Epidemiologia y Servicios de Salud-Convertido (1) Taller Cobre Complejidad

EPIDEMIOLOGÍA Y SERVICIOS
DE SALUD, UNA VISIÓN

APLICADA
EPIDEMIOLOGÍA Y SERVICIOS
DE SALUD, UNA VISIÓN
APLICADA
Luis Fernando Cruz Gómez

Rodrigo Alberto Alzate Sánchez
Ángela María Cruz Libreros
Cruz Gómez, Luis Fernando

Epidemiología y servicios de salud, una visión aplicada / Luis Fernando Cruz Gómez,
Ángela María Cruz Libreros, Rodrigo Alberto Álzate Sánchez. -- Cali : Universidad Libre, 2014.
392 páginas : gráficos y tablas ; 24 cm.
Incluye índice temático.
ISBN 978-958-8891-03-3
1. Epidemiología 2. Servicios de salud 3. Prevención de la salud
I. Cruz Libreros, Ángela María II. Álzate Sánchez, Rodrigo Alberto
III. Tít.
614.4 21 ed.
A1472495
CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango

INTRODUCCIÓN
Después de cuarenta y dos años de vida profesional, de la publicación de la primera
edición de este libro en el año 2011, y bajo el influjo de Maestros disciplinados,
exi- gentes y actualizados, que desde la década de los sesenta, hasta el presente, nos
han nutrido de conocimientos y experiencias; hemos logrado configurar, desarrollar
y poner en práctica estos saberes, para contribuir como seres humanos a la
construc- ción del bien común, los cuales hoy presentamos al mundo solidario,
académico y a la sociedad en general.
Con la presentación de esta segunda edición, hemos incorporado una serie de ensa-
yos pertinentes al mundo de la ciencia y de la realidad de los sistemas de salud; así
mismo, el ordenamiento por capítulos, difiere del modelo de la primera edición, en
la cual se presentaron clasificados en términos de fundamentación y
profundización, muy coherentes a la matriz de diseño curricular de la Maestría de
Epidemiología de la Universidad Libre Seccional Cali, sustentada ante el
Ministerio de Educación Na- cional, en Febrero de 2012 y aprobada el 30 de agosto
de 2012, mediante Resolución 10447. En la actual edición, se establecen capítulos
que describen de manera mucho más precisa y aplicada, los puentes e
interrelaciones de la epidemiologia, con diferentes tópicos fundamentales a los
sistemas y servicios de salud.
De igual forma, es la ocasión para presentar a la Comunidad Científica, el

desarrollo específico de los contenidos curriculares presentados y aprobados, como
parte de la Tesis de Grado del Doctorado en Ciencias con Énfasis en Epidemiología
y Servicios de Atlantic International University, los cuales son la base de los
desarrollos curriculares presentados en la primera y segunda cohorte de
estudiantes de la Maestría en Epidemiología de la Universidad Libre Seccional
Cali.
Así mismo, son fruto del invalorable acompañamiento de compañeros, colegas y de

la comunidad en: la lucha por la defensa de la Salud Pública y la
Epidemiología. Ellos, durante los mismos períodos, fueron apoyo, guía y
permanentes motivadores. Una mención especial debo repetir en esta nueva
edición, del colega, amigo y médi- co Alberto Alzate Sánchez, formador de
pensadores críticos y generoso exponente de los argumentos no egoístas para el
mundo de la investigación y la aplicación a la compleja realidad de nuestras
sociedades.
Fue así mismo esencial en el núcleo de mi familia los procesos de acompañamiento

recibidos de mi esposa Sonia y de mis hijos que desde la eternidad nos acompañan:
Victoria Eugenia y Juan Fernando. La paciencia cuando de sacrificar tiempos se re-
quirió y el privilegio que obtuve cuando de manera independiente y libre, mi here-
dera por excelencia: Ángela María Cruz Libreros M.D.; PhD con énfasis en
Fármaco-
Epidemiología, de la Atlantic International University, acogió con entrega estos
ideales cultivados y alimentados en el aprendizaje y quehacer permanente, sin
renunciar a mejorar y superar los planteamientos hasta ahora compartidos. Una
mención también quiero hacer a la Administradora Luz Adriana Libreros,
asisten- te y profesional que por más de cinco años ha entregado energías,
creatividad y sacrificio en las elaboraciones, diseños y producciones finales en
particular de la visión que hoy presentamos.
Este proyecto tiene como eje fundamental la contribución al enfoque de la An-

dragogía y su relación no antagónica a enfoques pedagógicos; y la divulgación y
reafirmación de ideas y compromisos que hoy adquieren especial significado: la
epidemiología y los servicios, la gerencia social, la estrategia de la atención
primaria de la salud, los enfoques de la complejidad, los modelos de redes
sociales y de la salud y a la construcción por sucesivas aproximaciones.
Un especial reconocimiento quiero expresar al Dr. Franklin Valcin,

President/Aca- demic Dean; a la tutora, doctora Silvia Stabio y a las asesoras
doctora Rosa Ma- ría Gómez y Linda Collazo; así como al equipo Directivo y
Administrativo de la Atlantic International University por su invaluable apoyo,
conocimiento y guía, para lograr el cumplimiento de los objetivos que nos
propusimos obtener.
Estos contenidos están ajustados al Diseño Curricular aceptado por AIU y desa-
rrollados en los contenidos académicos de la maestria Epidemiológica Unilibre
Cali, desde enero 2013.
Se incluye en esta segunda edición: cinco ensayos elaborados durante el

Doctorado como parte del currículum, y se precisan las relaciones puente, entre la
Epidemiolo- gía y los elementos esenciales en el desarrollo de los modelos y
servicios de salud.
Las investigaciones que ejemplifican los diferentes capítulos han contado con la
participación, autoría directa o el apoyo logístico, técnico o administrativo del au-
tor - coautores y de los investigadores que en ellas han participado; así mismo de
publicaciones de organismos internacionales y de universidades como la Univer-
sidad Libre Seccional Cali; la Universidad de McGill (Toronto, Canadá 1) que han
permitido apoyos, tomar contenidos de síntesis y ejemplarización con su debido
reconocimiento y cita a pie de página.
Con esta publicación renunciamos a todo lucro o beneficio material que se pu-
diese derivar y lo entregamos para que sea: Capital Semilla, para que las perso-
nas, profesionales de la salud pública e instituciones pertinentes, apoyen a futuros
académicos, investigadores, alumnos o docentes; los manejos materiales de esta
publicación le pertenecen a la Universidad Libre Seccional Cali.
Estos planteamientos, como todos los que hacen tránsito en el ámbito de la

ciencia y la realidad, no han sido ajenos a la crítica constructiva y siempre muy
bien recibida por quienes hoy hacemos esta publicación.
Luis Fernando Cruz Gómez
Cali, noviembre de 2014.
1 Profesor Madhukar Pai. Email de fecha 5 de marzo de 2012.

CONTENIDO
ENSAYO 1
CONEXIONES OCULTAS...........................................................................................13
Introducción.................................................................................................13
Contenido- primera parte.............................................................................14
El mundo biológico..............................................................................................14
La mente y la conciencia..............................................................................16
La realidad social.................................................................................................19
Contenido- segunda parte.............................................................................21
Retos del siglo XXI..............................................................................................21
Cambio y complejidad.................................................................................22
Algunas consideraciones básicas en el tema de la complejidad...................23
Aprender de la organización, el liderazgo,
La calidad, las redes y la práctica.................................................................23
Libertad y desarrollo....................................................................................24
Comunicación y organización......................................................................25
Reflexiones sobre: genética, ética y valores........................................................25
Cartas nuevas...............................................................................................26
Conclusiones........................................................................................................27
ENSAYO 2
¿Y QUÉ SABES TÚ?....................................................................................................29
Introducción.................................................................................................29
Cuerpo del ensayo........................................................................................29
Planteamientos generales sobre la pobreza y la salud..................................31
El estado y su función compensadora de los
desequilibrios sociales.................................................................................32
Argumentos y desafíos para considerar........................................................33
La credibilidad política y la legitimación
de las reformas.............................................................................................33
Necesidad de la presencia reguladora
del Estado frente a la economía de mercado................................................33
Enfoque estratégico global del desarrollo Humano sostenible
y la visión del mediano y largo plazo en la eliminación de la pobreza.........35
La ética y las sociedades duales...................................................................35
La salud, su cambio de paradigma, y sus grandes preguntas...................35
Paradigmas en salud.....................................................................................35
Paradigma médico........................................................................................35
Paradigma ecológico sistemático.................................................................36
Paradigma social histórico estructural..........................................................36
Paradigma antropológico.............................................................................37
Conclusion............................................................................................................40
ENSAYO 3
EL PRÓXIMO ESCENARIO GLOBAL:
¿REQUERIRÁ DE UN NUEVO CONTRATO SOCIAL?.................................41
Introducción.................................................................................................41
La salud a la luz de un nuevo contrato social...............................................43
Un nuevo contrato social para la salud
Fundamentado en la libertad y en la
Inclusión: una aproximación........................................................................44
La salud: un asunto de construcción pública
Y de bien colectivo...............................................................................................46
Aportes del sector salud al nuevo contrato social.........................................49
El liderazgo del sector salud: factor
Clave a lograr...............................................................................................50
Nuestra vivencia: antecedentes en el desarrollo de la
salud en Cali y el Valle.........................................................................................50
Las estrategias de acción..............................................................................52
La estrategia general....................................................................................52
La acción intersectorial................................................................................52
La participación comunitaria........................................................................53
El desarrollo tecnológico.............................................................................53
El desarrollo administrativo.........................................................................54
Estrategias específicas.................................................................................54
Conclusiones........................................................................................................77
ENSAYO 4
TALLER SOBRE COMPLEJIDAD Y APLICACION EN
PROBLEMAS DE SALUD.....................................................................................59
Introducción.................................................................................................59
Una necesaria toma de conciencia...............................................................60
De la organización del conocimiento...........................................................60
La patología del saber, la inteligencia ciega.................................................61
Necesidad del pensamiento complejo..........................................................62
Definiciones a tener en cuenta.....................................................................63
Tres principios para ayudarnos a comprender la complejidad......................64
El problema de la escala y la complejidad, y su representación
en la teoría del cambio.................................................................................64
Taller sobre: las decisiones, el proceso de cambio
y la complejidad en salud.............................................................................67
Introducción.................................................................................................91
Estudio de caso contenido: informe mensual de la asesoría
de Alberto Alzate. Proyecto gestión pab 2005..............................................70
Conclusiones........................................................................................................104
CAPÍTULO 1
LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA PLANEACIÓN EN SALUD....................................77
Introducción.................................................................................................77
1 Descripción.......................................................................................................77
1.1 Direccionamiento estratégico, factores clave, sistemas
de gestión.....................................................................................................79
1.2 Análisis general.......................................................................................86
1.3 Una visión de la realidad de la epidemiología y su relación
con la planeación y gerencia de los sistemas y servicios de salud................86
1.4 Estrategias de prevención........................................................................88
1.5 Factor de riesgo.......................................................................................89
1.5 El fomento de la salud y la prevención de la enfermedad.......................89
1.6 El fomento de la salud y la prevención de la enfermedad.......................91
1.7 Definición del concepto de hábito según Stephen R. Covey...................92
1.8 Hábitos saludables..................................................................................93
1.9 El tamizaje: un instrumento para la prevención
secundaria................................................................................................94
1.10 Reflexiones sobre la planificación en un mundo cambiante..................100
1.11 La medición y el uso de datos epidemiológicos.,..................................102
1.12 Medidas de frecuencia, efecto e impacto potencial...............................105
1.13 La vigilancia en salud pública y la investigacion en servicios...............123
1.14 Usos de la vigilancia y la investigación epidemiológica.......................125
1.15 Evaluación de los sistemas de vigilancia:..............................................126
1.16 Los estudios de casos..................................................................................127
1.17 Características de la investigación en los sistemas
y servicios de salud......................................................................................127
1.18 Sistema información gerencial..............................................................128
1.19 Problemas y realidades propias de los sistemas de salud......................133
1.20 Planeación y enfoques estratégicos.......................................................133
Caso 1- Antecedentes en el desarrollo de la Salud en Cali,
el Valle y Colombia......................................................................................136
Caso 2- Estudio con 100 expertos y directivos de la salud de
Colombia: Análisis Dofa sobre la relación entre la planeación,
la epidemiología y la demografía, para la elaboración de un
anteproyecto aplicable a nivel de Cali y el Valle del Cauca – Colombia......139
Recomendaciones.................................................................................................143
Conclusión............................................................................................................144
CAPÍTULO 2
EPIDEMIOLOGÍA Y TOMA DE DECISIONES EN SALUD..............................145
Introducción.................................................................................................145
2. Descripción.......................................................................................................146
2.2...........................................................................................................................Compa
rtiendo experiencias.....................................................................................149
2.3 Toma de decisiones informadas y acertadas en las
empresas sociales de la salud.......................................................................158
2.4...........................................................................................................................Tipos
de decisiones................................................................................................160
2.5...........................................................................................................................La
epidemiología y la toma de decisiones.........................................................161
2.6 Toma de decisiones.................................................................................162
2.7 Construccion de escenarios.....................................................................164
2.8 Gerencia del conocimiento......................................................................175
2.9 Caso uno de discusión y aplicación a una investigación
en marcha para la toma de decisiones...........................................................175
2.10 Caso dos: investigación en servicios de salud que generan tomas de ...
177 Decisiones en poblaciones y riesgos prioritarios...................................177
Recomendaciones.................................................................................................178
Conclusiones.........................................................................................................179
CAPÍTULO 3
EPIDEMIOLOGÍA Y POLÍTICA PÚBLICA LA POLÍTICA
PÚBLICA DE SALUD Y SU RELACIÓN CON LA ATENCIÓN
PRIMARIA DE LA SALUD...................................................................................181
Introduccion.................................................................................................181
Descripción...........................................................................................................181
Análisis general............................................................................................182
3.1 La construccion de la politica pública social...........................................183
3.2 Etapas en la construccion de la politica pública......................................184
3.3 Discusión: la atención primaria ayer, hoy y siempre...............................188
3.4 La estrategia de atencion primaria en salud. Definiciones,
alcances e Interpretaciones...........................................................................188
3.5 Reflexiones históricas en la atención primaria de salud..........................194
3.6 Logros, desafios y tareas pendientes.......................................................197
3.7 La ley 100, sus reformas, sus supuestos y su relación con
el mercado....................................................................................................201
3.8 El traslado de la evidencia epidemiológica al campo de
acción de la salud pública.............................................................................204
Conclusiones.........................................................................................................206
CAPÍTULO 4
EPIDEMIOLOGÍA Y EVALUACIÓN DE
TECNOLOGÍAS EN SALUD................................................................................209
Introducción.................................................................................................209
Descripcion...........................................................................................................210
4.1 Análisis general de la evaluación de tecnologías....................................210
4.2 La tecnología en los servicios de salud, su contexto, su
evaluación y su importancia.........................................................................221
4.3 La evaluación de tecnologías en salud desde la perspectiva
latinoamericana............................................................................................225
4.4 Bases epidemiológicas para la evaluación de tecnologías.......................226
4.5 Estudios epidemiológicos: ejercicios de medición..................................227
4.6 Enumeración de algunos enfoques metodológicos aplicables
en la evaluación de tecnologías en salud......................................................254
4.7 Estrategia de la epidemiologia - tipos de diseño.....................................254
4.8 Tipos de estudios....................................................................................256
4.9 Estudio de caso:......................................................................................266
Conclusiones.........................................................................................................269
EPIDEMIOLOGÍA Y DISEÑOS ORGANIZACIONALES....................................271

Introducción.................................................................................................271
5.1 Consideraciones generales......................................................................271
5.2 La evolución de las teorías de la organización........................................273
5.3 El sistema sociotécnico..................................................................................276
5.4 La gerencia social un reto inaplazable en el mundo social.....................279
5.5 Una consideración final..........................................................................284
5.6 Discusion de caso: a partir de un documento de la OMS
sobre vacunación y modelo organizacional requerido
Nota descriptiva no 295 de noviembre de 2005...........................................284
Conclusiones........................................................................................................289
CAPÍTULO 6
LA EPIDEMIOLOGÍA A NIVEL LOCAL....................................................................291
Introducción.................................................................................................291
6.1 La era de los sistemas: ¿qué significa?...................................................292
6.2 Características de las organizaciones sociales........................................294
6.3 Lo macro y lo micro como niveles de análisis........................................295
6.4 Elementos esenciales al proceso y resultados de
la aplicación de los modelos de salud a nivel local y
los aportes de la disciplina epidemiológica. (Cali y el
Valle del Cauca, Colombia. Período 1986 – 1992)..............................................297
6.5 Descripción del proceso de los sistemas de salud en
Cali y en el Valle, durante el periodo 1986-1992.........................................298
6.6 Taller y estudio de caso: la epidemiologia
aplicable a nivel local. Medición de la mortalidad por
medio de una red de atención primaria y la
comparación con el esquema oficial de estadísticas de
mortalidad de
Colombia, en el período 1985-1986.............................................................316
6.7 Conclusiones...................................................................................................321
CAPÍTULO 7
EPIDEMIOLOGÍA Y CALIDAD................................................................................323
Introducción.................................................................................................323
7.1 Consideraciones generales......................................................................325
7.2 Enfoque de la autoevaluación, un camino de madurez
a transitar en el marco de la gerencia de los servicios de salud....................338
7.3 Discusión........................................................................................................341
7. 4 Conclusiones.................................................................................................344
CAPÍTULO 8
REFLEXIONES SOBRE: ÉTICA EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD................................347
Introduccion.................................................................................................347
8.1 La filosofía como defensa de la ciencia.........................................................348
8.2 Consideraciones generales y apoyo de bibliografia
seleccionada y especializada en el tema de la etica
(afines a la tematica de la salud)..................................................................350
8.3 El aprendizaje ético en cuarenta años en la
conducción de la investigación epidemiológica y la
gerencia de
servicios de salud.........................................................................................352
8.4 La ética social y la ética profesional.......................................................359
8.5 Principios de la ética...............................................................................360
8.6 La salud: un derecho y un deber.............................................................362
8.7 Distribución y racionalización de los servicios de salud.........................364
8.8 Ética en la gestión de los servicios de salud...........................................370
8.9 Conclusiones...................................................................................................378
Bibliografía................................................................................................................380
ENSAYO 1
CONEXIONES OCULTAS
INTRODUCCIÓN
Fritjof Capra (Viena, 1 de febrero de 1939) es un reconocido físico austriaco.

Doctor en Física teórica de la Universidad de Viena en 1966, Fritjof Capra ha
trabajado como investigador en física subatómica en la Universidad de París, en la
Universidad de Ca- lifornia (U.C.) en Santa Cruz, en el Acelerador Lineal de
Londres y en el Laboratorio Lawrence Berkeley de la U.C. También ha sido profesor
en la U.C. en Santa Cruz, en Berkeley y en la Universidad de San Francisco.
Al mismo tiempo y por 30 años, en sus actividades de investigación y enseñanza,

Capra ha estudiado en profundidad las consecuencias filosóficas y sociales de la
ciencia moderna.
Una cuidadosa lectura del libro “Las Conexiones Ocultas” de Fritjof Capra mues-
tra en primer lugar que el propósito del libro, con el soporte temático de investi-
gaciones, escritos, diálogos y participación en conferencias; se orienta a estudiar
y analizar el cambio fundamental en el mundo, en aspectos de la ciencia, como
en la sociedad.
Plantea, la aparición de una nueva visión de la realidad y las consecuencias socia-

les de esta transformación cultural.
Identifica el cambio como:

a. Un cambio profundo, que ocurre gradualmente, como resultado de múltiples
influencias;
b. Un resultado de contribuciones de científicos y matemáticos hacia la formu-
lación de una teoría de los sistemas vivos, con una nueva teoría matemática,
teoría de la complejidad o teoría de la dinámica no lineal.
c. Una trasformación cultural que trae implicaciones sociales.
d. La nueva visión de la realidad, que con el tiempo debería reemplazar en diver-
sas disciplinas, la visión cartesiana, mecanicista y lineal. En esta nueva visión
no se reconocen diferencias entre los seres humanos y la Naturaleza y se reco-
noce el valor intrínseco de todo ser vivo.
14 Luis Fernando Cruz Gómez
Aporta con sus publicaciones desde los setenta, los elementos conceptuales y de
investigación que sustentan sus planteamientos, entre las obras se encuentran: The
Tao of Phycis (1975); The turning Point (1982); Green politics (1984; Beloging to
the Universe (1991) y Eco-management (1993); en 1998 publico el relato:
Uncommon Wisdom: Conversations with Remarkable People.
Muchos de sus aportes nacen de su relación amistosa con autores expertos en diver-
sas temáticas (educación, complejidad, globalización, psicología, biología) y de su
participación en múltiples escenarios internacionales.
El libro, se divide en dos partes, en la primera aborda el tema de: La vida, la Mente
y la Sociedad; y en la segunda parte plantea: Los Retos para el siglo XXI y remata
con un Epílogo, que invita a: Aplicar el sentido común.
Contiene siete capítulos, en donde cada uno muestra su propia identidad, pero en el
análisis final dan como resultado planteamientos interrelacionados y coherentes, lo
cual es esencial para la organización que seguirá este ensayo. Los capítulos se
orde- nan desde lo biológico a la realidad social, por cuanto la realidad social
evolucionó, a partir del mundo biológico en un periodo de entre 2 a 4 millones de
años.
CONTENIDO- PRIMERA PARTE
El mundo biológico
La vida expresada en organismos vivos (animales, plantas, seres humanos,

microor- ganismos) tienen en las células, como redes no lineales unos elementos
fundamentales y sin ellas no habría vida en el planeta; así mismo, redes de
células, órganos y sistemas de órganos.
En el interior de las células hay sistemas complejos, en las células hay dos clases
de macromoléculas: las proteínas y los ácidos nucleídos (El ADN- ácido
desoxirribonu- cleico y el RNA- ácido ribonucleico); se desarrollan procesos
metabólicos (redes quí- micas) y patrones de relación entre las macromoléculas.
Estos elementos nos acercan a un enfoque de vida centrado en la célula, como un
todo y no en sus partes.
En este sentido se destaca para la vida, la función que tiene el ADN en la auto re-
plicación de la célula. Centrados en la célula, es vital el rol de la membrana celular:
como estructura activa, semi-impermeable, que se abre y se cierra para regular los
productos de la actividad metabólica y proteger de la influencia dañina del entorno,
por ello se afirma que la membrana protege la identidad de la célula y se comporta
como un sistema cerrado.
A través del flujo químico y energético, la vida se reproduce, se regenera y se

perpe- túa. La configuración de estas redes dinámicas, nos permiten afirmar que
donde hay redes hay vida. La función de cada componente en la red consiste en
transformarse o sustituir a los demás de modo que la red entera se genera a sí
misma de manera
continua. De esta forma se dan los cambios al mismo tiempo que mantienen sus
patrones de organización en forma de red. Esta dinámica de auto génesis fue iden-
tificada por los biólogos: Humberto Maturana y Francisco Varela (autopoiesis: que
se hace a sí misma).
Al describir la red metabólica de una célula, nos damos cuenta de su sorprendente

complejidad. Pensemos en la red energética (formada por moléculas especiales de
fosfatos –ATP); el DNA, con una compleja red de genes interconectados, rica en
bu- cles de retroalimentación, en la que cada gen regula, de manera directa o
indirecta, las actividades de los demás genes.
La célula es una red metabólica, con catalizadores y circundada por una membrana
auto genética, que es material y energéticamente orientada en un sistema abierto;
que utiliza un flujo constante de materia y energía para producirse, regenerarse y
perpetuarse por sí misma; que funciona lejos del equilibrio pero estable, (cuando
se supera el punto de bifurcación de la inestabilidad), allí donde pueden emerger
espontáneamente nuevas estructuras disipativas. Prigonine, las describe como un
sistema abierto, alejado del equilibrio, pero que se mantiene en estabilidad y
formas de orden (auto organización), lo cual conduce al desarrollo, el aprendizaje,
la creatividad y la evolución.
Ante ello, se ha encontrado que las estructuras disipativas no tienen por qué ser
necesariamente sistemas vivos, pero, dado que la emergencia constituye una
parte integrante de su dinámica, toda estructura disipativa tiene la potencialidad
de evolucionar.
Ello significa, la existencia de una evolución prebiótica: una evolución de la

materia inanimada que debe haberse iniciado con cierta anterioridad a la
emergencia de las células vivas. Sobre este planteamiento hay aceptación científica
plena, pero no hay consenso sobre los detalles del proceso.
Esta teoría de un proceso de evolución continuo, fue introducida en la ciencia por el

bioquímico ruso Alexander Oparin en su obra, El origen de la vida, publicada en
1929.
Los científicos han hecho observaciones y análisis cuidadosos, que identifican que
la vida celular tiene sus raíces en una física y la química universales, existentes
antes de la evolución de las células. Pero, ¿cómo dentro de estos ejes, sin otros
ingredien- tes, logró la materia organizarse a sí misma hasta llegar a evolucionar
convertirse en moléculas complejas de las que emergiera la vida? Harold
Morowitz, aporta líneas de investigación y hoy día el Dr. Capra trata de resolver
este rompecabezas de forma totalmente distinta.
El nuevo pensamiento, parte de la hipótesis de que muy al principio, mucho antes

de la complejidad molecular, algunas moléculas se reunieron y formaron membra-
nas primitivas que constituyeron burbujas cerradas que evolucionaron en el interior
de las burbujas precursoras de vida. Estas burbujas son conocidas por los químicos
como vesículas.
Estas vesículas determinan entornos internos y externos. El entorno interno es ce-
rrado y en el que ocurren reacciones químicas, que producen grandes cantidades de
moléculas escasas, entre las que se destacan las constitutivas de la membrana celu-
lar, moléculas capaces de absorber la luz solar (para generar potenciales eléctricos
en la membrana y las vesículas, convertirse en conversor de energía luminosa en
eléc- trica potencial y con ello activar procesos químicos en el interior de la
vesícula). El flujo de materia y energía , según Morowitz, es necesario no solo para
el crecimiento y replicación de las vesículas, sino para la persistencia de la
estructura.
Las vesículas son sistemas abiertos, sujetos a flujo permanente de materia y energía,
que en su interior como espacios cerrados, hacen posible el desarrollo de redes de
reacciones químicas, esenciales a las raíces de las redes vivas y de sus estructuras
disipativas. Cuando el proceso de estabilización y de crecimiento ya no es capaz
de mantener la integridad de la membrana y la vesícula, se fragmenta en dos o
más burbujas.
Un aspecto esencial en la dinámica del ensayo es destacar la identificación que el

autor hace de las tres principales vías de la evolución, a través de las cuales la vida
se fue desarrollando a lo largo de tres millones de años, desde antepasados
bacterianos universales hasta la emergencia de los seres humanos, sin que se
quebrara el patrón de sus redes auto genéticas a saber:
• mutación;
• intercambio de genes y
• simbiosis
la mEntE y la conciEncia
Es preciso ahora revisar y manejar conceptos sobre: el pensamiento, los valores, el

significado, el propósito y los fenómenos que pertenecen al ámbito de la
consciencia y la cultura humana.
Con este proceso, entraremos sucesivamente a la comprobación de una nueva visión

unificada de la vida, la mente y la consciencia, en la que la consciencia humana esté
inexorablemente ligada al mundo social de las relaciones interpersonales y de la
cultura.
Un punto de quiebre lo constituye la ruptura con la división cartesiana entre mente

y materia, por cuanto ella generaba una parálisis de creatividad para poderse imagi-
nar cómo podía estar relacionada el cuerpo con aquella “sustancia pensante”...
El análisis empieza con el aporte decisivo de la visión sistémica de la vida según el

cual la mente y la consciencia no son sustancias, sino procesos.
Gregory Bateson, empleó por primera vez la expresión proceso mental y Humberto
Maturana, quien centró su atención en la cognición o proceso de conocer... En los
setenta con Francisco Varela, Maturana amplió su trabajo para proponer la Teoría
de Santiago de la Cognición.
Esta teoría ubica el proceso del conocimiento ligado al proceso de la vida., implica-
da en el auto génesis y auto perpetuación de redes vivas. La actividad mental es la
encargada de organizar todos los procesos de la vida. La cognición implica: percep-
ción, emoción y comportamiento.
Recordemos que la mente está relacionada con la autopoiesis o auto génesis y

como tal experimenta cambios estructurales continuos, por influencia del entorno o
como consecuencia de la dinámica interna del sistema (bien sea por auto
renovación o por creación de nuevas estructuras), conservando el patrón de
organización.
El acoplamiento estructural (esquema de aprendizaje), según Maturana y Varela,

establece una clara diferencia entre el modo que los sistemas vivos y los no vivos
interactúan con sus entornos.
A medida que se interactúa con el medio, se tienen registros precedentes, que hacen
que todo ser vivo tenga su historia. Por ello el comportamiento de los sistemas
vivos está determinado por su estructura, y es por ello que el comportamiento del
organismo es a la vez determinado y libre.
Según Maturana y Varela, el ser vivo nunca es posible dirigirlo, sino tan solo
pertur- barlo, por cuanto estas perturbaciones del entorno van a activar sus propios
cambios. Con la libertad decide a qué va a prestar atención y qué es lo que lo va a
pertur- bar (Fundamental en la Teoría de Santiago de la Cognición).
La identificación de la mente con la cognición, con el proceso de la vida,

constituye una idea completamente nueva en la ciencia, pero sin embargo es una de
las intuiciones más profundas y arcaicas de la humanidad. La descripción de la
cognición como el soplo de la vida parece una metáfora perfecta.
Hasta aquí podríamos resumir: la mente y la materia no pertenecen ya a dos catego-

rías distintas, que pueden ser vistas como manifestaciones de dos aspectos comple-
mentarios del fenómeno vital: proceso y estructura.
La cognición es un fenómeno mucho más amplio que la consciencia, lo cual

significa que la vida consciente, se desarrolla en determinados niveles de
complejidad que requieren un cerebro y un sistema nervioso superior.
La consciencia es una corriente en continuo cambio, que tiene en la década de los

noventa avances destacables, con aportes firmados por algunos Premio Nobel.
Hay dos elementos de consenso vigentes:
a. El reconocimiento de la consciencia como un proceso cognitivo.

b. La distinción entre dos clases de consciencia,
A saber: la primaria (resultante de una compleja actividad neural., en donde las ex-
periencias perceptivas, sensoriales y emocionales son básicas o primarias, presente
en mamíferos y tal vez en algunos pájaros y vertebrados); la segunda: consciencia
de orden superior o reflexiva, lo cual implica reflexión y la consciencia de sí
mismo, la cual emergió con la evolución de los grandes simios u homínidos, junto
con el lenguaje, el pensamiento conceptual y las demás características que
terminaron de- sarrollándose en la consciencia humana.
La experiencia consciente es un fenómeno emergente, lo cual significa que no

puede ser explicado solo en términos de mecanismos neurales; esta experiencia
surge de la compleja dinámica no lineal de las redes neurales (recordar el ejemplo
conocido procedente de la química: la estructura y las propiedades del azúcar, el
azúcar con su sabor dulce se refiere realmente a una serie de fenómenos
emergentes a distintos niveles de la complejidad). Así mismo, se requiere del
reconocimiento de los cientí- ficos de que el análisis de la experiencia vivida,
fenómenos subjetivos, tiene que ver con la ciencia de la consciencia.
Recordemos como después de trescientos años de Descartes, la teoría cuántica de-

mostró que ese ideal clásico de una ciencia objetiva es insostenible al tratar con fe-
nómenos atómicos; aunque esto no significa el abandono del rigor científico y el
esfuerzo científico colectivo.
Cuando los científicos de la cognición dicen que la mente está encarnada, tiene im-
plicaciones mayores a la que para pensar necesitamos cerebro, por cuanto es nece-
sario todo el cuerpo; es por ello el planteamiento que la estructura intrínseca de la
razón surge de nuestro cerebro y nuestro cuerpo.
Tal como se mencionó antes, el mundo interno de nuestra consciencia reflexiva

aparece en la evolución de la mano del lenguaje, de la tecnología y de la realidad
social, lo cual significa que la consciencia no es solo un fenómeno biológico sino
social, mediante procesos de mutuo acoplamiento estructural (Maturana).
El mundo que todos ven, no es el mundo, sino un mundo que alumbramos con to-
dos los demás. (Maturana y Varela).
Durante las dos últimas décadas del siglo XX, los científicos de la cognición aportaron:
• La mente es inherentemente encarnada en el cuerpo.

