SEPSIS

DEFINICIÓN: Los animales elaboran respuestas tanto circunscritas como

generalizadas contra los microorganismos que atraviesan sus barreras epiteliales
y penetran en los tejidos profundos. Los signos cardinales de la respuesta
generalizada, a menudo llamados en conjunto síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SIRS, systemic infl ammatory response syndrome), son fiebre o
hipotermia, leucocitosis o leucopenia, taquipnea y taquicardia. Las causas del
SIRS son tanto infecciosas como no infecciosas. Cuando se sospecha o
comprueba una infección, se dice que el paciente con este síndrome padece
septicemia. Si esta última se acompaña de disfunción de órganos lejanos al sitio
de la infección se considera que la septicemia es grave. La septicemia grave se
acompaña de hipotensión o evidencia de hipoperfusión. Cuando es imposible
corregir la hipotensión con líquidos, el diagnóstico es estado de choque séptico.
Estas definiciones fueron creadas por comités de consenso entre 1992 y 2001 y
se han utilizado de forma extensa; hay evidencia que demuestra que los diferentes
estadios quizá forman un espectro.

Para el año 2006 el consenso realiza cambios importantes en la definiendo la

Sepsis como, disfunción orgánica potencialmente mortal causada por una
respuesta desregulada del huésped a la infección. Y para identificar la disfunción
de organos se recomienda emplear la puntuación SOFA (evaluación secuencial de
falla de organos) ya que una variación mayor o igual a 2 puntas de esta refleja
riesgo de mortalidad global de 10% en una población general.

Mientras que Shock Séptico se definiría como el subconjunto de sepsis en el que

las alteraciones subyacentes circulatorias y metabólicas son lo suficientemente
profundas como para aumentar la mortalidad. Se ha desarrollado una nueva
escala, denominada QSOFA (evaluación secuencial de falla de organos rápida)
que incluye criterios clínicos fácil y rápidamente medibles al pie de la cama del
paciente los criterios son:
-Alteración del nivel de conciencia en la escala de Glasgow menor o igual a 13
puntos.
-Presión arterial menor o igual a 100mmHg.
-Frecuencia respiratoria mayor o igual a 22Rpm.
Cuando se tiene al menos 2 de los 3 criterios se sospecha de infección y
evaluación desfavorable.
ETIOLOGÍA

La septicemia es una respuesta contra diversos tipos de microorganismos.No es

indispensable que exista invasion microbiana del torrente sanguineo, puesto que
la inflamacion local tambien genera disfuncion de organos a distancia e
hipotension. De hecho, los hemocultivos muestran bacterias u hongos en ~20 a
40% de los casos de septicemia grave y en 40 a 70% de los pacientes en estado
de choque septico. Las bacterias gramnegativas o grampositivas constituyen
~70% de estas cepas aisladas y el resto corresponde a hongos o una mezcla de
microorganismos. En los pacientes con hemocultivo negativo, por lo general la
causa se establece por medio de cultivo o analisis microscopico del material
infectado de una zona circunscrita; tambien se identifica de manera especifi ca el
DNA o el RNA microbiano en muestras de sangre o tejidos. En algunas series, la
mayoria de los pacientes con cuadro clínico de septicemia grave o estado de
choque septico muestra datos microbiologicos negativos. Entre los
microorganismos más frecuentes encontramos:

EPIDEMIOLOGÍA

La septicemia grave contribuye a >200 000 muertes anuales en Estados Unidos.

La frecuencia de septicemia grave y estado de choque septico ha aumentado en
los ultimos 30 anos y hoy dia el numero anual de casos es >700 000
(aproximadamente tres por 1 000 habitantes). Cerca de 33% de los casos ocurre
en pacientes con otras enfermedades graves. La frecuencia y la mortalidad
vinculada con la septicemia se incrementa con la edad y los trastornos
concomitantes. La frecuencia progresiva de septicemia grave en Estados Unidos
se atribuye a la poblacion cada vez mas senil, la mayor longevidad de los sujetos
con enfermedades cronicas y la frecuencia relativamente elevada con la que los
pacientes que padecen sida padecen septicemia. Tambien contribuyen el empleo
extendido de inmunodepresores, los cateteres a permanencia, asi como los
dispositivos mecanicos. Las infecciones bacterianas invasoras constituyen causas
importantes de muerte en todo el mundo, principalmente en niños pequeños. Por
ejemplo, en el Africa subsahariana, la búsqueda escrupulosa de hemocultivos
positivos demostro que la bacteriemia extrahospitalaria corresponde por lo menos
a 25% de las muertes de niños mayores de un año de edad. Las bacterias que se
aislaron con más frecuencia fueron especies de Salmonella distintas a las de
tifoidea, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus infl uenzae y Escherichia coli.
Muchos ninos con bacteriemia padecían sida o se encontraban sumamente
desnutridos.

