Metrorragia del Primer Trimestre

La metrorragia del primer trimestre

viene definida como el sangrado vaginal
que se produce durante las primeras 12
semanas de gestación. Complica casi el
25% de las gestaciones, siendo las causas
más frecuentes:
- Aborto
- Embarazo ectópico
- Enfermedad trofoblástica gestacional
1. ABORTO
El aborto se produce cuando se
interrumpe la gestación antes de la semana
22 ó se produce la expulsión de un feto<500
gramos. En más del 80% de los casos
ocurre antes de la semana 12,
denominándose entonces aborto precoz,
mientras que si ocurre entre la 12-22
semana se denomina aborto tardío.
Se estima que su frecuencia oscila en
torno al 5-15% de todos los embarazos,
siendo su etiología casi siempre
desconocida, si bien pueden existir una
serie de factores embrionarios (anomalías
cromosómicas y no cromosómicas),
maternos (alteraciones genitales,
infecciones, endocrinopatías, colagenosis,
etc) y ambientales implicados. De ellos, lo
más frecuente son las alteraciones
cromosómicas fetales .
La sintomatología más frecuente es el
sangrado vaginal y el dolor hipogástrico en
el contexto de una historia de amenorrea.
El diagnóstico se basa en la exploración
clínica y la ecografía, en función de lo cual
se distinguirán diferentes formas clínicas:
• Amenaza de aborto: el sangrado suele
ser escaso, el cuello uterino está cerrado
y el embrión presenta latido cardíaco
comprobado por ecografía. La
frecuencia es del 20-25%, de los cuales
menos de la mitad abortan.
• Aborto en curso o inminente: la
hemorragia se hace intensa, el cuello del
útero se modifica y el producto de la
concepción puede encontrarse todavía
intraútero o asomando en el orificio
cervical.
• Aborto consumado: consiste en la
expulsión del huevo. El dolor cesa y el
sangrado disminuye. Puede ser
completo (expulsión total de restos) ó
incompleto (expulsión parcial).
• Aborto diferido ó retenido: es aquel en
el que se comprueba ecográficamente la
interrupción de la gestación sin
producirse su expulsión. El cuello
uterino está cerrado. Si no se detecta
embrión dentro del saco gestacional se
denomina huevo huero.
• Aborto séptico: es el que cursa con
fiebre de más de 38º, dolor suprapúbico
y expulsión de restos malolientes o
purulentos. Los gérmenes implicados
más frecuentemente son E.coli,
bacteroides y estreptococos.
El manejo dependerá de la situación
ante la que nos encontremos. En la amenaza
de aborto se recomendará reposo físico y
abstinencia sexual, mientras que en el resto
de casos se optará por el legrado (excepto si
se trata de un aborto completo), asociando
antibióticos intravenosos en caso de aborto
séptico .
2. EMBARAZO ECTÓPICO
Es aquella gestación que se produce fuera
de la cavidad endometrial, siendo su
localización más frecuente la porción
ampular de la trompa. La coexistencia de
una gestación intrauterina y otra
extrauterina se denomina gestación
heterotópica. La incidencia de embarazo
ectópico es del 1-2% de todas las
gestaciones .
Son factores de riesgo todos aquellos que
retrasen el transporte del óvulo hacia el
útero como cirugías tubáricas previas,
gestación ectópica previa, técnicas de
reproducción asistida, infecciones genitales
previas y uso de DIU.
La presentación clínica se caracteriza por
dolor brusco intenso en hemiabdomen
inferior, acompañado de sangrado vaginal y
amenorrea. Esta triada está presente
únicamente en un 50% de las pacientes.
Para el diagnóstico es imprescindible
confirmar el embarazo mediante test de
gestación y determinación de β-HCG y su
ubicación mediante ecografía. Si se trata de
un embarazo ectópico accidentado, nos
encontraremos un abdomen con defensa y
un tacto vaginal muy doloroso, así como
una ecografía con líquido libre. En aquellos
casos con test de gestación positivo en los
que no visualicemos la gestación por
ecografía y exista inestabilidad
hemodinámica materna podemos optar por
la laparoscopia, que resultará diagnóstica y
terapéutica.
Para su tratamiento básicamente se puede
optar por tres opciones: manejo
conservador, tratamiento médico ó cirugía.
Se puede plantear un manejo conservador
con ecografías y β-HCG cada 48-72 horas
en pacientes asintomáticas, con embarazo
ectópico localizado en trompa sin latido
cardíaco y niveles de β-HCG<1000 mU/ml
en descenso. El tratamiento médico se
realiza con metotrexate intramuscular en
casos hemodinámicamente estables con βHCG<5000 mU/ml. Si tenemos cifras de βHCG
superiores a estas cifras ó
inestabilidad hemodinámica se procederá al
tratamiento quirúrgico.
3. ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
La enfermedad trofoblástica es
consecuencia de una alteración genética
caracterizada por la degeneración hidrópica
y el edema de las vellosidades coriales junto
con proliferación del tejido trofoblástico. La
mola hidatidiforme o vesicular es la forma
más frecuente, pudiendo ser completa o
parcial en el caso de existir embrión. La
incidencia en nuestro país es de 1/1200-
1500 gestaciones, repitiéndose en
aproximadamente un 5% de embarazos
posteriores .
El síntoma más frecuente es la
hemorragia genital. La expulsión de
vesículas es un signo patognomónico pero
suele ser tardío e infrecuente. En ocasiones
el sangrado se acompaña de dolor en
hipogastrio, náuseas, vómitos e incluso
hiperémesis gravídica. De forma menos
frecuente la paciente puede presentar
dificultad respiratoria y cifras tensionales
elevadas.
El diagnóstico vendrá dado por cifras de
β-HCG desproporcionadamente elevadas
para la edad gestacional y una ecografía con
una imagen típica en “copos de nieve o
panel de abejas”.
El tratamiento de elección de la mola
hidatidiforme es el legrado, preferentemente
aspirativo. Posteriormente a la evacuación,
se deben realizar controles periódicos a la
paciente con determinaciones de β-HCG,
ecografías y radiografía de tórax ante la
posibilidad de diseminación.

