Codigo: FI-SPP-12-01-04

FORMATO CONOCIMIENTO DEL CLIENTE

Vigencia: 2016-02-02

PERTENECE AL PROCESO DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE PERDIDAS Versión: 2

NIT: 890504655-7

FECHA DD MM AAAA

1. PERSONA NATURAL

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES:

TIPO DOCUMENTO: NUMERO DD MM AAAA LUGAR DD MM AAAA

FECHA DE FECHA DE
C.C C.E. T.I R.C. OTRO EXPEDICION NACIMIENTO

NACIONALIDAD OCUPACION / OFICIO PROFESION

INDEPENDIENTE ASALARIADO

ACTIVIDAD ECONOMICA CIIU

ESTUDIANTE AMA DE CASA RENTISTA SOCIO PENSIONADO

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA AREA: CARGO:

DIRECCION: TELEFONO: FAX:

CIUDAD:
DIRECCION RESIDENCIA: DEPARTAMENTO: CIUDAD:

TELEFONO: CELULAR: EMAIL:

POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PUBLICOS? SI NO POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGUN GRADO DE PODE SI NO

POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PUBLICO GENERAL? SI NO

SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES ES AFIRMATIVA POR FAVOR ESPECIFIQUE:

FECHA DEL CORTE DE LA INFORMACION FINANCIERA

AAAA MM DD

INGRESOS MENSUALES $ ACTIVOS $

EGRESOS MENSUALES $ PASIVOS $

OTROS INGRESOS $ PATRIMONIO $

CONCEPTO OTROS INGRESOS INFORMACION EN PESOS COLOMBIANOS

2. PERSONA JURIDICA

RAZON O DENOMINACION SOCIAL NIT

REPRESENTANTE LEGAL: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO NOMBRES

TIPO DE DOCUMENTO NUMERO LUGAR Y FECHA DE EXPEDICION :

C.C. C.E. OTRO

DATOS OFICINA PRINCIPAL: DIRECCION CIUDAD TELEFONO FAX

DATOS SUCURSAL O AGENCIA : DIRECCION CIUDAD TELEFONO FAX

CIUDAD
TIPO DE EMPRESA: PUBLICA PRIVADA MIXTA OTRA CUAL? : __________________________________________

ACTIVIDAD ECONOMICA: INDUSTRIAL COMERCIAL TRANSPORTE CONSTRUCCION AGRICOLA CIVIL SERVICIOS FINANCIEROS OTRA

CUAL : CIIU:
IDENTIFICACION DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACION (EN CASO DE REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE LA
RELACION):

RAZON SOCIAL O NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDENTIFICACION NUMERO

C.C. C.E. T.I. NIT OTRA

C.C. C.E. T.I. NIT OTRA

C.C. C.E. T.I. NIT OTRA

C.C. C.E. T.I. NIT OTRA

FECHA DEL CORTE DE LA INFORMACION FINANCIERA

AAAA MM DD

INGRESOS MENSUALES $ ACTIVOS $

EGRESOS MENSUALES $ PASIVOS $

OTROS INGRESOS $ PATRIMONIO $

CONCEPTO OTROS INGRESOS INFORMACION EN PESOS COLOMBIANOS

3. ACTIVIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES

 REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO IMPORTACIONES EXPORTACIONES INVERSIONES TRANSFERENCIAS OTRA
INDIQUE CUAL:
PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR
TIPO DE PRODUCTO NUMERO DEL PRODUCTO ENTIDAD MONTO CIUDAD PAIS MONEDA

4. DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORIZACION CONSULTA CENTRALES DE RIESGO

DECLARO EXPRESAMENTE QUE:
Los
1.recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio).
____________________________________________________________________________________
2. Tanto mi actividad, profesión y oficio son lícitas y las ejerzo dentro del marco legal. Los recursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano.
3. La informacion que he suministrado en este documento es veraz y verificable, y me obligo a actualizarla anualmente.
4. Autorizo a INTEGRAL DE SERVICIOS TECNICOS S.A.S., para que con los fines de administracion de riesgos y de informacion entre compañias, y entre estas y las autoridades competentes, consulte, almacene,
administre, transfiera y reporte a las centrales de datos que concidere necesario o a cualquier otra entidad autorizada, la informacion del presente fomulario, asi como sobre novedades, referencias y declaro conocer y
aceptar a todas sus partes.
5. Los recursos que se deriven de la relación de negocios no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.