FISIOPATOLOGÍA

En la mayor parte de los casos de septicemia grave, esta es desencadenada

por bacterias u hongos que de manera normal no causan enfermedades
sistemicas en las personas sin anomalias inmunitarias. Para sobrevivir en el
cuerpo humano, estos microorganismos a menudo explotan defi ciencias en las
defensas del hospedador, la presencia de un cateter a permanencia o algun otro
material extrano o los catéteres utilizados para drenar liquido que se obstruyen.
Por el contrario, los microorganismos patogenos esquivan las defensas innatas
puesto que: 1) carecen de moleculas que puedan reconocer los receptores del
hospedador o 2) elaboran toxinas u otros factores de virulencia. En ambos casos,
el organismo construye una reacción inflamatoria vigorosa que tiene como
resultado septicemia grave sin aniquilar a los invasores. Otras veces la respuesta
septica es inducida por exotoxinas microbianas que actuan como superantigenos
(p. ej.,toxina 1 del sindrome de estado de choque toxico) asi como
por muchos virus patogenos.

Mecanismos del hospedador para detectar microorganismos

Los animales poseen mecanismos extraordinariamente sensibles para
reconocer y responder a las moleculas microbianas altamente conservadas.
El ejemplo mejor estudiado es el reconocimiento del fragmento lipidico A de
lipopolisacaridos (LPS, tambien llamado endotoxina). Una proteina del hospedador
(proteina fi jadora de LPS) se fi ja al lipido A y transfi ere el LPS al CD14 en la
superfIcie de los monocitos,los macrofagos y los neutrofi los. A continuacion, el
LPS es trasladado aMD-2, el cual se encuentra unido al receptor tipo Toll (TLR,
toll-like receptor) 4 para formar un complejo molecular que traslada la senal de
reconocimiento del LPS hacia el interior de la celula. Esta senal desencadena
rapidamente la produccion y la liberacion de mediadores, como el factor de
necrosis tumoral (TNF, tumor necrosis factor, que amplifican la señal del LPS y la
transmiten a otras células y tejidos. El peptido glucano y los lipopeptidos
bacterianos desencadenan respuestas en animales que por lo general son
similares a las que induce el LPS; si bien estas moleculas tambien pueden ser
transferidas por CD14, actuan de manera reciproca con TLR distintos. El hecho de
poseer numerosos complejos de receptores basados en los TLR (hasta ahora se
han identifi cado 11 TLR en el ser humano), permite que los animales reconozcan
muchas moleculas microbianas conservadas; otros comprenden lipopeptidos
(TLR2/1, TLR2/6), fl agelina (TLR5),
secuencias submetiladas de DNA (TLR9) y RNA bicatenario (TLR3,
TLR7). La capacidad que poseen algunos TLR para funcionar como receptores de
ligandos del hospedador (p. ej., hialuronidasas, sulfato de heparan, acidos grasos
saturados) despierta la posibilidad de que también participen en la produccion de
estados no infecciosos similares a la septicemia. Otras proteinas que reconocen
patrones del hospedador y que son importantes para detectar la invasion
microbiana, son las proteinas intracelulares NOD1 y NOD2, las cuales reconocen
fragmentos de peptidoglucano bacteriano; componentes incipientes del
complemento (principalmente de la via alterna), asi como la lectina y la
proteina C reactiva fi jadora de manosa, que activan la via clasica del
complemento.
La capacidad que tiene el hospedador de reconocer ciertas moléculas microbianas
infl uye tanto en la potencia de sus propias defensas como en la patogenia de la
septicemia grave. Por ejemplo, MD-2-TLR4 detecta mejor al LPS con un
fragmento lipidico A hexacilo (es decir, uno con seis cadenas grasas acilo). La
mayor parte de las bacterias aerobiascomensales y anaerobias facultativas
gramnegativas que generan septicemia grave y estado de choque (incluidas E.
coli, Klebsiella y Enterobacter) elaboran esta estructura de lipido A. Cuando
invaden al hospedador humano, casi siempre se confi nan al tejido subepitelial
gracias a una respuesta inflamatoria circunscrita. La bacteriemia, cuando ocurre,
es intermitente y escasa, puesto que las bacterias son eliminadas de la circulacion
por las celulas de Kupff er que expresan TLR4 y los macrófagos esplenicos. Estos
