Lesiones de Codo y Antebrazo

LESIONES DEPORTIVAS DE CODO

En los deportistas, las lesiones de codo más frecuente son las ocasionadas por sobreuso, como
Epicondilitis lateral y medial, lesiones musculares del bíceps, lesiones traumáticas como las fracturas
y luxaciones. Le siguen los atrapamientos nerviosos.

EPICONDILITIS HUMERAL MEDIAL Y LATERAL

Las lesiones del codo, específicamente la epicondilitis humeral, son frecuentes en las actividades
cotidianas como consecuencia de las cargas repetitivas soportadas y, en los deportistas, por
activaciones musculares forzadas y repetitivas inherentes a lanzar, golpear, sacar y clavar. El
tratamiento de este trastorno importante implica diagnóstico y tratamiento tempranos combinados
con rehabilitación en cadena cinética o fortalecimiento general del brazo.

EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
Una de las lesiones por uso repetitivo más frecuente del codo es la epicondilitis humeral. El uso
excesivo repetido, señalado como uno de los factores etiológicos principales,es especialmente
evidente en la anamnesis de muchos pacientes deportistas con disfunción del codo. La investigación
epidemiológica sobre tenistas adultos señala una incidencia de epicondilitis humeral entre el 35-50
%. Esta incidencia es realmente bastante mayor que la observada en deportistas júnior de élite (ll-1 2
% ) . Publicada en la bibliografía ya e n 1873 por Runge, la epicondilitis humeral o «codo de tenis»,
como se la conoce popularmente, ha sido estudiada ampliamente por muchos expertos. Cyriax (1
936) enumeró 26 causas de codo de tenis, mientras que un estudio extenso de Goldie (1 964) sobre
este trastorno por uso repetitivo halló hipervascularización de la aponeurosis extensora y aumento
del número de terminaciones nerviosas libres en el espacio subtendínoso. Leadbetter (1 992)
describió la epicondilitis humeral como un trastorno degenerativo dependiente del tiempo con
fenómenos vasculares, químicos y celulares que conducen al fracaso de la respuesta de cicatrización
célula matriz en el tendón humano. Esta descripción de lesión tendinosa difiere de las teorías
iniciales que consideraban la respuesta inflamatoria como factor principal, lo que llevó a usar el
término «tendinitis» frente al término recomendado por Leadbetter (1992) y Nirschl (1 992) . Nirschl
y Ashman (2003) definieron la epicondilitis humeral como una lesión tendinosa extra articular
caracterizada por granulación vascular excesiva y respuesta de cicatrización alterada en el tendón
denominada «hiperplasia angiofibroblástica». En un análisis histopatológico exhaustivo, Kraushaar y
Nirschl (1999) estudiaron muestras de tendón lesionado obtenidas de zonas de uso excesivo crónico
y señalaron que no contenían un número elevado de linfocitos, macrófagos ni neutrófilos. Por el
contrario, la tendinosis parece ser un proceso degenerativo caracterizado por aumento de
fibroblastos, colágeno desorganizado e hiperplasia vascular. No está claro por qué duele la
tendinosis, dada la ausencia de células inflamatorias, y tampoco se sabe por qué no madura el
colágeno.Nirschl ( 1 992) describió que la estructura principal afectada en la epicondilitis humeral
lateral era el tendón del extensor radial corto del carpo. Aproximadamente un tercio de los casos
afectan al tendón del extensor común. Además, pueden estar afectados el extensor radial largo del
carpo y el extensor cubital del carpo. La localización principal de la epicondilitis humeral medial son
los tendones del flexor radial del carpo, pronador redondo y flexor cubital del carpo. Por último,
Nirschl (1 992) señaló que la incidencia de epicondilitis humeral lateral es bastante más alta que la
de epicondilitis humeral medial en tenistas aficionados y en el brazo dominante (brazo izquierdo en
un golfista diestro) , mientras que la epicondilitis humeral medial es bastante más frecuente en
tenistas de élite y en deportistas lanzadores debido a la importante sobrecarga de las unidades
musculotendinosas flexoras y pronadoras durante la extensión en valgo por encima de la cabeza
inherente a la fase de aceleración de dichos tipos de movimientos. Además, el brazo de arrastre del
golfista (brazo derecho en golfista diestro) tiene más probabilidad de presentar síntomas mediales
que laterales.

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EXPLORACIÓN CLÍNICA DEL CODO

La inspección estructural del codo del paciente debe incluir una inspección completa y detallada de
toda la extremidad superior y el tronco. La elevada dependencia de la cadena cinética para generar
fuerza en deportes y en actividades cotidianas y la importante función del codo como eslabón en la
cadena cinética obligan a explorar toda la extremidad superior y el tronco en la evaluación clínica.
Sin embargo, debido a que muchas lesiones por uso excesivo afectan a deportistas, la inspección
estructural del paciente o deportista con el codo lesionado puede complicarse por la ausencia de
simetría bilateral en las extremidades superiores. Con frecuencia, se observan cambios adaptativos
durante la exploración clínica del codo del deportista, particularmente en la extremidad superior
dominante del deportista. En estos deportistas, el uso de la extremidad contralateral como
referencia es particularmente importante para determinar el grado real de adaptación, que puede
ser un factor contribuyente en la presentación de la lesión del paciente. Un repaso breve de las
adaptaciones frecuentes publicadas en la bibliografía puede aportar información valiosa para ayudar
al médico durante la inspección estructural del deportista lesionado con dolor de codo.

