UNIDAD II: Alteraciones de las Condiciones Generales de los

Signos Vitales.

TEMA 1, Sintomatología general

En el interrogatorio del paciente es importante recoger información

sobre algunos síntomas adicionales a la enfermedad actual: Malestar,
Astenia, Apetito, Variaciones en el peso corporal, Fiebre.

Malestar: consiste en un estado afectivo desagradable, en el cual el

paciente manifiesta una sensación incómoda no dolorosa, que le
interfiere en su desempeño cotidiano. Contraria a sensación
placentera de bienestar. Dada por una alteración de la sensibilidad
general.

Molestia: es una sensación desagradable, que manifiesta el paciente

en su organismo, la cual puede ser: localizada o generalizada.

Lasitud: sinónimo de decaimiento, debilidad. Es una sensación

general en el paciente, descrita como una falta de energía física.
Debida a agotamiento de las reservas metabólicas.

Puede ser de causa Fisiológica o Patológica.

Fisiológica: puede presentarse después de una actividad física o

mental intensa inhabitual. Generalmente desaparece después del
descanso.

Patológica. Puede deberse a alguna alteración orgánica, y no

desaparece posterior al reposo.

 Infecciones agudas o crónicas.

 No infecciosas: neoplasias, metabólicas, endocrinas.

Astenia:consiste en una debilidad muscular generalizada, el paciente

refiere sensación de cansancio previo a una actividad y que se
mantiene aún después del descanso. Es importante resaltar que
antecede a la realización de la actividad física (a diferencia de la
fatiga).

Puede ser por causa Fisiológica o patológica:

Fisiológica: en ancianos y en pacientes encamados por tiempo
prolongado.

Patológica: por causas orgánicas y Psicogénicas.

 Orgánicas: infecciones crónicas y agudas

graves- Neoplasias y causas endocrinas.
 Psicogénicas: estrés, depresión y ansiedad.

Apetito: se define como una sensación o deseo agradable de ingerir

determinados alimentos, sirviendo como estímulos, los recuerdos, la
vista, el olor, referida habitualmente en la garganta, por tanto, es un
reflejo condicionado adquirido por la experiencia. Se acompaña de
secreción copiosa de saliva y jugo gástrico, aumentando el tono de la
musculatura del estómago.

Hambre: consiste en una sensación de vacío desagradable

generalmente referida al epigastrio, acompañada de borborigmos,
debilidad, que se presenta varias horas después de no haber ingerido
alimento, puede aliviar con la presión sobre el abdomen, pero
desaparece solo con la ingestión de alimento, abundante. Todo esto,
es importante tenerlo presente, ya que el Apetito y el Hambre, puede
sufrir alteraciones, Hiperorexia (aumento del apetito), Hiporexia
(disminución), Anorexia (falta de apetito), y Perversiones.

Anorexia: más frecuente, y clínicamente importante, por su

repercusión sobre el estado nutricional, llevando al paciente a estados
caquécticos. Puede ser selectiva: a las grasas en colelitiasis; a la
carne en el cáncer gástrico. O acentuada, apareciendo náuseas, al
mencionar los alimentos, verlos u olerlos, siente repulsión.

Hiperorexia: consiste en aumento del apetito, y sensación de hambre

antes de transcurrir el debido tiempo después de la ingesta de
alimentos, si se acompaña de un deseo obsesivo de alimentarse, se
denomina Bulimia, puede ser selectiva, por azúcar o caramelos en
caso de hipoglucemia; por sal en la Enfermedad de Addison.

Perversiones:pueden estar presentes en las enfermedades mentales,

como la Esquizofrenia, en la cual el paciente puede llegar a comer
excrementos (coprofagia). La Geofagia (come tierra) se ve en niños
con teniasis intestinal. Hielo en la anemia.
Variaciones del peso corporal:

El peso corporal tiene estrecha relación con-la edad, sexo y talla pero
su valoración aislada sólo informa, sobre el estado general, de
nutriciónde manera relativa, pues también, depende de la constitución.

En cambio,-las variaciones de Peso, es mas o menos, ganar o perder

peso según informaciones suministrada por el propio enfermo o
establecidas exámenes sucesivos (tabla del peso) no solamente son
de gran valor diagnostico, sino también pronóstico y terapéutico.

El peso del cuerpo depende todos sus constituyentes; es decir, el 70

% es agua y sólo el resto hidratos de carbono, grasas, proteínas y
minerales.

Los materiales del cuerpo humano, responsables del peso, pueden ser
separados en líquidos y sólidos, y sus -variaciones son causas de las
modificaciones del peso corporal.

El aumento o disminución del material líquido, particularmente el

intestinal por ser el más libre, originan, respectivamente, el ascenso y
el descenso de peso, generalmenterápido: 1/4,1/2y más kilogramos
por día En cambio, las misma variaciones del material sólido también
determinan idénticos ascensos y descensos, pero lentos: nomás de
50, 100 o 200 gramos diarios.

Pérdida de peso:

Por la disminución de los líquidos:

se presenta cuando se reduce voluntaria (ayuno) o involuntariamente

la ingesta (cáncer esofágico, síndrome pilórico), o si no se pierde
más1íquido que el ingerido pordiversas causas (vómito incoercible,
diarreas, transpiraciones profusas),como también cuando se elimina
líquido retenido como en la resorción de edemas en general, crisis
diurética de la glomerulonefritis aguda y de los síndromes nefróticos:
insuficiencia cardiaca en el periodo de recuperación, generalmente por
tratamiento adecuado, crisis poliúricas de la enfermedad de Addison y
de -la insuficiencia corticosuprarenal, poliuria acentuada en la diabetes
mellitus con glucosuria y acidosis, transfusión de sangre-en la
hipoproteinemia, etcétera.
En cambio, la pérdida de peso:

Por disminución del material sólido:

Se presenta cuando se aumenta la actividad física sin el

correspondiente incremento de la ingesta. En las inapetencias en
general, que ya fueron consideradas, en la falta de absorción
adecuada de los alimentos por deficiencias digestivas (aquilia gástrica,
insuficiencia pancreática, ictericia obstructiva), o disminución de las
superficies (resecciones amplias intestinales) o tránsito acelerado
(diarreas crónicas.).

También son causas importantes el aumento del metabolismo por la

fiebre en general, el hipertiroidismo ciertos blastomas (linfomas
especialmente) y las leucemias, como asimismo la falta de
aprovechamiento, por ejemplo, la diabetes sacarina.

Aumento de peso:

Por incremento de la masa líquida:

Particularmente intersticial, depositada en el tejido subcutáneo en

forma de edema, se observa en todo caso de retención de agua, como
en insuficiencia cardíaca, glomerulonefritis aguda, síndrome nefrótico,
toxemia del embarazo y cirrosis 'hepática, como también en oclusiones
de gruesos troncos venosos, por ejemplo, tromboflebitis femoroilíaca,
en las insuficiencias de las válvulas venosas de los miembros
inferiores (várices) y en los bloqueos linfáticos extensos (filariasis).

A la vez, el aumento de peso:

Por: incremento del material sólido:

O sea de los tejidos, se presenta en la disminución de la actividad

física con la misma ingesta, por ejemplo, reposo, o a la inversa; mucha
ingesta, verbigracia, las hiperorexias en general, especialmente con
polifagia (obesidad). En el crecimiento, algunas enfermedades
endocrinas, como son la acromegalia, o. bien por metabolismo bajo,
por ejemplo, el adiposogenital, el hipotiroideo, lesiones del hipotálamo
(obesidad postencefalítica).
Fiebre: se describe en alteraciones de signos vitales.

UNIDAD II: Alteraciones de las Condiciones Generales.

TEMA 2, Alteraciones de las condiciones generales

Las condiciones generales del paciente pueden conocerse desde

el primer momento en que médico y paciente, se ponen en
contacto, y es una manera rápida del médico orientarse sobre el
estado general del enfermo, es decir sobre sus condiciones
físicas-mentales y en ocasiones hasta sociales del paciente que
está abordando, y del estado mórbido, que lo afecta.

De está manera es muy importante la información que el médico

pueda obtener simplemente a través de la observación e
inspección general desde el inicio de la exploración. La
inspección general del paciente forma parte de la exploración
clínica, y es fundamental en la práctica médica, la cual es una
habilidad que se debe desarrollar y perfeccionar. El examen físico
se inicia con la observación del paciente desde el primer
momento, que está a la vista del médico, que estrecha sus
manos, que le responde el saludo. Y se debe continuar de manera
sistemática, pero discreta, durante toda la entrevista.

En la inspección se emplea el sentido de la vista, auxiliados por

una buena iluminación, a través de ella se puede abordar el
estado emocional del paciente inclusive.

Las condiciones generales acerca del paciente se puede

determinar observando: la marcha, actitud, fascies, constitución,
estatura y peso, coloración de la piel (rubicundez, palidez,
cianosis, ictericia, melanodermia), exantemas, edemas, fiebre,
enumerados según el orden habitual de la exploración, y
proporciona información general del estado físico y emocional en
forma relativa, ya que en ocasiones un enfermo grave puede
llegar caminando. Otras veces, procesos mórbidos son
compatibles, con algunas condiciones del paciente observable
desde el primer momento (marcha, fascies, actitud y otras) que
serán descritas más adelante.
Además se debe complementar está información de las
condiciones generales, indagando sobre el estado nutricional,
estado de hidratación y de conciencia del paciente, en donde
además de la inspección, el médico tendrá que utilizar otras
técnicas de exploración física como: la palpación (estado de
hidratación), audición (estado de conciencia).

En resumen, el examen físico general que sigue al interrogatorio,

y que a la vez precede al examen topográfico y sistémico como
los exámenes especiales, instrumentales o no puede revelar los
siguientes signos generales fundamentales: fascies, constitución,
marcha, estatura y peso, rubicundez, palidez, cianosis, ictericia,
melanodermias, exantemas,edemas, y fiebre.

FACIES :

Es el conjunto de datos manifestados en la cara del paciente

como resultado de las características anatómicas y la de la
expresión fisonómica.No son solo elementos estáticos, sino,
principalmente la expresión de los ojos, los movimientos de las
alas de la nariz y la posición de la boca.

Ciertas enfermedades imprimen en la cara rasgos característicos,

el diagnostico se establece con la simple observación del rostro
del paciente.

Varía de una persona a otra, y su inspección nos permite

identificar rápidamente a una persona. Está determinada por los
rasgos faciales (pliegues, prominencias óseas, proporciones y
tamaños de las diferentes zonas del cuerpo, mirada,
características de la piel de la cara, expresiones).

En la cara se refleja el estado emocional del individuo (alegría,

tristeza, angustia, preocupación, dolor), tambien muestra los
trastornos funcionales viscerales, por contracturas de
determinados musculos faciales y fenómenos en lairrigación de la
piel (palidez, rubor, sudoración), dando a la cara un aspecto que
permite al observador experto apreciar la causa que lo produce.

En resumen, la fascies resume la expresión fisonómica, la

coloración y la forma de la cara, permite el inmediato y rápido
conocimiento del intelecto, ánimo y salud del paciente. Muchas
veces orienta hacia la alteración de un sistema, o de una
enfermedad.

Expresión fisonómica:

Se debe al tono y contracción de los músculos faciales, agonistas

y antagonistas, como los extrinsecos del ojo y la actividad de las
glándulas lagrimales, dependiendo del a acción del tálamo e
hipotálamo, a su vez controlada por estímulos corticales
emocionales (afecto, carácter, conducta, etc) e intelectuales. Hay
infinidad de expresiones, pero las más importantes por su
significación médica.

Normal: expresiva e inteligente, atenta, con la mirada vivaz y

escudriñadora por tono armonioso y apropiado de los músculos
faciales y externos de los ojos.

Dolorosa: rasgos desencajados y mirada vaga por hipotonía, si

hay inhibición (generalmente dolor profundo), o bien rasgos
acentuados conboca fruncida o comisuras estiradas, maseteros
prominentes y dientes y dientes apretados, ojos fruncidos o
abiertos por hipertono, cuando hay excitación (generalmente
dolor somático), aunque esta reacción diferente depende mucho
del carácter o temperamento individual (agresivo, introvertido,
otros).

Somnolienta: inexpresiva,y hasta estuporosa de sueño, sopor,

coma, depresión mental, abulia y letargia, caracterizada por
rasgos borrados, labios entreabiertos, párpados semiocluídos y
mirada indiferente, o sino, párpados cerrados y bien quietos, por
hipotonía de los músculos faciales y oculares, como también por
disminución de la secreción lagrimal. Esta facies es imitada a
veces por conveniencia (simulación) o sugestión (histeria). Aquí
puede ser más o menos inexpresiva, por relajación de los
músculos faciales, pero el cierre de los párpados es activo con un
esbozo de parpadeo.

Ansiosa: se caracteriza por hipertono y mayor secreción lagrimal,

presenta rasgos faciales acentuados, comisuras estiradas, ojos
bien abiertos y brillantes y mirada movediza. Se presenta en la
angustia, ansiedad, neurosis, manía, excitación psicomotriz y
líbido.

Coloración: la coloración de la cara, al igual que la del resto de

los tegumentos, depende del número y volumen de los vasos de
la piel, como de la cantidad y calidad de los pigmentos
contendidos en la sangre, particularmente hemoglobina, y de la
cantidad de melanina u otros pigmentos de la dermis, debido a la
transparencia de la piel, epidermis y dermis, lo cual a su vez tiene
relación directa con el espesor o grosor.

De acuerdo a la coloración se distinguen Las facies: rubicunda,

pálida, cianótica, ictérica y melanodérmica.

 Rubicunda: o eritrósica: presenta tintes progresivos del

rojo, el cual puede ser sólo de la mejilla, frente, naríz y
barbilla o de toda la cara.

La facies rubicunda puede ser normal, dependiendo ello de

factores familiares, raciales y de la edad. Es habitual en el niño,
debido a su piel fina con transparencia de la red capilar papilar.
También es normal en la emoción (facies púdica) y en las
personas expuestas al calor (panaderos, herreros, maquinistas) o
a la intemperie, rica en rayos actinicos (mar, montaña), pero en
estos casos se deben avasodilatación de la red subpapilar, y por
ello cuando es de larga data, a menudo coexiste con pequeñas
telangiectasias a nivel de las mejillas y aún del lóbulo de la naríz.
En los procesos agudos febriles se hace presente esta facies
rubicunda por vasodilatación capilar. Las enfermedades eruptivas
como: rubéola,sarampión y escarlatina tienen una fase eritrósica.

Otra causa menos común es la causada por aumento del

pigmento hemático normal, denominada poliglobulia. Tambien se
encuentra como causa de facies rubicunda las eritrodermias en
general (alérgicas, físicas, químicas e infecciosas)como por
exposición al sol, lupus eritematoso dispuesto en ala de mariposa
en el dorso de la naríz y ambas regiones malares.

 Pálida: se caracteriza por la desaparición del sonrosado

normal de la frente, mejillas, naríz y labios. Como: palidez
familiar, senectud. por frío, emoción, hipertensión arterial
 primaria o secundaria en fase avanzada o maligna). Anemia,
glomerulonefritis, uremia.

 Cianótica: consiste en la coloración azulada de toda la cara,

incluso de las conjuntivas palpebrales, o solo de las
mejillas, mentón, lóbulo de la naríz y labios, por existencia
en la sangre capilar de 5gr% o más de hemoglobina
reducida (umbral de la cianosis). Se observa enniños con
cardiopatías congénitas, en adultos con enfermedad
broncopulmonar obstructiva crónica, insuficiencia
ventricular derecha, insuficienciacirculatoria
periférica(colapso o schock).

