MINTSTERTO DE SALUD UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA

DEPORTES
PROGRAMA NACIONAL DE CHAGAS
SERVICIO DEPARTAMGNTAL DE SALUD

FICHACLINICA EPIDEMIOLOGICA ORIENTADA AL TRATAMIENTOANTICHAGASIC0

Departamento... Provincia.. Municipio:

Estabiecimiento de Salud. Red de Salud:. ocalidad:

Código Médico responsable de seguimiento del niñoa). Fecha:

******************as********a********** ******************************sese*************************************ssve****ie

Sello, nombre, cargo y firma

1. identiicación del niñofa

Nombre y apellidos.
Fecha de Nacimiento: DIA MES ANO Edad: ANOs MESES Lugar de Nac.:

Departamento de nacimiento: Municipio de nacimiento:

Sexo: Responsablels) deB nifio/nifña (anoternombre del padrey de lemadreyo apoderado)
F M

Residencia permanente:.
Reserencia dedirecció .

2. Antecendentas:

El nifola havivido en casas donde habian vinchucas?si focalidad:

se sabe si la madre del niño/a tiene Chagas7 no no sábe:
Recitioetniñotaalgunavezasa dranskusit? Epor que?7
El niñola fue hospitalizado alguna vez?
&por que?
El nifio/a tuvo convulsiones más de una vez?
Lsabe por qué?:

3. Datos clínicos actuales: Mencione si presenta alguna molestia o síntóma clinico (diartea, fiebre, vómitos, malestar general, dolor,
mareo, cansancio, tos frecuente, etc.)

4. Signos Vitales

Temperaturá: FR: FO:

MINISTERIO DE SALuD
YDBPORTESs UNIDAD DE EPIDEMIOLOGIA
PROGRAMA NACIONÁL DE CHAGAS
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD

FICHACLINICA EPIDEMIOLOGICA ORIENTADA AL TRATAMIENTOANTICHAGASICO

Departamento:. Provincia Municipio:.
Estabiecimiento de Salud... ...Red de Salud: ..Localidad:.

Codigo Médico responsable de seguimiento del nifño(a). Fecha:

******** ** ********************** ***e****************"**************************************************"*******s*a***s

Sello, nombre, cargo y firma

1. identficación del niño/a

Nombre y apellidos
Fecha de Nacimiento: DIA MES ANO Edad: ANOS MESES Lugar de Nac.:
Departamento de nacimiento: Municipio de nacimiento:
Sexo: Responsable(s) del niño/niña (anoternombre del pádre y de la madreyio apoderado)
M

Residencia permanente:.
Referencia de direcciór...

2. Antecendentes:

El nino/aha vivido en casas donde habian vinchucas? jsi focalidad:

Se sabe si la madre del nifño/a tiene Chagas? S no no sabe a

Recbisstniñotr agund vez usá anshsiön? S

Epor que7
El niñola fue hospitalizado alguna vez? no
por que?
El nifio/a tuvo convulsiones más de una vez? SI no |Esabe por qué?:

3. Datos clínicos actuales: Mencione si

presenta alguna molestia o síntoma clinico (diarrea, fiebre, vómitos, malestar general, dolor,
mareo, cansancio, tos frecuente, etc.)

**** ** 4A

4. Signos Vitales

Temperaturá: FR: FC: