FUNDAMENTOS ELECTROCIRUGÍA NO SE PUEDE - En.es

2.
Fundamentos de la electrocirugía
Parte I: Principios de la energía de
radiofrecuencia para cirugía
Malcolm G. Munro
La electrocirugía es el uso de corriente alterna de radiofrecuencia (RF)

(AC) para elevar la temperatura intracelular con el fin de lograr la
vaporización o la combinación de desecación y coagulación de proteínas.
Estos efectos pueden traducirse en corte o coagulación de tejido, esto
último normalmente para lograr la hemostasia, pero también para ocluir
estructuras que contienen luz o para destruir grandes volúmenes de tejido,
como neoplasias de tejidos blandos. El concepto de electrocirugía de RF
debe distinguirse claramente del proceso de cauterización, derivado del
griego
kauterion(hierro caliente), en el que la destrucción o desnaturalización del

tejido se produce mediante la transferencia pasiva de calor de un
instrumento calentado. En resumen, la electrocirugía de RF es
no cauterización.
La energía eléctrica se ha utilizado en la realización de
procedimientos quirúrgicos desde finales del siglo XIX. Sin
embargo, no fue hasta la introducción del primer generador
electroquirúrgico (o unidad electroquirúrgica) (ESU) por Bovie,
como se informó en 1928, que se popularizó el potencial de la
electrocirugía de RF [
1]. De manera similar a cualquier procedimiento o instrumento quirúrgico,

se descubrió que la electricidad de RF tiene sus propios problemas únicos
que resultan en complicaciones imprevistas. Desde entonces, se ha
aprendido mucho sobre la biofísica involucrada en el uso de la electricidad
de RF, y tanto los dispositivos como las técnicas han evolucionado hasta
el punto en que la energía se puede aplicar de forma segura y eficaz. Sin
embargo, para hacerlo, es necesario que el cirujano conozca los
fundamentos de la corriente alterna de RF, los impactos de la electricidad
de RF en el tejido y los mecanismos por los que pueden producirse
resultados adversos.
LS Feldman y col. (eds.),El Manual SAGES sobre lo fundamental 15

Uso de energía quirúrgica (FUSE), DOI 10.1007 / 978-1-4614-2074-3_2, © Springer
Science + Business Media, LLC 2012
dieciséis MG Munro
Historia de la electrocirugía
El uso de calor para el tratamiento de heridas se remonta al Neolítico [
2]. Egipcios antiguos (C. 3000 a. C.) han descrito el uso de
cauterización térmica para tratar úlceras y tumores de mama,
Hipócrates (469-370 a. C.) empleó calor para destruir un tumor de
cuello y Albucasis (
C. 980) se informó que había utilizado una plancha caliente para

controlar el sangrado [3, 4]. La corriente continua (CC) fue la primera
energía eléctrica utilizada para la terapéutica médica, descrita por
primera vez a mediados del siglo XVIII por científicos contemporáneos
como Benjamin Franklin y John Wesley. De hecho, las técnicas
utilizadas se basaron en el uso de CC para calentar un instrumento que
luego se aplicó al tejido provocando un efecto tisular secundario a
pasivo
transferencia de calor. La coagulación y desecación resultante del tejido
fue, y es, una forma de cauterización [
5].
En la última parte del siglo XIX, investigadores de Europa y Estados
Unidos comenzaron a experimentar con los efectos biológicos de
C.A.en tejido. Uno de los pioneros fue Arsené D'Arsonval, inventor y

fisiólogo francés, quien, en 1893, fue el primero en reportar estos
efectos usados en un contexto clínico [
6]. Diseñó condensadores, más tarde modificados por Oudlin, que

desarrollaron una descarga de alto voltaje en forma de chispas que
podrían formar un arco y destruir superficialmente el tejido cercano,
un proceso denominado
fulguración (del sustantivo latino fulgur para aligerar, y el verbo

fulgurare, para parpadear).
En 1907, Rivère, un estudiante de D'Arsonval, demostró que si se
aplicaba CA de alta frecuencia directamente al tejido, sin chispas, ocurría
otro proceso electroquirúrgico llamado “coagulación blanca” [
7]. Poco después, en 1909, Doyen describió el uso de instrumentos de RF
bipolares para la coagulación de tejidos [8]. En los siguientes 10 a 20
años, generadores más potentes permitieron que estas técnicas se
emplearan en humanos para tratar nevos, tejido de granulación y tumores
de vejiga.
Un paso importante en el desarrollo de la electrocirugía fue la
invención de Forest, en 1907, del “Audion” (patente de EE.UU.
879.532), un tubo de vacío que contiene triodos que amplifica las
señales eléctricas y sirve como eje para la radiodifusión.
Casualmente, por supuesto, la invención también facilitó la
producción de los tipos de CA continua de alta frecuencia necesarios
para coagular uniformemente o, si se enfoca adecuadamente, para
vaporizar tejido. La propagación lineal de la vaporización daría como
resultado la sección o corte del tejido. En 1924, Wyeth se convirtió
en el primero en informar sobre el uso de una corriente de RF alterna
continua generada por un tubo de vacío para cortar tejido en humanos
[
9].
2. Fundamentos de la electrocirugía Parte I 17
Figura 2.1. Collage histórico. William T. Bovie (arriba a la izquierda) fue el

inventor del generador electroquirúrgico. La máquina acopló un generador de
chispas (para salidas moduladas de alto voltaje) y un generador que produce una
forma de onda continua de bajo voltaje (
Paneles intermedios superior e inferior). La patente y un diagrama del

instrumento monopolar con empuñadura de pistola se muestran en la
derecho. Permitió un cambio rápido de los electrodos. El famoso neurocirujano
Harvey W. Cushing (
abajo a la izquierda
) fue el primero en utilizar el instrumento en 1926, demostrando la notable
capacidad de reducir la hemorragia intraoperatoria. A partir de ese momento, la
morbimortalidad perioperatoria asociada con la cirugía intracraneal disminuyó
drásticamente.
Si bien a Bovie, un físico, y a Cushing, un neurocirujano, a menudo

se les atribuye el mérito de la invención de la electrocirugía, en realidad
fueron solo sus primeros promotores más efectivos (Fig.
2.1). En 1926, Cushing utilizó las unidades electroquirúrgicas juntas

de Bovie (una, un diseño basado en un tubo de vacío para cortar, la
otra, una versión de chispa para coagulación) para realizar
neurocirugía en un paciente con un mieloma vascular que de otro
modo sería inoperable. Los resultados de este y otros procedimientos
se publicaron en 1928 [
1]. Si bien existen diferencias importantes, la máquina "Bovie" original
sirvió como modelo para prácticamente todas las unidades
electroquirúrgicas (ESU) producidas posteriormente hasta la invención
de los generadores de estado sólido y los circuitos aislados en la década
de 1970. La principal ventaja de estos generadores es que pueden
producir un voltaje más bajo y formas de onda más consistentes,
mientras que su circuito aislado permite la creación y uso de sistemas
diseñados para mejorar la seguridad, como el monitoreo de
impedancia.
18 MG Munro
Puede ser una sorpresa para algunos que la electrocirugía dirigida

endoscópicamente se realizó por primera vez en 1910. Kelly describe el
uso de Beer de un instrumento monopolar para fulgurar tumores de
vejiga bajo guía cistoscópica [
7]. Fervers, un cirujano general, informó uno de los primeros intentos de

utilizar la electrocirugía dirigida por laparoscopia, quien en 1933
describió la adhesiolisis electroquirúrgica [
10]. Varios años más tarde, en 1941, Power y Barnes informaron sobre la
primera ejecución humana informada de esterilización femenina
electroquirúrgica laparoscópica utilizando un instrumento monopolar [
11].
En la década de 1970 y principios de la de 1980, existía la
creencia generalizada de que los instrumentos laparoscópicos
unipolares activados podían arquear distancias largas y variables a
las vísceras adyacentes y causar una lesión térmica significativa. Sin
embargo, en 1985, Levy y Soderstrom demostraron que, en
condiciones razonables, tales lesiones eran poco frecuentes y que
casi todas las supuestas lesiones intestinales eran de hecho
secundarias a traumatismos físicos, no eléctricos. (Es probable que
la mayoría o todas estas lesiones fueran causadas por la inserción de
sistemas de cánula de trocar [
12]). Además, se desarrolló una mejor comprensión de los riesgos

que presenta el uso de salidas de alta potencia (hasta 600 W) y los
factores, como el “acoplamiento capacitivo”, que contribuyen a las
complicaciones electroquirúrgicas. Desde entonces, la seguridad se
ha mejorado aún más con generadores más nuevos con circuitos
aislados y sistemas de monitoreo para la detección temprana de la
separación del dispersivo o electrodo del paciente.
Las preocupaciones en torno a la instrumentación unipolar
contribuyeron al mayor desarrollo y popularización de los instrumentos
bipolares laparoscópicos a principios de la década de 1970 por
Frangenheim y Rioux [
13, 14]. Estos diseños se utilizaron esencialmente sin cambios hasta

principios del siglo XXI, cuando surgieron varios sistemas bipolares
patentados basados en el reconocimiento de que la coagulación y la
desecación electroquirúrgicas de RF podrían usarse para sellar de
manera predecible vasos de tamaño sustancial y con una temperatura
lateral muy reducida. lesión.
La electrocirugía de RF ahora se ha aceptado ampliamente como un

método muy eficaz para cortar y obtener la hemostasia. Los
instrumentos bipolares ofrecen algunas ventajas de seguridad cuando
se utilizan para los procesos de coagulación y desecación, pero en
general no son útiles para cortar o vaporizar. La aplicación segura y
eficaz de cualquiera de los dos requiere el uso de equipo bien
diseñado y una sólida comprensión de los principios
electroquirúrgicos.
Principios de electrocirugía
Con la llegada de los láseres quirúrgicos, los comités institucionales
de acreditación se aseguraron de que los cirujanos demostraran
claramente su conocimiento de la física del láser antes de permitirles
utilizar el equipo en sus instalaciones. Desafortunadamente, hasta la
fecha no se han aplicado requisitos tan rigurosos a la electrocirugía. En
consecuencia, generaciones de médicos han tenido una amplia
experiencia con un instrumento que la mayoría no comprende, un
factor que probablemente contribuyó significativamente a la incidencia
de complicaciones quirúrgicas relacionadas con la electricidad de RF.
Como todas las fuentes de energía, la electricidad de RF debe
respetarse, no temerse. Sin embargo, para un uso seguro y eficaz, es
obligatorio que el cirujano posea un conocimiento claro de los
principios de la electrocirugía.
Durante la electrocirugía de RF, la energía electromagnética se convierte

en las células primero en energía cinética y luego en energía térmica. El
efecto deseado en el tejido está determinado por una serie de propiedades
eléctricas, así como por factores tales como el tiempo de exposición del
tejido y el tamaño y la forma de la superficie del electrodo cerca o en
contacto con el tejido diana.
Entonces, ¿qué es "corriente alterna"? La respuesta comienza con una

descripción de los requisitos de un circuito eléctrico. Para que exista
cualquier circuito eléctrico, debe haber un polo positivo y negativo para
crear las condiciones para el movimiento de iones y / o electrones. en un
corriente continua, la polaridad en el circuito permanece constante, al

igual que el flujo de electrones (Fig.
2.2a). Los ejemplos habituales de circuitos de CC se encuentran siempre
que la fuente de alimentación sea una batería, como una linterna. Cuando
la polaridad cambia de un lado a otro, que es el caso de las fuentes de
"tomacorriente de pared" estándar, el término
C.A. se utiliza, circunstancia que refleja la polaridad alterna del circuito

