DR: SOY LA Dra …..

ENCARGADA DE ATENDERLO, ASIENTO POR FAVOR

Actualmente: Paciente y medico con mascarilla
PREGUNTAS BASICAS:
- NOMBRE Y APELLIDOS: LILIANA PEREZ
- EDAD 18 años
- OCUPACION ESTUDIANTE
- PROCEDENCIA LIMA
- LUGAR NACIMIENTO: LIMA
- DRA: REPONDAME ALGUNAS PREGUNTAS ANTES DE CONTINUAR, CUANTAS PRESONAS VIVEN EN
SU CASA?
- PTE: SOMOS 6 PERSONAS EN TOTAL
A QUE SE DEBE SU VISITA?
RELATO DE LA PACIENTE: DRA HE NOTADO QUE HE CAMBIADO DE COLOR ME VEO AMARILLENTA, ME
SIENTO CANSADA TODO EL TIEMPO, UN POCO DE NAUSEAS, POCO APETITOY ESTOMAGO INCHADO CON
UN DOLOR LEVE.
DRA. LAS NAUSEAS EN QUE MOMENTO SE DA?
PTE. TODO EL TIEMPO DRA PERO MAS CUANDO COMO.
DRA: Y EL DOLOR DEL ESTOMAGO EN QUE MOMENTO SE DA? , IMAGINESE EN UNA ESCALA DEL 1 AL 10
SIENDO 0 NADA Y 10 DEMASIADO FUERTE CUANDO LE PONDRIA? ¿DONDE ESTA UBICADO EN ALGUNA
PARTE EN ESPECIFICO? ¿SE CALMA O EMPEORA EN ALGUN MOMENTO?
PTE: EL DOLOR SE DA CUANDO ME PRESIONO EL LADO DERECHO AL ACOSTARME, LE PONDRIA 4 ES
INCOMO PERO TOLERABLE Y SE UBICA AL COSTADO DERECHO DEBAJO DE MIS COSTILLAS NOSE
EXACTAMENTE DONDE PERO LO SIENTO INCHADO. SE CALMA CUANDO DESCANSO Y EMPEORA CUANDO
PRESIONO SIN QUERER AL DORMIR.
DRA: DIGAME ALGUN OTRO SINTOMA O ALGO MAS QUE SIENTA?
PTE: TAMBIEN ME PICA POR TODO EL CUERPO COMO UNAS RONCHITAS PEQUEÑAS Y ORINA OSCURA.
DRA: LAS RONCHITAS QUE ME DICE APARECIERON CUANDO?
PTE: APARECIERON JUNTO CON MI PIEL AMARILLA.
DRA: HACE CUANTO TIEMPO APARECIERON ESTOS SINTOMAS?
PTE: 2 SEMANAS APROXIMADAMENTE
DRA: ANTES DE ESTE PROBLEMA HA TENIDO MALESTARES PARECIDOS?
PTE: SI DRA, HACE 2 AÑOS CUANDO TOME UNOS MEDIACMENTOS PARA UNA ENFERMEDAD QUE TENGO
PERO NO ME PUSE AMARILLA NI ME DOLIA LO DETECTARON DURANTE MI ESTADIA EN LA CLINICA.
DRA: USTED TIENE ALGUNA ENFERMEDAD DIAGNOSTICADA?
PTE: SI DRA: hace dos años Me DETECTARON LUPUS

DRA: SE REALIZO EL TRATAMIENTO?

PTE: si Dra. TOMO MI TRATAMIENTO,

DRA: QUE HIERON HACE 2 AÑOS CUANDO PRESENTO SINTOMAS PARECIDOS AL INICIO DE SU TTO PARA LES?

PTE: ESTUVE EN OBSERVACION PERO LOS SINTOMAS DEESAPARECIERON GRADUALMENTE EN 1 MES.

DRA: A TOMADO ALGUN OTRO MEDICAMENTO DIFERENTE A SU TRATAMIENTO?

PTE: NO NINGUNO.

DRA: ¿SUFRE DE ALGUNA OTRA ENFERMEDAD?

PTE: NO DRA, JUSTO HOY ME TOCA EL CONTROL PARA LUPUS.

DRA: HA CAMBIADO ALGO EN SU ALIMENTACION?

PTE: NO DRA.

DRA: A TENIDO FIEBRE EN ESTOS DIAS?

