Guía para el llenado y mejor entendimiento:

a. La información contenida en este informe deberá ser validado y aprobada por el Líder de Equipo o Gerente de
Proyecto (T/L o PM). En tanto que la preparación de la información deberá ser respaldada por el responsable de
SST del proyecto.
b. La información de este Informe de Seguridad debe ser coherente con la que se brinda en el Informe Mensual de
avance que lo acompaña: “NKLAC_MR_A0Z230-PR-004”. Ambos informes deberán ser remitidos juntos.
c. Los informes de Seguridad serán enviados por los Proyectos que incluyan y han iniciado trabajos de construcción o
ejecución preliminar en campo.
d. Para dar cumplimiento al numeral 18, se debe adjuntar mensualmente, el formulario
"A0Z240-PR-001.0_AccidentCommPlan", con la información específica del Proyecto y su Región.
e. En cada numeral, se debe marcar “Sí” o “No” haciendo clic en la casilla de verificación. En caso de “No Aplicar”,
se debe dejar en blanco las casillas. En la columna de “notas”, se explica la razón de “NO”, y se puede indicar
brevemente si la situación negativa o condiciones de riesgo es un evento aislado, ó es frecuente en el sitio ó es
permanente durante el Proyecto.
f. Para el item I, se deben incluir las fechas de realización; cuando estas son periódicas, indicar las correspondientes al
mes reportado.
g. En caso que el proyecto informe No Cumplimientos en los ítems, referidos a problemas y/o limitaciones que tiene la
Supervisión para asegurar que el Contratista implemente las medidas de control apropiadas en el proyecto, estos
deberán ser explicados en el item III, e incluir las acciones realizadas por la Supervisión para su mejora.
h. Brindar seguimiento a través de los informes, indicando si la situación negativa o condiciones de riesgo varían, en
comparación con meses anteriores.
i. Todas las casillas y numerales deberán ser llenados con información válida.
j. El formato de “Safety Control Report (B)”, podrá ser llenado en idioma español ó inglés, y presentado en formato
Word.