(Fig.
2.2b).
En los puntos de venta de América del Norte, la polaridad de la
salida cambia 60 veces por segundo, o 60 Hz. Esta frecuencia nos
permite alimentar nuestros hogares y electrodomésticos, pero también
tiene la capacidad de despolarizar células musculares y neurales, como
se discutirá más adelante en este capítulo. Sin embargo, si la
frecuencia del cambio polar aumenta drásticamente, por encima de
100.000 Hz o 100 kHz, los músculos y nervios no pueden responder y,
en esencia, funcionan normalmente. Además, dichas frecuencias se
pueden usar quirúrgicamente para impactar las células y el tejido de
una manera espectacularmente eficaz. Debido a que las frecuencias
típicamente utilizadas para la cirugía son alrededor de 500 KHz, la
frecuencia de las transmisiones de radio de modificación de amplitud
(AM), se usa el término electrocirugía de RF (Fig.
2.3).
20 MG Munro
Figura 2.2. (a, B) Corriente continua frente a corriente alterna. LaPanel

superiorrepresenta un circuito eléctrico creado por una fuente de energía
con polaridad constante, una batería, con el flujo unidireccional resultante
de electrones. El osciloscopio refleja la salida con una desviación constante
en un lado de la línea "0". En el
panel inferior, la fuente de energía es una corriente alterna con cada polo
cambiando constantemente de negativo a positivo, y una forma de onda que pasa
la misma cantidad de tiempo por encima y por debajo de "0". Como resultado, no
hay flujo direccional; se puede percibir que los electrones oscilan, no fluyen. Esto
debería explicar por qué el término "retorno" no se aplica a los circuitos de
corriente alterna.
Figura 2.3. Espectro electromagnético. La longitud de onda se acorta a medida que

aumenta la frecuencia. Los tomacorrientes de pared proporcionan una forma de
onda con una frecuencia de 50-60 Hz (ciclos por segundo). La radiofrecuencia
comienza a unos 300.000 Hz o 300 KHz y se extiende a unos 3 MHz (3 × 10
6
Hz). En esta frecuencia, ni las células musculares ni las neuronales se
despolarizan.
Como ocurre con cualquier proceso eléctrico, la electrocirugía de RF

requiere la creación de un circuito eléctrico que incluye los dos electrodos,
el paciente, la ESU y los cables de conexión (Fig.
2.4). Toda la electrocirugía de RF contemporánea es "bipolar", ya que es

necesario tener dos electrodos; lo que difiere es la ubicación y el
propósito del segundo electrodo (Fig.
2.4). Bipolar
instrumentostener ambos electrodos montados en el dispositivo,
generalmente ubicados en o cerca del extremo distal de modo que solo el
tejido ubicado entre los dos electrodos se incluya en el circuito. Sin
embargo, con
instrumentos unipolares
solo se monta un electrodo en el dispositivo y todo el paciente se
interpone entre este "electrodo activo" y el electrodo dispersivo grande
que también está unido a la ESU, pero ubicado relativamente lejos del
tejido objetivo, típicamente en el muslo o la espalda. El electrodo activo
estrecho concentra la corriente (y por lo tanto la potencia), en el sitio
designado, elevando la temperatura intracelular, mientras que el
electrodo dispersivo actúa como el otro polo, "procesando" la misma
cantidad de corriente (y potencia), pero dispersándola. sobre la totalidad
de la gran superficie, tanto que la temperatura en la piel subyacente no
aumenta, evitando así la lesión tisular.
Las tres propiedades interactivas de la electricidad que afectan el
aumento de temperatura en los tejidos son las corrientes (
I), Voltaje (V) e impedancia o resistencia (
R) (Mesa 2.1). (El uso racional de la letra "I”Para corriente probablemente
se relaciona con el inventor-científico francés Ampere que usó el término
intensidadpara describir la intensidad del flujo al describir lo que ahora

conocemos como corriente eléctrica. En consecuencia, la carta "
I”Fue adoptado por Ohm y otros al describir la corriente). La corriente
es una medida del movimiento del electrón a través o más allá de un
punto en el circuito en un período dado
22 MG Munro
Figura 2.4. Toda la electrocirugía por radiofrecuencia es "bipolar", lo que varía

es la ubicación y el propósito del segundo electrodo. Los instrumentos
monopolares se utilizan en sistemas monopolares (
cima). Uno de los dos electrodos en tales sistemas está diseñado para concentrar
la corriente / potencia para lograr un efecto quirúrgico (electrodo "activo"),
mientras que el segundo electrodo se coloca de forma remota en el paciente para
dispersar la corriente (electrodo "dispersivo") evitando así la elevación de la
temperatura del tejido. Los sistemas monopolares incluyen a todo el paciente en
el circuito, circunstancia que ofrece la oportunidad de desviar la corriente. Los
sistemas bipolares incluyen ambos electrodos en el instrumento de mano (
fondo). En la mayoría de los casos (pero no en todos), ambos electrodos tienen

un área de superficie suficientemente pequeña para actuar como electrodos
"activos" creando así un efecto quirúrgico. En algunos casos, el electrodo del
instrumento sirve como electrodo dispersivo (ver Figs.
2.2-2.13). La única parte del paciente involucrada en el circuito es la adyacente a

los electrodos, circunstancia que hace que el desvío de corriente sea prácticamente
imposible. Tenga en cuenta que, por lo general, el mismo generador puede admitir
ambos sistemas (consulte también la Fig.
2,7).
de tiempo. Se mide enamperios. El voltaje describe el diferencial
eléctrico creado entre dos puntos en un circuito que determina con
qué presión se “empujan” los electrones dentro del circuito, incluidas
las partes del circuito que componen el tejido. Se mide en
voltios. La resistencia se mide en

ohmios, y es un reflejo de la dificultad que presenta una sustancia
determinada (por ejemplo, tejido o la composición de los cables eléctricos)
para el paso de electrones. El término resistencia generalmente se reserva
para CC mientras que para CA, el término
impedanciase utiliza generalmente. En un circuito dado,

Cuadro 2.1. Definiciones de variables comúnmente utilizadas en la

descripción de la electrocirugía de RF que pueden afectar el efecto sobre las
células y los tejidos.
Variable Definición Unidades
Actual (I ) Flujo de electrones más allá de un punto en Amperios (culombios /
el circuito / unidad de tiempo segundo)
Voltaje (V ) Diferencia de potencial eléctrico Voltios (julios /
entre dos puntos en el culombio)
circuito; fuerza requerida para empujar
una carga a lo largo del circuito
Impedancia Grado en el que el circuito o un Ohmios
(resistencia) (R) parte del circuito impide
el flujo de electrones
Energía (PAG) Trabaja; cantidad de energía por unidad Watts (julios / segundo)
hora. Producto deV y I
Energía Capacidad de una fuerza para realizar un trabajo; Julios (vatios /
segundo)
no se puede crear ni destruir
Cuadro 2.2. Ecuaciones útiles para la comprensión de los principios electroquirúrgicos de

RF
y cálculo del impacto sobre el tejido.
Variable Ecuación Unidades
Ley de Ohm Actual I = V/R Amperios (culombios / segundo)a
Voltaje V = I/R Voltios (julios / culombio)
Impedancia R = V/I Ohmios
Energía (PAG) PAG = V × I Watts (julios / segundo)
PAG = V × V/R = V2/R Watts (julios / segundo)
PAG = I × I/R = I2/R Watts (julios / segundo)
Energía (Q) Q = PAG × t (segundo) Julios (vatios / segundo)
Un culombio es la carga transferida por una corriente de 1 A durante 1 s
a
estas propiedades están relacionadas por Ley de Ohm-I = V/R descrito

por primera vez por Georg Ohm en 1827 [15] (Mesa 2.2).
Roger Odell ha diseñado una analogía hidráulica eficaz que
explica la ley de Ohm. La altura de la torre de agua sobre el suelo crea
un diferencial de presión que luego se puede ejercer sobre el agua en
la tubería de salida (Fig.
2.5). Este diferencial de presión se puede comparar con el voltaje:

cuanto más alta es la torre, y en el suelo, mayor es el diferencial de
presión entre el agua de la torre. Cuando se abre el grifo, se deja fluir el
agua, un proceso que es análogo a activar un circuito eléctrico
(encenderlo). (Para CC, esta analogía es sólida, pero para CA, el flujo en
realidad oscila hacia adelante y hacia atrás con el
24 MG Munro
Figura 2.5. Analogía hidráulica para explicar la ley de Ohm. La altura de la torre
de agua sirve como sustituto del voltaje (
V): Una diferencia de presión entre dos puntos de un circuito. La cantidad de
agua que fluye a través del grifo por unidad de tiempo representa la corriente (
I). La resistencia o impedancia al flujo de agua está representada por el

diámetro de la espita (
R). Si aumenta el voltaje (aumentando la altura de la torre de agua) y la
impedancia se mantiene constante, la corriente aumentará
proporcionalmente (
medio). Si el voltaje se mantiene constante y la impedancia aumenta, la corriente

disminuirá. Esta es la razón por la que las ESU estándar pierden eficacia cuando se
encuentran con tejido muy resistente. Los generadores más nuevos detectan el
aumento de impedancia y aumentan el voltaje, manteniendo así la potencia
constante. Para aplicar este concepto a una salida de RF, imagine que representa lo
que está sucediendo durante el transcurso de aproximadamente 1 / 500.000 de
segundo.
cambio de polaridad del generador, hecho que hay que tener en cuenta a
la hora de entender esta situación análoga.) El ancho del grifo o tubería
tiene un efecto directo sobre la cantidad de agua que puede fluir y, en
consecuencia, es análogo a los términos “resistencia "E" impedancia ". Si
se ensancha (reduciendo la impedancia), el flujo aumentaría porque hay
una resistencia reducida al flujo de agua. La resistencia o impedancia
electroquirúrgica se ve afectada por una serie de factores a lo largo del
circuito, pero, lo más importante, por las características del tejido. El
tejido hidratado que contiene iones tiene la impedancia más baja,
mientras que el tejido deshidratado (desecado) o cualquier tejido con
menor contenido iónico (como tejido cicatrizado o grasa) tendrá
mayor impedancia y proporcionan una mayor resistencia al flujo de la

