CONFECCIONES MELO

SISTEMA DE GESTION DE LA SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO - SG

FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES
Versión: 01 Fecha: 09-11-2016

I. DATOS DEL EMPLEADOR O APORTANTE

Nombre o razón social:
Actividad económica: Código actividad
Tipo de identificación No identificación ✘ Empleador Departamento:
Tipo de
Nit C.C. C.E. PA UN vinculador ✘ CTA Contratante Municipio:

Dirección: Teléfono:
Centro de trabajo donde labora el trabajador
Actividad económica: Dirección:
Teléfono: Fax:
Código de la actividad: Municipio Departamento:
II. DATOS DEL TRABAJADOR
Nombres: Apellidos:
EPS: AFP: Fecha de nacimiento Día Mes:
Tipo de identificación: TI C.C. NU PA Tipo de vinculación Planta Misi n Cooperado Estudiante/aprendiz

No Cargo: Ocupación habitual:

Sexo: F M Jornada habitual: Diurna Nocturna Mixta Turnos Tiempo ocupación habitual: Años
Rural
Fecha de ingreso a la empresa: Día: Mes: Año: Salario: Zona

Dirección: Teléfono
Departamento Municipio:
III. DATOS DEL INCIDENTE
Fecha del evento: Hora (0-23): Día de la semana
Día Mes Año: Horas: Minutos: Lu Ma Mi Ju Vi Sa Do

Tiempo transcurrido antes de evento: Sitio de ocurrencia: Departamento Municipi

Horas: Minutos
DESCRIBA EN FORMA DETALLADA COMO OCURRIÓ EL SUCESO Y/O CAUSA DE LA LESIÓN
(Que hizo la persona o cuales fueron los acontecimientos que ocurrieron antes del evento)

NORMAS Y MEDIDAS DE SEGURIDAD EXISTENTES EN LA EMPRESA PARA PREVENIR ESTE TIPO DE EVENTOS
 protección personal en el momen
Mecanismo del incidente
El trabajador estaba realizando El trabajador recibió El trabajador recibió
su labor habitual en el Si
No inducción en Salud Si
No Entrenamiento para Si
No Cuales EPP?:
momento del incidente Ocupacional el cargo

IV. ANÁLISIS DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS
(Marque con X que las causas inmediatas, actos subestandar y/o condiciones subestandar que contribuyeron a la ocurrencia del suceso NTC 3701
ACTOS SUBESTANDAR
Limpiar lubricar equipo en movimiento Trabajar equipo cargado el ctricamente Omitir cerrar, bloquear o ase
Omitir el uso de equipo de protecci n personal
Uso de equipo o herramienta inadecuadamente Agarrar objetos inseguramen
disponible
Omitir el uso de equipo atuendo seguro Alimentar o suministrar muy r pidamente Correr
Agarrar objetos en forma errada Saltar desde partes elevadas Conducir demasiado r pido
Bloquear o desconectar dispositivos de seguridad Exponerse innecesariamente a cargas suspendidas Otros? cu les?
Omitir permisos de seguridad de seguridad Colocar, mezclar, combinar, inseguramente

CONDICIONES SUBESTANDAR
Carencia de equipo de protecci n personal
Elaborado con materiales inadecuados Ropa inadecuada o inapropia
Elaborado construido ensamblado necesario
Resbaloso Espacio libre inadecuado
inapropiadamente
Desgastado cuarteado ra do roto Uso de procedimientos peligrosos Iluminaci n inadecuada
Uso de material o equipo peligroso Ayuda inadecuada para levantar cosas pesadas Inadecuadamente asegurado
Uso de herramientas o equipo inadecuado Sin aislamiento Ruido excesivo
Riesgos del transporte publico Riesgos ambientales en trabajaos exteriores Otros? cu les?
Sin protecci n (riesgos mec nicos o f sicos) Inapropiadamente apilado
CAUSAS BÁSICAS
(Marque con X que causas básicas, Factores personales o Factores de trabajo que contribuyeron a la ocurrencia del suceso NTC 3701)
FACTORES PERSONALES
Altura, peso, talla, alcance, etc., inadecuados Fatiga debido a carga o duraci n de las tareas Capacidad psicol gica inadec
Visi n defectuosa Capacidad de movimiento corporal ilimitada Sobrecarga emocional
Bajo tiempo de reacci n Restricciones de movimiento Exposici n a riesgos contra la
Falta de conocimiento Falta de experiencia Otros? cu les?
Instrucci n inicial insuficiente Motivaci n insuficiente
Sin protecci n (riesgos mec nicos o f sicos) Trabajar bajo la influencia de alcohol o drogas

