FORMATO

ACTA DE REUNION DE COMITE - SUBCOMITE DE SEGURIDAD,

SALUD EN EL TRABAJO Y MEDIO AMBIENTE

ICC.FOR.GSSMA.0001.010

Versión: 5
Fecha de aprobación: 11/02/2014

ELABORADORES

NOMBRE PUESTO
RUBERTO YIN LIN CHRISTOPHER DAVE JEFE DE GESTION DE SSMA

REVISORES

NOMBRE PUESTO
GIN TAMASHIRO SUSAN GRACE SUB GERENTE DE CALIDAD

APROBADORES

NOMBRE PUESTO
RUBERTO YIN LIN CHRISTOPHER DAVE JEFE DE GESTION DE SSMA

1 de 4
REALIZADA EN:
PROYECTO / INSTALACIÓN:
ASUNTO: ESCRITO POR:
HORA DE INICIO: HORA DE TÉRMINO: FECHA:
Se han reunido para la reunión ordinaria del Comité de Seguridad, Salud en el Trabajo y Medio Ambiente (CSSMA), las
siguientes personas:

Miembros del empleador:

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN LA EMPRESA CARGO EN EL CSSMA OBSERVACIONES

Miembros de los trabajadores:

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN LA EMPRESA CARGO EN EL CSSMA OBSERVACIONES

Observador del Sindicato Mayoritario:

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN LA EMPRESA CARGO EN EL CSSMA OBSERVACIONES

Adicionalmente participaron:

NOMBRES Y APELLIDOS CARGO EN LA EMPRESA CARGO EN EL CSSMA OBSERVACIONES

Habiéndose verificado el quórum establecido en el artículo 69º del Decreto Supremo Nº 005-2012-TR, se da inicio a la
reunión.

Ítem AGENDA RESPONSABLE

1 Firma del Acta de la Reunión Nº ___
2 Aprobación de la Agenda.
3 Informes de la Presidencia del CSSMA.
4 ………………………………………..
5 Determinación de la fecha para la siguiente reunión.
6 Entrega de una copia del Acta del Comité debe ser entregada a los miembros de
CSSMA.
7 Conclusiones
Nota: (Los puntos de agenda que hubieran sido planteados en la reunión anterior o que fueron propuestos por los miembros a
la Secretaría del Comité deberán llenarse a partir del punto 4)

DESARROLLO DE LA REUNIÓN

2 de 4
 REVISIÓN
Ítem ACUERDOS RESPONSABLE ESTATUS
1° 2°

PRÓXIMA REUNIÓN: HORA:

Nota: En ESTATUS se colocará: Cumplió = C ó En Proceso = P, según corresponda.

Siendo las ________, del __ de ______ de ______, se da por concluida la reunión, firmando los asistentes en señal
de conformidad.

Representantes de los Trabajadores Representante de los Empleadores

________________________________
________________________________ Nombre: ________________________
Nombre: _________________________ Presidente Titular
Miembro Titular

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 ________________________________
________________________________ Nombre: ________________________
Nombre: _________________________ Secretario Titular
Miembro Titular

________________________________ ________________________________
Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Miembro Titular Miembro Titular

________________________________ ________________________________
Nombre: _________________________ Nombre: ________________________
Miembro Suplente Presidente Suplente

________________________________ _______________________________
Nombre: _________________________ Nombre: ________________________
Miembro Suplente Secretario Suplente

________________________________ ________________________________
Nombre: ________________________ Nombre: ________________________
Miembro Suplente Miembro Suplente

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