Atlas Oral Maxilofacial Surg Clin N Am 20 (2012) 163–168

Evaluación de terceros molares: examen clínico y

Técnicas de imagen
Daniel J. Meara, MS, MD, DMD
Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial, Christiana Care Health System, 501 West 14th Street,
Suite 2W44, Wilmington, DE 19899, EE. UU.

Se cree que los terceros molares alguna vez fueron una necesidad para los primeros antepasados humanos para masticar y digerir de manera
eficiente la celulosa que comprendía el follaje de la planta, que era una parte integral de la ingesta dietética. Debido a los cambios evolutivos y los
avances sociales, las dietas humanas se basan menos en plantas, el tamaño de la mandíbula se ha vuelto más pequeño y la necesidad funcional de
terceros molares es mínima. [1] . Sin embargo, los terceros molares, o muelas del juicio, todavía están presentes en la mayoría de las personas y, a
menudo, requieren su extracción para prevenir o tratar estados patológicos asociados con los terceros molares. Crítico para la determinación del
manejo del tercer molar es el examen clínico y el análisis radiográfico.

Evaluación clinica

Historia

Debe obtenerse una historia completa antes del examen físico, comenzando con la queja principal del paciente y los
antecedentes de la enfermedad actual, que guían el examen y, en última instancia, el tratamiento. Además, este paso clasifica a
los pacientes, diferenciando a los pacientes electivos de los más urgentes, como uno con un absceso odontogénico. Por ejemplo,
¿el paciente tiene dolor, supuración o hinchazón o fue derivado al paciente debido a preocupaciones de un ortodoncista sobre el
apiñamiento de la dentición anterior asociado con el tercer molar? Al igual que con cualquier paciente quirúrgico, se deben
obtener minuciosamente los antecedentes médicos, los antecedentes quirúrgicos, los medicamentos, las alergias y los
antecedentes sociales del paciente. También se debe discutir un historial de anestesia anterior. Comorbilidades significativas,
anticoagulación, alergias a medicamentos específicos,

Examen físico

General
Debe realizarse un examen minucioso de la cabeza y el cuello como parte de la evaluación del tercer molar. Las
articulaciones temporomandibulares deben valorarse para evaluar cualquier hallazgo previo al tratamiento de trastornos
temporomandibulares, como chasquidos, estallidos, crepitaciones, laxitud y sensibilidad a la palpación. Esta información es de
gran importancia para tomar las precauciones necesarias si se planea una cirugía y para documentar condiciones preexistentes
y evitar atribuir cualquier trastorno temporomandibular a la extirpación quirúrgica de los terceros molares. A continuación, el
examen debe evaluar los signos de infección, como edema, eritema y asimetría, y debe palparse el cuello para evaluar la
presencia de linfadenopatía. El examen intraoral debe incluir una inspección global de la cavidad oral y un examen focal de las
áreas del tercer molar. Además,

El autor no tiene nada que revelar.

Dirección de correo electrónico: dmeara@christianacare.org

1061-3315 / 12 / $ - ver material preliminar 2012 Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.cxom.2012.07.001 oralmaxsurgeryatlas.theclinics.com
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Específico del tercer molar

El examen clínico de las áreas de los terceros molares debe evaluar primero si los terceros molares son visibles en la cavidad oral y si
los dientes están impactados o simplemente no están presentes, ya que la agenesia del tercer molar ocurre en hasta el 20% de los
pacientes. [2] . Una vez confirmado que está presente y si no está completamente impactado, el examen debe evaluar los posibles estados
patológicos, así como la dificultad de acceso y extracción quirúrgica de los terceros molares.

Hallazgos del examen a tener en cuenta en relación con los terceros molares:

Enfermedad periodontal

Caries dental
Pericoronitis
Reabsorción del segundo molar o diente adyacente

Caries del primer o segundo molar como predictor del desarrollo de caries del tercer molar [3]
Quistes asociados o crecimiento tumoral
Apiñamiento de la dentición anterior Presencia
de una prótesis oral

Hallazgos a tener en cuenta relacionados con el acceso quirúrgico y la cirugía del tercer molar:

Índice de masa corporal

Trismo
Laxitud de las mejillas

Macroglosia

Análisis radiográfico

El tratamiento de los terceros molares consiste en la evaluación radiográfica de las estructuras dentofaciales y, en particular, de los
terceros molares. Las imágenes son particularmente importantes porque aumentan la evaluación al proporcionar más información sobre el
tamaño, la forma y la posición de los dientes y su relación con las estructuras circundantes. Además, se puede determinar la presencia de
patología asociada, que se ha informado que ocurre hasta en un 10% de los pacientes. [4] . Además, se pueden abordar consideraciones
técnicas con respecto a la extirpación quirúrgica. Específicamente, se puede apreciar la relación de los terceros molares mandibulares con el
canal alveolar inferior y los terceros molares superiores con el seno maxilar, proporcionando puntos de enseñanza para el paciente y
estratificación de riesgo con respecto a problemas posoperatorios, como lesión nerviosa, fractura de mandíbula u oral. -Comunicaciones
antrales. En los casos de impactación, que se ha informado que ocurre en más del 50% de los pacientes, las imágenes pueden ser el único
medio para evaluar estos dientes. [5] .