FACTORES DE TRABAJO
Riesgos ambientales en trabajos exteriores Ingenier a inadecuada Est ndares de trabajo deficie
Supervisor y liderazgo deficiente Herramientas y equipos inadecuados Otros? cu les?
Aspectos preventivos inadecuados Abuso y maltrato

V. MEDIDAS O ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS

TIPO DE FECHA DE
MEDIDA O ACCIÓN RESPONSABLES DE LA IMPLEMENTACIÓN
MEDIDA EJECUCIÓN

VI. DATOS SOBRE LA INVESTIGACIÓN

 FECHA DE INVESTIGACIÓN Día: Mes: Año: LUGAR DE INVESTIGACIÓN

NOMBRES, APELLIDOS Y FIRMAS NOMBRES, APELLIDOS Y FIRMAS

CARGO CARGO

NOMBRES, APELLIDOS Y FIRMAS NOMBRES, APELLIDOS Y FIRMAS

CARGO CARGO
D EN EL TRABAJO - SG-SST
NCIDENTES
Pagina 1 de 1

igo actividad
Departamento:

Municipio:

Fax:

Rural
Zona
Urbana

Año:
Estudiante/aprendiz Independiente

Meses Dias:
Rural Urbana

mana Jornada
Do Normal Extra

Municipio

ESIÓN
vento)

PO DE EVENTOS
 protección personal en el momento
del incidente
Cuales EPP?: Si No

a ocurrencia del suceso NTC 3701)

Omitir cerrar, bloquear o asegurar

Agarrar objetos inseguramente
Correr
Conducir demasiado r pido
Otros? cu les?

Ropa inadecuada o inapropiada

Espacio libre inadecuado
Iluminaci n inadecuada
Inadecuadamente asegurado
Ruido excesivo
Otros? cu les?

encia del suceso NTC 3701)

Capacidad psicol gica inadecuada

Sobrecarga emocional
Exposici n a riesgos contra la salud
Otros? cu les?

Est ndares de trabajo deficiente

Otros? cu les?

FECHA DE FUE
FECHA DE SEGUIMIENTO
EJECUCIÓN EFECTIVA
PELLIDOS Y FIRMAS

PELLIDOS Y FIRMAS
 INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES

N° I. DATOS DEL EMPLEADOR O APORTANTE

1 Nombre o razón social

2 Actividad económica

3 Código

4 Tipo de Identificación

5 Tipo de vinculador
6 Departamento
7 Municipio
8 Dirección
9 Teléfono
10 Fax
Centro de trabajo donde
11 labora el trabajador

Actividad económica
12

13 Código

14 Dirección
15 Teléfono
16 Fax
17 Zona
18 Municipio
19 Departamento
II. DATOS DEL TRABAJADOR
20 No.
Nombres y apellidos del
21 trabajador
22 No. Identificación
23 EPS
24 AFP
25 Fecha de nacimiento

Tipo de identificación
26

27 Tipo de vinculación

28 Cargo
29 Ocupación habitual
30 Sexo

31 Jornada de Trabajo habitual

32 Tiempo en la Ocupación
Fecha de ingreso a la
33 empresa
34 Salario

35 Zona
36 Dirección
37 Teléfono
38 Departamento
39 Municipio
III. DATOS DEL INCIDENTE

40 Fecha del incidente

41 Hora del incidente
Día del incidente
42
Jornada de trabajo
43
Tiempo transcurrido
44 antes del incidente

Sitio de ocurrencia

45
46 Departamento
47 Municipio
Describa en forma detallada como ocurrió el suceso y/o causa de la lesión: Describir detalladamente como ocur
48 básicas. Levantar evidencias como fotografías, videos, diagramas, entre otros
Normas y medidas de seguridad existentes en la empresa para prevenir este tipo de eventos: Describir si existen
49 fuente, medio o trabajador para prevenir este tipo de eventos
Estaba realizando su
50 labor habitual
Inducción en Salud
51 Ocupacional
Entrenamiento para el
52 cargo

Mecanismo del incidente

53
El trabajador usaba los
EPP en el momento del
54 incidente
55 V. ANÁLISIS DE CAUSAS

Causas Inmediatas
56
Actos subestándar (acto
57 inseguro)

Condiciones ambientales
subestándar
58
 Causas Básicas
59
Factores personales
60

Factores de Trabajo
61
V. MEDIDAS O ACCIONES CORRECTIVAS
Medidas o acciones
62 correctivas
Responsable de la
63 implementación

Tipo de medida
64
65 Fecha de ejecución
66 Fecha de seguimiento

Fue efectiva
67
68 VI. DATOS SOBRE LA INVESTIGACIÓN

69 Fecha de la investigación
70 Lugar de la investigación
Nombres, apellidos y
71 firmas
72 Cargo
 INSTRUCTIVO DE DILIGENCIAMIENTO DEL FORMATO DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES - EMPRESA

