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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN UNIVERSITARIA


UNIVERSIDAD POLITÉCNICA TERRITORIAL DE LOS VALLES DEL TUY

COORDINACIÓN DE SERVICIO COMUNITARIO


UNIDAD DE SERVICIO COMUNITARIO

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN PARA TALLER DE INDUCCIÓN


AL SERVICIO COMUNITARIO
APELLIDOS: NOMBRES:
CÉDULA DE IDENTIDAD: TELÉFONO(S):
DIRECCIÓN DE HABITACIÓN:
CORREO ELECTRÓNICO:
PROGRAMA NACIONAL DE FORMACIÓN:
SEMESTRE: SEDE:

HORARIO DEL TALLER:


FECHA DE INICIO:
FECHA DE CULMINACIÓN:

UNIDAD DE SERVICIO FECHA DE


PARTICIPANTE
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