Programa de capacitación en

Cuidados de Enfermería al Paciente

CEPC COVID-19
COVID-19 en Estado Crítico

Módulo 2 Tema 2

Monitoreo hemodinámico

Dirección General de Calidad

y Educación en Salud
Objetivo de aprendizaje

Al finalizar el Tema 2 del Módulo 2, el participante será capaz de

• Identificar los tipos de monitoreo hemodinámico, sus variables y las
intervenciones de enfermería para el control y corrección de las
complicaciones hemodinámicas de los pacientes críticos con
COVID-19
Aspectos clave

• Monitorización del estado hemodinámico

• Definición del estado de choque

• Tipos de monitoreo hemodinámico

• Intervenciones de enfermería
Introducción

• El estado de choque es la urgencia hemodinámica más frecuente

en la UCI, de su manejo adecuado y oportuno dependerá la vida de
los pacientes

• La prevalencia del estado de choque en pacientes con infección por

COVID-19 es del 1-35 %
Introducción
Los pacientes con COVID-19 grave pueden presentar alteraciones
hemodinámicas cuyo manejo incorrecto incrementa la morbimortalidad en
UCI

• Vasoconstricción pulmonar hipóxica, Hipertensión Arterial Pulmonar

(HAP) y disfunción del ventrículo derecho

• Tormenta de citoquinas, niveles altos de IL-6 y Proteína C Reactiva y

choque séptico

• Crisis relacionadas con eventos trombóticos, Tromboembolia

Pulmonar (TEP) y niveles elevados de dímero D

• Choque cardiogénico y miocarditis fulminante

Introducción

La monitorización hemodinámica
evalúa aspectos implicados en el
proceso de perfusión y oxigenación
tisular y permite optimizar el
tratamiento
 Monitoreo hemodinámico
Permite obtener información sobre la función de órganos y sistemas

Aspectos más importantes para la Precarga

homeostasis en la hemodinámica Poscarga
de pacientes Función ventricular

En pacientes con hipoperfusión sistémica es necesario individualizar las

medidas de reanimación
 Monitoreo hemodinámico

Precarga Es la longitud de la miofibrilla en reposo inmediatamente antes de

la contracción ventricular. En el corazón intacto está representada
por el volumen diastólico que en condiciones normales genera la
fuerza que aumenta la longitud de la fibra antes de la contracción

Poscarga Se define como la fuerza por unidad de área sectorial que se opone
a la contracción ventricular durante el vaciamiento del corazón
hacia los grandes vasos
Contractilidad Es la capacidad intrínseca de la miofibrilla para acortar su longitud
independiente de la pre y poscarga
Función Es el resultado de la interacción simultánea de la contractilidad con
ventricular la pre y poscarga y se cuantifica mediante la fracción de expulsión
del ventrículo
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Objetivos del monitoreo hemodinámico

Basar conductas en los cambios fisiológicos en órganos

Alerta
o sistemas

Tomar decisiones anticipadas y continuas para ajustar

Pronóstico
el tratamiento médico

Conocer de manera objetiva y periódica el estado

Diagnóstico
hemodinámico de los pacientes

Guía
Facilitar la evaluación de resultados
terapéutica
Monitoreo hemodinámico
• Evaluación inicial

Determinar el estado de perfusión tisular

La presencia y persistencia de hipoxia celular es

un factor para el desarrollo de lesiones
orgánicas, fracaso multiorgánico y muerte

• Gasto cardiaco (GC)

Proporciona información sobre la causa del

choque y del fallo orgánico

Parámetro fundamental en la evaluación de los

pacientes críticos
El monitoreo hemodinámico identifica
Signos clínicos sugestivos de hipoperfusión (alteración del
Inestabilidad
sensorial, llenado capilar deficiente, etc.)
hemodinámica Presencia de hipotensión arterial

Determinantes de
Presión de perfusión
oxigenación tisular
Transporte global de oxígeno

Mediante la manipulación de las variables de presión y flujo se

Reanimación busca restaurar el equilibrio entre transporte (DO2) y
hemodinámica consumo (VO2) de oxígeno a los tejidos, con reversión de la
anaerobiosis
Variables a evaluar

