Terapia Pulpar en Odontopediatria

Universidad Nacional del Nordeste Tratamientos Pulpares
Facultad de Odontología
Cátedra de Odontopediatria
Terapia Pulpar en Odontopediatría

INTRODUCCION
La dentición decidua es muy importante no solo para la conservación del espacio de los
dientes permanentes sino que además contribuye al desarrollo de la fonación,
alimentación, respiración y armonía estética del niño. Es por esto que tenemos la
obligación de instruir y orientar a los padres, a que se deben conservar estos dientes
hasta que su periodo de rizólisis concluya.
Un gran número de dientes deciduos es afectado tanto por lesiones cariosas como por
lesiones traumáticas, y para recuperar la anatomía y función de estos dientes deciduos
es innegable que previamente se realice un tratamiento endodóntico específico.
Este material pedagógico, propone ser una guía en la cual se expongan los diferentes
procedimientos que se llevaran a cabo para diagnosticar y tratar a las piezas dentarias
deciduas.
Para ello se marcarán las diferencias anatómicas e histopatológicas que presentan ambas
denticiones, poniendo énfasis en cada uno de los exámenes clínicos necesarios para la
realización de un correcto diagnóstico, lo que nos permitirá concluir con un tratamiento
pulpar exitoso.
De esta forma reconoceremos las diferentes terapias pulpares que llevaremos a cabo, así
como los diferentes materiales de relleno para su obturación.
OBJETIVO:
Proporcionar al estudiante conocimientos necesarios para la realización de
tratamientos pulpares de piezas dentarias deciduas.
OBJETIVOS ESPECIFICOS:
 Determinar y reconocer las diferencias anatómicas e histopatológicas entre dientes
deciduos y permanentes.
 Definir los objetivos del tratamiento pulpar.
 Diagnosticar las diferentes enfermedades que comprometen o no la pulpa dental en
dientes deciduos.
 Conocer los principios básicos para lograr una adecuada apertura y acceso a la
cámara, con el fin de tratar correctamente las alteraciones pulpares en piezas
dentarias primarias.
 Ejecutar los pasos para la realización de técnica de pulpectomías en dientes

anteriores y posteriores primarios.
 Evaluar y comparar los diferentes materiales utilizados en cada tipo de tratamiento
pulpar.
 Establecer diferencias entre los distintos tratamientos pulpares, para dentición decidua.
CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA PULPA EN PIEZAS TEMPORALES

 Ciclo vital corto aproximadamente de 6 años.
 Reabsorción fisiológica (empieza aproximadamente a los 2 o 3 años luego de
haber erupcionado la pieza dentaria).
 Cámaras pulpares que se estrechan con el tiempo.
 Aparecen conductos accesorios principalmente en el piso de la cámara pulpar
(piso poroso donde pasan fácilmente las toxinas, para establecer los procesos
infecciosos en la zona de furcas).
 Reabsorción de las raíces en el piso cameral. La reabsorción comienza en la cara
interna de las raíces, por la ubicación del germen permanente.
 Los conductos de las raíces se van transformando en canales.
 Involución fisiológica
 Obliteración de los conductos, por la aposición de dentina.
 Atrofia pulpar, con mayor cantidad de fibras colágenas y pérdida de vasos
sanguíneos. No hay células defensivas, no hay células mesenquimaticas que se
transformen en odontoblastos, por lo tanto la pulpa comienza a fibrosarse y la
capacidad de defensa disminuye progresivamente.
 Disminución progresiva de las fibras nerviosas (sin producirse la desaparición
total). Por eso es que en la mayoría de los casos a pesar de encontrarse una
fistula necesitamos de la colocación de anestesia cuando tratamos una pieza
temporal. El diente pierde sensibilidad pero no desaparece totalmente.
CARACTERISTICAS ANATOMICAS DE CAMARA PULPAR Y CONDUCTOS

