Video práctico grabado

https://www.youtube.com/watch?v=K63X08U4rXY

Son muchos estudios los que demuestran que la apraxia tiene una relevancia clínica mucho más
pronunciada de lo que suponemos  predice la discapacidad que pacientes con accidente
cerebrovascular o demencia generativas pueden tener en su vida cotidiana. Está demostrado que la
apraxia correlaciona positiva y significativamente con la capacidad de los pacientes de llevar adelante
acciones de su vida cotidiana, como por ejemplo comer, higienizarse o vestirse. La presencia de apraxia
también puede ser indicador de la posibilidad del paciente de regresar luego a su trabajo. Una buena
evaluación de apraxia es importante para estimar y predecir estas situaciones en pacientes con ACV o
demencias degenerativas, entre otros.

La evolución de apraxia considera tres tipos de gestos:

💃Transitivos con objeto, también llamado a veces uso de objetos o uso de herramientas en las que
el paciente o el examinado se le brinda una herramienta para que con ese objeto en mano
realice una acción o haga el gesto del uso de la misma.
💃Los gestos transitivos sin objeto. A veces también llamados de extremidad activa o también
pantomima. El examinado hace un gesto, pero sin el objeto en la mano, sin tener la
herramienta.
💃Los gestos llamados intransitivos también de extremidad pasiva o gestos simbólicos son gestos
que tiene mucho que ver con el lenguaje, son gestos que tienen que ser consensuados para ser
comprendidos; como por ejemplo el gesto de silencio o de que alguien está loco.
💃A estos también les podemos agregar los movimientos o los gestos sin significado a veces también
llamados gestos no familiares o no gestos.
 BATERÍAS DE EVALUACIÓN PARA LAS PRAXIAS:

Test de Boston. Incluye una evaluación de apraxia bucofacial, apraxia de los miembros, abarca
gestos transitivos, intransitivos, movimientos globales del cuerpo y acciones seriadas utilizando
objetos reales, pero por ejemplo no incluye gestos no familiares ni valora la imitación ni la
comprensión de gestos.
La batería de Ska. Evalúa la producción, la imitación, la comprensión y también la denominación de
gestos transitivos, intransitivos y no familiares. Pero quizás en la clasificación de errores es donde le
falta un poco más de especificidad porque solamente considera puntualmente algunos tipos de
error espacial que vamos a ver que hay muchos más errores posibles en la producción gestual.
La batería de Florida y la Batería de evaluación cognitiva de apraxias de Politis son similares
porque ambas se basan en el modelo de procesamiento de Rothi y vamos a ver en detalle la
segunda porque es la que se encuentra adaptada nuestro medio y tiene normas locales.
Hay también pruebas de screening para la valoración de apraxias. Ellas son más breves, pero no
alcanza nada evaluar todo el sistema de apraxia, en general se centran sólo en la imitación de gestos
dejando por fuera la comprensión o la semántica de acción. Incluso tienen imitaciones en lo que es
la producción de gestos, lo evalúan por una vía quizás no por otra.
 BATERÍA DE EVALUACIÓN COGNITIVA DE APRAXIAS DE POLITIS

Esta es la batería de evaluación cognitiva de apraxia de Politis

.Son 10 pruebas en total valora:

o La producción gestual
o La comprensión gestual
o La imitación y
o El sistema semántico de acción

1. TAREAS DE PRODUCCIÓN GESTUAL:

 Lo que es la capacidad de gestos a la orden verbal:

Nosotros le pedimos al paciente que haga una serie de gestos que le vamos a ir pidiendo
verbalmente. Empezamos primero con gestos intransitivos  hay que aclararle un poco el
contexto. Por ejemplo, si se le pide que haga el gesto de pedir el café se le puede decir: “imagina
que está en el bar, el mozo está lejos y tiene que pedir algo, ¿Cómo haría un gesto con las manos
para indicarle que quiere café?

Luego pasamos a los gestos intransitivos, acá tenemos que aclararle al paciente que tiene que imaginar o
simular que tiene el objeto en la mano. Esto es para evitar algunos tipos de errores como el error de
“mano como objeto”.