ADAPTACIONES ANATÓMICAS EN EL CODO DE DEPORTISTA

Algunos estudios clásicos han analizado las adaptaciones de la amplitud de movimientos del codo.
• King et al. (1 969) estudiaron inicialmente la amplitud de movimientos del codo en lanzadores de
béisbol profesional. El 5O% de los lanzadores que exploraron tenían una contractura en flexión del
codo dominante, de los que el 30 % presentaban una deformidad del cúbito en valgo.
• Chinn et al. (1 974) estudiaron a tenistas adultos profesionales de élite y hallaron contracturas en
flexión de codo significativas también en el brazo dominante.
• Hace menos tiempo, Ellenbecker et al. (2002) midieron las contracturas en flexión del codo con
una media de 5 o en un grupo de 40 lanzadores de béisbol profesional sanos. La flexibilidad de la
muñeca estaba relacionada directamente con la función del codo. Hallaron una flexibilidad de la
muñeca significativamente menor en extensión del brazo dominante como consecuencia de la
tensión en la musculatura flexora de la muñeca, sin diferencia en la amplitud de movimiento de
flexión entre las extremidades. Ellenbecker y Roetert (1994) examinaron a tenistas sénior de 55 años
o más y hallaron contracturas en flexión con una media de 10° en el codo dominante y
significativamente menor amplitud de flexión. La mayor utilización de la musculatura extensora de la
muñeca es probablemente la causa de la limitación de la amplitud de flexión de la muñeca en
tenistas sénior, a diferencia de la reducción de la amplitud de extensión de la muñeca por uso
excesivo de los músculos flexores de la muñeca en los deportes de lanzamiento.

Varios estudios han analizado también las adaptaciones óseas en el codo del deportista.
• Priest et al. (1974 y 1977) estudiaron 84 tenistas de élite mediante radiografías. Hallaron una
media de 6,5 cambios óseos en el codo dominante de todos los tenistas. Además, presentaban dos
veces más adaptaciones óseas, como espolones, en la región medial del codo que en la región
lateral. La apófisis coronoides del cúbito era el lugar más frecuente de adaptación ósea u osteofito .
Hallaron una media del 44 % de aumento de grosor de la cortical humeral anterior en el brazo
dominante de estos jugadores, con un aumento del 11 % del grosor cortical en el radio de la
extremidad dominante en el tenis. Ellenbecker y Roetert (2003) midieron la fuerza isocinética de
mano y antebrazo en tenistas adultos de alto nivel y hallaron un 10-25 % de aumento de fuerza de
flexión y extensión de la muñeca y de pronación del antebrazo en la extremidad dominante
comparada con la no dominante. Además, no hallaron diferencias significativas entre las
extremidades en la fuerza de supinación del antebrazo. Tampoco había diferencias significativas
entre extremidades en la fuerza de flexión del codo en tenistas de élite, pero la extensión del codo
en el brazo dominante era significativamente más potente que en el brazo no dominante en el tenis.