• El pensamiento es en su mayor parte inconsciente.
• Los conceptos abstractos son en gran medida metafóricos.
El documento trata desde la formación de vesículas hasta el surgimiento de la con-

ciencia, lo cual nos acercaría a cuestionarnos sí en la vida solo hay moléculas (con-
cepción reduccionista, según el autor) o también hay elementos del orden espiritual
en la vida, tal como lo hemos conocido y aprendido en nuestra culturas.
¿Qué pasa con el espíritu humano?, el autor busca el significado de la palabra espí-
ritu, el cual significa soplo, aliento. Revisando diferentes corrientes religiosas y tra-
diciones filosóficas, compromete el significado original de la palabra espíritu,
como el del soplo de la vida.
El soplo de la vida se relaciona íntimamente con la respiración como aspecto

esencial del metabolismo de toda forma de vida. Es entonces el espíritu o soplo de
la vida lo que tenemos todos los seres vivos en común.
Desde otro ángulo, la espiritualidad o vida espiritual, es una manera de ser que
nace, crece y evoluciona de las determinadas experiencias profundas de la
realidad.
Vale la pena resaltar algunas consideraciones de un breve ensayo de David Steind-

Rast, monje benedictino y escritor, titulado “Spirituality as Common Sense”.
Parte el ensayo del concepto de espíritu como soplo de vida, e identifica la

espiritualidad como momentos de exaltación de la sensación de estar vivos
(mente y cuerpo). Sensaciones descritas también, por el sicólogo Abraham Maslow,
como experiencias cumbre. Esta espiritualidad es una experiencia de absoluta
unidad, no solo a nivel individual, sino también con los que nos rodean de manera
cercana o no y con el entorno estimulador de nuestra evolución, desarrollo y
crecimiento.
Al mirar el mundo, sabemos que formamos parte de un orden superior, de la gran

sinfonía de la vida. Estos elementos obligan, en Occidente a los filósofos
reexaminar varios axiomas, a la luz de la ciencia cognitiva. Debemos responder a la
necesidad humana de conocernos, de saber quiénes somos, como experimentamos el
mundo y cómo deberíamos vivir en nuestra realidad.
Es necesario un diálogo entre filosofía y ciencia cognitiva, para complementarse y

enriquecerse, sobre todo para comprender hasta qué punto las presuposiciones filo-
sóficas ocultas influyen en sus teorías y cómo finalmente se establece una coherente
y pertinente relación con la Realidad Social.
la rEalidad social
En el propósito del autor del libro y de este ensayo, el desarrollo de un marco unifi-
cado y sistémico para la comprensión de los fenómenos biológicos y sociales,
hemos sentado las bases de las nociones de dinámica no lineal o teoría de la
complejidad y ahora tratamos de extender esta nueva comprensión de la vida al
ámbito social.
De inmediato enfrentamos un gran número de fenómenos (normas de conducta,

valores, intenciones, valores, intereses, percepciones, mandatos, estrategias,
diseños y relaciones de poder), que no tienen un rol en el mundo no humano, pero
que son de la esencia de la vida social.
Tal como se planteó anteriormente, la consciencia emergió durante la evolución de

nuestro antepasado homínidos, junto con el lenguaje, el pensamiento conceptual
y el mundo social de las relaciones organizadas y de la cultura. Es por ello que la
comprensión de la realidad social está fuertemente conexa a la consciencia
reflexiva.
La naturaleza de los sistemas vivos, cuando tratamos de extenderla a la compren-
sión al ámbito y realidad social está relacionada con:
a. La materia: con una estructura disipativa, como un sistema abierto que opera
lejos del equilibrio;
b. La forma: cuyos patrones de organización son una red encarnados físicamente
en un cuerpo, de manera incesante y auto genética;
c. Unos procesos: como sistemas cognitivos que están íntimamente ligados al pa-
trón de autopoiesis (que se hace a sí misma);
d. El significado: dado que la acción humana se origina a partir del significado que
atribuimos a nuestro entorno.
Por ejemplo, la cultura es creada y sostenida por una red (forma) de

comunicaciones (proceso), que le define un significado. Se plantean como
integradas para llegar a una comprensión sistémica de la realidad social.
Es importante resaltar que la vida no está nunca disociada de la materia, como lo

demuestra el autor cuando trae a colación: los fenómenos cognitivos son inmateria-
les, pero tienen un sustrato físico (surgen del cuerpo y están conformados por él). O
cuando se plantea, que el metabolismo celular, característica diferencial de los seres
vivos de los no vivos, no es una propiedad de la materia ni una fuerza vital, sino
un patrón específico de relaciones entre procesos químicos, que a pesar de producir
componentes materiales, el patrón en red en sí mismo es inmaterial.
La red se constituye en uno de los patrones de organización básicos para todos los
sistemas vivos y dentro de ellos los relacionados son la realidad social. Una red so-
cial es un patrón no lineal de organización, son ante todas redes de comunicación
que involucran lenguaje simbólico, relaciones de poder, de confianza y
colaboración positiva o negativa.
Las redes de comunicación generan nuevas imágenes mentales, nuevos pensamientos

y nuevos significados y coordina el comportamiento de sus miembros. Es con esta
compleja dinámica como surge el sistema integrado de valores, creencias y conductas
que son la columna vertebral de la cultura. (Forma distintiva de vivir de un pueblo).
Otra característica fundamental de la realidad social es el ejercicio del poder (se-

gún Galbraith: el coercitivo (fuerza); el compensatorio (recompensas e incentivos);
el condicionado (cambia la creencia por la persuasión o la educación). El poder se
relaciona con la autoridad en la medida que se confiere poder a otros para que
actúen (razones legales, del conocimiento o del reconocimiento personal).
Para continuar nuestro ensayo tomemos algunos elementos básicos tratados en re-
lación con la teoría social y que pueden ser importantes al tratar la realidad social.
El autor hace una descripción general sobre la teoría social , desde el siglo XIX,
desde la escuela del Positivismo de Augusto Comte, con Emile Durkheim y Max
Weber,
considerados los fundadores de la Sociología moderna ( los cuales ejercieron enor-
me influencia sobre el estructuralismo y el funcionalismo, escuelas dominantes en
el principio del siglo XX; en los cuarenta y cincuenta, al lado del lingüista Claude
Levi-Strauss y de Talcott Parsons, quien trató de integrar el estructuralismo y el
funcionalismo con una orientación sistémica y que recibió de Niklas Luhmann una
profundización. Este último ha impulsado a partir de las ideas de Maturana y Vare-
la, la teoría de autopoiesis social
Escuelas opuestas a las de la primera mitad del siglo XX, para integrar los conceptos
de: estructura social, libre albedrío humano y la teoría crítica encarnan: Anthony
Giddens y Jurgen Habermans, durante la segunda mitad del siglo.
Giddens plantea que hay que tomar en serio las intuiciones fenomenológicas subje-
tivas; concibe el concepto de estructura social como compleja; usa términos:
propiedades estructurales (división del trabajo) y principios estructurales
(distintos tipos de sociedades); plantea las interacciones entre estructuras sociales y
libre albedrío como cíclicas y con un flujo constante de conducta.
En los setenta, Habermans formula la teoría de acción comunicativa, y se convierte

en el exponente contemporáneo destacado de la teoría crítica. La cual se orienta a
tratar el problema del poder y se orienta a la emancipación...
Los elementos trabajados hasta el presente en este ensayo, se constituyen en argu-

mentos resúmenes del esbozo planteado en el libro, de un marco unificado y sisté-
mico para la comprensión de la vida biológica y social.
La segunda parte del ensayo y del libro se desarrollan a través del eje: Los retos
para el siglo XXI y se escribe haciendo un aporte libre pero coincidente a los temas
allí tratados.
CONTENIDO- SEGUNDA PARTE
rEtos dEl siglo xxi
Vivimos y trabajamos en una época de grandes transformaciones caracterizadas por

conflictos regionales, por luchas nacionales encaminadas a conquistar la libertad y
la democracia, por crisis globales y por vertiginosos cambios climáticos, tecnoló-
gicos y sociales. Las empresas del Estado, privadas o cualquier otro organismo o
entidad social, están pasando por una profunda transformación al intentar afrontar
los complejos retos que supone operar dentro de un mercado global en una época
de incertidumbre y de cambio. Los modelos de administración tayloriana requie-
ren ser superados y la visión de empresas e industria como máquinas para hacer
dinero. Agreguemos a todos estos cambios los desplazamientos de las poblaciones,
los cambios de valores, el cambio climático, la revolución tecnológica, la bioética,
la nanotecnología y se evidenciará la necesidad de nuevas estructuras de
organización, así como de una nueva concepción del liderazgo individual y
colectivo.
Los retos que encaran hoy las empresas son enormes, muy complejos y, en cierta
medida, desconocidos. Los líderes de las empresas se ven obligados a repensar el
concepto mismo de empresa, su misión, su estructura, su operatividad, sus relacio-
nes internas y externas; se deciden a reestructurar sus organizaciones, a estimular
el aprendizaje en la práctica y en la organización, a desarrollar enfoques totalmente
distintos para no perder la competitividad, y en muchos casos para sobrevivir.
Los cambios en nuestras economías al pasar de un modelo industrial (protegido) a

una economía global (de apertura), plantean un enorme reto para las empresas. A
estas circunstancias hay que sumarle una crisis de valores y de objetivos
industriales, la poca credibilidad en los líderes, el escepticismo, la carencia de
compromisos, la corrupción y la violencia de diversos órdenes, incluyendo los de
“cuello blanco”.
cambio y complEjidad
En la historia de la humanidad y del pensamiento se ha estado
permanentemente pidiendo que se disipen las oscuridades, dudas y brumas para
lograr poner claridad y ante la emergencia social y la novedad se logre con
creatividad un nuevo orden. Deben superarse, los modos simplificadores del
conocimiento que pueden generar visiones reduccionistas que aproximan más a
la ceguera.
Por ello hay necesidad de encarar esta realidad y/o complejidad, sin que signifique
que se detengan o limiten los avances en la búsqueda de la evidencia científica y la
identificación de los límites borrosos de los fenómenos complejos.
La época actual, signada por: un proceso de revolución tecnológica de la

información (con aceleradas etapas desde: el gran computador, los chips, los PC, la
fibra óptica, la trasmisión láser, la telefonía móvil, las redes electrónicas, el
Internet); el gran influjo del enfoque económico, que también apareció en la
posguerra, cuando se tuvo gran confianza en el papel impulsor de la acumulación
de capital físico, se alerta, porque está acompañado de un modelo de Globalización
económica con predominio del libre mercado, que esperaba derramar sus beneficios a
todos los rincones del mundo.
Las situaciones extremas que el mundo ha vivido, desde un quimérico socialismo

(que tenía en su interior ávaras y aberrantes situaciones de poder puestas al des-
cubierto por el vendaval de las insurrecciones democráticas) hasta las situaciones
de libre mercado (que han desembocado en un capitalismo autómata), refuerzan la
necesidad de un nuevo orden.
Joseph E. Stiglitz, en su libro: El malestar en la globalización, 2002, Editorial

Taurus, nos sugiere el replanteo de la forma como la Globalización ha sido
gestionada y habla sobre el efecto devastador de la misma en los países pobres.
Manuel Castells profesor de la Universidad de California, en su libro: The rise of

the network society, invita a tratar de comprender las profundas raíces del mundo,
por cuanto algunos acontecimientos de éxito en el desarrollo material de algunas
naciones, no son suficientes ante los fracasos en la preservación del medio
ambiente, la
salud, de la paz y se demanda el acopio de una “nueva cultura”, de alta cooperación
local e internacional.
Existe un amplio reconocimiento acerca de la aceleración con que se están produ-

ciendo los cambios en la sociedad. La aceleración del cambio es tanto en la mente
como en el ambiente. Asimismo, hay que tener en mente, la velocidad con la que es
posible calcular, comunicar, producir, distribuir y satisfacer las necesidades de los
usuarios.
Los cambios ejercen una presión tal que requieren de una atención para evitar cos-
tos a consecuencia del retraso en la respuesta. La adaptación a los rápidos cambios
actuales exige frecuentes y grandes ajustes a lo que hacemos y a la forma en que lo
hacemos. Por ejemplo, la Bióloga Molecular Wae Wan Hoe, afirma: Las
tecnologías de ingeniería genética son en los albores del siglo XXI, diez veces más
rápidas y poderosas que lo que ocurría en la década de los ochenta.
algunas considEracionEs básicas En El tEma dE la complEjidad
La complejidad no conduce a la eliminación de la simplicidad, aparece donde esta falla.
La organización como un sistema vivo se desarrolla a “si misma”. Nada de lo que

se necesita es realmente nuevo. Existe la necesidad de un nuevo lenguaje, un ajuste
cultural. Hay que superar en las organizaciones el líder héroe y propiciar enfoques
de liderazgo del cambio y de desarrollo humano sostenible.
El pensamiento complejo aspira a lograr el conocimiento multidimensional, pero

sabe que el conocimiento completo es imposible. Además, la complejidad no
conduce a la eliminación de lo simple, la complejidad surge para integrar en lo
posible, los modos simplificados de pensar.
En síntesis, la complejidad, afronta el desafío de la realidad en el mundo, reúne el

orden y el desorden; lo uno y lo diverso, e impulsa el enfoque interactivo.
aprEndEr dE la organización, El lidErazgo, la calidad, las rEdEs y la práctica
Una organización social como sistema vivo se orienta hacia la calidad y proyecta
su vocación social; sus actividades se coordinan y orientan para la satisfacción de
sus usuarios, y su cultura organizacional se impregna de un permanente afán y
deseo de aprendizaje.
La jerarquía de la organización abandona la prepotencia de su investidura y en-

tiende más su función en el liderazgo de las ideas, del ejemplo y de la apertura de
espacios el liderazgo, contrario a lo que se presenta en modelos mecanicistas; tiene
así un área concreta para ejercerse, facilitando con ello que el líder permita que
otros sean líderes, para que a su vez éstos sean agentes de cambio en la
organización y en la misma sociedad. Se hace evidente; la necesidad de aprender
haciendo, y es una concepción de hombres modernos para concepciones sistémicas
integrales.
La implementación de esta concepción sistémica compleja, va ligada a desarrollos
en la organización social tales como:
a. El trabajo de equipo;
b. La toma de decisiones participativas;
c. El Desarrollo de Red sociales, redes de comunicación formal e informal;
d. Comunicación efectiva, tanto a nivel de la organización como con las
comunidades de las que se aprende;
e. Enfoques de autoevaluación y participación social;
f. La educación permanente y aprendizaje tanto individual como colectivo ;
g. Los estilos de dirección orientados al impulso de la motivación para hacer las
cosas bien;
h. La responsabilidad social empresarial aplicada con diferentes modelos probados
(ONG, y trabajo con Sociedad civil en Democracia y Cultura ciudadana);
i. A partir de la emergencia social, la novedad , aparece incertidumbre y con ello
la creatividad, para lograr un nuevo orden;
j. El desarrollo de avances tecnológicos de comunicación e informática ligadas a
un modelo económico con valores como la dignidad, la libertad, el desarrollo
sostenible.
libErtad y dEsarrollo
No es posible, en pleno siglo XXI y en la versión libre de este ensayo, cuando se

hace una revisión de los retos del siglo XXI, no mencionar algunos elementos
fundamentales, planteados por el profesor AMARTYA SEN, Premio Nobel de
Economía 1968, en su libro: DESARROLLO Y LIBERTAD, 2000, Editorial
Planeta
Según este Autor “la concepción de desarrollo basada en las libertades fundamentales
de los individuos tiene trascendentales implicaciones para la comprensión del proceso
de desarrollo, así como para la forma y los medios de comentario. Desde el punto de
vista de evaluación, implica la necesidad de evaluar los requisitos del desarrollo
desde la perspectiva de la eliminación de la falta de libertades que sufren los miembros
de la sociedad. “El motivo con que concebimos el desarrollo como libertad no es
tanto ordenar todos los Estados o todos los escenarios posibles” “y elaborar una
ordenación completa como llamar la atención sobre importantes aspectos del proceso
de desarrollo, cada uno de los cuales, merecen que nos fijemos en él”.
“El papel Constitutivo de la libertad está relacionado con la importancia de las

libertades fundamentales, para el enriquecimiento de la vida humana”… “El pro-
ceso de desarrollo, cuando se juzga en función del aumento de la dignidad humana,
ha de incluir la eliminación de las privaciones de esa persona…”… “tendremos
elección de analizar algunas libertades instrumentales que contribuyen, directa o
indirectamente, a la libertad general que tienen los individuos, para vivir como les
gustaría”.
comunicación y organización
Una de las necesidades básicas del universo empresarial y de las personas que
forman parte de él, consiste en alcanzar un nivel óptimo de organización y comu-
nicación.
La palabra organización significa simultáneamente “acción y efecto de organizar”

y “conjunto organizado”. Pero si profundizamos un poco más, esta última
expresión nos evoca a la empresa en su totalidad, conformada a partir de una
distribución formal de responsabilidades. Es por lo tanto, una palabra que connota
multidimen- sionalidad y polivalencia.
Una organización, es para efectos del tema que nos ocupa, la forma que asumen
todas las asociaciones humanas para lograr sus fines de productividad, prosperidad
y mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones. Su verdadera dinámica se
encuentra en una interrelación compleja de recursos, factores culturales y
motivacionales de las personas que la integran
rEflExionEs sobrE: gEnética, ética y valorEs
Todo lo concerniente al desarrollo tecnológico y del conocimiento, se ha converti-

do en un tema de creciente interés y preocupación pública, económica, cultural y
científica, en la medida que se acentúan temas como: La biotecnología, la
ingeniería genética, la revolución de la Informática, la clonación, la biotecnología
vegetal, los trasplantes de órganos, la maternidad subrogada y la eutanasia, el uso
indiscriminado de los recursos naturales, la crisis financiera mundial, el
consumismo, entre otros.
Notorio impacto existe en el mundo como consecuencia de la prevalencia en la

ciencia y la tecnología de modelos de investigación cartesianos, mercantilistas,
lineales, que no tienen en cuenta la dimensión de la complejidad y los valores
esenciales del humanismo, el desarrollo sostenible y la equidad.
Los procesos de investigación de la genética en la actualidad han superado el

campo del estudio de la secuencia estructural genética para pasar a estudiar
aspectos de ín- dole funcional, como los relacionados con la organización de las
redes metabólicas.
El modelo del determinismo genético ha sido superado, las variaciones accidenta-

les o aleatorias, tal como las concibió Darwin, no podían explicar la emergencia de
nuevas características de la evolución de las especies, Mendel dedujo la existencia
de unas unidades de herencia (genes) que serían trasmitidas de generación en ge-
neración y que no se mezclaban en el proceso de transformación. Se pensaba que
las mutaciones aleatorias no desaparecerían en pocas generaciones, sino que eran
mantenidas, bien sea para reforzarlas o eliminarlas por selección natural.
Con el descubrimiento de la estructura genética (DNA por Watson y Crick, en los

cincuenta), la estabilidad pasó a ser entendida como una fiel replica de la doble
cade-
na helicoidal y las mutaciones como errores muy raros en el proceso. Los hallazgos
actuales desafían seriamente la teoría de la estabilidad genética y por tanto la ima-
gen de los genes como causales de la vida biológica. La replicación de las cadenas
no es un proceso sencillo, como se demuestra con recientes investigaciones; en ella
tienen que ver redes metabólicas y el traspaso de enzimas, membranas y toda una
red celular.
La regulación de las mutaciones es uno de los campos más fascinantes de la actual

investigación genética. Recordemos que la evolución no solo se da por mutaciones,
sino también por simbiosis e intercambio de material genético.
Entramos en un marco sistémico, no lineal y complejo., donde además del DNA,

juega un rol enzimas que catalizan, el RNA y estructuras como los ribosomas, entre
otras. Los avances de investigación son incipientes y son muchas las preguntas a
responder antes de que la manipulación genética pueda seguir su ruta mercantilista,
que en algunos momentos ha tenido gran fuerza. Además, en el campo de las
consecuencias y los riesgos que se pueden generar es más amplio el conjunto de
inquietudes a resolver, cuando se insiste en modelos de análisis cartesianos y
lineales., tanto para aspectos relacionados con el ser humano, sino también en
actividades como la Agricultura en donde también el enfoque mercantilista,
pretenden problemas como los suscitados en décadas anteriores con la llamada
Revolución Verde.
Estos elementos nos plantean en la dinámica de la vida no solo los elementos rela-
cionados con los genes, sino que nos acerca a un encuentro con el rol que sobre
estas cargas genéticas juegan los factores de la realidad social.
La reflexión bioética proporciona un marco filosófico y moral para resolver

cuestiones de forma ordenada y justa, respetando y tolerando la ética y las
diversas creencias profesionales y personales”.
En la medida en que la ciencia y la técnica amplían nuestra capacidad para inter-

venir en los procesos que determinan o modifican la vida de los individuos y las
sociedades, aumentan los retos a este siglo XXI.
cartas nuEvas
Se plantean unas cartas nuevas de navegación, que requieren de una Sociedad Civil
organizada, identificada en unos principios y valores de desarrollo sostenible con
rostro humano y un compromiso político global en aspectos cruciales como el Mo-
delo Económico, el Modelo Comercial y la prioridad en el Desarrollo con Libertad.
Como ejes temáticos de estas cartas nuevas en el Libro se mencionan:
• Una Globalización diseñada que supere la dimensión del Consenso de

Washington.
• El reforzamiento a la Coalición de Seattle. (expresión mundial ante la cumbre
OMC, en la misma ciudad de Seattle).
• Una nueva sociedad civil ( que estimule el desarrollo de comunidades
sostenibles). Remodelar la Globalización.(para la dignidad humana y el
desarrollo sostenible).
• Una revolución alimentaria (que supere la manipulación genética y aborde la
soberaníay seguridad alimentaria).
• El eco alfabetización y el Eco diseño (para maximizar la sostenibilidad de la vida).
• La agrupación ecológica de las empresas. (efectos organizativos , trabajo y redes).
• Una economía de servicios y de flujo. ( coherente al Eco diseño y la ecosalud).
• Hacer más con menos. ( enfrentando el modelo consumista).
• El sol como fuente de energía. ( efectos sobre el ambiente diferente al actual).
• Los hipercoches (carros que reducen el consumo de energía y los hace eficientes).
• Polos de Eco diseño. (trabajo con redes ecológicas de flujos de materia y energía).
• Los planteamientos de Thomas Piketty acerca del futuro del pensamiento capitalis-
ta del siglo XXI y la importancia de los diversos tipos de inequidad.
CONCLUSIONES
4.1 El marco conceptual que integra las dimensiones biológicas, cognitivas y

sociales de la vida, nacida de la teoría de la complejidad y de la realidad; nos
permite tener una nueva comprensión de la vida.
4.2 La naturaleza ha desarrollado unos principios de organización, para

garantizar la trama de la vida.
4.3 Toda esta comprensión sistémica y unificada nace del patrón básico de la orga-
nización viva: las REDES.
4.4. En el futuro y desde ya, el mundo académico no podrá seguir dividiendo el

mundo material del mundo social, por cuanto las “Conexiones Ocultas” a clari-
ficar dependerán de la Educación, como bien ha sido presentado en su
sentencia por: Vaclav Havel.
4.5 El modelo de capitalismo global es ecológica y socialmente insostenible, es una

máquina de ganar dinero y de consumismo, contra los derechos humanos. Re-
quiere centrar importancia en la inequidad que de diversos tipos ha generado:
inequiedad económica, educativa, de género, geográficas, etc.
ENSAYO 2
¿Y QUÉ SABES TÚ?

INTRODUCCIÓN
El presente ensayo que tiene un énfasis en el mundo del desarrollo humano sosteni-
ble y de la Salud en particular está orientado a estimular y cultivar la construcción
de preguntas que nos abran camino a lo que no sabemos, a lo desconocido e impre-
decible; en un entorno pleno de libertad y ejercicio del libre albedrio, para explorar
nuevos campos. (Dado que nos cuesta pensar como entes mecánicos).
Las preguntas hechas con valor y oportunidad (no cuando se hacen forzosas ante
las consecuencias de crisis), pueden provocar cambios en el curso de la vida
individual, colectiva e institucional.
Hay muchas realidades de lo social y de la Salud, de las que poco conocemos y es

con el avance en el conocimiento como se logran luces a la oscuridad. Estos
elementos nos facilitarán el crecimiento y la apertura requerida para abrirnos al
aprendizaje, por sucesivas aproximaciones, porque es claro que no tiene nada de
malo no conocer las respuestas totalmente, ni enfrentarse en contradicciones
derivadas de la observación o de percepciones de diferentes niveles de profundidad
de la realidad, si la realidad es creada por la conciencia.
La gente con mente científica siempre se hace preguntas, tal como el niño explora
y pregunta sin cansancio sobre su ambiente, para aprender sin temor y con ello
crecer y desarrollarse con alegría. Es una ruta que supera la curiosidad y se acerca
al saber.
Un referente guía en este trabajo como investigadores lo ha constituido los aportes

que desde la fundación pensamiento crítico se ha logrado con el ensayo: “El arte de
formulas preguntas”.
Para ello debe estar dispuesto a romper paradigmas, que resultan de una serie de
supuestos implícitos que no se someten a evaluación por experiencia o reflexión.
También, a paradigmas que han nacido de la lógica Cartesiana, lineal, consumista
de la sociedad occidental y de concepciones que solo brindan importancia a lo
físico, desconociendo lo no físico.
El concepto de paradigma está vinculado a la idea de patrón o modelo, el cual debemos

seguir o aplicar para tener asegurado el éxito, o al menos un buen resultado en un pro-
cedimiento o empresa. Está también relacionado con la síntesis final de una
experiencia.
CUERPO DEL ENSAYO
La época actual, signada por acontecimientos de éxito en el desarrollo material de

algunas naciones, privilegiadas por el modelo de Globalización como se planteó en
el llamado Consenso de Washington, pero también por los fracasos en: el aumento
en la inequidad, el resurgimiento de problemas de salud que parecían superados
y la aparición de nuevos, la preservación del medio ambiente y el logro de la paz,
demanda el desarrollo de una nueva cultura de los seres humanos.
Las situaciones extremas que hemos vivido, desde un quimérico socialismo —que
tenía en su interior ávaras y aberrantes situaciones de poder puestas al descubierto
por el vendaval de las insurrecciones democráticas —, hasta las situaciones de libre
mercado —que han desembocado en el salvajismo —, refuerzan la visión de una
gran apertura de oportunidades y una vigorosa y libre participación en las decisiones
de la dignidad humana y el desarrollo sostenible.
Es necesario entonces hacernos grandes preguntas, acerca de lo se sabe de esta

compleja realidad.
Las sociedades de América Latina y sus ciudades, están experimentando procesos

globales de cambio, varios de los cuales se enmarcan dentro de las grandes tenden-
cias mundiales y regionales, destacándose las siguientes:
• De la visión de corto plazo hacia una visión de mediano y largo plazo.