Pais: donde se desarrolla el Proyecto

Oficina: dirección / ubicación de oficina principal de Proyecto
Paquete / Obras / Contratista: Código de proyecto de NKLAC /
Nombre del Proyecto /
Contratista
T/L / PM Datos del “Lider de Equipo”(T/L) o Gerente de Proyecto (PM):
Nombre y cargo
Preparado por Indicar datos de quién prepara la información:
Nombre y cargo
(se recomienda sea el responsable de Seguridad del Proyecto)
Periodo de Contrato Fecha de inicio de Contrato de servicios, a
fecha de fin de Contrato de servicios
(Indicar si hay posibilidad de extensión de tiempo, proyección, aunque no
este oficializado)
Avance actual / Pleneado Porcentajes de avance:
(debe coincidir con lo reportado en informe mensual de avance)
Ⅰ．Control de seguridad del Ingeniero
1. ¿El Plan de Seguridad fué preparado y presentado por el SI: indicar fecha(s) de presentación y aprobación del Plan de Seguridad
Contratista de acuerdo con el Contrato, revisado y aprobado por el por Supervisión.
Ingeniero? NO: explicar brevemente razón
2. ¿La organización, responsabilidades y nombres del gerente o SI: especificar fecha de última actualización del Plan de Seguridad que
responsable de seguridad y los prevencionistas del Contratista, contiene la información.
incluidos los subcontratistas, están en el Plan de Seguridad NO: explicar brevemente razón
actualizado?
3. ¿Se realiza mensualmente la Reunión de Seguridad del SI: especificar fecha(s) de reunión en este mes
Empleador, el Ingeniero y el Contratista? NO: explicar brevemente razón
4. ¿Se realiza la inspección conjunta de seguridad en el sitio (zona SI: indicar fecha(s) de inspección en este mes
de trabajos), con el empleador, el ingeniero y el contratista, antes de NO: explicar brevemente
la reunión de seguridad?
5. ¿Algún representante del Ingeniero ha participado en la SI. Indicar fecha(s), de inspección en este mes / indicar si se han recibido
inspección semanal o quincenal de seguridad organizada por el registros de la inspección
Contratista, se han recibido los registros de inspección de seguridad? NO: explicar brevemente razones
6. ¿El Ingeniero verifica y confirma si el Contratista implementa SI: indicar fecha(s) de verificación
medidas para las mejoras requeridas e identificadas durante la NO: explicar brevemente razones
inspección de seguridad?
7. ¿Ha elaborado y distribuido el Ingeniero al personal de SI: indicar fecha(s)
supervisión de construcción su Manual de Control de Seguridad y NO: explicar brevemente razones
Hoja de Verificación de Seguridad?
8. ¿Las actividades de control de seguridad realizadas por el SI: favor, indicar el informe mensual dónde se realiza la descripción de
Form SO-F1EA4 Issue 3R0 (30 Aug. 2017)
Ingeniero y el Contratista han sido descritas a detalle en el informe actividades especificas del periodo reportado
de avance mensual del Ingeniero? NO: explicar brevemente razones
9. ¿El Ingeniero ha emitido por escrito al Contratista las SI: indicar fecha(s) de comunicación
instrucciones y recomendaciones para el control de la seguridad, NO precisar que no han sido necesarias, o explicar brevemente razón por
adicionales a las establecidas en la reunión mensual de seguridad? las que no se emitieron
10. ¿El Ingeniero verifica y confirma si el Contratista implementa SI: indicar fecha(s)
medidas ante las instrucciones y recomendaciones emitidas por el NO: explicar brevemente razones
Ingeniero?
11. ¿El diseño y el método constructivo de las principales SI: indicar fecha(s) de revisión y aprobación. Listar estructuras
estructuras temporales, para las cuales el Contratista será totalmente temporales principales
responsable, han sido revisadas completamente desde el punto de NO: explicar brevemente razones
vista de la seguridad y fueron aprobados por el Ingeniero?
12. ¿El Ingeniero ha verificado la seguridad de las principales SI: indicar fecha(s) de verificación, listar estructuras temporales
estructuras temporales en el sitio de construcción? principales
NO: explicar brevemente razones
13. ¿El Ingeniero ha verificado y confirmado la preparación ante SI:
emergencias, tales como la implementación de sistemas de medición NO: explicar brevemente razones
de fallas del suelo, el nivel del agua, la lluvia, etc., así como, los
sistemas de alarma, el entrenamiento previo para evacuación, entre
otros, en el sitio para trabajos peligrosos o de riesgo realizados por el
Contratista?
14. ¿El Ingeniero ha verificado y confirmado si el Contratista está SI: indicar fecha(s) de verificación
controlando la gestión de seguridad de sus subcontratistas? NO: explicar brevemente razones
15. ¿Se han emitido cartas o documentos de advertencia por parte SI: especificar fecha(s) de cartas o documentos
del Ingeniero cuando el Contratista está ignorando o pretende ignorar NO: explicar brevemente razones
las medidas de seguridad?
16. ¿Los documentos y registros de control de la seguridad SI:
desarrollados por el Ingeniero y Contratista son hechos en medio NO: indicar medio por el cual se realizan.
físico y digital?
17. ¿El Ingeniero ha realizado de forma periódica (mensualmente) la SI: indicar fecha(s) de capacitación en este mes
capacitación interna de seguridad a los ingenieros residentes, NO: explicar brevemente por qué no se realizaron
ingenieros del campo, inspectores, para el control de la seguridad?
18. ¿Se actualiza periódicamente la Red de Contactos de SI: fecha de última actualización
Emergencia para reportar un caso de emergencia a la Casa Matriz de NO: explicar brevemente razones
NK, el Empleador, los Contratistas y la Oficina de JICA /Entidad
Financiera? (Para dar cumplimiento a este numeral, se debe adjuntar mensualmente, el
formulario "A0Z240-PR-001.0_AccidentCommPlan", con la información del
(Adjuntar al Informe de control de seguridad (B) el formato de Proyecto)
Red actualizado, todos los meses.)
II. Gestión de la seguridad y medidas adoptadas por el II. Gestión de la seguridad y medidas adoptadas por el contratista
contratista
19. ¿El Contratista implementa medidas basadas en sus inspecciones SI: comentar brevemente de considerer necesario
de seguridad para corregir las acciones inseguras de los trabajadores NO: explicar si se trata de casos eventuales, casos específicos o no existe
y las condiciones inseguras de trabajo en el sitio? respuesta del Contratista ante condiciones inseguras identificadas.

