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Diagnostico y tratamiento de las enfermedades periodontales: de lo imposible

a lo posible.

Article · November 2018

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Javi Vilarrasa Jose Nart

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Andres Pascual
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10
 Caso clínico

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES:
DE LO IMPOSIBLE A LO POSIBLE.
MARTA PEÑA, CANÒLICH VAAMONDE, JAVI VILARRASA, CRISTINA VALLÉS, ANDRÉS PASCUAL,
LIOR SHAPIRA, JOSÉ NART.

Marta Peña. Máster en Periodoncia e Implantes,

Universidad Internacional de Catalunya (UIC).
Canòlich Vaamonde. Máster en Periodoncia
e Implantes, Universidad Internacional de
Catalunya (UIC).
Javi Vilarrasa. Máster en Periodoncia e
Implantes, Universidad Internacional de
Catalunya (UIC).
Cristina Vallés. Coordinadora Máster de
Periodoncia e Implantes, Universidad
Internacional de Catalunya (UIC).
Andrés Pascual. Codirector Máster de
Periodoncia e Implantes, Universidad
Internacional de Catalunya (UIC).
Lior Shapira. Director Departamento de
Periodoncia, Hebrew University of Jerusalem
(HUJI).
José Nart. Director Departamento de
Periodoncia e Implantes, Universidad
Internacional de Catalunya (UIC).
RESUMEN
Introducción
Es importante disponer de las herramientas y conocimientos necesarios para poder
diagnosticar y planificar el tratamiento de un paciente periodontal.
Presentación del caso
Se describe de manera detallada el diagnóstico y el plan de tratamiento interdisciplinar de
una paciente de 52 años de edad con periodontitis crónica generalizada avanzada (Estadio
III generalizado, Grado C). Asimismo, se muestran los procedimientos no quirúrgicos y
quirúrgicos que permitieron cambiar el pronóstico de ciertos dientes y dar estabilidad y
salud a los tejidos periodontales tras dos años de seguimiento.
Discusión
Es posible modificar el pronóstico de los dientes con un tratamiento periodontal. Un
diagnóstico preciso y una ejecución del tratamiento adecuada, junto con la buena voluntad
del paciente en tener una higiene oral óptima, permiten cambiar el pronóstico de los
dientes y mantenerlos a largo plazo.

Correspondencia a:

Marta Peña
martapenaferrer@gmail.com

Marta Peña Canòlich Vaamonde Javi Vilarrasa Cristina Vallés

Agradecimiento:

A la Dra. Canòlich Vaamonde y al Dr. Luis

Carlos Garza por la realización y cesión del caso
clínico.

11 Andrés Pascual Lior Shapira José Nart

Periodoncia Clínica
01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

Conclusión
Se demuestra la importancia de realizar un diagnóstico periodontal detallado y una
planificación del tratamiento secuencial e interdisciplinar para poder resolver el motivo de
consulta de la paciente.

INTRODUCCIÓN
EL DIAGNÓSTICO Y LA PLANIFICACIÓN del tratamiento de un paciente periodontal
son pilares básicos para obtener un tratamiento exitoso a largo plazo. Para elaborar con
precisión un correcto diagnóstico periodontal y un plan de tratamiento es imprescindible
realizar una completa exploración clínica y radiográfica. La exploración clínica consiste
en recoger en un periodontograma todos los parámetros periodontales y otros hallazgos de
interés. Por otro lado, la exploración radiográfica permite determinar el tipo de pérdida
ósea y su severidad, así como otros factores locales que puedan predisponer al desarrollo
de la enfermedad periodontal. En ocasiones, puede ser útil el uso de un test microbiológico
para conocer la microbiota predominante en cada paciente y así poder seleccionar el
antibiótico más efectivo.
El tratamiento periodontal tiene como objetivo detener el proceso inflamatorio de dicha
enfermedad con la finalidad de reducir la profundidad de sondaje, mantener o mejorar el
nivel de inserción y reducir la incidencia de sangrado. El tratamiento de la periodontitis
consta de una fase sistémica que se encarga de monitorizar enfermedades tales como la
diabetes o modificar hábitos tóxicos, entre otros. La siguiente fase de tratamiento consiste
en la remoción mecánica del biofilm subgingival. Se incluye el raspado y asilado radicular
(RAR) de las bolsas periodontales, junto con instrucciones de higiene oral y control de
todos aquellos factores locales retentivos de placa bacteriana. Esta fase tiene como objetivo
establecer una microbiota compatible con la salud periodontal. Sin embargo, en ocasiones
es necesario realizar una fase quirúrgica adicional para lograr la resolución del estado
periodontal.
El tratamiento periodontal permite actuar sobre los dientes con un pronóstico dudoso
modificando el pronóstico de estos. A día de hoy, como consecuencia de la alta prevalencia
de enfermedades periimplantarias, los implantes dentales no han logrado demostrar un
pronóstico más favorable a largo plazo que los dientes. Los dientes, incluso aquellos con un
gran compromiso, ya sea por motivos periodontales o endodónticos, tienen una longevidad
mayor que la de los implantes. Por lo que resulta importante intentar preservar al
máximo los dientes (Tomasi y cols. 2008; Giannobile y Lang 2016).
El objetivo de este artículo es presentar a través de un caso clínico la secuencia del
diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento de una paciente periodontal.