• De la centralización a la descentralización.
• De los enfoques de ayuda institucional a los de autoayuda.
• Del enfoque jerárquico hacia el de redes.
• De la visión dicotómica y excluyente al de opciones múltiples y aproximacio-
nes sucesivas.
• Del liderazgo autocrático al liderazgo transformador.
• De la sociedad industrial mecánica, hacia una sociedad de la informática y de
la humanística.
• De la democracia de representación a la de participación y, asimismo, la pre-
ponderancia del liderazgo de la mujer en la sociedad, el triunfo del individuo
y el desarrollo de las causas sociales en la búsqueda del bienestar.
Sin embargo, la realidad percibida por nuestros sentidos, no muestra los resultados
e impactos requeridos en áreas como la social y la salud; y es entonces pertinente
preguntarnos: ¿qué caminos y destino vislumbran para el Sector Social y para la
Salud en particular?
Este interrogante tiene gran importancia, cuando la Constitución de la OMS define

la salud como un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no
solamen-
te la ausencia de afecciones o enfermedades. Esta definición incluye un
componente subjetivo importante que se debe tener en cuenta en las evaluaciones
de los riesgos para la salud.
El presente ensayo, contiene a manera de síntesis, algunas de las ideas centrales y

de los delineamientos generales para la acción. Estos puntos de vista han sido
expuestos y discutidos en diversos encuentros internacionales de Naciones
Unidas, la Or- ganización Mundial y Panamericana de la Salud y los Encuentros
Iberoamericanos del Tercer Sector en Guadalajara México y Cartagena Colombia,
convocados para ocuparse de estos temas y en los cuales hemos participado
directamente.
Estamos convencidos de que al entrar en la segunda década de un nuevo siglo, es

necesario reafirmarnos en un camino de desarrollo sostenible humano, de paz y de
democracia, para que ninguna economía deje al hombre sin oportunidades de desa-
rrollo y pensamos que para lograrlo es preciso trabajar unidos.
Cuando pensamos en política, vemos que para que haya una paz duradera, es ne-
cesario que la razón atienda ante todo a la solidaridad humana como cimiento de la
convivencia. En dicho momento es posible darse cuenta de que los valores del
espí- ritu no son diferentes a los dictados de la ciencia, por cuanto ambos apuntan a
un verdadero acercamiento de la Humanidad a la Verdad de nosotros y del
Universo
A la pobreza y la miseria material y espiritual, no se la pueden seguir manejando

como al Sida o como un cáncer incurable. No se trata de buscar paliativos sino de
impulsar cambios que comprometan la fibra y el alma de la sociedad con su capaci-
dad para fijar prioridades diferentes a las materiales y de consumo, que han
existido en el pasado.
En los últimos años los países latinoamericanos han identificado cómo, a pesar de
los recursos disponibles para mejorar las condiciones sociales y de salud de las co-
munidades, es aún importante el número de ciudadanos que carece de los servicios
más elementales, más de 180 millones en América Latina.
plantEamiEntos gEnEralEs sobrE la pobrEza y la salud
Cuando nosotros pensamos como salubristas y epidemiólogos, nos damos cuenta

de que hay que lograr la efectividad y la eficacia y que ningún enfoque a la salud
pública se puede dar sin tener una perspectiva de equidad.
Por esto estamos de acuerdo con el planteamiento de Alain Touraine cuando afirma
que hay que elegir entre el caos o la lucha contra la desigualdad. Muchos de nues-
tros puntos de vista se basan en la necesidad de esta elección y pretendemos que se
muestre la obligación de asumir la responsabilidad de acciones para superarlo.
De todos modos, en Latinoamérica se pueden observar cambios que dan pie a algu-
na esperanza. Hubo un proceso de estabilización de las economías y una reactiva-
ción del crecimiento económico en varios países a partir del 2000, manteniéndose
la inequidad y a partir de 2007, se reactiva la crisis financiera, aunque en el
continente el proceso democrático se encuentra en avance.
Los problemas que plantean la eliminación de la pobreza y el desarrollo social son

complejos, hasta el extremo de poder afirmar que nadie conoce con claridad las so-
luciones a ellos.
El problema de la pobreza es real y alarmante, e incrementándose en 2009. CEPAL

estimó para 2006 y el 2008, con base en encuestas de hogares, que en América
Latina se contaba con un porcentaje de pobres sobre la población total (278 y 285
millones), del 36.3% y el 33%, respectivamente y un porcentaje de indigentes en
los mismos años, del 13.3% y el 12.9% . Desde otro escenario, en los últimos
quince años en los Estados Unidos el ingreso real del 60% de la población se ha
reducido, mientras 5% de los ricos han visto aumentar el suyo en 50% y el ingreso
del 1% ha ascendido a más del doble.
Así mismo, se presenta un crecimiento de la desigualdad, medido a través del

Índice Gini de Latinoamérica, destacándose: Brazil: 59.3; Paraguay: 57.8;
Colombia: 57.6; Chile: 57.3; México: 54.6 (Cifras publicadas por el Programa de
Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD).
Joseph E. Stiglitz, en su libro: El malestar en la globalización, 2002, Editorial Tau-

rus, nos sugiere el replanteo de la forma como la Globalización ha sido gestionada
y habla sobre el efecto devastador de la misma en los países pobres. Manuel Cas-
tells profesor de la Universidad de California, en su libro: The rise of the network
society, invita a tratar de comprender las profundas raíces del mundo, por cuanto
algunos acontecimientos de éxito en el desarrollo material de algunas naciones, no
son suficientes ante los fracasos en la preservación del medio ambiente, la salud, de
la paz y se demanda el acopio de una “nueva cultura”, de alta cooperación local e
internacional.
El Estado y su función compEnsadora dE los dEsEquilibrios socialEs
En toda esta discusión sobre las maneras de enfrentar el problema de la pobreza,

aparece la pregunta sobre: ¿cuál ha de ser la función del Estado en la lucha por el
desarrollo, contra la pobreza y el logro de modelos de salud sin exclusiones, con
oportunidad y calidad?
Dentro de nuestro pensamiento es indudable que el Estado, tiene dos funciones

intrans- feribles: garantizar que ninguno de los habitantes se encuentre por debajo
de un nivel de satisfacción de necesidades humanas definidas como básicas y no
permanecer neutral ante las desigualdades sociales y en los efectos destructivos
sobre el ambiente y la dignidad de las personas.
La solución a la desigualdad de oportunidades no se puede dejar librada a los di-
namismos inmanentes de la sociedad, pues en esta, de hecho existen desigualdades
que requieren de la presencia de un Estado con una función compensadora de los
diversos desequilibrios.
Cuando se sintetiza este desafiante panorama de antecedentes que conducen a justi-

ficar un desarrollo humano sostenible, es factible afirmar que las fallas de la
política social y humana de América Latina son evidentes.
Dicha política se ha manejado para responder a problemas sectoriales aislados y

con un enfoque asistencial, en vez de considerarla sistémica e integrada a unos
criterios y planes generales de desarrollo que removieran los obstáculos
estructurales que acentúan las diferencias educativas y culturales, la desigual
distribución de la riqueza y el reparto inequitativo de oportunidades.
argumEntos y dEsafíos para considErar
A continuación plantearemos algunos argumentos centrales que permiten proponer

desafíos y líneas de acción:
la crEdibilidad política y la lEgitimación dE las rEformas
La corrupción ha sido una de las preocupaciones del pensamiento político a lo

largo de la historia. En muchos momentos se puede señalar que la aparición de la
corrup- ción ha señalado el fin del esplendor de civilizaciones y de ciudades.
En el caso de Colombia, vemos que en el momento presente, la corrupción no sólo

ha afectado todos los estamentos del Estado sino que ha obrado de tal manera en el
ánimo de la población que ha afectado en forma severa la credibilidad en las perso-
nas que representan y llevan adelante las funciones del Estado.
Por esto es que pensamos que el concepto de James Madison, ferviente defensor de
la Constitución de los Estados Unidos en 1787, es absolutamente importante para
tener en cuenta si pensamos en que un Estado ha de garantizar la probidad. “El fin
de toda constitución es o debería ser, en primer lugar, conseguir como gobernantes
a los hombres que posean mayor sabiduría para discernir y más virtud para
procurar el bien público y, en segundo lugar, tomar las precauciones más eficaces
para mantener esa virtud mientras dure su misión oficial”.
nEcEsidad dE la prEsEncia rEguladora dEl Estado frEntE a la Economía dE mErcado
En el amplio concierto de propuestas que se han elaborado en los últimos años,

vale la pena resumir la planteada en la Comisión Económica para la América
Latina (CEPAL) recopilada con el título Transformación Productiva con Equidad
(Idea fuerza propuesta por la CEPAL hace 20 años). En ella aparece un amplio
marco de proposi- ciones y sugerencias entre las que se destacan las siguientes:
• Es de suma importancia que se produzca la incorporación deliberada y siste-
mática del progreso técnico (en el contexto de una mayor competitividad).
• Hay que atender sobre todo al carácter sistemático de la competitividad (y
atender los nexos con el sistema educativo (incluidos principios y valores), la
infraestructura tecnológica, energética y de transportes).
• Las políticas sectoriales deben estar integradas.
• Se debe evitar el desbordamiento de la producción sectorial.
• Tiene que darse el aprovechamiento de los recursos naturales con base en la
investigación y la conservación.
• Hay que buscar crecimiento sostenido para garantizar la superación de los re-
zagos de inequidad.
• Tiene que darse la cooperación interregional y procurarse la configuración de
redes sociales.
• Se debe buscar el contexto democrático pluralista y participativo.
• Tiene que darse la concertación estratégica entre los principales representantes
de la sociedad civil y el Estado.
• Hay que atender al aumento del impacto positivo de la eficiencia y eficacia
del sector económico en su conjunto.
Cuando se atiende a los resultados, es posible pensar que el asunto de la pobreza

material y espiritual, su control y rehabilitación bordean los límites de la utopía.
Se sabe que, aunque parecen irrealizables, las utopías son el motor que mueve a
los pueblos y el llevarlas a la práctica ha constituido la ingeniería que las ha hecho
posibles.
Así se eliminó la esclavitud, surgió el derecho a la educación básica y a la salud;

así se conquistaron los derechos de la mujer, así se está aprendiendo a cuidar del
Pla- neta Tierra.
Es indispensable tener presente, que la primera condición para superar la pobreza

es crear riqueza material y espiritual. La pobreza no se elimina por decreto. Sería
necio intentar una declaración de principios en la que se nieguen las grandes
ventajas de las economías de mercado; sin embargo, es necesario dar la voz de
alarma sobre su endiosamiento, pues el culto por estas formas económicas ha
llegado al extremo de considerar que al ponerla en marcha se puede llegar hasta
sacrificios que comprometen la vida y la dignidad de los seres humanos.
Algunos pensadores modernos expresan que el aparente pacto con la economía de

mercado no lo hacen los ciudadanos corrientes desde la conciencia, sino desde la
necesidad y la carencia.
En 1997, durante la reunión anual del BID celebrada en Barcelona, España, se

realizó una evaluación de los progresos logrados tras diez años de reformas, se
pudo concluir que después de su aplicación en América Latina, las reformas han
sido incom- pletas aunque han logrado ciertas estabilizaciones y se ha mejorado el
crecimiento.
Sin embargo, la concentración de riqueza es la mayor en el mundo (coeficiente
Gini en los noventas de 0,53 en América Latina, comparado con 0,25 en Europa).
EnfoquE Estratégico global dEl dEsarrollo humano sostEniblE y la visión dEl

mEdiano y largo plazo En la Eliminación dE la pobrEza
Las causas de la pobreza en la región se relacionan con la insuficiencia del

excedente económico, la inequidad en su distribución y la insatisfacción de las
necesidades humanas básicas que afectan la dignidad humana. En este sentido, las
políticas y estrategias para eliminar la pobreza no se pueden concebir únicamente
como propósito de la política social; más bien deben formar parte de una
concepción unitaria del proceso de desarrollo que integra objetivos humanos,
económicos, culturales y sociales.
la ética y las sociEdadEs dualEs
La deslumbrante aparición de la era moderna que se presenta colmada de inquietu-

des y ante todo proveedora de bienes y servicios, ha sido un complejísimo y aterra-
dor proceso en el cual lo más notable está identificado por abismales diferencias.
En el momento actual se observa el espectáculo sorprendente de sociedades que
viven en el esplendor, —con niveles inverosímiles de comodidad con avances
tecnológicos como por ejemplo la comunicación que hace unos cuantos años
pertenecían al universo fantástico de la ciencia ficción—, al lado de comunidades
que permanecen en la limitación y comparten las privaciones de las sociedades más
primitivas.
Éticamente no es posible justificar en América Latina el mantenimiento de

sociedades duales, divididas por la distribución inequitativa de oportunidades
y la concen- tración de la riqueza, de manera tal que limita la generación de
niveles aceptables de bienestar para toda la población.
El dualismo estructural modernismo-atraso, concentración-exclusión, riqueza-mise-

ria, campo-ciudad, se debe superar.
la salud, su cambio dE paradigma, y sus grandEs prEguntas
A partir de estas consideraciones, que han animado y servido de útil escenario a la

propuesta en salud, intentaremos, con mucho respeto, hacer una revisión resumida
de algunos paradigmas, —sin hacer un juicio de valor — para luego plantear otras
consideraciones, que han sido incubadas en estimulantes experiencias.
paradigmas En salud
Paradigma médico
• Conceptualiza la salud como “no enfermedad”.

• La visión de causalidad es “empirista” (sólo existen hechos).
• Rechaza explicaciones causales de carácter general.
• Acepta como método válido la inducción estadística (a partir de hechos obte-
ner generalizaciones empíricas probabilísticas), por ejemplo: mortalidad
infantil en madres alfabetos o analfabetas.
• Incorpora conceptos como factor de riesgo-criterios de asociación estadística,
asociación causal.
• Considera variables ambientales, sociales y culturales (como variables indivi-
duales), sin referirse a una estructura de la cual provienen.
• Los indicadores considerados como válidos, son medidas que resumen los he-
chos individuales (tasas de enfermedad y muerte).
• Las medidas de intervención son programas de control de enfermedades, aten-
ción médica preventiva o curativa.
• El enfoque de educación en salud es definido por el médico experto en salud.
• No acepta teorías explicativas generales, sus críticos lo ven como una especie
de conocimiento tecnológico sin fundamento conceptual.
paradigma Ecológico sistEmático
• Se caracteriza por incluir el ambiente y sus relaciones en la determinación de

la salud.
• Define la salud en términos de “normalidad”, es decir, lo más frecuente dentro
de una distribución normal o gaussiana.
• El enfoque de causalidad sostiene una explicación teórica general que se
apoya biológicamente en la teoría de la evolución de Darwin y sus
reformulaciones posteriores.
• Considera a la sociedad y la cultura en la determinación de la salud.
• Propone la adaptación y el equilibrio entre el hombre y el ambiente. La enfer-
medad es desequilibrio y no adaptación biológica, psíquica y social.
• Las intervenciones están orientadas hacia el control demográfico, el control
ambiental y el control social; además acepta las del paradigma médico predo-
minante.
paradigma social histórico Estructural
• Determinación estructural y primaria de la salud, originada por las relaciones

sociales de producción en un contexto histórico determinado.
• Conceptualiza la salud como no enfermedad, al igual que el paradigma mé-
dico, con la diferencia en su explicación causal por cuanto plantea una teoría
general explicativa: el materialismo dialéctico.
• Los investigadores adherentes a este paradigma incluyen la variable “clase
social”.
• Dan prioridad en el modelo de intervención a la transformación de las relacio-
nes sociales de producción.
• Sus críticos plantean que este paradigma conduce a una inevitable pérdida de
la libertad individual, lo consideran además político.
paradigma antropológico
• Es una conceptualización fundamentalmente humana.

• Conceptualiza la salud como no enfermedad y bienestar.
• Su prioridad está asociada a los términos de bienestar y calidad de vida.
• En su concepción causal destaca la relevancia de la organización social y la
importancia de aprender de la práctica y sus realidades específicas.
• Admite indicadores de los otros paradigmas, pero los considera insuficientes,
por cuanto insiste en identificar variables que, si bien se les puede dar un va-
lor, no siempre se pueden cuantificar. Admite la dimensión del individuo y de
grupos sociales.
• Intervenciones pertinentes, científicamente válidas, socialmente
aceptables, con plena participación; y decisiones liberadas a los individuos
y a la comunidad en un espíritu de autorresponsabilidad con agregación
de valor.
• Sus críticos lo ven como un enfoque utópico y como una manera alternativa
barata para mantener la expectativa de la comunidad.
En el informe sobre la salud en el mundo 2008, titulado: la atención primaria de

salud más necesaria que nunca, la Directora General de OMS, Margareth Chan,
plantea como excelente oportunidad “para aprovechar las enseñanzas del pasado,
examinar los riesgos que nos aguarda e identificar las principales posibilidades de
que disponen los sistemas de salud para reducir los intolerables desfases existentes
entre las aspiraciones y la realidad”.
Es un intento para superar paradigma médico y centrarse en otro de tipo antropo-

céntrico, sistémico, no lineal y que entrelace los aspectos físicos con los ideales y
compromisos de los individuos y la sociedad con la Salud. (Biológico, mente, red
social).
Se concretan cuatro conjuntos de reformas que reflejan la convergencia de los valo-

res de la atención primaria, las expectativas de los ciudadanos y algunos retos
comunes de naturaleza transversal para el desempeño de los sistemas de salud; a
saber:
• Reformas en pro de la cobertura universal: que garanticen los sistemas de salud,

favorezcan la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de exclusión, dando
prioridad al acceso Universal y la protección social de Salud.
• Reformas de la prestación de servicios: que reorganicen los servicios de salud
en función de sus necesidades y las expectativas de la población, para
hacerlos mas pertinentes socialmente y más sensibles a los cambios que
experimenta el mundo y que propician al mismo tiempo mejores resultados.
• Reformas de las políticas públicas: que mejoran la salud de las comunidades
mediante la integración de las intervenciones de salud pública y la atención
primaria, la aplicación de política única y saludable de todos los sectores y el
fortalecimiento de las intervenciones de salud pública transnacionales; y
• Reformas del liderazgo: que sustituyan la exagerada dependencia de los
sistemas de más de control por un lado. Y el laissez-faire del estado, por
otro, por un
liderazgo integrador, participativo y dialogante capaz de afrontar la compleji-
dad de los actuales sistemas de salud.
Las medidas requeridas para hacer realidad esta reforma en cada País deben esta-
blecerse en función del contexto y las condiciones específicas y a partir de la mejor
evidencia posible.
En el caso particular de Colombia, es de gran utilidad el artículo publicado para

conocer la evolución de las reformas de salud, revisar la publicación de Sonia
Fleury titulada: ¿Universal Dual o Plural? Modelos y dilemas de la atención de la
salud en América Latina: Chile, Brasil y Colombia. En sus conclusiones plantea
que las reformas realizadas durante los últimos 20 años han tenido que enfrentar
problemas de baja cobertura, exclusión de los más pobres, aumento de precios,
gerencia incompe- tente, fragmentación institucional y baja calidad de los
servicios.
Otra consideración crítica para explicar las diferencias entre las propuestas, entre
los países analizados y quizás en el entorno internacional, esta en haber sucedido
simultaneidad de las reformas de la salud, con relación a tres importantes procesos
macros:
• La crisis económica con las subsecuentes políticas de ajuste estructural y las

graves crisis del modelo de la globalización desde el 2007.
• La transición a regímenes más democráticos. El cuestionamiento a la
aplicación no debidamente regulada de los modelos de mercados a los temas
sociales.
Sin embargo, algunas tendencias generales de estos procesos vividos en los tres
paí- ses analizados son:
• La descentralización de la administración de la atención de salud.

• La evolución de una red pluralista de proveedores públicos y/o privados.
• El desarrollo de una red compleja de relaciones entre financistas y proveedores.
• Los gobiernos introdujeron mecanismos de mercados para aumentar la
competencia de proveedores y ello ha producido cambios profundos que
confunden la división tradicional entre el sistema del Ministerio de salud y
Sistema de Salud de la Seguridad Social.
• Capacidad de regulación y experiencia del nuevo mercado de salud.
• La importancia de proveedores privados y de las compañías de Seguro Priva-
do a cambiado en su totalidad la estructura de poder en el sector de la salud,
lo cual unido al debilitamiento de la Burocracia Gubernativa ha cambiado la
capacidad de regulación y experiencia en la formación del nuevo mercado de
la atención de Salud.
• Así mismo, hay grandes dificultades para asegurar cualquier fuente financiera
pública adicional y estable, para ayudar a expandir la cobertura de la función
de la salud.
• El predominio de los enfoques de seguro en los que se basa la organización
del sistema de salud contradice la dinámica de una estructura
descentralizada y
participativa, que debe resolverse.
• Finalmente la histórica tensión, no resuelta aun entre el enfoque preventivo y
curativo para la atención de salud, se hace mas manifiesto entre el modelo con
base en el seguro y la organización con base a la zona y de carácter
participativo en el sistema de seguros.
Por otro lado, es importante puntualizar acerca del peligro que representa la sacra-
lización del enfoque de mercado en temas sociales y particularmente de la salud,
por cuanto éstos responden a estructuras de mercado denominadas de competencia
imperfecta.
Además, para que el libre mercado funcione, según lo demostró el economista

Dou- glas North en su libro Institutions, Institutional Change and Economis
Performance publicado en 1990 y que le valió el Premio Nobel de Economía
1993, para que el libre mercado funcione se requiere de un sólido proceso
educativo y cultural, de un sistema jurídico confiable y de una adecuada
organización financiera que lo soporte. Así mismo el libre mercado no crea una
sociedad operante, la presupone.
George Soros —un magnate de finanzas húngaro de reconocido éxito en el mun-

do capitalista— ha publicado un informe; en él considera que la extensión de los
valores mercantiles a todas las áreas de la vida están poniendo en peligro nuestra
sociedad abierta y democrática. En el informe se entiende la sociedad abierta como
aquella que incluye instituciones que protegen los derechos y que garantizan liber-
tades, como una concreción que explica la no existencia de un monopolio de la ver-
dad. En síntesis, cree que dejarle al mercado ciertas decisiones mina los valores de
la sociedad. En nuestro concepto algunas de estas decisiones están relacionadas con
el sector social en general y con el de la Salud en particular.
Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias características de los servicios de

salud que hacen que su prestación y su demanda, no se comporten como un
mercado, de acuerdo a los criterios definidos por los Clásicos.
Los comportamientos del Sector Salud tienen que ver con:
a. Incertidumbre;
b. Asimetría de Información;
c. Son servicios que no se pueden comercializar;
d. Pueden generar selección adversa, en donde los más costosos son los más
pobres, los más viejos y los menos productivos;
e. Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o de los seguros
que se compran;
f. Se puede estimular fenómenos de Demanda Inducida;
g. Son mercados que no se vacían con los precios, ya que las personas no se enfer-
man más porque bajen los precios;
h. Se presentan fenómenos de rendimientos crecientes, con economías de escala y
monopolios naturales.
En Colombia, los mercados del sector salud están estructurados alrededor de un
marco institucional creado por la ley, por una trasparencia financiera que no es
clara y la cultura de la salud no tiene preeminencia en la sociedad colombiana.
Es por ello que ellos no tienen una libre configuración, sino que es derivada de la
estructura general del Sistema.
CONCLUSIÓN
Al finalizar este ensayo, es preciso reafirmarme en algunos argumentos que hemos

cultivado desde el inicio de nuestra formación, con nutrientes proporcionados,
entre otros, por el filósofo y matemático británico Bertrand Russell, como “un
campeón de la humanidad y de la libertad de pensamiento” (expresión usada
cuando en 1950 recibió el Premio Nobel de Literatura); a saber:
El primero, se refiere a que el conocimiento humano nunca es absoluto.
El segundo, busca no dejar de cuestionar el paradigma que predomina en una cultu-

ra o en un momento de la historia y para ello siempre me hago preguntas.
El tercero, cree en la innovación que resulta de la crisis y el cambio ; por cuanto la

acumulación de datos, solo adquiere su energía, cuando ellos se filtran y se es
capaz de deshacerse de lo que no produce resultados e impactos constructivos a los
fines del desarrollo humano.
El cuarto, ante la realidad de la comunidad científica y los movimientos dominados

por paradigmas que nos pueden acercar al dogmatismo, prefiero acercarme a la
con- cepción del modelo de la complejidad, el cual me exige no dar respuestas
definitivas y estar más cerca del estudio permanente y la observación crítica
Unos ejemplos aplicables a estos argumentos, se relacionan con lo que sucedió

cuando al debatirse por parte de Copérnico de que la Tierra gira alrededor del Sol,
se partió del cuestionamiento del paradigma ptolemaico. Los que se generan con
los planteamientos de generalización hechos por Galileo, o los de Newton con la
Ley de Gravitación (dada por la reunión de la leyes de Kepler, de Galileo de caída
libre, las leyes de mareas y lo conocido acerca del movimiento de los cometas), o
los de la Ley de la Relatividad de Einstein que aplica a la gravitación de la materia
sino también a la luz y otras formas de energía. Y más recientemente los
planteamientos nacidos de la Teoría Cuántica en la explicación del mundo
subatómico.
Es claro entonces, que el Mundo evoluciona de paradigma en paradigma en la me-

dida que el conocimiento avanza y siempre debemos hacernos la pregunta: ¿y tú
qué sabes?
ENSAYO 3
EL PRÓXIMO ESCENARIO GLOBAL:

¿REQUERIRÁ DE UN NUEVO CONTRATO SOCIAL?
INTRODUCCIÓN
Kenichio Ohmae, recibió un doctorado como ingeniero nuclear en el

Massachusetts, Institute of Technology, nació en 1943, fue Jefe de Ingenieros en la
Hitachi y llegó a ser socio mayorista de McKinsey Company, desde donde se
desenvolvía como Jefe de Operaciones en Japón, durante muchos años.
Conocedor y experto en diversos procesos de la dinámica empresarial, es además,

autor de reconocidos libros traducidos al Inglés, a saber: The Mind of the Strategist
(McGraw-Hill); Triad Power (Free Press); The Borderless (Harper Business); Thre
End of the Nation State (Free Press) y The Invisible Continent. (Harper Collins).
Fundador y director de negocios en Japón, en el área de la Televisión de 24 horas y
de organizaciones de subcontratación de servicios.
Su planteamiento central guarda relación con la unificación del mundo, como con-
secuencia de la llegada de la Tecnología, la Informática y las Comunicaciones, con
la cual se han derribado barreras para permitir el establecimiento de plataformas
para la dinámica de los negocios (entregando productos de consumo a domicilio y
propuestas de Educación a distancia).Nosotros nos preguntamos, si esta realidad es
solo aplicable al mundo económico y de los negocios, o tendrá implicaciones en la
esfera de lo Social y en particular de la Salud?
Su ensayo sobre:” El próximo escenario Mundial”, plantea la irrupción de un mundo

nuevo como un hecho que nadie puede detenerlo, que llegó para quedarse; el cual ha
surgido del antiguo modelo económico basado en el Estado.
Se visualiza la entrada a un nuevo escenario global.
Sus planteamientos se alimentan de dos fuentes, a saber:
a. El testimonio derivado de las circunstancias cambiantes, principalmente en las

dos últimas décadas, en donde se ha identificado la expansión de una
Economía
Global y una visión unificada del mundo de negocios sin barreras, nutridos
desde la práctica en el contacto permanente y múltiple con diversos lugares,
lideres e innovaciones;
b. La fuerza de lo que el autor denomina: Pioneros de la Economía Mundial, en
donde se presentan ejemplos como Henry Wendt y Smith Kline en la industria
farmacéu- tica, City Bank en el campo bancario, o Ako Morito en Sony.
Estos pioneros nos muestran que ante la presencia de un buen producto, la estrate-
gia del “riego de agua de la manguera”, permite regar más partes y facilitar esque-
mas como las Alianzas o Fusiones Corporativas.
Trata además, en su segunda parte, sobre la Dimensión Escénica, identificando ac-

tores y el convencimiento del agotamiento del mundo por las guerras generalizadas
entre los dogmas del viejo pensamiento económico, para dar paso a una Economía
sin barreras , en donde los límites geográficos se deben desechar; proponiendo pla-
taformas para el progreso (basadas en la tecnología, el Idioma como tecnología, la
imagen de marca y el dólar); analizando los conceptos y aportes o desventajas de
la concepción: Nación- Estado. Concepto este, traído desde el siglo XVI, por Jean
Bondi, con grandes costos y el exceso de burocracia ((para proteger, proveer y ser
fuente de soluciones).
Plantea la importancia de la región Estado, no como unidad política sino

económica, tal como fueron las “ciudades región”, en el Norte de Italia; y las
presenta como: Ejes de la Economía global.
La región – Estado se organiza con otras regiones- Estado funcionalmente y gozan

de plataformas estructurales, estratégicas y poblaciones que ofertan y demandan
dentro de criterios complejos, que sucesivamente encuentran respuestas.
La Economía global tiene gran cantidad de paralelismos con el mundo de la

complejidad, ambas tienen muchas variables que se influyen entre sí, son sistemas
dinámi- cos pero no previsibles y pequeños cambios en una variable pueden
desencadenar efectos fuera de lugar, tiempos y personas.
Así mismo, a diferencia de los modelos antiguos que planteaban que los sistemas
económicos se orientaban al equilibrio, en el modelo de la complejidad solo unos
elementos se mueven hacia el equilibrio, no todos. Una particular caracterización
tiene los fenómenos micro a diferencia de los macro.
En su tercera parte sobre: El guión, plantea una reinvención del gobierno con la
des- aparición del poder en el Estado, el énfasis que debe tener su movilidad con
esquemas flexibles, facilitadores de la riqueza y no distribuidores de la riqueza y
sabiendo usar los avances de la tecnología de la información en aspectos de
tributos, trámites y el flujo de servicios con la eliminación de intermediaciones
costosas.
Pueden participar con el sector privado y la propia sociedad civil como coequiperos
de los servicios de Educación o de Salud, con aplicaciones donde se juega un rol
importante con la región estado y las ciudades región; aspectos en el que se centra
buena parte del ensayo, dada nuestra experticia.
Aparecen entonces unas preguntas:
• ¿Será entonces una tarea a emprender el Desafío de un Nuevo Contrato Social

para temas como la Educación y la Salud, situadas dentro de un modelo Glo-
balizado y bajo el enfoque antropocéntrico sobre el que organismos como la
Organización Mundial de la Salud y Unesco definen la Salud y la Educación?
• ¿Está emergiendo un modelo de contrato social, que esté situado en dinámicas
distintas a las que plantean el modelo “Estado céntrico” o “Mercado
céntrico”?
• ¿Se precisa de una nueva cultura ciudadana que promueva los ideales de la sa-
lud, las competencias del ser, del hacer, del tener y del convivir, con la
presencia de liderazgos que faciliten otros liderazgos, el trabajo en equipo, la
comunica- ción organizacional y la organización para comunicarse, el
entrelazamiento, así como la actitud y adaptación a los cambios como
oportunidades de desarrollo humano sostenible?2
Estas son grandes preguntas, que nos llevan a hacer los siguientes planteamientos
en el área de la Salud, dado que es en ella donde tenemos unas vivencias reales,
complejas y aún no resueltas con los modelos tradicionales: lineales y
reduccionistas.3,4
la salud a la luz dE un nuEvo contrato social
Una reflexión GLOBAL sobre la salud no puede iniciarse de una manera

distinta a la de reafirmar la importancia que en la dinámica de las sociedades se
tiene por el ser humano en su entorno y por la persona humana como centro y
razón de ser de la acción de la sociedad. Asimismo, es importante considerar a
la vida digna y a la calidad de la persona humana como un valor supremo. Es
fundamentalmente un planteamiento antropocéntrico, reafirmado en la
definición de Salud de la OMS.
Es importante considerar a la vida digna y a la calidad de la persona humana como un

valor supremo. Es fundamentalmente un planteamiento antropocéntrico: La salud es
parte del derecho a la vida de toda persona, por ello es un derecho fundamental. Como
componente esencial del bienestar integral de la persona humana, la salud es un proceso
y un producto en evolución, en transformación permanente, sujeta a variables que superan
lo biológico y lo or- gánico, articulándose con lo cultural, lo mental, lo ecológico, lo
político, lo social y lo económico.
La salud, como proceso, no es una meta en sí misma; es la manifestación de fuerzas

biológicas, mentales, culturales, sociales y políticas que se dinamizan en cada
sociedad, en cada persona y en cada tiempo y momento.
En razón de lo anterior, la dinámica del proceso salud-enfermedad está ligada
firmemen- te al proyecto social ecológico, económico y político de cada sociedad, y a
la manera como
2 Cruz Luis Fernando; Guerrero Rodrigo; Alzate Alberto. La salud como empresa social.
Fundación Carvajal/Universidad del Valle. Cali, 2000.
3 Arntz, W. Chasse, B. Vicente, M. (2006). ¿Y tú qué sabes? Editorial Kier. Argentina.
4 Capra, F. (2002). Las Conexiones Ocultas. Editorial Anagrama. Barcelona, España.
esta se organiza y dispone su recurso de todo tipo para materializar dicho proyecto; es
decir, guarda relación con el contrato social que establecen los integrantes de la
sociedad.
un nuEvo contrato social para la salud fundamEntado En la libErtad y

