“Declaración Jurada de Salud” EP 66 AÑO: 2021

Nombre del alumno/a:

DNI :

Temperatura corporal: ………. º.

Síntomas (marcar lo que corresponda):

Marcada pérdida de olfato de manera repentina: SI/NO;

Marcada pérdida de gusto de manera repentina SI/NO;

Tos: SI/NO; Dolor de garganta: SI/NO;

Dificultad respiratoria o falta de aire: SI/NO.

Cefalea: SI/ NO; Mialgias: SI/NO;

Diarreas/ vómitos: SI/NO

Otras condiciones (marcar lo que corresponda):

En el hogar hay una persona que sea caso sospechoso o confirmado de Covid 19: SI/NO.

En el hogar hay alguna persona que viajó a zona de ASPO en los últimos 14 días: SI/NO.

Declaro que la/el estudiante…………………………………………………………………………….. no tiene ninguna enfermedad crónica

por la que requiera ser dispensado de la actividad presencial.”

Debe tenerse presente que, en caso de temperatura corporal mayor a 37.5º o dos síntomas, o presencia de un caso
sospechoso o confirmado Covid en el hogar o un miembro conviviente que haya viajado a zona de Aspo, el estudiante
NO PODRA INGRESAR al establecimiento, ni al transporte escolar.

Como persona adulta responsable informo:

a) Que la/el estudiante ………………………………. ………………………………………..Ha tomado
conocimiento y se le han explicado las normas de asistencia a la escuela.
b) La/el estudiante …………………………………………………………………………. asiste solo / asiste
acompañado de un/a adulto/a responsable.
En casos de asistir solo y presentar temperatura corporal mayor a 37.4º al momento del ingreso al
establecimiento educativo no podrá entrar al mismo, pudiendo retirarse e iniciar el regreso al hogar
por sus propios medios. Tomo conocimiento de que en este caso el establecimiento educativo
comunicará esta circunstancia.
FECHA :……………………………. ……de 2021

Nombre y Apellido :………………………………………………….. (DNI)……………………………

.FIRMA:…………………………………………………………..