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PODER PARA REPRESENTAR EN ASAMBLEA

Marzo de 2011

Señores:
COOMEVA EPS S.A.
Ciudad

ASUNTO: PODER PERSONA NATURAL

________________________________ mayor de edad, identificado como

aparece al pie de mi firma, en mi calidad de accionista, mediante el presente
escrito respetuosamente manifiesto a ustedes que confiero poder amplio y
suficiente a ____________________________ identificado(a) con cédula de
ciudadanía No. _______________ de ______________ para que asista y delibere
en mi nombre y representación, en la Reunión Ordinaria de la Sociedad
COOMEVA EPS S.A., que se celebrará el día 23 de marzo de 2011 a las 2 p.m.,
en el Club Campestre de Cali, ubicado en la Calle 5 con Carrera 100 frente a
Unicentro, en la ciudad de Santiago de Cali.

El apoderado está facultado para deliberar y votar por todas las decisiones que
deba tomar en dicha reunión, en la forma que considere conveniente para mis
intereses.

Cordialmente,

___________________________
C.C. No.

Acepto Poder:

___________________________
C.C. No.

Recuerde que por disposición de la Circular No. EPS DC 231, debe diligenciar todos los campos puesto que no se permite
el recibo de poderes con espacios en blanco.