En cuanto a la modalidad de imagen en sí, se ha desarrollado cierto debate sobre el uso de la TC frente al ortopantograma, que ha sido la técnica
de imagen estándar para evaluar los terceros molares. El ímpetu principal detrás del uso de imágenes que no sean el ortopantomograma es un
esfuerzo por disminuir la frecuencia de lesión del nervio alveolar inferior después de la extracción del tercer molar. Específicamente, se ha informado
que la lesión nerviosa asociada con la extracción del tercer molar ocurre en hasta el 7% de los pacientes. [6] y se ha sugerido que esto puede reducirse
en gran medida, especialmente en pacientes de alto riesgo, mediante el uso de imágenes de detalle mejoradas en 3-D, lo que permite una evaluación
diagnóstica preoperatoria superior [7] . Además, la precisión de la angulación del tercer molar es de importancia en la planificación quirúrgica. Dudhia [8]
reconfirmó la presencia de inexactitudes de distorsión con ortopantomogramas o imágenes panorámicas secundarias a la geometría de proyección,
creando discrepancias en las mediciones angulares. Simplemente, la imagen panorámica da como resultado que los terceros molares mandibulares
aparezcan menos inclinados mesialmente, lo que puede tener implicaciones tanto en la planificación del tratamiento como en la cirugía. Las imágenes
panorámicas digitales ofrecen una precisión diagnóstica significativamente mayor que las imágenes panorámicas convencionales pero, en última
instancia, crean solo una imagen 2-D de un área anatómica 3-D [9] . Como resultado, estudios como el de Bouquet y sus colegas [10] , demostró la
conclusión intuitiva de que la TC ofrece una mayor precisión anatómica sobre la ortopantografía, pero con un aumento significativo en la exposición y
el costo de la radiación. El advenimiento de la tecnología CT de haz cónico (CBCT) ha dado como resultado imágenes con menor exposición a la
radiación y practicidad dentro de la oficina en comparación con los escáneres CT de grado médico. [11] . Tantanapornkul y colegas [12] demostró que el
CBCT es superior a las imágenes panorámicas en la predicción de la exposición del haz neurovascular durante la extracción de los terceros molares
impactados ( Figura 1 ). Específicamente, los escáneres CBCT utilizan una geometría de haz de radiación cónico colimado y estrecho acoplado a
algoritmos de reconstrucción tridimensional. El resultado es la generación de un gran volumen de datos preciso en un intervalo de escaneo corto
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Figura 1. ( Superior) Ortopantomograma 2-D que demuestra las muelas del juicio. ( Inferior) CBCT 3-D con especial énfasis en la lata alveolar inferior y su relación
con los dientes mandibulares del tercer molar. ( Cortesía de Queensland X-Ray, Queensland, Australia; con permiso.)

[13] . Además, Ghaeminia y colegas [14] informó que CBCT dilucidó la relación tridimensional de la raíz del tercer molar con el
canal mandibular y permitió la apreciación vestibulolingual del nervio alveolar inferior (ver Figura 1 ). Además, incluso la
resonancia magnética ha sido propuesta por Tymo fl yeva et al.
[15] como una opción de imagen alternativa para dientes impactados porque da como resultado una morfología volumétrica al tiempo que elimina la

radiación ionizante, que es especialmente importante en pacientes más jóvenes.

Evaluación radiográfica de la dificultad quirúrgica para la extracción de los terceros molares impactados

Ortopantograma específico [dieciséis] :

Número de raíz
Morfología de la raíz
Posición del diente

Relación segundo molar

Tamaño del saco folicular

Espacio del ligamento periodontal

Factores de riesgo radiográficos panorámicos para la lesión del nervio alveolar inferior [17] :

Desviación del canal alveolar inferior

Oscurecimiento de la raíz del tercer molar
Interrupción de la línea blanca cortical
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Sistemas de clasificacion

La evaluación de los terceros molares históricamente incluye sistemas de clasificación radiográfica basados en la angulación del
tercer molar, la relación con el borde anterior de la rama y la relación con el plano oclusal. Dichos sistemas permiten una comunicación
más clara entre los médicos, así como una evaluación adicional de la dificultad quirúrgica y las técnicas quirúrgicas específicas para la
extracción.