corriente al igual que la tubería estrecha en nuestra analogía de la torre
de agua reduce la tasa de flujo del agua de la torre.
Otra ecuación importante para comprender la electrocirugía de RF es
la que define la relación entre voltaje (
V ), Actual, (I), y poder (
W). La potencia en efecto es una medida de trabajo por unidad de tiempo
(W = V × I). Si se usa la ley de Ohm para sustituir la corriente (
I), entonces la potencia en vatios puede
/R). Esto demuestra
esa potencia aumenta exponencialmente con los aumentos de voltaje y
disminuye inversamente con los aumentos de resistencia o impedancia.
Estas relaciones son útiles para explicar una serie de características de
la electrocirugía de RF. Por ejemplo, la relación de voltaje a corriente es
en gran parte responsable de los diferentes efectos sobre el tejido, dado el
tamaño y la forma de los electrodos similares, así como el tiempo de
exposición del tejido. En general, la "presión" del aumento de voltaje
mejora la capacidad de la corriente para formar un arco desde el
electrodo hasta el tejido cuando hay un espacio entre ellos. Cuando hay
contacto entre el electrodo y el tejido, el aumento de voltaje fuerza más
energía en el tejido, una circunstancia que generalmente fomenta una
mayor o mayor cantidad de daño térmico. La segunda ecuación muestra
cómo, a una salida de ESU dada en vatios, el voltaje en el circuito
disminuirá si aumenta la resistencia del tejido, una característica que
también disminuye la potencia de salida de la ESU. Esto ayuda a explicar
cómo pueden cambiar las características de corte o coagulación de un
electrodo a medida que se encuentran tejidos con diferente resistencia.
Las ESU más nuevas pueden medir la impedancia en el tejido y, a
medida que sube o baja, pueden variar el voltaje para mantener la salida
para que sea consistente con el ajuste de potencia deseado.
Quizás el concepto más importante para el cirujano es el de potencia o
densidad de corriente, ya que el control de esta variable es lo que
gobierna el impacto de la energía de RF en el tejido. Se puede comparar
con el uso de una lupa para enfocar el poder de un área definida de luz
solar a un punto, un proceso utilizado por los niños durante siglos para
tallar térmicamente las iniciales de uno en un trozo de madera, o por los
campistas para encender un fuego ( Higo.
2.6). En pocas palabras, la densidad de corriente es la cantidad de

corriente por unidad de área; La densidad de potencia es simplemente
proporcional al cuadrado de la densidad de corriente. Se puede usar una
densidad de corriente muy alta concentrada en la punta de un electrodo
para calentar y vaporizar las células, una densidad de corriente
ligeramente menor puede desecarse y coagularse, mientras que la misma
corriente esparcida sobre un área grande puede no tener impacto en las
células, circunstancia creada por el diseño de un electrodo dispersivo.
26 MG Munro
Figura 2.6. Densidad de corriente / potencia. La electrocirugía de RF es

básicamente el control de la densidad de potencia o densidad de corriente y los
sitios de interfaz entre los electrodos y el tejido. Puede asimilarse al uso de una
lupa, luz solar y una superficie de madera. Si la luz se mantiene relativamente
desenfocada (
derecho y izquierda) la temperatura en la madera no aumenta, pero si la

luz, y por tanto la energía electromagnética, se enfoca adecuadamente (
medio) la temperatura de la madera aumenta hasta el punto de que puede arder.
Generadores electroquirúrgicos
La ESU convierte la CA de baja frecuencia de un tomacorriente de
pared (60 Hz en América del Norte) en una salida de RF de mayor
voltaje, generalmente de 300 a 500 kHz (Fig.
2,7). Estas ESU también son capaces de producir una serie de formas de
onda diferentes que permiten al cirujano cambiar el impacto de la
energía en el tejido objetivo. Las características de la salida de la ESU se
pueden mostrar en un osciloscopio (Fig.
2.8). La onda es generalmente simétrica por encima y por debajo de
"0" voltios, lo que refleja la polaridad continuamente alterna inherente
a una CA. Si bien el voltaje pico generado se calcula midiendo la
distancia desde la línea base hasta el vértice de la onda, las salidas se
informan típicamente como el diferencial de voltaje entre un pico y un
valle o el voltaje “pico a pico”. Esta imagen de la onda oscilante, por
debajo y por encima de 0 V, debería ayudar al lector
Figura 2.7. Una unidad electroquirúrgica estilizada (ESU) se representa en

elarriba a la izquierda. Convierte la corriente alterna de una fuente de pared
(50-60 Hz) a una salida de radiofrecuencia, típicamente alrededor de 500
KHz (500,000 Hz). El circuito se forma mediante dos salidas. Los tres
ejemplos comerciales que se muestran tienen colores similares para las
formas de onda utilizadas para la instrumentación monopolar: una salida de
bajo voltaje ("corte") codificada en
amarillo y una salida de alto voltaje modulada ("coag") codificada en azul. El

"Force FX" (
superior derecha) y el "Sistema 5000" (abajo a la izquierda) cada uno tiene
una salida bipolar que está codificada en
azul, a pesar de que las salidas bipolares son de bajo voltaje, similares a las del
codificado en amarillo Salidas "cortadas".
comprender que la corriente en la electrocirugía de RF no fluye en una

dirección a través de los electrodos activo y dispersivo, sino que debe
percibirse como electrones (en los cables y ESU) o iones (en el tejido)
que oscilan rápidamente hacia adelante y hacia atrás.
Todas las ESU modernas tienen puertos para los dos electrodos en el
circuito y controles que permiten al cirujano establecer la salida de
potencia para cada una de las formas de onda. Si bien la mayoría de las
ESU fabricadas en América del Norte tienen dos salidas etiquetadas
cortar y coagulación (o "coag"), estos términos no reflejan con

precisión el uso apropiado de la energía, una característica que tiende a
aumentar la confusión con respecto a las propiedades y el propósito de
las diferentes formas de onda.
La salida etiquetada "cortar, ”Cuando se establece en“ puro ”,

proporciona una forma de onda continua y de voltaje relativamente bajo.
Como se ve en el osciloscopio (Fig.
2.8a), la salida de la ESU tiene la forma de una onda sinusoidal, que

refleja tanto la salida continua del generador como la polaridad de
conmutación rápida de la CA.
28 MG Munro
Figura 2.8. Se muestran las dos formas de onda básicas. (a) La imagen
muestra una salida continua de bajo voltaje en forma de onda sinusoidal que,
lamentablemente, se llama "corte" en América del Norte, lo que da la falsa
impresión de que está diseñada exclusivamente para cortar tejido. (
B) Este panel muestra una forma de onda modulada (ciclo de trabajo bajo,
típicamente alrededor del 6%), amortiguada y de alto voltaje que también está
mal caracterizada con el nombre "coag" en los sistemas norteamericanos.
La llamada "coagulación”La forma de onda es una forma de onda

interrumpida, amortiguada y de voltaje relativamente alto (Fig.
2.8b). Por lo general, la corriente está "encendida" solo el 6% del tiempo,
lo que se conoce como un 6%
ciclo de trabajo, y se describe con más detalle a continuación.
Originally, mezcladoLas salidas se crearon combinando las formas de onda

de dos generadores físicamente separados que producían las formas de
onda de bajo voltaje continuo y de alto voltaje modulado descritas
anteriormente. Sin embargo, todas las ESU modernas crean sus salidas
"combinadas" mediante la producción de versiones interrumpidas (o
moduladas) de las formas de onda de "corte" continuas o puras. El termino
ciclo de trabajo se utiliza para describir el porcentaje de tiempo que la

ESU está produciendo una forma de onda; si es el 80% del tiempo, se
denomina ciclo de trabajo del 80% (Fig.
2.9a, b). Cuando la corriente se interrumpe y, por lo tanto, se reduce,

mientras que el vataje se mantiene constante, el generador aumenta el
voltaje de la salida (
W = V × I). En otras palabras, a medida que disminuye el ciclo de trabajo,

el voltaje aumenta siempre que el vataje sea constante. En la analogía de la
torre de agua, el uso de una salida de "Mezcla" equivale a elevar
ligeramente el nivel de la torre mientras se abre y cierra el flujo de agua en
el grifo de manera intermitente. El flujo de agua pulsará y fluirá con una
presión ligeramente más alta. Normalmente, el operador puede variar el
efecto del tejido seleccionando uno o varios modos de mezcla que varían el
ciclo de trabajo, por ejemplo, del 80 al 50%. Esta explicación también
debería facilitar la comprensión de la salida de "coagulación", su ciclo de
trabajo bajo y el voltaje relativamente alto cuando se configura a la misma
salida de potencia en la ESU.
Es importante darse cuenta de que no todas las ESU son iguales. Los
ciclos de trabajo de los distintos modos de "mezcla" varían de una
máquina a otra. Los picos de voltaje generados en cualquiera de los modos
pueden variar significativamente, dependiendo, en parte, del propósito
para el que se diseñó la máquina. Por ejemplo, las máquinas diseñadas
para uso en quirófanos generalmente proporcionan voltajes máximos para
las salidas continuas y combinadas significativamente más altas que las
máquinas diseñadas para uso en oficinas.
La mayoría de las ESU diseñadas para uso en quirófanos son capaces
de soportar instrumentos bipolares. Esto significa que los cables bipolares
de dos hilos conectados al instrumento bipolar se conectan a la ESU y que
hay un control de salida de potencia específicamente para el instrumento
bipolar (Fig.
2,7). La mayoría de los generadores modernos proporcionan solo una

forma de onda continua desde las salidas bipolares que es idéntica a la
forma de onda "cortada". Las razones de esto se explicarán en
secciones posteriores.
Hay una serie de ESU diferentes en el mercado que están diseñadas para
admitir instrumentos bipolares patentados como Ligasure.
®
(Covidien),
30 MG Munro
Figura 2.9. Ciclo de trabajo. La proporción de tiempo que la ESU en realidad

está produciendo corriente se denomina "ciclo de trabajo". Las corrientes
“combinadas” son en realidad formas de onda de bajo voltaje moduladas, NO
combinaciones de formas de onda de “coagulación” y “corte”. Sobre el
panel superior, hay salida el 50% del tiempo, mientras que en el panel medio, es el
83% del tiempo. Tenga en cuenta que para preservar la ecuación de potencia (
PAG = V × I), con la disminución de la corriente, hay un aumento proporcional de
voltaje con la forma de onda del ciclo de trabajo más bajo.
PlasmaKinetics® (Olympus-Gyrus) y EnSeal® (Endocirugía Ethicon) (Fig.
2.10). Estos generadores están diseñados con microprocesadores que

funcionan con el dispositivo bipolar para medir la impedancia o la
temperatura y varían las características de la salida, como el voltaje,
para personalizar los efectos de la coagulación en el tejido objetivo.
Figura 2.10. Unidades electroquirúrgicas patentadas. Se muestran tres ESU

diseñadas para ejecutar sistemas bipolares patentados: el sistema PlasmaKinetic
(Olympus-Gyrus, Inc.),
arriba a la izquierda; el sistema EnSeal (Ethicon Endosurgery, Inc.),superior

derecha; y la Force Triad que admite el sistema LigaSure (Covidien, Inc.),
abajo a la izquierda. Hay varias ESU diferentes en el mercado que están
diseñadas para admitir instrumentos bipolares patentados.
El circuito: el sistema
La realización de la electrocirugía requiere la formación de un
circuito eléctrico que incluye la ESU, los electrodos y los cables de
conexión y, por supuesto, el paciente. Los sistemas originales
fuerontierra referenciada lo que significa que la "tierra" era una parte
inherente del circuito, pero todos los sistemas electroquirúrgicos
contemporáneos utilizan circuitos aislados, lo que significa que la
"tierra" está excluida (Fig. 2.11).
A riesgo de redundancia, un concepto fundamental a tener en cuenta
al considerar los circuitos creados para la electrocirugía de RF es que en
cada instancia debe haber dos electrodos. como consecuencia
toda la electrocirugía de RF es bipolar