 Ictérica: consiste en la coloración amarilla limón (flavínica),

amarilla rojiza (rubínica) o amarilla verdosa (verdínica) de la
cara, incluso las conjuntivas oculares, por aumento de la
bilirrubina. Se observa en hemólisis de los glóbulos rojos,
resorción de sangre (hematoma, infarto pulmonar), por
alteración hepática, por resorción de bilis (icterobstructivo).

 Melanodérmica: consiste en la coloración morena y aún

negra por acumulación anormal de melanina (exposición
prolongada al sol, raza negra, enfermedad de Addison) o de
hemosiderina (hemocromatosis). La primera es parda
negruzca; en cambio la segunda es ocre. Hay otras dos
facies melanodérmicas, que no son uniformes sino en
manchas: el cloasma gravídico (manchas simétricas de
tamaño variable, circulares, pero irregulares, más en las
mejillas y frente, desapareciendo en el puerperio. Otra, la
neurogliomatosis o enfermedad de Von Recklinghausen:
manchas melanodérmicas con tumores de pequeño tamaño.

Configuración de la cara: depende del espesor de la dermis y

tejido celular subcutáneo, del tono y contracción de sus
músculos y del volumen y forma de los huesos.

Hay infinidad de configuraciones, dentro de esta variedad hay

ciertas modificaciones, que tienen valor diagnóstico, dependen
en su mayoríade enfermedades endocrinas, inflamaciones
locales, obstrucción nasal y alteración del metabolismo hídrico:
  Mongólica: forma, tamaño, orejas, epicanto.
 Adenoidea
 Cretina: forma, tamaño, naríz y ojos.
 Hipertiroidea
 Hipotiroidea
 Acromegálica
 Sardónica
 Miasténica
 Hipocrática
 Asimétrica

Los principales tipos de facies son:

FACIES MONGOLICA: elemento característico es la abertura

palpebral estrecha a causa de un pliegue cutáneo (epicanto), que
hace los ojos oblicuos y bien separados, lo que recuerda los ojos
de los chinos.Además se observa rostro redondo, boca casi
siempre entreabierta y expresión de poca inteligencia e incluso de
retraso mental profundo.Se observa en el mongolismo,
actualmente denominado trisomía 21 o Síndrome de Down, que
refleja un defecto genético.

FACIES ADENOIDEA: elementos fundamentales son nariz

pequeña, afilada r y boca siempre entreabierta.En individuos que
padecen hipertrofia adenoidea, con respiración nasal difícil por
obstrucción de los orificios posteriores de las fosas nasales.
FACIES CRETINA: por hipotiroidismo congénito endémico o
esporádico: cara redonda y algo infiltrada en luna llena, con la
boca entreabierta y la lengua algo afuera, permitiendo el
escurrimiento de la saliva:

FACIES DE BASEDOW o HIPERTIROIDEA: los ojos saltones

(exoftalmia) y brillantes constituyen el rasgo mascaracterístico,
con el rostro delgado y alargado.La expresión fisonómica indica
vivacidad.Sin embargo, a veces el rostro expresa miedo y
angustia.Otro elemento sobresaliente de esta facies es la
presencia del bocio, que indica hipertiroidismo.
FACIES MIXEDEMATOSA o HIPOTIROIDEA: esta constituida por
rostro redondo, nariz y labios gruesos, piel seca, engrosada y con
surcos acentuado.Los párpados denotan infiltración y
arrugas.Las cejas son escasas, y el cabello seco y sin
brillo.Además estas características morfológicas destaca la
expresión fisonómica, que indica desánimo, apatía y poca
inteligencia.Esta facies se observa en el hipotiroidismoo el
mixedema.

FACIES ACROMEGÁLICA: se caracteriza por arcos

supraorbitarios acentuados, prominencia de la masa facial, gran
desarrollo de maxilar inferior, y además nariz, labios y orejas
aumentados de tamaño.En ese conjunto de estructuras
hipertrofiadas los ojos parecen pequeños, esta facies se observa
en la acromegalia, enfermedad causada por hiperfunción de la
hipófisis.

FACIES VIRILIZADA: mejillas, mentón, labio superior y cuello con

vello poblado y aún barba en la mujer. Se encuentra en el
adenoma basofilohipofisiario, tumores corticosuoprarrenales
(sindrome de cushing), y en los adrenoblastomas de ovario.

FACIES SARDÒNICA: la mitad superior de la cara expresa

concentración y la inferior risa forzada. Es provocada por
contracturas musculares en el tetános.
FACIES DE HUTCHINSON: consiste en la inmovilización de los
ojos y ptosis palpebral unilateral o bilateral por oftalmoplejía
externa nuclear progresiva con extensión de la cabeza a fin de
poder ver.

FACIES MIASTÉNICA: de la Miastenia gravis, se asemeja mucho a

la anterior, aún en la mirada fija (ojo cuajado de Hutchinson), pero
se diferencia por no haber parálisis, no existir al despertar e
instalarse progresivamente en el curso del día y desaparecer con
el Bromuro o metilsulfato de prostigmina.

FACIES PARKINSONIANA O FACIES FIJA: cabeza inclinada un

poco hacia delante e inmóvil.La mirada fija, las cejas elevadasy la
frente arrugada confieren una expresión de espanto.La fisonomía
es impasible y de ordinario se dice que el rostro de estos
pacientes semeja una máscara.Se observa en el síndrome o
enfermedad de Parkinson.

FACIES DE LA PARALISIS FACIAL PERIFÉRICA O FACIES

ASIMÉTRICA: es bastante común y llama la atención el rostro
asimétrico, la imposibilidad para cerrar los párpados, la
retracción de la boca hacia el lado sano y el aplanamiento del
surco nasolabial.

FACIES CUSHINGOIDE O CARA DE LUNA LLENA: como su

nombre lo indica, lo que llama de inmediato la atención es el
rostro redondo con rasgos faciales atenuados.En forma
secundaria se nota la presencia de acné.Esta facies ocurre en el
síndrome de Cushing por hiperfunción de la cabeza
suprarrenal;también puede aparecer en paciente bajo tratamiento
con corticosteroides.

FACIES DEL PACIENTE DEPRIMIDO: rostro inexpresivo;el

paciente permanece cabizbajo con los ojos sin brillo y mirando a
la distancia.Muchas veces la mirada esta fija en el suelo. El surco
nasolabial se acentúa y los cantos de la boca están hacia
abajo.En conjunto, el rostro denota indiferencia, tristeza y
sufrimiento moral. Esta facies se observa en el
síndromedepresivo o de origen reactivo o endógeno.
FACIES SEUDOBULBAR: su principal características son las
crisis súbitas, involuntarias pero concientes, de llanto o de risa,
que dan al rostro aspecto espasmódico al tratar de
controlarlas.Por lo general aparecen en la parálisis seudobulbar.

FACIES HIPOCRÁTICA: los ojos hundidos, fijos e inexpresivos,

llaman de inmediato la atención del examinador.También es
común observar “aleteo nasal”y el rostro casi siempre esta
cubierto de sudor.La palidez de la piel y cianosis labial ligera
completan las facies hipocrática.Este tipo de facies indica
enfermedad grave y no es raro encontrarla en estado agónicos de
enfermedades que evalúan lentamente.

FACIES RENAL: elemento principal el edema predominante

periorbitario, con palidez cutánea. En enfermedades Renales,
sobre todo en el síndrome nefrótico y la glomérulo nefritis difusa
aguda.

FACIES LEONINA: se debe a lesiones causadas por el mal de

Hansen.La piel engrosada, muestra numerosas marcas
lepromatosas confluentes y de tamaño variable, sobre todo en la
frente.

Hay alopecia de las cejas, nariz engrosada, labios gruesos y

prominentes, mejillas y mentón deformes por la presencia de
nódulos, barba escasa o ausente.En conjunto, estas alteraciones
dan al rostro aspecto de león, origen del nombre de esta facies.
FACIES DE LA DEFICIENCIA MENTAL: es muy característica pero
difícil de describir.Los rasgos faciales son toscos e
inexpresivos;la boca permanece entreabierta, a veces con
salivación.Hipertelorismo y elestrabismo acentuados.El elemento
fundamental de esta facies es la expresión del rostro;mirada
indiferente, ojos que mueven sin objetivo alguno, lo que traduce
indiferencia permanente hacia el mundo, se acompaña de voz
grave que se percibe a través de un habla con medias palabras, a
veces sustituida por simples ruidos guturales, risa incompleta.

FACIES ETÍLICAS: llaman la atención los ojos enrojecidos y cierto

rubor en la cara, lo que se le complementa con aliento etílico, voz
pastosa y sonrisa indefinida.

FACIES ESCLERODÉRMICA: también denominada facies de

momia por su inmovilidad facial casi completa.Piel que se
muestra apergaminada, endurecida y adherida a los planos
profundos, con labios estirados, nariz afilada y párpados
inmóviles. El rostro es inexpresivo, inmóvil e inmutable.

ACTITUD:

Es la postura estando de pie, acostado o decúbito, como

también sentado. Se describen a continuación:

1.-ACTITUD DE PIE:

La postura de pie en posición de firme o de descanso, segura,

con los pies juntos y los ojos cerrados, es característica de la
especie humana, desde el primer año de vida, y que puede
alterarse, por la edad (senectud extrema), enfermedades, y
permanencia prolongada en cama.

ALTERACIONES DE LA POSICIÓN DE PIE:

 Incapacidad parcial de mantenerla o adoptarla: solo es

posible con ayuda de un apoyo.
 Incapacidad total: imposibilidad completa de la posición
erecta.
 Modificación de algunas de sus características
fundamentales (una distorsión, por ejemplo, anteroflexión y
 lateroflexión, o un aumento del polígono de sustentación,
balanceo, etcétera.

INCAPACIDAD O DISTORSIÓN FISIOLÓGICA:

 Permanencia prolongada en cama: más precoz y más

acentuada, mientras más edad tenga el paciente.
 La senectud.
 Pérdidas del equilibrio por excitación laberíntica (girar,
cambiar bruscamente la postura), o por imágenes visuales
desacostumbradas y aún temor (vértigo de las alturas).

INCAPACIDAD O DISTORSIÓN PATOLÓGICA:

Debida fundamentalmente a enfermedades del aparato locomotor

o del sistema nervioso (incluyendo los síndromes vestibulares,
aún de origen ótico).Los más frecuentes son:

 Dificultad para incorporarse (pacientes obesos, ancianos,

luego de estar sentado).En problemas de osteoartrosis de
rodillas, con impotencia muscular, también en casos de
astenia acentuada o paresia de uno o ambos miembros
inferiores, particularmente por lesión de la neurona motora
periférica (polineuritis, poliomielitis), o de neurona motora
central (hemiplejías y paraplejías espásticas).
 Imposibilidad para mantenerse de pie por fracturas y
luxaciones de los miembros inferiores, parálisis fláccidas
(monoplejías, paraplejías, hemiplejías).
 Posición de pie inclinada hacia un lado, con el brazo pegado
al cuerpo y miembro inferior correspondiente en abducción
con rotaciónhacia fuera, más facies asimétricas en la
hemiplejía espástica. También inclinada hacia un lado pero
con la rodilla contraria algo flexionada y la otra
enhiperextensión y pie sólo apoyado por la punta, por
acortamiento congénito o adquirido de un miembro inferior
(luxación congénita de cadera, osteomielitis, etc).
 Posición de pie con el tronco inclinado hacia delante,en:
 A.1.- Ancianas con diversos grados de obesidad y nalgas
acentuadas o espondilitis anquilosante.
  A.2.-Como posición antiálgica, por cólicos abdominales (la
misma actitud, pero manos comprimiendo el abdomen y
facies dolorosa).
 A.3.-En la enfermedad de Parkinson: cabeza inclinada hacia
delante, codos y rodillas algo flexionados, temblor, facies
fija. (Actitud Parkinsoniana).
 A.4.-Posición recta, con el tronco algo inclinado hacia atrás
y lordosis más acentuada, para poder vencer la acción de la
gravedad (postura de Tenor): por distrofias musculares o
miopatías.
 A.5 Posición erecta con los pies separados, para aumentar
la base de sustentacióny mantener el equilibrio: en la Tabes
dorsal y sindrome cerebeloso, pero en la primera con genu
recurvatum y mirada fija en el suelo, para suplir la pérdida
de la sensibilidad profunda, mientras que la segunda con el
tronco hacia atrás, para oponerse a la acción de la
gravedad, por la hipotonía existente.
 Posición de pie, con los miembros inferiores en genu
valgum y los pies rotados hacia fuera o en varo equino, es
decir, apoyados por las puntas: en las paraplejías
espásticas adquiridas o congénitas (enfermedad de Little).

2.- ACTITUD EN DECÚBITO:

ACTITUD DEL PACIENTE EN LA CAMA:o Decúbito preferido es la

posición adoptada por el paciente en su lecho o fuera del mismo
por comodidad, habito o por ocupar posición antálgica (mejora de
dolor). Así tenemos:

 Decúbito dorsal o supino

 Décúbito lateral izquierdo o derecho.
 Decúbito ventral o prono

Determinadas por la posición del paciente, según se encuentre

acostado: sobre la espalda, sobre uno de sus costados, o sobre
el vientre. Como se ilustra, a continuación, siguiendo el orden en
que se nombran:
El decúbito que presenta un enfermo puede ser el que adopta por
su propia voluntad y fuerzas (DECUBITO ACTIVO) o puede ser
aquel en que las fuerzas exteriores, especialmente la gravedad, lo
coloquen, por encontrarse inerte, falta de fuerzas o inconsciente
(DECUBITO PASIVO).

ACTITUDES VOLUNTARIAS:corresponden a los diferentes

decúbitos activos.

DECÚBITO ACTIVO: el decúbito activo es aquel en el cual el

enfermo participa por su propia voluntad y fuerza; puede
serindiferente o forzado según se modifique o no voluntad, sin
inconveniente o molestia. ACOSTADO O SENTADO.

DÉCUBITO ACTIVO ACOSTADO:

 El decúbito activo indiferente ofrece poco interés

semiológico.No así:
 El decúbito activo forzado u obligado, importante por la
orientación diagnostica que a menudo proporciona.Los
decúbitos activos forzados se encuentran principalmente en
aquellas enfermedades que se acompañan en disnea, dolor,
parálisis, contracturas musculares o retracciones
tendinosas, trastornos articulares, etc.
Decúbito Lateral: es una posición adoptada de ordinario
cuando hay dolor de origen pleurítico.En esta posición el paciente
disminuye los movimientos de las vainas pleurales del lado sobre
el cualreposa, por que se acuesta del lado que le duele, para
disminuir el dolor.

Decúbito Dorsal: con las piernas flexionadas sobre los muslos y

este sobre la pelvis, esta posición se observa en procesos
inflamatoriospelvi peritoneales .Para disminuir la presión sobre el
vientre, y con ella el dolor.

Decúbito Ventral: es común en quienes sufren cólico intestinal.El

paciente permanece boca abajo y a veces coloca una almohada
debajo del vientre.En las lumbalgias se observan decúbitos con
diferentes grados de flexión en la columna (posición antálgica).

DECUBITO SENTADO:

Semisentado o sentado en la cama, es la posición de

elección para estar en cama (leer, escribir, conversar, comer) y
para dormir, pero solo en ciertas condiciones (costumbre,
obesidad,cifoscoliosis).