PTE: NO DRA.
DRA: DUERME BIEN EN LAS NOCHES?
PTE: ESTAS 2 SEMANASEN LA NOCHES NO E DORMIDO BIEN, CUANDO ME ACUESTO SIENTO HINCHADA Y
ESA PICAZON EN EL CUERPO NO ME DEJA.
DRA: ALMUERZA CON NORMALIDAD?
PTE: NO DR. ME DA UN POCO DE NAUSEAS DEPUES DE COMER Y NO TENGO MUCHO APETITO.
DRA: LE HARE UNAS PREGUNTAS ME RESPONDE PORFAVOR
- EN DONDE SE ENCUENTRA Y QUE DIA ES HOY:
PTE: EN CONSULTA CON LA DRA…… Y ES JUEVES 31 DE MARZO 2021.
DRA: CUANTAS COMIDAS AL DIA TIENE?
PTE: 2 DRA, PERO SIN APETITO.
Funciones Biológicas:
DRA: Y SU SED ESTA NORMAL O HAY ALGUN CAMBIO?
PTE: ESTA NORMAL
DRA: A NOTADO ALGUN CAMBIO EN SU ORINA, EN CANTIDAD, EN LAS VECES QUE ORINA, EN COLOR?
PTE: EL COLOR NO LA ORINA ESTA MAS OSCURA, LA CANTIDAD SI NORMAL, ORINO MUY PARECIDO A LA
CANTIDAD DE AGUA QUE TOMO APROXIMADAMENTE 1 -2 LT POR DIA
DRA: Y COMO VAN SUS DEPOSICIONES, HAY DIARREA O ESTREÑIMIENTO?
PTE: ESTA NORMAL DRA
DRA: CUANTAS HORAS DUERME?
PTE: DUERMO DE 8 - 10 HORAS PERO IGUAL ME SIENTO CANSADA TODO EL DIA.
DRA: A NOTADO VARIACION EN SU PESO?
PTE: NO DRA,

ANTECEDENTES PERSONALES:
VIVIENDA: MATERIAL NOBLE.
CRIANZA DE ANIMALES: NO
INMUNIZACIONES: SI HEPATITIS Y TETANO.
ENFERMEDADES: LUPUS ERITAMOSO SITEMICO
HABITOS NOCIVOS: LICOR NO, NO TABACO, NO FUMA
MEDICAMENTOS: MICOFENOLATO MOFETILO, DIDROXICLORIQUINA.
ALERGIAS MEDICAMENTOS Y ALIMENTOS. No que yo sepa
ANTECEDENTES FISIOLOGICOS
MENARQUIA: 15 A
FUR: 28/02/20 FLUJO? NORMAL 4 TOALLITAS POR DIA
ANTECEDENTES PATOLOGICOS?
NIEGA HTA Y DM
FERMEDADES DE INFANCIA: LES A LOS 16 AÑOS
: HOSPITALIZACION: UNA HACE 2 AÑOS CUANDO DIAGNOSTICARON EL LES
TRANSFUSION SANGUINEA? NO
CIRUGIAS PREVIAS, no

ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE: VIVO CON DIABETES TIPO 2.
MADRE VIVA SIN ENFERMEDADES DIAGNOSTICADAS
TIA MATERNA: LES
DRA: VAMOS A PROCEDER A REALIZAR UN EXAMEN FISICO NECEARIO PARA COMPLEMENTA EL LA
CONSULTA, ME PERMITES REVISARTE?
PTE: SI DRA CLARO.
DRA: ENTONCES EMPEZARE CON UN LAVADO DE MANOS Y CALZADO DE GUANTES PARA COMENZAR.
EXAMEN FISICO GENERAL Y REGIONAL:

Funciones Vitales: anotar alteraciones

T° 36.5°C axilar PA 115/80 mmHg FC 75 pulsac x m
FR 18 R/MIN Sat O2 : 98% peso: 55 k IMC: 21.5 NORMAL (vn hasta 25) TALLA: 1.60 m
DRA. TIENES TODAS TUS FUNCIONES VITALES MUY BIEN DENTRO DE LO NORMAL AHORA PASAREMOS AL
EXAMEN POR REGIONES PARA REVISAR MAS DETALLADAMENTE ALGUN SINTOMA QUE COMPLEMENTE LO
QUE ME EXPLICASTE HOY.

Estado nutricional: BUENO

ESTADO DE HIFRATACION BUENO
ESTADO DE NUTRICION BUENO

EXAMEN REGIONAL:
Piel : tibia, HUMEDA CON ICTERICIA EN PIEL Y MUCOSAS
Uñas: sin alteraciones , LLENADO CAPILAR DE 2 SEG.
Tejido Celular Subcutáneo: adiposo NORMAL
-Columna vertebral: sin alteraciones
-Huesos y articulaciones: NO DOLOR A PALPACION. NO DOLOR AL HACER MOVIMIENTOS DE ROTACION,
FLEXION Y EXTENSION DE EXTREMIDADES. NO EDEMAS.
-Músculos: tono Y FUERZA CONSERVADOS
CABEZA:
-Cráneo: normocefalo. , CABELLO LARGO, CASTAÑO CON BUENA IMPLANTACION.
-Cara: SIN ALTERACIONES.
Ojos: conjuntiva ICTERICA,
Nariz: luz nasal sin secreciones
Oídos: normoacusia….
Boca:
Lengua: PAPILADA, sin placas, ……..
Mucosa Oral: ICTERICA no ulceras,
Paladar: uvula no inflamada
Faringe y Amígdalas: no inflamadas