En la inclusión : una aproximación
La idea del contrato social, como antes lo habíamos mencionado, es una

consecuencia de pensar y establecer el orden político, mental, social, económico y
cultural de los pueblos como producto de la deliberación humana. Las diversas
concepciones sobre el contrato social han servido para fundamentar la legitimidad
de regímenes políticos concretos.
Pero con el correr de los tiempos y la presencia de los procesos de

industrialización, apareció la importancia de lo social y dentro de ello la salud y la
educación, con lo cual el contrato social no se pudo circunscribir a lo político, sino
que requirió incorporar un cuerpo doctrinario en el que se definiera un esquema
de relación entre el individuo, la sociedad, las organizaciones y el Estado; para con
ello, lograr un modelo de sociedad donde los principios generadores de la misma
sean los derechos, la equidad, la libertad y la inclusión.
Ahora, revisemos en términos muy generales, las ideas-fuerza, que han fundamen-
tado los contratos sociales en la historia de la humanidad. Inicialmente fue la idea
teocéntrica la principal guía; a esta le siguió en los albores del modernismo la del
se- cularismo; ya en el modernismo y con la conformación de los estados
nacionales y la hegemonía de la democracia y los principios liberales, ha sido la del
interés colectivo encarnado en el Estado. Con la creciente irrupción del
neoliberalismo y la hegemonía de la lógica del mercado, la idea que en la actualidad
tiende a inspirar el contrato social y que ha desplazado al Estado y a los
fundamentos del liberalismo, es la del mercado.
Los resultados de estos enfoques han planteado como imperioso el formular un

nuevo contrato social en el que aparezca como eje fundamental la inclusión de la
sociedad civil, del Estado en su dimensión de Nación, Región y Microrregión y del
mercado y que incorporen la complejidad intrínseca ligada a la realidad, la incerti-
dumbre y la no existencia, al menos a largo plazo, de modelos lineales.
El ejercicio de un derecho supone la existencia de unas condiciones que lo tutelen,

pero también de unas habilidades y de unas posibilidades mínimas efectivas para
ejercerlo. No es suficiente tener derecho a la salud y que este derecho sea tutelado,
si no se tienen posibilidades reales de acceder a ese derecho por falta de formación,
de información o de otros recursos.
Es responsabilidad de un Estado para garantizar que estas posibilidades existan,

de lo contrario dicha libertad y dichos derechos se constituyen tanto en una
trampa retórica, como en un ejercicio de inequidad severo.
La libertad supondría, en consecuencia, la disponibilidad suficiente de
condiciones para el ejercicio de los derechos. Si los recursos requeridos para el
ejercicio de un
derecho no estuvieren disponibles para una persona, estaríamos ante una limitación
en su libertad y, por lo tanto, ante una situación de inequidad.
Amartya Sen, Premio Nobel de Economía 1998, estima que los elementos de
libertad e igualdad son clave para calificar la justicia de una institución u
ordenamiento social y jurídico, como sería el caso del sistema de seguridad social
en salud. El autor refiere dicha libertad, con respecto a las personas, a tres
aspectos.5
• La oportunidad que tienen las personas para conseguir las cosas que valoran;
por ejemplo, la atención oportuna y de calidad en salud.
• El papel que ellas tienen en los procesos de toma de decisiones; por ejemplo,
las posibilidades de participación efectiva y no sólo nominal y el acceso a
forma- ción adecuada para tomar parte en decisiones sobre el modelo de
seguridad social en salud de una sociedad y en la operativización de este.
• La inmunidad que tienen frente a las posibles interferencias de otras personas;
por ejemplo, la posibilidad de ejercer ciudadanía y sus derechos de opinión y
ejercicio político o de expresar libremente su opinión sobre la calidad de los
servicios de salud, sin ser objeto de ningún tipo de discriminación o
enajenación de alguna de sus libertades por ello y ante todo una defensa
rigurosa frente a la corrupción.
A los propósitos de este documento se hace referencia al desarrollo social y al de

la salud como un proceso complejo, de sucesivas aproximaciones que expresan
su meta o logro central, en términos del desarrollo de las capacidades y poten-
cialidades del individuo y de las colectividades. Aproximaciones que amparadas
en formulaciones políticas propias de la democracia propugnan por el engran-
decimiento del ser humano mediante el pleno, ejercicio de sus posibilidades in-
dividuales y colectivas, lo que implica la ‘satisfacción de sus necesidades huma-
nas fundamentales’ y la ‘generación de niveles crecientes de auto dependencia’.6
Se toma como referencia esta perspectiva democrática puesto que es la que inspira
la normatividad constitucional de nuestro país; en ella, la dinámica salud-
enfermedad tiene que ver con factores determinantes de este tipo de proyectos
sociales como la equidad, la justicia social, la libertad, la autodeterminación, el
ejercicio de la ciuda- danía, entre otros.
En este tipo de contexto, una indagación acerca, por ejemplo, de la calidad de la sa-
lud de una población, debe hacerse con referencia al conjunto del proyecto social
en el cual se inscriban las políticas, organizaciones y procesos de salud a los que se
haga referencia, y al contexto histórico y cultural específico de dicha población.
La indagación sobre la calidad de la salud estaría relacionada con varias raciona-

lidades que no interactúan linealmente; no sólo con la racionalidad del mercado,
como es la tendencia predominante y observable en la actual organización. Otras
racionalidades importantes guardan relación con: la racionalidad sistémica, la
racio-
5 Sen Amartya. Bienestar, Justicia y Mercado. Editorial Piados. Barcelona, 1997.

6 Max-Neef Manfred y otros. Desarrollo a escala humana. Noedan=Comunidad. Montevideo, 1993.
nalidad de la cultura de la salud, la racionalidad epidemiológica, la racionalidad de
la Salud Pública (incluye la concepción intersectorial, de participación comunitaria,
de evaluación tecnológica y del bien común), la racionalidad de la gerencia social,
la racionalidad de la descentralización y de la regionalización, las exigencias o pre-
rrequisitos necesarios para que aplique la racionalidad del mercado. Estas racionali-
dades justifican entre otros aspectos: la formación del recurso humano, la organiza-
ción de los servicios de salud, la disponibilidad de recursos para un funcionamiento
eficiente y equitativo, los mecanismos para la formulación y evaluación de
políticas públicas, la atención en los servicios de salud (para la promoción,
prevención, cura- ción y rehabilitación), la participación comunitaria, la dinámica
epidemiológica, la dinámica poblacional y la propia dinámica sanitaria.
Estos elementos se entrelazan por sucesivas aproximaciones.
De esta manera, expresiones como empoderamiento –individual y colectivo-, auto-

nomía, autodeterminación, auto dependencia, desarrollo pleno de potencialidades
individuales y colectivas, participación comunitaria, mejoramiento contínuo, entre
otros, están relacionados con una evaluación de la calidad de la salud.
Si se asumiera, en términos generales, que ‘el objetivo sublime del desarrollo es la

libertad del hombre ’ y que dicha libertad, en su ‘expresión individual hace
referencia a un compromiso social’, una pregunta por la calidad de la salud en el
contexto de una sociedad de inspiración demócrata como la nuestra, debe indagar
también por las oportunidades que las personas tengan efectivamente para acceder
libremente a servicios y opciones que les brinde la sociedad para satisfacer sus
necesidades.
Una mirada a nuestro Sistema de Seguridad Social en Salud en Colombia, precisa

de ahondar un poco en estos aspectos relativos al empoderamiento y la capacidad
y posibilidades de autodeterminación de las personas y las colectividades, asuntos
muy relacionados con el modelo político, económico y de gobierno autoritario y
central en ejercicio y con otros conceptos como justicia, equidad, libertad e
igualdad.
Estos elementos aportan importantes puntos de referencia para hacer los análisis al
actual modelo de Seguridad Social en Salud, al brindar una perspectiva que supere
la mirada sectorial y lo relacionado estrictamente con la atención curativa y posi-
bilitar una comprensión integral de la salud como expresión de un determinado
proyecto político, económico y social.
la salud: un asunto dE construcción pública y dE biEn colEctivo
Bajo los ejes fundamentales del contrato social, antes mencionado, se propone la
salud como un asunto de construcción pública y de bien colectivo.
Esta propuesta es de particular significado, en momentos en que el paradigma del

mercado ronda de manera insistente los temas sociales y particularmente el de la
salud. Máxime cuando economistas, de la talla del Premio Nobel de Economía
Joseph Stiglitz, plantean:”el paradigma del mercado con intereses particulares falla en
generar resultados efi-
cientes y aún cuando los lograra, estos resultados no encajan con las nociones de justicia
social”.7
Tal como lo expresamos inicialmente hay que partir de una clara definición de lo
público. Lo público es todo aquello que conviene a todos de la misma manera para
el logro de su dignidad.
En este sentido, los bienes o servicios destinados a la satisfacción de las

necesidades que hacen posible la vida digna son bienes públicos o colectivos por
excelencia. Cite- mos algunos ejemplos: la salud pública, la educación básica, la
justicia, la seguridad, las vías, los servicios domiciliarios (agua, luz, alcantarillado).
Cuando la accesibilidad, disponibilidad y uso de estos bienes excluye a una

parte de personas o su calidad es diferencial, podemos decir que hay inequidad.
Tomando como base la perspectiva expuesta, la salud debe estar lejos de ser consi-
derada una mercancía o una dádiva. Es, desde una perspectiva integral, un derecho
fundamental de las personas y una responsabilidad del conjunto de la sociedad (Es-
tado- sector privado y sociedad civil). Su reglamentación y regulación, por lo tanto,
deben centrarse en el interés colectivo y ser, por ello, objeto de una Política
Pública en lo Social y de allí la importancia del planteamiento de un Nuevo
Contrato Social.
En consecuencia con esto, la gestión que se ejecute en el campo de la salud debe

ser una gestión de un tipo específico: una gestión social, no comercial. Una gestión
que logre combinar la eficiencia, con la equidad.
Es decir, debe ser una gestión propia de las organizaciones sociales. Organizaciones
en las que se destacan las siguientes características:
• Su mercado no está referido a la capacidad adquisitiva, sino a segmentos de la

población con necesidades sociales insatisfechas. Necesidades que son
requeridas para lograr el ejercicio pleno de las capacidades humanas y
sociales.
• Se mueven en áreas de complejidad, con límites y fronteras borrosas y,
generalmente, manejan una incertidumbre considerable por la necesidad
de dar respuesta rápida a las apremiantes necesidades de las poblaciones,
por los constantes cambios que se presentan en prácticamente todos los
órdenes de la vida social que afectan la salud, por la heterogeneidad de las
metas por alcanzar y por la dificultad para conseguir los recursos
necesarios para lograrlas.
• En el tratamiento de sus problemas deben procurar siempre ir más allá del
enfoque asistencial, parcelado y sectorial. Se necesita de una dimensión multi-
sectorial integral participativa y trasdiciplinar.
• Las relaciones qué se necesita establecer para cumplir con su cometido son
generalmente numerosas. Por lo tanto, es absolutamente necesario trabajar
en red, con enfoques sistémicos y trabajos totalmente articulados e integrales
de carácter interinstitucional, con miras a maximizar el impacto social, pues
las organizaciones sociales no compiten sino que crean sinergias en bien de la
co-
7 Stiglitz Joseph. Seminario Ética y Desarrollo. Banco Interamericano de Desarrollo. Santiago de

Chile, 2001.
munidad. La dimensión local, se articula con la regional y respetan sus propias
caracterizaciones y decisiones tácticas y operativas.
• La gerencia de sus políticas y programas debe ser altamente adaptativa. Las
realidades que atienden mudan cotidianamente y se requiere un estilo geren-
cial de máxima flexibilidad para reajustar sobre la marcha los programas, a
los emergentes de la realidad.
• La participación activa de los beneficiarios en la dirección y escogencia de
rumbo es crucial. Sin ella no se logra la autosustentación de los programas,
meta fundamental. Por lo tanto, debe gerenciarse promoviendo, facilitando y
apo- yando dicha participación.
• En su gestión, deben darle igual importancia a los asuntos sociales, a los am-
bientales y a los económicos.
• Ante la necesidad de la participación social, deben aprovechar actualmente las
posibilidades que abre la descentralización como herramienta de democratiza-
ción que ubica a la Región- Estado, a Ciudad-Región, al Municipio y al
propio Estado, cerca de la comunidad.
• En las organizaciones del sector social los programas o proyectos que generen
excedentes, sostienen a otros programas o proyectos que no los originan pero
que son absolutamente necesarios para el desarrollo de la comunidad en un
enfoque de sostenibilidad financiera.
• Los servicios y programas sociales que ofrecen tienen en general el siguiente
ciclo de vida: innovación, difusión, masificación y obsolescencia. Para
realizar este proceso requieren de un apoyo investigativo, financiero y
organizacional.
• Son organizaciones que deben concretar prácticas orientadas a crear condicio-
nes de aprendizaje; tanto a nivel de los individuos, como en el interior de las
propias organizaciones y en las comunidades con las cuales se relacionan.
• La gerencia de estas empresas tiene una clara connotación política, en el sen-
tido de que siempre busca el interés general sobre el particular, apoyada en
una cultura de convivencia, de transparencia en las decisiones, de respeto a los
derechos humanos y de cooperación en busca del trabajo sinérgico.8
Parece indudable, entonces, que una sociedad organizada únicamente alrededor de

la capacidad de respuesta estatal a sus necesidades en lo social y, específicamente
en salud, es incapaz de dar cabida a la complejidad de relaciones y exigencias que
se tienen en la actualidad.
La multiplicidad de posibilidades de interacción que permiten los medios de co-

municación, la tecnología apropiada, así como los facilitados por los mecanismos
de intercambio de un mercado abierto como el actual, requieren de un escenario de
relacionamiento suficientemente flexible y comprensible que dé cabida a los
agentes de salud en la dinámica social.
En este sentido, cobra importancia estratégica la construcción de capital humano y

de capital social, puesto que en un escenario como el descrito, los dos son
expresiones tácticas
8 Cruz Luis Fernando; Guerrero Rodrigo; Alzate Alberto. La salud como empresa social.
Fundación Carvajal/Universidad del Valle. Cali, 2000.
de un modelo de desarrollo que considere a la persona humana -en ejercicio de todas
sus potencialidades sociales, mentales, políticas y culturales- como su eje y razón
de ser.
aportEs dEl sEctor salud al nuEvo contrato social
Son varios los aportes que la salud ha hecho en la construcción de la dignidad, el

ejercicio de la libertad y el desarrollo
Son aportes que han guardado gran coherencia y consistencia con los desarrollos
históricos del sector, los cuales encontraron oportunidad de constituirse en
consensos universales en eventos que han significado marcas o hitos de dichos
avances, como Alma Ata, Ottawa, Riga, Estambul, Sao Paulo la declaración de
Bogotá, entre otras.
Estos eventos han permitido, junto con centenares de otras actividades académicas
y políticas en el orbe y en cada uno de los continentes, compartir avances y
enfoques científicos, tecnológicos, filosóficos y políticos, que se han concretado en
propósitos de interés mundial como ‘Salud para todos en el año 2000’, y en
estrategias igualmente abrazadas por los gobiernos del mundo como la Atención
Primaria en Salud, o la Promoción de la Salud, o la de Ciudades Saludables o
Municipios Saludables.
Hoy en día estan en plena vigencia los Objetivos del Milenuim.
Estos avances y aportes del sector salud, se constituyen en valiosos legados de cen-
tenares de científicos de la salud, científicos sociales, profesionales, trabajadores de
la salud institucionales o voluntarios y en no pocas oportunidades de esforzadas
comunidades y grupos de presión, todos en pos de lograr una mejor calidad de vida
para el planeta y la humanidad.
Son aportes para mencionar, entre otros, los siguientes:
• La dimensión sistémica abierta y compleja de la salud.

• Los modelos de intervención social.
• Los modelos de gerencia en lo social.
• Los modelos de trabajo en red informática, de servicios.
• Los modelos de relacionamiento con el sector productivo.
• Los modelos de enfoque y seguimiento epidemiológico.
• Los modelos de evaluación.
• Los modelos de financiación con enfoques alternativos de complementariedad.
• Los modelos de evaluación de tecnología.
• Los modelos de participación comunitaria y de acción intersectorial.
• Los modelos de mercadeo social.
• los modelos de la biología y genética moleculas; los trasdiciplinario y los de
la complejidad.
Estos aportes constituyen la columna vertebral de la salud en el mundo y, por lo

tanto, deben ser objeto de serio debate y análisis los impactos que en ellos causen
políticas públicas, iniciativas gubernamentales o normativas, como es el caso que
estamos viviendo en Colombia y particularmente en el Valle del Cauca.
El lidErazgo dEl sEctor salud: factor clavE a lograr
Un esfuerzo a lograr para hacer frente a una propuesta de un nuevo contrato social
en el sector salud, es el ejercicio del liderazgo del sector.
Un sector líder debe:
• Poseer un alto dinamismo interno.

• Movilizar y catalizar otros sectores.
• Ser sensible al ambiente que le rodea.
• Trascender momentos, espacios y personas.
• Tener en el eje del tiempo un recurso inagotable.
• Lograr reconocimiento político y comunitario.
• Orientar, servir y transformarse.
• Definir métodos de lectura de la realidad, oportuna, sencilla y válida.
• Comunicar organizadamente y organizarse para comunicar.
• Ser reflexivo, crítico, real e innovador.
• Tener en el recurso humano su mayor riqueza.
• Administrar el cambio, gerenciar los conflictos y ser interactivo.
• Plantear una visión, definir una misión y objetivos, y concretar estrategias
para la Acción, por ejemplo, ciudades sanas, ciudad educadora.
• Estandarizar y ajustar según vivencias, realidades y desafíos.
Nuestro desafío, nuestro reto y nuestro aporte deben de estar dirigidos a lograr a
través de un proceso de liderazgo colectivo los cambios, compromisos y
testimonios requeridos. Un liderazgo que transforme, que permita a cada líder ser
agente de cambio y que ayude a la configuración de élites gobernantes que
reemplacen las llamadas élites dominantes. Élites gobernantes entre las que se
destacan: los intelectuales, los comunicadores, los políticos, los administradores
públicos, los artistas, los líderes de las organizaciones de la sociedad civil, los
empresarios, los líderes religiosos y los líderes sociales, culturales y comunitarios,
y, por supuesto, las personas comprometidas con los ideales y la práctica de la
salud y de la educación.
Ahora nos referiremos a la vivencia construida por múltiples actores en Cali y el Valle.
nuEstra vivEncia: antEcEdEntEs En El dEsarrollo dE la salud En cali y El vallE
Si quienes nos interesamos en el desarrollo de la salud pública en Cali hacemos un

recuento de su historia desde principios de siglo, nos encontramos en los primeros
cincuenta años con una descripción rutinaria, sin grandes crecimientos, ni sobresalto.
Largo e inmodificable panorama en que la salud se consideraba un elemento agre-

gado, se daba con una actitud caritativa por parte del Estado, propia de las concep-
ciones del momento.
La creciente industrialización, las migraciones de los campos a concentraciones urbanas
desordenadas, sin planificación ni posibilidades de atención de los servicios básicos, fue
dejando al descubierto la necesidad de elaboración y aplicación de planes en salud. Esta
situación, que es una constante de la Nación, es extremadamente fuerte en Cali por su
situación geográfica y por ser un centro de desarrollo económico abierto a las inversio-
nes. La gente acude en mayor grado a una ciudad de este tipo, con la esperanza de
tener trabajo. Sin embargo, las falencias administrativas y la poca preparación en el
manejo de los recursos que agudizaba la carencia por la insuficiencia de éstos, llevaron
a convertir a la salud en un sector estigmatizado por la idea de estar configurado por
instituciones en permanentes crisis, al borde de la quiebra, fatídico lastre de los
sucesivos gobiernos.
Por otro lado, estas instituciones, por no estar ligadas al desarrollo de la ciencia de
la salud pública, eran inadecuadas, estáticas y obedecían a pálpitos individuales y
a actos de clarividencia de personajes especiales, cuya influencia se quedaba en un
radio de acción muy precaria y de muy poca repercusión sobre las políticas locales,
regionales y nacionales.
En la década de los cincuenta comienzan a producirse en Cali sucesos de impor-

tancia nacional. Entre ellos tenemos la creación de la Facultad de Medicina de la
Universidad del Valle.
En cuanto a los acontecimientos mundiales en el campo de la salud están la apa-

rición del Informe Allende que propone en 1974, la inclusión de elementos vitales
para la búsqueda y logro de mejores estados de bienestar colectivo, intersectoria-
lidad y participación comunitaria y, en el año 1978, la conferencia sobre Atención
Primaria en Salud, celebrada en Alma Ata (ex Unión Soviética).
La década de los ochenta, sienta una serie de avances investigativos en el

desarrollo de los servicios, de enfoques estratégicos en la promoción de la salud y
la prevención de enfermedades, y es particularmente importante en el desarrollo de
la atención primaria de la salud, en la Región y en la Ciudad Región de Cali.
En la década de los noventa el mundo se enfrenta a temas como la globalización de

la apertura económica, la importancia del mercado y de la competitividad, el desa-
fío para nuevos modelos de desarrollo social, la definición de las funciones de los
gobiernos y del mercado en el sector de la salud. La importancia en el
mejoramiento del entorno económico para que la familia mejore su salud, la
prioridad en las inversiones en salud pública y en servicios públicos esenciales y
la urgencia en planes de acción viables pertinentes y que comprometan a los
individuos y las sociedades.
En el panorama nacional, vemos que él atraviesa por momentos de ampliación de

la democracia, siendo uno de los hechos para tener en cuenta la Asamblea Nacional
Cons- tituyente que en el año 1991, elabora una nueva Constitución Política de
Colombia.
Esta nueva Constitución nos indica que estamos instalados en un nuevo país y que
las oportunidades que existen en el momento son diferentes y más centradas en un
modelo mercado-céntrico.
Sin embargo, en 1986 por Acuerdo Municipal Cali) y Ordenanza Departamental
(Va- lle); se dejan bases, para que ahora cuando el péndulo del reloj regresa, se
encuentra terreno abonado a propuestas que en la actualidad (2014), se debaten
como Reforma a la Seguridad Social en Colombia y que tienen gran afinidad y
aproximación a los elementos antes mencionados.
las EstratEgias dE acción
Los organismos internacionales de la salud han comprometido sus esfuerzos para

alcanzar la meta de salud para todos. El Informe de OMS 2008, plantea a la
Atención Primaria como gran prioridad.
Se define, desde entonces en Cali y el Valle (1986), el desarrollo de estrategias

generales y de estrategias específicas, que en su conjunto, establezcan el marco
para un municipio saludable. (Ciudad- región).
la EstratEgia gEnEral
La estrategia básica es la atención primaria de la salud.
En esta vía hay cuatro fundamentos elementales, que se procurará definir: la acción
intersectorial, la participación comunitaria, el desarrollo tecnológico y el desarrollo
administrativo subsecuente.
Veamos la aplicación concreta a los niveles locales de los sistemas y servicios de salud:
la acción intErsEctorial
Es responsabilidad de un mecanismo con el mismo nombre, en cada núcleo de

aten- ción primaria o municipio. Cada municipio consta de una o varias
comunas según su tamaño. Cada Comuna tiene un espacio geográfico definido
y tamaños de po- blación que oscilan entre 20.000 y 70.000 personas. A cada
Comuna se le denomina Núcleo de Atención Primaria (NAP).
Los mecanismos de acción intersectorial desarrollan un trabajo que tiene como ob-
jetivo asociarse con la comunidad que se beneficia con los servicios, en una dimen-
sión de “comunidad unitaria”, para concretar el plan de desarrollo de la “Comuna
saludable”.
Para ello debe, contar con los respaldos financieros en red de la municipalidad, de
los sectores públicos y privados comprometidos en la Comuna y de la propia co-
munidad. Estos planes se articulan al Plan de Desarrollo de la Comuna y estos se
articulan con la Ciudad.
Las fases en la configuración de los mecanismos intersectoriales comprenden las

siguientes etapas:
• Acercamiento.
• Conocimiento de recursos, servicios y áreas de acción.
• Articulación.
• Coordinación y consolidación.
la participación comunitaria
Toma especificidad y forma en la realidad concreta de las comunas, sectores y ba-

rrios, de acuerdo con su complejidad y realidad, ubicación social y con los
estímulos o restricciones que se tengan para intervenir en la diversidad de
decisiones propias del espacio geográfico.
La participación se concibe en la medida en que en ella confluyan agentes sociales,

que interpreten sus problemas, tomen decisiones definitivas o parciales en materia
de salud o bienestar, según sus propias interpretaciones y asuman responsabilida-
des en función de la determinación que se adopte. Su mayor contribución como he-
rramienta educativa consiste en que alimenta el conocimiento, posibilita la decisión
y sitúa a los agentes sociales frente a la responsabilidad.
El proceso de participación comunitaria comprende cuatro etapas así:
• Inventario de organizaciones existentes.