CASO CLÍNICO
1. Problema de la paciente
Paciente mujer de 52 años de edad acude a la consulta por tener las encías inflamadas y
notar movilidad dental. Fumadora de 2 cigarrillos/día (en los primeros 10 años de hábito
tabáquico fumaba 20 cigarrillos/día). Fue diagnosticada y tratada de cáncer de mama
hace 10 años. Actualmente refiere hipertensión controlada. Diariamente se medica con
un antiestrogénico (Tamoxifeno 20 mg) y un betabloqueante (Atenolol 50 mg). Ha recibido
numerosos tratamientos dentales restauradores y presenta ausencias dentales. Refiere
antecedentes familiares de enfermedad periodontal.

12
 Marta Peña y cols. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades periodontales: de lo imposible a lo posible Caso clínico

Figura 1.
Situación clínica de la paciente al inicio del tratamiento.

Figura 2.
Periodontograma inicial.

2. Diagnóstico
En la inspección clínica (Figura 1) se observó un biotipo grueso con márgenes gingivales
eritematosos y edematosos, además de presentar recesiones de manera generalizada.
Se cuantificó un índice de placa (IP) del 83 % y un índice de sangrado (IS) del 78,67 %.
Profundidades de sondaje (PS) de 7-15 mm en los cuatro sextantes (Figura 2). En
la exploración radiográfica (Figura 3) refirió una pérdida ósea horizontal moderada
generalizada con defectos óseos verticales severos localizados en varios dientes. El análisis
microbiológico indicó cargas elevadas de T. forsythia, F. nucleatum, P. gingivalis y T.
denticola. A nivel dental, se apreció una restauración fracturada en 4.5 y una fractura
vertical en 2.5, así como la ausencia de múltiples dientes en sextantes posteriores.
Refirió un colapso posterior de mordida, bruxismo, fremitus tipo II en 1.2, además de
interferencias dentales.
Se diagnosticó una periodontitis crónica generalizada avanzada (Estadio III
generalizado, Grado C) y una periodontitis asociada con lesión endodóntica en 1.4 (lesión
endodóntica periodontal combinada). Existían signos clínicos y radiográficos que indicaron
la presencia de trauma oclusal secundario (Armitage 1999).

13
Periodoncia Clínica
01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

Figura 3.
Seriada radiográfica inicial.

3. Objetivo del tratamiento

Atendiendo el motivo de consulta de la paciente, el objetivo principal consistió en devolver
la salud bucal a la paciente. Asimismo, fue un objetivo del tratamiento la reposición de
dientes ausentes con la finalidad de mejorar su función masticatoria.

4. Factores modificadores
El factor etiológico principal de la periodontitis en esta paciente es el biofilm bacteriano.
El tiempo y la cantidad de exposición al hábito tabáquico puede ser considerado uno de
los factores de riesgo en el desarrollo de la enfermedad periodontal. La maloclusión y
malposición dentales, el trauma oclusal secundario y otros factores locales como contactos
abiertos, proximidad radicular y concavidades anatómicas son factores contribuyentes al
desarrollo de la enfermedad periodontal.

5. Pronóstico
Se obtuvo un pronóstico de irracional para tratar en 1.7, 1.4, 1.2, 4.8 y 2.5; dudoso para
1.1, 2.3, 2.6, 3.7, 3.1, 3.2 y 4.5; y un buen pronóstico para el resto de dientes (Lindhe y
Lang 2015).

6. Plan de tratamiento

6.1 Fase sistémica

En primer lugar, se motivó a la paciente para el cese del hábito tabáquico y la
monitorización de la hipertensión arterial en coordinación con su médico de cabecera.

6.2 Fase higiénica periodontal

Se dieron instrucciones de higiene oral y se llevó a cabo una higiene supragingival. Se
realizaron RAR de los cuatro cuadrantes, junto con la administración de Metronidazol
500 mg cada 8 horas durante siete días iniciándose tras la última sesión de RAR. Además,
se recomendaron enjuagues de clorhexidina 0,12 % durante 15 días. Se realizaron
ajustes oclusales selectivos y se entregó una férula de descarga superior. Se realizó un
tratamiento de conductos radiculares en el diente 1.4.