En algunos de estos gestos lo consideramos como configuración única, configuración blanca,

configuración correcta (pj. pedir café  un solo gesto); y en algunos otros aceptamos/admitidos más de
una posibilidad, más variación como el gesto de loco que admite más de una variable
Ejecución de gestos a la vista de los objetos:

Nosotros le vamos a mostrar un objeto al examinado y sin nombrarlo le vamos a pedir que haga el
gesto de uso del objeto que le estamos mostrando. En este caso como se trata de objetos, son todos
gestos transitivos. Vamos a intentar no nombrarlo y que también que el examinado no lo nombre para
que solamente haya una vía de ingreso que sea la vía visual  que es la vía que examinamos con esta
prueba.
La tercera y la última prueba de producción gestual sería la prueba del uso de herramientas o de uso de
objetos. En este caso nosotros no solo le vamos a mostrar los objetos, sino que se lo vamos a pasar para
que haga el uso del objeto o el gesto de uso del objeto, pero con el objeto en la mano. Es lo que nos
referíamos hace un rato como transitivos con objetos.
Los examinados suelen mejorar con el objeto de la mano –en principio- porque el objeto evita algunos
tipos de errores, por ejemplo, el error de configuración interna. Por otro lado, nos da un poco más de
información, no sólo información visual sino información táctil (es una tarea que es más ecológica).
También a veces el objeto orienta la acción: el tener el objeto de la mano hace que la acción recaiga en un
punto y no se desvíe y uno no cometería un error de tipo espacial que vamos a ver qué es configuración
externa.

Si bien muchos pacientes mejoran con el objeto en la mano, esto no se da en todos los casos. En el caso
de los pacientes con, por ejemplo, demencia o una degeneración corticobasal suele presentar dificultades
incluso con el objeto de la mano; es algo que persiste.
2. TAREAS DE COMPRENSIÓN DE GESTOS:

La primera es la tarea de discriminación gestual.

En este caso le decimos al examinado que vamos a

hacer una serie de gestos y él tiene que identificar
con cuál estos objetos se relaciona el gesto que
estamos haciendo.
No es necesario que el paciente diga el nombre del
objeto que estamos usando (nominación), sino que
alcanza con que lo señale. Eso sería suficiente para
considerarlo como correcto. Esto se hace para
evitar que una anomia nos lleve a confundir que se
trata de un problema de comprensión de gestos y
simplemente es dificultad para encontrar la
palabra. Sabemos que muchos pacientes pueden
presentar afasia y apraxia de manera simultánea,
especialmente con lesiones lateralizadas en el
hemisferio izquierdo.

Decisión gestual:

En este caso le decimos que vamos a hacer

algunos gestos. Algunos van a ser gestos
como los que veníamos haciendo hasta
ahora  es decir gestos que involucran el
uso de algunas herramientas u objetos,
gestos con significado; y los vamos a
mezclar con otros gestos que no, gestos
que no va a conocer, que nosotros lo
tomamos de la lengua de señas y los
modificamos un poco. Lo deformamos y
simplificamos.
Lo que tiene que hacer el examinado es reconocer si ese gesto es un gesto conocido, si lo vio antes, si
entiende el significado o si no. Hay videncia que lesiones en la corteza parietal posterior producen
alteraciones tanto en la producción, como la discriminación y al reconocimiento de gestos, mientras que
lesiones anteriores, lesiones más frontales, suelen tener mayores dificultades en lo que es la
producción, estando preservada la decisión gestual o la discriminación de gestos.
3. TAREAS DE IMITACIÓN:

Imitación de gestos familiares:

Le pedimos al paciente que haga lo mismo que

nosotros. Nosotros vamos a estar muy atentos a la
posición de la mano, la posición de los dedos, la
velocidad con que haga los gestos.

Es importante que el paciente, más allá de que

pueda reconocer el gesto, haga lo mismo que
nosotros, porque lo que nosotros vamos a
considerar acá es que tan bien nos imita.

Se ha reportado que pacientes corticales, por ejemplo con pacientes con demencia tipo Alzheimer,
presentan déficit en producción de gestos transitivos e intransitivos a la orden verbal y a la imitación.
Mientras que el perfil subcortical, por ejemplo pacientes con demencia por Parkinson, suelen presentar la
imitación y también la discriminación mucho más preservada.

Así que este tipo de pruebas ya nos ayudan a pensar qué tipo de perfil tiene el paciente, si es más
cortical y subcortical en función si presenta conservada la imitación de gestos o si hay una alteración.

Imitación de gestos no familiares:

La consigna es la misma. Le vamos a pedir que

haga lo mismo que nosotros.

Podemos volver a resaltar esto de que preste

especial atención a la posición de las manos,
de los dedos y la velocidad con la que
hacemos.