5. ACUERDO DE SEGURIDAD BASC

0

6. FIRMA Y HUELLA

COMO CONSTANCIA DE HABER LEIDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACION QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

FIRMA CLIENTE, EMPLEADO, BENEFICIARIO, PROVEEDOR, AGENTE, PGA - REPRESENTANTE LEGAL

HUELLA ÍNDICE
DERECHO
TIPO y No. IDENTIFICACION

7. ENTREVISTA 8. VERIFICACION DE LA INFORMACION

FECHA DE VERIFICACION HORA FECHA DE VERIFICACION HORA

DD MM AAAA DD MM AAAA

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ENTREVISTA NOMBRE Y CARGO DE QUIEN VERIFICA

RESULTADO ACEPTADO RECHAZADO RESULTADO ACEPTADO RECHAZADO

FIRMA FIRMA

OBSERVACIONES : OBSERVACIONES :

9. DECLARACIÓN DEL EVALUADOR

Declaro que he verificado y que conozco el riesgo de lavado de activos, prácticas de contrabando y actividades sospechosas. Doy fe de haber tenido conciencia al haber hecho esta verificación dejando evidencia escrita.
Así mismo en caso de intuir que el Cliente no cumple con los estándares mínimos para un comercio seguro, informaré inmediatamente a fin de tomar las acciones necesarias para su control.

Firma:

DOCUMENTOS REQUERIDOS

EN TODOS LOS CASOS ES NECESARIO ADJUNTAR FOTOCOPIA AMPLIADA AL 150% DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (PARA PERSONAS JURIDICAS SE DEBE ADJUNTAR EL DEL REPRESENTANTE LEGAL)

PERSONA NATURAL
a. Constancia de Ingresos (Honorarios laborales, Certificado de Ingresos y Retenciones o el documento que corresponda).
b. Declaración de renta del ultimo periodo gravable disponibles (Si declara)
c. Hoja de Vida (Empleados, PGAs, Agentes, Asesores)
d. Certificacion Bancaria
PERSONA JURIDICA
a. Original del Certificado de Existencia y Representacion Legal con vigencia no superior a tres (3) meses, expedido por la Cámara de Comercio.
b. Fotocopia del Registro Unico Tributario (RUT), el cual puede ser obtenido directamente por la entidad vigilada.
c. Fotocopia del documento de identificacion del representante legal y del NIT.
d. Declaración de renta del ultimo periodo gravable disponibles (Si declara) o Estados Financieros.
e. Certificacion Bancaria
f. Declaración identificación de origen de fondos, firmado por el Representante Legal
APODERADO Poder debidamente firmado con conocimiento en notaria.
 FORMATO CONOCI

PERTENECE AL PROCESO DE SEGU

NIT: 830.108.863-6

FECHA DD MM AAAA

1. PERSONA NA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO:

TIPO DOCUMENTO: NUMERO

C.C C.E. T.I R.C. OTRO

NACIONALIDAD OCUPACION / OFICIO

ACTIVIDAD ECONO
ESTUDIANTE AMA DE CASA RENTISTA SOCIO PENSIONADO

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA AREA:

DIRECCION:
CIUDAD:
DIRECCION RESIDENCIA: DEPARTAMENTO:

TELEFONO: CELULAR:

POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PUBLICOS? SI NO POR SU CARGO O

POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PUBLICO GENERAL? SI

SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES ES AFIRMATIVA POR FAVOR ESPECIFIQUE:

FECHA DEL CORTE DE LA INFORMACION FINANCIERA

AAAA MM

INGRESOS MENSUALES $

EGRESOS MENSUALES $

OTROS INGRESOS $

CONCEPTO OTROS INGRESOS

2. PERSONA JUR
RAZON O DENOMINACION SOCIAL

REPRESENTANTE LEGAL: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

TIPO DE DOCUMENTO NUMERO LUGAR Y FECHA DE EXPED

C.C. C.E. OTRO

DATOS OFICINA PRINCIPAL: DIRECCION CIUDAD

DATOS SUCURSAL O AGENCIA : DIRECCION CIUDAD

TIPO DE EMPRESA: PUBLICA PRIVADA MIXTA OTRA CUAL? :

ACTIVIDAD ECONOMICA: INDUSTRIAL COMERCIAL TRANSPORTE CONSTRUCCION

CUAL :
IDENTIFICACION DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DE
RELACION):

RAZON SOCIAL O NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDE

C.C.