comensales de las mucosas al parecer inducen septicemia grave casi siempre al
desencadenar infl amacion pronunciada local en lugar de hacerlo en el torrente
sanguineo. Una excepcion es Neisseria meningitidis, cuyo LPS hexacilo al parecer
evita ser reconocido por el hospedador gracias a su capsula de polisacaridos. Esta
proteccion permite al meningococo desplazarse sin ser detectado desde la
mucosa nasofaringea hasta la circulacion, donde infecta a las celulas del epitelio
vascular y libera grandes cantidades de endotoxina. Sin embargo cuando el
hospedador reconoce al lipido A, ello repercute en la patogenia puesto que se
aislaron meningococos productores de LPS pentacilo en sangre de pacientes con
coagulopatia menos grave en comparacion con la observada en pacientes cuyas
cepas aisladas producian lipido A hexacilo. Por el contrario, las bacterias
gramnegativas que elaboran lipido A con menos de seis cadenas acilo (Yersinia
pestis, Francisella tularensis, Vibrio vulnifi cus, Pseudomonas aeruginosa y
Burkholderia pseudomallei, entre otras) casi no son reconocidas por MD-2-TLR4.
Cuando estas bacterias penetran en el organismo, al principio inducen una infl
amación relativamente reducida. Si desencadenan una septicemia grave, por
lo regular se multiplican hasta lograr una gran densidad en los tejidos y
la sangre. La importancia que tiene el reconocimiento del LPS para la
patogenia de la enfermedad se demostro al producir una cepa virulenta
de Y. pestis, que elabora LPS tetracilo a 37°C para generar LPS hexacilo;
a diferencia de su precursor virulento, la cepa mutante estimula inflamacion
local y es eliminada rapidamente de los tejidos. Por lo menos para una clase
extensa de microorganismos (bacterias aerobias gramne- Microorganismos
presentes en un episodio de septicemia grave en ocho centros médicos
académicos Septicemia y estado de choque séptico), la patogenia de la
septicemia depende de que el hospedador reconozca la principal molecula de
senales de la bacteria, el LPS.
Respuestas circunscritas y sistémicas del hospedador
a los microorganismos invasores
Una vez que los fagocitos reconocen las moleculas microbianas, empieza
la produccion o la liberacion o ambas de numerosas moleculas en el
hospedador (citocinas, quimiocinas, prostanoides, lecucotrienos y
otros) que aumentan la circulacion hacia el tejido infectado, incrementan
la permeabilidad de los vasos locales, atraen neutrofi los hasta el sitio
de la infeccion y despiertan dolor. Estas reacciones son elementos familiares
de la infl amacion local, que es el mecanismo inmunitario innato
del organismo para eliminar a los microorganismos invasores. Las respuestas
sistemicas son activadas por comunicacion nerviosa o humoral
o por ambas con el hipotalamo y el tallo cerebral; estas respuestas acentuan
las defensas locales al aumentar la circulacion del area infectada, el
numero de neutrofi los circulantes y la concentracion sanguinea de numerosas
moleculas (como las proteinas de reconocimiento microbiano
antes descritas) que tienen funciones antiinfecciosas.
Citocinas y otros mediadores Las citocinas tienen efectos endocrinos,
paracrinos y autocrinos . El TNF-α estimula a los leucocitos y
las celulas del endotelio vascular para que liberen otras citocinas (asi
como mas TNF-α) para expresar las moleculas de la superfi cie celular
que acentuan la adherencia entre neutrofi los y celulas endoteliales en los
puntos de la infeccion y para aumentar la produccion de prostaglandinas
y leucotrieno. Si bien la concentracion sanguinea de TNF-α no se
eleva en los individuos con infecciones circunscritas, si lo hace en la
mayoria de los pacientes con septicemia grave o estado de choque septico.
Ademas, la administracion intravenosa de TNF-α genera las anomalias
caracteristicas del SIRS. En los animales, las dosis mayores de
TNF-α inducen estado de choque y muerte.
El TNF-α es un mediador central, pero unicamente es una de las
muchas moleculas proinfl amatorias que contribuyen a las defensas
innatas del hospedador. Las quimiocinas, principalmente interleucina