. Mientras que todos los sistemas tienen al menos uno de los electrodos
diseñado para concentrar la corriente suficiente para elevar el tejido
local y causar un efecto quirúrgico, lo que diferencia a los sistemas es
la ubicación y el propósito del segundo electrodo. Este concepto
también debería
32 MG Munro
Figura 2.11. Sistemas aislados frente a referencias a tierra. Los sistemas

contemporáneos vendidos para uso en quirófanos están diseñados con circuitos
aislados. Los sistemas de referencia de tierra dependen de la "tierra" para
completar el circuito, circunstancia que pone en juego la oportunidad de desvío de
corriente a través de cualquier circuito potencial, incluidos electrodos de
electrocardiograma y estribos u otros componentes de una mesa de quirófano.
Incluya la noción de que la parte del paciente involucrada en el circuito

es diferente entre sistemas. Para los sistemas que utilizan instrumentos
monopolares, todo el paciente está involucrado, mientras que en
aquellos sistemas que están diseñados para su uso con instrumentos
bipolares, solo el tejido interpuesto entre los dos electrodos está
involucrado en el circuito. Estas diferencias fundamentales son
responsables de una serie de diferencias de seguridad y rendimiento
entre estos sistemas (Fig.2.4).
Instrumentos y sistemas monopolares

Los sistemas monopolares incluyen dos instrumentos monopolares
separados en el circuito,
el electrodo activo y el electrodo dispersivo, Entre
que se interpone a todo el paciente (Fig. 2.4). El electrodo activo está

diseñado para enfocar la corriente o potencia en el objetivo quirúrgico
creando así el efecto de tejido deseado. El electrodo dispersivo se coloca
en el paciente en una ubicación alejada del sitio quirúrgico y tiene un
área de superficie relativamente grande, un diseño que sirve para
desenfocar o dispersar la corriente evitando así la lesión tisular.
Los electrodos activos pueden tener muchos diseños, pero los que
tienen una punta, un gancho, una punta estrecha o un borde afilado se
utilizan generalmente para concentrar la corriente y la potencia, con el
propósito de vaporizar y cortar tejido (Fig.
2.12). Cuando el electrodo activo tiene un área de superficie ligeramente

mayor, como el lado de una cuchilla o cuando tiene la forma de una bola o
tiene la forma de una pinza, la misma salida utilizada para cortar dará
como resultado solo coagulación y desecación local. y, en consecuencia,
se puede utilizar con fines de hemostasia. Un mejor nombre para el
electrodo activo podría ser
Figura 2.12. Electrodos “activos” en instrumentos monopolares. Los instrumentos

monopolares comprenden un solo electrodo. La
cimaes un electrodo de mano para cirugía abierta. Tenga en cuenta que hay tres
clavijas en el enchufe; solo se necesita una, pero algunos sistemas están
diseñados para incluir sistemas de monitoreo (para impedancia, por ejemplo).
Inferior derechaes un instrumento monopolar laparoscópico con un electrodo de

gancho y un eje aislado. En el
abajo a la izquierda es un electrodo monopolar de múltiples puntas en un
instrumento monopolar diseñado para la ablación de grandes volúmenes de
tejido, la denominada ablación por radiofrecuencia (cap. 9).
34 MG Munro
Figura 2.13. Electrodos dispersivos. Se muestran varios electrodos dispersivos

(cima). Tenga en cuenta que algunos en realidad comprenden dos electrodos
separados, la llamada "almohadilla dividida" que permite la detección de un
desprendimiento parcial si la ESU es capaz de medir y comparar la impedancia
en cada electrodo. Observe el diagrama a continuación que demuestra la
naturaleza bidireccional de la corriente y el hecho de que el electrodo activo
enfoca la misma corriente (
izquierda) y diluido por el electrodo dispersivo (

derecho).
el "electrodo de concentración de potencia o corriente", pero para la

mayoría esto sería un bocado, por lo que usaremos "electrodo activo" en
este libro, aunque los electrodos dispersivos pueden volverse "activos"
como se explica a continuación.
Los electrodos dispersivos casi siempre están diseñados con un
adhesivo para facilitar el contacto continuo con el paciente y prevenir un
efecto térmico local clínicamente significativo (Fig.
2.13). Sin embargo, si hay un desprendimiento parcial, la densidad de

corriente o potencia aumentará y el electrodo dispersivo puede volverse
"activo" y ser capaz de crear una lesión térmica, a menudo llamada
"quemadura". La mayoría (pero no todas) las ESU vendidas en los
últimos 20 años están diseñadas para medir la impedancia al nivel del
dispersivo.
electrodo, una función que también requiere un diseño de electrodo

dispersivo especializado. Por lo general, esto tiene la forma de una
"almohadilla dividida" que, efectivamente, son dos electrodos
dispersivos en uno (Fig.
2.13). Una diferencia en la impedancia medida en los dos electrodos

dispersivos generalmente reflejará una unión (o desprendimiento) parcial y
la máquina no arrancará o, si ya está "encendida", se apagará
automáticamente.
Es de esperar que esta descripción ayude al lector a comprender la razón

por la que los términos "retorno" y "tierra", cuando se utilizan para
describir el electrodo diseñado para dispersar la corriente, son inexactos y
confusos. La polaridad continuamente cambiante de los CA significa que
no hay flujo neto de electrones. En consecuencia, ninguno de los
electrodos debe percibirse como dedicado a “devolver” corriente o
electrones a la ESU. Prácticamente, todas las ESU diseñadas para
quirófano y vendidas en los últimos 30 años o más tienen circuitos
aislados y no hay ninguna referencia a "tierra" en el sistema.
Instrumentos y sistemas bipolares

En pocas palabras, los sistemas bipolares están diseñados para utilizar
instrumentos diseñados con ambos electrodos colocados en el mismo
dispositivo quirúrgico (Fig.
2.14). En consecuencia, en lugar de un solo cable que conecta la ESU y el
electrodo dispersivo y otro que une la ESU al electrodo "activo", ambos
están contenidos en un cable que une el generador al instrumento bipolar.
Un concepto fundamental es que la única parte del paciente involucrada
en el circuito es el tejido interpuesto entre los dos electrodos, un diseño
que evita complicaciones relacionadas con la desviación de corriente y
proporciona mediciones más precisas de parámetros tisulares locales
como temperatura e impedancia. Sin embargo, los sistemas bipolares
también tienen limitaciones, ya que es más difícil incluir un método para
la vaporización electroquirúrgica y el corte en el diseño.
Los instrumentos bipolares más simples contienen dos electrodos

monopolares planos, eléctricamente aislados entre sí en el dispositivo.
Los electrodos son generalmente planos y de alguna manera articulados,
un diseño que permite al cirujano agarrar y comprimir tejido. Con esta
configuración, ambos electrodos son "activos" en el sentido de que son
igualmente capaces de elevar la temperatura local lo suficiente como
para provocar los procesos de coagulación y desecación que se
describen a continuación. La mayoría de los sistemas patentados se
basan en este concepto, pero incluyen un cuchillo mecánico deslizante
si están diseñados para coagular y cortar tejido. Además, estos
propietarios
3
Figura 2.14. Instrumentos bipolares versus monopolares. Los dos electrodos en

un instrumento bipolar cambian constantemente de polaridad, a una velocidad
determinada por el generador, generalmente alrededor de 500 MHz. ((
a), arriba a la izquierda). Algunos instrumentos bipolares tienen un diseño o

disposición más complicada de los dos electrodos. En el ejemplo ((
a), parte superior derecha
), la superior y abajo a la izquierda y derecho Los componentes son realmente
un "electrodo" mientras que el segundo electrodo está en el
medio de El fila inferior, una disposición que puede resultar en actividad de corte
porque el componente medio bajo crea una alta densidad de corriente. Las cifras
más bajas en (
a) muestran que dos instrumentos que pueden parecer similares en diseño son en
realidad bastante diferentes, el
cimaEl instrumento es monopolar ya que las mordazas de la pinza se unen creando
un solo electrodo. Tenga en cuenta que hay un electrodo dispersivo en el que todo el
paciente está involucrado en el circuito y que hay un cable en el instrumento. La
fondoEl instrumento es en realidad bipolar: los dos cables que ingresan al

instrumento desde el generador se conectan cada uno a una de las mordazas que
están aisladas entre sí. Solo el tejido entre las mandíbulas pasa a formar parte del
circuito. (
B) Estas diferencias se demuestran con instrumentos reales, una pinza monopolar (

A) y una pinza bipolar (B). Nota en elpanel inferior derecho que hay un aislante
entre las mordazas en (
B) que no está presente en (A). En elpanel inferior izquierdo, se muestra el “poste”
electroquirúrgico único de un instrumento monopolar, mientras que el alambre
doble y las múltiples puntas para el instrumento bipolar se muestran en (
B).
Figura 2.14. (continuado)
Los sistemas miden la impedancia y / o temperatura del tejido local en un

intento de definir con mayor precisión un "punto final" para el sellado de
vasos, basándose en el conocimiento de que ciertos umbrales de
temperatura o altos niveles de impedancia están asociados con la
coagulación y desecación completa del tejido. Los detalles de estos
sistemas se tratan en un capítulo posterior.
Si bien es difícil diseñar instrumentos bipolares para cortar, es
posible, y actualmente se comercializan varios de estos sistemas. Un
enfoque consiste en diseñar el instrumento de modo que cuando se
coloque sobre tejido, un electrodo con una superficie relativamente
grande esté en contacto con el tejido, mientras que al mismo tiempo se
utilice un electrodo de aguja o hoja estrecha para cortar. Otro es un
diseño que une ambos componentes de "agarre" en un electrodo,
mientras que una cuchilla que se coloca a lo largo del tejido sirve como
electrodo activo. Un electrodo de aguja bipolar se muestra en (Fig.
2.15).
38 MG Munro
Higo. 2.15. Instrumento de corte bipolar. Este gráfico muestra otro

instrumento bipolar diseñado para cortar. El electrodo de aguja (
A) está aislado del electrodo dispersivo más grande y proximal (
B). El instrumento está conectado a la ESU patentada mediante un cable
dedicado. La
líneas punteadas rojasvía demuestra la vía actual entre los dos electrodos; la zona
de vaporización se representa alrededor del electrodo de aguja.
Efecto de la temperatura sobre las células y los tejidos

