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Diagnostico y Tratamiento de La FA
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Diagnóstico y tratamiento de FA 233
dad desconocida pero seguramente un campo marse en la vía común inferior y estimular los ven-
fértil para futuras investigaciones. trículos. Se ha demostrado que la efectividad de
En la fibrilación auricular, la actividad ventri- la activación depende de la dirección en que el
cular es considerablemente menor que la frecuen- frente del impulso alcanza al nodo, los impulsos
cia máxima de impulsos que puede dejar pasar originados en la crista terminalis son más efec-
el sistema de propagación A-V. Por otra parte, tivos que los que se originan en el septum interauri-
dicha actividad es irregular, es decir, los ciclos cular: en esta situación la dirección en la que
ventriculares tienen distintos intervalos R-R. llega el impulso al empalme A-V sería un factor
Si la transmisión se hiciera por una vía con pro- más en la irregularidad de la duración de los ci-
piedades uniformes y libres de otras influencias, clos ventriculares.
habría un patrón de distribución de respuestas Los incrementos en el tono vagal, al disminuir
ventriculares relativamente sencillo. Los ciclos el período refractario auricular, aumentan el nú-
ventriculares estarían determinados por el perío- mero de estímulos que llega al nodo, lo que
do refractario funcional de la vía de conducción unido a la prolongación que provocan en el
y por las descargas de los estímulos auriculares. período refractario de éste, tiene como resulta-
Dichos estímulos auriculares, si bien irregulares, do neto una disminución de la frecuencia ven-
tienen un ciclo de descarga mucho mayor que el tricular, con aumento en la irregularidad del
período refractario funcional del nodo. En estas ciclo de los ventrículos.
condiciones el nodo debería conducir en cuanto Los estímulos adrenérgicos aceleran la conduc-
terminara su período refractario funcional provo- ción A-V y acortan el tiempo en que después de
cado por el estímulo conducido previamente y la cada estímulo puede ser seguido por una pene-
frecuencia de respuesta sería la recíproca del pe- tración incompleta, como consecuencia aumen-
ríodo refractario funcional del nodo, con peque- tan la frecuencia y la regularidad de las respues-
ñas irregularidades del ciclo ventricular. tas ventriculares.
La relativa baja frecuencia de los ciclos ventri- En la actualidad se ha puesto énfasis en dos con-
culares se debe probablemente a la complejidad ceptos fundamentales en relación con la fibrila-
estructural del nodo, a penetración incompleta ción auricular.
de estímulos (conducción oculta), a la irregula- El primero de ellos fue señalado por MacKenzie
ridad en la amplitud y dirección del fenómeno en 1908 quien señaló “Como una regla, cuando
eléctrico auricular y a variaciones en el tono es intermitente en su aparición, la tendencia a
vagal y simpático. las recurrencias se hace mayor, hasta que final-
La mayor parte de estímulos no conducidos se mente queda establecida permanentemente”.
pierde en la región A-N. La duración del ciclo en Este hecho se debe a las alteraciones electrofi-
estímulos sucesivos dependerá de que se propa- siológicas ya descritas que provoca la fibrila-
guen por áreas del nodo invadidas o no por la ción atrial misma, por lo que se puede afirmar
penetración incompleta. La relación directa en- que la fibrilación auricular engendra fibrilación
tre la duración del ciclo precedente y la dura- auricular. Algunos autores han llamado a este
ción del período refractario aumentará entonces fenómeno “remodelación eléctrica”.
la dispersión de los tiempos de recuperación y la Por otro lado se ha demostrado recientemente
posibilidad de un mayor número de conduccio- que la taquicardia sostenida produce daño es-
nes ocultas. Por lo tanto, la presencia de una tructural en la fibra miocárdica que contribuye
penetración incompleta aumenta la posibilidad al trastorno hemodinámico resultado del aumen-
de ir seguida por otras con una frecuencia mayor to de frecuencia, a este daño se le ha denomina-
que la que daría el azar y explica el agrupamien- do taquimiocardiopatía.
to de ciclos largos y cortos.
La calidad y la dirección del estímulo auricular Sintomatología
que llega al nodo son variables dada la naturale- La sintomatología de los pacientes con fibri-
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za de la fibrilación que las hace muy diferentes. lación auricular depende, como en todos los
Los estímulos pequeños tendrán mayor tenden- trastornos del ritmo, de la frecuencia ventricu-
cia que los grandes a producir penetraciones in- lar y de la magnitud del daño miocárdico sub-
completas: sin embargo, dos estímulos peque- yacente.
ños simultáneos que se desplacen en la parte Los pacientes se quejan de palpitaciones irregu-
alta del nodo por dos diferentes vías pueden su- lares continuas, o en forma de crisis, aumentadas
por el esfuerzo. Si la arritmia persiste y la cardio- diástoles cortas. Los soplos sistólicos regurgi-
patía del enfermo es importante aparece insufi- tantes se modifican poco.
ciencia cardíaca con todo su cortejo sintomáti- El pulso arterial es el pulso desigual y arrítmico
co. En ocasiones se desencadena un edema por excelencia. Otro fenómeno que puede pre-
agudo del pulmón. La aparición de fibrilación sentar el pulso arterial es el denominado “déficit
auricular en pacientes con cardiopatía reumáti- de pulso”; consiste en que hay una diferencia
ca o isquémica es una de las causas que más entre la frecuencia cardíaca y la frecuencia del
frecuentemente descompensan al corazón y pro- pulso arterial (medida por auscultación precor-
vocan insuficiencia cardíaca. dial y periférica).