Angulación

Arquero (1975) [18] y más tarde Kruger (1984) [19] fue pionero en la clasificación de la angulación basada en la posición radiográfica de
los terceros molares. Las angulaciones incluyen

Mesioangular - menos dif fi culto y más común para los terceros molares mandibulares Distoangular - menos dif fi extracción
de culto para terceros molares superiores Vertical - más común para terceros molares superiores Horizontal

Versión bucal
Versión lingual
Invertido

Relación con el borde anterior de la rama

La clasificación de Pell y Gregory se originó en 1933 y fue diseñada para evaluar los terceros molares impactados, con un
enfoque particular en la relación con la rama y el plano oclusal ( Figura 2 ) [20] . La relación con la rama se basa en la cantidad de
diente impactado que está cubierto por el hueso de la rama mandibular. Esto sugiere la posibilidad potencial de erupción, así como
la dificultad quirúrgica con la extracción. Simplemente, a medida que el tercer molar se cubre cada vez más por la rama, aumenta
la dificultad quirúrgica. Existen tres clases:

Clase 1: La distancia entre el segundo molar y el borde anterior de la rama es mayor que
el diámetro mesiodistal de la corona del diente impactado, de modo que su extracción no requiera la extracción de
hueso de la región de la rama.
Clase 2: La distancia es menor y el espacio existente es menor que el diámetro mesiodistal de la corona.
del diente impactado.
Clase 3: No hay espacio entre el segundo molar y el borde anterior de la rama, por lo que
todo el diente impactado o parte de él está incrustado en la rama.

Relación con el plano oclusal

El análisis del plano oclusal también fue creado por Pell y Gregory para abordar la profundidad de la impactación o la cantidad de hueso
suprayacente con la aplicación para una evaluación adicional de la dificultad de la extracción quirúrgica.
[19] . Similar a la relación con la clasificación de la rama, la relación con el plano oclusal existe en 3 formas y las impactaciones más
profundas suelen ser más difíciles de extirpar quirúrgicamente:

Figura 2. Clasificación compuesta de Pell y Gregory de impactaciones de terceros molares, abordando la relación del tercer molar con la rama mandibular y la
profundidad de la impactación. ( De Peterson LJ. Principios de manejo de dientes impactados. En: Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, et al, editores. Cirugía oral y
maxilofacial contemporánea. San Luis [MO]: Mosby; 1993. p. 229-30; con permiso.)
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tabla 1
Índice de dificultad de Pederson para la extracción del tercer molar mandibular impactado como una combinación de angulación, profundidad de impactación y relación de la rama

Clasi fi cación Valor

Relación espacial
Mesioangular 1
Horizontal / transversal 2
Vertical 3
Distoangular 4
Profundidad

Nivel A: oclusal alto 1

nivel
Nivel B: oclusal medio 2
nivel
Nivel C: oclusal profundo 3
nivel
Relación Ramus / espacio disponible
Clase 1: espacio suficiente Clase 1
2: espacio reducido Clase 3: sin 2
espacio 3
Índice de dificultad

Muy dificil 7-10

Moderadamente difícil 5-6 una

Ligeramente difícil 3-4

una En el índice original, moderadamente difícil se calificó como 5-7.

Datos de Pederson GW. Cirugía Oral. Filadelfia: WB Saunders; 1988.

Clase A: La superficie oclusal del diente impactado está al mismo nivel o un poco por debajo de la de
el segundo molar.
Clase B: la superficie oclusal del diente impactado está en el medio de la corona del segundo
molar o al mismo nivel que la línea cervical.
Clase C: la superficie oclusal del diente impactado está por debajo de la línea cervical del segundo molar.

Además, una relación compuesta de angulación, relación de rama y profundidad de impactación puede proporcionar un índice de
dificultad de extracción quirúrgica, como lo describe Pederson ( tabla 1 ) [21] .

Otros metodos

Las líneas de invierno, la división de la raíz y la evaluación WHARFE (clasificación de Winter, altura de la mandíbula,
angulación del segundo molar, forma y morfología de la raíz, desarrollo del folículo, ruta de salida) son técnicas adicionales
asistidas por radiografías para la evaluación del tercer molar y el tratamiento posterior ( Fig. 3 ) [22] .

Fig. 3. Clasi fi cación de angulación de dientes retenidos. ( UNA) Impactaciones del tercer molar maxilar: mesioangular (1), distoangular (2), vertical (3) y horizontal
(4). ( SI) Impactaciones del tercer molar mandibular: mesioangular (1), distoangular (2), vertical (3) y horizontal (4). De Ashoo K, Powers MP. Anestesia / cirugía
dentoalveolar / manejo en consultorio. En: Fonseca RJ, editor. Cirugía Oral y Maxilofacial. Filadelfia: WB Saunders; 2000. p. 257, con autorización.)
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Resumen

El manejo exitoso del tercer molar requiere una historia clínica y un examen físico completos junto con un análisis radiográfico
apropiado. El examen clínico puede orientar las opciones de tratamiento, así como el manejo médico perioperatorio y la
modalidad de imagen es esencial en el manejo de los terceros molares, facilitando la planificación quirúrgica, el consentimiento
informado y la educación general del paciente.

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[20] Pell G, Gregory B. Terceros molares mandibulares impactados: clasificación y técnicas modificadas para la extracción. Dent Dig 1993;
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[21] Pedersen G. Extracción quirúrgica de dientes. Cirugía Oral. Filadelfia: Saunders; 1988.
[22] Winter G. Terceros molares mandibulares impactados. San Luis (MO): American Medical Book Co; 1926.

Otras lecturas

White paper de R. AAOMS sobre datos del tercer molar; 2007. p. 1–25.