CENTRO DE ESTUDIOS TECNOLÓGICOS INDUSTRIAL Y DE SERVICIOS No.

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“Ignacio Allende”
Departamento de Servicios Escolares
*Oficina de Control Escolar*
FORMATO DE INSCRIPCIÓN DE NUEVO INGRESO
PERIODO AGOSTO 19 – ENERO 20

COMPLETA E IMPRIME EL FORMATO

Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombre(s):
BECERRIL ANTONIO CINTHIA KARINA
Semestre: PRIMER Grupo (espacio para ser llenado por Turno (espacio para ser llenado por control
SEMESTRE control escolar): escolar):

Primero "1" Matutino ☐ Vespertino ☐

CURP:
E A C 0 2 0 4 0 9 D F C N N A 5
B M

Estado civil Soltero (a) Número de Aciertos del examen de COMIPEMS:70

FECHA DE NACIMIENTO:

ERES MAYOR DE EDAD? Y ERES TU PROPIO TUTOR?: SI ☐ NO ☒

(Anexar documentación comprobatoria)

DATOS DEL ALUMNO (OBLIGATORIO)

DOMICILIO

Código Postal:16780 Colonia:San Francisco Chiquimola

Teléfono Particular (Solamente teléfono particular,

Calle y Número:Cerrada del Pirul No. 59
no celular):25942777

Correo electrónico alumno

Teléfono Celular del alumno:5614386376
(Obligatorio):antoniocinthia289@gmail.com
Delegación/Municipio: Xochimilco Ciudad/ Estado: Ciudad de México

Facebook: N/A Twitter: N/A

Tipo de sangre: RHO+ Peso: 47 kg Talla: 1.55

Tipo de secundaria de Procedencia Nombre de la Secundaria: Quirino Mendoza Cortes

Pública ☒ Privada ☐
No.339
Delegación/ Municipio: Xochimilco Año de Egreso: 2017 Promedio: 8.4

CAPACIDADES DIFERENTES SI ☐ NO CUAL N/A

MEDICAMENTO PRESCRITO POR ENFERMEDAD CRÓNICA SI ☐ NO (Anexar documentación comprobatoria)
Saturday, 17 de April de 2021/1
HABLA LENGUA INDÍGENA SI ☐ NO CUAL N/A

DATOS DE LA MADRE, PADRE O TUTOR

Nombre y firma de la Madre o Tutora: Antonio Juarez Olga Nombre y firma del Padre o Tutor:

Teléfono particular: 25942777 Teléfono particular:      

Teléfono laboral: 21614678 Teléfono laboral:      

Teléfono celular: 5610190831 Teléfono celular:      

Correo electrónico o Facebook: N/A Correo electrónico o Facebook: N/A

Teléfono de referencia: 25942777 Parentesco:Rosa Juarez Mejia (Abuela)

Datos de contacto para fines de recado (obligatorio)

(1) Nombre:Rosa Juarez Mejia
Teléfono Fijo: 25942777 Teléfono Celular:      
Parentesco: Abuela
Facebook: N/A Twitter: N/A
(2) Nombre: Rosa Guadalupe Antonio Juarez
Teléfono Fijo:       Teléfono Celular: 5611055496
Parentesco: Hermana

La información y datos personales que se capten en este formato con motivos de los procedimientos previstos en las presentes normas, serán
utilizados y protegidos en términos de la legislación aplicable, particularmente de lo previsto en el artículo 6° de la Constitución Política de los
Estados Unidos Mexicanos, en la Ley Federal de Transparencia y Acceso a la Información Pública Gubernamental, y en las disposiciones
derivadas que se emitan por el Instituto Federal de Acceso a la Información Pública y por las autoridades competentes.

Control Escolar Nombre Padre o tutor

___________________ Antonio Juarez Olga

______________________
___________________
Firma
Firma y Sello Padre o tutor
Control Escolar

AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN
Ciudad de México, a 17 de April de 2021

Saturday, 17 de April de 2021/2