La comprensión de las aplicaciones quirúrgicas de la electricidad de
RF requiere una comprensión básica de los efectos de la temperatura en
las células y los tejidos (Fig.
2.16). La temperatura corporal normal es de 37 ° C y todos, de vez en

cuando, cuando tenemos infecciones, experimentamos elevaciones de
temperatura que pueden alcanzar los 40 ° C aproximadamente sin dañar
la integridad estructural de nuestras células y tejidos. Sin embargo,
cuando la temperatura celular alcanza los 50 ° C, la muerte celular se
producirá en aproximadamente 6 minutos [
dieciséis] y si la temperatura local es de 60 ° C, la muerte celular es

instantánea [
17].
Entonces, ¿qué sucede a 60 ° C? Entre aproximadamente 60 y 95 ° C
(en efecto, por debajo de 100 ° C) ocurren dos procesos simultáneos que
son de interés para los cirujanos. La primera es la desnaturalización de
las proteínas que se produce como consecuencia del impacto de la
temperatura en los enlaces hidrotermales que existen entre las moléculas
de proteínas. Cuando la temperatura local es tan baja como 60 ° C, estos
enlaces se rompen instantáneamente pero luego se reforman
rápidamente, a medida que la temperatura local se enfría. Idealmente,
esto conduce a un coágulo homogéneo, un proceso que normalmente se
denomina "coagulación". El otro
Figura 2.16. Impacto de la temperatura en células y tejidos. La temperatura corporal

normal es de 37 ° C, y si la temperatura celular o tisular alcanza los 50 ° C durante 6
min, se produce la muerte celular. Si la temperatura alcanza los 60 ° C, la muerte celular
ocurre instantáneamente. Si la temperatura es inferior a 100 ° C, pero al menos 60 ° C,
los mecanismos implicados en la muerte celular incluyen la desecación celular y la
coagulación de proteínas. Cuando la temperatura intracelular alcanza los 100 ° C, se
produce una vaporización celular secundaria a una conversión de líquido-gas en vapor.
efecto es la deshidratación o desecacióna medida que las células

pierden agua a través de la pared celular dañada térmicamente. Desde
una perspectiva macroscópica y microscópica, los llamados
coagulación blancaes el resultado de un proceso similar al de hervir la

clara de un huevo: un coágulo blanco homogéneo. Microscópicamente se
ha demostrado que se forman enlaces proteicos creando la estructura
gelatinosa homogénea. Tal efecto tisular es útil para ocluir estructuras
tubulares tales como trompas de Falopio o vasos sanguíneos con el
propósito de hemostasia.
Si la temperatura intracelular se eleva a 100 ° C o más, se produce

una conversión líquido-gaseoso a medida que el agua intracelular
hierve formando vapor. La subsiguiente expansión intracelular masiva
da como resultado una vaporización explosiva de la célula con una
nube de vapor, iones y materia orgánica. Se sospecha que la fuerza
explosiva da como resultado vibraciones acústicas que contribuyen al
efecto de corte a través del tejido.
Cuando la temperatura local alcanza niveles más altos, como la

temperatura alcanza los 200 ° C o más, las moléculas orgánicas se
descomponen en un proceso llamado
carbonización. Esto deja las moléculas de carbono que crean una

apariencia negra y / o marrón, a veces denominada "coagulación
negra".
40 MG Munro
Efecto de la corriente alterna en las células

El proceso llamado electrocirugía se basa en la capacidad de la
corriente de RF para elevar la temperatura celular y, en consecuencia, la
temperatura tisular para lograr el efecto tisular deseado. La comprensión
de cómo ocurre esto comienza con el conocimiento del impacto de la
energía electromagnética de RF en los componentes intracelulares.
Existen al menos dos mecanismos básicos mediante los cuales la

electricidad de RF aumenta la temperatura celular y tisular. La más
importante es la conversión de energía electromagnética en energía
mecánica, que luego se convierte en energía térmica mediante fuerzas
de fricción. Un segundo mecanismo, y probablemente menos
importante, es el calentamiento resistivo, donde la corriente que fluye
a través de una resistencia provoca un aumento en la temperatura de
esa resistencia. Estos mecanismos se discutirán a continuación. Un
tercer mecanismo indirecto de calentamiento del tejido es la
transferencia de calor por conducción, el tejido adyacente al que sufre
los efectos directos de la electricidad de RF.
Conversión de energía electromagnética de

radiofrecuencia en energía mecánica
El citoplasma celular contiene iones o partículas cargadas
eléctricamente en forma de átomos y moléculas (Fig.
2.17). Los cationes son átomos pequeños con carga positiva como el sodio,
el potasio y el calcio, mientras que los aniones incluyen átomos como el
cloro y moléculas de proteína grandes con carga negativa. Si se aplica una
CC, con su polaridad constante, a la celda, los cationes tienden a migrar
hacia la dirección del electrodo negativo mientras que los aniones se
orientan hacia el electrodo positivo a medida que se establece el flujo de
corriente unidireccional (Fig.
2.17, panel superior). Esto se llama

efecto galvánicoy no tiene ningún propósito médico conocido.
Cuando un CA, con su polaridad continuamente cambiante, se aplica
a la celda, los aniones y cationes migran a los polos positivo y negativo
respectivamente, pero, en lugar de mantener una orientación dentro de la
celda, oscilan en sincronía con la polaridad cambiante de la celda. salida
(Fig.
2.17, panel inferior).

Si la frecuencia de la CA es relativamente baja (20-30 kHz), el
impacto de la energía de RF incitará la despolarización de músculos y
nervios y la creación de potenciales de acción que resultan en
fasciculación muscular y dolor relacionado, un proceso conocido como
Efecto farádico. Se piensa que esto

Figura 2.17. Respuesta celular a polaridad constante y alterna (corriente

continua y alterna). Las células contienen aniones (cargados negativamente) y
cationes (cargados positivamente). Cuando se aplica una corriente continua a
una celda (
panel superior derecho), los aniones tienden a migrar dentro del citoplasma hacia
el polo positivo y los cationes hacia el polo negativo. Sin embargo, cuando la
polaridad cambia 500.000 veces por segundo, la energía electromagnética se
convierte en energía mecánica a medida que las moléculas oscilan rápidamente
dentro del citoplasma (
panel inferior derecho). Con este movimiento rápido y, especialmente en el caso

de grandes moléculas de proteína, las fuerzas de fricción dan como resultado la
conversión de la energía mecánica en energía térmica.
la despolarización se inicia a través de canales de iones de sodio y / o

calcio dependientes de voltaje que existen dentro de las membranas de las
células neurales y musculares. Sin embargo, las membranas nerviosas y
musculares no son sensibles a los “pulsos” de muy corta duración
característicos de la energía electromagnética de alta frecuencia en el
espectro de RF. En consecuencia, cuando se aplica RF (100 kHz-3.0
MHz), CA a través de la celda, la duración del pulso es tan corta que las
compuertas de los canales iónicos de sodio y calcio no se abren y no
ocurre la despolarización de la membrana celular. En cambio, la energía
electromagnética se convierte en energía mecánica a medida que los
cationes y aniones oscilan rápidamente dentro del citoplasma celular.
42 MG Munro
(Higo. 2.17). Casi de inmediato, esta energía mecánica, y especialmente

la creada por las grandes proteínas oscilantes, se convierte, por las
fuerzas de fricción, en energía térmica que, a su vez, produce una
elevación de la temperatura intracelular. El impacto de estos cambios se
discutió anteriormente, y el grado de elevación de la temperatura depende
de varios factores que afectan la cantidad de julios de energía depositados
en un volumen de tejido dado. Si la temperatura se eleva entre
aproximadamente 60 y 95 ° C, se produce la desecación y la coagulación
de las proteínas, mientras que si la temperatura alcanza los 100 ° C se
produce la vaporización celular (Fig.
2.18). Los factores involucrados en la creación de estos diferentes efectos

quirúrgicos se analizan en la siguiente sección. En algunos casos, la
electricidad de RF puede estar asociada con la despolarización muscular.
Se desconocen las razones exactas de tal estimulación, pero podrían
incluir la influencia de los arcos de baja frecuencia perdidos en el tejido,
o la rectificación, la conversión de CA a CC [
18].
Figura 2.18. Impacto de la temperatura elevada en las células. Si se transmite
suficiente energía a la celda para aumentar la temperatura al menos a 60 ° C, pero
por debajo de 100 ° C, hay pérdida de agua celular (desecación) a través de la pared
celular dañada (
fondo). Por otro lado, si la temperatura alcanza o supera los 100 ° C (cima), el
agua intracelular se convierte en vapor, hay una expansión masiva del volumen
intracelular y la célula explota en una nube de vapor, iones y materia orgánica: el
proceso de vaporización.
Calefacción resistiva
Cuando CA o CC fluye a través de una resistencia, el efecto resultante
es la generación de calor, muy parecido a la respuesta de un filamento en
una bombilla. En otras palabras, la resistencia del tejido convierte la
energía eléctrica de la fuente de voltaje en energía térmica que hace que
aumente la temperatura del tejido. Esta relación se define en
Leyes de julios después del físico inglés del siglo XIX James Precott
Joule (Tabla
2.2). Es probable que este mecanismo entre en juego después de que el
mecanismo primario de oscilación iónica descrito anteriormente dé
como resultado un aumento de la impedancia del tejido en virtud de la
deshidratación o desecación celular. En el proceso de fulguración, la
coagulación superficial se logra muy rápidamente, pero posteriormente
la temperatura del tejido aumenta a niveles que no se ven con el corte
típico o la coagulación “blanca”. En consecuencia, es probable que las
altísimas temperaturas alcanzadas sean secundarias al calentamiento
resistivo.
Efectos tisulares de la electrocirugía

