U.M.R.P.S.F.X.CH.

Carrera de Odontología
CLÍNICA DE OPERATORIA DENTAL II

HISTORIA CLÍNICA Nº __________

Responsable del llenado _____________________________________________Fecha: ___/___/___/ Rotación ____Sub. Gr.____

I.- DATOS PERSONALES DEL PACIENTE

Apellido y nombre del paciente: ___________________________________________________ Celular: _______________________
Lugar y fecha de Nac._____________________/____/____/____/ Edad: _______ Sexo: F M Estado Civil: ____________________
Domicilio: Zona ____________________ Calle________________________________________ Nº_______ Tel.: _____________
Profesión o Actividad: ______________________________ Lugar de trabajo: ______________________Tel.: _____________
E-mail: _______________________________________________ Remitido por: ____________________________________________
Responsable del paciente_______________________________ Dirección: _______________________________Tel.: ____________
Tratamiento médico: SI NO (Patología) ________________________________________________________________________
Médico responsable: ____________________________________ Dirección: _____________________________Tel.: ____________

II.- MOTIVO DE LA CONSULTA

______________________________________________________________________________________________________________

III.- ANTECEDENTES PERSONALES HEREDO FAMILIARES

Padres: Viven: SI NO Motivo del deceso______________________ Padecen alguna enfermedad: SI NO________________________
Abuelos: Viven: SI NO Motivo del deceso ______________________ Padecen alguna enfermedad: SI NO________________________
Hermanos: Nº ______ Viven: SI NO __________ Padecen alguna enfermedad: SI NO ________________________________________
Hijos: Nº ______ Viven: SI NO __________ Padecen alguna enfermedad: SI NO ________________________________________

IV.- HISTORIA SISTÉMICA

Pat. Cardiovasculares:
Insuficiencia Cardiaca: SI NO _____________________________________ Familiares: SI NO _______________________________
Cardiopatía Chagásica: SI NO ____________________________________ Familiares: SI NO _______________________________
Prótesis Cardiaca: SI NO _________________________________________ Familiares: SI NO _______________________________
Cardiopatía Reumática: SI NO ____________________________________ Familiares: SI NO _______________________________
Hipertensión o hipotensión Arterial: SI NO ___________________________ Familiares: SI NO _______________________________
Pat. Neurológicas:
Trastornos sensoriales: SI NO ______________________________ Cefaleas: SI NO El momento______________________________
Vértigos – Mareos: SI NO ____________________________ Estrés – Depresión - Convulsiones: SI NO______________________
Pat. Respiratorias:
TB: SI NO _____________________ Asma: SI NO _________________________ Prob. Sinusales: SI NO ____________________
Tos: SI NO _____________________ Resfríos: SI NO ________________________Tº Alta: SI NO ___________________________
Pat. Hematológicas:
Hemorragias: SI NO _______________________________________ Familiares: SI NO ____________________________________
Poliglobulia: SI NO _______________________________________ Familiares: SI NO _____________________________________
Anemias: SI NO _______________________________________ Familiares: SI NO ____________________________________
Leucemia: SI NO _______________________________________ Familiares: SI NO ____________________________________
Hemofilia: SI NO _______________________________________ Familiares: SI NO ____________________________________
Pat. Digestivas:
Gastritis: SI NO ___________________________ Ulceras gástricas: SI NO _____________________ Diarreas SI NO ____________
Cirrosis hepática: SI NO ____________________ Hepatitis SI NO Tipo __________________________________________________
Pat. Endocrinológicas:
Diabetes: SI NO Tipo: ____________________ Familiares: SI NO ___________________Bocio: SI NO Familiares: ______________
Pat. Genito Urinarias:
Renales: SI NO _________________________ Familiares: SI NO ___________________ Sífilis: SI NO _______________________
Gonorrea: SI NO ___________Familiares: SI NO ________ VIH positivo SI NO Familiares: SI NO ___________________________
Alergias:
Anestésico: SI NO Nº de administraciones ______________ Alguna reacción SI NO
_____________________________________
Antibióticos: SI NO Nº de administraciones ______________ Alguna reacción SI NO _____________________________________
Otras Alergias: __________________________________________________________________ Vacunas: Ninguna - Algunas - Todas
Cirugías generales: SI NO _______________________________________________________________________________________
Traumatismos: SI NO ____________________________________________________________________________________________
Está medicado actualmente: SI NO _________________________________________________________________________________