DPA

HOJA DE AYUDA PARA EL PAGO EN VENTANILLA BANCARIA

D E R ECHOS P RODUCTOS Y A P ROV ECH AMI E N TOS

REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES CLAVE ÚNICA DE REGISTRO DE POBLACIÓN

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRE(S)

DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL

11 l5 I SECRETARIA DE SALUD
CLAVE DEPENDENCIA

MARQUE CON X

[X] NO APLICA PERIODO

D MENSUAL D BIMESTRAL D TRIMESTRAL D CUATRIMESTRAL D SEMESTRAL D DEL EJERCITO

PERIODO: EJERCICIO:
EJEMPLO TRIMESTRAL:! ENERO-MARZO AAAA

CLAVE DE
REFERENCIA 157001904
CADEN A DE LA
DEPEN DENCIA 002450135ENARM

CON C E PTO DPA IVA ACTOS ACCIDENTALES

IMPORTE $ 3,000 $

PARTE ACTUALIZADA $ $
RECARGOS $ $
-----------
-
MULTA POR CORRECCIÓN FISCAL $ $

CANTIDAD A PAGAR $ 3,000 $

TOTAL A PAGAR $ 3,000