(IL)-8 e IL-17, atraen a los neutrofi los circulantes hacia el punto de la
infeccion. IL-1β muestra muchas de las actividades de TNF-α. El
TNF-α, la IL-1β, el interferon (IFN)-γ, la IL-12, la IL-17 y otras citocinas
proinfl amatorias probablemente actuan de forma reciproca y sinergica
unas con otras y con otros mediadores. Estas interacciones no
lineales y multiples difi cultan la interpretacion de la funcion de cada
mediador en los tejidos y la sangre.
Factores de la coagulación La trombosis intravascular, signo de la respuesta
infl amatoria circunscrita, ayuda a separar a los microorganismos
invasores y a evitar la diseminacion de la infeccion y la infl amacion
hacia otros tejidos. La IL-6 y otros mediadores fomentan la coagulacion
intravascular al principio, al inducir la expresion de los monocitos
sanguineos y las celulas del endotelio vascular de factor histico
Cuando este factor histico se expresa en las superfi cies celulares, se
fi ja al factor VIIa para formar un complejo activo que convierte a los
factores X y IX en sus formas activas desde el punto de vista enzimatico.
El resultado es la activacion de las vias tanto extrinseca como intrinseca
de la coagulacion, lo cual culmina en la generacion de fi brina. Asimismo,
la coagulacion es favorecida por la funcion defi ciente de la via inhibidora
de la proteina C-proteina S y la reduccion de antitrombina y
proteinas C y S, mientras que la fi brinolisis se previene por la mayor
concentracion plasmatica de inhibidor 1 del activador del plasminogeno.
Por tanto, existe tendencia hacia el deposito intravascular de fi brina,
trombosis y hemorragia; esta tendencia es mas evidente en los pacientes
con infecciones del endotelio intravascular, como meningococemia. La evidencia
senala que uno de los factores que desencadena
la coagulacion intravascular son microparticulas que se expresan en el
factor histico y se derivan de los leucocitos. Durante la septicemia, se
lleva a cabo la activacion del sistema de contacto que contribuye mas a
la hipotension que a la coagulacion intravascular diseminada (DIC, disseminated
intravascular coagulation).
Mecanismos de regulación Existen mecanismos complicados de regulacion
que operan tanto en los puntos locales de infl amacion como en el
compartimiento sistemico.
Mecanismos circunscritos de regulación Cuando el hospedador reconoce
a los microorganismos invasores en los tejidos subepiteliales, se desencadenan
entonces diversas respuestas inmunitarias que aniquilan rapidamente
al invasor y despues disminuyen para permitir la recuperacion
de los tejidos.
Las fuerzas antiinfl amatorias que “apagan el fuego” y limpian el “campo
de batalla” comprenden moleculas que neutralizan o desactivan las
senales microbianas. Algunas de estas moleculas son factores intracelulares
(p. ej., supresor de la senal 3 de las citocinas y cinasa 3 relacionada
con el receptor de IL-1) que reducen la produccion de los mediadores
proinfl amatorios en los neutrofi los y los macrofagos; citocinas antiinfl amatorias
(IL-10, IL-4) y moleculas derivadas de acidos grasos poliinsaturados
esenciales (lipoxinas, resolvinas y protectinas) que fomentan el
restablecimiento de los tejidos. Algunas veces es necesaria la desactivacion
enzimatica de las moleculas de senales microbianas (p. ej., LPS)
para restablecer la homeostasis; se ha demostrado que una enzima leucocitica,
la aciloxiacilhidrolasa, previene la infl amacion prolongada al
desactivar el LPS en ratones.
Mecanismos sistémicos de regulación El aparato de senales que relaciona
el reconocimiento microbiano con las respuestas celulares en los tejidos
es menos activo en la sangre. Por ejemplo, la proteina fi jadora de LPS
participa al reconocer la presencia de LPS y, en el plasma, tambien evita
las senales de LPS al transferir las moleculas de este hacia particulas
de lipoproteinas plasmaticas que secuestran el fragmento de lipido A de
manera que no pueda actuar de forma reciproca con las celulas. A las
concentraciones elevadas encontradas en la sangre, la proteina fi jadora
de LPS tambien inhibe las respuestas de los monocitos al LPS y la forma