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TENDINITIS Y TENDINOSIS

Varios estudios han descrito los hallazgos histopatológicos en el codo de tenis como degeneración
crónica, regeneración y desgarros microscópicos en el tejido tendinoso denominados tendinosis. Se
han identificado neuroquímicos, como el glutamato, la sustancia P y los péptidos relacionados con el
gen de calcitonina, en pacientes con codo de tenis crónico y en modelos animales de tenopatía.
Investigaciones más recientes revelan que los tendones tienen zonas de degeneración y una
ausencia distintiva de células inflamatorias (Ashe et al. 2004) . Por consiguiente, la tendinosis es una
degeneración del tejido colágeno como consecuencia de envejecimiento, microtraumatismo o
compromiso vascular. Riley (2005) describió que la matriz tendinosa estaba mantenida por los
tenocitos residentes, y hay evidencia de un proceso continuo de remodelación de la matriz, aunque
la velocidad de intercambio varía en distintos sitios. Un cambio en la actividad de remodelación se
asocia al inicio de la tenopatía, y algunos cambios son compatibles con reparación, aunque pueden
ser una respuesta adaptativa a los cambios en la carga mecánica. Además, se cree que una tensión
ligera repetida puede ser el principal factor precipitante en la tenopatía. Las metaloproteasas
desempeñan un papel importante en la matriz tendinosa, aunque se desconoce su papel en la
patología tendinosa , y es necesario realizar estudios adicionales para identificar dianas moleculares
nuevas y específicas para el tratamiento. Riley (2008) señaló también que los neuropéptidos y otros
factores liberados por células o terminaciones nerviosas estimuladas en el tendón, o alrededor de él,
podrían influir en la renovación de la matriz y podrían representar dianas novedosas para la
intervención terapéutica. Aunque gran parte de la investigación en este campo no corresponde a
tendones del codo, sino a los tendones rotulianos y de Aquiles, aporta información sobre las
respuestas degenerativas encontradas al tratar a un paciente con codo de tenis. Alfredson y Ohberg
(2005) hallaron mediante exploración con Doppler color cambios tendinosos estructurales con zonas
hipoecoicas y neovascularización local, correspondientes a la zona dolorosa. Demostraron que el
tratamiento con inyecciones esclerosantes dirigidas a la zona con vasos nuevos ofrece la posibilidad
de eliminar el dolor en los tendones y permitir a los pacientes recuperar la actividad con carga
completa del tendón rotuliano. Ohberg y Alfredson (2004) examinaron la presencia de
neovascularización en el tendón de Aquiles antes y después del entrenamiento excéntrico. Después
de 12 semanas de entrenamiento excéntrico de los músculos de la pantorrilla dolorosa, la estructura
tendinosa era más normal, y en la mayoría de los tendones no había neovascularización residual.
Además, Ohberg et al. (2004) señalaron que, después de un programa de entrenamiento muscular
excéntrico de la pantorrilla de 12 semanas, la mayoría de los pacientes con tendinosis del tendón de
Aquiles crónica dolorosa en la región intermedia mostraban un descenso localizado del grosor del
tendón y una estructura tendinosa normalizada en la mayoría de los pacientes. Parecía que las
anomalías tendinosas estructurales residuales estaban asociadas a dolor residual en el tendón.
Fredberg y Stengaard-Pedersen (2008) afirmaron que, a pesar de que la opinión prevalente era la
ausencia de signos histológicos de inflamación, estudios nuevos de inmunohistoquímica y citometría
de flujo han detectado células inflamatorias. Por tanto, es necesario continuar investigando el «mito
de la tendinitis». La información disponible indica que los iniciadores de la vía tenopática son
numerosas sustancias proinflamatorias. Debido a la compleja interacción entre las sustancias
proinflamatorias clásicas y los neuropéptidos, parece imposible, y en cierto modo irrelevante,
distinguir entre inflamación química y neurógena. Además, los glucocorticoides son, por ahora, un
tratamiento efectivo de la tenopatía respecto a la disminución del dolor, del grosor tendinoso y de la
neovascularización. Es posible que un proceso inflamatorio esté relacionado no solo con la aparición
de tenopatía, sino también con la tenopatía crónica. Wilson y Best (2005) describieron muchos de
los hallazgos clínicos de tenopatía. La evolución natural es un aumento gradual del dolor localizado
relacionado con la carga, que coincide con el aumento de la actividad. La exploración debería
comprobar los signos de inflamación (tumefacción, dolor, eritema y calor, que podrían reflejar una
repuesta de tendinitis) , asimetría, amplitud de movimientos, palpación dolorosa y maniobras de

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exploración, que simulan la carga del tendón y reproducen el dolor. A pesar de la ausencia de
inflamación, los pacientes con codo de tenis tienen dolor. Zeisig et al. (2006) sugirieron que el dolor
implica inflamación neurógena mediada por la sustancia P. Además, la zona con vascularización
presente en el origen extensor parece estar relacionada con el dolor. Es más probable que los
hallazgos correspondan a la proliferación vasculonerviosa interna demostrada en otras tendinosis
dolorosas. No hay acuerdo sobre el tratamiento óptimo de la tendinitis o la tendinosis. Paoloni et al.
(2003) indicaron que ningún tratamiento consigue siempre buenos resultados. Nirschl (1 992) y
Nirschl y Ashman (2004) describieron el objetivo principal del tratamiento quirúrgico como la
revitalización del tejido alterado que produce dolor. La revascularización y la reparación colágena del
tejido patológico son claves para el éxito del programa de rehabilitación. El tratamiento no
quirúrgico adecuado comprende ejercicios contra resistencia y progresión del programa de ejercicio.
Se han publicado diversas intervenciones terapéuticas, como inyector, óxido nítrico tópico, radicales
de oxígeno libres, frío, iontoforesis y ultrasonidos, láser de baja energía, terapia con ondas de
choque extracorpóreas, masaje con fricción transversa profunda (MFTP) , manipulación y
movilización, acupuntura, ortesis, férulas, combinación de láser de baja energía y pliométricos,
programas de entrenamiento excéntrico, programa isocinético excéntrico y programa de ejercicio
combinado.
Manías y Stasinopoulos (2006) compararon un programa de ejercicio aislado con el mismo programa
complementado con frío. No hubo diferencias significativas en el grado de reducción entre los
grupos al final del tratamiento ni a los 3 meses de seguimiento . Sin embargo, debido a las variables
de confusión con intervenciones terapéuticas múltiples, es difícil determinar la eficacia del frío.
Kaiman et al. (2007) demostraron que los ultrasonidos disminuyeron el dolor y aumentaron la
tolerancia a la presión en lesiones de partes blandas específicas. La adición de iontoforesis con
fluocinonida no aumenta el efecto beneficioso de los ultrasonidos aislados. Bjordal et al. (2008)
efectuaron una revisión sistemática y un metaanálisis de los estudios con terapia láser de baja
energía (TLBE) para la epicondilitis humeral. Doce estudios aleatorizados comparativos cumplían los
criterios de inclusión metodológicos. La TLBE en dosis óptimas de 904 nm y probablemente 632 nm
de longitud de onda directamente en las inserciones tendinosas en la región lateral del codo parecía
lograr alivio del dolor a corto plazo y menos discapacidad en la epicondilitis humeral, tanto aislada
como combinada con un programa de ejercicio. Stasinopoulos y Johnson (2005), en un análisis
cualitativo de nueve estudios, encontraron malos resultados con TLBE para epicondilítis humeral,
porque se trata de una modalidad dosis-respuesta y no se ha identificado la dosis terapéutica
óptima.
Rompe y Maffulli (2007) llevaron a cabo una evaluación cualitativa estudio por estudio que se
supone que tiene más relevancia que un metaanálisis conjunto de datos estadística y clínicamente
heterogéneos de estudios comparativos aleatorizados difíciles de interpretar. En un análisis por
estudio sistemático cualitativo con identificación de detalles comunes y divergentes de 10 estudios
comparativos aleatorizados con 948 participantes, había evidencia de la efectividad del tratamiento
con ondas de choque para el codo de tenis solo en circunstancias restrictivas bien definidas.
Brosseau et al. (2002) , en una revisión Cochrane, determinaron que el masaje con fricción tendinosa
profunda (MFTP) combinado con otras modalidades de fisioterapia no logró un beneficio consistente
en el alivio del dolor ni en la mejora de la fuerza de. prensión ni del estado funcional de los pacientes
con tendinitis del extensor radial del carpo. La TLBE y los pliométricos fueron más efectivos en
distintos criterios de valoración que los propios pliométricos para el tratamiento de la epicondilitis
humeral lateral.