Los conceptos en torno a la creación de un efecto de tejido
determinado utilizando electricidad de RF son extensiones del
impacto de la energía en las células. Los efectos del tejido dependen
de una serie de factores que incluyen la potencia de salida de la
ESU, la forma de onda de la salida, la impedancia del tejido
objetivo, el área del electrodo que interactúa con el tejido y la
proximidad del electrodo al tejido objetivo. (contacto o no contacto).
Otro factor es el medio de distensión utilizado para el
procedimiento. Los principios básicos se discutirán bajo los títulos
apropiados; luego seguirá una discusión de los factores que
modifican el efecto tisular.
Corte
La formación de una incisión de tejido con electricidad de RF es
simplemente el proceso de vaporización lineal. La vaporización del tejido
se logra mejor con una forma de onda continua de bajo voltaje, utilizando
un instrumento unipolar con un electrodo estrecho, puntiagudo o en forma
de cuchilla sostenido cerca del tejido pero sin contacto con él. El generador
se activa, lo que permite que el electrodo delgado concentre la corriente y,
por lo tanto, la potencia en su punta, una alta densidad de potencia. La
corriente luego forma un arco entre el electrodo y el tejido, elevando
rápidamente la temperatura intracelular local a más de 100 ° C causando
44 MG Munro
Figura 2.19. Impacto de la temperatura elevada en el tejido. Para comprender la

formación de un sello vascular inducido electroquirúrgicamente, es importante
comprender el impacto en el tejido de la elevación de la temperatura del tejido al
menos 60 ° C, pero por debajo de 100 ° C. La primera es la desecación del tejido,
que es solo la manifestación tisular de la deshidratación celular masiva y la
contracción volumétrica resultante. El segundo es la ruptura de enlaces
hidrotermales o enlaces cruzados y la reforma de estos de forma aleatoria que
incluye salvar el espacio entre dos superficies de tejido opuestas. Siempre que
estos tejidos sean algo similares en contenido de proteínas, el resultado será un
sello fuerte, como si las paredes del vaso estuvieran comprimidas y soldadas
entre sí.
vaporización celular enfocada y la creación de una “nube de plasma”

local de vapor, iones y materia orgánica. Para extender esta zona de
vaporización y formar una incisión, se avanza el electrodo, manteniendo
su punta o borde y el tejido diana dentro de la nube de plasma o
“envoltura de vapor” (Fig.
2.19). Debido a que el voltaje es bajo y la corriente se disipa rápidamente

con la distancia del electrodo activo, el daño térmico en cada lado de la
zona de corte es mínimo, siempre que se utilice tanto el equipo como la
técnica quirúrgica adecuados.
La profundidad y extensión reales de la lesión de coagulación adyacente

incurrida en asociación con una incisión creada electroquirúrgicamente
depende de una
Figura 2.20. Factores que afectan la profundidad y las características de la

coagulación adyacente al cortar tejido mediante electrocirugía de RF. Las
principales características son el voltaje, la forma de onda y la velocidad del
electrodo. En general, cuanto más lenta es la velocidad, más energía se entrega
al tejido adyacente. Sin embargo, si la velocidad del electrodo es demasiado
rápida, se adelantará a la envoltura de vapor, circunstancia que da como
resultado el contacto con el tejido, una densidad de corriente transitoriamente
menor y la creación de una zona de desecación y coagulación. Se puede crear
un voltaje más alto utilizando un ciclo de trabajo más bajo o activando el
generador (o ambos). El resultado es una lesión por coagulación más
adyacente. Si se utiliza una forma de onda modulada de alto voltaje ("coag"),
todo lo demás es igual,
varios factores, incluida la potencia de salida, el tamaño y la forma del

electrodo, la forma de onda y el voltaje máximo, y la velocidad y
habilidad del cirujano. En consecuencia, las descripciones de la
profundidad de la lesión por coagulación deben tener en cuenta la
existencia de tales variables (Fig.
2,20). Si bien la profundidad mínima de la lesión térmica se ha descrito

tan bajo como unas pocas micras [
19], los estudios más típicos de lesiones peritoneales informadas sugieren una
profundidad de lesión térmica de menos de 200
metrom para formas de onda de corte puro [20] hasta 300 metrom para
formas de onda mezcladas [
21]. Sin duda, tales profundidades de las lesiones reflejan, en parte, las
salidas de voltaje pico bastante altas de los generadores actualmente de
uso general.
Si bien existen instrumentos de corte bipolares, son difíciles de diseñar

debido al requisito de que los dos electrodos estén orientados de una
manera
46 MG Munro
que permite que se produzca una vaporización eficiente. Los

instrumentos bipolares con punta de aguja requieren que el cirujano
mantenga el instrumento en una orientación que mantenga el contacto
del tejido con el electrodo dispersivo (Fig.2.15). Se han diseñado
algunos instrumentos innovadores de sellado y transección
electroquirúrgicos que utilizan técnicas de corte bipolar. Estos
instrumentos requieren el uso de formas de onda diseñadas para superar
la alta impedancia del tejido coagulado.
Desecación y coagulación "blanca"

Como se describió anteriormente, ocurren dos procesos simultáneos
cuando la temperatura del tejido se mantiene a 50 ° C durante al menos
6 min, o instantáneamente a 60-95 ° C: coagulación de proteínas y
deshidratación o desecación. A diferencia del caso de la vaporización,
las proteínas celulares se alteran pero no se destruyen. Si bien se
producen simultáneamente dos efectos intracelulares distintos, muchos
utilizan el término coagulación o desecación para describir ambos
procesos.
La coagulación eficaz con el fin de sellar vasos u otras estructuras que

contienen lumen requiere el contacto del electrodo con el tejido.
Cuando un electrodo plano o romo se coloca en contacto con el tejido,
toda la energía de ese electrodo está disponible para su conversión en
calor intracelular mediante los procesos descritos anteriormente en esta
sección. Junto con las salidas de potencia seleccionadas correctamente,
la densidad de potencia es lo suficientemente alta como para causar
coagulación y desecación instantáneas, pero no tan alta como para
elevar la temperatura intracelular a 100 ° C donde se produciría la
vaporización (Fig.
2.21).
Aunque se puede usar cualquier forma de onda para crear coagulación
y desecación del tejido, una salida continua de bajo voltaje ("corte") da
como resultado una zona predecible de coagulación con mayor calidad y
consistencia que la que se logra con la salida etiquetada como
"coagulación". Hay varias razones para esta aparente paradoja. Primero,
en comparación con las formas de onda de bajo voltaje, la forma de onda
de "coagulación" modulada da como resultado una cantidad desigual de
unión de proteínas, lo que limita la capacidad de, por ejemplo, lograr la
oclusión completa de un vaso sanguíneo (Fig.
2.22). Además, tales formas de onda hacen que las capas más
superficiales del tejido se coagulen rápidamente, aumentando la
impedancia, evitando así una mayor transmisión de la energía a las
capas más profundas del tejido [
22]. Finalmente, la temperatura generada cerca del electrodo puede

exceder los 200 ° C, provocando la carbonización y descomposición de
moléculas en azúcares, un proceso que
Higo. 2.21. Coagulación con forma de onda continua de bajo voltaje ("corte").
El proceso de coagulación del tejido se logra mejor utilizando una salida
continua de bajo voltaje.
Figura 2.22. Coagulación con forma de onda de alto voltaje modulada ("coag").
Esta figura demuestra el impacto de las formas de onda de alto voltaje
moduladas en el tejido cuando se intenta la coagulación. La salida intermitente
de la forma de onda del ciclo de trabajo del 6% causa una elevación breve y
superficial de la temperatura del tejido, suficiente para causar coagulación
focal, desecación y, en muchos casos, carbonización. La próxima vez que una
ráfaga o un arco regrese a esta área, la impedancia del tejido ha aumentado
bruscamente, por lo que la corriente se bloquea o se desvía a una zona de tejido
con menos impedancia. Este enfoque crea una zona superficial y no homogénea
de desecación y coagulación, no apta para el sellado de vasos.
48 MG Munro
facilita la adherencia del electrodo al tejido, lo que permite que la escara

se retire con la extracción del electrodo, un proceso que puede
interrumpir el sellado del vaso ya de por sí subóptimo y causar sangrado.
Como resultado de estas consideraciones, la coagulación debe
realizarse con instrumentos monopolares o bipolares que contengan
electrodos que tengan una superficie relativamente grande y que utilicen
la forma de onda de "corte" continua y de voltaje relativamente bajo. Si
se va a coagular un vaso sanguíneo, primero debe coaptarse
comprimiéndolo contra el tejido adyacente o, preferiblemente,
sujetándolo con una pinza (fig.
2.23). Estas maniobras facilitan la formación de un sello vascular

evitando que el flujo de sangre elimine el calor del sitio y yuxtaponga
las paredes de los vasos, permitiendo así que se cree el sello vascular.
Figura 2.23. Utilice bajo voltaje ("corte") para sellar los recipientes. Esta figura
demuestra la diferencia entre usar salidas continuas de bajo voltaje y salidas
moduladas de alto voltaje cuando se intenta sellar un recipiente. La salida de
bajo voltaje (
cima) da como resultado un sellado del recipiente homogéneo. La salida modulada

de alto voltaje (
fondo) crea una zona superficial y no homogénea de desecación y coagulación, así
como carbonización y caramelización a medida que las proteínas se reducen a
azúcares. Esta combinación crea un sellado deficiente de los vasos y facilita la
adherencia del tejido al fórceps, un proceso que facilita la ruptura del sello con la
extracción del fórceps.
Fulguración
La fulguración es un proceso mediante el cual el tejido se coagula
superficialmente mediante arcos electroquirúrgicos repetidos de alto
voltaje que continúan elevando la temperatura por calentamiento resistivo
a más de 100 °, alcanzando niveles de 200 ° C y más. Además de la
coagulación y la desecación, hay una descomposición de las moléculas
orgánicas en sus componentes atómicos, incluido el carbono, que da como
resultado la adición de un tono oscuro al tejido coagulado que se llama
"carbonización". Este proceso probablemente requiere temperaturas
locales de 400 ° C o más. También se ha descrito como
coagulación por aspersión

o coagulación negra (Higo. 2,24).
El proceso de formación de arco eléctrico entre el electrodo y el tejido
se logra utilizando la forma de onda de alto voltaje modulada etiquetada
como "coagulación" en la mayoría de las ESU de América del Norte.
Recuerde que esta forma de onda tiene un ciclo de trabajo muy bajo
(típicamente 6%) pero un voltaje muy alto que se manifiesta
efectivamente como pulsos de corriente de alto voltaje. El electrodo
activo se mantiene a unos pocos milímetros del tejido a una distancia
suficiente para permitir la ionización del medio en el espacio entre el
electrodo y el tejido con el posterior establecimiento de arcos visibles
entre las dos estructuras.
Figura 2.24. Fulguración ("coag"). El proceso de fulguración se realiza mejor
con las salidas moduladas de alto voltaje llamadas "coag" en la mayoría de las
ESU. Es mejor sostener el electrodo cerca pero sin contacto con el tejido. Se
debe tener cuidado ya que esta disposición puede crear una situación de
"circuito abierto" que puede facilitar el acoplamiento capacitivo.
50 MG Munro
(electrodo y tejido). A diferencia del caso de la corriente continua de bajo

voltaje, las descargas de alto voltaje interrumpidas identifican caminos
variables hacia el tejido y se manifiestan en lo que parece ser un efecto de
rociado en un área de tejido que es mucho más grande que el propio
electrodo. Cuando un pulso de corriente impacta en un área focal de
tejido, las temperaturas intracelulares aumentan, pero luego se reducen
nuevamente debido a la falta de corriente sostenida en esa área focal. El
resultado es una zona relativamente difusa y no homogénea de
temperatura tisular elevada que causa coagulación y carbonización que se
limita a las capas superficiales del tejido, típicamente a una profundidad
de aproximadamente
0,5 mm. La naturaleza rápida y superficial de este tipo de coagulación

aumenta la impedancia del tejido, inhibiendo la propagación del efecto
térmico al evitar que la corriente incluya las capas más profundas del
tejido. En consecuencia, este tipo de coagulación es el más preferido
para detener el sangrado capilar o arteriolar pequeño en una gran
superficie.
Variables que afectan los efectos

tisulares de la electrocirugía
Una vez que se comprenden los principios básicos de la
electrocirugía, el siguiente paso es aprender a modificar los efectos del
tejido cambiando uno o más aspectos de la técnica. La familiaridad con
estas variables es esencial para una aplicación segura y eficaz de la
electricidad de RF.
Densidad de poder
La densidad de potencia es la potencia total que golpea el tejido por
unidad de área del electrodo adyacente o en contacto con ese tejido. Esta
variable es de suma importancia en la realización de la electrocirugía. La
densidad de potencia se determina mediante una combinación de la forma
y el tamaño del electrodo y los ajustes de potencia y salida de la ESU.
Área de superficie del electrodo