RADICULARES DE LOS DIENTES PRIMARIOS
La cámara y los conductos radiculares de los dientes primarios poseen

características anatómicas propias, que pueden ser divididas en:
A. Generales
1. Las características anatómicas internas de las piezas dentarias temporarias

reproducen exactamente las características morfológicas externas.
2. La cavidad pulpar se presenta amplia y con cuernos pulpares prominentes.
3. Topografía de los canales radiculares: Es importante conocer el sistema de
canales radiculares para poder realizar sin temores la terapia pulpar
odontopediátrica. Además del canal principal existe la presencia de canales
secundarios y accesorios, también existen alteraciones topográficas de los
mismos a medida que se inicia el proceso de rizólisis. La dentina secundaria
es depositada en la intimidad de los canales, modificándolos tanto en tamaño
como en número. Cuando existe un compromiso pulpar, en particular de
molares deciduos, microorganismos y sus toxinas, así como residuos de
descomposición pulpar, se instalan en los canales accesorios y secundarios
(ubicados en su mayoría en la zona de furcacion), dificultando en
sobremanera su remoción. Adicionalmente el proceso de depósito de dentina
secundaria asociada al de reabsorción limita la manipulación de los canales
radiculares. (1)
Furcación y Estructuras Anexas
El área interradicular de los molares deciduos, como dijimos previamente es
el sitio de alteraciones radiográficas en dientes con compromiso pulpar, por
lo que ha sido motivo de diversos estudios. Estas manifestaciones
patológicas se caracterizan radiográficamente por pérdida ósea limitada al
área interradicular, revelando una imagen radiolúcida de tamaño variable.
Investigaciones específicas de esta región estudian la causa y efecto de las
alteraciones manifestadas, relacionando la región de furcación de
posmolares deciduos como un área de conexión con el periodonto, a través
de las foraminas localizadas en la furcación de los dientes deciduos.
La furcación es definida como un área limitada, próxima a la bi o trifurcación

de las raíces dentarias. Al hablar de región de furcación, nos referimos a
aquella área que engloba la furcación propiamente dicha y cerca de 4 mm
por debajo de la superficie interna de las raíces dentarias.
La región interradicular es delimitada por las superficies internas de las
raíces de los molares deciduos; la base es circunscrita por la cripta ósea del
germen del diente permanente en formación, y el límite superior está
comprendido por el piso de la cámara pulpar del molar deciduo.
La etipatogenia de las alteraciones de la región interradicular es originada
por eventos multifactoriales tales como: compromiso pulpar, invasión
bacteriana y sus toxinas, presencia de foraminas en el área de furcación,
presencia de tejido epitelial en la región interradicular y difusión de
medicamentos tóxicos utilizados durante la terapia pulpar. Al asociar algunos
de estos factores, con seguridad puede establecerse la llamada “Patología
de Furcación”. Además, es importante resaltar que durante el proceso
fisiológico de rizólisis, especialmente durante los estadios intermedios y
finales, el epitelio funcional ha migrado en dirección al área interradicular,
este proceso puede incrementar, aún más, las alteraciones ya detectadas
radiográficamente. Por lo tanto, es importante reconocer que el área
interradicular de los molares deciduos expresa radiográficamente las
primeras señales de alteraciones pulpares, sugiriendo así el tratamiento
endodóntico radical. El diagnostico correcto permitirá una intervención
precoz que posibilitará el mantenimiento del diente deciduo, ofreciendo las
condiciones de cumplir su ciclo biológico. Además podrán evitarse
alteraciones del germen permanente sucesor que se encuentra en fase de
formación en ese lugar anatómico.
B. Particulares
Dientes Primarios Anteriores: (Fig. 1 y 2)
1. La cavidad pulpar sigue la forma externa, con cuernos pulpares amplios

y prominentes. No hay demarcación neta entre la cámara y el conducto
radicular.
2. Poseen un solo conducto acintado o aplanado en sentido mesiodistal.
3. Los incisivos presentan dos cuernos pulpares (uno mesial y otro distal)
4. Los caninos presentan tres cuernos pulpares: uno mesial, otro distal y
uno central más prominente que los otros dos.
A c
B Figura 1: Características anatómicas de la cámara y conducto de los

dientes anteriores primarios.
Figura 2:
Características
anatómicas de los
caninos primarios.
Dientes Primarios Posteriores: (Fig. 3)