Causas
El sangrado vaginal que se da entre ciclos menstruales puede tener su origen en diferentes
problemas y patologías, aunque lo más común es que se trate de afecciones menores y tratables.
Entre las causas de metrorragia se incluyen:

Hiperplasia endometrial
Se produce cuando el endometrio, que es la capa mucosa que recubre el útero, aumenta
excesivamente de tamaño, causando sangrado. La causa más común de la hiperplasia endometrial
es la existencia de altos niveles de estrógenos y disminución en los niveles de progesterona.

Miomas y pólipos uterinos o cervicales

Los tumores que crecen en el útero normalmente suelen ser benignos y uno de sus síntomas es el
sangrado vaginal.

Cervicitis
La cervicitis es la inflamación o infección del cuello uterino.
Lesión en la abertura vaginal
Una lesión de este tipo puede ser producida por un traumatismo, una infección, relaciones
sexuales, úlceras, pólipos y verrugas genitales.

Función tiroidea baja

Los cambios y alteraciones hormonales que causa el hipotiroidismo pueden provocar metrorragia
y otros trastornos relacionados con la menstruación.

Infecciones de transmisión sexual

Algunas Infecciones de transmisión sexual (ITS), como la gonorrea o la clamidia, pueden provocar
lesiones que ocasionen hemorragias. En muchos casos, después de mantener relaciones sexuales
las lesiones empeoran y el sangrado es mayor y más frecuente.

Aborto no provocado
Un aborto involuntario también causa sangrado vaginal, que suele venir acompañado de cólicos y
de material tisular presente en la sangre.

Embarazo ectópico
El embarazo ectópico se produce cuando el embrión se implanta fuera del útero, lo que causa
sangrado y tiene un riesgo mortal para la madre.

Tratamiento y uso de hormonas

El inicio o suspensión de tratamientos con estrógenos, así como el uso de píldoras anticonceptivas,
pueden causar sangrado vaginal entre periodos menstruales. El uso de un dispositivo intrauterino
(DIU) puede irritar la mucosa vaginal y producir manchado ocasional.

Efectos de la menopausia
Tras la menopausia, los niveles de estrógenos bajan drásticamente y se produce sequedad vaginal,
causas frecuentes de sangrado.

Problemas de coagulación sanguínea

Las mujeres que presentan problemas de coagulación y que tienen hemorragias frecuentes, tienen
posibilidades de sufrir metrorragias. Aquellas que hagan un abuso de medicamentos
anticoagulantes también pueden llegar a tener sangrado vaginal.

