AUTOEVALUACIÓN DIARIA COVID-19

Nombre y Apellidos del padre/madre/tutor:

GUILLERMO MARTINEZ ARROYO
______________________________________________________________________________________________________________

BRUNO MARTÍNEZ BLANCO

Nombre y Apellidos del niño/a: _____________________________________________________________________

Fecha: ____ / ____ / ____

2021 ALEVINES
Equipo: ______________________________________

Aspectos Generales:
 ¿Se encuentra actualmente diagnosticado como caso confirmado de Covid-19?
SÍ / NO
X
 ¿Ha estado en contacto con algún caso probable o confirmado de Covid-19 en las últimas 24 horas?
SÍ / NO
X
 ¿Se encuentra en período de aislamiento requerido por las autoridades sanitarias o cuarentena
domiciliaria?
X
SÍ / NO

Sintomatología:
 ¿Tiene o ha tenido fiebre en las últimas 24 horas (Tª>37,5ºC)?
SÍ / No
X
 ¿Tiene o ha tenido tos en las últimas 24 horas?
SÍ / NO
X
 ¿Tiene o ha tenido dificultades respiratorias o dolor torácico en las últimas 24 horas?
SÍ / NO
X
 ¿Tiene o ha tenido dolor articular / muscular o cansancio excesivo en las últimas 24 horas?
SÍ / NO
X
 ¿Tiene o ha tenido dolor de cabeza en las últimas 24 horas?
SÍ / NO
X
 ¿Tiene o ha tenido alguna alteración en el gusto u olfato en las últimas 24 horas?
SÍ / NO
X
 ¿Tiene o ha tenido molestias gastrointestinales, vómitos, diarrea o náuseas en las últimas 24 horas?
SÍ / NO
X
 ¿Tiene o ha tenido alguna alteración cutánea en las últimas 24 horas?
SÍ / NO
X
¿Son las siguientes afirmaciones correctas?:
 Temperatura < 37ºC SÍ
X / NO
 Frecuencia Cardiaca ≤ 100 lpm: SÍ
X/ NO
 Frecuencia respiratoria < 30 rpm: SÍ
X / NO Fdo. padre/madre/tutor