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Tarapoto
FICHA DE DATOS
1.- Datos del niño (a)
a) _______________________________________________________________________________________
1er. nombre 2do. nombre Apellido Paterno Apellido Materno
b) __________________________________________________ _____________________
Dirección Teléfono casa
d) Nacionalidad_______________________________ Nº de Hermanos________________________
f) Alergias______________________________ Temores______________________________________
l) A parte de los padres. ¿Qué otra persona pasa más tiempo con el niño (a)_________________________
d) _________________________________ __________________________________
Centro de Trabajo Teléfono del centro de trabajo
d) _______________________________________________ ____________________________
Centro de Trabajo Teléfono del centro de trabajo
Sueño:
Duerme sólo Duerme bien (sueño prolongado)
Se despierta a menudo Tiene pesadillas, temores
Tiene su propia habitación Se siente desvelado por las mañanas
Duerme acompañado por ___________________________
Horario fijo: __________________________
Salud:
¿Su hijo(a) tiene a menudo…?
Dolores de cabeza Vómitos
Dolores de barriga Calambres
Manos sudorosas Problemas de visión
Problemas de audición Problemas al caminar (pie plano, etc)
Carácter:
Su hijo(a) es o está frecuentemente…
Tranquilo Temeroso Irritable
Inquieto Ordenado Engreído
Nervioso Cansado Muy callado
Muy sensible Muy hablador Activo
En caso de Emergencia
Llamar a ________________________________________________________________________________
Número de teléfono_______________________________________________________________________