Cáncer de útero, del cuello uterino o de las trompas de Falopio

Uno de los síntomas del cáncer en alguna de estas zonas es la metrorragia, aunque en el caso del
cáncer en las trompas de Falopio es raro que se produzcan. La displasia cervical, que es una
situación precancerosa en la que las células de la superficie del cuello uterino experimentan
cambios anormales, también es una causa común de aparición de este trastorno.
Posibles complicaciones de la metrorragia
La mayoría de las complicaciones no se producen por el sangrado en sí, sino por la causa.
Dependiendo del agente causante, se pueden tener más complicaciones o menos, por lo que en el
momento en el que la metrorragia se presente es recomendable acudir al ginecólogo para
identificar el origen del problema.

Sin embargo, algunas circunstancias, como la existencia de hemorragias abundantes, pueden

conllevar un estado de anemia que pone en riesgo la salud de la paciente.

Cómo prevenir la metrorragia

No existe una prevención para la metrorragia, aunque algunas acciones pueden ayudar a llevar un
control sobre la regla y evitar con ello que el problema que causa trastornos de menstruación se
prolongue en el tiempo y afecte gravemente a la salud. Tener un registro de los ciclos menstruales
donde anotar todos los posibles trastornos (metrorragia, sangrado excesivo, menstruación muy
dolorosa, etcétera) y entregárselo al especialista en las revisiones es una metodología que ayudará
a identificar de forma temprana problemas y enfermedades.

Diagnostico Diferencial y Tratamiento

1. Aborto espontáneo

Aborto es la interrupción del embarazo que resulta en la expulsión de un feto inmaduro, no viable.
El límite de la viabilidad es un concepto dinámico, desplazándose a edades gestacionales cada vez
menores, producto de los avances en cuidados intensivos neonatales. Por convención se considera
aborto a un feto que pesa menos de 500 grs o de una edad gestacional menor a 22 semanas de
amenorrea.

El proceso reproductivo humano aparece a simple vista como altamente ineficiente. En parejas
sanas que buscan embarazarse, la tasa de concepción por ciclo es de 25% en los tres primeros
ciclos, disminuyendo significativamente en los ciclos siguientes. Luego de la concepción existen
pérdidas en el período pre-implantacional, post-implantacional (embarazo bioquímico), y en los
períodos embriogénico y fetal (aborto clínicamente reconocido), lo que en conjunto representa,
para algunos, una tasa de aborto de hasta un 48% (Figura 1). Dado que cerca del 70% de los
abortos espontáneos obedecen a aberraciones genéticas, se puede entender este delicado
proceso reproductivo como un mecanismo de selección natural. En la actualidad, no contamos, sin
embargo, con una metodología satisfactoria, ni con resultados concordantes al interior de una
misma metodología, que nos permitan tener una estimación cuantitativa confiable acerca de la
ocurrencia porcentual de abortos precoces o subclínicos, en una población representativa de la
mujer normal.

Desde 1990, la ley chilena no permite el aborto bajo ninguna circunstancia. Sin embargo, la
práctica del aborto criminal es una realidad en nuestro medio y sus consecuencias tienen
implicancias de salud pública. En 1994 fallecieron 24 mujeres por complicaciones del aborto (1/3
del total), ocupando la primera causa de muerte materna en Chile.

El manejo adecuado del aborto depende de una correcta clasificación clínica. De acuerdo a los
síntomas y signos presentes, el aborto se cataloga como: amenaza, inevitable, incompleto,
completo, retenido, séptico y recurrente.

2. Amenaza de aborto
A. Definición: Presencia de metrorragia de cuantía variable que puede estar o no acompañada de
dolor cólico hipogástrico en una gestación potencialmente viable.

B. Incidencia: de cada 5 mujeres embarazadas, 1 a 2 presentará sangrado genital en la primera

mitad del embarazo. De éstas, la mitad tendrá una pérdida reproductiva. Al momento de
presentación es posible verificar si se trata de una gestación potencialmente viable (amenaza de
aborto), ó de una gestación no viable (huevo anembrionado o muerte embriofetal), en que el
aborto (expulsión de feto y/o placenta) aún no se ha consumado, lo que plantea estrategias de
manejo obviamente diferentes.