C.C.

C.C.

C.C.

FECHA DEL CORTE DE LA INFORMACION FINANCIERA

AAAA MM

INGRESOS MENSUALES $

EGRESOS MENSUALES $

OTROS INGRESOS $

CONCEPTO OTROS INGRESOS

3. ACTIVIDAD EN OPERACIONE

REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO IMPORTACIONES

INDIQUE CUAL:
PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR
 PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR
TIPO DE PRODUCTO NUMERO DEL PRODUCTO ENTIDAD

4. DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORI

DECLARO EXPRESAMENTE QUE:
Los1.recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio).
_______________
2. Tanto mi actividad, profesión y oficio son lícitas y las ejerzo dentro del marco legal. Los recursos que poseo no provi
3. La informacion que he suministrado en este documento es veraz y verificable, y me obligo a actualizarla anualmen
4. Autorizo a INTEGRAL DE SERVICIOS TECNICOS S.A.S., para que con los fines de administracion de riesgos y de info
administre, transfiera y reporte a las centrales de datos que concidere necesario o a cualquier otra entidad autorizad
aceptar a todas sus partes.
5. Los recursos que se deriven de la relación de negocios no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terro

5. ACUERDO DE SEGU

6. FIRMA Y H

COMO CONSTANCIA DE HABER LEIDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACION Q

FIRMA CLIENTE, EMPLEADO, BENEFICIARIO, PROVEEDOR, AG

TIPO y No. IDENTIFICA

7. ENTREVISTA
FECHA DE VERIFICACION HORA
DD MM AAAA

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ENTREVISTA

RESULTADO ACEPTADO RECHAZADO

FIRMA

OBSERVACIONES :

9. DECLARACIÓN DEL E

Declaro que he verificado y que conozco el riesgo de lavado de activos, prácticas de contrabando y actividades sospe
Así mismo en caso de intuir que el Cliente no cumple con los estándares mínimos para un comercio seguro, informar

Firma:

DOCUMENTOS REQ

EN TODOS LOS CASOS ES NECESARIO ADJUNTAR FOTOCOPIA AMPLIADA AL 150% DEL DOCUMENTO DE IDE

PERSONA NATURAL
a. Constancia de Ingresos (Honorarios laborales, Certificado de Ingresos y Retenciones o el documento que corre
b. Declaración de renta del ultimo periodo gravable disponibles (Si declara)
c. Hoja de Vida (Empleados, PGAs, Agentes, Asesores)
d. Certificacion Bancaria
PERSONA JURIDICA
a. Original del Certificado de Existencia y Representacion Legal con vigencia no superior a tres (3) meses, exped
b. Fotocopia del Registro Unico Tributario (RUT), el cual puede ser obtenido directamente por la entidad vigilada.
c. Fotocopia del documento de identificacion del representante legal y del NIT.
d. Declaración de renta del ultimo periodo gravable disponibles (Si declara) o Estados Financieros.
e. Certificacion Bancaria
f. Declaración identificación de origen de fondos, firmado por el Representante Legal
APODERADO Poder debidamente firmado con conocimiento en notaria.
 Codigo: FI-SPP-12-01-04
ATO CONOCIMIENTO DEL CLIENTE
Vigencia: 2016-02-02

PROCESO DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE PERDIDAS Versión: 2

1. PERSONA NATURAL

NOMBRES:

DD MM AAAA LUGAR DD
FECHA DE FECHA DE
EXPEDICION NACIMIENTO

PROFESION
INDEPENDIENTE ASALARIADO

ACTIVIDAD ECONOMICA CIIU

CARGO:

TELEFONO: FAX:

EPARTAMENTO: CIUDAD:

EMAIL:

POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGUN GRADO DE PODE SI NO

NO

DD

ACTIVOS $

PASIVOS $

PATRIMONIO $

INFORMACION EN PESOS COLOMBIANOS

2. PERSONA JURIDICA
 NIT

DO NOMBRES

UGAR Y FECHA DE EXPEDICION

CIUDAD TELEFONO FAX

CIUDAD TELEFONO FAX

CIUDAD
CUAL? : __________________________________________

CONSTRUCCION AGRICOLA CIVIL SERVICIOS FINANCIEROS OTRA

CIIU:
MENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACION (EN CASO DE REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE L

TIPO DE IDENTIFICACION NUMERO

C.E. T.I. NIT OTRA

C.E. T.I. NIT OTRA

C.E. T.I. NIT OTRA

C.E. T.I. NIT OTRA

DD

ACTIVOS $

PASIVOS $

PATRIMONIO $

INFORMACION EN PESOS COLOMBIANOS

VIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES

IMPORTACIONES EXPORTACIONES INVERSIONES TRANSFERENCIAS OTRA

INDIQUE CUAL:
 MONTO CIUDAD PAIS MONEDA

E FONDOS Y AUTORIZACION CONSULTA CENTRALES DE RIESGO

____________________________________________________________________________________
ursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano.
a actualizarla anualmente.
acion de riesgos y de informacion entre compañias, y entre estas y las autoridades competentes, consulte, almacene,
ier otra entidad autorizada, la informacion del presente fomulario, asi como sobre novedades, referencias y declaro conocer y

l terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.

5. ACUERDO DE SEGURIDAD BASC

6. FIRMA Y HUELLA

O QUE LA INFORMACION QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

ARIO, PROVEEDOR, AGENTE, PGA - REPRESENTANTE LEGAL

HUELLA ÍNDICE
DERECHO
TIPO y No. IDENTIFICACION

8. VERIFICACION DE LA INFORMACION
 FECHA DE VERIFICACION HORA
DD MM AAAA

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN VERIFICA

RESULTADO ACEPTADO RECHAZADO

FIRMA

OBSERVACIONES :

DECLARACIÓN DEL EVALUADOR

bando y actividades sospechosas. Doy fe de haber tenido conciencia al haber hecho esta verificación dejando evidencia escrita.
omercio seguro, informaré inmediatamente a fin de tomar las acciones necesarias para su control.

DOCUMENTOS REQUERIDOS

DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (PARA PERSONAS JURIDICAS SE DEBE ADJUNTAR EL DEL REPRESENTANTE LEGAL)

o el documento que corresponda).

a tres (3) meses, expedido por la Cámara de Comercio.

e por la entidad vigilada.

nancieros.
 FI-SPP-12-01-04

2016-02-02

MM AAAA

ASALARIADO

OMBIANOS
PACIO DEBE ANEXARSE LA

OTRA
 MONEDA

lmacene,
declaro conocer y

DOCUMENTO
evidencia escrita.

ANTE LEGAL)
 FORMATO CONOCI

PERTENECE AL PROCESO DE SEGU

NIT: 830.013.746-3

FECHA DD MM AAAA

1. PERSONA NA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO:

TIPO DOCUMENTO: NUMERO

C.C C.E. T.I R.C. OTRO

NACIONALIDAD OCUPACION / OFICIO

ACTIVIDAD ECONO
ESTUDIANTE AMA DE CASA RENTISTA SOCIO PENSIONADO

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA AREA:

DIRECCION:
CIUDAD:
DIRECCION RESIDENCIA: DEPARTAMENTO:

TELEFONO: CELULAR:

POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PUBLICOS? SI NO POR SU CARGO O

POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PUBLICO GENERAL? SI

SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES ES AFIRMATIVA POR FAVOR ESPECIFIQUE:

FECHA DEL CORTE DE LA INFORMACION FINANCIERA

AAAA MM

INGRESOS MENSUALES $

EGRESOS MENSUALES $

OTROS INGRESOS $

CONCEPTO OTROS INGRESOS

2. PERSONA JUR
RAZON O DENOMINACION SOCIAL

REPRESENTANTE LEGAL: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

TIPO DE DOCUMENTO NUMERO LUGAR Y FECHA DE EXPED

C.C. C.E. OTRO

DATOS OFICINA PRINCIPAL: DIRECCION CIUDAD

DATOS SUCURSAL O AGENCIA : DIRECCION CIUDAD

TIPO DE EMPRESA: PUBLICA PRIVADA MIXTA OTRA CUAL? :

ACTIVIDAD ECONOMICA: INDUSTRIAL COMERCIAL TRANSPORTE CONSTRUCCION

CUAL :
IDENTIFICACION DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DE
RELACION):

RAZON SOCIAL O NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDE

C.C.

