GUIA DE VALORACIÓN PARA EL PACIENTE ADULTO

IDENTIFICACIÓN PERSONAL
Nombre: Pedro Sexo: Masculino Edad: 24 años.
Lugar de procedencia: Mérida, Yucatán. Escolaridad: Estudiante de ingeniería aeronáutica.
Fecha de ingreso: 3 de diciembre del 2019. Servicio: Hombres. Cama: 3
Enfermedad actual
Diagnóstico de ingreso: politraumatismo, traumatismo craneoencefálico grado III, hemorragia
subaracnoidea, con escala de valoración Fisher II
Razones para el ingreso________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ________________________________________
Inicio de la enfermedad:
¿El enfermo conoce su diagnóstico? _______________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ___________
Diagnostico actual _ _______________________________
Tratamiento actual _________________________________________________
_____________________________________________________________________

DOMINIO 1 Promoción de la Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud

Conocimiento sobre actividades para mantener su salud: sí.
Mantenimiento de los síntomas de enfermedad dentro de los límites esperados _
Actividades que realiza para mantener su salud:
Consume:
Alcohol Cigarrillos
Desde cuando __________________________ Con qué frecuencia ______________
Conocimiento del daño que ocasiona _________________________________
Hábitos higiénicos personales:
Inmunizaciones: Todas las indicadas por la cartilla de vacunación.
Vivienda: Vive En Casa Propia Rentada Prestada
Como es el entorno donde se encuentra: Orientado a su entorno.
Convive con algún animal: No.

DOMINIO 2 Nutrición
Clases: Ingestión, digestión, absorción, metabolismo e hidratación
Hábitos alimenticios: SI. Dieta especial: ______________
Tipo de dieta: Hipocalórica, hiperproteica. Número de comidas al día: 3 al día.
Apetito: Irregular. Aumento /pérdida de peso: Perdida de peso.
Estado de la mucosa oral: Deshidratadas
Estado dental: Ausencia de daño. Dentadura: En condiciones óptimas.
Encías: Lengua: Heridas en ambas porciones laterales y sangrado abundante.
Labios: Edematizada con múltiples lesiones de escalpe en zona peribucal cicatriadas.
Piel:Hidratada, ligeramente ictérica con lesiones de escalpe.
Presencia de:
Anorexia Vómitos Nauseas
Polifagia Disfagia Polidipsia
Dolor gastrointestinal:
Problemas cutáneos (descripción y localización)
Edema ___________________ Heridas: Autolesiones en los brazos
Apósitos ___________________________ Drenajes : Cateterismo vesical.
Vías intravenosas _____________________________________
Cantidad de líquidos que toma al día:
DOMINIO 3 Eliminación

Clase 1 Sistema Urinario

Características de la orina: Color: Concentrada. Olor: Fuerte.
Cantidad en 24 hrs: 1500ml. Hábitos de eliminación urinaria ____________
Medidas para facilitar la micción:
Presencia de:
Urgencia para orinar Polaquiuria Disuria Hematuria
Incontinencia urinaria Globo vesical Obstrucción Glucosuria
Infección de Vías Urin. Nicturia Goteo

Clase 2 Sistema Gastrointestinal

Características de las evacuaciones. Olor: Fetida. Color: Marron.
Consistencia: Semiblanda.
Hábitos de eliminación intestinal en 24 horas:
Medidas para facilitar la defecación:
Presencia de:
Peristaltismo Distensión abdominal Incontinencia
Flatulencia Dolor al evacuar Fisuras
Hemorroides Halitosis Ostomias

Actividad física insuficiente:

Debilidad de los músculos abdominales:
Malos hábitos alimenticios:

Clase 3 Sistema Tegumentario

Temperatura: Perdidas insensibles (sudoración):

Clase 4 Sistema Pulmonar

Presencia de:
Esputo Rinorrea Función respiratoria Secreción pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueño

Cuantas horas duerme al día: Tiempo que tarda en conciliar el sueño:
Despierta durante el sueño: Frecuencia ______________
Como se encuentra al despertar:
Acostumbra algún método para conciliar el sueño:
Presencia de:
Insomnio Bostezos Hipersomnio Pesadillas
Alucinaciones Ojeras Sonambulismo Ronquidos
Terrores nocturnos Enuresis

