Cáncer de páncreas

Biología molecular relacionada con terapia blanco y estudios para dx

Definición
El cáncer de páncreas se forma en dos tipos de células del páncreas: células exocrinas y células
neuroendocrinas. El tipo exocrino es más común y se suele encontrar en estadio avanzado.  Los tumores
neuroendocrinos de páncreas (tumores de células de los islotes) son menos comunes, pero tienen un
pronóstico más favorable.

Epidemiologia
En Estados Unidos los cálculos Para el año 2021 son:

 Aproximadamente 60,430 personas (31,950 hombres y 28,480 mujeres) serán

diagnosticadas con cáncer de páncreas

 Aproximadamente 48,220 personas (25,270 hombres y 22,950 mujeres) morirán a causa

de cáncer de páncreas
El cáncer de páncreas representa alrededor de 3% de todos los cánceres en los Estados Unidos, y
es responsable de aproximadamente el 7% de todas las muertes por cáncer.
Este cáncer es algo más frecuente en los hombres que en las mujeres.
En México ocupa el quinto lugar en hombres y el séptimo en mujeres.

Fisiopatología
Anatómicamente el páncreas se divide en tres regiones, la cabeza, el cuerpo y la cola. El
cáncer es el crecimiento anormal de células, la mayoría de los tipos de cáncer del
páncreas son adenocarcinomas que aparecen en los conductos encargados de producir
enzimas digestivas para metabolizar los alimentos, tienden a aparecer en la cabeza del
páncreas y pueden crecer rápidamente alrededor del 10% de casos de cáncer
pancreático, son de tipo endocrino o insulinomas, estos tienden a ser tumores de
crecimiento más lento localizados en el cuerpo o la cola del páncreas, otros tipos de
cáncer como linfomas (poco frecuente), sarcomas (poco frecuente), cáncer de células
acinares, cáncer solido o pseudopapilar, también pueden surgir del páncreas

Patología
Lesiones precancerosas

lesiones precursoras de cáncer de páncreas ductal: neoplasia intraepitelial pancreática (PanIN),

neoplasia intraductal papilar mucinosa (NIPM) y neoplasia quística mucinosa (NMC).

Clasificación molecular

Clasificación histológica
Factores de riesgo
Cerca del 90% de los casos de CP son esporádicos, sin que haya factores hereditarios subyacentes.

El factor de riesgo ambiental más claramente relacionado con el CP es el consumo de tabaco, que
podría ser responsable del 25% de los casos de CP[9]. Por otra parte, en un 5-10% de los casos de
CP existen factores hereditarios que pueden desempeñar un papel en el desarrollo del cáncer.

Se incluyen factores hereditarios como son el síndrome hereditario de cáncer de mama y ovario
(mutaciones en los genes BRCA1, BRCA2 y PALB), síndrome del melanoma múltiple (mutaciones en
p16/CDKN2A), síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome de Lynch (mutaciones en MLH1/
MSH2/MSH6/PMS2), la poliposis atenuada familiar (mutaciones en APC), síndrome de Li Fraumeni
(mutaciones en TP53), y el síndrome de ataxia telangiectasia (mutaciones en ATMLa obesidad, la
diabetes, el consumo excesivo de alcohol o de carne roja, el bajo consumo de fruta, la pancreatitis
crónica o la infección por Helicobacter pylori.

Historia de pancreatitis crónica -Tabaco -Diabetes mellitus-Uso de antidiabéticos diferentes de

metformina -Historia familiar -Obesidad (IMC elevado) -Infección por el virus de la hepatitis B -
Grupo sanguíneo diferente al 0 - Consumo elevado de alcohol - Talla alta - Índice cintura/cadera
elevado - Infección por Helicobacter pylori - Historia de gastrectomía - Historia de colecistectomía

Etiología
La etiología del cáncer pancreático es desconocida. Se sabe que en la mayoría de los
adenocarcinomas de páncreas existen alteraciones genéticas y/o cromosómicas. En el 70% de los
casos se halla mutaciones del oncogén K-ras, lo que resulta interesante en el diagnóstico de la
enfermedad mediante su detección en el jugo pancreático o aspirado de masas pancreáticas por
punción con aguja fina. Otras alteraciones genéticas son deleciones o mutaciones del gen supresor
p53, APC o DCC. Entre las alteraciones cromosómicas destacan las deleciones del 9p, 17p y 18q,
que contienen muchos genes supresores.