C. Diagnóstico: Sangrado genital de cuantía variable, con o sin dolor cólico hipogástrico (semejante
a dolor de menstruación). No hay historia de eliminación de tejido ovular o fetal ni de pérdida de
líquido amniótico. Síntomas presuntivos de embarazo (gestosis) pueden o no estar presentes. Al
examen físico la paciente se encuentra en buenas condiciones generales, afebril, y con un examen
abdominal sin hallazgos significativos. En la especuloscopía se observa sangre que escurre a través
del cérvix uterino. Al examen pélvico bimanual se constata un cuello uterino con el os interno
cerrado y un útero globuloso, aumentado de tamaño consistente con la amenorrea, y sensibilidad
uterina escasa o ausente.

D. Diagnóstico diferencial:

1) Condiciones benignas o malignas del tracto genital inferior: Un examen físico acucioso (!no
obviar especuloscopía!) permite diagnosticar causas ginecológicas generales que se pueden
presentar en el curso de un embarazo. Se trata según la etiología encontrada.

2) Metrorragia disfuncional: con el antecedente de un período de amenorrea previo puede

confundirse con amenaza de aborto. La hemorragia puede ser abundante pero usualmente es
indolora. En estas pacientes anovulatorias encontraremos antecedentes de episodios previos
similares y al examen físico estigmas de anovulación (dependiendo del tiempo y severidad del
caso). No hay síntomas ni signos de embarazo. Un test de embarazo negativo descarta la
posibilidad de una complicación de la gestación.
3) Embarazo ectópico: debe ser considerado en toda paciente en edad fértil que se presente con
metrorragia y dolor. El cuadro clásico es poco frecuente por lo que es necesario un alto índice de
sospecha. El diagnóstico se basa en la clínica, la ultrasonografia ginecológica y la medición de sub
unidad beta-HGC.

4) Mola hidatiforme: presentan metrorragia en la primera mitad del embarazo en más de un 95%
de los casos. Ocasionalmente la eliminación de tejido molar característico (vesículas) sugiere el
diagnóstico. Al examen pélvico puede detectarse un útero aumentado de tamaño, mayor al
esperado para esa edad gestacional (50% de los casos), y la presencia de quistes tecaluteínicos en
las regiones anexiales (30% de los casos). Hiperemesis, pre-eclampsia antes de las 20 semanas e
hipertiroidismo pueden estar presentes. El diagnóstico clínico presuntivo no es confirmado en más
de un 50% de las ocasiones. La ultrasonografía ante la sospecha clínica (y en toda paciente con
metrorragia de primera mitad) orienta fuertemente al diagnóstico. Del total de pacientes con mola
hidatiforme un 10 % de los diagnósticos se realiza exclusivamente por anatomía patológica (enviar
siempre todo tejido a estudio).

E. Exámenes de laboratorio:

1. Sub unidad Beta-HGC. Sólo en casos en que no exista documentación de embarazo o en caso de
sospecha de embarazo ectópico. Los niveles plasmáticos pueden permanecer detectables por
varias semanas en gestaciones no viables.

2. Ultrasonografía. Permite diferenciar una gestación no viable (huevo anembrionado - muerte

embriofetal precoz) de una gestación potencialmente viable que se presenta con metrorragia
(Figura 2). La diferenciación entre huevo anembrionado y muerte embrio-fetal tiene relevancia
clínica. La ausencia de desarrollo de estructuras fetales define un subgrupo de abortos de origen
genético que no requiere de un estudio complejo. En contraste, aquellos abortos con desarrollo
fetal plantean un trastorno reproductivo secundario a múltiples etiologías. Es necesario identificar
la causa (lo que alcanza el grado más evidente en el aborto recurrente).

La confirmación de una gestación con embrión vivo establece un buen pronóstico. En pacientes
con metrorragia de primer trimestre y actividad cardíaca demostrada por ultrasonografia, la
posibilidad subsecuente de abortar es de un 5.4 a 13%.