• Concertación con los sectores del desarrollo económico y social.
• Decisión comunitaria frente a la concertación y selección de representantes.
• Educación y capacitación.
El dEsarrollo tEcnológico
La instrumentación necesaria para responder a la demanda, de acuerdo con la po-

blación, con los principios científicos, con la realidad económica y con la acepta-
ción comunitaria, identifica las características de la tecnología en red, en el nivel
de la comuna, o del NAP, o de este con otros núcleos en el Sistema Local de Salud
(SILOS) y de los sistemas locales con el sistema distrital (nueve distritos en el Va-
lle) y con la totalidad del sistema seccional del Valle del Cauca. Una particular
adaptación se vive a partir de 1995 con la introducción de las empresas sociales del
Estado contenidas en la Ley de Seguridad Social de Salud vigente y actualmente
en proceso de ajuste.
Los sistemas locales y distritales corresponden a ordenamientos técnicos y

administrativos a nivel de cada municipio o conjunto de municipios (distritos),
que buscan la adecuación y adaptación de las políticas y estrategias definidas en los
niveles superiores de dirección del sistema de salud.
El enfoque básico para este desarrollo tecnológico está en la red de servicios de

salud (ver Estrategias específicas). Es un enfoque para obtener “el municipio sano”
y “la ciudad sana”.
El dEsarrollo administrativo
Este cuarto y último de los fundamentos elementales merece, por su

importancia y complejidad, un desarrollo aparte.
Adecuación de estructuras.
En la presente propuesta se plantean dos tipos de cambios. Uno es de tipo

conceptual que consiste en adaptar la concepción del mando múltiple en lugar
del tradicional de mando único. Se ha desarrollado un esquema, que
inicialmente se podría denominar trabajo por proyectos, en los niveles central,
de NAP y de distritos y que se refuerza en el nivel de las Unidades Básicas de
Atención (UBA) con el trabajo de los equipos de salud.
Los responsables de proyectos de manera conjunta y con el personal que se asigne,

planearán, ejecutarán y evaluarán las acciones.
Los proyectos surgen como respuesta a necesidades de la comunidad y pueden per-

manecer o desaparecer según persista o no la necesidad. Este tipo de estructura fa-
cilita además el desarrollo de modelos de trabajo intra o intersectorial y con la misma
comunidad que hace uso de los servicios de salud.
Un segundo tipo de cambio se refiere a las funciones. Se plantea cambiar el

enfoque de atención personal por un enfoque que siga el proceso de promover,
prevenir, controlar, tratar y rehabilitar, a fin de ofrecer una atención integral con
énfasis en las acciones sobre sujetos, riesgos y factores protectores.
• Liderazgo Transformativo. Este enfoque identifica, en la organización de sa-

lud, al hombre como el recurso fundamental y más valioso y, por tanto,
concibe en cada uno capacidad de liderazgo que le convierte en líder del
cambio y en un multiplicador de la propuesta renovadora. Un aspecto clave en
el ejercicio del liderazgo guarda relación con el Trabajo en Equipo, como una
visión que apunta al impulso de procesos sinérgicos y humanísticos.
• Comunicación. El éxito en el alcance de la misión y los objetivos depende
fundamentalmente del grado de integración institucional, interinstitucional,
intersectorial y, sobre todo, con la comunidad con la que se realiza el trabajo.
La red de comunicación es un factor decisivo para mantener las
interrelaciones necesarias en este proceso dinámico. Se destaca la relación
con los medios masivos de comunicación y la aparición de modernas
tecnologías de comunicación
• Evaluación. Es coherente con la base conceptual de la planeación.
Comprende los pasos de medición del desempeño institucional, análisis de
factores internos y externos, resultados en términos de metas, objetivos e
ideales de la salud, desarrollo de planes de acción y retroalimentación.
• Identifica en la evaluación de progresos y en la medición de la efectividad, el
impacto y la relación costo-beneficio y finalmente, los principales resultados a
controlar y seguir.
EstratEgias EspEcíficas
La red de servicios. Se parte de un enfoque en el nivel de cada municipio con el

denominado SILOS. El SILOS como respuesta del sector a los procesos de
complejidad y descentralización, establece una red para las acciones que le permite
mantenerse en contacto con la realidad específica de cada comuna, NAP o
municipio, pues lee su realidad y visualiza sus futuros desarrollos.
La red del conjunto de NAP o municipios se convierte en un mecanismo de

comuni- cación en red del sector de la salud y de este con la comunidad.
La UBA es un conjunto que oscila entre 100 y 400 familias y depende de conside-
raciones geográficas, sociales y culturales. Estos conjuntos se sitúan en el mismo
vecindario, pero su constitución y forma de relacionarse se pueden generar por los
vínculos en las instituciones educativas (escuelas), en el sitio de trabajo o por
programas prioritarios de la comuna, núcleo o municipio. En este sentido el
referente espacial de las UBA puede estar ubicado en el domicilio, la escuela, el
lugar de trabajo o los programas específicos. A su vez, entre siete y diez UBA,
estructuran y operan un nuevo conjunto denominado unidad de atención primaria.
Este tiene al puesto de salud como referente espacial y en uno ó dos equipos de
atención primaria, el contacto interdisciplinario y el apoyo para las acciones
fundamentales de promo- ción, prevención, control, tratamiento y rehabilitación,
cuando la complejidad y la magnitud de las actividades de salud así lo requieran.
Estos equipos derivan problemas de complejidad mayor a niveles que, por sus
recursos y servicios, aseguran una respuesta adecuada.
La cobertura de población que alcanza una unidad de atención primaria varía entre
1.500 y 3.000 familias. En ese nivel se inicia el proceso de participación de las
familias y de los equipos de atención primaria comprometidos tanto en el
diagnóstico como en determinar prioridades, programar, ejecutar y evaluar las
acciones del sector salud.
También allí nacen acciones que son derivadas para ser realizadas —por los esfuer-
zos de integración y relación de servicios—, con otros sectores presentes en la
comuna o los que reciben invitación de trabajo según el perfil de necesidades.
Los equipos de atención primaria de la salud estimulan la incorporación y confi-

guración de otros equipos de atención primaria para la educación, la recreación, el
empleo, la seguridad, los servicios públicos y la vivienda, según la dinámica espe-
cífica de grupo en cada comuna, núcleo o municipio y de acuerdo con sus propias
estructuras de organización. En este sentido aparece un enfoque participativo de la
atención primaria integral desde la base de acción. Estos elementos son el cimien-
to del desarrollo en la coordinación intersectorial de la participación comunitaria y
constituyen un mecanismo para la integración funcional del sistema.
El Valle del Cauca tiene en su organización administrativa los denominados

distritos (conjunto de municipios) que en Cali funcionan en coordinación con el
Sistema Mu-
nicipal de Salud mediante siete SILOS, donde además de la presencia de los
elementos en la red antes mencionada, aparecen otros recursos institucionales de
mayor complejidad y con mayor capacidad de respuesta. Son las llamadas
instituciones de nivel II y III de complejidad tanto para las personas como en la
atención al ambiente.
Se configura así una red de servicios que tiene relación con la comunidad desde
su base, actuando a manera de vasos comunicantes y con apoyos fundamentales
en los sistemas de referencia, información, comunicación y dinámica social y
científica.
El enfoque descentralizado de atención ambiental. De acuerdo con los principios y

estrategias generales se propone fortalecer las llamadas “unidades ejecutoras de
saneamiento”, a fin de permitir que los servicios se ofrezcan con oportunidad y
calidad por medio de la ejecución de los programas de abasto de aguas, disposición
adecuada de desechos líquidos y sólidos, higiene y control de alimentos y
medicamentos, higiene locativa, salud ocupacional y protección del ambiente,
vigilancia y control de zoonosis y sanidad portuaria (en aspectos cuantitativos y
cualitativos según las disposiciones de la Ley 09 de 1989, Código Sanitario Nacional),
y con los nuevos ordenamientos derivados de la Constitución Nacional. Estas
unidades ejecutoras tienen antecedentes de funcionamiento práctico de más de una
década y configuran la red de complejidad en la atención del ambiente desde cada uno
de los municipios.
Desarrollan sistemas de vigilancia epidemiológica para el ambiente a nivel local.
Sistemas de Información Gerencial. El sistema de información propuesto,

Sistema de Información Gerencial en Salud (SIGS), contempla mediciones
sucesivas en el estado de la salud de la población con respecto a las estructuras
de sus aspiraciones culturales, ecológicas, económicas y sociales. Para que
estas mediciones sean útiles como indicadores de la necesidad de servicios de
salud, se requiere tener conocimiento sobre toda la constelación de factores
que intervienen en la génesis del malestar de un grupo humano particular,
aumentándole su riesgo de enfermar, de morir o de privarlo de ciertas funciones
psicológicas y sociales dentro de su entorno. Este concepto rebasa el enfoque
tradicional de un sistema de información (SIS), pues se reemplaza por otro
mucho más amplio que incluye los demás componentes del bienestar encargado
de satisfacer el modelo de aspiraciones de la comunidad.
Desde el año 2012, y ante el auge, en varias décadas, de las Tic, se observa la
importancia en la calidad y mejoramiento continuo en los sistemas de salud de un
enfoque de sistemas de información y comunicación en tiempo real, demoninado
SICOMTIR. Este proceso informático tiene el propósito de lograr conectividad
(técnico-científica, administrativa, organizacional, financiera, epidemiológica,
demográfica, comunitaria y transdiciplinar) para ello adaptarse a la nueva
realidad).
En igual dirección se trabaja en los denominados “software de expertos”, que ga-

ranticen una relación con los acelerados cambios y aportes al conocimiento y a la
realidad comunitaria.
CONCLUSIONES
3.1. Vivimos en un mundo entrelazado e interdependiente y globalizado, no

solo en aspectos de economía sino también sociales, culturales, políticos y
ambientales.
3.2. La salud no está exenta de ser concebida en este modelo globalizado, tanto
como la educación y la cultura. Sin embargo, como fenómenos complejos,
tiene procesos a nivel macro y micro que no se comporta de acuerdo a la
lógica lineal.
3.3. Estos elementos y argumentos son consecuencia del avance en la tecnología de
la información y en las dinámicas de investigación a nivel macro, y sub
atómico. El conocimiento se constituye en una riqueza altamente valorada.
3.4. Los actores económicos, culturales y políticos se mueven en un teatro global,
que tiene muchas repercusiones que transforman el mundo y velocidades de
cambio difíciles de detectar en tiempos reales.
3.5. Existe una fricción entre la tradicional Nación – Estado Centralizada y la Re-
gión - Estado como una mejor unidad para atraer y conservar la prosperidad.
Esta tiene un potencial de aglutinación informal en organizaciones más
grandes como sucede en la Unión Europea, lo cual le da consistencia a las
leyes regula- doras, a la integración.
3.6. Al final de este ensayo, con los argumentos planteados, nos seguimos pregun-
tando: ¿ya será la hora de emprender como desafío la impronta de un nuevo
contrato social?
ENSAYO 4
TALLER SOBRE COMPLEJIDAD Y

APLICACIÓN EN PROBLEMAS DE
SALUD
INTRODUCCIÓN
Existe una corriente de pensamientos de mucha vigencia, según la cual si queremos

que la tierra pueda satisfacer las necesidades de los seres humanos que en ella exis-
ten y existirán, la sociedad humana debe transformarse. Lo cual implica una serie
de cambios esenciales en nuestros estilos de vida y en nuestros comportamientos.
Para el desarrollo de este proceso de cambio, la educación en su mejor concepción
desempeña un papel primordial, por cuanto es la fuerza del futuro y uno de los ins-
trumentos más poderosos para realizar los cambios.
En este sentido hay un reto para modificar nuestro pensamiento que haga posible
hacer frente a la creciente complejidad de la realidad, a la rapidez de los cambios y
la imprevisibilidad que caracteriza nuestro mundo.
La organización del conocimiento se debe reconsiderar, y para ello debemos derri-

bar muros entre las disciplinas y concebir una manera de reunir lo que hasta ahora
ha estado distanciado o separado.
A tal propósito Edgar Morin, considerado como el pensador planetario del nuevo
milenio por la UNESCO por su obra “La Methode”, es un ser que aporta a la huma-
nidad su teoría “Pensamiento Complejo”, con el cual ayuda a: “tejer, trenzar,
mallar, ensamblar, enlazar, articular, vincular, unir el principio con el final”.
Nació en París, Francia el 8 de julio de 1921, hijo de dos inmigrantes sefarditas de

Salonia, debió aprender a resistir el dolor ante la muerte prematura de su madre y
en su juventud se acogió como voluntario en la lucha clandestina de la resistencia
francesa contra los invasores nazis durante la Segunda Guerra Mundial, marxista –
leninista que debió aprender a reconsiderar este credo críticamente. Licenciado en
historia, geografía y derecho, y llegó a ser Jefe del Departamento de información
militar de su país en Alemania. Reingresa a Paris en los años 50, y desde los 60, se
desempeña como periodista al frente de las revistas Arguments y Communications.
Es un sociólogo que ha estudiado la crisis interna del individuo, utilizando los re-
cursos de la sociología empírica y de la observación comprehensiva; ha abordado
la comprensión del “individuo sociológico”; ha sido un estudioso crítico de los
medios masivos, analizando los fenómenos de la propagación de opinión. Durante
1950 a 1989, estuvo vinculado a diversas agencias relacionadas con la UNESCO y
con los Centros de Estudios Transdisciplinarios de la Escuela de Altos Estudios
sobre Cien- cias Sociales de Francia.
Son múltiples los libros que desde 1966 “El Espíritu del Tiempo” ha publicado, y
es propósito de este ensayo revisar el quinto Libro de la obra de El Método, con la
cual se pretende la búsqueda de un método no cartesiano para el estudio de lo com-
plejo: El primero, El Método I, publicado en 1981 con el título “La Naturaleza de
la Naturaleza”, en 1983 El Método II, “La Vida de la Vida”, en 1988 El Método III
“El Conocimiento del Conocimiento”, en 1992 El Método IV “Las Ideas”, en 2003
“La Humanidad de la Humanidad” La identidad Humana.
El Método, lejos de ser una obra acabada, es: “Un proceso en curso de búsqueda
de estrategias viables para un pensar complejo físico – bio-antropológico, des-
de una perspectiva científico – filosófico – literaria, que permita una praxis éti-
ca en el campo tanto del conocimiento académico como de la praxis social”.9
una nEcEsaria toma dE conciEncia

El conocimiento actual ha avanzado de manera extensa, (en lo físico, lo biológico,
lo psicológico y lo social). La ciencia hace reinar los métodos de verificación
empírica y lógica.
En contraste, abunda el error, la ignorancia y la ceguera. Es necesario tomar
conciencia acerca de:
a. La causa del error no está en el error del hecho (falsa percepción), ni en el error
lógico (incoherencia), sino en el modo de organización de nuestro saber en
sistemas de ideas (teorías ideológicas).
b. Hay una nueva ignorancia ligada al desarrollo de la ciencia.
c. Hay una nueva ignorancia ligada al uso degradado de la razón.
d. Las amenazas más grandes que enfrenta la humanidad están ligadas al progreso
ciego e incontrolado del conocimiento (armas, manipulaciones económicas y
sociales, desarreglos ecológicos).
e. Hay que retomar la importancia de la cultura, su evolución, diversidad y com-
promiso de los pueblos, con ella y sus expresiones.
dE la organización dEl conocimiEnto
Todo conocimiento opera seleccionando datos significativos y rechazando los datos

no significativos, cumpliendo los siguientes objetivos:
9 Marcelo Pakman (1994). Introducción al libro de: Morin E. 2001. Introducción al Pensamiento
Complejo. Gedisa Editorial. Barcelona, España.
• Separa (distingue o desarticula).
• Une ( asocia, identifica).
• Jerarquiza ( lo principal de lo secundario).
• Centraliza (en función de un núcleo de nociones maestras).
En la organización del pensamiento se realizan operaciones que utilizan la lógica y

el comando de paradigmas. (Principios ocultos que gobiernan la visión de las cosas y
del mundo, sin que tengamos conciencia de ello. Un ejemplo: el momento incierto
de tránsito desde la visión geocéntrica (Ptolomeo) a la visión heliocéntrica
(Copérnico).
Así mismo organizando el conocimiento se derivan estereotipos y programas para

enfrentar situaciones concretas, por ejemplo: La Tuberculosis. Esta enfermedad
estudiada desde hace varias generaciones, clarificó lo que en epidemiología se
denomina “Historia Natural de la Enfermedad”. Los enfoques promocionales,
preventivos, de curación y rehabilitación han sido definidos con metas y recursos;
sin embargo, esta que es una patología correlacionada con aspectos sociales,
económicos y políticos complejos, sigue teniendo períodos de resurgimiento y
manejos inadecuados (re- lación con VIH / SIDA, formas de resistencia
terapéutica, desnutrición y hambre).
la patología dEl sabEr, la intEligEncia ciEga
Es importante tomar conciencia de la patología contemporánea del pensamiento. La

antigua patología del pensamiento daba una vida independiente a los mitos y a los
dioses que creaba.
La patología moderna del espíritu está en la hiper-simplificación que ciega a la

complejidad de lo real. El influjo en el siglo XX de los principios de: disyunción,
reduc- ción, abstracción (paradigma de la simplificación de Descartes) desarticuló
al sujeto pensante y a la cosa extensa, es decir desarticuló la filosofía de la ciencia.
Postuló como principio de verdad, las ideas claras y distintas (pensamiento
disyuntor).
Este paradigma permitió enormes avances del conocimiento científico y de la re-

flexión filosófica, pero no facilitó a la ciencia que se conociese y reflexionase sobre
sí misma. El principio de disyunción, aisló los tres grandes campos del
conocimiento científico: lo físico, lo biológico y la paciencia del hombre.
La manera de solucionar es a través de otra simplificación: la reducción de lo com-

plejo a lo simple, generando una hiper-especialización que fragmenta el tejido de lo
complejo, que hace creer que el corte sobre lo real, era lo real mismo.
El conocimiento científico clásico, busca descubrir detrás de la complejidad aparente

de los fenómenos, un orden legislador de una máquina perfecta (el cosmos), hecha
ella misma de micro elementos (átomos), diversamente reunidos en objetos y
sistemas.
Este conocimiento funda su rigor y operacionalidad sobre la medida y el cálculo.

Se reconocen realidades sobre la base de fórmulas y ecuaciones, que gobiernan
entidades cuantificadas.
El pensamiento simplificante es incapaz de concebir la conjunción de lo uno y de
lo múltiple.
Unifica abstractamente, anulando la diversidad, por el contrario, yuxtapone la di-

versidad sin concebir la unidad.
Así se configura una inteligencia ciega, que:
• Destruye conjuntos y totalidades.

• Aísla los objetos de sus ambientes.
• No puede concebir el lazo inseparable entre el observador y la cosa observada.
• La metodología dominante produce oscurantismo.
• Los sabios, no controlan en la práctica, las consecuencias de sus
descubrimientos (diseminan sufrimiento, inequidad y asimetrías).
• Se habla de política maniquea (el fin justifica los medios).
Nota: por el contrario la política requiere conocimiento complejo, porque la estra-

tegia surge de trabajar con lo incierto y el juego múltiple de las interacciones y re-
troacciones.10
nEcEsidad dEl pEnsamiEnto complEjo
¿Qué es complejidad?11
Es un tejido de eventos, acciones, interacciones, retroacciones, determinaciones y

azares, que constituyen nuestro mundo fenoménico.
El conocimiento tiene necesidad de poner orden y certidumbre, de descartar lo in-

cierto, de quitar ambigüedad, clarificar, distinguir, clasificar. Pero tales operaciones,
corren peligros de producir ceguera, si eliminan a los otros caracteres de lo
complejo.
La complejidad ha vuelto a las ciencias por la misma vía por la que se había ido.
La Física ha descubierto en el universo físico un principio hemorrágico de degra-

dación y desorden (el segundo principio de la Termodinámica); se ha descubierto
la extrema complejidad de la microfísica (la partícula no es un ladrillo primario); el
cosmos no es una máquina perfecta (sino un proceso en vías de desintegración y al
mismo tiempo de integración).
La vida no es una sustancia, sino un fenómeno de auto-eco-organización complejo,

que produce la autonomía. Nos hizo falta afrontar la complejidad antropo-social,
en vez de disolverla y ocultarla. Hay que sustituir el paradigma de la disyunción,
10 Morín, E. El Método V. La humanidad de la humanidad. Madrid: Ediciones Cátedra: Grupo Anaya, 2003
11 Morín, E. Introducción al pensamiento complejo. París: Editorial ESF, 1990. Trad: Marcelo Pak-
man, Ed Gedisa, Barcelona, 1994.
reducción y unidimensionalismo, por un paradigma de distinción/conjunción,
que permita distinguir sin desarticular, asociar sin reducir, un paradigma que
comporte lo dialógico y lo translógico.
Un paradigma que descarta la unidad abstracta por lo alto (holismo) y por lo bajo
(el reduccionismo). La propuesta con el pensamiento complejo, busca sensibilizar
las enormes carencias de nuestro pensamiento y el de comprender que un
pensamiento mutilante conduce a acciones rutilantes.
Revisemos algunas carencias de nuestro pensamiento:
• La enfermedad de la teoría : el dogmatismo.

• La enfermedad de la razón es la racionalización (esta encierra lo real en un
sistema de ideas coherente pero parcial y unilateral, que no sabe que parte de
de lo real es irracionable, ni que la racionalidad tiene como misión dialogar
con lo irracionable).
Tenemos que comprender que estamos en la era bárbara de las ideas, estamos en la
prehistoria del espíritu humano. El pensamiento complejo de la realidad nos permi-
tirá civilizar nuestro conocimiento.
dEfinicionEs a tEnEr En cuEnta
Razón: Corresponde a una voluntad de tener una visión coherente de los fenóme-
nos, de cosas y del universo. La razón tiene un aspecto lógico.
Racionalidad: Es el diálogo incesante entre nuestro espíritu (que crea las

estructuras lógicas que las aplica al mundo) y el mundo real. Cuando ese mundo no
está de acuerdo con nuestro sistema lógico, se admite esta insuficiencia. La
racionalidad no tiene la pretensión de englobar la totalidad de lo real dentro de un
sistema lógico, pero tiene la voluntad de dialogar con aquello que lo resiste.
Racionalización: consiste en querer encerrar la realidad dentro de un sistema co-

herente. Y todo aquello que lo contradice, en la realidad, es descartado, olvidado,
puesto al margen, visto como ilusión o apariencia. La racionalidad y la racionaliza-
ción tienen la misma fuente, pero en su desarrollo se vuelven contrarias. No es fácil
saber en qué momento se pasa de una hacia otra. La paranoia es una forma clásica
de racionalización delirante.
Debemos luchar contra la deificación de la razón, es necesario mantener una

posición crítica y autocrítica. Necesitamos un diálogo permanente con el
descubrimiento.
El hombre se mueve entre dos extremos, la incoherencia absoluta y la coherencia

absoluta. El remedio frente al segundo delirio, es la racionalidad autocrítica y la
utilización de la práctica y la experiencia. Para ayudar a pensar la complejidad de
lo real hay necesidad de tener una serie de macro conceptos. Las cosas más
importan-
tes no se definen por sus fronteras, sino a partir de su núcleo. Las fronteras
siempre son borrosas, son superpuestas.
Ejemplo: amor y amistad, pero también está el amor amistoso y la amistad

amorosa. (Aquí no hay frontera clara).
trEs principios para ayudarnos a comprEndEr la complEjidad
• El principio dialógico: es aquel que nos permite dualidad en el seno de la

unidad. Asocia dos términos a la vez complementarios y antagonistas. El
orden y el desorden pueden ser concebidos en términos dialógicos.
Analicemos un ejemplo: la organización viviente nace de dos tipos de
entidades físico-quími- cas, una de tipo estable que puede reproducirse y en
cuya estabilidad lleva una memoria, que se vuelve hereditaria: el ADN; y
otra, los aminoácidos que forman las proteínas de manera múltiples formas,
inestables, que se degradan, pero que se reconstruyen a partir de mensajes que
surgen del ADN. Entonces tenemos dos lógicas: una de la proteína estable que
asegura la reproducción (ADN) y otra de proteína inestable que vive en
contacto con el ambiente y que asegura la existencia fenoménica.
• El principio de la recursividad organizacional: este principio rompe con el
principio causal lineal. Un proceso es recursivo cuando los productos y los
efectos son al mismo tiempo causas y productores de aquello que los produce;
un ejemplo: la sociedad es producida por las interacciones de los individuos,
pero a su vez la sociedad así producida actúa sobre cada uno de los
individuos. Cada momento del remolino es producido y productor al mismo
tiempo.
• El principio holográmico: en el holograma físico, el menor punto de la ima-
gen del holograma, contiene casi la totalidad del elemento representado. En el
mundo biológico, cada célula del organismo contiene la totalidad de informa-
ción genética de ese organismo. El holograma trasciende al reduccionismo y
al holismo. Pascal planteó: “no puedo concebir el todo sin concebir las partes
y las partes sin concebir el todo”. En síntesis, lo hologramático está ligado a lo
recursivo y a la idea dialógica, de la que partamos.
NOTA: esta nota es una reflexión para el científico en la búsqueda de la verdad.

Teorema de Godel: en un sistema organizado hay por lo menos una proposición que
es indecible. Esto abre una brecha al sistema y lo hace incierto.
ElproblEmadElaEscalaylacomplEjidad,ysurEprEsEntaciónEnlatEoríadElcambio
Las agencias internacionales de apoyo están haciendo frente a un problema mayor,

cuando intentan evaluar los logros resultantes de sus diversas intervenciones. Es
claro que a nivel global se encuentran actividades, beneficiarios y socios institucio-
nales, en contextos sociales que son diversos, debido a la escala en que están
inmersos. Aparece entonces una pregunta desde la concepción de los modelos de
cambio y es la relacionada a ¿cómo representar adecuadamente en formas
resumidas estos procesos, dada la realidad de la diversidad y la complejidad?
Inicialmente se empezó aplicando procesos lineales, representando la tradicional
vía del marco lógico, y finalizando con concepciones de procesos en red. Las
soluciones propuestas están atravesadas e informadas por una perspectiva teórica
transdisci- plinar, que incluye: la teoría de la evolución, los sistemas adaptativos
complejos y el análisis de las redes sociales.
Rick12 13 Davies presenta sus experiencias en el campo de programas de desarrollo

en Vietnam, Bangladesh, Cameroon y Burkina Faso, reiterando su identidad con la
problemática de la escala y la complejidad, y resalta la realidad de las economías
de escala, la gerencia de los costos de transición como unos incentivos para aplicar
en los niveles altos, donde hay recursos destinados al desarrollo de la organización.
Sin embargo, contrasta esta ventaja con el incremento de la incertidumbre acerca
de los resultados de estas inversiones.
Se discute que los problemas de la representación son la base de los delineados

problemas de escala antes mencionados, y se pregunta cómo las organizaciones
de apoyo para el desarrollo, dentro de un proceso complejo de cambio, pueden es-
tar comprometidas con los niveles internacionales, nacionales y locales; al mismo
tiempo que se relaciona con otros actores que en muchas ocasiones no comparten
los mismos objetivos. Sin una adecuada representación, es más difícil para los pro-
pósitos de una organización, validar y mejorar su modelo de cambio, y comunicar
de manera refinada el conocimiento a otros, siendo capaz de ampliar su uso e
impacto.
Es desde esta óptica que los procesos de cambio, discutidos en la realidad y

complejidad, podrían tener un espacio dentro de una continua estructura; ellos van
desde simples procesos lineales hasta redes complejas. El más conocido proceso
que representa la secuencia lineal es el llamado marco lógico, presentado por
Coleman (1987), y analizado en términos de cómo puede ser usado por Gasper
(1997, 2000). Se han presentado 3 modelos que contienen las siguientes categorías:
• Actividades, salidas, propósitos y metas (Logical Framework).

• Recursos/entradas, actividades, salidas, resultados e impacto en el modelo lógico.
• Entradas, actividades, personas comprometidas, reacciones, cambios prácticos
y fin de los resultados, en el modelo de jerarquía de Bennet (1975).
Otro modelo incorpora la presencia de procesos paralelos al cambio, tal como se ve

representada en el siguiente diagrama:
12 Davies, R. “Scale, Complexity and the Representation of Theories of Change”. Evaluation.

Copyright © 2004. SAGE Publications (London,. Thousand Oaks and New Delhi). DOI:
10.1177/1356389004043124. Vol 10(1): 101–121
13 Davies, R. “Scale, Complexity and the Representation of Theories of Change – Part II”. Evalua-
tion. Copyright © 2005. SAGE Publications (London,. Thousand Oaks and New Delhi). DOI:
10.1177/1356389004043124. Vol 11(2): 133-149
Un enfoque aún más complejo que la estructura típica lineal nace cuando se
encuentra una jerarquía compleja, y cuando muchas de estas jerarquías en la
realidad se superponen entre intereses individuales o comunitarios, tal como puede
ser visuali- zada en la siguiente figura:
Fuente: Heterarchy Model (Overlapping Hierarchies)
Estas diversas formas de visualizar, tratan de enfrentar las limitaciones del marco
lógico ampliamente encontradas en múltiples proyectos, y por tanto, pretenden que
la dinámica de los indicadores, esté asociada a un proceso de gerencia que se
focalice en las realizaciones y progresos, y que siempre se preguntará:
• ¿Los planes han sido implementados?

• ¿Fueron realizados en el tiempo previsto?
• ¿Estuvieron dentro de los costos esperados?
• ¿Los resultados han sido documentados y diseminados?
• ¿Las mejoras y resultados en el proceso serán replicables en el futuro?
Es claro entonces, que cuando se trata de organización en escala, ello trae compleji-
dad, y no es posible o apropiado intentar representar todos los tipos de proceso de
cambio, usando una forma estándar de representación. Los cambios tienen varias
etapas, involucran muchos actores que trabajan paralelamente, y no hay ningún ac-
tor principal que esté pasivo; además, hay muchas interacciones en diferentes esca-
las e información sobre experiencias previas.
La aparición de redes es un común estado en todas las escalas, dentro y entre las
organizaciones, y pueden variar en su visibilidad. Las estructuras de las diferentes
redes también varían en el grado de orden, complejidad y caos, tal como lo planteó
Kauffman (1995). La perspectiva de la red en el cambio como un medio de
desarrollo, representación y evaluación de las teorías de cambio, son un hecho
indiscutible. Hay una muy amplia literatura sobre la naturaleza en que las redes se
expanden y llegan a muchas disciplinas; hay un sustancial cuerpo de experiencias
relacionado con la representación visual y la medición de la acción de las redes, y
su aporte al cambio en diferentes etapas. Finalmente, el cambio involucra muchos
actores y tipos específicos de procesos.
En síntesis, el futuro trabajo para guiar la respuesta a las necesidades de desarrollo,

implica una perspectiva de red que se operacionaliza sistemáticamente dentro de los
diseños, monitoreo, y diversos escenarios de evaluación de los proyectos y
programas.
TALLER SOBRE: LAS DECISIONES, EL PROCESO DE CAMBIO Y LA COMPLEJIDAD EN SALUD
introducción
El cuidado de la salud, el desarrollo de los servicios y de los sistemas de salud, son

cada día más complejos, tanto a nivel de disciplinas, niveles y dentro de del
contexto real de las sociedades y los países.
Hay patologías como es el caso de la Tuberculosis, una enfermedad antigua que se

ha constituido en un gran desafío en el mundo y en la actualidad permanece como
un significante problema en los países en desarrollo.
En el último siglo fue causa de cerca de 1 de cada 10 muertes en Europa (Preston,

Ke- yfits y Schoen en el año 1972, describieron su comportamiento sobre la
mortalidad). En los países en desarrollo continua siendo un problema principal, el
cual se ha agudizado por la aparición del VIH - Sida, y por la ausencia de
intensivas medidas de control requeridas. Este fenómeno del VIH-Sida, también
afecta la presencia de la Tuberculosis en los países desarrollados. A esto se añaden
las dificultades terapéuti- cas nacidas de la resistencia del bacilo a los
medicamentos.
La historia natural de la Tuberculosis es un muy bien conocida y es considerada

por: C Murray, K Styblo y A Rouillon, como compleja en su capítulo de revisión
de la Tu- berculosis contenido en: “Disease Control Priorities in Developing
Countries. Edited by D Jaminson, Jose Luis Bobadilla. Oxford Medical
Publications: 1993.
Es por ello que surge la necesidad de tratar esta enfermedad y otros procesos
complejos, con procesos de formación que superen las características del modelo
tradicional.
Destaquemos algunas de características más relevantes para tener en cuenta.
Se precisa de:
a. Una formación que acerca a un conocimiento dinámico, abierto, multidimensio-

nal y público.
b. Un modelo pedagógico construido en la vivencia, con conceptos adquiridos,
construidos y modificados a través del desenvolvimiento cultural y social.
c. Incorporar esquemas gerenciales de información apropiada y probada en la ac-
ción y la decisión.
d. Una vida de organización dinámica, evolutiva, que impulse redes de confianza
para la acción social, y que trabaje más allá de sus fronteras.
e. Profesionales que ofrezcan guía en tiempos y espacios reales.
f. Poblaciones en las que se identifique la diversidad, heterogeneidad y el
constante movimiento desde los campos institucionales (casa, trabajo, área
educativa y pú- blica) y los campos de la realidad económica, social, cultural y
política.
g. Contar y partir de las experiencias de las personas en su entorno, a partir de
sus limitaciones y oportunidades logradas en el hogar, los espacios públicos,
el lugar de trabajo y el desarrollo del trabajo.
h. Contar con esquemas de evaluación que incluyan enfoques de análisis, síntesis y
solución de problemas.
i. Que supere el simple chequeo de lo aprendido u ordenado en las organizaciones.
j. Establecer horarios y tareas de aprendizaje, que privilegie la combinación de sa-
beres con otras disciplinas afines.
k. Promover una garantía de cualidad formativa, que respalde el aprendizaje con-
tinuo, y las competencias del ser, del hacer, del tener y del aprender a convivir
con otros.
l. Establecer una relación entre la enseñanza, el trabajo y la investigación para la
acción, según la cual la pregunta mayor a contestar se relacione con la
naturaleza del conocimiento y con la forma como este se haga efectivo,
eficiente, aporte a la equidad y sea utilizable.
m. Garantizar los fondos financieros que incrementen la confianza de actores socia-
les, tanto a nivel público, privado como de la sociedad.
Con los anteriores elementos y las siguientes publicaciones:
a. Plsek P. Greenhalgh T. The challenge of complexity in Health Care. BMJ 2001;