• Presión arterial
• Variables de transporte de oxígeno
• Marcadores globales de hipoperfusión
• Marcadores de circulación regional o
microcirculación
 Tipos de monitoreo
Invasivo Mínimamente invasivo No invasivo
 Presión arterial  Electrocardiograma  Cardiografía por
invasiva (ECG) impedancia

 Presión venosa  Presión arterial no  Ecocardiografía

central invasiva (PANI)

 Catéter de flotación  Oximetría de pulso

(Swan-Ganz)
 Temperatura

 Capnografía
Fuente Martín-Ruiz E, Olry-de-Labry-Lima A, Carlos-Gil AM, Caro-Martínez A, García-Mochón L, Márquez-Peláez S, et al. Técnicas para la monitorización hemodinámica en las
Unidades de Cuidados Intensivos. Técnicas no invasivas. España: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias de Andalucía: 2013.
criticos.enfermeriaencardiologia.com/wp-content/uploads/tecnicas-para-la-monitorizacion-hemodinamica-en-uci.pdf
Monitoreo hemodinámico
mínimamente invasivo

 Electrocardiograma (ECG)
 Presión arterial no invasiva (PANI)
 Oximetría de pulso
 Temperatura
 Capnografía
 Near Infrared Reflectance Spectroscopy
(NIRS)
 Análisis biespectral (BIS)
Electrocardiograma
Permite identificar y controlar oportunamente

Arritmias

Isquemia

Alteraciones hidroelectrolíticas con

repercusión electrocardiográfica
Características deseadas en la
realización ECG

• Curvas claras
• Libre de interferencia
Colocación correcta de electrodos
Posición supino Posición prono

Todos los
Todos los electrodos se electrodos se
instalan en la región instalan en la
anterior del tórax región posterior del
tórax

Derivada Color AHA* Color IEC** Colocación de los electrodos

RA (brazo derecho) Blanco Rojo Bajo la clavícula en hombro derecho

LA (brazo izquierdo) Negro Amarillo Bajo la clavícula en hombro izquierdo

RL (pierna derecha) Verde Negro Abdomen inferior derecho

LL (pierna izquierda) Rojo Verde Abdomen inferior izquierdo

V (precorcial) Marrón Blanco Torácico móvil

Fuente Beistegui I. Métodos de registro electrocardiográfico: electrocardiograma (ECG), Holter, Holter implantable, monitorización por telemetría [Internet]. [Consultado el 7
octubre de 2020].
www.enfermeriaencardiologia.com/wp-content/uploads/cap_10_sec_04.pdf
Presión arterial no invasiva

• La Presión Arterial Media (PAM) es un

valor de estimación de la presión de
perfusión de los tejidos
• La vasculatura pierde su capacidad de
autorregulación a partir de PAM < 60-65
mm Hg
Consideraciones para la toma de
presión arterial

• Mango de toma de presión adecuado

• Brazalete que cubra el 40 % de la circunferencia del brazo y ser 20 %
mayor que el diámetro de la extremidad
• 5 cm por arriba del pliegue antecubital o por encima del pulso
• Localizar el pulso para colocación de la señalética del brazalete
• Considere los diferentes sitios anatómicos para la medición de la TA
Puntos anatómicos para la toma de la
presión arterial

Arteria radial

Arteria pedia dorsal

Arteria tibia posterior

Arteria braquial

Arteria poplítea
Oximetría de pulso

• Es la medición no invasiva de oxígeno [O2]

transportado por la hemoglobina [Hb] en el
interior de los vasos [SaO2]
• Funciona sobre el principio de la absorción
infrarroja de oxihemoglobina en sangre
• El tamaño y las características de la curva
de pletismografía orientan del estado de la
perfusión tisular distal
Temperatura
La regulación fisiológica básica está determinada por un equilibrio entre la tasa
metabólica real (producción de calor) y la pérdida de calor correspondiente
Factores que alteran la temperatura
• Edad
• Ejercicio o esfuerzo físico
• Alimentación
• Drogas
• Estrés
• Ventilación
• Ropa de cama