Es posición obligada en procesos de abdomen superior (hernia

diafragmática, absceso subfrénico) y principalmente en la disnea
de origen cardíaco y aún pulmonar, pero intensa (asma
bronquial). Más aún en la disnea cardíaca (asma cardíaca, edema
de pulmón, ortopnea) se inclina el cuerpo hacia delante en el
mismo lecho (posición de plegaria Mahometana), generalmente
abrazando una almohada (signo de almohadón), o fuera del lecho
par verticalizar los pies y disminuir el retorno venoso al corazón,
por la acción de la gravedad.

 ACTITUD GENUPECTORAL (DE “PLEGARIA

MAHOMETANA”): el paciente permanece de rodillas con el
tronco flexionado sobre los muslos, en tanto que la cara del
tórax (pecho) se pone en contacto con el piso o el
colchón.Apoya el rostro sobre las manos, que también
permanecen apoyadas en el suelo o en el colchón.Esta
posición facilita el llenado del corazón en casos de derrame
pericárdico. suelen acostarse los enfermos pericárdicos, los
 portadores de un tumor auricular del corazón, a veces los
enfermos aórticos y los pancreáticos (carcinoma).

“ACTITUD EN CUCLILLAS” (AGACHADO) o squatting: esta

posición se observa en niños con cardiopatía congénita
cianótica.Los pacientes descubren de manera instintiva que esta
posición alivia un poco la hipoxia generalizada que acompaña a
estas cardiopatías, causada por disminución del retorno venoso
hacia el corazón.Suelen adoptarlas los enfermos con cardiopatías
congénitas cianógenas para el alivio de sus paroxismos
disneicos:

3.- ACTITUD EN POSICIÓN SENTADA:

Es la posición natural dedescanso, comida, lectura y ciertos

trabajos, y la obligada en los estadios finales de la insuficiencia
cardíaca congestiva, primeramente ventricular izquierda y
secundariamente ventricular derecha. También puede ser la
posición obligada de la insuficiencia coronaria (angina de pecho
de décubito).

ACTITUDES INVOLUNTARIAS: las actitudes involuntarias no

dependen de voluntad del paciente e incluyen:

Actitud pasiva: el paciente permanece en la posición en que fue

colocado en el lecho, sin contractura muscular.Se observa en
pacientes inconscientes o comatosos.
El decúbito pasivo o inercia dorsal, como también se le llama, es
una actitud pasiva.El paciente yace sobre su espalda, por lo
general, con tendencia a deslizarse hacia los pies de la cama, o
hacia cualquier otro lado. Conserva la posición en que se coloca
en el lecho, habitualmente en los casos en que el enfermo ha
perdido la conciencia o se halla extremadamente debilitado, sin
fuerzas.Manifiesta una gran debilidad muscular y apatía mental.Se
observa en:

•Enfermedad del sistema nervioso (hemorragia cerebral).

•Shock traumático o quirúrgico.

•Atrofias musculares.

•Tabes dorsales y Fiebre tifoidea.

Ortótonos: (orthos =; tonus = tensión).

Actitud en la cual todo el tronco y los miembros se encuentran

rígidos, sin encorvarse hacia delante, atrás o los lados. .

El enfermo aparece en actitud recta: se puede levantar de una

pieza.

Esta rigidez tónica es interrumpida por crisis convulsivas.

(Tétanos recto de Larrea).

Opistótonos: (opisthen = hacia atrás; tonus = tensión).

Actitud en la cual el tronco está arqueado por contractura de los

músculos paravertebrales. El cuerpo se apoya en la cabeza y los
talones. Se observa en el tétanos y la meningitis. Es decir que:

El enfermo aparece en forma de arco de concavidad posterior por

contractura de los extensores, descansando en la cama sólo por
la cabeza y los pies.

A veces sólo se afecta el cuello, lo que constituye el opistótonos

cervical.
Emprostótonos: (emprosten = hacia delante; tonus =
tensión).Tétanos en bola.

Cuando la contractura flexiona el cuerpo, el cual forma una

concavidad hacia adelante. Es lo contrario del opistótonos.

El enfermo está incursado hacia delante, en posición de feto, por

contractura de los flexores.

Pleurostótonos: (pleurothen = de lado; tonus = tensión).

La contractura es hemilateral. El cuerpo se encorva lateralmente,

de forma que brazo y pierna del mismo lado se acercan y se
apartan del otro lado. Derecho o izquierdo. Es decir que el cuerpo
se flexiona sobre uno u otro lado. Es la variedad más
rara. Tétanos lateral de Sauvages. Es raro en el tétanos, la
meningitis y la rabia.

Posición en gatillo de fusil: Se observa en la irritación

meníngea;es más común en niños y se caracteriza por
hiperextensión de la cabeza, flexión de las piernas sobre los
muslos e encurvamiento del tronco con la concavidad hacia
delante.

OTRAS ACTITUDES SEGMENTARIAS:

No corresponden a la posición de pie, pero son posturas que

pueden intervenir en el aspecto general.

Las más significativas son las siguientes:

A).-Cabeza flexionada y rotada en la tortícolis congénita.

B).-Lateralizada en el síndrome laberíntico.

C.-Mano simiana: por atrofia de los músculos de la eminencia

tenar e hipotenar (síndrome de Aran- Duchenne).

D).-Mano en garra: por parálisis de los músculos interoseos y

lumbricales (parálisis cubital).

E).-Mano de predicador por parálisis del medianoy cubital.

F).-Mano péndula o caída por parálisis radial.

G).-Mano en cuerno por parálisis del extensor común.

MARCHA:

La marcha omodo de caminar del paciente, puede ser de gran

utilidad diagnostica. Sino existe incapacidad que lo impida el
médico debe siempre observar atentamente la marcha del
paciente, especialmente su regularidad y estabilidad, la
alternancia entre el movimiento de los brazos y piernas y el
movimiento en péndulo de los brazos, también la longitud de los
pasos, forma como descansan los pies sobre el piso. En el
individuo normal todos estos detalles son coordinados.

Se explora con el paciente descalzo, en ropa interior, con ojos

cerrados y abiertos, en una dirección o en dirección opuesta.

Las alteraciones de la marcha, pueden ser temporales o

permanentes. Y sus causas pueden ser fisiológicas o patológicas.

Puede comprender desde una incapacidad parcial (subir

escaleras), hasta la incapacidad completa.

Entre las alteraciones de la marcha están:

A) Fisiológicas:

 Por permanencia prolongada en cama: se caracteriza por

una marcha insegura, titubeante, a pequeños pasos, con los
pies más abiertos y los brazos extendidos, pronto a asirse.
Su causa es la debilidad muscular y la realización de
movimientos involuntarios, asinérgicos, adiadococinéticos
o dismétricos, por el temor a sufrir una caída.

B) Patológicas:

Dependen de procesos localizados en los miembros inferiores o

por enfermedades del sistema nervioso.

 Por alteraciones en los miembros inferiores: debido a:

Desigual longitud, aumento de volumen, dolores, anquilosis,
luxaciones o fracturas. Entre estas tenemos las siguientes:

Marcha coja, marcha pesada, marcha de palo y marcha de pato.

 Marcha claudicante: o de las afecciones dolorosas de los

miembros inferiores. Según su localización y la causa,
tomadiferentes formas; es característica de la marcha como
saludando, de la ciática. Ocurre en pacientes con
Insuficiencia arterial periférica y del aparato locomotor.
 Marcha coja: Es frecuente observarla, por dolor,
acortamiento o inutilización de un miembro inferior.

Se caracteriza por pasos asimétricos, más cortos del lado

enfermo, con balanceo corporal también asimétrico, más
acentuado hacia el lado enfermo, avance discontinuo y desigual,
propulsión del cuerpo más amplia, seguida de otra más breve, y
así sucesivamente.

 Marcha pesada: aumento de volumen de los miembros

inferiores por obesidad o edemas acentuados.

Se caracteriza por marcha lenta, a pequeños pasos, los pies algo

separados y rotados hacia fuera, puede haber cierto arrastre de
ellos, balanceo lateral del tronco algo más notable, todo esto
dependiente de la dificultad para la flexión de pies, piernas o
muslos.

 Marcha de palo: Se caracteriza por flexión incompleta de un

miembro inferior, con inclinación contralateral del busto
para la propulsión del pie hacia delante (pierna de
palo). Puede deberse a anquilosis de tobillo, rodilla o
cadera.
 Marcha de pato: andar con lordosis lumbar exagerada y
balanceo laterolateral, es decir con inclinación alternante
derecha e izquierda del tronco (pato). Se observa en los
enfermos miopáticos con disminución de la fuerza muscular
de la pelvis (la cual se desliza por falta de sosténóseo o
muscular, respectivamente. También puede deberse a
luxación congénita de cadera o amiotrofias.
  Por enfermedades del sistema nervioso:

Enfermedades que producen paresias o parálisis fláccidas o

espásticas de los miembros inferiores, o por incoordinación o
rigidez de los mismos. Entre ellas tenemos las siguientes:

Marcha Parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos y rápidos,

sin balanceo automático de brazos, cuerpo inclinado hacia
delante, como si cayera de frente, camina rígido. Es característica
de la enfermedad de Parkinson.

Marcha hemipléjica: camina describiendo un semicírculo externo

con el pie afectado, logrando así levantarlo a veces y otras
arrastrarlo por su borde. Se denomina también “marcha de
segador”.

Marcha Histérica o psicógena, del hemipléjico histérico: en vez de

tratar de levantar el pie, lo arrastra linealmente (marcha en draga).

Marcha espástica o espasmódica o del parapléjico espástico: se

caracteriza por pasos lentos, cortos, con dificultad, rozando las
puntas de los pies al suelo; anda de puntillas con los pies en
equinismo. Corresponde a un síndrome piramidal bilateral con
paraparesia espástica.

Marcha Atáxica o Tabética: se hace levantando las piernas al dar

el paso y dejándolas caer golpeando el suelo con el talón
(taloneando) a poca distancia del otro pie. Como levanta y
extiende exageradamente las piernas en el aire, se parece a la
marcha del soldado alemán.

Marcha cerebelosa: se caracteriza por la incoordinación, la

irregularidad de los pasos y la inestabilidad. Es propia del
síndrome cerebeloso y de la tabes. Cerebelosa o ebria, en zig-zag.
Se parece a la atáxica, pero los trastornos del equilibrio obligan al
enfermo a andar con las piernas separadas y los brazos
apartados, oscilaciones hacia uno o ambos lados, como en el
estado de embriaguez y titubeando hacia delante y atrás,
desplazándose en zig-zag.
Marcha en tijeras: es una marcha espástica con las rodillas
pegadas y cruzando las piernas entre sí. Levanta la rodilla al
caminar para no arrastrar el pie, el que después apoya en la punta
antes que el talón, originando el “paso de parada” o steppage.
Aparece en la diplejía espástica cerebral infantil (enfermedad de
Little). O del polineurítico.

Marcha vestibular: se caracteriza por la desviación hacia un lado,

y si se hace andar al paciente hacia delante y hacia atrás con los
ojos cerrados describe ángulos sucesivos en “estrella de
Babinsky” que le apartan del lugar inicial. (El cerebeloso
hemilateral, puede hacerlo también).

CONSTITUCIÓN O HÁBITO CORPORAL:

Se refiere a la forma general del cuerpo dependiente de la

distribución de sus diferentes estructuras.

Pero el estado constitucional total es el producto de la

combinación de factores físicos, psicológicos y funcionales
(hábito), en los cuales han intervenido la herenciay el medio
ambiente.

Describe el aspecto morfológico o complexión física del

individuo, según sea el equilibrio o predominio de los diferentes
segmentos corporales y de sus diámetros longitudinales o
transversales.

Los médicos antiguos,señalaban una correlación entre la figura

corporal y la aparición y curso evolutivo de las enfermedades

Existen diferentes clasificaciones, nosotros seguiremos la de

Kresrchmer:

Kretschmer ha demostrado que la estructura física de una

persona se asocia a menudo con cierto tipo de personalidad, y en
casos de enfermedades psiquiátricas, con una perturbación
peculiar.Todos ellos son desviaciones del biotipo normal (o
normotipo). Caracterizado por no ofrecer ningún detalle disonante
en su morfología, la cual se adapta a losdatos biométricos (talla,
peso, superficie corporal)que corresponden a su edad y sexo; hay
también un desarrollo armónico de los grandes sistemas
orgánicos, así como de las actividades metabólicas y psíquicas.

Tipo pícnico:

Su arquetipo es la figura de Sancho Panza.

Predomina el diámetro anteroposterior abdominal con respecto al

transverso.

Facies redonda con papada, cuello corto, tóraxy abdomen,

anchos, miembros superiores anchos y cortos: manos anchas y
cortas, articulaciones delicadas, cabeza algo hundida entre los
hombros, piernas delgadas.

La cara del pícnico propende al enrojecimiento, y la grasa tiende a

concentrarse especialmente debajo del mentón (papada). Buen
desarrollo genital y piloso.

Los hombres pícnicos son calvos precoces, por seborrea.

En mujeres la menstruaciónes precoz.

Psicológicamente ciclotímicos, efectivos y entran en fácil alegría

y depresión;son realistas, viven mejor el presente, sin mucha
preocupación por el futuro. Tienen predisposición a la locura
maniacodepresiva.

Son propensos a las enfermedades cardiovasculares

(arteriosclerosis, hipertensión arterial, varices, enfermedad
coronaria). Enfermedades metabólicas (diabetes, gota, litiasis
biliar o renal), enfermedades reumáticas (del tipo crónico
degenerativo), enfermedades del aparato respiratorio (bronquitis
crónica, enfisema, asma bronquial, neumoconiosis), así como
cirrosis hepática, nefroesclerosis, pancreatitis, tumores malignos.
Tipo leptosomático o asténico.

Su arquetipo es la figura de don Quijote. En el mismo predomina

el diámetro longitudinal, vertical, sobre todos los demás. Se trata
de sujetos delgados, de hombros estrechos, pecho largo y
aplanado, vientre sin grasa y caderas poco prominentes. La cara
es también alargada, estrecha y pálida, con frente inclinada, hacia
atrás, gran nariz y micrognatia, que produce un perfil angular
(cara de pájaro).

El perímetro craneal es escaso, se ensancha por encima de las

orejas y aparece cubierto de un pelo fuerte, con largas cejas muy
unidas. Las extremidades son largas y delgadascon tendencia a
la cianosis de mano y pie. En las mujeres es frecuente que
resulten también pequeñas las medidas longitudinales.

Kretschmer conoce gran importancia, como signo de estigma

biológico, al envejecimiento prematuro de este biotipo. Señala
además que su característica dinámica es el ritmo acelerado de
sus funciones, pero con valores de tono e intensidad y poca
resistencia a la fatiga. Hay predisposición a úlcera gástrica, ptosis
visceral, al corazón péndulo en bota y hernias, jaqueca,
tuberculosis pulmonar, signos frecuentes de hipoplasiae
hipofunción genital. Son propensos a la úlcera péptica y la
depresión, mientras que su temperamento es habitualmente
esquizoide.

Tipo atlético:

Presenta fuerte desarrollo del esqueleto y de la musculatura. Las

extremidades son largas. Destaca el imponente tórax ricamente
musculado. La parte inferior del cuerpo se adelgaza
considerablemente, así como la pelvis estrecha y las piernas
delgadas, conjunto de caracteres que dotan el contorno frontal
del tronco de una forma trapezoide.