MANIOBRAS EXPLORATIVAS DE CODO

Deberían realizarse varias pruebas específicas para el codo que facilitan el diagnóstico de
epicondilitis humeral y, más importante, descartan otros tipos de disfunción del codo. Estas son la
prueba de Tinel, maniobra de tensión en varo y en valgo, prueba de estrés en extensión en valgo,
prueba de rebote, pruebas de provocación y prueba de valgo en movimiento.

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 La prueba de Tinel consiste en golpear el nervio cubital en la región medial del codo, sobre el
retináculo del túnel cubital. La reproducción de parestesias y hormigueo en el trayecto distal del
nervio cubital indica irritabilidad del nervio cubital.
 La prueba de estrés en valgo se usa para evaluar la integridad del ligamento colateral cubital. La
posición usada para evaluar el fascículo anterior del ligamento colateral cubital es 1 S-2S o de
flexión de codo y supinación de antebrazo. La posición de ligera flexión de codo se usa para
desbloquear el olécranon en la fosa olecraniana y disminuye la estabilidad proporcionada por la
congruencia ósea articular. Esto genera tensión relativa en el ligamento colateral cubital medial.
La reproducción del dolor de codo medial, además de un aumento unilateral de la laxitud
articular humerocubital, indica una prueba positiva. Para graduar la prueba, se emplean
habitualmente las recomendaciones de la American Academy of Orthopedic Surgeons de O a S
mm grado 1, 5 a 10 mm grado Il y más de 10 mm grado III. Una flexión del codo superior a 2 S 0
aumenta el grado de rotación humeral al aplicar tensión en valgo y ofrece información
engañosa. Safran et al. (200S} estudiaron el efecto de la rotación del antebrazo durante la
aplicación de tensión en valgo al codo. Encontraron que la laxitud de la articulación
glenohumeral siempre era mayor cuando se exploraba el codo con el antebrazo en rotación
neutra en comparación con pronación o supinación completa.
 La prueba de estrés en varo se realiza con grados de flexión de codo y posición de hombro y de
antebrazo similares. Esta prueba explora la integridad del ligamento colateral cubital lateral y
debería realizarse junto con la prueba de estrés en valgo para evaluar al completo la estabilidad
medial-lateral de la articulación humerocubital.
 La prueba de estrés en extensión en valgo ha sido presentada por Andrews et al. (1 993} para
determinar si el dolor posterior en el codo está causado por osteofito posteromedial que choca
con el borde medial de la tróclea y la fosa olecraniana. Esta prueba se realiza con extensión
pasiva del codo mientras se mantiene el estrés en valgo en el codo. Esta prueba pretende
simular las fuerzas soportadas en la región posteromedial del codo durante la fase de
aceleración del lanzamiento o del saque. La reproducción del dolor en la región posteromedial
del codo indica una prueba positiva.