Factores que interrumpan su descanso y sueño:

 Clase 2 Actividad / ejercicio
Hábitos de actividad y ejercicio:
Realiza algún ejercicio:
Actividades recreativas:
Limitaciones para el movimiento:
Actividades que realiza para su auto cuidado:
Presencia de reflejos___________Cuales?_________________________________

Clase 3 Equilibrio de la energía

Presencia de:
Disnea Estertores Arritmias
Cianosis Fatiga Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras Características
Frecuencia cardiaca: 50/90 lpm.
Frecuencia Respir: 12rpm
Pulso: 65ppm.
Llenado capilar: >3 segundos.
Tensión arterial:
Pulsos periféricos: presentes.

DOMINIO 5 Percepción/ Cognición

Clase 1 Atención
Falta de atención a los estímulos:
Alteración de las capacidades perceptuales:
Presencia de:
Hemiplejía Ceguera unilateral
Enf. Neurológica Traumatismos

Clase 2 Orientación
Interpretación del entorno:
Falta de orientación respecto a:
Tiempo Espacio Persona
Desorientación en ambientes conocidos ____________ Desconocidos__________
Presencia de:
Cefalea Vértigos Alteraciones en el lenguaje
Paresias Dolor Mov. Coordinados
Alteración en la atención_____________________________________________

Clase 3 Sensación / percepción

Presencia de problemas:

Ojos/ Visuales: Pupilas anisocóricas der. 2 mm izq. 3 mm arreactivas, refl ejo corneal ausente,
con lesiones de escalpe facial cicatrizado. Ayuda _______________
Oídos/ Auditivos: Orejas pequeñas con presencia de canal auditivo y membrana timpánica
sin lesiones. Ayuda_______________
Nariz/ Olfatorios: Nariz chata, de tamaño pequeño, Fractura en tabique nasal.
Ayuda _______________
Lengua/ Gustativos: Ayuda ________________
Piel/ Tacto: hidratada, turgente, ligeramente ictérica, con lesiones de escalpe así como de
punciones en dorso de ambas manos, tercio medio de antebrazo al igual que a nivel de arteria
subclavia derecha e izquierda Ayuda _________________
Entumecimiento: Ayuda_______________

Observar si presenta:
Falta de concentración:
Cambios en el patrón de conductas: Irritabilidad:
Alteración de los patrones de comunicación:

Clase 4 Cognición
Observar si existen:

Confusión aguda: Cambios transitorios_________________

Actitud psicomotora______________________Escala de Glasgow_____________
Incapacidad para aprender: Retener_____________ Recordar:
Alteración de la interpretación o respuesta a los estímulos
Seguimiento inexacto de las instrucciones:
Interpretación inexacta del entorno: Facilidad para distraerse:

Clase 5 Comunicación
Atención a mensajes verbales:
Percepción correcta de mensajes verbales:
Incapacidad para hablar: Negativa voluntaria para hablar:
Expresión de mensajes: Claros Concisos Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepción

Auto descripción:
Opinión de sí mismo:
Factores que afecten su autoestima:
Alteraciones sensoperceptivas ________________________________________
Estado de ánimo: Como se siente en el ambiente hospitalario:
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado:
Habilidad emocional: Tristeza: Emoción:
Conductas de evitación, control o reconocimiento del propio cuerpo ________

DOMINIO 7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente: Familiares/amigos.

Descripción del ambiente familiar: Sano, entorno social.
Lugar que ocupa en la familia: Hijo. Número de hermanos ______
Características de la relación del niño con sus familiares_____________________
Ayuda que la enfermera puede darle _______________________________
Ocupación (rol): Estudiante.
Coherencia entre actitud cronológica:
Edad Si No Escolaridad Si No
Sexo Si No Comportamiento Si No
Peso Si No Talla Si No
Crecimiento y desarrollo Si No
DOMINIO 8 Sexualidad

Mujer
Menarquia: Días por ciclo__________ FUM________________
Telarquia: Pubarquia:
Prácticas sexuales: IVSA _____________ No. de parejas:
Practica algún método de Planificación Familiar: Cual?____________
Fecha de la última toma de Papanicolau:
Autoexploración de mamas:
No. de Embarazos: Partos: ______
No. de hijos:
Presencia de dismenorrea:

