Código: FO-SSOMA-PR-04.

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Versión: 00
NOTIFICACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO Aprobado: GG
Fecha: 12/1/2020
Pagina: 1 de 1

NOTIFICACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO N°….- 20…

1. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

● APELLIDOS Y NOMBRES:

● N° DNI:

● N° FOTOCHECK:

● EDAD:

● AREA :

● PUESTO DE TRABAJO :

● ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO :

2. DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

● LUGAR DONDE OCURRIO:

● FECHA:

● HORA:

3. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE:

● TIPO DE LESIÓN:

● LUGAR DONDE FUE DERIVADO:

4. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA NOTIFICACION

Nombre del Elaborador: Cargo: Fecha: Firma:

Nombre del Jefe Inmediato: Cargo: Fecha: Firma:

 FORMULARIO DEL REGISTRO NOTIFICACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO PARA ATENCION DE SALUD

1. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
● APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR
Completar los apellidos y nombres del trabajador.
● Nº DNI / CE
Completar número de documento de identidad o carnet de extranjería de ser el caso
● N° FOTOCHECK
Completar número de Fotocheck
● EDAD
Completar edad.
● ÁREA
Completar área a la cual pertenece el trabajador.
● PUESTO DE TRABAJO
Describir el puesto de trabajo.
● ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO
Indicar tiempo de permanencia en el empleo.
2. DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:
●  FECHA:
Completar la fecha
● HORA:
Completar la hora
3. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE:
Completar la descripción del accidente
● TIPO DE LESIÓN:
Completar el tipo de lesión
● LUGAR DONDE FUE DERIVADO:
Completar a la Clinica que fue derivado para su atención
4. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Completar los datos de los responsables del registro y de la Notificación de Accidentes para la Atención de Salud .
 FORMULARIO DEL REGISTRO NOTIFICACION DE ACCIDENTE DE TRABAJO PARA ATENCION DE SALUD

1. DATOS DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO

Completar sólo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).
● APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR
Completar los apellidos y nombres del trabajador.
● Nº DNI / CE
Completar número de documento de identidad o carnet de extranjería de ser el caso
● N° FOTOCHECK
Completar número de Fotocheck
● EDAD
Completar edad.
● ÁREA
Completar área a la cual pertenece el trabajador.
● PUESTO DE TRABAJO
Describir el puesto de trabajo.
● ANTIGÜEDAD EN EL EMPLEO
Indicar tiempo de permanencia en el empleo.
2. DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:
●  FECHA:
Completar la fecha
● HORA:
Completar la hora
3. DESCRIPCION DEL ACCIDENTE:
Completar la descripción del accidente
● TIPO DE LESIÓN:
Completar el tipo de lesión
● LUGAR DONDE FUE DERIVADO:
Completar a la Clinica que fue derivado para su atención
4. RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN
Completar los datos de los responsables del registro y de la Notificación de Accidentes para la Atención de Salud .