Algunas de las pruebas más útiles para identificar la epicondilitis humeral son el uso de pruebas de
provocación para evaluar las unidades musculotendinosas del codo. Las pruebas de provocación
consisten en pruebas musculares manuales para determinar la reproducción del dolor. Las pruebas
específicas utilizadas para evaluar la articulación del codo de un paciente con sospecha de patología
del codo son la flexión y la extensión de muñeca y dedos, y de pronación y supinación de antebrazo.
Estas pruebas pueden usarse para provocar la unidad musculotendinosa en el epicóndilo medial o
lateral. Valorar el codo en la extensión completa, o cerca de ella, puede reproducir a menudo el
dolor lateral o medial de codo localizado secundario a degeneración tendinosa. La reproducción del
dolor lateral o medial de codo con pruebas musculares contra resistencia (prueba de provocación)
puede indicar lesión tendinosa concomitante en el codo y debería llevar al médico a realizar una
exploración más completa del codo. Además de las propias pruebas de provocación, está indicada
una palpación meticulosa del origen extensor en el epicóndilo lateral y en el epicóndilo medial. La
inspección cuidadosa de la orientación de los tendones en el epicóndilo lateral muestra que la
inserción principal del extensor radial largo del carpo está realmente en la cresta supracondílea
lateral proximal al epicóndilo humeral lateral. Además, el extensor radial corto del carpo (ERCC)
puede palparse en la región medial del epicóndilo lateral inmediatamente proximal al extensor
común de los dedos (ECO) , con el extensor cubital del carpo inmediatamente distal al ECO. Una de
las pruebas especiales del codo más recientemente descritas en la bibliografía especializada es la
prueba de valgo en movimiento. Esta prueba se hace con la extremidad superior del paciente en 90°
de abducción aproximadamente.

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El codo se flexiona al máximo y se aplica un estrés en valgo moderado al codo para simular la fase de
preparación final del movimiento de lanzamiento . Manteniendo un estrés en valgo moderado en el
codo, se extiende el codo desde la posición de flexión completa. Una prueba positiva de lesión del
ligamento colateral cubital se confirma cuando reproduce el dolor del paciente y es máxima sobre el
ligamento colateral cubital medial entre 120 y 70° , en lo que hemos denominado «ángulo de
cizallamiento» o zona de dolor. O'Oriscoll et al. (2005) examinaron con la prueba de valgo en
movimiento a 21 deportistas con un síntoma principal de dolor de codo medial por insuficiencia del
ligamento colateral medial u otra anomalía por sobrecarga en valgo. Hallaron ·que la prueba de
valgo en movimiento era muy sensible (l00 % ) y específica (75 % ) en comparación con la
exploración artroscópica del ligamento colateral cubital medial. En su estudio, el ángulo medio de
máxima reproducción del dolor era 90° de flexión de codo. Esta prueba puede aportar información
clínica útil al evaluar al paciente con dolor de codo medial. Estas técnicas de exploración especiales
son exclusivas del codo y, combinadas con una exploración detallada de la cadena cinética de la
extremidad superior y de la columna cervical, pueden conseguir una valoración objetiva de la
patología del paciente y permitir al médico diseñar el plan terapéutico basado en los hallazgos
exploratorios.

Maniobra activa para Epicondilítis:

Objetivo. Poner de manifiesto la presencia de
inflamación en los tendones de musculatura
epicondílea.
Posición del Paciente. Sentado. Con el antebrazo
pronado y apoyado sobre la mesa.
Posición del Terapeuta. Sentado frente al paciente, fija
el codo con una mano.
Ejecución. Con la mano libre resiste la extensión y la
desviación radial de muñeca aplicando selectivamente
la oposición sobre el 3er metacarpiano (segundo
radial) y sobre la falange proximal del 3er dedo
(extensor común de los dedos).
Hallazgos Positivos. Dolor localizado en la región
epicondílea, que indica tendinitis del segundo radial o
del extensor común de los dedos.

Maniobra de Mills (pasiva):

Objetivo. Valorar la inflamación en los tendones de

musculatura epicondílea.
Posición del Paciente. Sentado.
Posición del Terapeuta. De pie del lado a examinar.
Ejecución. El examinador con la mano distal, prona el

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antebrazo y flexiona los dedos y la muñeca del

paciente, llevando el hombro en rotación interna hasta
la horizontal. La mano proximal asegura con el pulgar
la extensión del codo, para el estiramiento de la
musculatura epicondílea.
Hallazgos Positivos. Dolor a lo largo de la región del
epicóndilo.

Maniobra activa para Epitrocleítis:

Objetivo. Manifestar una patología tendinosa de

inserción en la epitróclea humeral.
Posición del Paciente. Sentado, con el codo en
extensión completa y el antebrazo en supinación.
Posición del Terapeuta. De frente al paciente, con una
mano fija el codo y la otra asienta en la palma de la
mano del sujeto.
Ejecución. Partiendo de una posición de flexión dorsal
de muñeca, el examinador resiste la flexión palmar y la
pronación del paciente.
Hallazgos Positivos. Dolor localizado en la región
epitroclear.

Maniobra pasiva para Epitrocleítis:

Objetivo. Valorar una lesión a nivel de la inserción de la

musculatura epitroclear.
Posición del Paciente. Sentado, con el codo en
extensión completa y el antebrazo en supinación.
Posición del Terapeuta. De frente al paciente, con una
mano en la cara posterior del codo y la otra sobre la
palma de la mano.
Ejecución. Partiendo de una extensión completa de
codo, se realiza una flexión dorsal pasiva.
Hallazgos Positivos. Dolor localizado en la epitróclea
humeral.

