Informe periódico

Licencia de cultivo de plantas de cannabis psicoactivo y

Código: F - IV - 12 - 07 no psicoactivo.
Versión: 1

INFORMACIÓN GENERAL
Fecha de diligenciamiento: D D M M A A A A
Nombre o razón social: Número de licencia de cultivo:
Tipo y número de identificación: Tipo de licencia: Cannabis psicoactivo Cannabis no psicoactivo
Semestre reportado: Enero - Junio Julio - Diciembre Extraordinaria
Relacione cada una de las siembras realizadas.

Fecha de la siembra Lote de Plantas / Área total Número total de Número de días Rendimiento esperado por
Modalidad¹ siembra Variedad m² sembrada (m²) plantas hasta la cosecha Rendimiento total esperado³
planta³
D M A

Relacione cada una de las cosechas

Producto³ Producto³
Lote de Fecha de cosecha Lote de Fecha de cosecha
Modalidad¹ Semilla Grano Cannabis Modalidad¹ Semilla Grano Cannabis
siembra siembra
D M A # g kg g D M A # g kg g
 Relacione cada una de las salidas
Datos de quien recibe el producto. Producto³
Lote de Fecha de entrega
Modalidad¹ siembra Semilla Grano Cannabis
Nombre o razón social Tipo y número de identificación Número de licencia
D M A # g kg g

Existencias de semillas para siembra y cannabis al final del periodo informado.

Semilla Cannabis
Modalidad¹ Tipo de semilla (semilla esquejes. Plántulas, otra) Lote de siembra
Número gramos (g) gramos (g) en peso seco

ALMACENAMIENTO Y DISPOSICIÓN FINAL

Diligenciar sólo si realiza almacenamiento para terceros
Origen de la cosecha
Fecha de entrada
Cantidad (gramos)
Nombre o razón social Tipo y número de identificación Número de licencia
D M A
 Disposición final (Si realizó la disposicón final de cannabis, relaciónela a continución)
Origen de la cosecha (si es propia, no marcar estas casillas) Disposición final
Fecha de entrada
Cantidad (gramos) Tipo y número de
Nombre o razón social identificación Número de licencia Tipo de disposición final Motivo
D M A

Pérdidas por factores ambientales, plagas y/o enfermedades

Total Producto² afectado Factores de pérdida (marque con una X)
Fecha de la siembra Lote de Área total Número total Fecha del evento
Modalidad¹ siembra Variedad afectada de plantas Semilla Grano Cannabis Plagas y
(m²) afectadas Ambientales otros
D M A D M A g # Kg g enfermedades

Describa los factores de perdida que marcó

Origen de las semillas para siembra (No diligenciar si el origen es por producción propia)
Datos del origen de la semillas para siembra
Fecha de ingreso Cantidad Lote de
Tipo de semilla
Modalidad¹ Variedad almacenami Tipo y número de Número de licencia (si Número factura de
para siembra² ento Nombre o razón social
D M A # g identificación aplica) compra
 Observaciones y anexos (Si incluye un anexo relaciónelo en el siguiente espacio).

1. Modalidad 2. Tipo de semilla para siembra. 3. Producto y unidades de rendimiento según el producto.
1. Producción de semillas para siembra 1. Semilla 1. Semilla para siembra (Kg o Número)
2. Producción de grano 2. Esquejes, plántulas 2. Grano (Kg)
3. Fabricación de derivados 3. Otro 3. Cannabis en (g) de peso seco
4. Fines científicos
5. Fines industriales

Autorizo al Ministerio de Justicia y del Derecho - Subdirección de Control y Fiscalización de Sustancias Químicas y Estupefacientes, para realizar las notificaciones electrónicas
necesarias dentro del presente trámite, en concordancia con lo establecido en el artículo 56 Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo." SI ____
NO___

Firma del representante legal o apoderado.

C.C