323:625 – 628 (15 Septiembre).
b. Wilson T. Holt T. Complexity and Clinical Care. BMJ: 2001, 323: 685-688 (21
de Sept).
c. Plsek P, Wilson T.Complexity, leadership, and management in Health Care
Orga- nization. BMJ: 2001, 323:746-749 (29 de Sept).
d. Davies, R. Scale, Complexity and the Representation of Theories of Change: Part
I. UK: Published: SAGE. Evaluation, 2004; 10; 101.
e. Davies, R. Scale, Complexity and the Representation of Theories of Change Part
II. UK: Published: SAGE. Evaluation, 2005; 133 - 149.
f. La situación de la TBC en Colombia. Indicadores Básicos 2007. Ministerio de
la Protección Social en Colombia. Instituto Nacional de Salud.
g. Cruz L, Alzate A. La realidad de la TBC en CALI. Perfil Epidemiológico de
CALI año 2007.
Se hace una presentación práctica de la aplicación a la Tuberculosis de la

herramienta de Marco Lógico y complejidad contenida en el documento
enunciado y que será entregado dentro de la bibliografía.
Además, frente a la situación de un proceso de Enfermedad como es el caso de la

Tuberculosis en Colombia y en CALI, durante los últimos 5 años para Colombia y
5 años para CALI, realicemos una aplicación de los elementos conceptuales y
biblio- gráficos antes enumerados. Así mismo, frente a una política y programa de
Salud Pública: La tuberculosis; veamos la realidad y complejidad ante la cual hay
que decidir, intervenir, seguir, controlar y evaluar.
Epidemiología y Servicios
Estrategia, innovación, aprendizaje
Bajo
Arte
Gerencia de lo
EBM: Evidencia Basada
complejo
Ambiguo en Medicina
Consenso
Ciencia
EBPH: Evidencia Basada
en Salud Pública
Alto
Alto Certeza Bajo
Tradicional Gerencia de Riesgo
Conocimiento Dilemas
Instrumento Liderazgo
Pensamiento Gerencia
Bajo costo
Alta eficencia
Ambiente organizacional
Fuente: Plsek P. Greenhalgh T. The challenge of complexity in

Health Care. BMJ 2001; 323:625 – 628.
Epidemiología y Servicios
Nuevos Servicios
Lejos de
acuerdo
Empresa
conjunta ?
Transferir
Observación
Servicios
Tradicionales Complementaried
ad n
Reducción costo
Cercano Sucesiva
acuerdo aproximació
Certeza Lejos a la certeza
Fuente: Plsek P. Greenhalgh T. The challenge of complexity in

Health Care. BMJ 2001; 323:625 – 628.
Estudio dE caso contEnido: informE mEnsual dE la asEsoría dE albErto

alzatE a la sspm dE cali. proyEcto gEstión pab 2005
ACTIVIDADES EN EL PERIODO DEL 1 AL 30 DE OCTUBRE DE 2005
Programa de prevención y control de la tuberculosis
La tuberculosis ha sido objeto de programas especiales de control desde mediados

del siglo XX y sigue siendo considerada en el mundo como la enfermedad
infecciosa más importante. La SSPM de Cali y su programa de control de la
tuberculosis son consideradas como modelo a escala nacional e internacional, pero
la situación actual de crisis económica y social, reflejada en los altos índices de
desempleo y desplaza- miento, así como la aparición de la multiresistencia a los
medicamentos y el reforzamiento de la transmisión en los pacientes con VIH,
necesariamente implican una revisión a fondo de la estrategia de control y del
programa.
El modelo para la planeación global de los programas de control de la SSPM de

Cali inicia con el ANÁLISIS DE TENDENCIAS de los indicadores y
posteriormente realiza la PRIORIZACIÓN de las actividades
Dentro del ANÁLISIS DE TENDENCIAS se procedió por capas en el siguiente orden

1. La mortalidad.
2. El egreso hospitalario.
3. La consulta.
4. Las actividades de tratamiento y prevención del programa.
El análisis de la mortalidad, empleando el certificado de defunción como pieza
clave del sistema de información, ha perdido vigencia en el sentido de que se
piensa que por tener la información digitada y grabada se pueden hacer informes
anuales y calcular una tasa o una proporción de mortalidad para Cali, dejando de
lado la utilidad que tiene para tomar decisiones el conocer diaria o semanalmente
quienes, dónde, cuándo, de qué y en que instituciones están muriendo los caleños.
Para el programa de control de tuberculosis una revisión preliminar de los certifica-

dos de defunción demuestra que las 50 defunciones del 2004, pueden ser 70 o más
si se revisa cuidadosamente el certificado de defunción, que estas muertes están
ocurriendo por lo menos en un 25%, asociadas a SIDA, y que las instituciones
donde ocurren no las están notificando a la SSPM cuando el enfermo ingresa, para
realizar el estudio de contactos. Las defunciones en el 2003, único año disponible
para comparaciones, son similares a las del 2004.
La estructura de las consultas por su inmenso volumen y la imprecisión de los

registros solo permiten realizar aproximaciones al volumen atendido por instituciones,
con unas pocas causas de consulta, y es un método particularmente útil para vigilar a
las instituciones que atienden a los vinculados al régimen. Para los demás análisis lo
más indicado es apelar a técnicas de muestreo como el día o la semana típica de cada
institución, aplicando un formulario.
Las actividades de tratamiento y prevención de TUBERCULOSIS se analizan dis-

poniendo de información proveniente de la EVALUACIÓN DEL PROGRAMA DE
CONTROL DE LA TBC realizado en 1995 por este consultor y el encargado del
programa en esa época el doctor Jorge Victoria.
Para evaluar el impacto del programa (casos negativos / casos existentes) se

utiliza en tuberculosis un modelo estadístico muy sencillo:
Impac = Localizaci x Cumplimient x Cumplimient x Eficacia

to ón o o del
de en la del Tratamie
Ca entr pacie nto
sos ega nte
Casos Casos Casos Tratamiento Casos

Negativ Nuevos Tratamie Completo Negativ
os nto os
= E E E
Casos Casos Caso Casos en Tratamient

Existen Existen s Tratamie o
tes tes Nuev nto Completo
os
26,2 = 35,7 x 93,7 x 83,6% 94,0% CALI,

% % % x 1995
31,6 = 40,0 x 98,0 x 85,0% 95,0% CALI,
% % % x 2004
55,0 = 70,0 x 98, x 85,0% 95,0% META
% % 0% x
El Programa de Cali al ritmo actual trata exitosamente a los 31,6% de los
tuberculosos esperados, alrededor de 500 pacientes por año. Este rendimiento es
muy similar al de 1995, es decir la estrategia se ha sostenido pero es ineficaz,
solamente se locali- za al 40% de los tuberculosos existentes. La racionalidad es
muy simple: La incidencia de tuberculosis en Cali (casos nuevos / total de la
población) es de alrededor de 50 / 100.000 habitantes, es decir 500 / 1.000.000
habitantes. Si se estima la población en 2.000.000 de habitantes, esperamos 1.000
tuberculosos nuevos por año, es decir que estamos tratando cada año a la mitad de
los tuberculosos existentes.
La estrategia del programa regular consistente en tamizar en cada institución a los

sintomáticos respiratorios de más de 15 días de evolución, asumiendo que un 10%
de los consultantes lo son, y que por cada 100 pacientes tamizados se encuentran
4 con baciloscopia positiva, es eficiente para encontrar a la mitad de los pacientes
tuberculosos existentes. La pregunta es ¿dónde están los 500 enfermos restantes?
La respuesta es compleja, pero incluye al menos cuatro grupos importantes de pa-

cientes:
1. aquellos que no tienen acceso a los servicios de salud, los más pobres y margi-
nales, incluyendo pacientes alcohólicos, drogadictos, sin hogar;
2. aquellos que abandonaron el programa sin curarse, y que probablemente están
incluidos en el primer grupo;
3. Los pacientes VIH positivos, inadecuadamente evaluados para tuberculosis; y
4. Los contactos de casos abiertos con formas extra-pulmonares, generalmente
ni- ños.
Descubrir y tratar al menos un 70% de los casos de tuberculosis abierta en Cali, em-
pleando la estrategia del Tratamiento Acortado Supervisado (TAS) adoptada por la
Organización Mundial de la Salud, implica ajustes al programa en las siguientes
líneas:
• Compromiso político para controlar la tuberculosis.

• Disponibilidad de fondos para búsqueda y diagnóstico.
• Capacidad de diagnóstico microscópico con calidad, incluyendo el cultivo.
• Compromiso para registrar y reportar por parte de las instituciones de salud.
• Una fuente segura de provisión de medicamentos.
• Servicios básicos de salud accesibles y disponibles para los pacientes.
• Medicamentos disponibles en las instituciones.
• Funcionarios capacitados en la búsqueda, el diagnóstico y el tratamiento.
rEcomEndacionEs:
Es necesaria la creación de un comité científico compuesto por epidemiólogos e in-

fectólogos familiarizados con el problema, representativos de las instituciones más
importantes en salud, y dispuestos a acompañar el programa. Este comité ayudará a
tomar decisiones sobre el cultivo (cuál es la institución con la que se debe
contratar) y sobre la profilaxis.
Es importante tomar medidas para reducir la tramitología impuesta al paciente por
las instituciones para realizar una simple baciloscopia.
Debe ser evaluada la posibilidad de crear un consultorio dedicado a los

pacientes más pobres que serán detectados y posiblemente no tienen acceso al
diagnóstico y al tratamiento. Se deben tomar decisiones sobre la ubicación
estratégica del sitio, y la disponibilidad de medios diagnósticos como la
broncoscopia y el lavado gástrico.
Se debe nombrar a una persona nueva para hacerse cargo del control de la calidad
del diagnóstico microscópico
Los grupos de trabajo extramural y los epidemiólogos de cada zona deben ser
capacitados para liderar los procesos de búsqueda de contactos y estudios de
foco en toda la ciudad. Requieren de un manejo especial los grupos de
desplazados y particularmente los indígenas de la etnia Emberá, los más
afectados en su reciente migración a Cali.
Con el grupo de funcionarios del programa de control de la tuberculosis se continuó

avanzando en la matriz de marco lógico presentada, llegando hasta definir las activi-
dades y los costos para la zona de ladera, pasando de 83 pacientes a 139 pacientes en
tratamiento en el 2006 (60% de aumento), a un costo unitario de $1.000.000 (un
millón) de pesos por paciente detectado, tratado y curado. El grupo considera que es
viable la estrategia en la zona de ladera y que es recomendable iniciarla ahí en el
primer semestre del 2006. Para el segundo semestre del 2006 después de evaluar, la
zona de ladera, y mirando los cambios ocurridos en los supuestos del marco lógico
se decidirá la extensión de la detección activa a otra zona, probablemente la zona
Centro. Existe claridad en el grupo que el factor clave para el éxito de la estrategia
es el mantenimiento en el tratamiento de los nuevos pacientes hasta su curación. La
evolución de la estrategia como puede verse pasó de aumentar la captación
gradualmente en todo Cali, a aumentarla gradualmente zona por zona, y el cambio
se basó en la urgencia de capacitar y fortalecer a un Equipo Operativo de Salud
Pública por cada semestre.
Descripción de las areas clave de resultado en el proceso

de prevención y control de la tuberculosis en Cali
CAPTACIÓN TRATAMIENTO
DE DIAGNÓSTICO
PACIENTES
BÚSQUEDA CALIDAD DE ADHERENCIA AL
ACTIVA LA TRA- TAMIENTO
(CONTACTOS) Y BACILOSCOPIA Disponibilidad
PASIVA Y EL CULTIVO de
(CONSULTA) Rapidez en la Funcionarios
Disponibilidad de entrega de Capacitados
Funcionarios resultados para El
capacitados y Personal de seguimiento
suministros de laboratorio
PPD y RX Capacitado
Indicadores del proceso
Fuente: De la Pava E, Salguero B, Alzate A. Modelo matemático del riesgo de infección tubercu-
losa en Cali. Rev. Panam Salud Pública 2002; 11(3):166-171.
Matriz de marco lógico para el programa de
control y prevención de la tuberculosis en
Cali
RESUMEN NARRATIVO INDICADORES MEDIOS DE SUPUESTOS
DE VERIFICACION
LOS OBJETIVOS
FIN
Registros del Programa Las autoridades sanitarias
nacionales e internacionales
mantienen la alta prioridad
del control y apoyan los
programas locales.
Encuesta de PPD Las autoridades y la
La probabilidad de en escolares ciudadanía de Cali apoyan y
Disminuir la transmisión de
infectarse en Cali en el año aportan recursos al
la tuberculosis en Cali
2010 es igual o inferior a 8 / Programa
1000 Los niveles de resistencia a
los medicamentos se
mantienen constantes en el
periodo
La infección por VIH no
aumenta
dramáticamente en el
período
PROPÓSITO
En las áreas más críticas
de transmisión del
municipio se logra
duplicar la captación de
pacientes
Aumentando la detección
de pacientes con El numero de Casos Registros de cada
tuberculosis activa y negativos del total de casos paciente en el
completando exitosamente existentes aumenta en un programa Los pacientes detectados y
su tratamiento es posible 5% anual durante los diagnosticado, tratado y tratados logran mantenerse
disminuir la incidencia a próximos 5 años (de 30% a curado por cada una de en el programa hasta su
niveles controlables en un 55% en 5 años). las instituciones de curación.
período de 5 años salud. Los recursos para el
diagnóstico y el tratamiento
aumentan de acuerdo al
crecimiento del Programa
COMPONENTES
Existen los recursos
materiales y humanos
necesarios para hacer las
Aumento de 10 a 20 Número de pacientes visitas domiciliarias, la toma
1. BÚSQUEDA DE LOS pacientes nuevos por nuevos por semana y de muestras de esputo,
PACIENTES CON semana detectados en Cali por mes para cada cultivos, PPD, radiografías.
TUBERCULOSIS por demanda de consultas institución de salud
El programa de SIDA
respiratorias y por estudio adecuadamente
colabora eficazmente en la
de contactos identificados
búsqueda de infección
tuberculosa en sus
pacientes.
Existe el personal
adecuadamente capacitado
Registros de campo para la supervisión y la
2. DIAGNOSTICO DE La calidad del (Búsqueda) y de ejecución de las pruebas
LOS PACIENTES CON diagnóstico cumple laboratorio diagnósticas
TUBERCULOSIS con todos los (Diagnóstico)
Existen las facilidades
estándares unificados y disponibles
locativas apropiadas para el
internacionales para cada paciente
diagnóstico
nuevo.
Todos los pacientes
diagnosticados
Registros de campo Existe el personal
(Búsqueda), de adecuadamente capacitado
3. TRATAMIENTO DE LOS
laboratorio y con los recursos para
PACIENTES CON
(Diagnóstico) y de garantizar que todos los
TUBERCULOSIS
Tratamiento pacientes que ingresan al
Entran en Tratamiento
unificados y TAS terminan
Acortado Supervisado y lo
disponibles para cada exitosamente.
completan.
paciente nuevo.
dEsarrollo dEl tallEr con los ElEmEntos antEs prEsEntados
Respondamos las siguientes preguntas:

1. ¿Cuáles son los conceptos básicos de un Sistema Complejo Adaptativo
para la TBC en Colombia y en Cali?
2. ¿Qué entiende por zona de complejidad, explíquelo frente al tema de Tubercu-
losis propuesto?
3. ¿Qué principios deben tenerse en cuenta cuando se toman decisiones en una
situación de complejidad, como en el caso que nos ocupa?
4. ¿Cuáles son las especificaciones mínimas que reemplacen a un plan
complicado cuando se enfrenta a un problema complejo?
5. En qué consiste un desarrollo de capacidades y cómo se estimula este en un
proceso educativo, para enfrentar el tema de la TBC?
Metodología de trabajo
1. A partir de los equipos configurados, responsables de esta problemática en
Cali, se plantean y resuelven las preguntas señaladas.
2. Se trabaja la presente guía durante dos semanas.
3. Se elabora un informe escrito y el respectivo esquema de decisiones: plan de
ac- ción, seguimiento y evaluación; usando la relación Complejidad – Marco
Lógico.
CONCLUSIONES
• La ciencia de los sistemas complejos adaptativos proveen importante

conceptos y herramientas para responder a los desafíos del cuidado de la salud
en el siglo XXI.
• La práctica clínica, la organización, la gerencia de la información, la
investiga- ción y el desarrollo profesional, son interdependientes y construidos
alrededor de sistemas interactuantes con múltiples auto ajustes.
• Los sistemas complejos son impredecibles y paradójicos en el presente, y
algunas cosas permanecerán desconocidas.
• Los nuevos marcos conceptuales que incorporan un punto de vista dinámico,
emergente, creativo e intuitivo deberán reemplazar los enfoques tradicionales
de reducción y resolución, alineados sólo a la organización de los servicios y
los cuidados clínicos.
• El pensamiento gerencial ha visualizado la organización como una máquina, y
cree que cada parte puede verse aisladamente, resistiéndose al cambio y redu-
ciendo las variaciones que le conduciría a unas mejores realizaciones. En con-
traste, el pensamiento complejo sugiere que la relación entre las partes es más
importante que todas las partes por sí solas, y que las especificaciones
mínimas producen más creatividad que los planes detallados.
• En el complejo mundo moderno de hoy, debemos educar no solamente para
desarrollar competencias, sino para tener la capacidad y habilidad para adap-
tarse a los cambios, generar nuevos conocimientos y hacer un mejoramiento
continuo de los aprendizajes. Es importante ampliar las realizaciones con una
permanente retroalimentación, el desafío de contextos más allá de la familia y
el uso de métodos no lineales tales como las historias habladas y en pequeños
grupos, y el aprendizaje basado en problemas.
CAPÍTULO 1
LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA PLANEACIÓN EN SALUD

INTRODUCCIÓN
La relación de la epidemiología y los servicios de salud se establece a través de

puentes que como el de la planeación estratégica, se brindan mutuamente
métodos, procedimientos y herramientas que apuntan a los fines y propósitos del
cuidado de la salud tanto en sus dimensiones de promoción, prevención, curación
como de rehabi- litación. En este caso, estos nexos acercan al epidemiólogo en el
contexto y realidad cambiante de la sociedad.
Además, los resultados tienen mayor significado cuando el eje central de los ser-
vicios apunta a la construcción de una cultura de la salud, la calidad de vida y la
dignificación del ser humano.
Esta relación de la epidemiología y los servicios, se hace también con diferentes

ejes temáticos esenciales en la conducción de los servicios de salud como: el
direccionamiento estratégico; los modelos de factores clave; los enfoques de
competencias organizacionales, de roles, estratégicas, tácticas, operativas, de
procesos y de cultura organizacional; que serán presentadas en este capítulo.
1 DESCRIPCIÓN
Nuestro punto de partida establece una serie de elementos conceptuales y de la vi-

vencia práctica en los servicios de salud, relacionados con: a- La concepción de la
planificación en un mundo en permanente cambio (Gráfico 1); b- Las estrategias de
intervención (Investigación “PREVENCIÓN DEL ABUSO DE ALCOHOL Y
SUS- TANCIAS PSICOACTIVAS EN JÓVENES A RIESGO Y/O
INVOLUCRADOS EN ACCIDENTES DE TRÁNSITO, EN LA CIUDAD DE
CALI”; c- Los conceptos y usos
de vigilancia en salud pública y de investigación en servicios (tratado en un
capítulo posterior); d- La importancia de enfoques estratégicos que examinen el
entorno; e- El desarrollo de Sistemas de Información Gerencial para la decisión y
la acción (tratado en un capítulo posterior); f- La evolución y antecedentes
históricos de los modelos de salud en Cali, el Valle del Cauca y Colombia; g- La
identificación de investigaciones publicadas en revistas indexadas.
Gráfico 1:
Planeación, cambio y sociedad
Transic
yión
Acelerac del
Gerenci Acelerac
ión de Cambio ión de
Camb
l a Camb
l
io io
Misió Razon
Propós del
es
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Cambio
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Visión
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Cambiante ad de
Pos
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s Nuevas
ee
Efectos Tiem
Administr os
del
ativ pod
Respue
proceso e
del Cambio sta
Efect Pronóst
os Aprendiz ico
aje
cambio Dinámico
El fin principal de la planeación no es elaborar los mejores pronósticos del futuro,

es incrementar el control sobre el futuro y la habilidad para responder
eficientemente a lo que no se pueda controlar.
Este enfoque de planeación se encuentra ubicado dentro del concepto de un

mundo en permanente proceso de cambio.14
Revisando ahora una experiencia directa de investigación aplicada, vinculada con

los autores, en donde se encuentran elementos de los enfoques de estrategias de
intervención, aplicables a la población: “Prevención del abuso de Alcohol y sus-
tancias psicoactivas en jóvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de
trán- sito, en edades entre 18 y 29 años, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la
ciudad de Cali”.15
14 Senge, Peter. “La Danza del Cambio”. Grupo Editorial Norma. Traducción de Jorge Cárdenas.
2000. Bogotá – Colombia.
15 Disponible en internet en la página web: http://es.scribd.com/doc/106862713/Prevencion-de-
Alco- holismo-en-Jovenes-de-Cali-Cali-Colombia-2010.
1.1 DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO, FACTORES CLAVE, SISTEMAS DE GESTIÓN
En cuanto a las dinámicas de direccionamiento estratégico, se describen los

siguientes contenidos: los modelos de factores clave; los enfoques de
competencias organizacionales, de roles, estratégicas, tácticas, operativas, de
procesos y de cultura organizacional. Esta descripción será acompañada de los
gráficos correspondientes.
Ante el creciente número de instituciones de Salud, a saber: hospitales, redes y cen-

tros que ofrecen servicios de salud (promocionales, preventivos, curativos y de
reha- bilitación), es esencial lograr total claridad sobre los conceptos de
Redireccionamien- to Estratégico, para ser competentes con calidad y satisfacción.
En esta perspectiva se precisa definir los siguientes fundamentos: Misión, Visión,

Objetivos y Metas, con los cuales puedo dirigir las acciones requeridas en las orga-
nizaciones.
Las Entidades Administradoras y Prestadoras de Servicios de Salud, en el Sistema

General de Seguridad Social de Salud en Colombia, a partir de la Políticas Públicas
establecidas en la Ley 1438 de 2012. en proceso de reglamentación; tienen un
papel esencial en la satisfacción de las necesidades crecientes de atención en salud
que demanda la población.
Esta situación que exige un direccionamiento y un enfoque sistémico abier-

to cercano a la realidad, precisan de una gerencia social y adaptativa 16,
17 18
, ; donde el liderazgo transformativo, la innovación, la gerencia del conflicto o
cambio, el trabajo en equipo , la comunicación organizacional y la organización
para comunicarse ; como la presencia de un Sistema de Información Gerencial, son
ejes vitales de transformación en la Cultura de la Organización y soportes a las
dinámi- cas de Competitividad
Ahora reflexionemos sobre los conceptos de: Procesos de Dirección, Misionales y

de Soporte, y de los enfoques de Estrategia, Táctica y Operación (conceptos
traídos a la Salud de la disciplina militar y política); todo ello ligado a la
Caracterización del Sujeto Individual o Colectivo a Intervenir (razón de ser de
la Epidemiología), y plasmado en el denominado enfoque de Perfil
Epidemiológico, Demográfico, de Servicios, Recursos y de Componentes y
Condicionantes de la Salud.
16 CRUZ, L. “Desarrollo de Sistemas Locales de Salud: una Empresa Social” .1989. ed: Editorial
Feriva ISBN: 958-670-558-5 v. 1000 págs. 242.
17 Cruz, L. F., “La Ley 100 en la visión de un salubrista”, en Foro Nacional sobre la seguridad social
en Colombia, Bogotá, Fundación Santafé, noviembre de 1994.
18 Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000. Fundación
Carvajal, Universidad del Valle. Impreso Cargraphics.
Relación de procesos misionales de dirección y de apoyo,
en un modelo estratégico aplicable a los Servicios de Salud
Fuente: Material Pedagógico curso Epidemiología y Servicios – Maestría de

epidemiología UNIVALLE 1999 – 2005. Luis Fernando Cruz Gómez,
Ángela María Cruz Libreros, Alberto Alzate Sánchez.
Marco de Referencia del proyecto estratégico presentado a COOMEVA EPS
con énfasis en un modelo de Sistemas de Gestión (Mayo 2002)

Gráfico perfil epidemiológico, demográfico,
socio – económico, político y cultural
PROCESO DE CONSTRUCCIÓN DE PERFILES EN UN MODELO DE MERCADEO SOCIAL (SALUD)

NACIONAL (PAÍS)
SUJETO DE INTERVENCIÓN REGIONAL (DEPARTAMENTOS - MUNICIPIOS)
LOCAL (UBA - IPS)
ÁREA COMPONENTES DIAGNÓSTICO NIVEL

SUBCOMPONENTES REGIONAL IPS
- UBA
TIEMPO
POBLACIÓN LUGAR INDICADORES
PERSONA
DEMANDA TIEMPO
RIESGOS LUGAR INDICADORES
PERSONA
TIEMPO
SERVICIOS LUGAR
PERSONA
INDI POLÍTICAS
TIEMPO
OFERTA RECURSOS P PROYECTOS Y
OBJETIVOS
LUGAR
INDICADORES E ACTIVIDADES
EFECTIVIDAD METAS
PRODUCTIVIDAD R
CALIDAD PERSONA ESTRATÉGICAS
F
COMPONENTES
I
NUTRICIÓN L
EDUCACIÓN TIEMPO E PRIORIZACIÓN
LUGAR INDICADORES
TRABAJO PERSONA S
SERVICIOS PÚBLICOS
RELACIÓN COMUNICACIONES
OFERTA/
COMPONENTES
DEMANDA
NUTRICIÓN
TIEMPO
EDUCACIÓN LUGAR INDICADORES
TRABAJO PERSONA
SERVICIOS PÚBLICOS
COMUNICACIONES LÍNEA BASAL
EVALUACIÓN, MONITOREO Y
CONTROL
(PROCESO DINÁMICO DE CAMBIO)
DINÁMICA ESPIRAL

La estrategia: es un concepto que abarca la preocupación por “qué hacer” y no

por “cómo hacer”, es decir busca que se implementen todos los medios
necesarios para ponerla en práctica. Una estrategia da lugar a muchas tácticas y
por ello la estrategia empresarial social y de la salud, es básicamente una
actividad racional que implica poder identificar los factores clave a desarrollar
y/o las oportunidades y amenazas del ambiente donde oferta la empresa, así
como evaluar las limitaciones y fortalezas.
Las estrategias pueden ser:
Formuladas: La fuente más lógica de las estrategias es el nivel más alto de la

admi- nistración, quien las formula con el propósito expreso de guiar las
operaciones de sus subalternos y/o subordinados.
Consultadas: En la práctica, la mayor parte de las estrategias tienen su origen en

consultas que se hacen sobre casos específicos y especiales, que para su absolución
suben a lo largo de la escala jerárquica.
Implícitas: Sucede como consecuencia de una evolución en la concepción de

empresa y de red de salud.
Impuestas externamente: Las estrategias se fijan externamente a la empresa, por ac-

tos de Gobierno que responden a necesidades de política pública exigidas por la
sociedad y a dinámicas evolutivas como las que en la actualidad atraviesa el
SGSSS en Colombia.
La táctica: por su parte, es un esquema específico para emplear algunos recursos

en una estrategia general. Por ejemplo en el plano gerencial, el presupuesto anual o
el plan anual de Inversión es un plan táctico dentro de una estrategia global a largo
plazo. Sin embargo, estos medios incluyen a toda la empresa y para ello hay que
atribuir responsabilidades a los diferentes niveles o subsistemas de la organización.
La relación entre los dos conceptos es fundamental. No es posible aplicarlos en for-

ma independiente. Sin táctica la estrategia nunca podría concretarse, ya que no en-
contraríamos el camino para alcanzar con éxito los planes que diseñamos. Sin
estrategia ni lineamientos generales, la táctica no tendría objetivos claros y su
aplicación sería errónea.
Lo operativo: los detalles del plan a plazo medio no son suficientes para lograr las
operaciones corrientes inmediatas, es necesario detallar aún más este plan; esto es
posible a través de los planes a corto plazo.
Los planes a corto plazo son usualmente planes a desarrollarse en un año o menos
y contienen detalles y calendarios del tipo de presupuesto o plan de financiamiento
para su realización.
En la presente propuesta, incluimos como concepto importante en el Direcciona-

miento Estratégico: Los Factores Clave, o Críticos.
Para la aplicación de este concepto se ha planteado la importancia de su definición

antes de realizar cualquier planteamiento estratégico, ya que con otras herramientas
de análisis, es esencial para establecer las estrategias.
Así mismo, una vez definida la estrategia, la concreción de factores clave o críticos
de éxito, son requeridas para minimizar el riesgo y maximizar los logros por
alcanzar.
EPS

Cuando se analiza un sistema de gestión estratégica, táctica y operativa; como de

procesos y de cultura organizacional, deben establecerse unos puntos críticos donde
se originan cuellos de botella o restricciones, o de reordenamiento, o de inflexión
en los objetivos a lograr.
El término Factor Clave nació en la década de los 60, en un artículo de la Harvard

Business Review, en donde Ronald Daniel hacía referencia a la gestión de factores
críticos; pero fue el profesor Jhon Rockart de MIT quien lo definió con mayor cla-
ridad en la Harvard Business Review de Marzo a Abril de 1979, en su página 81,
cuando al plantearse la importancia de los Sistemas de Información Gerencial, el
profesor Rockart planteó: “los factores clave críticos de éxito son requerimientos
de información sensible y vital que permite a los gerentes asegurar que las
cosas marchen bien”; limitando este concepto a los Sistemas de Información.
Posteriores definiciones han incluido a un conjunto mínimo (pero limitado) de

áreas determinantes, en las cuales si se obtienen resultados satisfactorios, se
asegura un des- empeño exitoso para un individuo, un departamento, un sistema
o una organización.
Los Factores Críticos o Clave de Éxito:
1. Están relacionados con la supervivencia y capacidad competitiva de la organización.