20. ¿El Contratista imparte capacitaciones de seguridad a los SI:
trabajadores, tales como inducciones de seguridad a nuevos NO:
trabajadores, capacitaciones en temas específicos de seguridad,
charlas de seguridad de inicio de jornada, etc.? .
21. ¿El Contratista mantiene los sitios de trabajo ordenados, limpios, SI:
organizados y lo no necesario fuera del sitio? NO:
22. ¿Los trabajadores usan equipo de protección personal (PPE), SI:
como cascos, botas de seguridad, ropa de protección, guantes, gafas NO:
protectoras, chalecos salvavidas, cinturones de seguridad, etc?
23. ¿El Contratista implementa medidas de seguridad para trabajos SI:
de excavación, tales como pendiente segura de talud, muro de NO:
contención de terreno, tablestacas de acero, drenaje, etc.?
24. ¿El Contratista cuenta con instalaciones y/o equipos de SI:
protección contra accidentes por caídas, tales como pasamanos, NO:
barandas, escaleras, andamios, etc.?
25. ¿El Contratista realiza la operación con grúas de manera segura SI:
e implementa dispositivos contra el vuelco y señaleros para dirigir la NO:
operación de grúas?
26. ¿El Contratista implementa medidas de seguridad para las SI:
operaciones de izaje con grúas, trabajo con cuerdas, trabajo con NO:
cables, etc., y capacitación de seguridad en trabajos de izaje y trabajo
con cuerdas?
27. ¿El Contratista implementa medidas de seguridad para las SI:
máquinas de soldar y paneles de distribución eléctrica, etc., y NO:
capacita a los trabajadores para evitar accidentes por descarga
eléctrica?
28. ¿El Contratista implementa medidas de seguridad para el SI:
público, como las de prevención de accidentes de tráfico, paneles de
Form SO-F1EA4 Issue 3R0 (30 Aug. 2017)
puede mencionar las más importantes del mes
explicar por qué no se realizaron en este mes.
comentar brevemente de considerer necesario
explicar si es puntual en determinados frentes de trabajo, o eventual, o
no se logra control, o es una condición permantente del Proyecto
comentar brevemente de considerer necesario
explicar si es puntual, o eventual, o no se logra control, o es una
condicón permanente.
listar los más importantes, de considerer necesario
explicar.
listar los más importantes, de considerer necesario
explicar.
mencionar, de considerar necesario
explicar
mencionar, de considerar necesario
explicar
mencionar lo más importante, de considerar necesario
explicar.
mencionar lo más importante, de considerar necesario
señalización de límites o prohibiciones, vías peatonales seguras,
cercas, señaleros, elementos para delimitar el área de trabajo, etc.
29. ¿El Contratista implementa medidas de seguridad para trabajos
de buceo, tales como equipos, señales, sistema de verificación,
capacitación de seguridad específica en buceo, sistemas de registro,
etc.?
30. ¿El Contratista ejecuta los trabajos respetando las condiciones
limitantes del clima respecto a lluvias, velocidad del viento, altura de
oleaje, etc.?
III．Problemas en el control de seguridad y el informe de
accidentes
(Describa la razón por la que no se han tomado las acciones
solicitadas anteriormente y las acciones alternativas tomadas, además
de las mencionadas en la Nota.)
(por temas de espacio en el formato, se sugiere redactar, también, en
esta zona)
NO: explicar
SI: mencionar lo más importante, de considerar necesario
NO: explicar
SI: mencionar lo más importante, de considerar necesario
NO: explicar
En caso de haber respuestas con “NO”:
Especificar los problemas y/o limitaciones que tiene la Supervisiòn para asegurar
que el Contratista implemente las medidas de seguridad apropiadas en el proyecto.
Incluir las acciones que viene tomando la Supervisiòn, por ejemplo:
en caso de haberse informado al Cliente sobre dichos problemas, las No
Conformidades remitidas al Contratista, y/o penalidades, entre otros.
Indicar si la situación negativa o condiciones de riesgo es un evento aislado, o es
frecuente en el sitio o es permanente durante el Proyecto.
Indicar si la situación negativa o condiciones de riesgo empeoran o están mejorando,
en compración con meses anteriores.