1. Las cavidades pulpares se presentan amplias y con cuernos pulpares
prominentes, hallándose uno por debajo de cada cúspide.
Figura 3: Características anatómicas de la cámara pulpar y conductos

radiculares de los molares primarios.
2. A la cámara pulpar se la puede comparar con la forma de un cubo,

encontrándose un techo, un piso y cuatro paredes. El techo reproduce
la forma externa de la cara oclusal, de forma cóncavo, en tanto, el piso
es delgado, poroso y de forma convexa.
3. Se distinguen dos zonas bien delimitadas: una zona coronal (cámara

pulpar) y una zona radicular (conductos radiculares)
4. Cada pieza dentaria presenta características específicas que se

detallan a continuación:
 El 1º Molar Superior presenta tres o cuatro cuernos pulpares,

siendo el mesiovestibular el de mayor tamaño, seguido por el
mesiopalatino y por el distovestibular. Su estructura anatómica externa
semeja a un premolar superior. Los cuernos mesiovestibular y palatino
están ubicados hacia la pared mesial de la cámara pulpar, tres
conductos radiculares se extienden desde ella. Los orificios de los
conductos están ubicados en el piso de la cámara cerca de los ángulos
mesiovestibular y distovestibular y la pared palatina de la misma. (Fig. 4
A)
 El 2º Molar Superior presenta cuatro cuernos pulpares que se
extienden desde el techo de la cámara, pudiendo surgir un quinto
cuerno desde el tercio medio de la pared palatina y extenderse hacia
oclusal (correspondiente al tubérculo palatino). Su estructura
anatomica externa es similar a la del primer molar superior
permanente. El cuerno mesiovestibular es el más largo y ancho. Los
cuernos distovestibular, mesiopalatino y distopalatino, corresponden en
tamaño relativo a las cúspides que ocupan (Fig. 4 B).
 El 1º Molar Inferior, tiene cuatro cuernos pulpares de los cuales el
mayor, es el mesiovestibular, ocupando una porción considerable de la
cámara. Es la única pieza dentaria que no tiene un parecido anatómico
con alguna pieza permanente. El mesiolingual le sigue en altura y el
distovestibular en tamaño, siendo el distolingual el más pequeño. El

piso de la cámara está arqueado en sentido mesiodistal, con vertientes
hacia los orificios de los conductos radiculares mesial y distal, dos de
los cuales se encuentran en la raíz mesial. (Fig. 4 C)
 El 2º Molar Inferior, presenta cinco cuernos culpares, el
mesiovestibular y el mesiolingual poseen la misma altura, los cuernos
distovestibular y distolingual son aproximadamente iguales pero llegan
apenas a dos tercios de la altura de los mesiales, el cuerno distal es el
mas corto. Su estructura anatómica es similar al primer molar inferior
permanente. El piso de la cámara se presenta cóncavo en sentido
mesiodistal con pendiente hacia los orificios de los conductos mesial y
distal (Fig. 4 D)
2° Molar
A Inferior C
Figura 4. Estructura anatómica de los Molares primarios.

