Fecha y Hora de Expedición (AAAA-MM-DD)

2021-05-07 08:54:41
FÓRMULA MÉDICA Nro. Prescripción
20210507173027632098

DATOS DEL PRESTADOR

Departamento: Municipio: Código Habilitación:
CUNDINAMARCA FUSAGASUGÁ 252900257201
Documento de Identificación: Nombre Prestador de Servicios de Salud:
900785163 SOCIEDAD MEDICO Y DIAGNOSTICA SAS " IPS MEDICARE SAS"
Dirección: Teléfono:
CALLE 17 A NO 11-38/40/42/46 8718180

DATOS DEL PACIENTE

Documento de Identificación: Primer Apellido: Segundo Apellido: Primer Nombre: Segundo Nombre:
CC20364198 SILVA RIVERA MARIA GLADYS
Número Historia Clínica: Diagnóstico Principal: Usuario Régimen: Ambito atención:
20364198 M150 (OSTEO)ARTROSIS PRIMARIA CONTRIBUTIVO AMBULATORIO - NO PRIORIZADO
GENERALIZADA

MEDICAMENTOS
Tipo prestación Nombre Dosis Vía Administración Frecuencia Indicaciones Duración Recomendaciones Cantidades
Medicamento / Administración Especiales Tratamiento Farmacéuticas
Forma Farmacéutica Nro / Letras / Unidad
Farmacéutica
SUCESIVA [DIACEREINA] 50 MILIGRAMO(S) ORAL 24 HORA(S) SIN INDICACIÓN 3 MES(ES) CADA DIA 90 / NOVENTA /
50MG/1U / ESPECIAL DESPUES DEL CÁPSULA
CAPSULAS DE ALMUERZO
LIBERACION NO
MODIFICADA

PROFESIONAL TRATANTE
Documento de Identificación: Nombre:
CC79648822 WILLIAM JAVIER JIMENEZ BAEZ
Registro Profesional:
73927
Especialidad: Firma
CodVer: B6F5-BEB2-F50E-005D-6E01-058D-8FBC-FF6F
La vigencia de la prescripción es la establecida en la Resolución 1885 de 2018.Art. 13. Numeral 5.

MIPRES NO PBSUPC - fecha de impresión: 2021-05-07 08:54:43 Página 1