C.C.

C.C.

C.C.

FECHA DEL CORTE DE LA INFORMACION FINANCIERA

AAAA MM

INGRESOS MENSUALES $

EGRESOS MENSUALES $

OTROS INGRESOS $

CONCEPTO OTROS INGRESOS

3. ACTIVIDAD EN OPERACIONE

REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO IMPORTACIONES

INDIQUE CUAL:
PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR
 PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR
TIPO DE PRODUCTO NUMERO DEL PRODUCTO ENTIDAD

4. DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORI

DECLARO EXPRESAMENTE QUE:
Los1.recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio).
_______________
2. Tanto mi actividad, profesión y oficio son lícitas y las ejerzo dentro del marco legal. Los recursos que poseo no provi
3. La informacion que he suministrado en este documento es veraz y verificable, y me obligo a actualizarla anualmen
4. Autorizo a INTEGRAL DE SERVICIOS TECNICOS S.A.S., para que con los fines de administracion de riesgos y de info
administre, transfiera y reporte a las centrales de datos que concidere necesario o a cualquier otra entidad autorizad
aceptar a todas sus partes.
5. Los recursos que se deriven de la relación de negocios no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terro

6. FIRMA Y H

COMO CONSTANCIA DE HABER LEIDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACION Q

FIRMA CLIENTE, EMPLEADO, BENEFICIARIO, PROVEEDOR, AG

TIPO y No. IDENTIFICA

7. ENTREVISTA
FECHA DE VERIFICACION HORA
DD MM AAAA

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ENTREVISTA

RESULTADO ACEPTADO RECHAZADO

FIRMA

OBSERVACIONES :

9. DECLARACIÓN DEL E

Declaro que he verificado y que conozco el riesgo de lavado de activos, prácticas de contrabando y actividades sospe
Así mismo en caso de intuir que el Cliente no cumple con los estándares mínimos para un comercio seguro, informar

Firma:

DOCUMENTOS REQ

EN TODOS LOS CASOS ES NECESARIO ADJUNTAR FOTOCOPIA AMPLIADA AL 150% DEL DOCUMENTO DE IDE

PERSONA NATURAL
a. Constancia de Ingresos (Honorarios laborales, Certificado de Ingresos y Retenciones o el documento que corre
b. Declaración de renta del ultimo periodo gravable disponibles (Si declara)
c. Hoja de Vida (Empleados, PGAs, Agentes, Asesores)
d. Certificacion Bancaria
PERSONA JURIDICA
a. Original del Certificado de Existencia y Representacion Legal con vigencia no superior a tres (3) meses, exped
b. Fotocopia del Registro Unico Tributario (RUT), el cual puede ser obtenido directamente por la entidad vigilada.
c. Fotocopia del documento de identificacion del representante legal y del NIT.
d. Declaración de renta del ultimo periodo gravable disponibles (Si declara) o Estados Financieros.
e. Certificacion Bancaria
f. Declaración identificación de origen de fondos, firmado por el Representante Legal
APODERADO Poder debidamente firmado con conocimiento en notaria.
 Codigo: FI-SPP-12-01-04
ATO CONOCIMIENTO DEL CLIENTE
Vigencia: 2016-02-02

PROCESO DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE PERDIDAS Versión: 2

1. PERSONA NATURAL

NOMBRES:

DD MM AAAA LUGAR DD
FECHA DE FECHA DE
EXPEDICION NACIMIENTO

PROFESION
INDEPENDIENTE ASALARIADO

ACTIVIDAD ECONOMICA CIIU

CARGO:

TELEFONO: FAX:

EPARTAMENTO: CIUDAD:

EMAIL:

POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGUN GRADO DE PODE SI NO

NO

DD

ACTIVOS $

PASIVOS $

PATRIMONIO $

INFORMACION EN PESOS COLOMBIANOS

2. PERSONA JURIDICA
 NIT

DO NOMBRES

UGAR Y FECHA DE EXPEDICION

CIUDAD TELEFONO FAX

CIUDAD TELEFONO FAX

CIUDAD
CUAL? : __________________________________________

CONSTRUCCION AGRICOLA CIVIL SERVICIOS FINANCIEROS OTRA

CIIU:
MENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACION (EN CASO DE REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE L

TIPO DE IDENTIFICACION NUMERO

C.E. T.I. NIT OTRA

C.E. T.I. NIT OTRA

C.E. T.I. NIT OTRA

C.E. T.I. NIT OTRA

DD

ACTIVOS $

PASIVOS $

PATRIMONIO $

INFORMACION EN PESOS COLOMBIANOS

VIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES

IMPORTACIONES EXPORTACIONES INVERSIONES TRANSFERENCIAS OTRA

INDIQUE CUAL:
 MONTO CIUDAD PAIS MONEDA

E FONDOS Y AUTORIZACION CONSULTA CENTRALES DE RIESGO

____________________________________________________________________________________
ursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano.
a actualizarla anualmente.
acion de riesgos y de informacion entre compañias, y entre estas y las autoridades competentes, consulte, almacene,
ier otra entidad autorizada, la informacion del presente fomulario, asi como sobre novedades, referencias y declaro conocer y

l terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.

6. FIRMA Y HUELLA

O QUE LA INFORMACION QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

ARIO, PROVEEDOR, AGENTE, PGA - REPRESENTANTE LEGAL

HUELLA ÍNDICE
DERECHO
TIPO y No. IDENTIFICACION

8. VERIFICACION DE LA INFORMACION
 FECHA DE VERIFICACION HORA
DD MM AAAA

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN VERIFICA

RESULTADO ACEPTADO RECHAZADO

FIRMA

OBSERVACIONES :

DECLARACIÓN DEL EVALUADOR

bando y actividades sospechosas. Doy fe de haber tenido conciencia al haber hecho esta verificación dejando evidencia escrita.
omercio seguro, informaré inmediatamente a fin de tomar las acciones necesarias para su control.

DOCUMENTOS REQUERIDOS

DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (PARA PERSONAS JURIDICAS SE DEBE ADJUNTAR EL DEL REPRESENTANTE LEGAL)

o el documento que corresponda).

a tres (3) meses, expedido por la Cámara de Comercio.

e por la entidad vigilada.

nancieros.
 FI-SPP-12-01-04

2016-02-02

MM AAAA

ASALARIADO

OMBIANOS
PACIO DEBE ANEXARSE LA

OTRA
 MONEDA

lmacene,
declaro conocer y

DOCUMENTO
evidencia escrita.

ANTE LEGAL)
 FORMATO CONOCI

PERTENECE AL PROCESO DE SEGU

NIT: 900.228.509-1

FECHA DD MM AAAA

1. PERSONA NA

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO:

TIPO DOCUMENTO: NUMERO

C.C C.E. T.I R.C. OTRO

NACIONALIDAD OCUPACION / OFICIO

ACTIVIDAD ECONO
ESTUDIANTE AMA DE CASA RENTISTA SOCIO PENSIONADO

NOMBRE DE LA EMPRESA DONDE TRABAJA AREA:

DIRECCION:
CIUDAD:
DIRECCION RESIDENCIA: DEPARTAMENTO:

TELEFONO: CELULAR:

POR SU CARGO O ACTIVIDAD MANEJA RECURSOS PUBLICOS? SI NO POR SU CARGO O

POR SU ACTIVIDAD U OFICIO, GOZA USTED DE RECONOCIMIENTO PUBLICO GENERAL? SI

SI ALGUNA DE LAS PREGUNTAS ANTERIORES ES AFIRMATIVA POR FAVOR ESPECIFIQUE:

FECHA DEL CORTE DE LA INFORMACION FINANCIERA

AAAA MM

INGRESOS MENSUALES $

EGRESOS MENSUALES $

OTROS INGRESOS $

CONCEPTO OTROS INGRESOS

2. PERSONA JUR
RAZON O DENOMINACION SOCIAL

REPRESENTANTE LEGAL: PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

TIPO DE DOCUMENTO NUMERO LUGAR Y FECHA DE EXPED

C.C. C.E. OTRO

DATOS OFICINA PRINCIPAL: DIRECCION CIUDAD

DATOS SUCURSAL O AGENCIA : DIRECCION CIUDAD

TIPO DE EMPRESA: PUBLICA PRIVADA MIXTA OTRA CUAL? :

ACTIVIDAD ECONOMICA: INDUSTRIAL COMERCIAL TRANSPORTE CONSTRUCCION

CUAL :
IDENTIFICACION DE LOS ACCIONISTAS O ASOCIADOS QUE TENGAN DIRECTA O INDIRECTAMENTE MAS DEL 5% DE
RELACION):

RAZON SOCIAL O NOMBRE COMPLETO TIPO DE IDE

C.C.

C.C.

C.C.

C.C.

FECHA DEL CORTE DE LA INFORMACION FINANCIERA

AAAA MM

INGRESOS MENSUALES $

EGRESOS MENSUALES $

OTROS INGRESOS $

CONCEPTO OTROS INGRESOS

3. ACTIVIDAD EN OPERACIONE

REALIZA TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA SI NO IMPORTACIONES

INDIQUE CUAL:
PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR
 PRODUCTOS FINANCIEROS EN EL EXTERIOR
TIPO DE PRODUCTO NUMERO DEL PRODUCTO ENTIDAD

4. DECLARACION DE ORIGEN DE FONDOS Y AUTORI

DECLARO EXPRESAMENTE QUE:
Los1.recursos que poseo provienen de las siguientes fuentes (detalle ocupación, oficio, actividad o negocio).
_______________
2. Tanto mi actividad, profesión y oficio son lícitas y las ejerzo dentro del marco legal. Los recursos que poseo no provi
3. La informacion que he suministrado en este documento es veraz y verificable, y me obligo a actualizarla anualmen
4. Autorizo a INTEGRAL DE SERVICIOS TECNICOS S.A.S., para que con los fines de administracion de riesgos y de info
administre, transfiera y reporte a las centrales de datos que concidere necesario o a cualquier otra entidad autorizad
aceptar a todas sus partes.
5. Los recursos que se deriven de la relación de negocios no se destinaran a la financiación del terrorismo, grupos terro

6. FIRMA Y H

COMO CONSTANCIA DE HABER LEIDO, ENTENDIDO Y ACEPTADO LO ANTERIOR, DECLARO QUE LA INFORMACION Q

FIRMA CLIENTE, EMPLEADO, BENEFICIARIO, PROVEEDOR, AG

TIPO y No. IDENTIFICA

7. ENTREVISTA
FECHA DE VERIFICACION HORA
DD MM AAAA

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN ENTREVISTA

RESULTADO ACEPTADO RECHAZADO

FIRMA

OBSERVACIONES :

9. DECLARACIÓN DEL E

Declaro que he verificado y que conozco el riesgo de lavado de activos, prácticas de contrabando y actividades sospe
Así mismo en caso de intuir que el Cliente no cumple con los estándares mínimos para un comercio seguro, informar

Firma:

DOCUMENTOS REQ

EN TODOS LOS CASOS ES NECESARIO ADJUNTAR FOTOCOPIA AMPLIADA AL 150% DEL DOCUMENTO DE IDE

PERSONA NATURAL
a. Constancia de Ingresos (Honorarios laborales, Certificado de Ingresos y Retenciones o el documento que corre
b. Declaración de renta del ultimo periodo gravable disponibles (Si declara)
c. Hoja de Vida (Empleados, PGAs, Agentes, Asesores)
d. Certificacion Bancaria
PERSONA JURIDICA
a. Original del Certificado de Existencia y Representacion Legal con vigencia no superior a tres (3) meses, exped
b. Fotocopia del Registro Unico Tributario (RUT), el cual puede ser obtenido directamente por la entidad vigilada.
c. Fotocopia del documento de identificacion del representante legal y del NIT.
d. Declaración de renta del ultimo periodo gravable disponibles (Si declara) o Estados Financieros.
e. Certificacion Bancaria
f. Declaración identificación de origen de fondos, firmado por el Representante Legal
APODERADO Poder debidamente firmado con conocimiento en notaria.
 Codigo: FI-SPP-12-01-04
ATO CONOCIMIENTO DEL CLIENTE
Vigencia: 2016-02-02