ETIOPATOGENIA DE LAS LESIONES PULPARES EN DENTICIÓN DECIDUA
La vitalidad de la pulpa dental puede ser alterada por diversas causas. A pesar de estas
circunstancias, los estudios indican que una pulpa lesionada tiene cierta capacidad para
recuperarse, pero es incierto el grado. Sin embargo lo que es importante para el
odontólogo es si el diente requiere o no tratamiento endodóntico, o si es susceptible el
mantenimiento pulpar o el tratamiento preventivo (2).
Seltzer (4) por
B su parte, clasificó a los factores etiológicos
D de la patología pulpar en:
 Infecciosas
Las infecciones producidas por microorganismos anaerobios y bacterias gramnegativas
(2) son una de las causas más importantes que pueden afectar a la pulpa.
Kakehashi y cols. (3) confirmaron la importancia de estos microorganismos como
causantes de dichas patologías. Esta infección puede llegar a la pulpa a través de la
corona o de la raíz del diente. Las caries, las fisuras o fracturas y los defectos del
desarrollo dentario son las causas más frecuentes de infección a través de la corona. Por
la raíz son las caries del cuello, las bolsas periodontales y las bacterianas. Algunos
autores (4) citan la pulpitis por anacoresis y explican que las bacterias pueden circular a
través del torrente sanguíneo y colonizar zonas donde, gracias a un irritante físico o
mecánico, está facilitada la inflamación pulpar.
• Traumáticas
Traumatismos agudos, como las luxaciones, fisuras y fracturas; crónicos como el
bruxismo y la abrasión.
• Iatrogénicas
Como los movimientos ortodóncicos bruscos, preparación de cavidades o tallados
dentarios. Cambios bruscos de temperatura con generación de calor. El uso de
instrumental rotatorio sin refrigeración adecuada, materiales como la godiva, gutapercha
caliente o el fraguado de acrílicos, generan un calor excesivo que puede producir daño
pulpar. La presencia en el medio bucal de restauraciones con distintos metales, pueden
producir descargas eléctricas (electrogalvanismo) con la consiguiente afectación de la
pulpa. Variaciones bruscas de presión: en las que se produce una liberación de burbujas
de gas nitrógeno de la sangre, dando lugar a las barodontalgias.
 Idiopáticas
Son las cuales no se encuentra causa conocida. Pueden atribuirse al envejecimiento
fisiológico normal de la pulpa, (procesos degenerativos pulpares).
REACCION DEL TEJIDO PULPAR ANTE LA INJURIA

Una reacción depende del estimulo. Un estímulo moderado produce una reacción
moderada como por ejemplo, un aumento de la permeabilidad. Si la injuria es severa, se
producen cambios nucleares en el odontoblasto, como la vacuolización y atrofia de la
capa odontoblástica y migración del núcleo odontoblástico dentro del tubulillo dentinario.
(5). Si el estímulo persiste se produce invasión de la zona de weill por fibroblastos- células
mesenquimales- capilares y células inflamatorias hasta que se origina un absceso estéril
que puede ser secundariamente infectado. La dentina generalmente se recupera
produciendo esclerosis que protege la pulpa. Los odontoblastos en descanso se reactivan
o son reemplazados por las células mesenquimales y se produce una nueva dentina
reparativa, la cantidad que se forma de esta es proporcional a la cantidad de tejido sano
que se corta en el lado del esmalte (6). Cuando la injuria persiste, se aumenta la
permeabilidad, se atrofia la hoja odontoblástica, y no se produce dentina reparativa, el
insulto llega a la capa subodontoblástica y a la pulpa produciendo inflamación crónica,
agrandamiento de vasos, cambios degenerativos y/o necrosis. En dientes temporales la
presencia de los canales accesorios, se considera como agravante en la diseminación de
las infecciones y la persistencia de la inflamación ya que algunos de ellos carecen de
vasos sanguíneos por lo que el tejido en estos canales es incapaz de recuperarse a la
injuria (6).
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
La base del éxito de los tratamientos pulpares se basa en el diagnóstico acertado de la