Prueba de hiperextensión:

Objetivo. Valorar la integridad de la cara anterior de la

capsula articular de codo.
Posición del Paciente. Sentado, con el codo en
extensión completa y el antebrazo en supinación.
Posición del Terapeuta. De pie detrás del brazo del
paciente. La mano proximal sostiene el tercio distal del
humero y la mano distal el tercio distal del antebrazo.
Ejecución. El examinador lleva a extensión la
articulación del codo hasta llegar al límite del
movimiento.

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Hallazgos Positivos. Excesiva extensión del codo que

puede acompañarse o no de dolor.

Signo de Tinel:

Objetivo. Evidenciar una neuropatía del nervio cubital.

Posición del Paciente. Sentado.
Posición del Terapeuta. Lateral al paciente, con una
mano sujeta el antebrazo del mismo.
Ejecución. Con el dedo índice de la mano libre, el
examinador percute suavemente el nervio cubital a su
paso por el canal epitrocleoolecraneano.
Hallazgos Positivos. Sensación de descarga eléctrica a
lo largo del recorrido del nervio, en sentido caudal o
craneal.

Prueba de inestabilidad lateromedial de codo:

Objetivo. Poner de manifiesto una lesión en los

ligamentos colaterales de codo.
Posición del Paciente. Sentado, con el antebrazo en
supinación y leve flexión de codo 10° a 20°.
Posición del Terapeuta. Lateralmente al paciente, con
una mano sujeta el tercio distal del antebrazo y con la
otra el codo.
Ejecución. 1-Para valorar los ligamentos del
compartimento lateral, se realiza una fuerza en
aducción o varo.
2- Para valorar los ligamentos del
compartimento medial, se realiza una fuerza en
abducción o valgo.
Hallazgos Positivos. Presencia de dolor o bostezo
articular del lado afectado.
Nota. La laxitud ligamentaria del codo en flexión de 10°
a 20° tanto en valgo como en varo, no supera los 5°. Un
bostezo superior a 1cm con un punto final blando,
sugiere la rotura completa del ligamento colateral
evaluado.

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PROGRAMAS DE ENTRENAMIENTO EXCÉNTRICO

Una variable estudiada con atención específica respecto al tratamiento de la patología tendinosa es
el uso de ejercicios excéntricos. La investigación que hay es limitada respecto a la eficacia del
entrenamiento con sobrecarga excéntrica en la epicondilitis humeral y como tratamiento de otras
lesiones tendinosas por uso excesivo. Kingma et al. (2007) realizaron una revisión sistemática del
entrenamiento con sobrecarga excéntrica en pacientes con tenopatía crónica del tendón de Aquiles.
Los nueve estudios incluidos mostraban una mejoría del dolor tras entrenamiento con sobrecarga
excéntrica. No obstante, debido a las deficiencias metodológicas de los estudios, no fue posible
obtener conclusiones firmes sobre los efectos del entrenamiento con sobrecarga excéntrica. Aunque
los efectos del entrenamiento con ejercicio excéntrico en el dolor por tenopatía son prometedores,
no puede determinarse la magnitud de los efectos. Knobloch et al. (2007) evaluaron con sistema
Doppler láser para flujo sanguíneo capilar, saturación tisular de oxígeno y presión de llenado venoso
poscapilar la microcirculación tendinosa en respuesta a un programa de entrenamiento excéntrico a
domicilio doloroso diario durante 12 semanas (3 X 1 5 repeticiones por tendón diarias) . Hallaron
que el entrenamiento excéntrico diario en la tenopatía del tendón de 8 Aquiles es seguro y sencillo,
con efectos beneficiosos en los niveles microcirculatorios tendinosos, sin efectos adversos en la
tenopatía del tendón de Aquiles en la región de inserción ni en la intermedia. Malliaras et al. (2008) ,
en una revisión de los programas de entrenamiento excéntrico para epicondilitis humeral,
determinaron que el entrenamiento excéntrico ha demostrado resultados alentadores, aunque la
bibliografía es limitada y los programas excéntricos son diferentes.

PROGRAMAS DE EJERCICIO COMBINADO

Stasinopoulos et al. (2005) describieron programas de ejercicio de estiramiento y de fortalecimiento

para el tratamiento de la epicondilitis humeral. Recomendaron ejercicios excéntricos con progresión
lenta y el codo en extensión, antebrazo en pronación y muñeca en extensión. No obstante, no
definieron la velocidad de carga ni los detalles (repeticiones, tandas, volumen) de los programas de
ejercicio excéntrico. Recomendaron también ejercicios de estiramiento estático para la unidad
musculotendinosa lateral antes y después de los ejercicios excéntricos durante 30 a 45 s con un
descanso de 30 s entre los ejercicios. Aún no se han determinado mediante un estudio clínico bien
diseñado los detalles sobre los parámetros óptimos para tratar la epicondilitis humeral.