La armazón ósea es compacta y sólida particularmente en las

regiones escapulohumeralesy en las partes distales de los
miembros superiores e inferiores: los músculos,recubierto de piel
elástica y pobre de grasa, se hallan magníficamente desarrollados
y exhiben fuertes relieves plásticos. Sobre el cuerpo elevado y
sólido descansa una cabeza firme, alargada, con un rostro
igualmente alargado en su parte media y mentón y relieves óseos
acentuados. El contorno de la cara es de forma ovoide, alargado,
sin perfil característico, y el cráneo es alto y estrecho. Su
temperamento se caracteriza por escasa reacción a los estímulos.
Son lentos y vigorosos. Propenden a la locura maniacodepresiva
y a la epilepsia.

DISPLASICOS: aquellos que no pertenecen a ninguno de los

anteriores.Su morfología sale de lo normal.Hay tres variedades:

 Hipoplásicos o Infantiles.
 Gigantes eunocoides.
 Eunocoides obesos.

ESTADO NUTRICIONAL.

Para apreciarlo adecuadamente, hay que considerar:

Peso y talla.

Panículo adiposo.

Masa muscular.

Estado de la piel.
Presencia o no de alteraciones: obesidad, delgadez, caquexia,
desnutrición (kwashiorkor, Marasmo).

Talla y peso: existen tablas que correlacionan ambos parámetros

con la edad; también se acepta un peso ideal que, de acuerdo a la
formula de Broca, sería igual a la talla en centímetros menos 100
(adultos). Además se estima que la relaciónpeso actual/peso ideal
debe ser lo más posible a 1. Agregando 1 ó 2 Kg por cada década
a partir de los 30 años de edad, dado que al menor contenido de
agua del organismo a medida que se envejece, naturalmente
medido en ayunas y sin vestidos. Sería: Talla – 100 + 2Kg por
cada 10 años en mayores de 30 años, es sólo para el adulto de
talla usual, entre 1,50 y 1,80 m y de hábito mediolíneo. En el
hábito brevilíneo hay que agregar un 10% y en el longilíneo
reducir también un 10%.

Panículo adiposo y masa muscular (cantidad relativa y

distribución).

Estado de la piel (turgor, elasticidad, humedad).

LAS ALTERACIONES DEL ESTADO DE NUTRICIÓN, más

frecuentes, lo constituyen la obesidad, la delgadez y la caquexia.

A.- Obesidad: caracterizada por aumento anormal del tejido

adiposo, la mayoría de las veces es debido a mayor ingesta
calórica: Contribuyen también factores hereditarios, malos
hábitos alimentarios familiares y, rara vez, trastornos endocrinos.
La relación peso actual/peso ideal es mayorde 1,10. Es importante
prevenirla y/o corregirla a cualquier edad, porque expone a
diabetes, hipertensión, enfermedad coronaria, gota, artrosis de
rodillas y caderas, pie plano, etc.

B.-Delgadez: Aquí la disminución relativa del tejido adiposo y del

peso corporal lleva la relación peso actual/peso ideal a menos de
0,90. Cuando es constitucional y permanente, está la mayoría de
las veces en relación con factores hereditarios. Otras veces
obedece a ingesta insuficiente, sea por miseria o por
enfermedades intercurrentes, la mayoría de las cuales se
acompañan de anorexia. Hacen excepción la Diabetes, el
Hipertiroidismo y el síndrome de malabsorción, los cuales se
acompañan habitualmente de enflaquecimiento a pesar de
conservar el apetito y tener una buena ingesta calórica.

C.-Caquexia: Se denomina así al compromiso extremo del estado

general por pérdida acentuada de grasa, musculatura y, por
consiguiente, de peso corporal. Representa habitualmente la
etapa terminal de enfermedades consuntivas crónicas, como los
diferentes tipos de cáncer y algunas endocrinopatías no tratadas
o descuidadas (enfermedades de Addison, sindrome de Sheehan,
enfermedad de Simonds). También la insuficiencia cardíaca
crónica, tratada por años con dieta hiposódica y con diuréticos,
así como la ateroesclerosis cerebral avanzada, terminan
frecuentemente en caquexia.

C.-Desnutrición: peso por debajo del normal, musculatura

hipotrofica y panículo adiposo escaso.

Puede clasificarse:

I grado: 10 a 15%de déficit ponderal con respecto al promedio

para la edad.

II grado: déficit de peso de 15 a 25% del peso corporal para su

edad.

III grado: más del 25 % de déficit ponderal.

Tipo de Desnutrición, en relación al predominio en déficit de

nutrientes:

Marasmo: Desnutrición calórica crónica/déficit o mala utilización

de energía y nutrientes. Existe una perdida de grasa y masa
muscular manteniendo valores adecuados de proteínas séricas.

Kwashioskor: Desnutrición aguda por estrés o desnutrición

proteica. Existe disminución de aporte calórico con aumento de
requerimientos nitrogenados.Y disminución de proteínas séricas
con tendencia al edema. Puede deberse a infecciones graves,
politraumatismo, cirugía, déficit nutricional durante la infancia.
El estado de la nutrición se aprecia cuantitativamente por la
relación de la estatura con el peso y la edad, pero el examinador
debe tener presente que existen factores que puedan falsearla:
edemas, colecciones líquidas en las cavidades naturales, quistes
o tumores.

Al hablar del estado nutricional, es necesario, referirse a:

EL ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC): es un índice de peso de

una persona en relación con su altura. A pesar de que no hace
distinción entre los componentes grasos y no grasos de la masa
corporal total, éste es el método más práctico para evaluar el
grado de riesgo asociado con la obesidad.

Se calcula: IMC: Peso/talla al cuadrado.

Entre 25 y 30 Kg/m2 se observa un aumento de riesgo. Los

pacientes con este peso son considerados con “sobrepeso” o
“exceso de peso”.

Entre 30 y 35 se considera “obesidad leve”.

Entre 35 y 40 se considera “obesidad moderada”.

Por encima de 40 se considera “obesidad mórbida”.

Bajo los 20 Kg/m2 también se observa mayores índices de

dolencias pulmonares y desnutrición. Están en esta lista, por
ejemplo, quienes padecen de anorexia nerviosa.

El índice ideal, por tanto, se sitúa entre los 20 y 25 Kg/m2.

UNIDAD II: Alteraciones de las condiciones Generales de los

Signos Vitales.

TEMA 3, Alteraciones de las constantes vitales.

INTRODUCCIÓN

Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como

indicadores del estado funcional del paciente, constituye parte de
toda evaluación clínica.
La interpretación de sus resultados permite al médico, y al
personal paramédico que interactúa con el paciente tener una
noción del estado general de este, y a decir conductas, antes
diferentes situaciones o casos clínicos.

La determinación de los signos vitales tiene particular

importancia en los servicios de urgencia, donde llegan pacientes
con gran variedad de cuadros clínicos, algunos en estado crítico.

DEFINICIÓN

Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado

fisiológico de los órganos vitales (cerebro, corazón, pulmones).
Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que
suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podrían
ser cualificados ni cuantificados.

Los signos vitales constituyen parte del examen físico que el

médico realiza al paciente. Además es rutinario en los centros de
atención médica, en la actividad diaria con el paciente, porque
permite de forma práctica conocer la condición clínica en que se
encuentra el paciente, como son las siguientes situaciones:

Al ingreso y egreso del paciente a la consulta o servicio de

hospitalización de uncentro asistencial con el fin de registrar
datos basales de su estado de salud.

Cuando el paciente presenta cambios en su condición funcional.

Según la prescripción médica, en el paciente hospitalizado

estable se requiere control de signos vitales por turno, por parte
del servicio de enfermería.

En el paciente en estado crítico la monitorización de los signos

vitales es una acción permanente.

Antes y después de un procedimiento diagnóstico

o tratamiento invasor o no invasor y de cirugía menor o mayor.

Antes y después de la administración de medicamentos que
puedan afectar el sistema respiratorio o cardiovascular.

Los principales signos vitales, cuyas alteraciones estudiaremos

son los siguientes:

1. Presión arterial.

2.Pulso y Frecuencia cardiaca

3.Respiración: Patrón respiratorio

4.Temperatura

5. Peso

PRESIÓN ARTERIAL (PA).

Definición:

Es una medida de la presión que ejerce la sangre sobre las

paredes arteriales en su impulso a través de los vasos
sanguíneos.

La PA está determinada por el gasto cardiaco y la resistencia

vascular periférica; por ello la PA refleja tanto el volumen de
eyección de la sangre como la elasticidad de las paredes
arteriales.

Debido a que la sangre se mueve en forma de ondas, existen dos

tipos de medidas de presión: la presión sistólica, que es la
presión de la sangre debida a la contracción de los ventrículos, es
decir, la presión máxima; y la presión diastólica, que es la presión
que queda cuando los ventrículos se relajan; ésta es la presión
mínima. La diferencia de estas dos es la Presión diferencial o
depulso, rango normal de 30 a 40 mmHg.

La Presión Arterial Media (PAM) se calcula con la siguiente

fórmula: Presión sistólica – Presión diastólica / 3 + Presión
diastólica.
Factores que determinan la presión arterial:
a) El gasto cardiaco (presión sistólica)
b) Resistencia vascular periférica
c) Volemia
d) Elasticidad
e) Viscosidad de la sangre.

Registros de presión arterial (Fenómeno de Korotkoff). Se

distinguen fases:
1era Fase: Brusca aparición de ruidos claros que se intensifican.
2da Fase: ruidos se vuelven más suaves y prolongados
3era Fase: ruidos se vuelven a intensificar y se hacen más nítidos
4ta Fase: ruidos vuelven a bajar de intensidad
5ta Fase: Desaparición de los ruidos.
La fase 5ta correspondería mejor a la diastólica en los adultos,
excepto en caso de insuficiencia aórtica y en estados
hiperkinéticos.
La fase 4ta sería mejor índice de la diastólica en niños.

RECOMENDACIONES PARA LA TOMA DE LA PRESIÓN

ARTERIAL:

El brazo y el antebrazo deben estar descubiertos, o por lo menos,

las prendas de vestir no deben ejercer compresión inadecuada.

El tamaño del manguito debe escogerse de acuerdo con el

diámetro del brazo. La desigualdad relativa entre el tamaño del
brazo y el manguito puede ser causa de error; en brazos muy
obesos, generalmente, se obtienen valores falsos elevados y en
brazos muy delgados se obtienen valores por debajo de lo
normal.

El estetoscopio se coloca sin hacer demasiada presión sobre el

sitio donde se palpa la arteria humeral evitando que haga
contacto con el manguito para suprimir ruidos adventicios.

La aplicación del manguito demasiado flojo hace que se obtengan

cifras por encima de lo normal.

El paciente debe dejarse en reposo el tiempo suficiente (10 a 15

min) antes de la toma de la presión arterial para eliminar la
influencia que ejerce el ejercicio previo o cualquier estado
emocional.

Existen factores que afectan la tensión arterial: la edad, en los

ancianos se aumentan las cifras; el ejercicio, el estrés y la
raza.Los varones negros mayores de 35 años manejan cifras
tensionales más altas que los blancos de la misma edad.

Aunque la PA se mida rutinariamente en un brazo, se debe medir

en ambos brazos, para determinar diferencias. La PA es 10 mmHg
mayor en el brazo dominante. En caso necesario (presión
diastólica >90 mmHg, coartación o insuficiencia aórtica) se puede
medir en el muslo, idealmente con el paciente en decúbito prono,
ubicando el pulso poplíteo.

TECNICA PARA LA TOMA DE PRESIÓN ARTERIAL:

 Para la toma de la PA se deben promediar dos o más

mediciones tomadas con un intervalo de por lo menos dos
minutos. Si éstas difieren por más de 5 mm Hg, se deben
obtener mediciones adicionales.
 Para la toma de la presión arterial, deben seguirse las
siguientes recomendaciones:
 Paciente sentado con la espalda apoyada y los brazos a la
altura del corazón, con los pies en el piso.

Toma de la PA después de 5 minutos de reposo.

No debe haber fumado ni consumido cafeína en los 30 minutos

previos a la toma de la PA.

No hablar durante la medición.

Tome la PA sistólica palpable, para lo cual se infla el manguito

hasta la desaparición del pulso radial y luego se desinfla
rápidamente.

Espere entre 15 a 30 segundos.

Infle el manguito en forma rápida hasta 30 mm Hg por encima de

la PA sistólica palpada.
Desinfle a razón de 2 mm Hg por segundo o por latido.

Lea la presión sistólica donde usted oye el primero

 por lo menos dos latidos regulares.

Lea la presión diastólica donde el sonido desaparece (fase V de

Korotkoff).

PRESIONES SANGUÍNEAS NORMALES

EdadPresión sistólica (mmHg)Presión diastólica (mmHg)

Lactante 60 – 9030 – 62

2 años 78 – 11248 – 78

8 años 85 – 11452 – 85

12 años 95 – 13558 – 88

Adulto 100 – 13560 – 85

D = S/2 + 10 o 20 mmHg.

Variabilidad de la presión arterial:

En reposo influenciada por respiración y frecuencia cardiaca.

Durante el día determinada por el estado mental y actividad física.

En la noche, durante el sueño, tiene un promedio de descenso de

20 %

Así, para una persona adulta (joven o de mediana edad) se

considera que una presión normal es de 120 y 80 mmHg (que se
expresa por 120/80 mmHg, donde, evidentemente, 120 es la
presión sistólica o máxima y 80 es la presión diastólica omínima.
Se pueden presentar elevaciones transitorias de presión arterial,
resultado de diversas circunstancias como ejercicio físico y
estados de dolor y ansiedad.

ALTERACIONES DE LA PRESIÓN ARTERIAL:

Es necesario conocer como actúan los mecanismos de

compensación de la presión arterial, como se explica a
continuación:

Mecanismos de compensación

Existen tres factores que determinan la presión arterial:

 La cantidad de sangre bombeada desde el corazón.

 El volumen de sangre en los vasos sanguíneos y
 La capacidad de éstos.

1).Cuanta más sangre salga del corazón (volumen de expulsión

cardíaco) por minuto, más elevada será la presión arterial. La
cantidad de sangre bombeada puede disminuir si el corazón late
más lentamente o sus contracciones son débiles, como sucede
después de un ataque al corazón (infarto de miocardio). Un latido
muy rápido, así como muchos otros tipos de arritmias, pueden
reducir la eficacia de bombeo del corazón y el volumen de
expulsión.

2).Cuanta más sangre contenga el sistema circulatorio, más alta

será la presión arterial. Si se pierde sangre por deshidratación o
una hemorragia, el volumen de sangre disminuye y, en
consecuencia, disminuye la presión arterial.

3).Cuanto menor sea la capacidad de los vasos sanguíneos,

mayor será la presión arterial. Por consiguiente, el
ensanchamiento (dilatación) de los vasos sanguíneos provoca la
caída de la presión arterial; cuando se contraen, la presión arterial
aumenta.

Determinados sensores (Baroreceptores), particularmente los que

se hallan en el cuello y en el tórax, controlan constantemente la
presión arterial. Cuando detectan un cambio causado por la
acción de uno de estos tres factores, los sensores provocan a su
vez una modificación en alguno de los otros factores para
compensar tal cambio y, de esta manera, mantener la presión
estable. Los nervios conducen señales desde estos sensores y
desde los centros del cerebro hacia varios de los órganos clave:

 El corazón, para modificar la frecuencia y fuerza de los

latidos (de esta manera se modifica la cantidad de sangre
bombeada).
 Los riñones, para regular la excreción de agua (y por tanto,
para modificar el volumen de la sangre en circulación).
 Los vasos sanguíneos, para que se contraigan o dilaten (es
decir, cambiando su capacidad).

