Y REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS FORMULARIO UNICO DE AFILIACION (ecu roam) Pena (Lots Ins inetrucionss que we enoveriran snexes ol formulas antay Je TTGwrGlo) rag tae Tp Tate P-Teceatiacon —catanw catnaveFarta [) [Amen inde refine oatiodoacona! nttve Attete Clatemetooais() | noi] emmy | sees A Coan [8 Caton co oita[Jc. enema] | a bepenerel—)s. nents (Jc. Porsonao["] [sceamwer [—] ‘A. AFILIACION f.D4T0S GASICOS DE IDENTIFICACION (de cotizanteocabezs de faiie) f- Apetidos y nombres [Tipo de documento de wiantidad_— 6 Nimaro del documento de Wenided —]B- Sexe Fa: Fecha de nacinTento Femerino ("] _Maseuino ("] aos personales ft nia ji. Oiecapaciana [s-Puntae sisaen a. Grupo de positon Teo FIRTH) CondisoC TTF] fis Aaminisvadora de Resgos Laborals -ARL | 16.Acmnistradora de Pensiones F7-Ingreso base de catizaclon BC i L L ! Oo Lom Soa | jv ORTOS DE 1DENTIFCACION OE LOS MIEMBROS DEL NUCLEO FAMILIAR lostos bascos oe deaticacion del conyugeo companero(s) permanent cotzant [8. Apetidos y nombres Tipo de documento, f Numero del documento de Wentided Sexe a Fecha de nacinione ide identidad Co Femeninol_]__Masculinol_] fa. Apatidos y nombres Pana Acai Secunda Acai Pome: Nena undo Noni Fenenno [aa [bstos complementarios fs, Parentesco eee “igo Congiin el fo uric /Dsto es Departamento “elton Fi vo Cellar (Stevens Hel _[seloccidn dS Poa [34 Nomore dels insttion Prestadora de Sevcion de Saud TPS Tass a F aregstaepori PS) 3 OnTOS bE DENTIRCAGION DEL ENPLEAGOR ¥ OTROS APORTANTES ODE LAS ENTIOADES RESPONSABLES DE [A AFLIAGION COLECTWA, RSTTUGIONAL ODE OREN Nombre oraz soci BE Tipo de documento [ST- Namero el document de Wenteacion —[38.Tipo de aporantoopagador | A 4 dzieniiesion pension (argv ora EPS} 4 3 {a Ubieacn 4 !Pagina 2402 B, REPORTE DE NOVEDADES 40, Tipo do Novedaa (Z1- Mosiicaciin de dats basics de ideniscacén (D111. vinculacén a una enti autoricada para reazar flacones coecivas (2. comecion de datos basins de dentfcacion (5) 22. esvineulaion do una entiad atonizaa para ealzar alaiones elacvas {Cs actasn cl ocurat de ert (is. movtisos Ja. éinen conto [cosy cet 5 (Cs raginen Suis 5 Tein daira EPS v6 rasase: [Ja tone Région coige [—] D8. teenie Reaeron (Ds Reinserpcién en la EPS. (is reporte de tsecmient, (7nd neti oe stads ain. (Cte repo deta d protec a coante (De creat co vetoed aad aco Csr repre da abst ce P-pennnace, ence de elacen utr oadqticn concen para coz Cts repre ea ated ce Personas (710. Terminacion de a eiacion tadoral 0 périda det condiciones para seguir ‘DATOS PARA EL REFORTE DE TANOWEDAD 4, ato basicos de Wentacin | 1 "HET [nanan bee reel ee | CAPPER ED [EPPCooon EPS anterior [az-tctvo de raslado J. Caja de Compensacion Famllar o Papador de Pensiones e6digo(—] ‘VI DECLARAGIONES V AUTORIZACIONES LD 46, Dociaracion de dopendencia economica de los benafcians y aflados acicionales (5) 47 Decsaracion oe no obigacsn ao saree al Rgimen Cortbutvo, Especial ode Excepcin [G42 esata de exstenc de razanes se urea mayor o caso forts que mpiden la enzega de lo documentos que acredan a condo de Bena. 4®.becractn ce no eterncin del cotzat, cabeza de fala, beefaoo alas adconalus en na netic Pesto de Sercos de Sal B20. rac pra que EPS slit y tenga cto y op dea sto cine el cotzant cabeza de fala des bene afladosacsconles si merce pr asia EPS repo la omactn qu gener dn flecln det repote de novedades ale base Ge don ce ods vigetey las ences pos que pores tnciones a equiran, CO 22. puorzacin para quela EPS marie los datos pereonsles del cotzante 0 cabeza do tami y de ue enehcais 0 afiados akconalae. de acuerdo cone revista en la Le 158146 2012 y ol Dace 1377 662013. CO 5s.nutarcatn para oa EPS ere treatin al carooelacéioo ol ebro menace eto. '55.Elemploader, apertante oentidad responsable de © beneficial Insttucional ode Ofc TANEOS, L 2 aren ce dt coomeno ve wens a) Baee coe OOOOOOO0 wi (27. copie cel actamen de rapacitad pemaners ero por aude resto (D5 copia et gist ce marinone,odela Eerie puea, aca de conctactno tetrad qv declare luni rt (22 copa dence peso sentence cece el dra, cenenc ulaque ddr separa de cupo yeeria ple, ata de conctacno sete jill que dre trinactn dla uncn mf C60 copia det centiicade de adopcin o acta de entrega cel menor. (F764. copia de a orn usc o del acte administrative de custosia, [7&2 Donen nave conse pr apt poesia ol aicato de dtr deo pare detain vei orl oan sb de oe dos paren. C76. copia de euorizacion de traslado por parte ce ls Supeintenencia Nacional de Salud (Da Certncactén de vinaacén a una ended autorzada para realizar afllaciones colectivas. (Tes copia et aco arnt oprovderca des aera competes oni que cor clad de eneclnto ow onene alco de ofc erica dee Enea Terral ef, Dao el SEN ea Foca ce aca se Fhe ce atann sje | Coe ene feck ay | ote [Dats det nines que reatzata vaca Fi, Firma del Funelonario “To de documento weiderssas [—]_|__ numer de dccumanto de identi ecuerde que con a ea del formula, el attade manifesta la veracidad del wformacionregltrada y de as declracenescontendas en el apt Vil el fmulario,