ESTABILIZACIÓN ESCAPULAR Y DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

Además del uso de modalidades terapéuticas y ejercicio excéntrico para tratar directamente el
tendón lesionado en el codo, durante el tratamiento de un deportista con una lesión de codo por
uso excesivo está justificado usar técnicas de ejercicio y de estabilización proximal. Se recomiendan
varios ejercicios de fortalecimiento escapular clave dirigidos a fortalecer el trapecio inferior y el
serrato anterior. Se pone énfasis en los ejercicios de estabilización escapular que comprenden
rotación externa con aducción, un ejercicio que se ha demostrado que implica al trapecio inferior en
una proporción 3,3 veces superior al trapecio superior y utiliza la importante posición de aducción
escapular. Se recomiendan diversas variantes de remo sentado, de remo lento, estudiados por Kibler
et al. (2008) mediante cuantificación electromiográfica. Moesley et al. ( 1 992) y Decker et al. ( 1
999) recomendaron la progresión a ejercicio de cadena cerrada en posición «plus» caracterizada por
abducción escapular máxima por su reclutamiento máximo inherente del serrato anterior.
Elevaciones de cadena cerrada, estabilización rítmica en posición cuadrúpeda y variaciones de la
posición de perro pointer (extensión de brazo y pierna del mismo lado con apoyo en carga) se usan
en formatos orientados a la resistencia (tandas cronometradas de 30s o más) para aumentar la
estabilización escapular. Uhl et al. (2003) demostraron los efectos del aumento del apoyo en carga y

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descensos sucesivos del número de extremidades con apoyo en carga en la activación muscular del
manguito de los rotadores y de la musculatura escapular, y aportaron recomendaciones sobre la
progresión de los ejercicios de cadena cerrada en la extremidad superior. El fortalecimiento del
manguito de los rotadores posterior para conseguir fuerza, resistencia a la fatiga y equilibrio
muscular óptimo tiene gran importancia al trabajar con deportistas.

Estos son los ejercicios recomendados para fortalecimiento del manguito de los rotadores. Estos
ejercicios están basados en investigación EMG que señala un alto grado de activación del manguito
de los rotadores posterior. Se pone énfasis en el uso del ejercicio de abducción horizontal en
pronación, porque la investigación ha demostrado que esta posición provoca un grado más alto de
activación del músculo supraespinoso, convirtiéndolo en una alternativa a la prueba de la lata vacía
de uso generalizado, que a menudo provoca pinzamiento debido a los movimientos inherentes
combinados de rotación interna y elevación. Se recomiendan tres tandas de 15 a 20 repeticiones
para crear una respuesta a la fatiga y mejorar la resistencia muscular local. En pacientes con
disfunción de codo, estos ejercicios pueden realizarse con un lastre colocado proximal al codo si la
posición distal al codo provoca dolor o sobrecarga las estructuras del codo en fase de cicatrización.
Estos ejercicios isotónicos se combinan con un ejercicio de rotación externa con resistencia elástica
para provocar resistencia al manguito de los rotadores posterior en posición de abducción neutra y a
90° en el plano escapular. Carter et al. (2007) estudiaron los efectos de un programa de 8 semanas
de ejercicio pliométrico de la extremidad superior y fortalecimiento de rotación externa con
resistencia elástica. Hallaron un aumento de la fuerza de rotación externa excéntrica, fuerza de
rotación interna concéntrica y mejora de la velocidad de lanzamiento en jugadores de béisbol
adolescentes.
Se muestra un ejercicio pliométrico en pronación 90/90 con la
deportista manteniendo un posición escapular retraída y el
hombro en 90° de abducción y 90° de rotación externa. El baJón
de pliométricos se lanza y se coge rápidamente con un
movimiento de 3 a 6 cm en tandas de 30 hasta 40 s como máximo
para aumentar la resistencia muscular local. Este ejercicio provoca
también una respuesta de fatiga en los flexores y extensores de la
muñeca como consecuencia de la captura y liberación rápidas del
balón durante el ejercicio . Otro ejercicio utilizado en rehabilitación del codo es el ejercicio
pliométrico de captura inversa, que se realiza con la articulación glenohumeral en posición 90/90.

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 Lesiones de Codo y Antebrazo

La pelota se lanza desde detrás del paciente para cargar excéntricamente el manguito de los
rotadores posterior (rotadores externos) con un movimiento de rotación externa concéntrica rápido
realizado conforme el paciente lanza la pelota de vuelta, manteniendo la posición de abducción del
hombro con 90° de flexión del codo. Estos ejercicios pliométricos con un solo brazo pueden estar
precedidos de capturas con dos brazos por encima del hombro para determinar la preparación para
la carga de un solo brazo. Inicialmente se usan balones medicinales pequeños (0,5 kg) o pesas
blandas con progresión a 1 - 1 ,5 kg cuando el paciente avanza tanto en capacidad como en kg
fuerza.