Los gestos no familiares que le pedimos son

también extraídos de la lengua de señas y
deformados (para simplificarlos), y también agregamos gestos familiares deformados, donde se altera
algún tipo de característica espacial o temporal del gesto.
 4. TAREAS DE SEMÁNTICA DE ACCIÓN:

Asociación objeto herramienta:

Le vamos a presentar una herramienta y

el examinado nos tiene que decir con
cuál de estos objetos, con cuál de estas
opciones, se utiliza esa herramienta.

Siempre van a ver que hay un blanco, un

objetivo que es claro (en este caso sería
el candado) y siempre hay distractores
semánticos bastante fuertes (en este caso sería el picaporte).

En este caso estaríamos evaluando la capacidad de asociar objeto y herramienta.

Denominación por función:

Le vamos a decir al paciente “¿qué se usa

para…?” y le vamos a dar diferentes
acciones. Por ejemplo: cortar la comida,
cortar papel, barrer.

El examinado nos tiene que decir el

nombre del objeto que considera que sirve
para realizar esa acción.

Posiblemente para la mayoría de estas acciones hay más de un objeto posible así que nosotros vamos a
repreguntar dos veces más qué se puede utilizar para completar la acción, y vamos a esperar que en
esas primeras tres respuestas aparezcan la respuesta prototípica. Por ejemplo  qué se usa para cortar
papel: hay un montón de opciones posibles, pero entre esas tres primeras respuestas esperamos que
aparezca la palabra tijera que sería la respuesta más frecuente.
 Evaluación del conocimiento de una función
por identificación de objeto específico:

Es una tarea que demostró ser la menos

sensible de este grupo para valorar el déficit
de semántica de acción.

Nosotros le vamos a mostrar un objeto y le

vamos a decir al paciente si ese objeto sirve
para una función determinada: “¿esto sirve
para cortar?” y el paciente tiene que responder sí o no.

Lo que se ha visto es que pacientes con alteraciones conceptuales suelen presentar dificultades
específicamente en tareas de semántica de acción, incluso a veces manteniendo el uso de objetos
preservado. Este sería el caso de pacientes con demencia semántica, que tienen una alteración
semántica específica, fallan en este tipo de tareas, pero comparados con otros pacientes tienen el uso
de objeto relativamente preservado. Es igual controvertido esto de si la semántica de acción representa
una capacidad distinta o está integrada a la semántica general.

TIPOS DE ERRORES
Tipos de errores que pueden aparecer en la producción práctica.
El patrón de oro para revisar lo que es la evaluación de praxias sigue siendo filmar al paciente y poder
analizar por medio de dos evaluadores independientes la presencia de errores y la clasificación de esos
errores. La mayoría de los estudios proceden de esta forma. En cada paciente los tipos de error suelen
repetirse lo cual hace también un poco más sencillo la identificación del tipo de error, pero en diferentes
pacientes pueden presentarse obviamente distintos tipos de errores.

ERRORES DE CONTENIDO

Los errores de contenido suelen ser errores que presentan pacientes con por ejemplo Apraxia
conceptual. En estos errores, lo característico es que el movimiento en general está en sí bien
ejecutado, pero no se corresponde con la acción que pedimos. O la acción se lleva adelante sin el
beneficio de una herramienta.

La presencia de errores de contenido: perserveración y relacionados se asocian con mayor dificultad

también en la discriminación de gestos.
o Error perseveración: cuando el paciente emite el mismo gesto ante diferentes estímulos. Le
pedimos que haga el gesto del martillo y hace el gesto de sacacorcho, le pedimos la venia
militar y hace el gesto de sacacorchos.
o Error relacionado: yo le pido al paciente el gesto de una herramienta, por ejemplo, el gesto
de martillo, y me hace un muy buen gesto de destornillador. Es reconocible pero no es el
gesto que le estoy pidiendo, sino un gesto que está relacionado semánticamente con el que
le estoy pidiendo.
o Error no relacionado: yo le pido el gesto de martillo y me hace un gesto de una casa. Es un
gesto que no tiene relación conceptual con lo que yo le estoy pidiendo, pero es un gesto que
se lo reconoce.
o El gesto mano: el más difícil de comprender de este grupo. El paciente completa la acción sin
el beneficio de la herramienta, por ejemplo, en el error mano si yo le pido al paciente que
haga el gesto de usar una tijera, va a completar la acción de cortar un papel sin utilizar una
tijera, sino haciéndolo con las manos como rasgando papel.
ERRORES DE PRODUCCIÓN

Dentro de los errores de producción tenemos los temporales y los espaciales.