（Otros temas relacionados con el control de seguridad） En caso considerar necesario resumir aspectos relevantes o en proceso de mejora
relacionados a la gestión de seguridad y salud en el trabajo, durante el mes de
(Control de seguridad, etc. por JICA / Gobierno) reporte, en el proyecto.

(por temas de espacio en el formato, se sugiere redactar, también, en Indicar si el Proyecto ha sido auditado por entidades gubernamentales, financieras, o
por JICA, durante el mes de reporte.
esta zona)

Aspectos de Seguridad y Salud Ocupacional en el contexto COVID-19:

mientras se mantenga condiciones especiales, mantener información actualizada y
datos sobre los impactos del contexto COVID-19, acciones implementadas para
prevenir contagios, entre otras evaluaciones relevantes.

(Favor, brindar la información de manera concreta)

（Accidente）Informe de la fecha y del accidente (accidentes Todos los accidentes ocurridos en el Proyecto durante el mes de reporte. Brindar,
de manera “resumida”, lo siguiente:
leves, incidentes y casi-accidentes, aún no informados)
- Fecha:
- Descripción del accidente
(para mejor entendimiento se sugiere colocar la información de la - Causas del accidente
siguiente forma ) - Acciones correctivas (aplicadas)
- Lecciones aprendidas del accidente: (en caso se disponga de la información, a
- Date:
partir de las conclusiones de la investigación realizada)
- Accident description :
- Cause of the Accident :
De manera simultánea, el personal de Supervisiòn que participa en el Proyecto
- Corrective Measures deberá conocer y cumplir con la política de Reporte de Accidentes de NKLAC,
- Lessons Learned from the Accident remitiendo los informes en tiempos y formas establecidos en dicha política:
“A0Z240-CP-001.1-AccidentCommPolicy”

Nota ：
1) This Report shall be made for each package or work section. For single package, use A4 form.
2) El resultado de la verificación se indicará como Si o No haciendo “clic” en las casillas o dejar en blanco en caso de “No Aplicar”.
En caso ser “No” la respuesta, indicar las razones en la columna de notas. (“note”)
3) Se informará las fechas de realización o implementación para cada numeral (en caso de ser periódicos, indicar los realizados en el
mes reportado)
4) Definition of phrase; The Engineer : FIDIC conditions, The Consultant: Adviser to the Employer
5) Las principales estructuras temporales revisadas y aprobadas se listarán en la columna de Nota
6) Este informe se presentará junto con el Informe mensual antes del día 10 del siguiente mes.
7) This report can be made in two pages. (en caso de ser necesario, se pueden incrementar el número de páginas al incluir
información del numeral III))
8) El flujograma de reporte de accidentes se deberá adjuntar cada mes. En caso de cambios, favor indicar.

Form SO-F1EA4 Issue 3R0 (30 Aug. 2017)