Nota: Usar siempre termómetros digitales para tomar la temperatura, esto reduce la probabilidad de exposición al mercurio, los
termómetros de vidrio con mercurio han dejado de usar y ya no se recomiendan
 Temperatura
Rangos normales de temperatura corporal para adultos y niños

Tipo de lectura 0 a 2 años 3 a 10 años 11 a 65 años Más de 65 años

Oral 35.5 – 37.5 °C 35.5 – 37.5 °C 36.4 – 37.6 °C 35.8 – 36.9 °C

Rectal 36.6 – 38 °C 36.6 – 38 °C 37.0 – 38.1 °C 36.2 – 37.3 °C

Axilas 34.7 – 37.3 °C 35.9 – 36.7 °C 35.2 – 36.9 °C 35.6 – 36.3 °C

Oído 36.4 – 38 °C 36.1 – 37.8 °C 35.9 – 37.6 °C 35.8 – 37.5 °C

Fuente Medical News Today. ¿Cuál es el rango normal de la temperatura corporal? [Internet]. [Consultado el 7 de octubre de 2020].
www.medicalnewstoday.com/articles/es/temperatura-normal-del-cuerpo
Capnografía
• Mide la concentración de dióxido de carbono (CO2)
• Representación gráfica de los niveles de CO2 durante el ciclo
respiratorio
Capnografía

Fuente Sociedad Española de Anestesia y Analgesia Veterinaria. Capnometría/capnografía: Conceptos básicos para una correcta interpretación[Internet].
[Consultado el 7 de octubre de 2020]. seaav.org/capnometriacapnografia-conceptos-basicos-para-una-correcta-interpretacion/
 Cardiografía por impedancia

• La cardiografía por impedancia es una técnica no invasiva que

permite la determinación rápida, continua y reproducible del gasto
cardiaco latido a latido
• Mide los cambios en la resistencia eléctrica del tórax que se producen
por las variaciones en el volumen sanguíneo en la aorta durante el
ciclo cardiaco
• Se benefician de este examen los pacientes hipertensos, con falla
cardiaca, pacientes críticos en UCI y en todo paciente en que se
requiera conocer su estado hemodinámico
Ecocardiografía

• Técnica de imagen realizada con ultrasonido

que permite
- Estudiar la anatomía y morfología del
corazón
- Realizar una valoración funcional
- Diagnosticar enfermedad cardiaca
• Consiste en la emisión de una onda con una
frecuencia conocida a nivel cardiaco-vascular
que choca con los eritrocitos en movimiento y
se detecta por la presencia de una frecuencia
diferente
Intervenciones de Enfermería
Valoración inicial y consideraciones al
ingreso de los pacientes en estado crítico

• Manejo con las Precauciones estándar,

de contacto, de vía aérea y de
transmisión por gotas

• Identificación temprana de casos

• Valoración de factores de riesgo

cardiovascular

• Valoración de enfermedades
cardiovasculares
Intervenciones de Enfermería

• Precaución con las maniobras que

producen aerosoles
• Ajuste del monitoreo invasivo y no invasivo
en cambios de posición de los pacientes
• Monitoreo en forma continua las 24 horas
del día
• Cuidado en el manejo de transductores de
presión, bajo protocolos institucionales
• Realizar registros continuos y confiables
Monitoreo hemodinámico invasivo
Necesita un transductor de presión que convierte la
presión en una señal eléctrica analógica para el
monitoreo de

• Presión Venosa Central

• Presión Intracraneana
• Presión de la Arteria Pulmonar Transductor de presión
• Presión Capilar de la Arteria Pulmonar
• Presión Ventricular Derecha
• Presión Arterial
Diagrama del catéter de la arteria pulmonar in situ
• Presión Intraabdominal
1. Luz proximal A. Vena cava superior
2. Termistor B. Aurícula derecha
Nota La lectura correcta requiere asegurar la fijación, 3. Luz de inflado del balón C. Ventrículo derecho
4. Luz distal D. Arteria pulmonar
nivelación y calibración adecuada y constante
Presión arterial invasiva