Por lo tanto, si los vasos sanguíneos se dilatan y se reduce la

presión arterial, los sensores inmediatamente envían señales a
través del cerebro al corazón para que éste incremente la
frecuencia de sus pulsaciones, con lo cual aumentará la
expulsión de sangre

En consecuencia, la presión arterial sufrirá pocos cambios o

ninguno. Sin embargo, estos mecanismos de compensación
tienen limitaciones. Por ejemplo, en caso de hemorragia, la
frecuencia cardíaca aumenta, se incrementa la expulsión de
sangre y los vasos sanguíneos se contraen y reducen su
capacidad.

No obstante, si se pierde una gran cantidad de sangre

rápidamente, los mecanismos de compensación son insuficientes
y la presión arterial disminuye. Si la hemorragia se detiene, el
resto de los líquidos del organismo tienden a entrar en la
circulación sanguínea, se recupera el volumen y la presión sube.
Finalmente, se producen nuevas células y el volumen de la
sangre se restaura totalmente. Así mismo, una transfusión de
sangre permite recuperar el volumen de la sangre rápidamente.

La hipotensión arterial también puede ser el resultado de un mal

funcionamiento en los mecanismos que mantienen la presión
arterial. Por ejemplo, si existe un trastorno en la capacidad de los
nervios para conducir señales, los mecanismos de control de
compensación pueden no funcionar correctamente.

El mantenimiento de la presión de la sangre cuando sale del

corazón y circula por todo el organismo es tan esencial como
mantener la presión del agua en las cañerías de una vivienda. La
presión debe ser lo suficientemente alta como para llevar oxígeno
y nutrientes a las células del organismo y extraer de ellas los
productos de desecho. No obstante, si la presión arterial es
demasiado elevada, puede romperse un vaso sanguíneo y causar
una hemorragia en el cerebro (hemorragia cerebral) u otras
complicaciones.

Hipertensión arterial:

Existe hipertensión cuando el corazón bombea sangre hacia las

arterias con una fuerza superior a la necesaria para mantener un
flujo sanguíneo continuo.

Clasificación:

1- Presión arterial normal es aquella menor de 120 mmHg de

presión arterial sistólica y menor de 80 mmHg de presión arterial
diastólica.

2- Pre-hipertensión: aquellos pacientes que presentan presión

arterial sistólica entre 120 y 139 mmHg, ó presión arterial
diastólica entre 80 a 89 mmHg.

3- Hipertensión arterial estadio 1: aquellos pacientes que

presentan presión arterial sistólica entre 140 y 159 mmHg, ó
presión arterial diastólica entre 90 a 99 mmHg.

4- Hipertensión arterial estadio 2: aquellos pacientes que

presentan presión arterial sistólica mayor o igual a 160 mmHg, ó
presión arterial diastólica mayor o igual a 100 mmHg.

Tomado de: The Seventh Report of the Joint National Committee

on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood
Pressure.
Cabe aclarar que en niños y mujeres embarazadas sanas, las
cifras suelen ser más bajas, de modo que lecturas superiores a
120/80 mmHg pueden considerarse anormales.

Esta clasificación es más simple y fácil de aplicar en la práctica

clínica. Vale la pena destacar que cuando la PAS y la PAD caen en
diferentes categorías, debe seleccionarse la más alta para la
clasificación de la HTA, según la siguiente tabla:

Clasificación de niveles de PA( ESH-ESC):

CategoríaSistólica(mmHg) Diastólica(mmHg)

Óptima<120<80

Normal120 – 12980 - 84

Normal alta130 – 13985 - 89

Grado 1 (leve)140 – 15990 - 99

Grado 2 (moderada)160 – 179100 -109

Grado 3 (severa)>180> 110

HTA sistólica aislada>140<90

Tomado de: 2003 European Society of Hypertension – European

Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial
Hypertension.Guidelines Committee. J Hypertension 2003; 21:
1011 – 1053.

Según los nuevos datos, el 90% de la población normotensa, a los

55 años de edad desarrollan la enfermedad. Esta enfermedad se
asocia con un incremento del riesgo cardiovascular de tipo
continuo, consistente e independiente. Este riesgo se duplica
cada 20 mmHg de incremento de la tensión arterial sistólica (TAS)
desde los 115 mmHg, y cada 10 mmHg de incremento de la
tensión arterial diastólica (TAD) desde los 75 mmHg.

De allí, la importancia de los grandes estudios realizados en los

últimos años, los cuales han fundamentado que la reducción de la
presión arterial se asocia con una disminución de entre el 35% y
el 50% del riesgo de presentar accidente cerebrovascular
(hemiplejías o hemorragias cerebrales); entre el 20% y el 25% de
presentar infarto agudo del miocardio; y del 50% de presentar
insuficiencia cardiaca. En base a estos datos, si en un paciente
hipertenso se logra una reducción sostenida de la presión arterial
de 12 mmHg, previene a los 10 años una muerte de cada 11.

Diagnóstico:

No existen síntomas características de la hipertensión arterial,

por lo cual se denomina el asesino silencioso, puede cursar sin
síntomas aún con cifras muy elevadas.

Cuando se presentan síntomas en la hipertensión arterial estos

suelen ser inespecíficos: cefalea, mareos, tinnitus, palpitaciones,
rubor facial, entre otros,por tal razón es aconsejable que las
personas con predisposición a sufrir hipertensión controlen
periodicámente su presión arterial, preferiblemente mensual.

En ocasiones la primera manifestación puede ser el daño de

órganos blancos, la cual se expresa como:

Enfermedad cardíaca: hipertrofia ventricular izquierda (HVI),

angina o infarto del miocardio previo (IM), revascularización
coronaria previa e insuficiencia cardíaca (IC); a nivel
cerebral, ECV o ataque isquémico transitorio; enfermedad arterial
periférica, ERC y retinopatía.

Con aparición de insuficiencia cardiaca congestiva

(ICC),enfermedad renal crónica, enfermedad cerebrovascular
(ECV), enfermedad coronaria e infarto agudo de miocardio (IAM).

Para la tomade la presión arterial (PA) se deben promediar dos o

más mediciones, tomadas con un intervalo de por lo menos dos
minutos. Si estas difieren por más de 5 mmHg, se deben obtener
mediciones adicionales.

Los hipertensos en quienes se sospecha HTA secundaria,

requieren la práctica de exámenes especializados para confirmar
el diagnóstico.
Complicaciones

El principal peligro de una presión alta mantenida durante

muchos años consiste en el accidente cardiovascular. El
continuado ejercicio forzado del corazón produce lesiones en el
interior de las arterias coronarias favoreciendo el depósito de
sustancias grasas (ateroma) y el estrechamiento y posible
bloqueo que puede dar lugar a una trombosis coronaria. La
persona hipertensa tiene, además, un elevado índice de riesgo de
sufrir insuficiencia cardíaca congestiva o apoplejía. Los riñones
también se ven afectados por una tensión elevada, pudiendo
producirse una insuficiencia renal crónica que, a su vez, es
causante de hipertensión, con lo cual se crea un círculo vicioso
de difícil tratamiento.

No obstante, si la presión arterial es demasiado elevada, puede

romperse un vaso sanguíneo y causar una hemorragia en el
cerebro (hemorragia cerebral) u otras complicaciones.

HIPOTENSIÓN ARTERIAL.

Definición:

Se denomina Hipotensión arterial: cuando la presión arterial

presenta cifras bajas considerándose, cuando el paciente
presenta valores iguales o por debajo de 90/60 mmHg.Las cifras
no afectan a todo el mundo por igual. Hay personas cuya presión
normal es siempre baja y no tienen ningún tipo de molestia. Es un
trastorno de menor frecuencia que la hipertensión arterial. El
problema es cuando produce en el individuo síntomas como:
sensación de fatiga, mareo, visión borrosa y falta de tono
muscular, entre otros. Debido a que la sangre no puede lograr
una adecuada perfusión tisular.

Incluso en ocasiones desmayo o lipotimia, impidiendo al paciente

sostenerse de pie. O con afectación de la conciencia con
recuperación rápida (sincope). Debido que el cerebro no recibe el
flujo necesario de sangre.

Causas principales de presión arterial baja:

 Cambios en el mecanismo Causas
compensador
Rendimiento cardíaco reducido Arritmias. Lesiones, pérdida o
malfuncionamiento del
(volumen de expulsión de músculo cardíaco.
sangre reducido)
Valvulopatías.

Embolia pulmonar.
Disminución del volumen de Hemorragias
sangre
Diarrea

Sudor excesivo

Dilatación de los vasos
sanguíneos
(aumento de su capacidad)
Micción excesiva
shock séptico
Exposición al calor
Fármacos vasodilatadores
(nitratos, bloqueadores del
calcio, inhibidores de la
enzima de convertidora de la
angiotensina

Se puede observar que las causas son muy diversas y van desde
el exceso de calor (muchas personas sufren de hipotensión en
verano), deshidratación, efectos secundarios de algunos
medicamentos, problemas cardíacos, un shock emocional,
muchas horas sin comer, incorporarse demasiado rápido tras un
descanso prolongado (hipotensión ortostática), una hemorragia,
etc.

La forma más habitual es la denominada hipotensión postural u

ortostática, que se presenta al levantarse rápidamente de la cama
o de un sillón. El cambio brusco de posición causa, como acto
reflejo, una contracción de los vasos sanguíneos con la
consiguiente falta de irrigación del cerebro.
Entre las causas de hipotensión cabe mencionar algunas
enfermedades, como la diabetes y la arteriosclerosis, y la
sobredosificación de algunos fármacos destinados a combatir la
hipertensión.

La hipotensión arterial también puede ser el resultado de un mal

funcionamiento en los mecanismos que mantienen la presión
arterial. Por ejemplo, si existe un trastorno en la capacidad de los
nervios para conducir señales, los mecanismos de control de
compensación pueden no funcionar correctamente.

Manifestaciones clínicas:

Como se señaló al inicio, algunos pacientes pueden tener cifras

tensionales por debajo de las normales, y nunca presentar
síntomas. Pero en otros casos pueden ser tan sensibles a
descensos leves de las cifras tensionales, como el cambio
postural, al levantarse bruscamente (hipotensión ortostática).

Comprende desde síntomas leves hasta llegar a perder la

conciencia brevemente en forma súbita.

Cuando la persona está de pie, previamente al desmayo, puede

sentir sensación de fatiga, mareo, visión borrosa, diaforesis,
palidez y falta de tono muscular, incluso en ocasiones
presentar desmayo o lipotimia, impidiendo al paciente sostenerse
de pie pero sin perder la conciencia. O con afectación de la
conciencia en forma transitoria (sincope). Cuando cae al suelo, la
presión arterial aumenta en parte porque la persona está tendida
y, a menudo, porque la causa del síncope ya pasó. Levantarse
demasiado rápido puede provocar un nuevo desmayo.

Cuando la causa es una arritmia, el desmayo aparece y

desaparece bruscamente. En ocasiones, se
experimentan palpitaciones (percepción de los latidos cardíacos)
justo antes del desmayo.

DIAGNÓSTICO:

Para el diagnóstico, tenemos dos circunstancias:

  El paciente con cuadro clínico agudo de hipotensión
arterial.Y
 El paciente que consulta simplemente manifestando que ha
presentado hipotensión arterial sintomática diagnosticada
como tal, en varias oportunidades.

En primer lugar,ante un paciente con síntomas producidos por

hipotensión arterial, es necesario evaluar:

 Piel y lechos ungueales, observándose llenado capilar

lento.Puede presentar palidez, cianosis, diaforesis y frialdad
generalizada.
 Estado circulatorio: se determina con la toma de pulsos
arteriales, presión arterial y presión venosa central:
 Pulsos: pueden presentar taquicardia o pulso débil. Presión
arterial baja.
 Renal: diuresis disminuida.
 Neurológico:alteración de la conciencia, desde visión
borrosa hasta inconsciencia transitoria (sincope).

En el segundo caso, es necesario determinar la causa subyacente

de Hipotensión arterial, que está produciendo tales
manifestaciones en el paciente, ya que algunas causas son más
graves que otras. Las enfermedades del corazón, como un ritmo
cardíaco anómalo o una estenosis aórtica, pueden ser mortales;
otros trastornos son mucho menos preocupantes.

Los factores que facilitan el diagnóstico son:

 La edad de comienzo de los episodios de desmayo.

 Las circunstancias en que se producen.
 Las señales de alarma antes del episodio y
 Las maniobras que ayudan a que la persona se recupere
(como acostarse, contener el aliento o beber zumo de
naranja).

Las descripciones que aporten los testigos sobre el episodio

pueden ser útiles. El médico también necesita saber si la persona
tiene cualquier otra dolencia y si está tomando algún fármaco,
sea o no bajo prescripción médica.
Un electrocardiograma puede indicar una enfermedad cardíaca o
pulmonar subyacente. Para determinar si la causa del síncope, es
una arritmia cardíaca, se emplea un monitor Holter, un pequeño
dispositivo que registra los ritmos cardíacos durante 24 horas
mientras el paciente realiza normalmente sus actividades diarias.

Si la arritmia coincide con un episodio de desmayo, es probable

(pero no seguro) que sea la causa del mismo. Otras pruebas,
como el ecocardiograma (una técnica que produce imágenes
utilizando ultrasonidos sobre el área cardíaca), pueden poner de
manifiesto anomalías cardíacas estructurales o funcionales.

Por otro lado, los análisis de sangre pueden detectar una baja
concentración de azúcar en la sangre (hipoglucemia) o un número
reducido de glóbulos rojos (anemia).

Para diagnosticar una epilepsia (que en algunas ocasiones se

confunde con un desmayo), pueden realizarse un
electroencefalograma, una prueba que muestra los patrones de
las ondas eléctricas cerebrales.

HIPOTENSIÔN ARTERIAL ORTOSTÄTICA:

Definición:

La hipotensión ortostática es una reducción excesiva de la

presión arterial al adoptar la posición vertical (más de 15 mmHg,
la diastólica) lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo
al cerebro y el consiguiente desmayo.

La hipotensión ortostática no es una enfermedad específica, sino

más bien una incapacidad de regular la presión arterial
rápidamente.

Puede deberse a diversas causas.

Cuando una persona se levanta bruscamente, la gravedad hace

que una parte de la sangre se estanque en las venas de las
piernas y en la parte inferior del cuerpo. La acumulación reduce la
cantidad de sangre que vuelve al corazón y, por tanto, la cantidad
bombeada. La consecuencia de ello es un descenso de la presión
arterial. Ante esta situación, el organismo responde rápidamente:
el corazón late con más rapidez, las contracciones son más
fuertes, los vasos sanguíneos se contraen y se reduce su
capacidad. Cuando estas reacciones compensadoras fallan o son
lentas, se produce la hipotensión ortostática.

Los episodios de hipotensión ortostática, habitualmente, se

producen por efectos secundarios de los fármacos, sobre todo
los que se administran para combatir problemas cardiovasculares
y, en especial, en los ancianos. Por ejemplo, los diuréticos,
especialmente los potentes en dosis elevadas, pueden reducir el
volumen de la sangre debido a que eliminan líquido del
organismo y, por tanto, reducen la presión arterial. Los fármacos
que dilatan los vasos sanguíneos (como los nitratos, los
antagonistas del calcio y los inhibidores de la enzima de
convertidora de la angiotensina) aumentan la capacidad de los
vasos y por ello también disminuyen la presión arterial.