L EMPLEADOR O APORTANTE
Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante
Escriba la actividad económica a la que pertenece el aportante, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigent
Sistema General de Riesgos Profesionales
Escriba la código de actividad económica, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigente para el Sistema Ge
Riesgos Profesionales
Escriba en el espacio el tipo de documento de identificación del empleador o contratante así: NI= NIT, CC= cédula de ciudadanía, CE= c
extranjería, NU= Nuip o número único de identificación personal, PA= pasaporte, según el caso, seguido el número de identificación
Marque con una X la casilla correspondiente, según el tipo de vinculación del empleador, así: (1) Empleador, (2) contratante, (3) CTA
Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante
Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la sede principal del empleador o contratante
Escriba la dirección de la sede principal del empleador o contratante
Escriba el número telefónico de la sede principal del empleador o contratante
Escriba el número de fax de la sede principal del empleador o contratante

Se refiere a los datos correspondientes al lugar donde labora el trabajador.

Escriba la actividad económica a la que pertenece el centro de trabajo donde labora el trabajador accidentado, la cual debe estar relaciona
tabla de actividades económicas vigente para el Sistema General de Riesgos Profesionales.

Escriba la código de actividad económica, la cual debe estar relacionada con la tabla de actividades económicas vigente para el Sistema Ge
Riesgos Profesionales
Escriba la dirección del centro de trabajo donde labora el trabajador
Escriba el teléfono del centro de trabajo donde labora el trabajador
Escriba el fax del centro de trabajo donde labora el trabajador
Marque con una X la zona del puesto de trabajo: rural o urbana
Escriba el nombre del municipio del centro de trabajo donde labora el trabajador
Escriba el nombre del departamento del centro de trabajo donde labora el trabajador
TRABAJADOR
Corresponde al número de ítem de cada trabajador

Escriba los nombres y apellidos del trabajador que sufrió el incidente de trabajo

Especifique el número correspondiente al documento de identificación del trabajador sufrió el incidente de trabajo
Hace referencia a la entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliado el trabajador que sufrió el incidente de trabajo
Hace referencia al fondo de pensiones al que se encuentra afiliado el trabajador que sufrió el incidente de trabajo.
Escriba la fecha de nacimiento del trabajador accidentado, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año)
Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de documento de identificación del trabajador que sufrió el incidente de trabajo y en e
No. escriba el número correspondiente al tipo de documento que identifica al trabajador que sufrió e incidente de trabajo. Así TI: Tarjeta de i
CC= cédula de ciudadanía, CE= cédula de extranjería, NU= Nuip o número único de identificación personal, PA= pasaporte
Marque con una X la casilla correspondiente al tipo de vinculación que tiene el trabajador accidentado: planta, misión, co
estudiante/aprendiz, independiente
Hace referencia al cargo para el cual fue contratado el trabajador accidentado
Hace referencia al oficio o profesión, tareas y funciones desempeñadas por el trabajador que sufrió el incidente.
Marque con una X la casilla correspondiente, M= si el trabajador es masculino o F= si es femenino
Marque con una X la casilla correspondiente a la jornada de trabajo que normalmente desempeña el trabajador involucrado en el inci
trabajo, diurno, nocturno, Mixta (ocupa ambas jornadas o se trata de jornada intermedia) o turnos (incluye turnos a disponibilidad)
Especifique el tiempo, que el trabajador tiene desempeñando la actividad que le provocó el evento. (Independientemente de haber
experiencia en otros lugares diferentes a la empresa actual).
Hace referencia al día, mes y año en que se vinculó a la empresa el trabajador involucrado en el incidente de trabajo
 Indique el valor del salario mensual que recibe el trabajador al momento de ocurrencia del incidente o de los honorarios (mensuales) cuando
de trabajadores independientes.
Marque con una X la zona del puesto de trabajo, rural o urbana donde sucedió el evento
Escriba la dirección de la residencia permanente del trabajador que sufrió el incidente
Escriba el número telefónico permanente del trabajador que sufrió el incidente
Escriba el nombre del departamento donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador que sufrió el incidente
Escriba el nombre del municipio donde se encuentra ubicada la residencia permanente del trabajador que sufrió el incidente
L INCIDENTE
Escriba la fecha en que ocurrió el incidente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año)
Escriba la hora en que ocurrió el incidente, en el orden como se especifica en el formato, hora y minutos, (de 0 a 23 horas).
Marque con una X la casilla correspondiente al día en que ocurrió el incidente, así: LU = Lunes, MA = Martes, MI = Miércole
Jueves, VI = Viernes SA = Sábado, DO = Domingo
Marque con una X la casilla correspondiente, normal si el trabajador al momento del incidente se encontraba laborando dent
jornada ordinaria, o extra si se encontraba en tiempo extra o suplementario
Escriba el tiempo que transcurrió desde la llegada del trabajador accidentado hasta la hora de ocurrencia del evento en e
como se especifica en el formato, hora y minutos, (de 0 a 23 horas).