EVALUACION ECOGRAFICA EN AMENAZA DE ABORTO

F. Tratamiento:

1) Medidas generales: reposo en cama y abstinencia sexual están indicados hasta el cese del
sangrado (idealmente con viabilidad fetal documentada por ultrasonografía).
2) Medicamentos: El apoyo con progesterona está indicado sólo en casos de defecto de fase lútea
establecida, en pacientes con aborto recurrente de etiología no precisada y en pacientes que han
recibido inductores de ovulación. Utilizamos Progesterona 50 mg. im cada 48 hrs o caproato de 17
OH progesterona (Primolut depot ), 250 mg cada 7 días hasta las 12 semanas de gestación.

El uso de supositorios antiespasmódicos debe ser limitado. Su utilidad no ha sido demostrada y

existen dudas sobre su potencial teratogénico cuando se administran durante el período de
organogenésis (días 18-55 después de la concepción).

En pacientes Rh negativas no sensibilizadas, con amenaza de aborto, está indicada la profilaxis con
inmunoglobulina anti Rh (150 ug im. de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de más de 12
semanas).

G. Embarazo y dispositivo intra uterino (DIU): El DIU debe ser retirado apenas confirmado el
embarazo si las guías son visibles y si resulta fácil su extracción. De no ser visible se recomienda
realizar un examen ultrasonográfico y estimar la posibilidad de retirarlo bajo visión directa. Con
esta práctica se reducen significativamente los riesgos reproductivos asociados al embarazo con
DIU.

H. Pronóstico: Con el antecedente de una pérdida reproductiva el riesgo de abortar un embarazo

siguiente es de 19%; 35% con dos y 47% con tres abortos sucesivos. Existe una probabilidad de
85% de que el aborto siguiente sea de la misma etiología en el subgrupo de abortos con muerte
embriofetal precoz.

Las pacientes con metrorragia del primer trimestre presentan un riesgo dos veces mayor de tener
un recién nacido prematuro y 1.6 veces mayor de tener un recien nacido de bajo peso al nacer. La
incidencia de malformaciones congénitas no varía.

3 Aborto inevitable
A. Diagnóstico: se establece en pacientes con amenaza de aborto que presentan, al examen, un os
interno dilatado.

Tradicionalmente la detección de membranas rotas (RPM) antes de las 22 semanas con feto vivo
se rotulaba de aborto inevitable, procediéndose a la evacuación uterina. Sin embargo, no hay
evidencias de que la interrupción prematura de estos embarazos se traduzca en una disminución
de la morbi-mortalidad materna,y, por el contrario, existen reportes ocasionales de sobrevida
perinatal. En la actualidad estos casos son manejados de modo expectante, procediéndose al
vaciamiento uterino sólo frente a corioamnionitis clínica, metrorragia importante o detección de
un óbito fetal.

B. Diagnóstico diferencial
1. Incompetencia cervical: en esta condición existe una dilatación pasiva del cérvix (ausencia de
contracciones al menos en las fases iniciales). Se debe ser cauto y evitar una manipulación
excesiva del cuello ya que se trata de una entidad potencialmente tratable.

2. Expulsión de un gemelo: rara vez puede ocurrir que luego de la expulsión de un saco gestacional
o de un feto se detecte un útero de tamaño apropiado para la edad gestacional. Antes de
proceder al curetaje uterino debe descartarse la presencia de un gemelo sobreviviente, el que
puede en ocasiones alcanzar la viabilidad.

C. Tratamiento: hospitalización, vía venosa permeable, uso de analgésicos y sedantes según

necesidad. Puede utilizarse anestesia regional en gestaciones de más de 14 semanas. De no existir
hemorragia significativa es conveniente esperar a la expulsión del feto (en ocasiones la placenta
queda retenida), lo que usualmente ocurre en horas. Luego se procede al curetaje uterino ya que
la posibilidad de retención de tejido ovular es alta en gestaciones de más de 8 semanas. En
pacientes Rh negativas no sensibilizadas está indicada la profilaxis con inmuno globulina anti Rh
(50 ug im de las 7 a 12 semanas y 300 ug en gestaciones de más de 12 semanas). En pacientes con
DIU , en ausencia de manifestaciones clínicas de infección, está indicada la profilaxis con
antibióticos (penicilina G sódica 4.000.000 iv cada 6h + quemicetina 1 gr iv cada 8 h por 3 dosis).