• Permite el monitoreo continúo

de la presión arterial, además de
la toma de muestras para
gasometría
 Presión Venosa Central (PVC)
Indica la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con
que éste lo eyecta

• Valor normal 8–12 mm Hg

• Factores que lo
modifican

 Hiper o hipovolemia

 Falla cardiaca

 Derrame pleural
Catéter de flotación Swan-Ganz

Permite monitorizar parámetros hemodinámicos fundamentales para el

control del paciente crítico, como

1. Monitorización de la PVC, de la presión de la arteria pulmonar (PAP) y

de la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar (PCP)
2. Medición del gasto cardiaco (GC) mediante termodilución
3. Extracción o monitorización continua de la saturación de oxígeno
venosa mixta (de la arteria pulmonar)
Catéter de flotación Swan-Ganz

4. Cálculo de valores hemodinámicos avanzados a partir de presiones

pulmonares y del gasto cardiaco
5. Medición de la temperatura central
6. Extracción de muestras sanguíneas
7. Electroestimulación cardiaca secuencial, en el caso de que lleve un
electrocatéter incorporado
8. Administración de los fármacos vasoactivos (inotrópicos,
antiarrítmicos)
Catéter de flotación Swan-Ganz

Vía para medición

• Evalúa la condición del volumen, Termistor

función ventricular y la presencia de Vía distal Punta del balón

Vía
medicación

hipertensión pulmonar
• Existen 10 variables para determinar el Vía proximal
Vía del balón

rendimiento cardiovascular conocido

como Perfil Hemodinámico
Perfil hemodinámico
Parámetro Valor normal esperado
Presión venosa central (PVC) 8 - 12 mm Hg Determinantes
Presión capilar pulmonar (PCP) 6 – 12 mm Hg • Frecuencia
Gasto cardiaco (GC) 4 – 6 litros por minuto (L/min) cardiaca
Índice cardiaco (IC) 2.4 – 4 L/min/m2
• Contractilidad
Índice sistólico (IS) 40 – 70 mL/lat/m2

Presión arterial pulmonar media (PAPM) 10 – 20 mm Hg

• Precarga

Índice trabajo salida del ventrículo izquierdo (ITSVI) 40 – 60 g.m/m2 • Poscarga

Índice trabajo salida del ventrículo derecho (ITSVD) 4 – 8 g/m/m2

Resistencia vascular sistémica (RVS) 800 – 1200 dinas/s/m2 /cm5

Resistencia vascular pulmonar RVP 200 – 400 dinas/seg/cm5

Fuente Ortega MC, Puntunet ML, Suárez MG, Leija C, Montesinos G, Cruz G, et al. Guías de practica Clínica Cardiovascular.
Intervenciones de enfermería con base en la evidencia. México: Editorial Medica Panamericana; 2011.
Perfil Hemodinámico
• Índice cardiaco, es el gasto cardiaco por superficie corporal
• Volumen sistólico, es el volumen eyectado por los ventrículos
durante la sístole
• Índice de trabajo sistólico del ventrículo izquierdo (ITSVI), es el
trabajo realizado por el ventrículo izquierdo para eyectar el volumen
sistólico a la aorta
• Índice de trabajo sistólico del ventrículo derecho (ITSVD), es el
trabajo realizado por el ventrículo derecho para eyectar el volumen
sistólico a través de la circulación pulmonar
Utilidad del Perfil Hemodinámico

• Manejo del volumen y monitoreo de las medidas de reanimación

• Objetivos de manejo; normotensión, ácido láctico < 2 mmol/L y

diuresis > 0.5 mL/kg/hora

• Identificar el momento óptimo del uso de vasopresores e inotrópicos

• Necesidad de oxigenación con Membrana Extracorpórea [ECMO,

Extracorporeal Membrane Oxigenation]
Otras alternativas para medir el gasto
cardiaco (GC)
Gasto Cardiaco por FICK