Escriba el sitio donde ocurre el evento: (1) Almacenes o depósitos (2) Áreas de producción, (3) Áreas recreativas o deport
Corredores o pasillos. (5) Escaleras (6) Parqueaderos o áreas de circulación vehicular, (7) Oficinas (8) Otras áreas comunes (
Marque con una X esta opción cuando del incidente no corresponda a ninguna de las opciones presentadas anteriormente.
la dirección, el teléfono y el fax del lugar de ocurrencia del evento.

Escriba el nombre del departamento donde el trabajador que sufrió el incidente

Escriba el nombre del municipio donde el trabajador que sufrió el incidente
orma detallada como ocurrió el suceso y/o causa de la lesión: Describir detalladamente como ocurrió el incidente, las causas inme
ntar evidencias como fotografías, videos, diagramas, entre otros
didas de seguridad existentes en la empresa para prevenir este tipo de eventos: Describir si existen medidas preventivas de segurid
o trabajador para prevenir este tipo de eventos
Marque con una X SI o NO según corresponda, si el trabajador realizaba o no

Marque con una X SI o NO según corresponda, si el trabajador recibió inducción en Salud Ocupacional

Marque con una X SI o NO según corresponda, si el trabajador recibió entrenamiento para el cargo

Escriba el tipo de mecanismo o forma en la cual sucedió el incidente. 1. Caídas de personas 2.Caída de objetos 3.Pisadas, c
o golpes 4.Atrapamientos 5.Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento 6.Exposición o contacto con temperatura
6.Exposición o contacto con la electricidad 7.Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras 8
especifique cual?

Marque con una X SI o NO según corresponda, si el trabajador usaba los elementos de protección personal (EPP) en el mom
incidente; especifique cuales?
DE CAUSAS
son las circunstancias que se presentan justamente antes del contacto que genera la lesión. Se clasifican en actos subest
inseguros y condiciones ambientales subestándar

Marque con una X el acto(s) subestándar que incidieron en el incidente de trabajo. Los actos subestándar son acciones u om
cometidas por las personas que posibilitan que se produzcan los incidentes

Marque con X la condición(s) ambientales subestándar que incidieron en el incidente de trabajo. La condición subestánd
situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia de riesgos no controlados que pueden
incidentes de trabajo
 Son las causas reales que se manifiestan detrás de las causa inmediatas; razones por las cuales ocurren las causas inmedia
clasifican en factores personales y factores de trabajo
Marque con X los factores personales que incidieron en el incidente de trabajo. Los factores personales tienen que ver
capacidad del trabajador (capacitación, destreza, aptitud, entre otros
Marque con X los factores de trabajo que incidieron en el incidente de trabajo. Los factores de trabajo tienen que ver con la
de la empresa (mantenimiento de equipos, calidad de materiales, evaluación de medidas de control, entre otros)
O ACCIONES CORRECTIVAS
Escriba las medidas o acciones correctivas o preventivas en la fuente, el medio o el trabajador, para evitar la recurren
incidente.
Escriba los responsables de la implementación de las medidas (jefes de área, copaso, encargado de salud ocupacional, en
de mantenimiento, entre otros)
Escriba en la casilla si la medida se realizará en la fuente en el medio o en el trabajador. Escriba (F) si la medida a realizar
fuente (M) si la medida a realizar es en el medio o (T) si la medida a realizar es en el trabajador.
es la fecha en que se va a implementar la medida, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año)
Es la fecha en la que la empresa realizará seguimiento a la ejecución de la medida y a su efectividad de la misma. F
Escriba (SI), si la medida implementada realmente corrigió la exposición al riesgo o (NO) si la medida implementada no cu
objetivo de corregir el riesgo, en este último caso anexe una hoja en donde se explique el porque no se cumplió el objetiv
nuevas medidas se tomarán para corregir el riesgo.
OBRE LA INVESTIGACIÓN
Escriba la fecha en que se realizo la investigación del incidente, en el orden en que se especifica en el formato (día, mes, año)

Especifique el lugar donde se realizo la instigación del incidente

Especifique los nombres y apellidos de las personas que realizaron la investigación por parte de empresa, con su respectiva fi

Especifique el cargo de las personas que realizaron la investigación por parte de empresa