Como se discutió anteriormente, la densidad de potencia requerida
para vaporizar el tejido debe ser muy alta, lo que a su vez requiere el
uso de un electrodo con una superficie muy pequeña. Algunos
electrodos pueden estar diseñados para tener un doble propósito. Por
ejemplo, se puede emplear un electrodo en forma de hoja como
dispositivo de corte si el borde estrecho de la hoja se mantiene cerca
del tejido, creando una zona de alta densidad de potencia.
Alternativamente, colocando el ancho de la hoja en contacto con el
tejido, la resultante
Figura 2.25. Cambio de densidad de corriente / potencia con un electrodo de

cuchilla. Un electrodo de cuchilla demuestra que es la densidad de corriente /
potencia, no la forma de onda, la responsable de la diferencia entre
vaporización y coagulación. Usando la misma salida de bajo voltaje, el borde
de la hoja (
izquierda) enfoca la corriente / potencia en el tejido mientras que en la

misma salida, el lado de la cuchilla desenfoca la corriente / potencia. El
resultado es vaporización / corte con el borde de la hoja y desecación /
coagulación del tejido con el lado de la hoja.
Se puede utilizar una densidad de potencia más baja para la coagulación

(Fig. 2,25). Tenga en cuenta que si el borde de ataque de la cuchilla se
utiliza para cortar, los lados planos pueden entrar en contacto con el
borde de la incisión cuando el electrodo pasa a través del tejido, creando
un grado adicional de coagulación del tejido adyacente. Dependiendo de
la situación clínica, este efecto puede ser una ventaja o una desventaja.
Como se discutió anteriormente, el electrodo en el otro extremo del
espectro de densidad de potencia es el
electrodo dispersivo. Dada la misma salida de potencia y forma de onda,
dichos electrodos colocados correctamente en el paciente disipan la
corriente tanto que no hay efecto térmico sobre las células y el tejido.
Los electrodos de fulguración son preferiblemente similares a los

diseñados para la coagulación, o pueden tener forma de bola. Esto
reduce la densidad de potencia y facilita el efecto de pulverización
creado por la salida de alto voltaje.
52 MG Munro
Potencia de salida del generador electroquirúrgico

La comprensión de las características de salida de la ESU permitirá al
cirujano variar la densidad de potencia de manera más eficaz. Es
importante saber que las diferentes marcas de generadores tienen
diferentes características de salida con diferentes voltajes máximos y
ciclos de trabajo variables en los ajustes de mezcla. Estas variables, en
muchos casos, afectarán las sutilezas de la técnica y el efecto sobre el
tejido. Prácticamente todas las ESU tienen un medio por el cual se puede
controlar o configurar la salida en vatios. Las ESU contemporáneas tienen
una pantalla LED que revela la potencia exacta, mientras que los sistemas
más antiguos que aún pueden estar en uso tienen una escala logarítmica de
1 (más bajo) a 10 (más alto), lo que dificulta la configuración y los ajustes
exactos.
Como se discutió anteriormente en este capítulo, la potencia de salida es

proporcional tanto al voltaje como a la corriente. En la mayoría de los
casos, la potencia de salida adecuada para el corte será la cantidad
mínima necesaria para crear la densidad de potencia en la punta del
electrodo que dé como resultado la combinación deseada de vaporización
y coagulación. Cuando se usa electricidad de RF para modelar una
incisión, más potencia significa más voltaje y una mayor coagulación
adyacente al área de corte.
El voltaje se puede aumentar gradualmente sin cambiar la configuración

de energía usando "
formas de onda mezcladas "con su voltaje pico aumentado. Tales formas
de onda dan como resultado una mayor lesión térmica alrededor de una
incisión porque el voltaje más alto empuja más julios de energía hacia el
tejido y la naturaleza interrumpida de la corriente dicta una velocidad de
corte más lenta. Este efecto puede aprovecharse cuando es necesaria la
hemostasia a lo largo de una línea de incisión o cuando se transecta tejido
que tiene una impedancia relativamente alta.
Impedancia o resistencia tisular

Mientras que cada componente de un circuito eléctrico contribuye a
la impedancia, la impedancia del tejido es la más importante para el
cirujano. Los tejidos altamente conductores tienen un alto contenido de
agua y ofrecen poca resistencia al paso de la corriente y a la creación del
efecto tisular deseado. Sin embargo, es el tejido en sí el que proporciona
el mayor grado de variabilidad. El tejido que ofrece alta impedancia
generalmente tiene un bajo contenido de líquido y, por lo tanto, es
relativamente no conductor. Tejidos como huesos, piel callosa, grasa o
cualquier tejido previamente desecado impedirán el paso de la corriente
y, por lo tanto, inhibirán la creación de un efecto electroquirúrgico.
Si es necesario cortar tejido con una impedancia relativamente alta,

suele ser eficaz aumentar el voltaje aumentando la potencia de salida o
disminuyendo el ciclo de trabajo. En tales casos, la corriente pasa a través
del tejido relativamente resistente con mayor fuerza.
Forma de onda
El impacto de la energía de RF en el efecto tisular también está
relacionado con la forma de onda de la salida de la ESU. A lo largo
de este capítulo, hemos enfatizado el hecho de que las etiquetas de
los entornos en la ESU suelen ser engañosas (por ejemplo, "corte",
"coagulación"), por lo que es importante comprender la lógica
subyacente. Además, debe enfatizarse que la salida de
“coagulación” en virtud de su voltaje mucho más alto (típicamente
3 × en comparación con el “corte” para una potencia determinada)
está asociada con mayores riesgos de ruptura del aislamiento del
instrumento y desviación de corriente. En consecuencia, en los
pocos casos en los que tales salidas son necesarias, se debe tener un
mayor cuidado para proteger el tejido adyacente y circundante.
Alto voltaje, modulado y amortiguado ("coagulación")

El uso principal de esta forma de onda de alto voltaje modulada es
para el proceso de
fulguración. Algunos generadores contemporáneos tienen una serie de
selecciones o controles adicionales que están etiquetados de varias formas,
como "fulgurar" o "pulverizar". En general, la "pulverización" tiene el
ciclo de trabajo más bajo y el voltaje pico más alto. Como se discutirá en
capítulos posteriores, y especialmente durante la laparoscopia, el uso de
estos altos voltajes debe ser selectivo y el operador debe comprender los
mayores riesgos de daños en el aislamiento y acoplamiento capacitivo.
Hay circunstancias en las que las formas de onda de alto voltaje
pueden ser útiles o necesarias para un corte eficiente. Uno de estos
casos ocurre cuando es necesario seccionar objetivos quirúrgicos de
alta impedancia, como grasa, cicatrices y tejido que se desecó
previamente. En tales circunstancias, el cirujano puede aumentar la
salida de potencia en la ESU o se puede seleccionar una salida de
potencia similar con un voltaje más alto, como la configuración de
"mezcla" o la salida de "coagulación" altamente modulada. De hecho,
la forma de onda utilizada para electrocirugía mejorada con gas inerte
(p. Ej., Coagulador de haz de argón
®
) es una salida de alto voltaje modulada.
54 MG Munro
Bajo voltaje continuo o modulado ("corte")

Las salidas continuas de bajo voltaje son generalmente las más
eficientes y efectivas para cortar (vaporización lineal) o para
coagulación / desecación, incluido el sellado de vasos sanguíneos.
Para la sección de tejido, las salidas continuas de bajo voltaje
("corte") son generalmente efectivas y seguras. Como se indicó
anteriormente, pueden ser necesarias formas de onda de voltaje más alto
cuando sea necesario cortar objetivos quirúrgicos de alta impedancia,
como grasa, cicatrices y tejido que se desecó previamente. En tales
circunstancias, los ajustes de "mezcla" proporcionan un voltaje
ligeramente más alto y son una alternativa para aumentar la potencia de
salida.
Como se describió anteriormente en este capítulo, cuando el efecto tisular

deseado es la coagulación, la salida del generador debe ser la salida
continua de bajo voltaje proporcionada por la configuración de "corte".
Tales formas de onda, en virtud de su bajo voltaje y salida continua,
proporcionan la coagulación y desecación más homogéneas y profundas y,
por lo tanto, son las mejores para crear un sello vascular. En el caso de los
sistemas bipolares patentados, dichas salidas se configuran
intrínsecamente: el cirujano no tiene control y, para la gran mayoría de las
ESU genéricas, las salidas bipolares también están predeterminadas para
tener una salida continua de bajo voltaje (a pesar de la codificación de
color "azul" aplicada a la mayoría de las unidades). Sistemas
norteamericanos). Sin embargo, cuando se utilizan instrumentos
unipolares para la coagulación,
Tiempo en el tejido o cerca del mismo
La cantidad de energía impartida a un volumen dado de tejido está
directamente relacionada con el tiempo que el electrodo activado está
cerca o en contacto con ese tejido, siempre que el voltaje sea lo
suficientemente bajo para evitar la coagulación proximal, como se discutió
anteriormente. La circunstancia es algo obvia para la coagulación del
tejido, pero también puede afectar los efectos del corte en el tejido. Por
ejemplo, si, cuando se utiliza para cortar, el electrodo se mueve muy
lentamente a través del tejido, se producirá un mayor grado de lesión
térmica colateral. Sin embargo, mover el electrodo demasiado rápido
también resultará en un aumento de la lesión térmica si el electrodo se
mueve por delante del vapor o la nube de vapor y toca el tejido,
reduciendo la densidad de potencia y provocando la coagulación (Fig.
2,20).
Relaciones electrodo-tejido
Un factor importante en la realización de la electrocirugía es la
relación del electrodo activo con el tejido diana. Para el proceso de
corte, que estamos describiendo como vaporización lineal, la relación
entre el electrodo y el tejido podría describirse como
contacto cercano. En esta relación, la corriente forma un arco entre el