6.3 Revaluación (I)

En la revaluación periodontal se registró un IP del 27 % y un IS del 16 %. Se obtuvo una
reducción de la PS de manera generalizada, con la presencia aún de bolsas periodontales
residuales de 4 a 11 mm. Se reinstruyó a la paciente en hábitos de higiene oral. Se realizó
otra sesión de RAR antes de empezar la fase quirúrgica.

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 Marta Peña y cols. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades periodontales: de lo imposible a lo posible Caso clínico

Figura 4.
Situación clínica y radiográfica del 3.er sextante.

Figura 5.
Arquitectura y morfología ósea periodontal tras la elevación del colgajo.

Figura 6.
Extracción del diente 2.5.

6.4 Fase quirúrgica periodontal

La planificación de la fase quirúrgica fue:
• Regeneración periodontal en 1.4, 1.3, 1.2, 1.1 y extracción de 1.7.
• Extracción de 4.8.
• Regeneración tisular guiada en 2.3 y 2.4 y preservación alveolar en 2.5.
En el periodontograma del 2.º y 3.er sextantes se observan bolsas de 4 hasta 8 mm
(Figura 4). Se realizaron incisiones de preservación de papila e intrasulcular por
vestibular y palatino de 1.1 a 2.6 y cuña distal rectangular a distal de 2.6. Se levantó
un colgajo a espesor total y se extrajo el diente 2.5, eliminando todo el tejido de
granulación de la zona (Figuras 5 y 6). Se procedió al relleno del alveolo con aloinjerto
mineralizado y la colocación de una membrana de colágeno. Posteriormente, se
rellenaron los defectos infraóseos con proteínas derivadas de la matriz del esmalte
en combinación con un aloinjerto mineralizado. Se suturó con politetrafluoroetileno
mediante colchonero vertical interno y puntos simples.
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Periodoncia Clínica
01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

Figura 7.
Situación clínica y radiográfica a los dos años postratamiento.

Figura 8.
Situación clínica y radiográfica del 5.º sextante. Incisiones.

• Regeneración periodontal en 3.1 y 3.2.

Se ferulizaron los dientes por lingual. El periodontograma del 5.º sextante muestra
bolsas periodontales de 4 a 12 mm (Figura 8). El abordaje quirúrgico inicial consistió
en una preservación de papila modificada, un despegamiento de un colgajo a espesor
total por vestibular y lingual y una eliminación del tejido de granulación (Figura 9).
Se procedió al relleno de los defectos infraóseos con una combinación de proteínas
derivadas de la matriz del esmalte (Emdogain®) y un aloinjerto mineralizado. Se
suturó con polipropileno 6/0 con colchoneros verticales internos modificados y puntos
simples.

6.5 Revaluación (II)

A las 6 meses de la última cirugía de regeneración periodontal se realizó un
periodontograma completo, mostrando una estabilidad y mejora clínica en los tejidos
periodontales. En cada una de las cirugías regenerativas, se observó una reducción en PS
a expensas de una destacable ganancia de inserción, así como un relleno óseo radiográfico
notable.

6.6 Fase rehabilitadora

La paciente fue rehabilitada mediante una prótesis sobre implantes dentales en posiciones
2.5, 3.6, 4.5 y 4.6.

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 Marta Peña y cols. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades periodontales: de lo imposible a lo posible Caso clínico

Figura 9.
Medición intraquirúrgica del defecto óseo.

Figura 10.
Situación clínica y radiográfica a los dos años postratamiento.

Figura 11.
Secuencia de imágenes del caso finalizado a los dos años de seguimiento.

7. Mantenimiento
La valoración del riesgo periodontal de la paciente indicó un riesgo alto (Lang y Tonetti
2003), aconsejando un intervalo de visitas de mantenimiento cada 3 meses. A los dos años
de seguimiento, junto con un mantenimiento periódico se puede observar una estabilidad
clínica y radiográfica del estado periodontal de la paciente (Figuras 7, 10, 11, 12 y 13).

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Periodoncia Clínica
01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘

Figura 12.
Periodontograma postratamiento en el que se puede observar el caso totalmente resuelto a nivel periodontal.

Figura 13.
Seriada radiográfica a los dos años de seguimiento.