patología presente, lo cual implica la recolección de una serie de signos y síntomas que
conforman el cuadro que nos permite identificar la lesión; sin embargo, esta labor en niños
no es fácil, pues su historia clínica a menudo es confusa, especialmente en los más
pequeños, pues ellos no saben discriminar sus sensaciones. Además, sus respuestas son
vagas por las limitaciones de su lenguaje y la falta de orientación en el tiempo y el
espacio, al cual añadimos la tendencia de algunos padres a exagerar el cuadro de
síntomas que presenta el niño, sobre todo, en servicios públicos, ante la ansiedad de que
el paciente sea atendido. La necesidad de preservar las piezas dentarias en los niños, se
confirma por las desalentadoras estadísticas sobre la pérdida de éstas (7). A pesar de la
fluoración y otros métodos preventivos, la conservación de los dientes primarios cuyas
pulpas han quedado expuestas o sujetas al peligro de caries, traumatismos o la toxicidad
de materiales restauradores, sigue siendo un objetivo fundamental de la endodoncia
pediátrica. Es lógico suponer que la pulpa del diente primario, siendo un tejido conjuntivo
entretejido con vasos sanguíneos y linfáticos, células y sustancia intercelular, pase por los
mismos estados patológicos del diente permanente; sin embargo, es evidente que los
efectos sensoriales del proceso inflamatorio son mucho menos dramático en los dientes
primarios que en los permanentes y, muchas veces, se ven niños con enfermedad pulpar
severa sin manifestaciones dolorosas del proceso. La historia de dolor dental se asocia
más frecuentemente a la acumulación de alimentos en las lesiones cariosas, que
producen presión o irritación química a la pulpa protegida solo por una delgada capa de
dentina intacta. También es frecuente la consulta por el dolor que precede a la aparición
de tumefacción o edema extraoral. Todo lo antes expuesto indica que deberán
seleccionarse cuidadosamente los hechos en que se basará el diagnóstico, antes de

realizar el tratamiento, a fin de ubicarlo dentro del cuadro de clasificación. Para ello es
necesario conocer los antecedentes del dolor, realizar un adecuado examen clínico y
radiográfico del paciente, a fin de obtener los signos y síntomas que conduzcan a la
identificación de la enfermedad.
Tríada metodológica para él diagnostico pulpar:
a. Historia clínica
b. Examen clínico
c. Examen radiográfico
Historia Clínica
- Identificación del niño: las condiciones económicas, las expectativas de los padres,
problemas urgentes que tienen que ser de solución inmediata, padres que no
pueden venir dos sesiones.
- Edad cronológica ósea y dentaria: todos los niños aunque sean de la misma edad
no son iguales, porque la edad dentaria varía en todos los niños.
- Estado de salud general: el organismo es el que realmente salva a las piezas
dentarias no nosotros y tampoco podemos realizar un tratamiento de endodoncia
en un niño al que no podamos manejar.
- Maduración intelectual y afectiva. Esto es importante ya que no siempre se puede
hacer el tratamiento (depende mucho de la actitud y afectividad del niño).
- Evolución de la pulpopatia:
Historia del dolor: el niño nos entrega pocos antecedentes, por lo que nosotros
debemos saber bien que pieza es la que le duele. Una característica peculiar de
la pulpa dental, es que, cualquiera que sea el estímulo que provoque, sólo
produce sensación de dolor. El órgano pulpar tiene la capacidad para
diferenciar las sensaciones de calor, frío, presión, agentes químicos, etc. La
pulpa, en contacto con estos estímulos origina siempre dolor. La causa de este
hecho, se debe a que en la pulpa se encuentra un tipo de terminaciones
nerviosas que son específicas para la recepción del dolor. El clínico deberá
estar alerta para preguntar al niño, o a los padres, las etapas en que se haya
producido la molestia ya que la respuesta lo acercará algo al diagnóstico. La
historia de dolor de una pieza constituye la primera consideración en la

selección de un diente para tratamiento con pulpa vital (8).
Dentro de sus características se debe considerar:

A. Cronología del dolor: Su aparición.
• Dolor Provocado.
La característica de la odontalgia, dependiente de un proceso de caries que

compromete la dentina, es que no existe dolor espontáneo, sino que es
provocado por el contacto con líquidos fríos o calientes, dulces, o por la
presión y acumulación de comida en una cavidad de caries en el momento
de la masticación. Estos dolores son fugaces y desaparecen tan pronto como
cesan los estímulos irritantes. El alivio es gradual después de retirada la
causa y ocurre cuando hay dentina expuesta (8).
• Dolor Espontáneo
Este tipo de molestia corresponde a aquel paciente que se queja de dolor

punzante y que ocurre ocasionalmente de un momento a otro, sin que exista
un estímulo específico que lo provoque. Este dolor es compatible con el
inicio de una degeneración pulpar y, a medida que el dolor se torna de
provocado a espontáneo, da la idea de un compromiso más complejo de la
pulpa. En este caso, el dolor es constante, con un notable incremento en las
noches, a la vez que se resiste a ser calmado, no obstante es necesaria la
prescripción de medicamentos para aliviar el dolor (8).
B. Tipo de dolor: Agudo, sordo, pulsátil, lancinante.