PROCESO DE SEGURIDAD Y PREVENCION DE PERDIDAS Versión: 2

1. PERSONA NATURAL

NOMBRES:

DD MM AAAA LUGAR DD
FECHA DE FECHA DE
EXPEDICION NACIMIENTO

PROFESION
INDEPENDIENTE ASALARIADO

ACTIVIDAD ECONOMICA CIIU

CARGO:

TELEFONO: FAX:

EPARTAMENTO: CIUDAD:

EMAIL:

POR SU CARGO O ACTIVIDAD EJERCE ALGUN GRADO DE PODE SI NO

NO

DD

ACTIVOS $

PASIVOS $

PATRIMONIO $

INFORMACION EN PESOS COLOMBIANOS

2. PERSONA JURIDICA
 NIT

DO NOMBRES

UGAR Y FECHA DE EXPEDICION

CIUDAD TELEFONO FAX

CIUDAD TELEFONO FAX

CIUDAD
CUAL? : __________________________________________

CONSTRUCCION AGRICOLA CIVIL SERVICIOS FINANCIEROS OTRA

CIIU:
MENTE MAS DEL 5% DEL CAPITAL SOCIAL, APORTE O PARTICIPACION (EN CASO DE REQUERIR MAS ESPACIO DEBE ANEXARSE L

TIPO DE IDENTIFICACION NUMERO

C.E. T.I. NIT OTRA

C.E. T.I. NIT OTRA

C.E. T.I. NIT OTRA

C.E. T.I. NIT OTRA

DD

ACTIVOS $

PASIVOS $

PATRIMONIO $

INFORMACION EN PESOS COLOMBIANOS

VIDAD EN OPERACIONES INTERNACIONALES

IMPORTACIONES EXPORTACIONES INVERSIONES TRANSFERENCIAS OTRA

INDIQUE CUAL:
 MONTO CIUDAD PAIS MONEDA

E FONDOS Y AUTORIZACION CONSULTA CENTRALES DE RIESGO

____________________________________________________________________________________
ursos que poseo no provienen de actividades ilícitas contempladas en el Código Penal Colombiano.
a actualizarla anualmente.
acion de riesgos y de informacion entre compañias, y entre estas y las autoridades competentes, consulte, almacene,
ier otra entidad autorizada, la informacion del presente fomulario, asi como sobre novedades, referencias y declaro conocer y

l terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.

6. FIRMA Y HUELLA

O QUE LA INFORMACION QUE HE SUMINISTRADO ES EXACTA EN TODAS SUS PARTES Y FIRMO EL PRESENTE DOCUMENTO

ARIO, PROVEEDOR, AGENTE, PGA - REPRESENTANTE LEGAL

HUELLA ÍNDICE
DERECHO
TIPO y No. IDENTIFICACION

8. VERIFICACION DE LA INFORMACION
 FECHA DE VERIFICACION HORA
DD MM AAAA

NOMBRE Y CARGO DE QUIEN VERIFICA

RESULTADO ACEPTADO RECHAZADO

FIRMA

OBSERVACIONES :

DECLARACIÓN DEL EVALUADOR

bando y actividades sospechosas. Doy fe de haber tenido conciencia al haber hecho esta verificación dejando evidencia escrita.
omercio seguro, informaré inmediatamente a fin de tomar las acciones necesarias para su control.

DOCUMENTOS REQUERIDOS

DEL DOCUMENTO DE IDENTIFICACION (PARA PERSONAS JURIDICAS SE DEBE ADJUNTAR EL DEL REPRESENTANTE LEGAL)

o el documento que corresponda).

a tres (3) meses, expedido por la Cámara de Comercio.

e por la entidad vigilada.

nancieros.
 FI-SPP-12-01-04

2016-02-02

MM AAAA

ASALARIADO

OMBIANOS
PACIO DEBE ANEXARSE LA

OTRA
 MONEDA

lmacene,
declaro conocer y

DOCUMENTO
evidencia escrita.

ANTE LEGAL)