4. Aborto incompleto
A. Diagnóstico : presencia de metrorragia acompañada de dolor cólico hipogástrico seguido de
eliminación de tejido ovular o fetal. Al examen ginecológico se detecta un cuello dilatado (os
interno) y un útero algo aumentado de tamaño (menor al esperable para la edad gestacional),
aplanado en sentido anteroposterior. Puede encontrarse material ovular en canal o vagina. (Nota :
coágulos organizados pueden confundirse con tejido trofoblástico. Para diferenciar esta condición
es de utilidad suspender el material en suero fisiológico donde se aprecian proyecciones
digitiformes: restos ovulares - deben enviarse a biopsia).

B. Manejo: hospitalización, vía venosa permeable, solicitar hematocrito, grupo y Rh, y pruebas
cruzadas (si el sangrado es importante o hay compromiso hemodinámico). Estabilización
hemodinámica. Se procede a curetaje inmediato si el sangrado es profuso. Si no hay compromiso
hemodinámico y el sangrado es escaso el curetage se realiza con ayunas cumplida (mínimo 6 hrs).
Enviar todo el material extraido a estudio anatomopatológico. En caso de pacientes Rh negativas o
presencia de DIU véase Aborto Inevitable (sección II. C. ). Al momento del alta se debe consignar la
edad gestacional (por amenorrea y según biometría), el tipo de aborto (huevo
anembrionado/muerte fetal precoz) y posible etiología. Citar a control en 10 a 15 días para
verificar anatomía patológica y evaluar necesidad de realizar estudio etiológico y consejo
reproductivo a la pareja.

5. Aborto retenido
A. Diagnóstico: clásicamente se define como la retención de los productos de la concepción por un
plazo superior a 8 semanas. Sin embargo, con el uso rutinario de ultrasonografía de primer
trimestre, la mayoría de los casos en la actualidad constituyen hallazgo ultrasonográfico. El
diagnóstico se sospecha ante la regresión de signos y síntomas de embarazo (silencio hormonal),
la falta de progresión de la altura uterina, y desaparición de latidos cardiofetales. La
ultrasonografía confirma el diagnóstico.

B. Manejo: en abortos de menos de 12 semanas existen dos opciones: manejo expectante vs

vaciamiento uterino, una vez confirmado el diagnóstico. El manejo expectante consiste en la
espera del inicio espontáneo del proceso de aborto (expulsión del contenido uterino). Esto ocurre
en un número importante de casos, obviando la necesidad de hospitalización y curetaje (abortos
completos, menores de 9 semanas), o facilitando el procedimiento de dilatación y curetaje.
Pueden esperarse 1 a 3 semanas desde el momento del diagnóstico. Si no hay trabajo de aborto,
se cita a la paciente para vaciamiento electivo. No es infrecuente, sin embargo, que por deseos de
la paciente o por interés de obtener una muestra de tejido adecuada para examen (histopato-
citogenético), se decida realizar vaciamiento uterino de entrada. En abortos retenidos de más de
12 semanas debe procederse a vaciamiento uterino ya que no hay experiencia suficiente que avale
una conducta expectante. El método de evacuación uterina se adecúa a la edad gestacional,
tamaño uterino, y condiciones obstétricas (ver capítulo Interrupción del Embarazo).

C. Laboratorio: Solicitar hematocrito, recuento leucocitario, grupo y Rh (y pruebas cruzadas si se

anticipa la posibilidad de transfusión). Frente a un aborto retenido de más de 14 semanas, y más
de 3 ó 4 semanas de data de muerte fetal, existe la posibilidad de coagulacion intravascular
diseminada (CIVD). En estos casos solicitar recuento plaquetario y productos de degradación del
fibrinógeno (PDF). Si hay sospecha clínica de coagulopatía, o los exámenes previos resultan
alterados, indicar perfil completo de coagulación.

6. Aborto séptico
El aborto séptico y sus complicaciones son causa de significativa morbilidad y constituye la primera
causa de muerte materna en Chile. La mayoría de los casos son secundarios a aborto provocado
realizado en forma clandestina. Otras formas menos comunes de presentación son: RPM de larga
data sin manejo médico adecuado, y embarazo con DIU in situ.

A. Diagnóstico: se basa en fiebre mayor a 38 C en presencia de aborto en cualquiera de sus fases

evolutivas (en ausencia de otro foco clínico de infección).

