DECLARACIÓN JURADA SIMPLE

Por el presente documento, yo: …………………………………………….,

identificado(a) con CIP Nº ………………, prestando servicios en …………….
…………………………………………………………………………………...

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACIÓN ABAJO

CONSIGNADA OBEDECE A LA VERDAD:

Haber cumplido con fecha ……………………………. ( ) años de

servicios reales y efectivos ininterrumpidos, prestados en la Institución y
durante este periodo no haber pasado a la Situación de Disponibilidad por
ninguna causal, a efectos de cobrar el Adelanto del 30% de mi Beneficio del
Fondo de Seguro de Retiro de Suboficiales y Especialistas PNP (FOSERSOE-
PNP).

Declaro que los datos consignados y los documentos presentados

expresan la verdad al amparo del artículo IV.1.7.32 de la Ley Nº 27444, Ley
del Procedimiento Administrativo General, sometiéndome a la responsabilidad
administrativa y penal que podría originar esta declaración.

Jesús María, ………. de …………………… de 2007.

FIRMA ___________________
POSTFIRMA ___________________
CIP ___________________