En los pacientes con cardiopatía isquémica la Al igual que el pulso arterial y que el latido
aparición de fibrilación auricular puede pro- apexiano, la tensión arterial sistólica es fluc-
vocar insuficiencia coronaria aguda con dolor tuante.
anginoso e infarto del miocardio. En otros en-
fermos la fibrilación provoca episodios de vér- Electrocardiograma
tigo, lipotimias y aun crisis convulsivas. Es- En el trazado electrocardiográfico la fibrilación
tos cuadros se deben a colapso periférico auricular se caracteriza por ondas auriculares irre-
importante. gulares, caóticas, desiguales, que se suceden
Los accidentes tromboembólicos son una de las continuamente a una frecuencia entre 400 y 700
complicaciones más graves y que mayor incapa- por minuto. Estas oscilaciones son de menor ta-
cidad producen en los pacientes con cardiopatía maño y duración de lo habitual y reciben el nom-
reumática en fibrilación auricular; esta compli- bre de ondas “f”. Pueden ser difíciles de registrar
cación también se observa en los pacientes con y observarse sólo en alguna de las derivaciones
cardiopatía esclerosa pero con mucho menos fre- periféricas o en ciertos momentos del trazo. Ha-
cuencia. De 100 embolias en los miembros infe- bitualmente se ven mejor en las derivaciones
riores, el 50 por ciento de los pacientes que las precordiales derechas. Las ondas “f” pueden de-
sufrieron estaban en fibrilación auricular. De formar el complejo ventricular por superposi-
1,000 pacientes con cardiopatía reumática en ción.
fibrilación auricular, 23.4 por ciento tuvieron En la fibrilación auricular, la activación ventri-
accidentes tromboembólicos. cular se produce normalmente por las vías norma-
les de conducción, por lo que si bien los ciclos
Exploración física ventriculares son irregulares, los complejos QRS
La arritmia completa que produce la fibrilación tienen morfología normal. En casos excepciona-
auricular es fácilmente reconocible por auscul- les, cuando existen vías accesorias auriculoven-
tación cuando la frecuencia es de 90 a 130 lati- triculares, los complejos QRS son aberrados.
dos por minuto, pero puede pasar inadvertida si La base para el diagnóstico será siempre un elec-
la frecuencia cardíaca es más lenta o más rápida. trocardiograma en que se demuestre que las aurí-
En general se encuentran variaciones en la in- culas laten desordenadamente entre 400 y 700 la-
tensidad del primer ruido. tidos por minuto. El ritmo ventricular es irregular,
La intensidad del segundo ruido en la fibrila- excepto cuando existe bloqueo AV completo.
ción auricular varía de un latido a otro, en gene-
ral es menor después de las diástoles cortas y de Tratamiento
mayor intensidad después de diástoles largas. Desde principios del siglo pasado se ha debati-
Después de diástoles muy cortas el segundo rui- do sobre la conveniencia de revertir la fibrila-
do puede faltar por completo si la contracción ción a ritmo sinusal (“control del ritmo”) o sola-
ventricular es incapaz de abrir las válvulas sig- mente regular la frecuencia ventricular (“control
moideas, lo cual se asocia a la ausencia del pul- de la frecuencia”). MacKenzie era partidario de
so arterial correspondiente a dicho latido. En el controlar y regular la frecuencia ventricular con
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foco pulmonar, el componente pulmonar refor- digital (escuela inglesa) y en cambio Wencke-
zado por hipertensión pulmonar no varía con la bach preconizaba la reversión a ritmo sinusal
duración de la pausa precedente. con quinidina (escuela de Viena). Este debate
La intensidad y la duración de los soplos expul- continúa hasta nuestros días.
sivos varían de un latido a otro. Son más inten- Para indicar el tratamiento, en cada enfermo se de-
sos y largos después de diástoles largas que de ben tener en cuenta diversos hechos: establecer el
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estudios sobre la prevención de embolias cere- dios transitorios de isquemia cerebral, apoplejía,
brales en pacientes con fibrilación atrial. hipertensión, insuficiencia cardíaca, diabetes y
El resultado conjunto de todos estos estudios de- enfermedad coronaria con manifestaciones clíni-
muestra que comparados con placebos los couma- cas). Por otro lado deben también ser anticoagu-
rínicos reducen la incidencia de apoplejía en un lados a largo plazo todos los pacientes reumáti-
64%. La aspirina es menos efectiva ya que sola- cos con lesiones valvulares y fibrilación auricular.
mente disminuye la incidencia de embolia cere- Los niveles de anticoagulación deben mante-
bral en 22%. Si se compara la aspirina con los nerse en un índice internacional entre 2 y 3. El
coumarínicos éstos son 40% más eficaces. riesgo de embolia aumenta exponencialmente
La anticoagulación crónica se recomienda en to- por debajo de 2 y el de sangrado por arriba de 3.
dos los pacientes mayores de 65 años y en aqué- En el algoritmo se encuentran las normas para el
llos menores de 65 con factores de riesgo (episo- tratamiento de la fibrilación auricular (Fig. 1).
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