Las hemorragias o una excesiva pérdida de líquidos por vómitos

intensos, diarrea, sudación excesiva, diabetes no tratada o
enfermedad de Addison, pueden provocar una reducción del
volumen de sangre circulante. Los sensores arteriales que
desencadenan las respuestas compensadoras a veces se
deterioran por la acción de ciertos fármacos, como los
barbitúricos, el alcohol y los fármacos utilizados para tratar la
hipertensión arterial y la depresión.

Las enfermedades que lesionan los nervios que regulan el

diámetro de los vasos sanguíneos pueden también causar
hipotensión ortostática. Estas lesiones son una complicación
frecuente de la diabetes, la amiloidosis y las lesiones de la
médula espinal.

Síntomas y diagnóstico:

Las personas que padecen hipotensión ortostática, generalmente,

experimentan desmayos, ligeros mareos, vértigo, confusión o
visión borrosa cuando se levantan de la cama bruscamente o se
incorporan tras haber estado sentadas mucho tiempo. La fatiga,
el ejercicio, el alcohol o una comida copiosa pueden agravar los
síntomas. Una pronunciada reducción del flujo de sangre al
cerebro puede provocar un síncope e incluso convulsiones.

Cuando se producen estos síntomas, el médico puede

diagnosticar una hipotensión ortostática. El diagnóstico puede
confirmarse si la presión arterial desciende de forma significativa
cuando el paciente se levanta y vuelve a la normalidad cuando se
acuesta. El médico debe entonces intentar determinar la causa de
la hipotensión ortostática.

PULSO ARTERIAL

DEFINICIÓN

Es la onda pulsátil de la sangre, originada en la contracción del

ventrículo izquierdo del corazón y que resulta en la expansión y
contracción regular del calibre de las arterias.

Se define como el número de pulsaciones en una arteria periférica

por minuto.

La onda pulsátil representa el rendimiento del latido cardiaco, que

es la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada
contracción ventricular y la adaptación de las arterias, o sea, su
capacidad de contraerse y dilatarse. El pulso periférico se palpa
fácilmente en cara, cuello, manos y pies. Realmente puede
palparse en cualquier zona donde una arteria superficial pueda
ser fácilmente comprimida contra una superficie ósea.

Existen varias zonas anatómicas para la palpación del pulso

arterial.

Pulso temporal: la arteria temporal se palpa sobre el hueso

temporal en la región externa de la frente, en un trayecto que va
desde la ceja hasta el cuero cabelludo.

Pulso carotídeo: se encuentra en la parte lateral del cuello entre la

tráquea y el músculo esternocleidomastoideo. No se debe ejercer
presión excesiva porque produce disminución de la frecuencia
cardiaca e hipotensión. Tampoco, se debe palpar
simultáneamente en ambos lados para evitar la disminución del
flujo sanguíneo cerebral o, aun, paro cardiaco.

Pulso braquial: se palpa en la cara interna del músculo bíceps o

en la zona media del espacio antecubital.

Pulso radial: se palpa realizando presión suave sobre la arteria

radial en la zona radial de la cara interna de la muñeca. Es el
método clínico más usado.

Pulso femoral: se palpa la arteria femoral localizada debajo del

ligamento inguinal.

Pulso poplíteo: se palpa realizando presión fuerte sobre la arteria

poplítea, por detrás de la rodilla, en la fosa poplítea.

Pulso tibial posterior: se palpa la arteria tibial localizada por

detrás del maléolo interno.

Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del pie sobre los huesos de
la parte alta del dorso del pie.

RECOMENDACIONES

PARA LA VALORACIÓN DEL PULSO

 El paciente debe adoptar una postura cómoda y relajada.

 Se debe verificar si el paciente ha recibido medicamentos
que afectan la frecuencia cardiaca.
 Si el paciente ha realizado actividad física, es importante
esperar entre 10 y 15 minutos antes de controlar el pulso.
 Valorar las características del pulso (frecuencia, ritmo,
amplitud, tensión, forma, igualdad, simetría).
 El pulso se valora mediante la palpación utilizando la
porción distal de los dedos índice y medio. En el caso de los
pulsos pedio y tibial posterior, se utiliza la mano derecha
para palpar los pulsos en el pie izquierdo, y viceversa.
 Palpar cada pulso en forma individual y evaluar frecuencia,
ritmo, amplitud y contorno, y en forma simultánea para
detectar cambios en la sincronización y la
amplitud.Comparar los pulsos de las extremidades del
 mismo lado y del contralateral con el fin de detectar
variaciones. Los pulsos asimétricos sugieren oclusión
arterial.
 Amplitud y forma solo pueden ser estudiadas por palpación
del mismo.
 La arteria radial es la arteria periférica que se utiliza para
determinar la frecuenciay el ritmo delpulso.
 La arteria carótida se utiliza para buscar características del
pulso.
 La arteria femoral es ideal para buscar el pulso paradójico.
 El pulso cardiaco apical, y los tonos cardiacos, se valoran
mediante auscultación con estetoscopio.

A). FRECUENCIA:

Es el número de pulsaciones en la unidad de tiempo (un minuto);

la frecuencia del pulso en circunstancias normales varía con la
edad, el sexo, la actividad física y el estado emocional; en los
niños oscila entre 90 y 120 pulsaciones por minuto, y en los
adultos entre 60 y 90; para una misma edad, la frecuencia es un
poco mayor en las mujeres que en los hombres.

La frecuencia cardiaca, varía con la edad, sexo, actividad física,

estado emocional, fiebre, medicamentos y hemorragias.

Edad: el pulso sufre variaciones desde el momento del

nacimiento hasta la madurez y la senectud.

Sexo: después de la pubertad el pulso es más lento en el hombre

que en la mujer.

Ejercicio físico: la velocidad del pulso aumenta con la actividad

física. En los atletas en reposo la frecuencia aparece disminuida
(bradicardia) debido al gran tamaño y fuerza del corazón. Los
atletas mantienen normalmente un estado de bradicardia.

Fiebre: aumenta el pulso por la vasodilatación periférica

secundaria al ascenso de la temperatura.
Medicamentos: los medicamentos pueden afectar el pulso;
algunos lo aumentan y otros lo disminuyen.

Hemorragias: la pérdida de sangre mayor de 500 ml aumenta el

pulso. La taquicardia es signo de anemia aguda.

Estado emocional: las emociones como el miedo, la ansiedad y el

dolor pueden estimular el sistema simpático aumentando la
actividad cardiaca.

La frecuencia promedio en adultos normales es de 60 a 80 latidos

por minuto. A continuación se muestra en la tabla los valores
normales de la frecuencia del pulso de acuerdo con la edad:

EDAD PULSACIONES POR MINUTO

Recién nacido 140 -160

Lactante100 -120

Pre escolar 90 -115

Escolar70-110

Adolescente y Adultos 60 - 90

Las alteraciones del pulso arterial en relación a la frecuencia, se

aprecian mejor con la auscultación cardiaca. Tenemos:

Taquifigmia: es la presencia de pulsaciones mayores de 100 por

minuto.

La aceleración del pulso es normal durante el ejercicio, o después

de él.

La frecuencia del pulso disminuye durante el sueño, aumenta

después de comer y durante el coito puede aumentar a 140 por
minuto, o más. Cambia ligeramente durante la respiración, pues
es más rápida durante la inspiración que durante la expiración.
La excitación causa aumento transitorio de la frecuencia del
pulso, y el médico, al tomar el pulso del paciente, debe esperar
dos a tres minutos antes de comenzar a contar la frecuencia.

En algunos pacientes el pulso puede ser rápido durante la

exploración física, pero vuelve a ser normal después de que el
paciente está completamente tranquilo.

En la mayor parte de las enfermedades que se acompañan de

fiebre, la frecuencia del pulso está aumentada. la frecuencia del
pulso comúnmente guarda relación con la temperatura corporal,
pues aumenta a razón de ocho latidos por cada grado centígrado,
en promedio (cinco latidos por cada grado Fahrenheit).

En algunas anemias hay aumento de la frecuencia del pulso, y

después de hemorragia considerable el pulso aumenta
notablemente en frecuencia.

Algunos medicamentos como la Adrenalina aumentan la

frecuencia del pulso. Enfermedades como la enfermedad de
Graves.

Un pulso rápido asociado a ruidos cardíacos poco definidos

sugiere enfermedad del miocardio.

Bradisfigmia: Frecuencia de pulso por debajo de 60 latidos por

minuto.

Se observa durante la convalecencia de algunas enfermedades

infecciosas, especialmente influenza y neumonía.

El mixedema,la arteriosclerosis y la ictericia son causas comunes

de bradisfigmia

.La fiebre tifoidea causa bradisfigmia relativa, la temperatura se

eleva considerablemente, mientras que la frecuencia del pulso
aumenta solo ligeramente.

Las enfermedades cardíacas relacionadas contrastornos de la

conducción: bloqueo auriculoventricular, el síndrome del nodo
sinusal enfermo, pueden dar lugar a períodos alternativos de
frecuencia del pulso alta y en ocasiones baja, que cuando
desciende por debajo de 40 puls/min, el paciente puede presentar
síncope, en otros casos puede existir por años, sin daño aparente
de la salud.

Déficit de pulso: se observa en la fibrilación auricular, donde los

latidos ventriculares son tan débiles que aunque se pueden
escuchar en la punta o apex,no llegan hasta la muñeca. Si se
cuentan los latidos en la puntay en la arteria radial
simultáneamente la frecuencia en la punta es mayor que en el
pulso radial. Al cesar la fibrilación el déficit d pulso desaparece.
El déficit de pulso también acompaña frecuentemente a las
contracciones prematuras.

B ).RITMO:

Se refiere a la regularidad de las pulsaciones. En estado de salud,

el ritmo es regular, o sea que el tiempo entre cada pulsación es el
mismo en esencia. Al pulso irregular se le llama arritmia

El pulso normal es una serie de latidos rítmicos que se suceden

con intervalos regulares, el ritmo normal es regular.

La irregularidad está asociada con trastornos del ritmo como

fibrilación auricular. El pulso regular con pausas (latidos
omitidos) o los latidos adicionales reflejan contracciones
ventriculares o auriculares prematuras.

La frecuencia y el ritmo si van acompañada de latidos acelerados

se aprecian mejor por la auscultación cardíaca

C).MAGNITUD O AMPLITUD:

Es la magnitud o fuerza del impulso de la sangre que perciben los

dedos a cada pulsación.

Depende del grado de llenado de las arterias durante la sístole y

del vaciamiento durante la diástole.
Se habla de amplitud normal, cuando el pulso es fácilmente
palpable, no desaparece de manera intermitente y todos los
pulsos son simétricos, con elevaciones plenas, fuertes y rápidas.

Amplitud y forma son las que mejor ilustran sobre el vaciamiento

del VI.

Para apreciarlos resulta mejor la carótida derecha, se palpa con el

pulgar izquierdo contra la columna, se comprime la arteria hasta
casi suprimir los latidos para luego ir paulatinamente la presión
hasta que se percibe el máximo deamplitud, momento en que la
presión ejercida se equipara con la presión arterial diastólica.

Forma: normalmente la expansión sistólica de la arteria describe

una onda que asciende con cierta rapidez, se mantiene por un
tiempo similar en la cúspide, para descender luego con menor
rapidez que el ascenso. Las desviaciones de este patrón da
origen a diversos tipos de pulso.

Las alteraciones en cuanto a magnitud del pulso son:

Pulsos de Amplitud Aumentada:

Generalmente se observan en circunstancias en las cuales hay

presión sistólica alta por volumen latido aumentado y presión
diastólica baja por disminución de las resistencias periféricas,
requieren además para su producción, de un estado contráctil
satisfactorio para poder eyectar mayor volumen latido con mayor
velocidad de eyección.

1.-Pulso amplio y celer: es un pulso de amplitud aumentada con

ascenso y caída rápida, de cúspide no sostenida y de una sola
onda sistólica. La incisura y onda dícrota son bajas y poco
diferenciadas.

Se observa en la insuficiencia aórtica, persistencia del conducto

arterioso, estados circulatorios hiperquinéticos (anemia severa,
embarazo, tirotoxicosis, fistulas AV, etc) y en el bloqueo AV
completo. El aumento de la amplitud del pulso es consecuencia
del aumento en el volumen latido, y el ascenso rápido es por un
aumento en la fuerza de contracción, por ser sobrecargas de
volumen.

2.-Pulso Bisferiens: (doble onda), es un pulso de amplitud

aumentad, ascenso y caída rápida formado por dos ondas
sistólicas de igual tamaño (percusión y marea) difiere del pulso
Dicroto en que la onda pequeña de este se oblitera fácilmente,
mientras que el bisferiens se produce por presión firme. Ocurre
en presencia de estenosis e insuficiencia aórticas. Pues la
insuficiencia aórtica aumenta la fuerza de la onda de percusión,
mientras que la estenosis aórtica la prolonga.

Como hallazgo raro y poco frecuente se puede observar en los

estados circulatorios hiperquinéticos.

3.-Pulso saltón: es un pulso de amplitud aumentada y ascenso

rápido pero que en el registro gráfico tiene morfología tipo senil
(la onda de marea es de mayor amplitud que la de percusión). Se
observa en la ateroesclerosis aórtica e hipertensión arterial.
Desde el punto de vista clínico es muy difícil, si no imposible,
diferenciarlo del amplio y celer antes descrito.

Pulsos de Amplitud Disminuida:

1.-Pulso Parvus: es un pulso pequeño de una sola onda, de forma

triangular y de ascenso lento. Indica disminución del volumen
latido y presión diferencial disminuída. Se observa en
cardiopatías derechas con disminución del gasto cardíaco:
hipertensión y estenosis pulmonar severa, estenosis tricuspídea,
en los estados que cursan con severa alteración miocárdica:
miocardíopatías, cardiopatías isquémicas avanzadas, en las
valvulopatías con alteración miocárdica asociada, en la
pericarditis constrictiva y derrame pericárdico, y en general, en
todas las causas que disminuyen el gasto cardíaco.

2.-Pulso Dicroto: es un pulso formado por dos ondas palpables.

La primera debida a la eyección ventricular y la segunda debida a

la onda dícrota aumentada. La onda dícrota aumenta de amplitud
en relación directa con la disminución del volumen latido. Se ve
en la disminución del volumen latido producido por daño
miocárdico. Doble onda pero la segunda es menor y más
retrasada, se presenta en algunas enfermedades febriles,
principalmente fiebre tifoidea, hay relajación notable de las
arterias, la onda dícrota es más notable y se puede sentir como
una onda pequeña inmediatamente después de la onda del pulso.
Es más intensa cuando la presión diastólica es baja. El pulso
dícroto desaparece fácilmente al aumentar ligeramente la presión
del dedo que examina.

3.-Pulso Parvus y celer: es un pulso disminuido de amplitud pero

deascenso y caída rápida, con una sola onda e incisura dícrota
más baja de lo normal. Se observa en comunicación
interventricular e insuficiencia mitral.

4.-Pulso Parvus y tardus o en meseta: es un pulso pequeño y

duro de amplitud disminuída y se eleva y desciende lentamente.
Se observa en la estenosis valvular aórtica.

5.-Pulso filiforme: es un pulso de amplitud muy disminuída, casi

impalpable. Se acompaña de disminución de la presión diferencial
e implica disminución muy importante del volumen latido y
resistencias periféricas elevadas. Se observa en el shock.

D).TENSIÓN O DUREZA:

Para estimar la tensión del pulso es necesario emplear los dedos

de ambas manos.