soluble (circulante) de CD14 despoja al LPS que se ha adherido a la
superfi cie de los monocitos.
Asimismo, las respuestas sistemicas a la infeccion reducen las reacciones
celulares a las moleculas microbianas. La concentracion circulante
de citocinas antiinfl amatorias (p. ej., IL-10) aumenta incluso en los
pacientes con infecciones leves. Los glucocorticoides inhiben la sintesis
de citocinas en los monocitos in vitro; la elevacion del cortisol sanguineo
al principio de la respuesta sistemica supuestamente tiene una funcion
inhibidora similar. La adrenalina evita la respuesta del TNF-α a la
endotoxina en los seres humanos y al mismo tiempo aumenta y acelera
la liberacion de IL-10; la prostaglandina E2 tiene un efecto similar de
“reprogramacion” sobre las respuestas de los monocitos circulantes al
LPS y otros agonistas bacterianos. El cortisol, la adrenalina, la IL-10 y la
proteina C reactiva reducen el potencial que poseen los neutrofi los para
adherirse al endotelio vascular, lo cual favorece su separacion y contribuye
de esta manera a la leucocitosis mientras al mismo tiempo previene
la adherencia entre neutrofi los y celulas endoteliales en los organos
no infl amados. De esta manera, la evidencia existente sugiere que las
respuestas sistemicas del organismo a la lesion y la infeccion normalmente
previenen la infl amacion dentro de los organos lejanos al punto
de infeccion. Tambien se cuenta con evidencia de que estas respuestas
quiza son inmunosupresoras.
La respuesta de la fase aguda eleva la concentracion sanguinea de
moleculas numerosas con acciones antiinfl amatorias. Por lo general, la
concentracion sanguinea de antagonistas de los receptores de IL-2 es
mayor que la de la IL-1β circulante, por ejemplo, y este exceso inhibe la
fi jacion de IL-1β a sus receptores. La concentracion elevada de receptores
de TNF soluble neutraliza al TNF-α que penetra en la circulacion.
Otras proteinas de la fase aguda son los inhibidores de la proteasa o
antioxidantes; estos neutralizan moleculas potencialmente nocivas que
son liberadas de los neutrofi los y otras celulas infl amatorias. La mayor
produccion hepatica de hepcidina fomenta el secuestro de hierro en los
hepatocitos, las celulas epiteliales intestinales y los eritrocitos; esta
accion reduce la captacion de hierro por los microorganismos invasores
y contribuye al mismo tiempo a la anemia normocitica y normocromica
que acompana a la infl amacion.
Por tanto, es posible concluir que las respuestas tanto circunscritas
como generalizadas contra los microorganismos infecciosos benefi cian
al hospedador. La mayor parte de estas respuestas y las moleculas encargadas
de las mismas se han conservado durante la evolucion animal, por
lo que seguramente son de adaptacion. Sin embargo, aun se debe investigar
la manera como contribuyen a su letalidad (es decir, se tornan
inadaptados) en el estudio de la septicemia.
PARTE 12 Cuidados intensivos
Disfunción orgánica y estado de choque
Conforme aumentan las respuestas del organismo a la infeccion, la mezcla
de citocinas circulantes y otras moleculas se torna compleja: se ha
observado una concentracion sanguinea elevada >50 moleculas en los
pacientes con estado de choque septico. La concentracion de moleculas
proinfl amatorias y antiinfl amatorias es alta, pero al parecer el equilibrio
mediador neto en el plasma de estos pacientes tan graves es antiinfl amatorio.
Por ejemplo, los leucocitos sanguineos de los pacientes con septicemia
grave a menudo responden muy poco a los agonistas como LPS.
En los casos de septicemia grave, la persistencia de esta respuesta leucocitica
reducida se ha vinculado con mayor riesgo de muerte. Tambien la
apoptosis de los linfocitos B, seguida de las celulas dendriticas y los linfocitos
T CD4+ contribuyen a la inmunodepresion.
Daño endotelial Muchos investigadores sostienen que el dano endotelial
vascular diseminado constituye el mecanismo principal de la disfuncion
de multiples organos. En conformidad con esta idea, en un estudio
se encontro gran numero de celulas endoteliales vasculares en la sangre
