REGISTRO DE AGUDEZA VISUAL Y DISCRIMINACIÓN DE COLORES

/ RECORD OF VISUAL ACCUITY AND COLOR DIFFERENTIATION

OBSERVACIONES / REMARKS
a) La fecha del examen visual no debe ser mayor de 2 semanas previas a la fecha del examen para la certificación. / The date of
visual examination shall not be longer than 2 weeks previous to the date of the certification exam.
b) No modificar los requerimientos de prueba impresos. No agregar ninguna terminología médica. / Do not modify the requirements
of test printed. Do not add any medical terminology.

Nombre del cantidato / No. I.M.S.S. /

Candidate name S.S. number

Pruebas /
Examination Cumple sin lentes de Cumple con lentes de
No cumple /
corrección / corrección /
Agudeza visual (cartilla de agudeza visual) / Does not meet
Meets without eye correction Meets with eye correction
Eyesight acute

1. Visión lejana 20/30 (o mejor) /

Far visión 20/30 (or better)
2. Visión cercana Jaeger J-2 a una distancia
de 30.5cm (12 pulg.) /
Near visión Jaeger J-2 at a distance of 30.5cm
(12 inches)

Percepción del color / Color perception Cumple / No cumple /

Meets Does not meet

3. Diferenciación Rojo – Verde /

Red – Green differentiation

4. Diferenciación Azul – Amarillo /

Blue – Yellow differentiation

5. Tonos grises /
Shades of gray

Certifico que yo, __________________________, administré un examen a__________________________, el _________________,

quien demostró tener la capacidad de visión indicada anteriormente (marque la opción aplicable).

It’s certified by me, __________________________, applied a visual exam to __________________________, on date ______________,
who had demonstrated visual proficiency before indicated (mark the applicable option).

Optometrista / Optometrist:  Oftalmólogo / Ophtalmologist: 

Médico General / General practitioner:  Otro / Other: 

Cédula professional / Professional card:

Nombre y firma de quien realizó el examen visual / Teléfono /

Name and signature whose performed the visual exam Telephone number

ANEXO F: FSGT-AgudezaVisual Rev. 00 Página 1 de 1