EJERCICIOS DE EXTREMIDAD SUPERIOR DISTAL AVANZADOS PARA REHABILITACIÓN DE

EPICONDILITIS HUMERAL

Los ejercicios para mejorar la fuerza y favorecer la resistencia muscular del antebrazo y de la muñeca
comprenden flexiones tradicionales para flexores y extensores con mancuernas isotónicas ligeras o
tubos/bandas elásticos y pronación-supinación de antebrazo y desviación radiocubital con un
contrapeso. Estos ejercicios ayudan a conseguir soporte muscular adicional en la región distal de la
extremidad y a contrarrestar las fuerzas elevadas generadas en esta región durante los movimientos
de lanzamiento y de saque por encima de la cabeza.
Se recomienda también progresar a ejercicio isocinético para flexión-extensión de muñeca y
pronación-supinación de antebrazo una vez demostrada la tolerancia a los ejercicios isotónicos más
básicos. Se usan velocidades contráctiles intermedias y rápidas (180 a 300° por segundo) para
simular las velocidades usadas en actividades funcionales y para crear un estímulo orientado a la
resistencia para los músculos estabilizadores del codo y del antebrazo. Se recomiendan tres a cinco
tandas de 15 a 20 repeticiones. Pueden incorporarse ejercicios de tipo balístico más avanzados para
fortalecimiento final en pacientes que reanudan una actividad laboral con gran esfuerzo físico o en
deportistas que necesitan un grado elevado de fuerza y resistencia muscular. Se recomienda bote
rápido de pelota en series de 30 s con un balón de baloncesto o un balón de reeducación pequeño
tanto sobre el suelo como en posición elevada contra la pared. Además, ejercicios pliométricos
específicos para la musculatura del antebrazo comprenden lanzamiento con flexión de muñeca y
cierre en flexión de muñeca.

PROGRAMAS DE RETORNO AL DEPORTE/RETORNO INTERMITENTE

De las fases usadas en el proceso de rehabilitación de una lesión de codo, la fase de retorno a la
actividad es la que se ignora o acorta con más frecuencia, lo que provoca un riesgo elevado de volver
a lesionarse. Los criterios objetivos para entrar en esta fase son la tolerancia a las series de ejercicios
contra resistencia, una fuerza comprobada objetivamente igual a la extremidad contraria con
evaluación manual o preferiblemente pruebas isocinéticas, medición con dinamómetro de la fuerza
de prensión distal y de la fuerza isométrica, y una amplitud de movimientos funcional. Es importante
señalar que, en los deportistas de élite con adaptaciones musculoesqueléticas crónicas, no siempre
es posible conseguir una amplitud de movimientos completa del codo, debido a las adaptaciones
óseas y capsulares. Las características de los programas de retorno al deporte intermitente son la
actividad en días alternos y progresiones graduales de la intensidad y repeticiones de las actividades
deportivas. Para el programa de tenis intermitente, por ejemplo, se usan pelotas de tenis de
compresión baja, o pelotas de gomaespuma durante el proceso de enseñanza de tenis a los niños.
Estas pelotas son muy recomendables durante la fase inicial del programa de retorno al tenis,
porque disminuyen la fuerza de impacto y aumentan la tolerancia del paciente a la actividad.
Además, realizar el programa intermitente bajo supervisión, bien durante la terapia o con un
profesional docente en educación física o un entrenador, permite una evaluación biomecánica de la
técnica y protege contra un nivel de intensidad excesivo, que puede ser un error frecuente en
pacientes motivados y con buena intención. El uso del programa de retorno en días alternos, con

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descanso entre las sesiones, permite la recuperación y disminuye la probabilidad de volver a

lesionarse. Se ha publicado un programa de tenis intermitente, y remitimos al lector a estas
publicaciones para información adicional sobre este proceso importante (Ellenbecker et al.2006) .
Además, en el programa de lanzamiento intermitente publicado con anterioridad se usan conceptos
similares (Reinhold et al. 2002). De modo similar al programa de tenis intermitente, evaluar la
mecánica de lanzamiento del paciente con vídeo y por un entrenador o un experto en biomecánica
cualificado es una parte muy importante de la fase de retorno a la actividad del proceso de
rehabilitación. Otros dos aspectos importantes del retorno al deporte son la aplicación continua de
ejercicio contra resistencia y la modificación o evaluación del material del paciente. Es importante
mantener los ejercicios de rehabilitación de la fuerza del brazo con resistencia elástica, balones
medicinales y resistencia isotónica o isocinética para continuar aumentando no solo la fuerza, sino
también la resistencia muscular. También son importantes la inspección y la modificación de la
raqueta de tenis o de los palos de golf del paciente. Por ejemplo, en tenistas con antecedentes de
lesión de la extremidad superior, es muy recomendable bajar algún kilo la tensión del cordaje y
asegurarse de que el paciente usa un cordaje más blando o flexible, como cordaje de tripa animal o
sintético multifilamento sin núcleo. También es importante el tamaño del mango de la raqueta,
porque los estudios de investigación demuestran cambios en la actividad muscular al modificar su
tamaño. El tamaño adecuado del mango ha sido descrito por Nirschl (1981) como correspondiente a
la distancia entre la punta del dedo anular a lo largo del borde radial del dedo hasta el pliegue
palmar proximal. También puede usarse una ortesis de contrapeso para disminuir la tensión en la
inserción de los tendones flexores o extensores durante la actividad laboral o deportiva.

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