Carcinogénesis

Signos y síntomas
Aproximadamente el 60 – 70% de los tumores pancreáticos se encuentran localizados en la
cabeza del páncreas y un 20 – 25% en el cuerpo y cola. Generalmente se subestiman las
molestias, lo que retrasa su diagnóstico. La manifestación más común es la pérdida de peso (90%),
seguida por ictericia (85%), dolor en epigastrio (70%) intermitente cada vez más intenso que se
irradia hacia los hipocondrios y la espalda; hepatomegalia (60%)

El cuadro clínico está relacionado con la localización del tumor y la extensión de la

enfermedad. En cabeza del páncreas causa ictericia obstructiva y dolor, cuerpo y cola provoca
síntomas tardíos. El tumor palpable es un signo de los tumores del cuerpo y la cola del páncreas y
un dato de enfermedad avanzada. El signo de Courvoisier (25%; Vesícula palpable indolora),
síndrome de Trousseau (flebitis migratoria superficial) y paniculitis nodular sistémica.

En etapas tempranas puede cursar asintomático, mientras que en etapas avanzadas se

presenta con signos y síntomas inespecíficos, entre los que más se describen son: Nauseas o
vómito, perdida ponderal, dolor abdominal, dispepsia, fatiga, ictericia, prurito, dolor de hombros y
espalda, cambios en el hábito intestinal.

Sintomatología anatómica

Diagnóstico diferencial
 Dolor visceral profundo continuo persistente y progresivo
 Dispepsia postingesta
 Síndrome constitucional
 Calcificaciones (raro)
 Estenosis localizada del Wirsung

Etapas clínicas
Métodos diagnósticos
– TAC: tórax y abdomen:
 El TAC de abdomen, previo al tratamiento, se debe realizar con cortes finos
(3-5 mm) y contraste en 3 fases (con fase arterial y fase portal).
Reconstrucción 3D para identificar mejor los vasos y su relación con el
tumor
 En caso de tratamiento quirúrgico, se debe realizar TAC antes de inicio del
tratamiento postoperatorio.
– Ecoendoscopia + PAAF:
 La ecoendoscopia permite una mejor estadificación de tumores pequeños y
su relación con los vasos.
 La PAAF guiada por ecoendoscopia es el mejor método para obtener
confirmación histológica.
La confirmación histológica es obligatoria si se va a iniciar tratamiento
neoadyuvante.
En caso de tratamiento neoadyuvante, se debe realizar TAC antes de la cirugía. –
CA 19.9.
 Pre-tratamiento y post-cirugía.

– ERCP. En caso de ictericia para estudio de vía biliar y colocación de prótesis.
– Laparoscopia (recomendación 2B). Solo en casos seleccionados de tumores que
se van a resecar y presentan algunas características que pueden condicionar la
resecabilidad:
 Tumores de cabeza pancreática mayores de 3 cm.
 Tumores de cuerpo o cola.
 Datos equívocos en TAC.
 CA 19.9 > 100 U/ml.

Marcadores tumorales
El antígeno Ca 19.9 es un marcador inespecífico que se encuentra frecuentemente elevado en el
cáncer pancreático. Pese a que no es útil en el screening ni para el diagnóstico precoz, cifras
elevadas de este marcador (> 1.000 U/ml) se relacionan habitualmente con tumores diseminados
y por tanto irresecables. Una elevación significativa en el transcurso del seguimiento después de
duodenopancreatectomía sugiere recidiva tumoral.
El antígeno carcinoembrionario (ACE) se eleva en 80% de los individuos con cáncer pancreático,
pero también en 40% de los procesos pancreáticos benignos.
El antígeno pancreático aumenta hasta en 90% de los tumores pancreáticos y sólo en 10% de los
procesos benignos.

La fetoproteína alfa está elevada en 25% de los sujetos con afección maligna del páncreas.

Factores pronóstico
El tamaño tumoral, la presencia de metástasis ganglionares y el margen positivo después de la
resección tienen valor pronóstico independiente. En casos de tumores menores de 3 cm, la
supervivencia a 5 años es de 28%, en contraste con la de los tumores de dimensiones mayores,
que es de apenas 15%. La supervivencia a 36 meses para individuos con ganglios negativos es de
25 a 30%, y de sólo 6 a 8 meses en aquellos con ganglios positivos. Cuando el margen quirúrgico
es positivo, la supervivencia a 5 años es de tan sólo 8%.

Tratamiento

Sobrevida