Temporales:
o Error de secuencia: se dan en gestos complejos, gestos que tengan más de un paso, por lo
que si yo olvido alguno de esos pasos o los cambio en orden sería un error de secuencia.
o Error de timing: tiene que ver con la velocidad del gesto. En general si el gesto está muy
acelerado o muy enlentecido hablamos de un error de timing por exceso o por defecto.
o Errores de ocurrencia: tienen que ver con gestos que tienen algún tipo de ciclo repetitivo
largo o de ciclo repetitivo corto. Por ejemplo, si yo hago el gesto de abrir una puerta con una
llave, es un ciclo corto, serán un giro o dos. Pero si yo giro mucho sería un error de
ocurrencia por exceso.
Espaciales:
o Error de mano como objeto: El examinado con su mano representa el objeto. Uno muy
común es cuando se pide el gesto de tijera, y hacen la seña de la tijera con los dedos (tipo
piedra papel o tijera). Es un error que también comete las personas sin patología porque es
un gesto ya muy simbólico y extendido. Pero la diferencia que tienen las personas con
patologías y las personas control sin patologías, es que si a un control le decimos que tiene
que imaginar que tiene el objeto en la mano lo va a hacer correctamente, mientras que no
así un paciente con apraxia.
o Error de configuración interna: Tiene que ver con la posición en la que ponemos la mano y
los dedos respecto a la herramienta imaginaria o respecto a la configuración final en el caso
de los gestos intransitivos o los gestos simbólicos. Si yo tengo que hacer el gesto de tomar
un vaso, tengo que dejar un espacio suficiente para que el vaso entre en la mano. Si yo
cierro el puño sería un error de configuración interna.
o Error de configuración externa: Tiene que ver con dónde recae la acción de la herramienta.
Si yo estoy usando un destornillador o un martillo uno supone que el gesto debería recaer
siempre en el mismo. Si yo hago alternar el punto, si lo hago girar y lo voy cambiando sería
un error de configuración externa.
o Error de movimiento: Cuando se introduce en el gesto algún gesto parásito, algún gesto que
no forme parte del movimiento; o hay un tipo de movimiento que no se está haciendo.
Cuando hay que rotar algo y se deja fijo, o cuando hay que dejar fijo algo y se lo rota.
 o Error de amplitud: sería la versión espacial del error de timing. Los errores de amplitud
pueden ser por exceso o por defecto. Algunos gestos por ejemplo los gestos de planchar,
para que sea reconocible tiene que ser lo suficientemente extendido. Si yo hago un gesto
corto no se entiende que es lo que estoy haciendo y sería un error de amplitud por defecto.

Los errores de secuencia por ejemplo se han encontrado en fases tempranas de la enfermedad de
Alzheimer y se los ha considerado un marcador clínico de este trastorno.
Aunque la apraxia de los miembros no se evalúa habitualmente en pacientes con demencia se podría
utilizar como marcador temprano y también como herramienta de seguimiento en pacientes con
demencias degenerativas

OTROS TIPOS DE ERRORES

o Error de concretización: Cuando un gesto recae sobre un objeto real o sobre partes del
propio cuerpo cuando eso no debería ser así. Por ejemplo: tratar de hacer el gesto de
serrucho y hacer que el gesto recaiga en la propia pierna. Hay otros gestos en donde sí
vamos a utilizar nuestro cuerpo y no sería una concretización porque justamente es un lugar
normal en donde debería recaer. Por ejemplo: si hacemos el gesto de peine o de cepillo de
dientes y lo hacemos en dirección a nuestro propio cuerpo esto no sería una concretización.
o No responde: puede ser que el paciente no responda absolutamente nada
o Respuesta no reconocible: puede suceder que no podamos pensar la respuesta del paciente
ni como un error temporal, espacial ni conceptual.
La descripción de la apraxia de los miembros superiores tiene como objetivo, como dicen estas autoras,
la idea de poder identificarla mejor y es clave poder identificarla para poderla tratar.
Los déficit práxicos no solamente se manifiestan en las pruebas clínicas, sino que también tienen un
impacto en la vida cotidiana de los pacientes, y un diagnóstico fiable de la apraxia de los miembros tiene
un impacto profundo en quienes las padecen porque es el primer paso para un tratamiento eficaz.
Dada la fecha, especialmente en nuestro medio, la apraxia de los miembros sigue siendo una entidad
muy infradiagnosticada y en la mayor cantidad de los casos también mal tratada.