C. Intensidad: Leve, tolerable, insoportable.
D. Duración: de corta o larga duración
E. Ubicación: Localizado o referido.
Ej : un niño que presenta dolor con las cosas dulces y la mamá dice que al
lavarse los dientes se le pasa el dolor, lo que ocurre es que hay una pulpitis y
como el dolor sede es posible que solo hagamos una obturación con
protección pulpar indirecta o un tratamiento de pulpotomia.
Ej : un niño se despertó con dolor espontáneo, que no sede en toda la noche,

lo más probable es que sea una pulpitis aguda total y habría que hacer una
pulpectomía.
Examen clínico extraoral

- Presencia o no, de aumento de volumen extraoral. Esto nos da una idea mas o
menos de que pieza es y en que parte se encuentra, pero hay niños en que el
aumento de volumen es muy leve o no existe.
- Compromiso del estado general y compromiso ganglionar (nos determinaría si es
necesaria la utilización de medicación terapéutica complementando el tratamiento
de urgencia)
- Limitación en la función masticatoria, lo que nos puede complicar el tratamiento
.Examen clínico intraoral
Compromiso de tejidos Blandos (Vestíbulo, Piso de boca). Lo más corriente de

encontrar es el absceso marginal de las piezas dentarias temporales,
histológicamente corresponde a una pulpitis crónica total con necrosis parcial.
Aquí se hace una pulpectomía pudiéndose encontrar en alguno de los conductos
vitalidad pulpar por lo que se debería colocar anestesia.
- Inspección visual del diente y tejidos peri dentarios.

- Presencia o no de fístula o absceso marginal (fístula gingival).
- Color, movilidad y percusión de la pieza dentaria.
- Exploración cuidadosa del piso de la cavidad.
- Aspecto de la pulpa y tipo de sangrado. Pulpitis: Pulpa de color rojizo claro de
consistencia poco espesa. Hemorragia de color rojo brillante, cohibiendo la
hemorragia al irrigar. Pulpitis Avanzada: Pulpa de consistencia pastosa- licuefacta.
Sangrado con coloración oscura que no cohíbe con los irrigantes. Necrosis:
Ausencia de hemorragia.
Examen Radiográfico
- Siempre se realiza una radiografía pre operatoria.
- Presencia y grado de desarrollo radicular del sucesor permanente. Si no hay
sucesor permanente por agenesia debemos interconsultar con un ortodoncista.
- Grado de reabsorción radicular de la pieza temporal. ¿Se justifica hacer una

endodoncia?, (dos tercio de raíz aproximadamente deben tener las piezas
deciduas como para justificar el tratamiento pulpar)
- Presencia de sombras radiolúcidas interradiculares y/o apicales en piezas
temporales. Las zonas radiolucidas por lo general son en la zona interradicular
debido a la porosidad que presenta el piso cameral, visualizándose, generalmente
en la clínica, un absceso marginal ¿cómo podemos diferenciar un proceso
interradicular de un proceso de reabsorción normal que esta seguido por la cripta
del permanente? 1) A través de la observación del homologo, 2) en la lesión
interradicular no hay trabeculado óseo a diferencia de la reabsorción normal, 3)
generalmente se relaciona con una gran caries en la pieza dentaria.
- Relaciones caries – Pulpa. (caries penetrantes o no penetrantes). Posibilidad de
ser restaurada la pieza dentaria a pesar de su extensa destrucción.
- Presencia de calcificaciones distróficas en el interior de los conductos
- Elemento de comparación y control de futuras radiografías.
FACTORES A TOMAR EN CONSIDERACION PARA LA ELECCION DEL