El dedo índice de una mano se coloca en forma distal sobre la

arteria radial, y se hace presión firme en ese lugar para evitar que
el pulso vuelva a la arteria radial desde la arteria cubital a través
del arco palmar.

Los dedos índices y medio de la otra mano se colocan sobre la

arteria radial, se hace presión con el dedo índice, y se palpa el
pulso con el dedo medio.

Si la presión necesaria para obliterar el pulso es ligera, se tiene

un pulso suave, blando, que se puede comprimir, pulso de baja
tensión. Si el pulso se oblitera con dificultad, se tendrá un pulso
duro, pulso de hipertensión arterial. La presión del pulso
corresponde a la presión arterial diastólica

La arteria radial normal es palpable solo durante lasístole y no

durante la diástole. Si la presión diastólica excede de 100 mmHg,
la arteria puede palparse durante todo el ciclo del pulso.

E).IGUALDAD O SIMETRÍA:

Comparar la amplitud y el sincronismo entre pulsos simétricos.

Ejm: radial menos amplitud que la otra radial, sugiere estenosis
de alguna rama arterial precedente (humeral, axilar o subclavia),
secundario a procesos congénitos o adquiridos.

En el caso de desaparición de un lado se puede hablar de la

enfermedad de Takayasu.

Se describen, otras alteraciones del pulso arterial, tales como:

Pulso alternante: muestra alternancia regular en el tamaño de los

latidos. Fue descrito por primera vez como una sucesión de
pulsos altos y bajos, de manera que un pulso bajo sigue
regularmente a uno alto, y este pulso bajo está separado del
siguiente pulso alto por una pausa más corta que la que existe
entre el y el pulso alto precedente. Esta alternancia del pulso se
advierte mediante el dedo que palpa, y ocasionalmente es muy
notable y se aprecia por inspección, particularmente de las
arterias humerales en pacientes arterioscleróticos viejos.

Ocurre principalmente en pacientes ancianos que sufren de

enfermedad miocárdica, resultante de hipertensión arterial,
enfermedad coronaria o lesiones aórticas. Este pulso es un signo
cardinal de insuficiencia cardiaca y frecuentemente se acompaña
de ritmo de galope. En fibrilación auricular. En ocasiones suele
ser de pronóstico grave.

Pulso paradójico: se caracteriza por disminución en la magnitud

del pulso, incluso por su desaparición momentánea, durante la
inspiración. Este fenómeno está normalmente presente durante la
inspiración forzada, pero cuando ocurre no como resultado de
esfuerzo, sino durante la respiración tranquila, es patológico. Se
mide colocando un manguito de esfigmomanómetro en el brazo y
midiendo la caída del pico de la presión sistólica durante la
inspiración. Un descenso de 5 mmHg ocurre normalmente. Este
tipo de pulso es frecuente en pacientes con pericarditis
constrictiva, en tumores del mediastino, insuficiencia cardiaca,
miocarditis, derrame pleural y enfisema pulmonar.

Se considera que se produce por el siguiente mecanismo: el

movimiento hacia abajo del diafragma durante la inspiración
distiende el pericardio sobre el corazón, impide el retorno venoso
y, subsecuentemente, se produce disminución del gasto cardiaco.
Este mecanismo aumenta la presión venosa durante la
inspiración (signo de Kussmaul).

F).ELASTICIDAD O ESTADO DE LA PARED ARTERIAL

La elasticidad refleja el estado de la pared arterial y muestra la

capacidad de expansión o de deformación de la pared arterial
bajo la onda pulsátil. En un individuo normal, se aprecia mejor el
latido que el estado de la pared arterial, una arteria normal, por lo
general, es rectilínea, lisa, suave y blanda. Si se palpa dura y
flexuosa sugiere fibrosis (hipertensos).Si se palpa rugosa, con
sensación de palpar un rosario, sugiere calcificación.

RESPIRACIÓN

Definición:

La respiración es el proceso mediante el cual se toma oxígeno del

aire y se expulsa el anhídrido carbónico del organismo.El ciclo
respiratorio comprende una fase de inspiración y otra de
espiración.

UNIDAD II: Alteraciones de las condiciones Generales de los

Signos Vitales.

TEMA 3, Alteraciones de las constantes vitales. cont.

FASES DE LA VENTILACIÓN
La ventilación es el proceso mecánico de la movilización de aire
entre el interior y el exterior de los pulmones para introducir
oxígeno al alvéolo y expeler anhídrido carbónico.

Se afecta por las propiedades anatómicas de la pared torácica, la

cavidad torácica, las vías aéreas superiores e inferiores.

Inspiración: fase activa; se inicia con la contracción del diafragma

y los músculos intercostales.

Espiración: fase pasiva; depende de la elasticidad pulmonar.

En condiciones patológicas intervienen los músculos accesorios

de la inspiración (escálenos y esternocleidomastoideo) y de la
espiración (abdominales).

FACTORES QUE INFLUYEN

El ejercicio por aumento del metabolismo.

El estrés.

El ambiente cuando hay aumento de la temperatura.

Ascenso a grandes alturas, debido a la disminución de la presión

parcial (tensión) de oxígeno en el aire del ambiente.

Medicamentos que disminuyan la frecuencia respiratoria.

La edad.

PARA LA VALORACIÓN

Se valora el patrón respiratorio del paciente (tipo, amplitud,

frecuencia, ritmo y simetría).

El patrón respiratorio normal se caracteriza por ser suave,

regular, con frecuencia de 12 a 20 respiraciones/minuto en el
adulto, y presencia de suspiros ocasionales.Normalmente, la
respiración no exige esfuerzos y es silenciosa.
TIPO DE RESPIRACIÓN: en estado normal existen tres tipos de
respiración, que pueden variar con la enfermedad:

-Tipo diafragmático o abdominal: se encuentra en niños y en el

varón adulto.

-Tipo costodiafragmático: se presenta en los adolescentes de los

dos sexos.

-Tipo costal o torácico. Es especial de las mujeres adultas.

Alteraciones del tipo de respiración:

Respiración torácica en el hombre:se observa en casos de

feminización, asma bronquial y proceso abdominales (Ascitis a
tensión, irritación peritoneal).
Respiración toracoabdominal (o masculina) en la mujer: se
observa en procesos dolorosos del tórax o con signos de de
virilización, en casos de irritación pleural u otro proceso que la
dificulte.

AMPLITUD de los movimientos respiratorios: se comprueba por

los movimientos del tórax, pudiendo distinguir la respiración
superficial y la profunda (disminución y aumento de la
amplitud)es función de la frecuencia, a mayor frecuencia menor
amplitud y viceversa.

Alteraciones:

Respiración superficial: se caracteriza pordisminución de la

amplitud, que se da en casos de Meningitis e inconsciencia.

Batipnea: se refiere al aumento de la amplitud de los movimientos

respiratorios sin modificación ostensible de su número. Se ve en
los deportistas entrenados en actividad y en la de Kussmaul.

La respiración profunda (Respiración de Kussmaul): Suele ser

más o menos rápida – lenta en las fases finales – y ruidosa. (La
respiración aumenta en frecuencia e intensidad). Se caracteriza
por una respiración rápida (frecuencia mayor de 20 por minuto),
profunda, “suspirante” y sin pausas. Se presenta en estados
metabólicos que causan acidosis: cetoacidosis diabética
pacientes con insuficiencia renal y algunos fármacos. Las
enfermedades del sistema nervioso central, como la meningitis,
pueden aumentar la ventilación minuto, o a la inversa, la
respiración puede disminuir de frecuencia por hemorragia o
tumor cerebral que aumenta la presión intracraneal, y
medicamentos como anestésicos, pueden deprimir la respiración.

FRECUENCIA RESPIRATORIA: disminuye paulatinamente con la

edad. En la mujer es más rápida que en el hombre.

Valor promedio en el adulto: 14 a 18 resp/minuto.

VALORES NORMALES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA

EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO

Recién nacido :40 – 60

Lactante:25 –35

Pre-escolar :20 – 30

Escolar:16 – 22

Adolescente:12 – 20

Adulto :12 – 20

Alteraciones:

Bradipnea: es la disminución de la frecuencia respiratoria con

una frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto. Se
encuentra en pacientes con alteración neurológica o electrolítica,
infección respiratoria o pleuritis, enfisema pulmonar avanzado,
acidosis metabólica, uremica o diabética y depresiones del centro
respiratorio.

Taquipnea: frecuencia respiratoria persistente superior a 20

respiraciones por minuto; es una respiración superficial y rápida.
Se observa en pacientes con dolor por fractura costal o pleuritis,
insuficiencia cardiaca izquierda y procesos pleuropulmonares.
Respiración de Kussmaul: la respiración aumenta en frecuencia e
intensidad. Se caracteriza por una respiración rápida (frecuencia
mayor de 20 por minuto), profunda, “suspirante” y sin pausas. Se
presenta en estados metabólicos que causan acidosis:
cetoacidosis diabética pacientes con insuficiencia renal y algunos
fármacos. Las enfermedades del sistema nervioso central, como
la meningitis, pueden aumentar la ventilación minuto, o a la
inversa, la respiración puede disminuir de frecuencia por
hemorragia o tumor cerebral que aumenta la presión intracraneal,
y medicamentos como anestésicos, pueden deprimir la
respiración.

RITMO:Se refiere a la regularidad de los movimientos

inspiratorios y espiratorios. Si son normales, unos siguen a otros
con los mismos caracteres, sin variaciones en la longitud de las
pausas entre inspiración y espiración. Y se dice que es ritmica o
regular.

Relación inspiración /espiración.: Inspiración (fenómeno activo),

más corta que espiración (fenómeno pasivo). Relación 1:3.

A la auscultación del patrón normal, la inspiraciónse oye de

comienzo a fin, mientras espiración es breve y casi inaudible.

Alteraciones del ritmo respiratorio:

Respiración de Cheyne-Stokes: Es uno de los tipos de

irregularidades respiratorias mas notables. Se caracteriza por una
serie de respiraciones de creciente y luego decreciente
profundidad y frecuencia, donde posteriormente a esto el enfermo
cesa de respirar (apnea) por un intervalo corto de tiempo (10 a 70
seg), luego vuelve a respirar, primero suavemente y cada vez más
profundo hasta llegar a apnea nuevamente, y así continúa en
ciclo. Este tipo de respiración ocurre cuando en centro
respiratorio bulbar pierde su fina sensibilidad a las fluctuaciones
de la concentración del dióxido de carbono o a los estímulos
aferentes. Se presenta en pacientes con tumores cerebrales,
enfermedad cardiaca,nefritis crónica, meningitis, neumonía, o
enfermedades que se acompañan de intoxicación profunda
Morfina). Aunque es un signo de pronóstico grave, no siempre
significa desenlace fatal.
Respiración de Biot: se caracteriza por extremada irregularidad
en la frecuencia, el ritmo y la profundidad de las respiraciones. Se
presentan periodos de apnea. Esta irregularidad de los
movimientos respiratorios no es periódica, a veces son lentos,
otras rápidos, en ocasiones superficiales, a veces profundos,
pero sin relación constante alguna de sucesión entre los dos
tipos, con pausas después de intervalos irregulares, precedidas y
a menudo seguidas de un suspiro más o menos prolongado. Se
observa en meningitis y lesiones de protuberancia y bulbo, en
estados preagónicos graves.

Simetría: se refiere a que los movimientos respiratorios son

sincrónicos en ambos lados del tórax. Tanto por los lados como
en su diámetro AP. El tórax se encuentra inmovilizado en caso de
derrame pleural, neumotórax. Y relativamente inmovilizado en
neuralgias, pleuritis, neumonía, infarto y embolias pulmonares.

OTROS HALLAZGOS ANORMALES:

Hiperpnea o hiperventilación: Respiración profunda y rápida de

frecuencia mayor a 20 respiraciones/minuto. Es producida por
ansiedad, ejercicio, alteraciones metabólicas o del sistema
nervioso central.

Polipnea: se caracteriza por aumento de la amplitud y del número.

Bradibatipnea: término que se refiere al aumento de la amplitud,

pero con frecuencia respiratoria disminuída

Apnea: es la ausencia de movimientos respiratorios.

Disnea: sensación subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo

para respirar. Puede ser inspiratoria o espiratoria. La disnea
inspiratoria se presenta por obstrucción parcial de la vía aérea
superior y se acompaña de tiraje. La disnea espiratoria se asocia
con estrechez de la luz de los bronquiolos y la espiración es
prolongada como en los pacientes con asma bronquial y
enfisema pulmonar. Puede ser de ambas, se ve en la afecciones
pulmonares no obstructivas (fibrosis intersticial, pérdida de
elasticidad,trastornos de difusión o perfusión); pleurales, en caso
de restricción de la superficie respiratoria (bloque, derrame
pleural, neumotórax) y en otras muchas afecciones.

Clínicamente en las disneas se debe observar:

Frecuencia respiratoria, tiempo respiratorio esforzado

(inspiración , espiración o ambas), momento de aparición (diurna,
nocturna, indiferente), Circunstancias de aparición (grandes o
pequeños esfuerzos, en reposo),actitudes de la disnea( ortopnea,
genupectoral), Superficial o profunda, paroxística (accesos) o
continua,regular o irregular (Cheyne. Stokes, Biot).

Inspiración Forzada:

Durante la inspiración normal solo hay algo de retracción de

espacios intercostales y supraclaviculares. Si el pulmón se ha
hecho mecánicamente rígido como resultado de la fibrosis del
edema pulmonar, la presión intratorácica muy baja que se
requiere para aumentar el inflamiento de los pulmones, se hará
evidente por la retracción de las estructuras intercostales y
supraclaviculares. El bloqueo de las grandes vías aéreas, tráquea,
o laringe produce alteraciones similares.

EspiraciónForzada:

La respiración normal es tranquila y pasiva. Ello no es así cuando

una enfermedad limita el libre flujo del aire. En asma, bronquitis
crónica y enfisema pulmonarpuede ser necesario aumentar
mucho la presión positiva en el interior del tórax para expeler el
aire. El esfuerzo necesario para aumentar la presión intratorácica
se refleja por una fase prolongada d espiración y por el empleo
visible de los músculos respiratorios accesorios de cuello,
cintura escapular y espacios intercostales. Los signos asociados
incluyen abombamiento de los espacios supraclaviculares y
fijación de los músculos abdominales.

Tiraje o retracción inspiratoria: Se observa como en los espacios

intercostales y en las fosas supraclaviculares se produce una
depresión inspiratoria, como si fuera atraída la piel por una fuerza
desde adentro de la cavidad torácica (los músculos accesorios de
la inspiración traccionan hacia arriba y atrás), aumentando el
diámetro de la cavidad torácica, indican obstrucción a la
inspiración (obstáculo de vía que dificulta la entrada de aire)

Ortopnea: es la incapacidad de respirar cómodamente en

posición de decúbito.

TEMPERATURA

DEFINICIÓN

Es el equilibrio entre la producción de calor por el cuerpo y su

pérdida. El centro termorregulador está situado en el hipotálamo.
Cuando la temperatura sobrepasa el nivel normal se activan
mecanismos como vasodilatación, hiperventilación y sudoración
que promueven la pérdida de calor. Si por el contrario, la
temperatura cae por debajo del nivel normal se activan
mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones
espasmódicas que producen los escalofríos.

SITIOS PARA LA MEDICIÓN:

Oral: sublingual utilizando el clásico termómetro de mercurio

durante un tiempo aproximado de cuatro minutos. Se debe tener
en cuenta la última ingesta; se puede tomar la temperatura
mínimo 15 minutos después de la ingesta. La temperatura oral se
puede medir en todos los pacientes, excepto, en los que están
inconscientes, sufren confusión mental, convulsiones, afecciones
de nariz, boca o garganta y los niños menores de 6 años. VN: 37 -
37,4 ºC.