periferica de los pacientes septicos. Quiza los mediadores leucociticos y
los trombos de plaquetas-leucocitos-fi brina contribuyen al dano vascular,
pero el endotelio vascular tambien participa activamente. Diversos
estimulos como el TNF-α estimulan a las celulas endoteliales vasculares
para que produzcan y liberen citocinas, moleculas procoagulantes, factor
activador de plaquetas, oxido nitrico y otros mediadores. Ademas,
las moleculas de adherencia celular fomentan la union de los neutrofi los
a las celulas endoteliales. Estas respuestas atraen fagocitos hacia los puntos
infectados y activan sus recursos antimicrobianos, pero la activacion
de las celulas endoteliales tambien estimula la permeabilidad vascular, la
trombosis microvascular, la DIC y la hipotension.
Conforme el numero de capilares funcionales disminuye a causa de la
obstruccion luminal por el edema de las celulas endoteliales, la menor
capacidad de los eritrocitos circulantes para deformarse, los trombos de
leucocitos-plaquetas-fi brina o la compresion consecutiva al liquido de
edema reducen la oxigenacion de los tejidos. Por otro lado, los estudios
con imagenes espectrales de polarizacion ortogonal de la microcirculacion
de la lengua demostraron que las anomalias del fl ujo capilar generadas
por la septicemia se invierten al aplicar acetilcolina a la superfi cie
de la lengua o con nitroprusiato intravenoso; estas observaciones sugieren
que el llenado capilar defi ciente se debe a una anomalia neuroendocrina.
El aprovechamiento histico de oxigeno tambien disminuye por el
estado de “hibernacion” en el que se reduce la produccion de ATP conforme
decrece la fosforilacion oxidativa; quizas el oxido nitrico es el que
induce esta respuesta.
Resulta sorprendente observar que los organos “septicos” hipofuncionales
casi siempre tienen aspecto normal durante la necropsia. Se observa
escasa necrosis o trombosis y la apoptosis se confi na en gran parte a
los organos linfoides del aparato digestivo. Ademas, si el paciente se
recupera, la funcion de los organos se restablece. Esto sugiere que la
disfuncion organica durante la septicemia grave tiene una base principalmente
bioquimica, no estructural.
Estado de choque séptico La caracteristica principal de este ultimo es la
reduccion de la resistencia vascular periferica no obstante las catecolaminas
vasopresoras elevadas. Antes de la fase vasodilatadora, muchos
pacientes experimentan un periodo durante el cual disminuye el aporte
de oxigeno a los tejidos por depresion miocardica, hipovolemia y otros
factores. Durante esta fase “hipodinamica”, se incrementa la concentracion
sanguinea de lactato y se reduce la saturacion venosa central de
oxigeno. Despues de administrar liquidos, aparece la fase vasodilatadora
hiperdinamica durante la cual el gasto cardiaco es normal (o incluso
elevado) y el consumo de oxigeno desciende, no obstante un aporte sufi -
ciente de dicho gas. La concentracion sanguinea de lactato es normal o
elevada y la normalizacion de la saturacion venosa central de oxigeno
refl eja un mejor aporte de oxigeno o un cortocircuito de izquierda a
derecha.
Las moleculas hipotensoras principales son oxido nitrico, endorfi na
β, bradicinina, factor activador de plaquetas y prostaciclina. En animales,
las sustancias que inhiben la sintesis o la accion de cada uno de los
mediadores ayudan a prevenir o invertir el estado de choque endotoxico.
Sin embargo en los estudios clinicos, ni el antagonista de los receptores
de factor activador de plaquetas ni los antagonistas de la bradicinina
mejoraron la supervivencia entre los pacientes en estado de choque septico
y el inhibidor de la oxido nitrico sintetasa, el HCl de L-NG-metilarginina,
en realidad aumento la tasa de mortalidad. Los datos mas
recientes indican que el nitrito exogeno protege a los ratones contra la
provocacion con TNF o LPS. El nitrito ofrece un deposito de almacenamiento
a partir del cual es posible generar oxido nitrico en situaciones
de hipoxia o acidez. Estos descubrimientos con seguridad renovaran el
interes en la posibilidad de explotar el metabolismo de acido nitrico
