CODIGO : F5-CI-HC-

SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD 06

CONSENTIMIENTO INFORMADO FECHA: 01/04/17

SERVICIO DE PSICOLOGÍA VERSION: 02

Ciudad: _____________________ FECHA: __________

Yo _____________________________________________________ identificado(a) con documento de

identidad N° ________________________ de __________________________, en pleno uso de mis
facultades legales, mentales, cognoscitivas y volitivas y/o en representación del
paciente(a)____________________________________________,identificado con documento de
identidad N°______________________________ de______________________________________, de
manera consciente y sin ninguna clase de presión, faculto y autorizo, al Consultorio Psicológico, de
Enfermeros en casa 24 Horas IPS, para que realice evaluación, diagnóstico, pronóstico, tratamiento
psicológico, de acuerdo con los conocimientos y cualificación del personal de Psicología. Igualmente
manifiesto que se me ha puesto en conocimiento, y acepto, las terapias y procedimientos que el
terapeuta considere son las adecuadas para mi condición psicológica.

También se me ha ilustrado de manera clara y precisa, sobre:

 Rol del terapeuta, sus cualificaciones y alcances profesionales.
 Los procedimientos terapéuticos y sus propósitos.
 Las incomodidades o riesgos potenciales que se pueden derivar del proceso.
 Los beneficios razonables que se pueden esperar, siempre y cuando mi participación, asistencia
y compromiso con el proceso sean los indicados.
 Alternativas posibles a la terapia dentro de la disciplina científica y los recursos del medio para
brindarme apoyo y que puedo retirarme del proceso en cualquier momento.
INFORMACIÓN QUE SE ME HA SUMINISTADO
Se me informo así mismo, que al venir a proceso psicológico estoy aceptando un servicio para el cual
debo suministrar la información necesaria para obtener beneficios del proceso. Recibí, además,
información sobre los siguientes aspectos:
- Lo relacionado con el funcionamiento del proceso psicológico, las posibilidades de mejoramiento, la
duración del tratamiento y la aplicación de técnicas y pruebas psicológicas pertinentes.
Por lo anterior doy mi constancia de haber sido informado a satisfacción sobre el programa de atención
en psicología que se me ha determinado, y doy mi consentimiento para que se realicen los
procedimientos propios de este tipo de atención, entendiendo y aceptando los riesgos de
complicaciones y daños que ellos pueden implicar.

____________________________ ______________________________________
Firma Del Paciente O Familiar Firma Del Terapeuta
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También se me ha informado de mi derecho a rechazar el tratamiento o revocar este consentimiento

para el procedimiento específico y de las consecuencias posibles de esta determinación.

Rechazo la atención y declaro que he sido ampliamente informado de las consecuencias para mi salud
de esta decisión.

_____________________________ __________________________
Firma Del Paciente Firma Del Testigo
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Dirección: Calle 14 nº 6-05 B: Centro, Montelíbano-Córdoba
Celular: 3218514930 -7722587 E-mail: enfermerosencasa@hotmail.com