Rectal: lubricar el termómetro y proteger la intimidad del paciente.

El resultado tiende a ser 0,5 a 0,7ºC mayor que la temperatura
oral. La temperatura rectal es recomendable para el paciente
menor de 6 años, a menos, que se le haya practicado cirugía
rectal o presente algún tipo de anormalidad en el recto. VN: 37,3 -
37,8 ºC.

Axilar: es recomendable en adultos y niños mayores de 6 años;

se deja el termómetro durante cinco minutos. El resultado es
0,5ºC menor que la temperatura oral. VN: 36,5 – 37 ºC.
VALORES NORMALES

En la siguiente tabla, se muestra los valores normales de

temperatura según la edad.

TABLA. VALORES NORMALES TEMPERATURA

Edad Grados centígrados (ºC)

Recién nacido36,1 – 37,7

Lactante37,2

Niños: 2 a 8 años 37,0

Adulto36,0 – 37,0

FACTORES QUE VARÍAN LA TEMPERATURA

 Edad: los niños son más susceptibles a las variaciones

climáticas. En los ancianos la hipotermia se da por la
pérdida de grasa subcutánea, dieta inadecuada, cese de
actividad y disminución de los controles termorreguladores.
 Ejercicio: por aumento en la producción de calor.
 Hormonas: en las mujeres los estrógenos secretados
durante la ovulación aumenta la temperatura.
 Estrés: la estimulación del sistema nervioso simpático
aumenta el metabolismo y la producción de calor.
 Medio ambiente: las variaciones extremadas de la
temperatura ambiental alteran los sistemas
termorreguladores de las personas.

HALLAZGOS ANORMALES

Febrícula:Si la temperatura axilar es mayor de 37º C y menor de

38º C se llama febrícula. (Fiebre leve)

Pirexia o hipertermia: temperatura por encima del límite superior

normal. Si la temperatura axilar es mayor o igual a 40º C.
Temperaturas superiores a 42º C en el hombre suelen ser
incompatibles con la vida. Se presenta aumento de la frecuencia
cardiaca, escalofríos, piel pálida y fría y lechos ungueales
cianóticos, por vasoconstricción.

Hipotermia: temperatura corporal por debajo del límite inferior

normal. Si baja de 35ºC, se denomina hipotermia. Se puede
presentar somnolencia e incluso coma, lo cual, favorece la
inadecuada producción de calor y la aparición de hipotensión,
disminución de la diuresis, desorientación, sensación de frío y
piel pálida y fría.

CLASIFICACIÓN DE LA FIEBRE

A ).Según la intensidad de la temperatura.

 Febrícula: temperatura hasta 38 ºC.

 Fiebre moderada: temperatura entre 38 y 39 ºC
 Fiebre alta: temperatura superior a 39 ºC.

B ).Según la forma de la curva térmica.

 Fiebre continua: oscilación diaria inferior a un grado.

 Fiebre remitente: oscilaciones diarias mayores de un grado.
 Fiebre intermitente: la temperatura desciende hasta lo
normal, para luego ascender nuevamente.
 Fiebre recurrente: episodios febriles (fiebre por encima de
38,3ºC) alternados con periodos de temperatura normal por
días o semanas.

SINTOMATOLOGÍA GENERAL.

Fiebre:

Definición: Aumento de la temperatura corporal por encima de lo

que se considera normal.

En la especie humana, un aumento de esa temperatura medida en

la axila, superior a 37º C (38º C medida en el recto). Debida a una
causa patológica que ocasiona excesiva producción de calor, o
bien, una interferencia con su disipación.

La intensidad de la fiebre puede ser leve, moderada o intensa.

  Si la temperatura axilar es mayor de 37º C y menor de 38º C
se llama febrícula. (fiebre leve)
 Si la temperatura axilar es mayor o igual a 38º C y menor de
40º C.
 Si es mayor o igual a 40º C se llama hiperpirexia.
Temperaturas superiores a 42º C en el hombre suelen ser
incompatibles con la vida.
 Si baja de 35ºC, se denomina hipotermia.
 La magnitud de la fiebre no siempre guarda relación con la
gravedad del proceso que la origina. En general la respuesta
febril es mayor en el niño y menor en el anciano. Además la
repercusión de la fiebre sobre el enfermo es algo individual,
algunos pueden presentar molestias acentuadas ante
cualquier febrícula, mientras otros como los tuberculosos y
cirróticos febriles, pueden tener alzas febriles de 39 o más
grados sin malestar alguno. La elevación prolongada de
fiebre superior a 41ºC, puede provocar daño cerebral
permanente y si pasa de 43ºC, provocar coma y muerte, por
lo cual ésta última situación constituye una emergencia.
 La fiebre al igual que la temperatura normal, tiende a ser
más alta en la tarde. Cuando ocurre lo contrario, se habla de
fiebre invertida y se debe plantear interferencia de
antipiréticos o de maniobras fraudulentas (fiebre facticia).
 El comienzo de la fiebre puede ser brusco o insidioso.
Ejemplos de inicio brusco son la neumonía neumocócica, el
tifus exantemático y las crisis hemolíticas; mientras que en
la fiebre tifoidea y tuberculosis la fiebre es habitualmente de
comienzo insidioso.
 La fiebre es un síntoma inespecífico que aparece en un
número importante de enfermedades, causadas por
mecanismo de distinto origen. Produce alteración del estado
general de intensidad variable.

La fiebre es un aumento de la temperatura corporal, medido en

forma objetiva, que sobrepasa los 37.8º C en la región oral o los
38.4º C en la rectal, acompañado por un estado de
quebrantamiento, intranquilidad o estupor.

La fiebre conviene confirmarla y cuantificarla con un termómetro;

pero al examen físico el paciente presenta signos y síntomas
característicos, que constituyen el síndrome febril, tales: como
una fascies rubicunda y sudorosa, su piel al inicio es seca y
pálida y luego húmeda y roja; presentan taquicardia cuyo valor se
relaciona con la intensidad de la fiebre, aumentando la frecuencia
del pulso en 10 a 15 pulsaciones por grado de fiebre; igualmente
la frecuencia respiratoria aumenta, en 4 a 5 respiraciones por
cada grado de fiebre.

La temperatura corporal varía en el transcurso del día, siendo

más baja en horas tempranas de la mañana y más elevada en las
horas de la tarde (4:00-8:00 p.m.). La variación puede ser de 1º C.

Recuérdese que fiebre e hipertermia son procesos

fisiológicamente distintos, y que en ésta la producción de calor
excede la pérdida del mismo, como se observa en la hipertermia
maligna.

El concepto práctico clínico que resulta de esta distinción es que

los antipiréticos son más efectivos en el manejo de la fiebre que
en la hipertermia.

El aumento de la temperatura corporal es un signo y síntoma de

varios tipos de patologías infecciosas y no infecciosas. Puede
acompañar brotes de diferentes tipos (exantemas vesiculares y
no vesiculares), adenopatías grandes y pequeñas, únicas o
múltiples, hepatomegalia, varios tipos de anemia y otros cambios
hematológicos como eosinofilia. Generalmente se acompaña de
un aumento de la frecuencia del pulso a razón de 15 pulsaciones
por grado centígrado, pero en algunos casos se presenta
bradicardia o no hay este aumento, lo cual se conoce
como disociación esfigmotérmica o signo de Faget, de mal
pronóstico en enfermedades como el dengue hemorrágico y la
fiebre amarilla.

La fiebre puede ser aguda o crónica, continua, remitente,

ondulante, periódica y bifásica y a cada uno de estos patrones se
asocia generalmente un tipo de patología. Por esta razón es
importante establecer en el análisis de la fiebre no solo sus
valores, por ejemplo matutino y vespertino, influidos por el
ejercicio (actividad muscular), el metabolismo (comidas, reposo,
ciclos circadianos), sino que es también importante definir su
tendencia y patrón. Para esto es indispensable hacer mediciones
seriadas y a intervalos regulares.

La fiebre puede ceder por crisis (brusca) y por lisis (insidiosa) y

esto también constituye un indicio importante de su etiología. La
evolución espontánea de la fiebre en la neumonía neumocócica,
antes de la introducción de los modernos antibacterianos,
terminaba clásicamente en crisis con abundante sudación
seguida de bienestar general, ahora prácticamente todos los
neumocócicos reciben antibióticos y ya no se observa ya crisis
en ellos. Por el contrario cuando en el curso de un cuadro febril
se observa una brusca caída de la fiebre a valores normales o
bajos, en vez de mejoría, se debe sospechar interferencia de
antipiréticos, o lo que es más grave, una complicación como:
hemorragia, perforación intestinal o schock de otro origen
(pseudocrisis).

Ordinariamente la temperatura corporal no supera los 40-41ºC,

excepto cuando hay invasión o lesiones del SNC (hemorragias) y
rara vez en la insolación (shock por exposición solar). En estos
casos se habla no de fiebre, sino de hipertermia.

ETIOLOGIA

Causas de fiebre:

  
o Infecciosas: Bacterianas, virales, Parasitarias,
Rikettsias, clamydia, hongos.
o No infecciosas: enfermedades neoplásicas (hematoma,
hipernefroma, cáncer pulmonar y pancreático, linfoma
(Hodgkin y no Hodgkin), leucemias.
o Infartos: cardíaco, pulmonar, cerebral.
o Afecciones inmunológicas: masenquimopatías,
drogas, hemólisis (crisis hemolíticas).
o Trastornos metabólicos agudos: Porfirio, gota, crisis
tiroidea, crisis Addisoniana
o Mixoma auricular
o Traumatismos con atrición.
PATRONES DE LA FIEBRE

La fiebre presenta variaciones durante el día, lo cual puede tener

algún valor orientador del diagnóstico causal, es necesario
registrarla mañana y tarde para construir curvas a lo largo de los
días. Así pueden distinguirse diversos tipos de curvas febriles,
como se señalan más adelante.

Generalmente un patrón febril (curso de la temperatura) no debe

ser considerado patognomónico de un agente infeccioso en
particular en un paciente, sin embargo, la curva de la temperatura
puede convertirse en una valiosa pista para el estudio etiológico
de la fiebre.

Fiebre continua: Es una fiebre mantenida que experimenta

oscilaciones diariasmenores de 1º C. Orienta a pensar
en brucelosis, fiebre tifoidea y neumonía neumocócica.

Fiebre remitente: Experimenta variaciones diarias superiores a un

grado, sin llegar a lo normal. La mayoría de las afecciones
febriles tienen este tipo de curva.. Ejemplos son las infecciones
viralesrespitatorias, la neumonía por micoplasma y el paludismo
por Plasmodium falciparum.
Fiebre intermitente: Es aquella en que las variaciones diarias de la
temperatura llegan por momentos a lo normal. Es decir
oscilaciones diarias de fiebre y temperatura normal incluso
subnormal, pero con ritmo fijo. El uso irregular de antipiréticos y
los abscesos piógenos son las causas más comunes de este
patrón intermitente. También se observa en la tuberculosis
diseminada, en la pielonefritis aguda con la bacteremia y menos
frecuentemente en el paludismo.

Fiebre recurrente: Caracterizada por periodos alternantes de

fiebre con otros periodos de temperatura normal. Durante los
episodios febriles, la fiebre puede presentarse bajo una de las
formas antes descritas. Se ve como manifestación de brucellosis,
infecciones por streptobacilos moniliforme e infecciones por
borelia.
Una variedad de fiebre recurrente es la llamada fiebre de Pel
Ebstein que se presenta en algunos casos de enfermedad de
Hodgkin

Fiebre ondulante: similar a la anterior pero con ascenso y

descenso gradual.

Fiebre Héctica, séptica o en agujas: Se caracteriza por

oscilaciones diarias muy irregulares, es una variedad de fiebre
intermitenteen que la variación entre el acmé y el nadir de la
fiebre. Se observa en cuadros septicosgraves y tambiense
observaba en la cuarta semana de la fiebre tifoidea antes de la
introducción de los antibióticos (período anfibólico).
Disociación esfigmotérmica (disparidad pulso-temperatura): Se
presenta con elevación de temperatura sin incremento en la
frecuencia cardiaca. Puede observarse en la brucelosis, fiebre
tifoidea y psitacosis.

Fiebre facticia o ficticia: se define así a la fiebre fabricada

fraudulentamente por el presunto enfermo con artificios (como
frotar el termómetro o acercarlo a una fuente de calor) con el
propósito de engañar al médico o la familia. Debe sospecharse
cada vez que no haya cusa demostrable, que no existan las
variaciones diarias habituales de la fiebre o cuando exista franca
disociación entre el grado de temperatura por un lado, y el pulso,
la respiración y el estado general por el otro. El fraude se puede
descubrir controlando el médico personalmente la temperatura
del paciente.

Recaída: se llama así la reaparición de la fiebre durante la

convalecencia de un proceso febril.

Recidiva: es la reaparición del cuadro febril ya pasad la

convalecencia.

Reinfección: es la reaparición de un cuadro febril ocasionado por

un germen diferente al del proceso inicial.

Fiebre de origen desconocido: se designa a las fiebres iguales o

superiores a 38,3ºC,comprobadas en diversas ocasiones, que
persisten por tres o más semanas y cuya etiología no ha podido
ser resuelta a pesar de estudio adecuado durante una semana de
hospitalización. Al final, la evolución de estos casos demuestran
un origen infeccioso en alrededor del 40% de los casos.

Aunque la mayoría de los procesos febriles son producidos por

infecciones, fiebre no es sinónimo de infección, ya que existen
muchas causas de fiebre que no corresponden a infecciones,
como se ha señalado.

RESPUESTAS FEBRILES ATENUADAS

A pesar de existir infección, la fiebre algunas veces puede no

presentarse. Esto es detectado en recién nacidos severamente
enfermos, algunas ocasiones en ancianos y otras en urémicos o
en pacientes que reciben corticosteroides.

COMPLICACIONES

La principal y más importante complicación de la fiebre son las

convulsiones y en la hiperpirexia el desequilibrio
hidroelectrolítico. Pero en general, el aumento moderado de la
temperatura corporal no reviste mayor gravedad y más bien
puede tener un efecto potenciador de la respuesta inmune como
se mencionó anteriormente.

DIAGNOSTICO

El diagnóstico de un síndrome febril debe empezar por definir si

se trata de un caso agudo (menos de tres semanas de evolución)
o crónico (FOD). El patrón de la fiebre puede orientar a su
etiología, si se registra juiciosamente al menos en dos días
consecutivos. Luego se debe tratar de definir si la posible causa
es infecciosa o no y en caso de pensar en origen infeccioso, se
deben tomar las muestras pertinentes para confirmar esta
etiología, antes de iniciar la terapia respectiva.

En algunos casos puede ser importante establecer si se trata de

"fiebre ficticia" y un método simple de confirmar si el aumento de
temperatura es real, consiste en medir la temperatura de una
muestra fresca de orina.
En el síndrome febril agudo las causas más frecuentes son
infecciosas.

En el síndrome febril crónico (fiebre de origen desconocido,

FOD), si bien las infecciones siguen siendo la primera causa
etiológica, las neoplasias, colagenosis y enfermedades
granulomatosas son causas igualmente importantes. Por otra
parte como se ha establecido en varias series aún usando las
más modernas técnicas y métodos diagnósticos, entre 7 y 13% de
las veces no se puede aclarar la etiología.