FORMATO ÚNICO DE PLANILLA DE

VIAJE OCASIONAL
Fecha de expedición de la solicitud: 08 DE ABRIL DE 2021

20210000944824 NÚMERO DE PASAJEROS: 4

FECHA DE IMPRESIÓN: Apr 8, 2021 9:09:11 AM

INFORMACIÓN DE LA EMPRESA DE TRANSPORTE

RAZÓN SOCIAL: CONFORT OPORTUNO EMPRESA COOPERATIVA
IDENTIFICACIÓN: NIT811024179

INFORMACIÓN DEL VEHÍCULO

PLACA: INI193 CLASE: AUTOMOVIL MARCA: SUZUKI

MODELO: 2017 TARJETA DE OPERACIÓN No.: No. 003
PÓLIZA SOAT No.: 14479900001850
COMPAÑÍA DE SEGUROS: SEGUROS DEL ESTADO S.A.

DATOS DEL CONDUCTOR PRINCIPAL

NOMBRES IDENTIFICACIÓN: No. LICENCIA DE CATEGORIA:
CONDUCCIÓN:
ORLANDO DE JESUS VARGAS C.C.71759115 71759115 C2
HOLGUIN

DATOS DEL VIAJE OCASIONAL

ORIGEN: SANTAFE DE ANTIOQUIA-ANTIOQUIA FECHA INICIO: 08 DE ABRIL DE 2021

DESTINO: MEDELLIN-ANTIOQUIA HORA INICIO: 9:15 AM
¿REGRESA CON EL MISMO CONTRATANTE? SI FECHA FIN: 08 DE ABRIL DE 2021

DATOS DEL CONTRATANTE

NOMBRE (PERSONA O EMPRESA): ALEXANDER TORIBIO TORIBIO

IDENTIFICACIÓN: C.C. 78303361
DIRECCIÓN: SANTA FE SANTAFE DE ANTIOQUIA-ANTIOQUIA
TELEFONO: 3147154564

OBSERVACIONES