En el examen físico, dependiendo del momento de la evolución y de la gravedad del cuadro, puede
detectarse flujo vaginal de mal olor, dolor pelviano y abdominal con o sin irritación peritoneal,
movilización dolorosa del cérvix, sensibilidad uterina y anexial. Ictericia, hiperestesia cutánea y
mialgias orientan a infección por C. perfringens. Trauma de cérvix o fondo de saco orienta a
maniobras abortivas.
B. Manejo clínico: la evaluación de estas pacientes debe ser rápida, pero minuciosa y dinámica,
con el objeto de una correcta valoración de la condición de la paciente y de su evolución en el
tiempo. De acuerdo a su gravedad se dividen en bajo y alto riesgo.

1 Pacientes de bajo riesgo: fiebre menor a 39 C, tamaño uterino inferior a 12 semanas, infección
localizada al útero y sin mayor compromiso del estado general. Solicitar hematocrito y recuento de
blancos. Régimen líquido inicialmente, luego liviano. Iniciar tratamiento antibiótico con Penicilina
G Sódica 4.000.000 iv cada 6 hrs + Quemicetina 1 gr iv cada 8 hrs. Se efectúa legrado uterino luego
de 12-24 hrs afebril o 48-72 hrs de tratamiento si hay persistencia del cuadro febril. Cambiar a
esquema de antibióticoterapia oral (ampicilina/cloramfenicol) 24-48 hrs post-legrado, hasta
completar un total de 7 días de tratamiento. En pacientes alérgicas a penicilina: ciprofloxacino 500
mg c/ 12 hrs. por 7 días.

2 Pacientes de alto riesgo: se considera de alto riesgo a enfermas con fiebre mayor a 39 C,
antecedentes de maniobras abortivas, infección que se extiende más allá del útero, tamaño
uterino superior a 12 semanas, infección por C. perfringens, descarga purulenta por orificio
cervical externo, signos de shock (hipotensión, oliguria, disociación pulso/temperatura).

3 Laboratorio : los exámenes a solicitar dependerán de la gravedad de la paciente y de su

evolución. Hematocrito, recuento de blancos, hemograma, VHS, grupo y Rh, pruebas cruzadas,
orina completa, frotis de sangre periférica (signos de hemolisis), uremia, creatininemia,
bilirrubinemia, electrolitos plasmáticos, ph y gases arteriales, perfil de coagulación, ac. láctico,
electrocardiograma, tinción de Gram (bacilos Gram positivo esporulados y gruesos sugieren C.
perfringens), cultivos (hemocultivos y cérvix).

Radiografía de tórax (sindrome de dificultad respiratoria, embolía séptica, aire sub-diafragmático).

Rx abdomen simple (gas intramiometrial, cuerpo extraño).
D. Tratamiento:

1. Medidas de sostén: vigilancia estricta de signos vitales (control horario en hoja de shock,
monitorizar diuresis: sonda Foley). Corregir trastornos hemodinámicos (mantener diuresis sobre
30 ml/hr), balance hidroelectrolítico, anemia (mantener hematocrito sobre 30%), función renal,
función respiratoria y apoyo nutricional.

2. Tratamiento antibiótico: vía parenteral, en altas dosis y de amplio espectro: Penicilina G sódica
4.000.000 iv c/6 hrs + Quemicetina 1 gr ev c/8 hrs + Gentamicina 3 mg/kg/dosis iv c/8 hr, durante
7 a 10 días. En pacientes alérgicas a la penicilina: Clindamicina 600 mg iv c/ 8 hr + Gentamicina 3
mg/kg/ dosis iv c/8 hr.

3. Tratamiento Quirúrgico: consiste en la erradicación del foco séptico. Se procede al legrado

uterino de urgencia frente a hemorragia severa o pobre respuesta a tratamiento médico intensivo
(es posible una extracción suave con pinza Foester del contenido necrótico-séptico intrauterino en
un cérvix permeable y diferir el legrado con anestesia general para una vez alcanzada la
estabilización de la paciente). En pacientes estables se realiza legrado uterino luego de 12-24 hrs
afebril o 48-72 hrs de tratamiento antibiótico. Se plantea laparotomía exploradora e histerectomía
frente a: perforación uterina, shock séptico que no responde a tratamiento médico y legrado
uterino, peritonitis generalizada, absceso pelviano o anexial, gangrena uterina (miometritis
necrotizante por Clostridium).