DISCUSIÓN
LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL debe basarse en los datos
clínicos reunidos a partir del examen del paciente, principalmente, del diagnóstico y del
pronóstico de cada uno de los dientes. En esta fase temprana del tratamiento casi siempre
es imposible tomar decisiones definitivas acerca de todos los aspectos de la secuencia
terapéutica porque se ignora el grado de éxito de la terapia inicial. La buena voluntad del
paciente en el control de la placa, una buena instrumentación subgingival y la eliminación
de factores contribuyentes pueden mejorar el pronóstico inicial de un diente, pudiendo
pasar de un pronóstico irracional de tratar a un pronóstico bueno al final del tratamiento
periodontal, como en este caso en 1.4 con una lesión endoperiodontal combinada o en
1.2 y en 3.2 con pérdida de inserción inicial hasta el ápice. Sin embargo, las técnicas de
regeneración periodontal siguen siendo sensibles a la técnica y el éxito clínico requiere de
un buen diagnóstico y del control de la infección periodontal. Para ello es necesaria una
primera fase sistémica, para el control del hábito tabáquico o de enfermedades sistémicas
asociadas a la enfermedad periodontal, y una fase higiénica con RAR y tratamiento de
lesiones cariosas y endodónticas. La administración de antibióticos sistémicos junto al
desbridado radicular puede ayudarnos a reducir la profundidad de sondaje y aumentar la
ganancia de inserción en periodontitis avanzadas durante la fase inicial del tratamiento
de RAR (Herrera y cols. 2002; Keestra y cols. 2015). La fase inicial de la terapia se
completa con una revaluación del estado periodontal que presentará las bases que se
adoptarán en la fase correctiva.

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 Marta Peña y cols. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades periodontales: de lo imposible a lo posible Caso clínico

El principal objetivo de la fase correctiva en este caso fue el de restituir los tejidos de
soporte perdidos mediante técnicas de regeneración tisular guiada con el fin de mejorar
el pronóstico de los dientes en un estudio prospectivo con una media de seguimiento de 8
años, donde el 96 % de los dientes tratados con terapia regenerativa sobreviven (Cortellini
y Tonetti 2004). Para el éxito del tratamiento regenerativo se deben tener en cuenta los
factores relacionados con el paciente (ambiente, genética, mantenimiento periodontal,
estrés, control de diabetes, control de placa y hábito tabáquico), los factores relacionados
con el defecto (profundidad, anchura, movilidad y número de paredes) y los factores
relacionados con la cirugía (abordaje quirúrgico y materiales empleados) (Cortellini y
Tonetti 2015). En este caso se ferulizaron los dientes a regenerar para un mejor control de
la movilidad y se utilizó una terapia combinada. El uso de materiales de relleno junto con
proteínas derivadas del esmalte reduce el riesgo de fracaso en el tratamiento regenerativo
de defectos de una sola pared (Cortellini y Tonetti 2004) y obtiene mejores resultados en
cuanto a ganancia de inserción, consiguiendo de media una ganancia vertical de 2,9 mm a
los 10 años (Sculean y cols. 2008).
La revaluación de la terapia correctiva inicial es primordial para valorar la eliminación
de las lesiones periodontales antes de la colocación de implantes para rehabilitar los
dientes ausentes. En este caso se realizó una terapia adicional de la fase correctiva con
la colocación de implantes dentales en posiciones 2.5, 4.5, 4.6 y en 3.6 para dar soporte
posterior a la paciente y así controlar el trauma oclusal que reciben los sectores anteriores.
Tras la terapia restauradora se deberá realizar una revaluación final de las condiciones
periodontales y periimplantarias. Los resultados de esta revaluación representan la base
de la determinación del riesgo periodontal que determinará la frecuencia de las visitas de
mantenimiento.

CONCLUSIÓN
EL PRESENTE CASO CLÍNICO ilustra la importancia de realizar un diagnóstico
periodontal detallado y una planificación del tratamiento secuencial e interdisciplinar
para poder resolver el motivo de consulta de la paciente.

RELEVANCIA CLÍNICA
EL PACIENTE PERIODONTAL presenta comúnmente dientes con pérdida
de inserción severa, movilidad, lesiones de furca y ausencias dentales. Estos
hallazgos clínicos y radiográficos conllevan la elaboración de un diagnóstico preciso,
asignación de un pronóstico objetivo y un plan de tratamiento interdisciplinar.
El objetivo principal del tratamiento es resolver el motivo de consulta de la
paciente, en este caso, devolver su salud periodontal. Sin embargo, el plan de
tratamiento, guiado parcialmente por el diagnóstico y pronóstico, debe estar
orientado a la preservación del máximo de dientes posible. En ocasiones, el
tratamiento regenerativo de dientes con una pérdida de inserción avanzada y un
mantenimiento periodontal estricto permite cambiar el pronóstico y asegurar la
conservación de los dientes a largo plazo.

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Periodoncia Clínica
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