2. Son específicos para cada dinámica organizacional, entidad o individuo.
3. Proyectan unos puntos de vista respecto a variables a intervenir.
4. Son elementos esenciales para el éxito.
5. Tienen un nivel crítico que debe ser superado para considerarse que se ha
llegado a un nivel satisfactorio para los logros.
6. En el modelo de competencias organizacionales, los planes, objetivos,
esfuerzos y acciones estratégicas giran alrededor de sus logros.
7. Son influenciados por el contexto económico, socio político, cultural,
geográfico y por la oportunidad y disponibilidad de recursos.
8. Se relacionan con el conocimiento de las debilidades, oportunidades, fortalezas
y amenazas de cada organización.
9. Es crítico el tiempo e importancia que se le destine en las organizaciones para
su evaluación, ejecución, progresos, seguimiento y control.
Los Factores Clave son definidos bidireccionalmente en toda la organización, y fi-

nalmente, son el compromiso de la alta gerencia y el recurso humano de la orga-
nización. Los Factores Clave están íntimamente relacionados a la dinámica de los
indicadores financieros, y en no pocas ocasiones, esta dimensión financiera es un
factor crítico y clave para los logros.
Finalmente, queremos plantear una serie de preguntas útiles a la identificación de

factores clave de éxito en un modelo de salud, a saber:
• ¿Qué cosas deben ocurrir en un Sistema de Salud, o en una organización de

servicios de salud, que como el de la Seguridad Social en Colombia, plantea
la salud como un derecho, un modelo de aseguramiento para garantizar un
paquete integral de cobertura de salud, con una universalidad y unos ideales
comprometidos a brindar la prioridad a la promoción de la salud, la preven-
ción de la enfermedad, la curación oportuna y la rehabilitación integral, bajo
parámetros de efectividad, eficiencia, eficacia, equidad y humanismo?
• ¿Qué factores son determinantes a nivel de política pública, para que esta
organización de aseguramiento de la salud sea exitosa?
• ¿Qué factores pueden constituirse en amenaza para el fracaso o para el com-
promiso con los logros planteados?
• ¿Qué factores son vitales para el crecimiento y desarrollo sostenible de un
modelo organizacional así enunciado?
• ¿Qué cosas deberían evitarse en el sistema o modelo organizacional de la salud?
• ¿En qué experiencias de éxito o fracaso se pueden obtener lecciones y aprendizajes?
• ¿Cómo el entorno externo puede afectar una propuesta organizacional en este
sentido?
• ¿Cómo debe ver la sociedad los compromisos financieros tanto para el funcio-
namiento como para la inversión, en una organización de este tipo?
• ¿Cómo deben percibirnos los ciudadanos y usuarios de los servicios?
• ¿Cuál es el camino y en qué procesos, nuestra ruta debe estar comprometida
con la calidad y la excelencia?
• ¿Cómo hacemos de la organización y sus actores, un terreno permanente
de conocimientos, habilidades y actitudes para mejorar e innovar un
enfoque de calidad de vida?
• ¿Cómo la legitimidad organizativa, nacida tanto del conocimiento, como de
la realidad, como de la moralidad relacionada con lo que hay que hacer, es un
eje esencial, factor crítico y clave para el logro de las organizaciones?19
Una vez que un sistema organizacional o una organización empresarial, privada o

social, define los factores clave de éxito para su gestión, es preciso establecer con
claridad, cuáles van a ser los indicadores que señalen que efectivamente esos facto-
res alcanzan un nivel crítico, el valor de una meta, los supuestos requeridos para el
cumplimiento de los mismos, los medios de verificación del indicador.
Los indicadores pueden ser agrupados según diversas perspectivas, y en su totali-

dad pueden ser planteados en un Balance Score Card BSC, según la concepción de
Kaplan y Norton, o en una o una serie de matrices interconectadas de marco
lógico20 como es usualmente presentado en protocolos dirigidos a entidades
internacionales de financiamiento y apoyo.
Competencias: Esta propuesta se sustenta en el desarrollo de unas competencias

claramente definidas y que guardan relación con los planteamientos hechos en el
informe a la UNESCO POR LA COMISIÓN INTERNACIONAL SOBRE LA
EDU-
CACIÓN PARA EL SIGLO XXI, presidida por JACQUES DELORS denominado:
LA EDUCACIÓN ENCIERRA UN TESORO21, publicado por la UNESCO en 1976.
Esta orientación establece los cuatros pilares de la educación para el desarrollo de

las competencias, a saber:
a. Aprender a conocer para adquirir los instrumentos de la comprensión; lo cual

incluye la importancia de aprender a desaprender.
b. Aprender a hacer para poder influir sobre el entorno.
c. Aprender a vivir juntos para cooperar con los demás en todas las actividades
humanas.
d. Aprender a ser, de manera que florezca mejor la propia personalidad y se esté
en condiciones de obrar con creciente capacidad de autonomía, de juicio y de
responsabilidad personal y colectiva.
Una mención especial en el Direccionamiento Estratégico, guarda relación con los

pasos en los que los actores comprometidos en el desarrollo de la solución de
problemas, y la identificación de objetivos y modelos priorizados de intervención,
se hace necesario tener presentes (Ver gráfico siguiente).
19 Díez Martín, F. Blanco González, A. Prado Román, C. “Investigaciones Europeas de Dirección y

Economía de la Empresa. Vol. 16, Nº 3, 2010, pp. 127-143, ISSN: 1135-2523. LEGITIMIDAD
COMO FACTOR CLAVE DEL ÉXITO ORGANIZATIVO. Universidad Rey Juan Carlos
20 IBID 3.
21 “Informe a la UNESCO de la Comisión Internacional sobre la educación para el siglo XXI,
Presidi- da por Jacques Delors”. La Educación Encierra un Tesoro. Santillana. Ediciones
UNESCO. 1996.
Guía de la dinámica de los procesos de gestión de
cambio aplicables a los Servicios de Salud
Mejoramiento Permanente
Aplicación y Control
Despliegue
Aprobació
n
Propuesta
Estado Actual y
Análisis

1.2 ANÁLISIS GENERAL
Las descripciones anteriormente mencionadas, nos permiten ahora concretar:
1.3 UNAVISIÓNDELA REALIDAD DELA EPIDEMIOLOGÍA Y SU RELACIÓN

CONLAPLANEACIÓN Y GERENCIA DE LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD
Hay una serie de relaciones complejas entre la visión epidemiológica, la planeación

y la gerencia para asegurar la prestación de los servicios de salud y el desarrollo de
los sistemas de salud, que se hace necesario expresar.
Entre ellas se destacan dos: la primera se refiere a la importancia del desarrollo de

los sistemas de salud formales y no formales, que asocien y relacionen diversas for-
mas de prestación de servicios (tanto de origen público como privado y solidario),
de manera tal, que aseguren la visión y la misión de la organización de salud en las
comunidades, atendiendo a criterios de eficiencia, eficacia, efectividad y equidad
(sin desconocer que en sus fuentes de origen puede emerger la evidencia científica,
el empirismo o la cultura de los pueblos).
En la segunda, se destaca la importancia de establecer relaciones entre diversas dis-
ciplinas del conocimiento, para buscar métodos y desarrollar herramientas útiles
a los procesos de salud en las comunidades; lo cual conlleva además a una visión
transdisciplinaria (sector político, económico, paradigmas de la sociedad).
Esta interrelación se proyecta más allá del campo de la visión médica y pretende
establecer puntos de contacto con aspectos culturales, sociales, económicos y
principalmente políticos.22
En el marco de las anteriores realidades, se recalca la importancia de acercar al

gran volumen de proveedores de servicios de salud a las poblaciones usuarias y de
asegurar que los servicios se presten bajo criterio de calidad, equidad, solidaridad,
de justicia social y de acción promocional, preventiva y curativa.
El anterior panorama nos invita a hacernos una serie de preguntas relacionadas con
los servicios y sistemas de salud, entre ellas: ¿Qué tipo de servicios deben ofrecerse
y distribuirse entre la población? ¿Qué efectividad se logra entre los diversos
subgrupos de población con los servicios que se ofrecen? ¿Qué grado de impacto
logran los servicios de salud en el nivel de salud de las comunidades?
Es evidente que para buscar algunas respuestas es necesario un enfoque que se cen-
tre sobre grupos de poblaciones objeto. Para ello es preciso identificar el sujeto en
su realidad geográfica y demográfica y acompañarse de disciplinas que ayuden a la
planeación, gerencia, monitoreo, seguimiento y evaluación de los servicios y siste-
mas de salud.
De la identificación de las características de la población, de las necesidades de

aten- ción en salud, de la utilización de los servicios y del análisis del nivel de
salud que cada grupo poblacional posee, se deriva una serie de elementos
fundamentales a los propósitos antes anunciados.
La epidemiología contribuye a evaluar cómo y por qué las necesidades de atención

de salud están distribuidas en la población objeto. Igualmente, es de vital importan-
cia para analizar el uso de los servicios, su desarrollo tecnológico, los resultados de
las políticas y estrategias de salud. Finalmente, es útil para concretar las acciones
de intervención según los perfiles de riesgo y de protección encontrados.23
En síntesis, se puede asegurar que la presencia de la disciplina epidemiológica en

la planeación y gerencia de los sistemas y servicios de salud, se justifica por las si-
guientes razones:
• El incremento del tamaño de los proveedores de los servicios.

• La necesidad de entender las características y niveles de la salud de las pobla-
ciones objeto de los sistemas y servicios.
22 Denise M. Oleske. (2009) Epidemiology and the Delivery of Health Care. Third edition. New York.
23 Haroutune K. Armenian, Sam Shapìro (1998) Epidemiology and Health Services Oxford University Press.
• La necesidad de entender las consecuencias de los problemas de la salud. ( el
envejecimiento de la población, el calentamiento global, los desastres natura-
les, los fenómenos migratorios)
• La importancia de evaluar el impacto y los progresos de los servicios en el
nivel de salud de las poblaciones.
• La necesidad de monitorear y evaluar los sistemas y servicios de salud.
• La necesidad de realizar los ajustes necesarios y con ello presentarse con una
respuesta adecuada a los continuos cambios que se suceden en los entornos a
los que se pertenecen.
• Para concretar mecanismos de evaluación y seguimiento de las políticas y es-
trategias públicas de la salud.
• Para buscar concretar la materialización de una dimensión local de la salud
que le acerque a su realidad más inmediata y facilite compromisos con unos
ideales de salud.24,25
1.4 ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
Siguiendo los pasos del método científico, el epidemiólogo lo primero que hace
es describir lo que observa y luego trata de explicar las posibles causas. En una
etapa posterior intenta predecir el comportamiento de la enfermedad al modificar
o remover las posibles causas, y finalmente, busca aplicar estos resultados a toda la
población para controlar la ocurrencia de la enfermedad, o la manifestación de sus
complicaciones.
Como en las demás disciplinas científicas, en epidemiología se pueden realizar

estudios observacionales, en los cuales el observador se limita a registrar lo que
sucede, sin intervenir, o estudios experimentales, en los cuales el investigador
manipula unas intervenciones que se efectúan en individuos o en poblaciones.
Los estudios observacionales pueden ser de carácter puramente descriptivo, como en

el caso de las estadísticas que publican los ministerios, o tener un carácter comparativo
- analítico -, planteando hipótesis causales y diseños de recolección de datos
especiales para responder a preguntas especificas.
Los anteriores elementos sustentan la aplicación de la prevención de la

enfermedad, y permiten según su nivel de intervención mejorar el estado de salud
de la población a corto, mediano o largo plazo.
En este contexto, la prevención de la enfermedad es la acción que normalmen-

te se emana desde los servicios de salud y que considera a los individuos y a las
poblaciones como expuestas a factores de riesgo identificables, que suelen ser
24 Carol Buck, Álvaro Llopis, Enrique Najera, Milton Terris. (1998). El Desafío de la
Epidemiología: Problemas y lecturas seleccionadas. Pub. Científica No 505. Organización
Panamericana de la Sa- lud. Washington 1988.
25 Kerr L. White. (1992) Investigaciones sobre Servicios de Salud: Una Antología Publicación cientí-
fica No 534. Organización Panamericana de la Salud. Washington.
con frecuencia asociados a diferentes conductas de riesgo de los individuos.26
La modificación de estas conductas de riesgo constituye una de las metas primordia-

les de la prevención de la enfermedad.
1.5 FACTOR DE RIESGO
Se denomina factor de riesgo a ciertas variables asociadas con la probabilidad del

desarrollo de una enfermedad, pero que no son suficientes para provocarlas.
Ejemplos:
• Para las cardiopatías son factores de riesgo: el tabaquismo, la obesidad, el se-

dentarismo y la hipocolesterolemia.
• En el caso de la morbimortalidad por accidentes de tránsito, el consumo de
alcohol se constituye en uno de los factores de riesgo.
Existen intervenciones preventivas para modificar aquellos que son susceptibles al

cambio y pueden llegar a minimizarlos o eliminarlos, es el caso de las intervencio-
nes breves con entrevistas motivacionales, como instrumento de cambio conductual
frente al consumo de alcohol, para la prevención de accidentes de tránsito en pobla-
ciones jóvenes.
Para la reducción de los factores de riesgo de una enfermedad o un evento que com-
prometa la salud, se requiere de una buena identificación de sus causas modificables.
Una aproximación a estos conceptos se puede apreciar en el diagrama adjunto y con

las siguientes definiciones:
1.5 EL FOMENTO DE LA SALUD Y LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
Son procesos de ciencia y arte, que tienen aspectos en común y especificidades. En

su conjunto sirven para fomentar la salud, prolongar la vida, prevenir la enferme-
dad en enfoques eficientes, eficaces, equitativos y sostenibles.
Actúan sobre enfoques grupales y comunitarios, a nivel individual y familiar o a

nivel local, regional, nacional, o aún, internacional. 27,28
26 Geoffrey Rose (1985)-Sick Individuals and Sick Populations. International Journal of

Epidemiolo- gy., Vol 14, No 1. Gran Bretaña.
27 BERGONZOLI, G. (2005). La epidemiología y la Planificación Local: Medidas para la Evaluación
del Impacto Potencial. Colomb Med vol. 36 No. 1 Cali Jan /Mar 2005.
28 CRUZ, L, ALZATE A. Reflexiones sobre el Enfoque de Riesgo Aplicable a Nivel Local. Colom
Med 1990;21: 70-72.
Como elementos fundamentales de la dimensión estratégica de la Atención
Primaria de la Salud, se relacionan con: a-la participación comunitaria; b-la
coordinación de los sectores del desarrollo; c-el desarrollo tecnológico pertinente a
sus contextos; d- precisan de modelos de una gestión gerencial eficaz, eficiente,
equitativa y sostenible.
A partir de la realidad y complejidad demográfica y epidemiológica, sustentan su

oferta en modelos de redes sociales y de servicios de salud, que apuntan a una ges-
tión sostenible y equitativa.
En el camino de intervención del proceso Salud –Enfermedad, se mueven en

contextos y compromisos de la sociedad con unos ideales y cultura de salud, que
supera la ya tradicional escuela de la enfermedad, la demanda inducida y los
intereses de las industrias tecnológicas y de los seguros.
Tal como ha sido planteado por Laframboise, en 1973 29, en el concepto de Campo
de la salud, el cual dio origen a la Política sanitaria de los canadienses, la salud está
determinada por un grupo de factores, que se pueden agrupar en cuatro divisiones
primarias, a saber:
1. La biología humana.
2. El medio ambiente.
3. El Estilo de vida.
4. La organización de la atención en Salud.
Es de agregar que en 1974, Blum propuso un modelo de ambiente en la salud, que

se llamó Campo Causal y Paradigmas de Bienestar en salud; y en 1976, Dever
adoptó los elementos antes mencionados y lo presentó como: un modelo
epidemiológico para el análisis de una política sanitaria. Lalonde publicó en 1974,
la Nueva Perspec- tiva de la salud de los Canadienses, que destaca los énfasis en
enfoques promocionales y preventivos.30
Una consideración de mucha actualidad en el mundo de la Salud Pública, es la acep-

tación de un enfoque de intervención que supera el tradicional lineal y la aceptación
de visiones complejas, que tienen una mejor representación a los sentidos, usando el
trazo en espiral, que refleja un dinamismo, un orden y desorden y un grado de
incertidumbre a menos de intervenir con acciones del conocimiento de resultado
probado.31
Este trazo en espiral, se define para fines de este trabajo así: una línea curva que
gira alrededor de un punto, la cual una vez es intervenida puede recuperar su forma
inicial.
29 DEVER, G. (1991). Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización

Paname- ricana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc.
Maryland, E.U.A.
Paname- ricana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc.
Maryland, E.U.A.
31 Rothman.KJ. Greenland, S. Timothy L. Lash. (2008) Modern Epidemiology. Third Edition. 2008
Lippincott-Raven Publisher, Philadelphia.
1.6 EL FOMENTO DE LA SALUD Y LA PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD
CONTEXTO ECONÓMICO - POLÍTICO - SOCIAL

Y CULTURAL
MUERTE
Entrelazamiento e interrelación de
componentes:
BIOLÓGICOS.
AMBIENTALES.
ESTILO DE VIDA.
SERVICIOS DE SALUD.
HORIZONTE
CLÍNICO
Estado Crónico
Incapacidad
Signos Enfermedad
y
Cambios Síntom
Visuales as
Irrupci y
ón
Desajustes Molecula
Físicos y Psíquicos
res
DINÁMICA ESPIRAL EN SALUD
ESPIRAL Línea curva que gira alrededor de un
DINÁMICA ESPIRAL EN punto y al ser intervenida recupera su forma
SALUD inicial.
Fomento de la Prevención Prevención Prevención Terciaria
Salud Primaria Secundaria
EDUCACIÓN EN VACUNACI TAMIZAJE TX OPRTUNIDAD Y

SALUD ÓN CALIDAD
Nutrición Adecuada Sanamiento Estudio de Evitar y limitar

Ambiental Riesgos complicaciones, secuelas e
Desarrollo
Segurid Contención de incapacidad
Personalidad y
ad
Elaborado por: Luis Fernando Cruz Gómez, Ángela María Cruz, Alberto Alzate y Luz Adriana
Libreros Arana, como documento gráfico de la investigación: “Prevención del Abuso de Alcohol en
Jóvenes de 15 a 29 años Involucrados en Accidentes de Tránsito en las comunas 1,3,17,18 y 20 de Cali”.
Cali, Junio 2010. Documento fuente básico a la adaptación: Leavell HR, Clark EG. Preventive
Medicine to the Doctor in his Community. 3th Ed. New York: Mac Graw Hill. 1965
1.7 DEFINICIÓN DEL CONCEPTO DE HÁBITO SEGÚN STEPHEN R. COVEY32
Las anteriores intervenciones hacen cuerpo con un trabajo en el área de hábitos

saludables y con una intensa actividad en centro de la vida de Famililla y de la
Escuela y su comunidad Escolar. Estos elementos serán descritos con sus
actividades.
“Los hábitos son factores poderosos en nuestras vidas. Dado que se trata de pau-
tas consistentes, a menudo inconscientes, de modo constante y cotidiano expresan
nuestro carácter y generan nuestra efectividad… o inefectividad”.
Y en una definición más amplia y jugosa, para la que Covey utiliza como ejemplo
el hábito de escuchar: el hábito es la intersección de tres elementos:
• Conocimiento.
• Capacidad.
• Deseo.
Fuente: Covey, S. 1997. “Los 7 hábitos de la gente altamente efectiva”. Ed. Paidos. Barcelona.
Conocimiento. Saber qué hacer y por qué. Puede que en mis conversaciones
hable mucho y no escuche nada y esté tan tranquilo, sin ni siquiera saber que
necesito escuchar más. Tener el conocimiento de que debo incorporar una nueva
pauta de conducta a mi vida cotidiana es el primer elemento del hábito.
Capacidad. Saber cómo hacer. Si ya he notado la necesidad de escuchar, puede

que aún no sepa cómo hacer para escuchar realmente a la otra persona.
Deseo. Querer hacerlo. Si sé que tengo que escuchar, y se cómo hacerlo pero no
quiero hacerlo… simplemente no podré desarrollar el hábito.
32 Covey, S. 1997. “Los 7 hábitos de la gente altamente efectiva”. Ed. Paidos. Barcelona.
Podemos cambiar y crecer actuando sobre nuestros hábitos, pero para tener éxito en el
proceso, debemos trabajar cada uno de los tres elementos mencionados.
1.8 HÁBITOS SALUDABLES

• Llevar una alimentación equilibrada
Podemos decir que las claves de una alimentación sana pueden resumirse en
dos ideas fundamentales: Moderación y variedad.
• Mantener unos hábitos higiénicos adecuados
Es muy importante mantener unos correctos hábitos higiénicos, que van
encami- nados a preservar nuestra salud. Junto con la alimentación y la
actividad física.
• Prevenir accidentes
Los principales accidentes domésticos son las caídas, por lo que habrá que
tomar especiales medidas para evitarlos. La cocina, baños y escaleras son los
puntos más conflictivos y en los que más accidentes se producen.
• Disfrutar del tiempo libre
Uno de los factores clave para disfrutar de una adecuada calidad de vida es el
ser capaz de utilizar el tiempo libre de una forma agradable y gratificante.
• Ejercitar la mente
Al igual que sucede con el cuerpo, también debemos ejercitar la mente para que
funcione perfectamente y no vaya atrofiándose. Tenemos que ser conscientes de
que también es muy importante hacer “Gimnasia mental”.
• Hacer deporte
Estar en forma se refiere a un estado físico general óptimo que te permite realizar
cualquier tipo de actividad sin un excesivo esfuerzo. Este estado físico general
ópti- mo se compone de una buena capacidad cardiorrespiratoria, capacidad
muscular, flexibilidad y adecuada composición corporal.
• Prevenir los Efectos del Calor Sobre la Salud
Consejos y recomendaciones para prevenir los efectos de las altas
temperaturas sobre nuestra salud.
Otros hábitos saludables tienen que ver con:
• Tener sentido de vida, objetivos de vida y plan de acción.

• Mantener la autoestima, el sentido de pertenencia y la identidad.
• Mantener la autodecisión, la autogestión y el deseo de aprender.
• Brindar afecto y mantener la integración social y familiar.
• Tener satisfacción con la vida.
• Promover la convivencia, solidaridad, tolerancia y negociación.
• Capacidad de auto cuidado.
• Seguridad social en salud y control de factores de riesgo como obesidad, vida
sedentaria, tabaquismo, alcoholismo, abuso de medicamentos, estrés, y algu-
nas patologías como hipertensión y diabetes.
• Ocupación de tiempo libre y disfrute del ocio.
• Comunicación y participación a nivel familiar y social.
• Accesibilidad a programas de bienestar, salud, educación, culturales, recreati-
vos, entre otros.
• Seguridad económica.
La estrategia para desarrollar estos hábitos saludables, depende como lo plantea
Covey, de lograr tanto la victoria privada como pública y la de la renovación per-
manente. En el caso de la victoria privada, se destacan los siguientes tres hábitos:
ser proactivo; empezar con un fin y objetivo en la mente; y establecer primero lo
primero. En cuanto a la victoria pública, se destacan los hábitos de: en la
interacción humana, pensar en ganar - ganar; procurar primero comprender y
después ser comprendido; y, desarrollar esquemas de sinergia, tanto en la
comunicación como en el aula, y en los entornos naturales en donde se vive.
1.9 EL TAMIZAJE: UN INSTRUMENTO PARA LA

PREVENCIÓN SECUNDARIA TAMIZAJE - SCREENING
Son términos empleados comúnmente en la aplicación de exámenes en masa, para

describir las acciones de detección precoz de la enfermedad Y/O LOS FACTORES
DE RIESGO en poblaciones, o en la evaluación de una prueba diagnóstica.
Evaluacion dE una pruEba diagnóstica
La mayoría de las pruebas diagnósticas se emplean para clasificar individuos de

una población de acuerdo a si tienen o no tienen una enfermedad, una infección, o
si están en alto o bajo riesgo de contraerla.
La clasificación de los individuos a partir de la prueba puede ser:
a. No - arbitraria, basada por ejemplo en la presencia de un agente infeccioso en

la muestra.
b. Arbitraria, basada por ejemplo en un “ umbral “ cuantitativo
Sanos Enfermos
La utilidad de una prueba depende de varios factores, a saber:
Validez, Replicabilidad, Valor predictivo, Costo, Simplicidad, Aceptabilidad.
validEz dE una pruEba

La capacidad de la prueba para medir lo que se quiere medir. Depende de dos factores:
SENSIBILIDAD = la capacidad de la prueba para identificar a los verdaderos positivos
ESPECIFICIDAD = la capacidad de la prueba para identificar a los verdaderos ne-

gativos.
Sanos Enfermos
ENFERMEDAD
POSITIVO NEGATIVO
P POSITIVO Verdadero Falso

R Positivo Positivo
U
E
B
A
NEGATIVO Falso Verdader
Negativo o
Negativo
ENFERMEDAD
ENFERMEDAD
POSITIVO
POSITIVO NEGATIVO
NEGATIVO
P RPU POSITIVO
POSITIVO a b a+b
E BRA
U
E
B
A
NEGATIVO
NEGATIVO c d c+ d
a+c b+d N
ENFERMEDAD
POSITIVO NEGATIVO
P POSITIVO
R
U
E
B
A
NEGATIVO
Sanos Enfermos
El número de individuos incluidos en cada clasificación puede alterarse cambiando
el umbral.
Sanos Enfermos
Sanos Enfermos
Sanos Enfermos
SanosEnfermos
rEplicabilidad dE una pruEba
La capacidad para obtener acuerdos mediante medidas repetidas del mismo

evento.
Depende de: La variación del sujeto (dentro y entre); La variación del observador
(dentro y entre). Se evalúa mejor excluyendo a los individuos declarados negativos
por los dos observadores o durante los dos períodos.
valor prEdictivo positivo
Es la proporción de las pruebas positivas que representan verdadera enfermedad. El

V.P.P. es una medida de la EFICIENCIA de la prueba.
El valor predictivo depende de la PREVALENCIA de la enfermedad o condición en

la población estudiada.
ENFERMEDAD
POSITIVO NEGATIVO
P POSITIVO
R
U
E
B
A
NEGATIVO
Relacion entre el valor predictivo positivo de una prueba y la prevalencia

de la enfermedad estudiada
Epidemiología y servicios de salud, una visión aplicada 9
9
1.10 REFLEXIONES SOBRE LA PLANIFICACIÓN EN UN MUNDO CAMBIANTE
“Mira hacia adelante o te retrasarás”. Benjamín Franklin

“Planear o ser planeado”. Lema de un grupo de autodesarrollo de Mantua-Filadelfia.
El fin principal de la planeación no es elaborar los mejores pronósticos del futuro,

es incrementar el control sobre el futuro y la habilidad para responder
eficientemente a lo que no se pueda controlar.
Este enfoque de planeación se encuentra ubicado dentro del concepto de un mundo en

permanente proceso de cambio. Existe un amplio reconocimiento acerca de la acelera-
ción con que se están produciendo los cambios en la sociedad. La aceleración del
cambio es tanto en la mente como en el ambiente. Asimismo, se puede decir de la
velocidad con la que es posible calcular, comunicar, producir, distribuir y satisfacer las
necesidades de los usuarios.
Los cambios tecnológicos y sociales se aceleran continuamente y es común no en-

contrar el tiempo necesario para lograr las adaptaciones requeridas, cuando aparece
un “nuevo cambio”.33
Los cambios ejercen una presión tal que requieren de una atención para evitar costos
a consecuencia del retraso en la respuesta. La adaptación a los rápidos cambios
actuales exige frecuentes y grandes ajustes a lo que hacemos y a la forma en que lo
hacemos.
Ahora bien, los seres humanos se encuentran en una permanente búsqueda del
equilibrio “homeostasis”, pero este objetivo se debe lograr en un mundo cada vez
más dinámico, inestable y turbulento. De allí que el equilibrio a buscar debe ser un
“equilibrio dinámico”.
Otra característica relevante en el proceso de cambio hace relación con la compleji-

dad de las situaciones que deben enfrentarse en cada momento, y a la urgencia de
disponer de un tiempo necesario para las adaptaciones, antes de asumir un nuevo
reto. Este aspecto es especialmente importante en los países en desarrollo y en si-
tuaciones donde la oportunidad y calidad de la información y comunicación tienen
dificultades. En ocasiones nos encontramos con soluciones no efectivas o que
nacen muertas, por cuanto surgen en momentos en que la situación original ha
cambiado.
Ante estas realidades se considera fundamental acelerar la capacidad de predicción
o de respuesta cuando no haya sido posible anticiparla.
En resumen, es preciso mejorar el pronóstico, el aprendizaje y la adaptación frente

a los cambios y sus respuestas.
La mayoría de los cambios que preocupan son consecuencia de lo que se ha hecho

o de lo que se ha dejado de hacer, aunque no fuese intencionalmente. El cambio
actual más importante guarda relación con la manera en que se trata de comprender
el mundo, el hombre y sus relaciones, los grupos sociales y sus papeles en un
ambiente equilibrado, productivo y humano.
Cada época tiene una visión de la naturaleza del mundo, y cuando se habla de cam-
bio de época se quiere significar que tanto los métodos para comprender el mundo,
como su real comprensión, están sufriendo transformaciones profundas y
esenciales. Entre cada época existen períodos de transición con duración variable
dependiendo de la dinámica propia de las innovaciones; se podría afirmar que cada
época es im-
33 Shapiro JS; Genes N; Kuperman G, y otros. Health information exchange, biosurveillance efforts,
and emergency department crowding during the spring 2009 H1N1 outbreak in New York City.
Annals of emergency medicine (Ann Emerg Med) 2010 Mar; 55(3): 274-9.
posible presentarla con fechas precisas; sin embargo, se percibe una conciencia
sobre algo radicalmente nuevo que pasa y luego se genera una nueva visión del
mundo.
En el Medioevo la visión del mundo se centró en razones de orden espiritual, naci-

das de realidades propias de aquel momento de la historia.
En la actualidad se está saliendo de la época en donde la revolución industrial

intro- dujo la máquina y su cultura derivada, como eje de la visión del mundo.
Ingresamos a una época donde la visión sistémica tiene un gran énfasis, donde el
ser humano es el eje esencial de la organización y donde el desarrollo económico
debe ser sostenible con rostro humano.
Esta es una época que supera las visiones reduccionista, determinista y el uso
exclusivo del análisis, que caracterizó la llamada época mecanicista surgida de la
revolución industrial.
El mundo era como una máquina, como un reloj sellado herméticamente, que no
tenía en cuenta el ambiente; según esa visión la conducta del universo estaba deter-
minada por su estructura interna y por las leyes causales de la naturaleza, sin tener
en cuenta el libre albedrío y la libertad de elección. 34
El mismo hombre fue forzado a comportase como máquina, a realizar tareas simples y
repetitivas; el pensamiento no se consideró trabajo. Ante estos retos, se debe enfrentar
la nueva época con una nueva visión, misión y método.
1.11 LA MEDICIÓN Y EL USO DE DATOS EPIDEMIOLÓGICOS.35,36