Hombre
Desarrollo de los genitales externos: De acuerdo a su desarrollo.
Pubarquia: 13 años. Cambios en el timbre de voz________
Practicas sexuales: 18 años.
Problemas de identidad sexual _______________________________________

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrés

Clase 1 Respuesta postraumática

Reacciones tras un trauma físico o psicológico
Falta de atención Agresión Alteración del estado de humor
Hipervigilancia Vergüenza Desesperanza
Culpa Temor Negatividad
Respuesta Física:
Deterioro funcional Dermatitis Trastorno del sueño
Cambio del rol social Cansancio

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

Afrontamiento:
Inefectivo Defensivo Inadaptación Duelo
Negación Ansiedad
Familiar:
Aceptación familiar Integración familiar

Clase 3 Estrés neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad Temblores Movimientos exagerados
Contracciones Movimientos descoordinados
Bradicardia Taquicardia Arritmias
Bradipnea Taquipnea Apnea
Color pálido Cianótico Moteado Enrojecido
Cefalea Escalofríos Sabor metálico en la boca

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad: No.

Sus prácticas religiosas o ideas culturales interfieren con su tratamiento: No.

Relaciona su enfermedad con alguna creencia: No.
Religión: Católica.

DOMINIO 11 Seguridad/ Protección

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesión o daño en:
Mucosa oral: Deshidratadas.
Integridad cutánea: Dañada por escalpes en extremidades inferiores y superiores.
Dentición: Sin daño. Integridad tisular _____________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia_________________________ Limpieza de vías aéreas____________
Caída__________________________ Traumatismo______________________________
Protección:
Efectiva________________________Inefectiva_____________________________

DOMINIO 12 Confort

Clase 1 Confort físico

Dolor: Agudo Crónico
Localización: Características:
Presencia de:
Diaforesis Agitación Gemidos Llantos
Palidez Aumento de la salivación Taquicardia
Posición antialgica para evitar el dolor Dilatación pupilar

Clase 2 Confort ambiental

Características: Opinión del usuario Opinión del entrevistador
Ventilación: _______________________________
Iluminación: _______________________________
Amplitud: _______________________________
Privacidad: _______________________________
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) Sí No
Retraimiento Mutismo Búsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso: 1.78cm Talla: 80kg. Edad: 24 años.
Congruencia entre edad, peso y talla Si No Desnutrición Si No
Aumento/ perdida de peso Si No Anemia Si No
Trastornos congénitos o genéticos Si No Obesidad Si No
Enfermedades crónicas Si No Anorexia Si No
Prematuridad Si No

Clase 2 Desarrollo
Alteración del crecimiento físico Si No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras Sociales Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si No

Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve _____% Moderado ___80___% Severo ______%
Presencia de:
Violencia Malos tratos Enfermedad mental
Pobreza

DATOS DEL PACIENTE:

NOMBRE: Pedro AFILIACION: __________________ EDAD: 24 años

SEXO: _Masculino_ _________ DX: diagnóstico médico de politraumatismo, traumatismo
craneoencefálico grado III, hemorragia subaracnoidea, con escala de valoración Fisher II
SERVICIO: Hombres.

EXAMEN CEFALOCAUDAL

IMPRESIÓN GENERAL:
Paciente masculino desorientada en tiempo, espacio y persona, con actitud agradable a los
cuestionamientos.

PIEL:
hidratada, turgente, ligeramente ictérica, con lesiones de escalpe, así como de punciones en
dorso de ambas manos, tercio medio de antebrazo al igual que a nivel de arteria subclavia
derecha e izquierda.

