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  • Formato para Remisión Psicosocial A EAPB v1

    Cargado por

    Carolina Gómez
    38 vistas1 página
    El documento es un formato de remisión psicosocial a un equipo de atención primaria de salud. Contiene secciones para incluir los datos generales del beneficiario como nombre, edad, sexo y dirección. También incluye un espacio para describir la razón de la remisión y los datos del profesional que realiza la remisión como su nombre y cargo.

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    Formato Para Remisión Psicosocial a EAPB v1

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    de 1

    Fecha

    ADMINISTRACIÓN DEL SISTEMA INTEGRADO CÓDIGO


    PROCESO Febrero 18
    DE GESTIÓN ASFT0070312
    de 2020
    Página 1 de
    FORMATO REMISION PSICOSOCIAL A EAPB VERSIÓN 01
    1

    Fecha de Remisión __/__/____

    I. DATOS GENERALES
    NOMBRE DEL
    NUIP
    BENEFICIARIO/A
    EDAD SEXO FECHA DE NACIMIENTO
    EAPB
    NOMBRE DEL
    PARENTESCO
    CUIDADOR
    DIRECCIÓN
    TELÉFONO DE
    CONTACTO
    NOMBRE DE LA
    UNIDAD
    II. DESCRIPCION DE REMISIÓN

    REMITIDO A
    REMITIDO POR CARGO

    _______________________________
    Firma de Profesional

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