electrodo activo y el tejido dentro de la envoltura de vapor generada por
el contenido intracelular vaporizado. Si el electrodo se mantiene
demasiado lejos del tejido, no se formará un arco y, por lo tanto, no se
producirá vaporización. Por otro lado, si el electrodo toca el tejido, la
densidad de potencia disminuye y se producirá la coagulación, creando
un mayor grado de lesión térmica en el tejido adyacente a la línea de
incisión.
Como se describió previamente, la fulguración es también una actividad

electroquirúrgica sin contacto o casi contacto facilitada por el uso de la
forma de onda modulada de alto voltaje, generalmente con un ciclo de
trabajo corto (por ejemplo, 6%). Debido al voltaje más alto, el electrodo
se puede sostener a un milímetro o más del objetivo, mientras que la
corriente se “rocía” sobre el tejido. La distancia entre el electrodo y el
tejido depende en parte del generador específico y del voltaje máximo en
la configuración de "coagulación".
Para fines prácticos, los procesos de coagulación blanca y desecación

clínicamente eficaces se logran mejor cuando hay contacto entre el
electrodo y el tejido. Implícitamente, dichos electrodos tienen una
superficie plana que facilita la creación de la menor densidad de
potencia requerida. En la mayoría de los casos, los instrumentos (tanto
bipolares como monopolares) están diseñados como pinzas de agarre
articuladas que pueden comprimir el tejido entre sus mandíbulas,
coapuntando así los vasos sanguíneos para facilitar el sellado
hemostático cuando se activan, un proceso llamado coagulación
coaptiva.
Otro concepto importante es el volumen de tejido comprimido. Cuanto

mayor sea el grosor del tejido entre las mandíbulas de un instrumento
electroquirúrgico de RF, independientemente de su diseño fundamental
(monopolar o bipolar), mayor será el número de julios de energía que se
requerirán para una coagulación y desecación completas. Lo que esto
significa es que los pedículos más gruesos darán como resultado una
mayor extensión lateral de la lesión térmica electroquirúrgica, un factor
que puede potenciarse con instrumentos monopolares. Tal efecto puede
tener poca relevancia clínica en algunas situaciones, pero, cuando se
opera cerca de estructuras vitales, podría producirse una lesión.
56 MG Munro
Medios entre el electrodo y el tejido

Un componente del circuito eléctrico que a menudo se olvida es el
medio que existe entre el electrodo y el tejido, siempre que se utilice la
técnica de contacto cercano. El arco entre el electrodo y el tejido ocurre
solo cuando el campo eléctrico entre el electrodo activo y el tejido se
vuelve lo suficientemente fuerte como para ionizar el medio intermedio.
Estos iones chocan con otras moléculas hasta que la carga cruza el
espacio entre el electrodo y el tejido, completando el circuito (Fig.
2,26).
Los diferentes medios poseen distintas capacidades ionizantes. Por
ejemplo, el CO
2El medio empleado para la mayoría de los casos de laparoscopia es sólo
un 70% más eficaz que el aire ambiente para transmitir una carga. Por
otro lado, el
Figura 2.26. Medios y electrocirugía. Las propiedades eléctricas de los medios

(aire, CO
2, agua, solución salina, etc.) alrededor del electrodo activo se incluyen en el
circuito eléctrico, especialmente si el electrodo se mantiene alejado del tejido. En
consecuencia, la impedancia en una envoltura de vapor o "nube de plasma" que
incluye sodio, potasio y otros iones (
lado derecho arriba), es mucho más baja que la del aire que es principalmente
nitrógeno y oxígeno o especialmente dióxido de carbono que comprende la
mayoría de los ambientes laparoscópicos. Con los sistemas monopolares, la
solución salina o la sangre alrededor del electrodo pueden hacer que funcione
como un electrodo dispersivo, lo que obstaculiza gravemente el rendimiento.
Figura 2.27. Coagulador de haz de argón. El argón interpuesto entre el electrodo

y el tejido es un medio que facilita el arco de la corriente entre el objetivo y el
electrodo activo. Esto se aprovecha en el coagulador de haz de argón y otros
sistemas similares que en realidad usan una salida de bajo voltaje modulada para
cortar tejido a una distancia del electrodo. La corriente ioniza el gas argón que
de otro modo sería inerte, creando una zona de baja impedancia a través del aire
entre el electrodo activo y el tejido.
La nube de plasma que resulta de la vaporización celular contiene

una gran cantidad de iones, una característica que la hace altamente
conductora. El gas argón también promueve la conductividad de la
corriente eléctrica, una característica que aprovecha el coagulador de
haz de argón (Fig.
2,27), que es esencialmente un instrumento que permite que se

produzcan arcos de salidas de alto voltaje desde una distancia de 1 a 2
cm.
Otras variables importantes
Hay otros conceptos importantes para el uso eficaz de la
electrocirugía. Por ejemplo, los electrodos activos deben mantenerse
brillantes y libres de carbón, ya que los depósitos de carbón actúan
como aislantes impidiendo el flujo de corriente. Además, un electrodo
y un tejido húmedos facilitarán la formación de la envoltura de vapor
necesaria para una vaporización y un corte efectivos, una característica
que se explota en la electrocirugía.
58 MG Munro
Resumen
La electrocirugía de RF utilizada de manera apropiada permite al
cirujano realizar un amplio espectro de procedimientos de forma segura,
eficaz y con un trauma tisular no deseado mínimo. Si se usa sin la
atención, la educación y la capacitación adecuadas, la electrocirugía, al
igual que otros instrumentos y fuentes de energía, tiene el potencial de
causar un trauma tisular excesivo y un aumento de la morbilidad
operatoria, a veces de naturaleza potencialmente mortal. Este capítulo
proporciona al lector un conocimiento fundamental de los principios
científicos de la electrocirugía de RF que facilitará la comprensión de los
sistemas y técnicas discutidos en otra parte de este volumen.
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http://www.springer.com/978-1-4614-2073-6

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2.

La electrocirugía es el uso de corriente alterna de radiofrecuencia (RF)

kauterion(hierro caliente), en el que la destrucción o desnaturalización del

1]. De manera similar a cualquier procedimiento o instrumento quirúrgico,

LS Feldman y col. (eds.),El Manual SAGES sobre lo fundamental 15

C. 980) se informó que había utilizado una plancha caliente para

C.A.en tejido. Uno de los pioneros fue Arsené D'Arsonval, inventor y

6]. Diseñó condensadores, más tarde modificados por Oudlin, que

fulguración (del sustantivo latino fulgur para aligerar, y el verbo

Figura 2.1. Collage histórico. William T. Bovie (arriba a la izquierda) fue el

Paneles intermedios superior e inferior). La patente y un diagrama del

Si bien a Bovie, un físico, y a Cushing, un neurocirujano, a menudo

2.1). En 1926, Cushing utilizó las unidades electroquirúrgicas juntas

Puede ser una sorpresa para algunos que la electrocirugía dirigida

7]. Fervers, un cirujano general, informó uno de los primeros intentos de

12]). Además, se desarrolló una mejor comprensión de los riesgos

13, 14]. Estos diseños se utilizaron esencialmente sin cambios hasta

La electrocirugía de RF ahora se ha aceptado ampliamente como un

Durante la electrocirugía de RF, la energía electromagnética se convierte

Entonces, ¿qué es "corriente alterna"? La respuesta comienza con una

corriente continua, la polaridad en el circuito permanece constante, al

C.A. se utiliza, circunstancia que refleja la polaridad alterna del circuito

Figura 2.2. (a, B) Corriente continua frente a corriente alterna. LaPanel

Figura 2.3. Espectro electromagnético. La longitud de onda se acorta a medida que

Como ocurre con cualquier proceso eléctrico, la electrocirugía de RF

2.4). Toda la electrocirugía de RF contemporánea es "bipolar", ya que es

intensidadpara describir la intensidad del flujo al describir lo que ahora

Figura 2.4. Toda la electrocirugía por radiofrecuencia es "bipolar", lo que varía

fondo). En la mayoría de los casos (pero no en todos), ambos electrodos tienen

2.2-2.13). La única parte del paciente involucrada en el circuito es la adyacente a

voltios. La resistencia se mide en

impedanciase utiliza generalmente. En un circuito dado,

Cuadro 2.1. Definiciones de variables comúnmente utilizadas en la

Cuadro 2.2. Ecuaciones útiles para la comprensión de los principios electroquirúrgicos de

estas propiedades están relacionadas por Ley de Ohm-I = V/R descrito

2.5). Este diferencial de presión se puede comparar con el voltaje:

I). La resistencia o impedancia al flujo de agua está representada por el

medio). Si el voltaje se mantiene constante y la impedancia aumenta, la corriente

mayor impedancia y proporcionan una mayor resistencia al flujo de la

2.6). En pocas palabras, la densidad de corriente es la cantidad de

Figura 2.6. Densidad de corriente / potencia. La electrocirugía de RF es

derecho y izquierda) la temperatura en la madera no aumenta, pero si la

medio) la temperatura de la madera aumenta hasta el punto de que puede arder.

Figura 2.7. Una unidad electroquirúrgica estilizada (ESU) se representa en

amarillo y una salida de alto voltaje modulada ("coag") codificada en azul. El

codificado en amarillo Salidas "cortadas".

comprender que la corriente en la electrocirugía de RF no fluye en una

cortar y coagulación (o "coag"), estos términos no reflejan con

La salida etiquetada "cortar, ”Cuando se establece en“ puro ”,

2.8a), la salida de la ESU tiene la forma de una onda sinusoidal, que

La llamada "coagulación”La forma de onda es una forma de onda

Originally, mezcladoLas salidas se crearon combinando las formas de onda

ciclo de trabajo se utiliza para describir el porcentaje de tiempo que la

2.9a, b). Cuando la corriente se interrumpe y, por lo tanto, se reduce,

W = V × I). En otras palabras, a medida que disminuye el ciclo de trabajo,

2,7). La mayoría de los generadores modernos proporcionan solo una

Figura 2.9. Ciclo de trabajo. La proporción de tiempo que la ESU en realidad

PlasmaKinetics® (Olympus-Gyrus) y EnSeal® (Endocirugía Ethicon) (Fig.

2.10). Estos generadores están diseñados con microprocesadores que

Figura 2.10. Unidades electroquirúrgicas patentadas. Se muestran tres ESU

arriba a la izquierda; el sistema EnSeal (Ethicon Endosurgery, Inc.),superior

toda la electrocirugía de RF es bipolar

Figura 2.11. Sistemas aislados frente a referencias a tierra. Los sistemas