PROCESO 04/10/201616/

F2.MO15.PP
01/2017
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

FORMATO ACTA DE DEVOLUCIÓN DE DOTACIÓN HCB FAMILIAR,

AGRUPADO, INTEGRAL Y FAMI. Versión 1 Página 1 de 2

Dirección Regional: _________________________Centro Zonal: _________________________

Nombre del Hogar Comunitario de Bienestar ___________________________________

Servicio donde se encuentra la dotación:

HCB Familiar:___ HCB Agrupado:___

HCB Integral:___ HCB Fami:___

Nombre de la Madre o Padre Comunitario quien entrega la dotación:

_________________________________________________________________________

Entidad Contratista: _______________________________________________________

Fecha en que se entrega la dotación: _________________________________________

CANTIDAD ESTADO
ELEMENTO ENTREGADO
ENTREGADA BUENO REGULAR MALO

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FORMATO ACTA DE DEVOLUCIÓN DE DOTACIÓN HCB FAMILIAR,

AGRUPADO, INTEGRAL Y FAMI. Versión 1 Página 2 de 2

CANTIDAD ESTADO ELEMENTO CANTIDAD

ELEMENTO ENTREGADO
ENTREGADA ENTREGADO ENTREGADA

Nombre y Firma de quien Entrega Nombre y Firma de quien recibe:

_____________________________ _____________________________

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