TRATAMIENTO PULPAR
a. Estado físico del paciente.
Aunque las observaciones locales son de importancia extrema en la selección de casos
para el tratamiento con pulpa vital, el odontólogo debe considerar también el estado físico
del paciente. Investigadores como Glickman y Shklar creen que la protección pulpar
exitosa depende, al menos en cierto grado, de la ausencia de alteraciones sistémicas que
podrían ejercer efectos deletéreos sobre la pulpa. En algunas patologías sistémicas, la
extracción del diente afectado luego de la pre medicación adecuada con antibióticos será
el tratamiento de elección en lugar de la terapia pulpar. Los niños con afecciones que los
hacen susceptibles a la endocarditis bacteriana subaguda o los que tengan nefritis,
leucemia, tumores sólidos, neutropenia cíclica idiopática y todo estado que causa
depresión cíclica o crónica de los granulocitos y los leucocitos polimorfonucleares, no
deben ser sometidos terapia pulpar por el riesgo a una infección aguda.
b. Grado de aceptación al tratamiento del paciente niño
 El grado de cooperación del paciente y de sus padres, así como la motivación para
someterse al tratamiento.
 El deseo y la motivación del paciente y de sus padres para mantener la salud y la

higiene de la cavidad oral.
 La actividad de la caries y el pronóstico global de la rehabilitación oral.
 El estadio de desarrollo dental del paciente.
 El grado de dificultad previsto en cada caso en que se vaya a efectuar un
tratamiento pulpar adecuado (con instrumentación).
 El tratamiento del espacio interdental, resultado de extracciones previas, una
maloclusión preexistente, anquilosis, ausencia congénita de dientes, así como la
pérdida de espacio debida a una destrucción dental extensa por la caries y los
residuos de la misma.
 Una extrusión excesiva del diente con afectación pulpar, debida a la ausencia de los
dientes opuestos.
c. El estado de desarrollo dental
La afección pulpar profunda de un segundo molar temporal que compromete la cámara
pulpar y que además se presenta con una gran destrucción de la corona del diente a una
edad temprana (3 – 5 anos), antes de la erupción de la primera molar permanente,
requiere que el odontólogo se esfuerce para tratar que este diente se mantenga en la
arcada hasta su normal recambio.
d. El tiempo de permanencia de la pieza dental en la boca. Será necesario evaluar la edad
dental del niño y no confiar en su edad cronológica. La cantidad de raíz que queda y la
magnitud de la pérdida de tejido óseo circundante son factores influyentes en la decisión
de extraer el diente o conservarlo en la arcada dental. Asimismo, será necesario confirmar
la presencia del sucedáneo.
e. El tipo de restauración posterior al tratamiento pulpar. No se podrá restaurar
adecuadamente un diente cuyo proceso carioso haya destruido considerablemente la
corona. Será contraproducente efectuar una pulpotomía en un diente que tiene una
amplia destrucción coronaria, que abarca un espacio cercano al reborde de acero
cromado o con otro material adecuado. (10)
f. El costo – beneficio del tratamiento. No se obtiene absolutamente nada con el éxito de
un tratamiento pulpar, si es que la corona del diente afectado no recibe una restauración
adecuada. Si no puede ser preparada y hay una lesión irreversible en el tejido periodontal,
no será necesario conservar el diente en la arcada dental desde el punto de vista del
mantenimiento del espacio (10).
TRATAMIENTOS PULPARES EN DIENTES DECIDUOS
Pulpectomia
Pulpectomia
RECUBRIMIENTO PULPAR DIRECTO