• La diferencia del contenido de oxígeno entre la sangre arterial y la

sangre venosa es directamente proporcional al consumo de
oxígeno e inversamente proporcional al gasto cardiaco

Fórmula
• GC= ASC X 1.34 X 10/DIF A-V
Saturación arterial x 1.34 x Hb/100= R1
• IC= GC/ASC
Saturación venosa x 1. 34 x Hb/100= R2
• ASC= PESO X 4 + 7/ PESO + 90
• 1 g de Hb 1.34 mL de oxígeno
Control hemodinámico de rescate
Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO)
• Opción de rescate y mantenimiento para pacientes en estado de
shock e hipoxia profunda
• Es un equipo de ventilación mecánica que permite realizar la función
respiratoria y limpiar la sangre, mientras los pulmones permanecen
menos activos
Indicaciones
- Hipoxemia refractaria
- Hipercapnia refractaria
- Choque cardiogénico refractario
Resumen

• El 26 % de los pacientes hospitalizados con COVID-19 requiere ingreso

en UCI, de los cuales el 47 % requerirán ventilación mecánica y el 11 %
requerirán ECMO
• Todos los pacientes necesitarán monitoreo hemodinámico invasivo y
continuo al menos 72 horas
• Ningún parámetro tiene valor por sí mismo, hay que relacionarlo con
otros parámetros y con el estado hemodinámico del paciente
• Siempre tratar a los pacientes, no al monitor
Para profundizar

• Alhazzani W, Møller MH, Arabi YM, Loeb M, Gong MN, Fan E, et al. Surviving Sepsis Campaign:
guidelines on the management of critically ill adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
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• Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, Liang WH, Ou CQ, He JX, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease
2019 in China. N Eng J Med. 2020;382(18):1708–20
• doi.org/10.1056/NEJMoa2002032
• Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel
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• doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5
• Chen N, Zhou M, Dong X, Qu J, Gong F, Han Y, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99
cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. The Lancet.
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• doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30211-7
Para profundizar
• Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Clinical course and risk factors for mortality of adult
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• doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3

• Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Actualización nº 80. Enfermedad

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• www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Actualiz
acion_80_COVID-19.pdf

• Calvo E, Rojas A, Ariza A, Simó G, Chaves R, Via G, Romaguera R, Jiménez E, Gutiérrez MC, Burgos
C, Teruel LM, Chacón A. Actualización y recomendaciones en los cuidados al paciente
cardiovascular durante la pandemia de COVID-19. Enferm Cardiol. 2020;27(79):13-24

• www.enfermeriaencardiologia.com/wp-content/uploads/Enferm-Cardiol.-2020-A%C3%B1o-27-
79-13-24-Art.-1.pdf
Para profundizar
• Ramanathan K, Antognini D, Combes A, Paden M, Zakhary B, Ogino M, et al. Planning and provision of
ECMO services for severe ARDS during the COVID-19 pandemic and other outbreaks of emerging
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• ELSO. ECMO for COVID-19 patients with severe cardiopulmonary failure. 2020
• www.elso.org/Portals/0/Files/pdf/ECMO%20for%20COVID%2019%20Guidance%20Document.Final%20
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www.who.int/publications/i/item/advice-on-the-use-of-masks-in-the-community-during-home-care-
and-in-healthcare-settings-in-the-context-of-the-novel-coronavirus-(2019-ncov)-outbreak
• Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Manejo clínico del COVID-19: unidades
de cuidados intensivos. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2020
• www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Protocolo_ma
nejo_clinico_uci_COVID-19.pdf
Para profundizar
• Bednarczyk JM, Fridfinnson JA, Kumar A, Blanchard L, Rabbani R, Bell D, et al. Incorporating
Dynamic Assessment of Fluid Responsiveness Into Goal-Directed Therapy. Critical Care
Medicine. 2017;45(9):1538–45
• doi.org/10.1097/CCM.0000000000002554
• Gamper G, Havel C, Arrich J, Losert H, Pace NL, Müllner M, et al. Vasopressors for hypotensive
shock. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016
• doi.org/10.1002/14651858.CD003709.pub4

Imágenes y contenidos seleccionados con fines académicos