para mejorar la supervivencia entre los pacientes septicos.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Las manifestaciones de la respuesta septica se superponen con los signos y los
sintomas de la enfermedad de fondo del paciente y la infeccion primaria. La
velocidad con la que evoluciona la septicemia grave diferente en cada paciente y
el cuadro clinico varia en cada individuo. Por ejemplo, algunos pacientes con
septicemia se encuentran normotermicos o hipotermicos; la ausencia de fi ebre es
frecuente en recien nacidos, sujetos de edad avanzada y personas con uremia o
alcoholismo. A menudo el primer signo de una respuesta septica es la
hiperventilacion. Hay desorientacion, confusion y otras manifestaciones de
encefalopatia, principalmente en los pacientes de edad avanzada y aquellos
con deficiencias neurologicas preexistentes. Los signos neurológicos focales son
raros, pero las deficiencias focales preexistentes se acentuan. La hipotension y la
DIC predisponen a la acrocianosis y la necrosis isquemica de los tejidos
perifericos, principalmente los dedos. Cuando una bacteria hematogena o un
hongo contamina la piel o los tejidos blandos subyacentes, aparece celulitis,
pustulas, ampollas o lesiones hemorragicas. Las toxinas bacterianas tambien se
distribuyen por via hematogena, lo cual desencadena reacciones cutaneas
difusas. Algunas lesiones cutaneas sugieren microorganismos patogenos especifi
cos. Cuando la septicemia se acompana de petequias cutaneas o purpura, se
sospecha de N. meningitidis o, con menos frecuencia, H. infl uenzae; en el
paciente mordido por una garrapata en un area endemica, las lesiones petequiales
tambien sugieren rickettsiosis exantemática americana. Una lesion cutanea que se
observa casi de forma exclusiva en pacientes neutropenicos es el ectima
gangrenoso, por lo regular debido a P. aeruginosa. Esta es una lesion ampulosa
rodeada de edema con hemorragia central y necrosis. El analisis histopatológico
muestra bacterias en y alrededor de la pared de un vaso pequeno, con una
respuesta neutrofilica reducida. Las lesiones hemorrágicas o ampulosas en un
enfermo septicemico que comio recientemente ostiones crudos, sugiere
bacteriemia por V. vulnifi cus, mientras que estas lesiones en un paciente que
sufrio recientemente una mordedura de perro indican infeccion hematogena por
Capnocytophaga canimorsus o C. cynodegmi. La eritroderma generalizada en el
individuo septicemico indica sindrome de estado de choque toxico por S. aureus o
S. pyogenes. Las manifestaciones digestivas, como nausea, vomito, diarrea e ileo
sugieren gastroenteritis aguda. Las ulceras por estres provocan hemorragia
digestiva alta. En ocasiones, la ictericia colestasica con bilirrubinas sericas
elevadas (principalmente la conjugada) y el incremento de la fosfatasa alcalina
preceden a otros signos de septicemia. Al parecer en la mayor parte de los casos
se trata de disfuncion hepatocelular o canalicular, y los resultados de las pruebas
de la funcion hepatica se normalizan una vez que se ha curado la infeccion. La
hipotension prolongada o pronunciada induce lesion hepatica aguda o incluso
necrosis intestinal isquemica. Muchos tejidos son incapaces de extraer oxigeno
normalmente de la sangre, de modo que mantienen un metabolismo anaerobio
pese a la saturación de oxigeno en sangre venosa mixta casi normal. La
concentración sanguinea de lactato se incrementa desde el principio por la
glucolisis ascendente y la eliminacion defi ciente del lactato y el piruvato resultante
a traves del higado y los rinones. A menudo la glucemia se eleva, principalmente
en pacientes con diabetes, pero en ocasiones la gluconeogenesis defi ciente y la
liberacion excesiva de insulina provocan hipoglucemia. La respuesta de la fase
aguda estimulada por las citosinas inhibe la sintesis de transtiretina, lo cual
fomenta al mismo tiempo la produccion de proteina C reactiva, fi brinogeno y
componentes del complemento. Casi siempre se acelera el catabolismo de las
proteinas. La albumina serica desciende como resultado de una menor sintesis
hepatica y el desplazamiento de la albumina hacia los espacios intersticiales.