UNIVERSIDAD NACIONAL

“SANTIAGO ANTUOEZ DE .
MAYOLO"
Una Nueva Universidad para el Desarrollo
Av. Centenario N° 200 — Telefax: 043-424738
HUARAZ - ASCASH

ANEXO 1:
FORMULARIO UNICO DE TRAMITE (SIN COSTO)
Señor
: Decano de la facultad de Ciencias.
MSC. Henrry Garrido Ángulo

1. Apellidos y nombres
2. Identificación:
D.N.I. N°Código N°: 72116226181.2503.065
VILLANUEVA MORENO ALEXIS JUSTINO

3. Domicilio:
Av./J r./Pje. Lugar:
Barrio EL Mirador Independencia-Huaraz- Ancash

4. Otros datos.
Correo Electrónico: N° Celular.
villanuevamoreno2001@gmail.com 924244746

5. Motivo o asunto

Solicito el retiro del curso de Programación III perteneciente a la escuela

profesional de INGENIERIA DE SISTEMAS E INFORMATICA, por temas de
disponibilidad de tiempo en el horario establecido para dicho curso.

6. Anexos adjuntos:

Fecha: 21-09-2020

FIRMA del SOLICITANTE