El recubrimiento pulpar directo tiene limitada eficacia en la dentición primaria debido al
rápido progreso de los cambios patológicos de la pulpa y por sobre todas las cosas su
pobre capacidad de recuperación. El fracaso del tratamiento se manifiesta en forma de
reabsorción interna o un absceso dentoalveolar agudo.
RECUBRIMIENTO PULPAR INDIRECTO
Es un procedimiento empleado habitualmente en niños y adultos jóvenes con lesiones de
caries profundas en dientes deciduos asintomáticos o con dolor provocado de corta
duración, en los que es probable que exista una exposición pulpar si se elimina totalmente
el tejido cariado. Radiográficamente las lesiones aparecen peligrosamente cercanas a la
pulpa.
El recubrimiento pulpar indirecto es definido como la aplicación de un medicamento sobre
una delgada capa de remanente de dentina cariada, después de una profunda
excavación, sin exposición de la pulpa. En 1961, Damele describió el propósito del
recubrimiento pulpar indirecto como el uso de dentina reconstruida para prevenir la

exposición pulpar (11). El objetivo del tratamiento es evitar la exposición pulpar y la
necesidad de medidas más invasivas de terapia pulpa, estimulando la pulpa para generar
dentina reparadora debajo de la lesión cariosa (12).
El sellado de una lesión cariosa progresiva produce una respuesta bacteriostática dentro
del cuerpo de la lesión y favorece la curación pulpar estimulando la formación de una
dentina reaccional. Por otra parte, las lesiones cariosas extensas y las preparaciones
cavitarias asociadas alteran las propiedades mecánicas del diente tratado y disminuyen la
rigidez de las paredes de la cavidad en función normal, lo que potencialmente puede
incrementar el riesgo de la microfiltración. Puesto que el recubrimiento pulpar indirecto se
basa en el aislamiento de la caries del entorno oral, se precisa una cuidadosa evaluación
de la estructura del diente residual. Deben eliminarse las áreas de esmalte no soportado y
proteger adecuadamente las paredes debilitadas de la cavidad, que pueden flexionarse
en función y aumentar el riesgo de microfiltración.
No existe la certeza de que la lesión cariosa en la dentina se vuelva estéril y se
remineralice, o bien se vuelva quiescente con potencial para reactivarse si hubiera una
filtración alrededor de la restauración final. De ahí el debate sobre la necesidad de
repenetrar el diente para retirar la caries residual una vez se tengan las pruebas clínicas y
radiográficas de curación pulpar. Sin embargo, conociendo la vida útil del diente temporal,
no está indicada la repenetracion en estos dientes para retirar la caries dental cuando la
respuesta clínica es favorable (13).
El valor de re-entrada y re-excavación ha sido cuestionado por algunos odontólogos
cuando numerosos estudios informan las tasas de éxito de recubrimiento pulpar indirecto
con hidróxido de calcio que van de 73 a 98% (14). Sobre esta base, la necesidad de
descubrir dentina residual para remover la dentina deshidratada y ver cambios en la
esclerótica ha sido cuestionada. La segunda entrada da a la pulpa un riesgo potencial de
exposición debido a una excesiva re-excavación. Leung, Fairbourn y Fuks (15-17), han
demostrado una importante disminución de bacteria en lesiones profundas de caries
después de ser recubiertos con hidróxido calcio (Dycal, Dentsply - Caulk Milford) o un
cemento modificado ZOE (IRM) por períodos de 1 hasta 15 meses. Estos investigadores
proponen, que la re - entrada hasta quitar el mínimo residuo de caries en dentina,
después del recubrimiento con hidróxido calcio, no es necesario para la restauración final
manteniendo el sellado y el diente asintomático. Después de preparar la cavidad, si toda
la caries en dentina es retirada excepto en la porción donde se podría exponer la pulpa, la

re - entrada podría ser innecesaria (15). Sin embargo, si el odontólogo deja una
considerable cantidad de caries en dentina debido a la sintomatología del paciente, la re -
entrada se recomienda, para confirmar la presencia de dentina reparativa y el estado de
exposición pulpar. Si la exposición pulpar ocurre durante re - entrada, una técnica de
terapia pulpar más invasiva como una pulpotomia es lo indicado (11).
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Terapia Pulpar en Odontopediatria

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B Figura 1: Características anatómicas de la cámara y conducto de los

Dientes Primarios Posteriores: (Fig. 3)

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3. Se distinguen dos zonas bien delimitadas: una zona coronal (cámara

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