CABEZA:
Acorde a su biotipo, edad y sexo.
Cráneo: Normoencéfalo con herida en zona parietal derecha afrontada sin datos de sangrado
activo.
Cara: Simétrica, músculos de buen tono, que expresan un estado emocional (caracterizarlo),
surcos de la frente que se acentúan con la mímica facial. Pestañas con implantación adecuada
en los bordes de los párpados y prominencia de cejas. Pupilas anisocóricas der. 2 mm izq. 3
mm arreactivas, reflejo corneal ausente, con lesiones de escalpe facial cicatrizado. Nariz:
Fractura en tabique nasal.
CUELLO:
Simétrico, ancho y corto según su biotipo, flexible, no doloroso a los movimientos de flexión,
extensión, rotación derecha e izquierda, lateralización derecha e izquierda y circunducción.
Tiroides no visible ni palpable, adenopatías no visibles ni palpables, no tumoraciones. Pulsos
carotídeos presentes e inmovilidad de movimientos del cuello.
TORAX/PULMONES.
Normo-configurado según su biotipo, plano, simétrico Se encuentra intubado con presión
inspiratoria de 12, Peep 6, FiO2 100%, VC. 455 mL, VM 8.1. Campos pulmonares
hipoventilados, con crepitación en hemitórax derecho, contusión pulmonar bilateral y
miocárdica.
Areola y pezón central, normal y eréctil. Piel seca, sin abombamientos ni retracciones, no piel
de naranja. Palpación de los cuadrantes, colas de Spence y regiones retroareolar no dolorosos,
no se palpan tumoraciones.
ABDOMEN:
Abdomen simétrico presencia de tejido adiposo, ausencia de cicatrices, ulceras, hernias, con
ombligo central sin cambios de coloración ni aumento de volumen. No doloroso a la palpación
superficial y profunda. No se palpan adenopatías ni protrusiones en regiones inguinales y región
umbilical. Con presencia de ruidos peristálticos disminuidos, edema generalizado.

GENITALES:
Genitales acordes a su edad y sexo sin alteraciones y sin salida de secreciones, con sonda
vesical a derivación.

EXTREMIDADES SUPERIORES E INFERIORES:

Simétricas, tono y fuerza muscular disminuidas, con lesiones de heridas por politraumatismo y
tratamiento médico, fractura del tercio medio de clavícula derecha, miembros pélvicos sin
presencia de insuficiencia venosa, pliegues simianos, con edema de +++.

APARATOS Y SISTEMAS
SISTEMA NERVIOSO:
Diagnóstico médico de politraumatismo, traumatismo craneoencefálico grado III, hemorragia
subaracnoidea, con escala de valoración Fisher II.
SISTEMA RESPIRATORIO:
Se encuentra intubado con presión inspiratoria de 12, Peep 6, FiO2 100%, VC. 455 mL, VM 8.1.
Campos pulmonares hipoventilados, con crepitación en hemitórax derecho, contusión pulmonar
bilateral y miocárdica.
SISTEMA GASTROINTESTINAL:
Boca edematizada con múltiples lesiones de escalpe en zona peribucal cicatrizadas, mucosas
orales deshidratadas; permeable, con heridas en ambas porciones laterales de la lengua y
sangrado abundante, sin ausencia aparente de dentadura. Disminución de peristaltismo,
evacuaciones semiblandas fétidas de coloración marrón.
SISTEMA CARDIOVASCULAR:
Ruidos cardiacos asincrónicos con bradicardia y taquicardia, llenado capilar mayor a tres
segundos, y pulsos presentes.
SISTEMA TEGUMENTARIO:
hidratada, turgente, ligeramente ictérica, con lesiones de escalpe, así como de punciones en
dorso de ambas manos, tercio medio de antebrazo al igual que a nivel de arteria subclavia
derecha e izquierda.
SISTEMA GENITOURINARIO:
Sin signos inflamatorios ni tumoraciones, presencia de vello púbico, riñones no palpables,
micción regular con sonda vesical.

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:
Columna vertebral: Anormal, con fracturas: C3 a T3, clavícula derecha (tercio medio), Apófisis
espinosa C7 y transversa C6, contusión medular de C3 a C6.
SISTEMA ENDOCRINO:
Eficiente funcionamiento del páncreas.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS

AUDICION: Orejas pequeñas con presencia de canal auditivo y membrana timpánica sin
lesiones.

VISTA: Pupilas anisocóricas der. 2 mm izq. 3 mm arreactivas, reflejo corneal ausente, con
lesiones de escalpe facial cicatrizado.

OLFATO: Nariz chata, de tamaño pequeño, fractura en tabique nasal.

TACTO: Piel sensible al tacto, hidratada.

GUSTO: Boca edematizada con múltiples lesiones de escalpe en zona peribucal cicatrizadas,
mucosas orales deshidratadas; permeable, con heridas en ambas porciones laterales de la
lengua y sangrado abundante, sin ausencia aparente de dentadura.