CUELLO: CILIDRICO CORTO, sin dilatación carótida, NO ADENOPATIAS

TORAX Y PULMONES:
-RESPIRATORIO:
1 Inspección: TORAX SIMETRICO
2 Palpación: Amplexacion conservada en ambos campos pulmonares, VV normales
3 Percusión: SONORO de ambos campos pulmonares.
4 Auscultación: no Se escuchan ruidos anormales en ambos campos pulmonares, MV normal
CARDIOVASCULAR:
Inspección: NO CICATRICES, NO SE OBSERVA CHOQUE DE PUNTA.
Palpación: NO SE PALPA CHOQUE DE PUNTA.
Auscultación: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS.
PULSOS PERIFERICOS: PRESENTES..
ABDOMEN
1 Inspección: panículo adiposo NORMAL, ABDOMEN GLOBULOSO.
2 Auscultación: RHA presentes
3 Percusión: timpanismo. aumento del área de matidez hepática incluyendo flanco derecho.
4 Palpación: abdomen suave, deprecible, borde hepático palpable 5 centímetros debajo del reborde costal
derecho. doloroso a la palpación profunda.

GENITOURINARIO: SIN ALTERACIONES.

InSPECCION Y PALPACION SIN ALTERACIONES
VEJIGA: NO GLOBO VESICAL, NO DOLOR A PALPACION
EXAMEN NEUROLOGICO:
EVALUACION MENTAL:
Despierto, orientado en espacio Y PERSONA,ORIENTADO EN TIEMPO.
ESO ES TODO CON EL EXAMEN FISICO LE SOLICITARE ALGUNA PRUEBAS PARA DETERMINAR QUE PASOS
SEGUIR EN CUANTO A UN PSOIBLE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO SE LO REALIZA EN ESTOS MOMENTOS
POR FAVOR.

PACIENTE MUJER DE 18 AÑOS, que REFIERE TENER ICTERICIA, ASTENIA, NAUSEAS, HIPOREXIA, DOLOR ABDOMINAL
EN HIPOCONDRIO DERECHO, SARPULLIDO Y PRURITO, COLURIA HACE 2 SEMANAS.

TIENE ANTECDENTES DE LES HACE 2 AÑOS CON TRATAMIENTO Y CONTROL.

DX SINDROMICO:
-SINDROME ICTERICO
-SINDROME ASTENICO
-SINDROME DOLOROSO
DIAGNOSTICOS PRESUNTIVO
- HEPATITIS VIRAL TIPO A, B Ó C
- OBSTRUCCION BILIAR - COLODOCOLITIASIS
- HEPATITIS POR LES

PLAN DE TRABAJO:

LABORATORIO: HEMOGRAMA, GLUCOSA UREA, CREATININA, PERFIL HEPATICO, ANTIGENO DE SUPERFICIE

HEPATITIS B, HEPATITIS C, HEPATITIS A.

DE ACUERDO A LOS RESULTADOS VEREMOS LA NECESIDAD DE REALIZAR O NO OTRAS COMPLEMENTARIAS.

Resultados: Hb 14, LEUC 6200 FORMULA LEUCOCITARIA NORMAL. PLAQ 250,000. GLUC 80. UREA 30. CREAT
0.55 , PERFIL HEPATICO: BILIRRUBINA TOTAL: 6.9 MG/DL, BILIRRUBINA DIRECTA: 5.47 MG/DL, TGO: 1480
UI/L, TGP: 1320 UI/L, GANMA GT: 214 UI/L, FOSFATASA ALCALINA: 300 UI/L, HEPATITIS B NEGATIVO,
HEPATITIS C NEGATIVO, HEPATITIS A NEGATIVO.

CON ESOS RESULTADOS ES EVIDENTE EL DAÑO HEPATICO DE CAUSA NO VIRAL SE SOPECHA ENTONCES POR
LOS ANTECEDENTE DE LA PACIENTE Y LA CLINICA DE UNA HEPATITIS AUTOINMUNE POR LES, SOLITANDOSE
MAS ESTUDIOS.

ANA, ANTI LKM1 ( ANTICUERPO ANTIMICROSOMAS DE HIGADO Y RIÑON), ANTI RO/SSA ( ANTIPROTEINA
NUCLEAR.), INMUNOGLOBULINAS IgG

RESULTADO: ANA POSITIVO, ANTI LKM1: POSITIVO, ANTIRO/SSA: POSITIVO, INUNOGLOBULINA IgG: 1500
mg/dL

SE PROCEDE A REALIZAR BIOPSIA DE HIGADO.

RESULTADO: HEPATITIS CRONICA CON INFILTRADO INFLAMATORIO LINFOPLASMOCITARIO PERIPORTAL CON

HEPATITIS DE INTERFASE, SIN FIBROSIS.

PUNTUACION SEGÚN GRUPO INTERNACIONAL DE HEPATITIS AUTOINMUNE: 8 PUNTOS

TRATAMIENTO

- SE AUMENTA LA DOSIS DE PREDNISONA A 60 MG/ DIA POR VIA ORAL DURANTE UN MES CON
DESENSO PROGREESIVO EN LOS MESE SIGUIENTES.
- SE CONTINUA CON LA MISMA DOSIS DE MICOFENOLATO MOFETILO.
- SE ESPERA REMISION DE HAI.