YO, ________________ Alcaide o encargado de la Cárcel______ en vista del
mandamiento de Habeas Corpus librado por el Magistrado____________ declaro bajo la fe del juramento: Que el Señor________________ está (o estuvo) detenido bajo mi custodia; Que dicha detención fue ordenada por el Señor (nombre y funciones). (Puede agregarse, en caso de que la persona detenida ya hubiese sido libertada): y que dicha persona ya no se encuentra en estado de detención, toda vez que fue libertado en fecha________________ según se comprueba por el mandamiento de libertad que aquí exhibo y deposito, (o que su guarda fue traspasada en techa _____________, según la orden de traslado que exhibo y deposito).