Los servicios de salud con sus diversos propósitos 37 están diseñados para elevar y
mantener la salud de las poblaciones objeto. A tal fin, se requiere que sus gerentes
y empresarios sociales realicen periódicamente esfuerzos de seguimiento y monito-
reo, evalúen la eficacia, propicien la sinergia, valoren la eficiencia, determinen el
uso y adecuada ubicación de los recursos y vigilen la equidad.
Estas tareas le plantean a los planificadores, gerentes, a los líderes de la salud y a

sus equipos, la realización de esfuerzos de observación, valoración, medición,
compara- ción e intervención38,39.
Un punto de partida para encarar estas acciones, lo constituye el binomio observación-
34 CAPRA, F. (2002). Las Conexiones Ocultas. Editorial ANAGRAMA S.A. 2003. Barcelona, España.
35 Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000. Fundación
36 The superscript numbers refer to the formulae used to compute those measures. Madhukar Pai,
UC Berkeley, Nov 2003.
37 Entre los propósitos de los servicios de salud se destacan: la promoción de la salud, la prevención
de la enfermedad, los procesos de tamizaje y de diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación.
Todos ellos vistos desde la perspectiva biológica, síquica, social, cultural y económica.
38 Fleiss, J.L., Statistical methods for rates and proportion, New York, John Wiley & Sons, 1991.
39 MARTÍNEZ, M. (2006). Bioestadística Amigable. Segunda Edición. Ediciones Días de Santos.
Navarra, España.
medición, tanto para los factores de exposición que influyen la salud, como de los
cambios propios en la salud. Los factores de exposición están generalmente
relacionados con aspectos biológicos, ambientales, del estilo de vida y de los
propios servicios de salud, así como de los condicionantes sociales. Una mención
especial merecen los esfuerzos para identificar factores de protección, los cuales se
deben estimular.
Los gerentes y planificadores de la salud deben decidir cuáles datos deben ser reco-
lectados periódica o rutinariamente y deben además definir el enfoque de medición
apropiado a sus fines. En esta dirección se debe tener presente la búsqueda de los
indicadores adecuados y las limitaciones inherentes a la disponibilidad de tiempo y
los costos requeridos.
Sin embargo, es preciso mencionar que cuando se habla de medidas de frecuencia

de los procesos de salud y enfermedad, se incluye la construcción de los
denominados indicadores; los cuales establecen una relación en donde existe un
numerador y un denominador. Entre ellos tenemos:
Índice: En epidemiología y las ciencias relacionadas, esta palabra usualmente sig-

nifica Rating Scale. Por ejemplo, un conjunto de números derivados de una serie
de observaciones de variables específicas: Sistema de medición de la severidad o
estado de cáncer; estados de retardo mental; índice de desarrollo humano; índice de
masculinidad.
Razón: Se obtiene de dividir una cantidad por otra. Estas cantidades pueden
estar relacionadas, o pueden ser totalmente independientes. Ej.: (No. de
mortinatos / No. De nacidos vivos) * 1000
Proporción40: Es una razón en la que el numerador está incluido en el

denominador. Generalmente se lee como un porcentaje. Ej.: Número de muertes
fetales de un total de nacimientos
(No. De muertes fetales / Nacidos vivos + Muertes fetales) * 100
Rate: En una medida de cómo algo de interés, rápidamente va cambiando. Ej.:

el número de nuevos casos de Parkinson que es desarrollado en el seguimiento
de 1000 años - persona.
(No. De nuevos casos de la enfermedad de Parkinson / Tiempo total de sujetos

libres de la enfermedad observados) * 1000
El tiempo, lugar y población, deben ser especificados en cada tasa. En la tasa, el

numerador no es un subconjunto del denominador, y la tasa no es una proporción.
Se presenta a continuación una serie de construcciones originales sobre la medición

de la frecuencia de la enfermedad, con clara mención y respeto a sus fuentes, y en
40 Dictionary: “A type of ratio in which the numerator in included in the denominator”. Porta, 2008.
virtud de aprobaciones públicas que para estos contenidos se han dado para fines
académicos, de investigación y de los objetivos de este libro, que no tienen ningún
ánimo de lucro, como se menciona explícitamente en la introducción.
En el proceso de medición de la epidemiología, nos encontramos ante tres grandes

procesos, a saber:
3.6.1. La medición de la frecuencia de la enfermedad.

3.6.2. La medición de los efectos.
3.6.3. La medición de los impactos potenciales.
Estas tres dimensiones, serán desarrolladas a continuación, no sin antes visualizar

el cuadro de síntesis preparado por Madhukar Pai.
1.12 MEDIDAS DE FRECUENCIA, EFECTO E IMPACTO POTENCIAL (JAVIER
DAMIÁN41 KLEINBAUM ET AL42)
Existen dos grupos de medidas según la consideración del tiempo: medidas de inci-
dencia y de prevalencia. Las medidas de incidencia de enfermedad tienen en cuenta
los casos nuevos que se producen en poblaciones. Las medidas de prevalencia consi-
deran los casos de enfermedad existentes en una población en un momento o
periodo.
Incidencia (I): Medida de los nuevos casos de una enfermedad que se

desarrollan sobre un período de tiempo.
Dictionary: “El número de nuevos eventos relacionados a la salud, en una

población definida dentro de un período específico de tiempo. Puede ser medido
como una frecuencia contada, una tasa o una proporción” (Porta, 2008).
“Es muy útil para inferencia etiológica – causal”.
“Difícil para estimar”.
“Implica un seguimiento en el tiempo, por ejemplo, un diseño de cohortes”.
Prevalencia (P): Medición de casos existentes de una enfermedad, en un punto

de tiempo particular, o sobre un período de tiempo.
Dictionary: “Una medida de ocurrencia de enfermedad: El número total de indivi-

duos quienes tienen un atributo o enfermedad en un tiempo particular (o período),
dividido por la población a riesgo de tener la enfermedad en el tiempo a mitad de
período; es una proporción, no una Rate (tasa)”. (Porta, 2008).
“Es muy útil para cuantificar carga de enfermedad (por ejemplo, en salud
pública)”. “Es relativamente fácil de estimar”.
“Implica un Cross-sectional Design”.
• La prevalencia puede ser vista como la descripción de un conjunto de

enfermedades en una población sujeto de medición. (Pool).
• La incidencia describe la entrada de flujo de casos nuevos al conjunto de
enfermedades en la población sujeto de medición. (Pool).
• Las muertes y las curaciones reflejan las salidas de flujo del conjunto de
enfermedades en la población sujeto de medición. (Pool).
41 Kleinbaum, D. Kupper Ll. Morgenstern, H. “Epidemiology Research”. ISBN: 0-471-28985-X.

New York. Van Nostrand Reinhold, 1982 (1984 Reprinting).
42 Tomado textualmente con algunas adaptaciones linguísticas y gráficas de: Escuela Nacional de
Sanidad (ENS). Instituto de Salud Carlos III - Ministerio de Ciencia e Innovación. Miguel Ángel
Royo Bordonada, Javier Damián Moreno, “Método epidemiológico”. Madrid: ENS - Instituto de
Salud Carlos III, Octubre de 2009.
A manera de ejemplo, se describe la medida de frecuencia del Sida, en un período
entre medidados de 1980 y 1990. Si se habla de incidencia, se tendría el siguiente
gráfico:
rElación EntrE incidEncia y prEvalEncia
Riesgo: Cuando se habla de riesgo, se habla de probabilidad de que un individuo,

con ciertas características, tales como la edad, la raza, el sexo, el consumo de grasas,
el estatus de fumador, el alcoholismo en conductores; podrán experimentar un
cambio en el nivel de salud en un período de tiempo seguido específicamente
(período de riesgo).
Dictionary: “Probabilidad que un evento pueda ocurrir, dentro de una

exposición a un período de tiempo”. (Porta, 2008).
El riesgo es a menudo usado para predicciones a nivel individual. Cuando se hace

un seguimiento, hay que tener claridad y seguridad de que la enfermedad no se ha
iniciado. Durante el seguimiento, cuando la persona muere, no es por otra causa de
enfermedad (no competing risk).
Los riesgos varían entre 0 y 1, y cuando se expresan en porcentajes, se mueven
dentro de un rango de 0% a 100%, dentro de un período de tiempo específico. Ej.:
El riesgo a 10 años, que una persona de 45 años, hombre, desarrolle cáncer de
próstata, es del 5%.
Los riesgos se pueden estimar a través de:

3.6.4. Incidencia acumulativa directamente (incidence risk).
3.6.5. Incidence Density (indirectamente con el uso de tablas de vida, etc.)
Incidencia
Existen dos tipos importantes de medidas de incidencia: la incidencia acumulada
(o proporción de incidencia) y la tasa de incidencia. La incidencia acumulada (IA)
relaciona el número de casos con el tamaño poblacional al comienzo de un periodo
de tiempo (Dt):
Esta medida por tanto supone la proporción de personas que han enfermado en
ese periodo.
En la siguiente figura, se observa una población de 12 personas al inicio del segui-

miento. Durante el seguimiento se van produciendo ocurrencias de una enfermedad
X. La incidencia acumulada para un periodo de t1 es de 4 casos nuevos /12 per-
sonas al inicio del seguimiento = 0,33. Como toda proporción, no tiene unidades, y
sus posibles valores están entre 0 y 1. Otra característica de las proporciones es que
pueden interpretarse en términos de probabilidad: la probabilidad de desarrollar
una enfermedad en un periodo de tiempo. También se usa el término riesgo. Pero
para que pueda estimarse el riesgo es necesario que las personas del grupo al inicio
de seguimiento puedan desarrollar la enfermedad (sean susceptibles). Si
quisiéramos medir la incidencia acumulada de la enfermedad X en las 12 personas
del ejemplo anterior y una tuviera inmunidad deberíamos excluirla del
denominador, siendo la incidencia acumulada de 3/11 = 0,27.
Figura 1. Seguimiento de una cohorte de 12 personas
CI = I/N
I= No. De Casos durante el seguimiento
N= No. De sujetos libres de enfermedad al principio del seguimiento
Nota: Los casos de prevalencia deben ser excluidos antes del seguimiento.
Otra consideración que hay que tener en mente para estimar el riesgo es que no
haya muertes por otra causa que no sea el evento que se está midiendo, ya que si
esto ocurre no se sabrá si las personas hubieran desarrollado la enfermedad en caso
de no haber muerto.
En general, se tiene que seguir todo el periodo en riesgo. Por tanto la incidencia
acumulada puede entenderse como una estimación de la probabilidad
condicional de desarrollar el evento en un tiempo determinado.
La incidencia acumulada se mide sobre una cohorte, y con este diseño no es

posible ingresar nuevos individuos a observar, y sólo se mira en términos de las
salidas, por muertes, enfermedad y otras causas.
Otra consideración guarda relación a la imposibilidad de ingresar nuevos indivi-

duos en tiempos diferentes, por cuanto el tiempo de seguimiento es diferencial, y
limita los resultados.
La incidencia acumulativa es la forma más común para estimar riesgos, se expresa

como una proporción (con límites entre 0 y 1); asume que hay una cohorte cerrada
y se aplica por períodos de tiempo breves. Por ejemplo, en un brote de sarampión,
y en donde comúnmente se ha llamado “Attack rate”.
Rates
Dictionary: “The rate at which new events occur in a population”. (Porta, 2008).
Describe cómo rápidamente los eventos están ocurriendo en una población de inte-
rés. En los estudios epidemiológicos, típicamente se mide “The average rate”, a la
cual una enfermedad está ocurriendo en un período de tiempo. La tasa no es una
proporción limitada entre 0 y 1.
Como ejemplo se presenta: 50 casos nuevos de una enfermedad X, por 10.000

años – persona (lo cual significa que en promedio ocurrirán 50 casos cada
10.000 años de seguimiento de personas libres de la enfermedad observada, en
una cohorte de sujetos).
Este tipo de medición no es fácil de usarla para la predicción de riesgos

individuales, y es útil a nivel poblacional.
Incidence Density
Mide la rapidez con la que los nuevos casos están ocurriendo en una población, y
es una forma más sofisticada y más difícil de medir incidencia (porque hay que
tener en cuenta los perdidos, los riesgos que compiten, los diferenciales de tiempo
de seguimiento, los cambios en exposición en el tiempo, la dinámica de giro).
Son sinónimos “Incidence Density Rate, Person Time Incidence, y Hazard Rate”.
Dictionary: “El promedio de la tasa de incidencia en años-persona” (Porta 2008).

IR = I / PT
I = No. De casos durante el seguimiento
PT= Tiempo total de individuos que estando libres de la enfermedad
en la cohorte, son estudiados en el período de tiempo (experiencia
total de tiempo-persona o años-persona de la cohorte)
Figura 2. Población dinámica seguida en el tiempo.
NUMERADOR
NUMERADOR
Casos nuevos de
eventos de interés
Casos nuevos
en elde
seguimineto
eventos
de
DENOMINADOR
Agregado de momentos-persona (total

de tiempo de seguimiento aportado
por la población.
Figura 3. Población dinámica de 8 personas a lo largo de 20 años.

La línea discontinua representa consumo moderado de alcohol.
La continua consumo cero. Las X representan casos nuevos de infarto
de miocardio. Los puntos negros son muertes.
Período de seguimiento: 20 años

En la anterior figura, se representa el seguimiento durante 20 años a una hipotéti-

ca población dinámica de 8 personas para medir tasas de incidencia de infarto de
miocardio, representado por una X. La cantidad persona-tiempo de observación
que aporta la persona No. 1 es de 10 años; la persona No. 2 está en riesgo 20 años.
La 3, 17,5 años; la 4, 12,5 años. La persona No. 5 aporta 7,5 años en riesgo; la 6, 5
años; la
7, 10 años; la persona No. 8 aporta 7,5 años.
La cantidad total de años persona suma 90 años de observación en riesgo, por lo

que la tasa de incidencia es de 5/90 = 0,056 año-1 o 5,6 casos por cada 100
personas-año.
Al contrario que la incidencia acumulada, la tasa de incidencia sí tiene unidades:

el inverso del tiempo (1/tiempo, o tiempo-1). Consecuentemente el inverso de la
tasa se interpreta como el tiempo medio hasta la ocurrencia de la enfermedad.
Además tiene un rango de valores entre 0 e infinito (no tiene un límite superior
teórico).
A diferencia de la población cerrada, una misma persona puede aportar tiempo en

riesgo a, o ser parte de, más de una población diferente, por ejemplo cambiando de
grupo de edad o de exposición (pasar a ser ex-fumador). En el ejemplo anterior, la
parte discontinua representa consumo moderado de alcohol y la parte continua
consumo cero. Hay personas que aportan tiempo en riesgo a ambas poblaciones (3,
4, 7 y 8).
Normalmente, el interés fundamental es la medición de primeros episodios aunque

no siempre. Ejemplos como recaídas o resfriados pueden requerir la contabilización
de más de un episodio por persona aunque los métodos en estos casos suelen reque-
rir mayor complejidad analítica.
El término Rate es a menudo usado incorrectamente para describir medidas de ries-

go (Incidencia Acumulativa) en casos como la tasa de ataque, la tasa de muerte, la
tasa de casos fatales. Es por ello importante hacerlas siguientes precisiones:
RIES RA
GO TE
Por ejemplo, la incidencia acumulativa. Por ejemplo, la densidad de incidencia.
Proporción, siempre entre 0 y 1. No es negativo y no superior al límite.
La probabilidad que un individuo Describe cómo ocurre rápidamente
desarro- llará una enfermedad durante (velocidad de cambio) un nuevo evento
un período de tiempo. en una po- blación específica.
Es usado para pronósticos individuales. Es usado para comparaciones etiológicas.
La variable no puede ser manipulada o La variable puede ser dirigida en el tiempo
maniobrada en el tiempo de de seguimiento cuando ocurre el desgaste
seguimiento, cuando ocurre el desgaste del mismo (pérdidas, etc.), o cuando
del mismo (pér- didas, etc.), o cuando existen riesgos compitiendo.
existen riesgos compitiendo.
Es fácil para computar en cohortes ajus- Puede ser computada aún con poblaciones
tadas, con pocas pérdidas, pero se abiertas con pérdidas y largos períodos de
vuelve difícil cuando hay poblaciones seguimiento.
abiertas con largo seguimiento y
Epidemiología y servicios de salud, una visión 111
aplicada
muchas pérdidas.
rElacionEs EntrE tasa dE incidEncia E incidEncia acumulada
La incidencia acumulada se mide sobre una cohorte fija. En la Figura 4, se repre-

senta el tamaño de una cohorte fija. Con el paso del tiempo la población inicial, de
tamaño N0, va enfermando, quedando una población susceptible en un momento t
de tamaño Nt. Este número de personas existentes al final del seguimiento de inte-
rés depende directamente del número de personas inicial, siendo además función
(exponencial decreciente) de la fuerza de morbilidad —representada por la tasa de
incidencia— y del tiempo:
Figura 4. Gráfico de los susceptibles de enfermar de una

cohorte (población fija) en el tiempo
[*: exp (x) es otra forma de expresar (número e: 2,718... base de los logaritmos
naturales)]
Por otra parte la incidencia acumulada o riesgo de enfermar en un periodo

es:
por tanto, con [1]:
sustituyendo
Para valores bajos (< 0,1) de I se puede aproximar a:
Se ha asumido que la tasa de incidencia es constante en el periodo. Si no se puede

asumir esto (normalmente si los periodos son muy largos las poblaciones
envejecen, estando por tanto sujetas a riesgos crecientes) conviene realizar
estimaciones parciales del riesgo en subperiodos ( ) más cortos. Si se dispone de
estimaciones de tasas de incidencia de los subperiodos la fórmula anterior se
generaliza a:
Ejemplo: En el seguimiento realizado a 1.101.669 mujeres durante 19 años (Pollán y

Gus- tavsson) se obtuvieron las siguientes tasas de incidencia de cáncer de mama
por edad:
El riesgo de desarrollar cáncer de mama en 50 años de una mujer con 30 años será:
1 – exp - -[(0,00052 x 15) + (0,00166 x 15) + (0,00238 x 20)] = 8%.
Relaciones entre RISK y ODDS
Dictionary: “Odds is the Ratio of the probability of occurrence of an event to that of

non-ocurrence” (Porta, 2008).
Risk = 10/100 = 0.10 = 10% Odds of Disease = 10/90 = 0.11 = 11%
Para ir de una probabilidad a un ODDS (desigualdad relativa):

ODDS = P/(1-P) = 0.10/(1-0.10) = 0.10/0.9 = 0.11
Para ir de ODDS a probabilidad:
Probability = ODDS / (1+ODDS) = 0.11 / (1+0.11) = 0.10
Prevalencia
La prevalencia se define como la proporción de sujetos con una determinada
caracte- rística, normalmente enfermedad, en un momento o periodo.
P=C/N
C= No. De casos en el tiempo t.
N= Tamaño de la población en el tiempo t.
Se trata de una medida con un carácter estático, que está inherentemente sesgada
hacia la inclusión de supervivientes. Es el resultado primario de un Cross-Sectional
Study. Es como una fotografía dónde se refleja la magnitud de un problema en una
población en un momento dado. Normalmente se utiliza la prevalencia puntual,
cuando se hace referencia a un momento concreto. La prevalencia de periodo
hace referencia a las personas que en algún momento del periodo correspondiente
estuvieron enfermas. Son estos dos tipos de prevalencia con las que se trata en
epidemiología: prevalencia de punto y prevalencia de período.
Dictionary: “Es una medida de ocurrencia de enfermedad: el número total de

individuos quienes tienen un atributo o enfermedad en un tiempo particular (o
período), dividido por la población a riesgo de tener la enfermedad a mitad de
período. Es una proporción y no una Rate” (Porta, 2008).
Es útil para evaluar los niveles de salud de una población; planificar servicios de
salud. A menudo es la única medida posible en enfermedades crónicas, donde los
casos nuevos no pueden ser fácilmente detectados (por ejemplo, prevalencia de hi-
pertensión, diabetes, cáncer).
No es muy útil para identificar factores de riesgo, debido a la confusión entre fac-
tores de riesgo para sobrevivir y factores de riesgo para desarrollar la enfermedad.
No hace mucho sentido su aplicación en enfermedades agudas y de corta duración,
como las infecciones respiratorias agudas y los episodios de diarrea en niños.
pEríodo dE prEvalEncia
PP = (C+ I) / N
C= No. De casos prevalentes al principio del período de
tiempo I = No. De casos incidentes que se desarrollan durante
el período N = Tamaño de la población para este mismo
período de tiempo
Ejemplo: Dos años de prevalencia: es la proporción de individuos con enfermedad
en algún momento durante dos años calendario. Se incluyen los casos que se inicia-
ron antes y durante los dos años, y el denominador incluye la población total duran-
te el período de tiempo evaluado.
En la estimación de prevalencia, están los casos nuevos durante el período de los

dos años, los casos que venían antes de dos años, y los que se mantienen hasta
después de los dos años. En el período de observación tiene ganancias de la
población que inmigra, y se pierden aquellos que se curan, que tiene muertes
tempranas y los que emigran. En el corte del período de la prevalencia, estarán los
casos que existan, en un punto final del período de dos años que se estimó valorar.
La prevalencia se puede ver incrementada por la prolongación de la vida sin cu-

ración, por el incremento de la incidencia por una mayor duración de la enferme-
dad, luego de medidas de tratamiento, como en el caso que se mostró en Sida, por
fenómenos migratorios de personas susceptibles, o de casos, o por la salida de
personas saludables, y por los mejores reportes y mejoramientos de diagnóstico
de la enfermedad.
Por otro lado, la prevalencia puede decrecer, si se acorta la duración de la enferme-

dad, si hay un aumento de la letalidad, si decrecen los casos nuevos, si migran los
casos o se mejoran los esquemas de tratamiento.
rElación EntrE prEvalEncia E incidEncia
Si la prevalencia es baja (< 0,1):
Las medidas de prevalencia suelen tener limitaciones para su utilización en

estudios cuyo objetivo es comprobar hipótesis causales (estudios analíticos). Esto
se debe a que están, como se ha visto, afectadas por la duración de la enfermedad.
Por otra parte se produce el efecto de la modificación de las exposiciones
ocasionadas por la propia enfermedad. Por ejemplo, si se quiere estudiar la relación
entre ejercicio físico y enfermedad cardíaca, la utilización de casos prevalentes
ocasionará que personas con enfermedad presenten valores muy reducidos de
ejercicio físico debido a la enfermedad, obteniéndose probablemente una
asociación en sentido contrario.
Otro ejemplo, es la alteración de los niveles de colesterol después de un infarto de

miocardio. Si se estudia la relación entre el colesterol y el riesgo de infarto
basándose en casos prevalentes se obtendrán estimaciones sesgadas. Se recomienda
el libro de Szklo y Nieto para el estudio de estos sesgos.
Figura 5. Prevalencia e incidencia. Representación de los flujos de
enfermedad de una población estable
Consideraciones básicas en la estimación de la medición
Un asunto esencial para entender en la medición, es que todas las medidas están
sujetas a error; y es por ello que se denominan estimaciones.
Todas las medidas estimadas deben ser reportadas con un intervalo de confianza.
¿Qué es un intervalo de confianza de un 95%?
OPCIÓN A: Es el intervalo computado que resulta de los datos de una muestra,

que fueron estudiados en múltiples ocasiones, que contendría el verdadero
efecto en el 95% de las ocasiones.
OPCIÓN B: Hay un 95% de probabilidad que el verdadero efecto está localizado

dentro del intervalo de confianza.
La segunda opción es incorrecta, porque el verdadero efecto es una constante, no

una variable al azar. Es entonces un intervalo de confianza o no lo es (en otras pala-
bras, la verdad no varía, sólo el intervalo de confianza varía alrededor de la
verdad).
Otro asunto de vital consideración en la medición, es el uso de tasas crudas y tasas

ajustadas; por cuanto las tasas crudas no son siempre comparables a través de la
población. Por ejemplo, la tasa cruda de Suecia es más alta que en Panamá; pero ello
se debe a un factor de confusión derivado de la edad, y por esto se precisa el ajuste
por esta variable para el efecto de comparación, tal como ha sido citado por Rothman
KJ, 2002.
mEdidas dE EfEcto y dE impacto
Para calcular el efecto, se hace necesario seguir una serie de pasos entre los que se
destacan:
1. Calculamos la medida de la frecuencia de la enfermedad en un grupo, y la
comparamos en un grupo 2; logramos de esta manera hacer comparaciones
entre expuestos Vs. No expuestos; entre personas con tratamiento X Vs.
Personas que
reciben placebo; personas denominados casos y la comparamos con uno o más
grupos de controles; entre otros.
2. Calculamos la medida del efecto, lo cual tiene como objetivo cuantificar la
fortaleza de la asociación, y para ello podemos hacer uso de: A) El Radio
= Medida de la enfermedad en el grupo 1 / medida de la enfermedad en el
grupo 2. B) Diferencia = Medida de la enfermedad en el grupo 1 – Medida
de la enfermedad en el grupo 2.
3. Calculamos el impacto de la medición, dirigiéndonos a responder la siguiente
pregunta: si eliminamos, removemos o reducimos la exposición, ¿cuánto de la
carga de la enfermedad podemos reducir?
El impacto de la remoción o reducción de la exposición en el grupo expuesto, se puede

expresar en términos de riesgo atribuible o porcentaje de riesgo atribuible (AR, AR%).
El impacto de la remoción o reducción de la exposición en la totalidad de la pobla-

ción, se puede expresar en términos de riesgo atribuible poblacional o porcentaje de
riesgo atribuible en la población (PAR, PAR%).
Es importante aclarar que se pueden encontrar algunos traslapos u

“overlapping” entre las medidas de efecto y de impacto.
El uso de la llamada tabla de contingencia estandarizada de 2x2, para datos con-

tinuos, se puede representar así (esta se puede usar en cohortes, casos y controles,
ensayos clínicos controlados o Cross-Sectional Desing):
Enfermed Enfermed
Columna Total
ad ad
(Marginales)
Positiva Negativ
a
Exposición a b a+b
Positiva
Exposición c d c+d
Negativa
Total de Filas
a b a+b+c+d
(Mar-
+ +
ginales) c d
La aplicación de esta tabla de 2x2, para un estudio de cohortes o de ensayo clínico

controlado, con datos de tiempo-persona, se puede representar así:
Enfermed Enfermed Columna Total

ad ad (Marginales)
Positiva Negativ
a
Exposición a - PYe
Positiva -
-
Exposición c - PYo
Negativa -
-
Total de Filas
a - PYe +
(Marginales)
+ - PYo
c -
Tiempo-persona en el grupo no expuesto = PYo
Tiempo-persona en el grupo expuesto = PYe
Medidas de Razón (libremente llamadas riesgos relativos)
a. En un estudio de cohortes o ensayo clínico controlado con datos continuos: Risk

Ratio = CIR = Ie/Io, donde la incidencia se refiere a la incidencia acumulativa.
RR = CIR = [a/(a+b) / c/(c+d)]
b. En un estudio de cohortes, o en un ensayo clínico controlado, con datos de tiem-

po-persona: Rate Ratio = IDR = Ie/Io, donde la incidencia se refiere a la
densidad de la incidencia.
c. en un estudio de casos y controles (con datos continuos): RR = OR = odds
de los expuestos dado D / odds de los expuestos dado no D (D=
Desigualdad)
RR = OR = ad / bc
d. En un Cross – Sectional Study, con datos continuos: RR = Prevalence Ratio

= Pre- valence en expuestos / Prevalence en no expuestos
RR = Prevalence Odds Ratio (Desigualdad Relativa) = ad / bc
mEdidas dE la difErEncia dEl riEsgo
En un estudio de cohorte, o ensayo clínico controlado (RCT), con datos continuos:
Risk Difference = RD = Ie – Io, donde incidencia se refiere a la incidencia acumu-

lativa.
RD = [a/(a+b)] – [c/(c+d)]
RD es también llamado Riesgo Atribuible o Riesgo en exceso.
Ejemplo: Deseamos conocer el efecto de la exposición a radiaciones en el

desarrollo de leucemia. La tasa de incidencia de leucemia en una población
expuesta a radia- ción fue de 15,8 por personas-año. La tasa equivalente
en una población
no expuesta fue de 3,6 por personas-año. El efecto absoluto atribuible a la
radiación es:
Si las poblaciones de expuestos y no expuestos no difieren en otros factores relevan-

tes se puede considerar que la radiación es responsable de esa cantidad de casos.
En un estudio de cohorte o Ensayo Clínico Controlado, con datos de tiempo – per-

sona: Rate Difference = RD = Ie – Io, donde I se refiere a la densidad de incidencia.
Con estos elementos básicos, podríamos ahora pasar a usar ejemplos, con sus res-
pectivos cálculos hechos a mano; aunque es claro, que también se puede usar un
software, como es el caso de Stata.
EXAMPLE: MEASURES OF EFFECT IN RCTs
En este ejemplo, vemos una comparación de 145 participantes vinculados a una

prueba Ice-H (Ice cream Evoked Headaches), ensayo aleatorizado en personas con
régimen de comida acelerada, y régimen de comida cauteloso o prudente, y con
las características que se muestran en la tabla. 20 de los 73 estudiantes del grupo
que come aceleradamente – come en menos de 5 segundos - (27%), reportó Ice-H,
comparado con 9 de 72 estudiantes (13%) del grupo de come cautelosamente –
come en más de 30 segundos - . La tabla de 4 casillas que mide el efecto muestra
los siguientes datos:
Headaches Column Total

Headaches
yes (Margins)
No
Accelerated eating 2 53 7
0 3
Cautions Eating 9 63 7
2
Row Total 2 116 1
(Margins) 9 4
5
• Incidencia acumulativa en el grupo acelerado = 20/73 = 27%

• Incidencia acumulativa en el grupo cauteloso = 9/72 = 12.5%
• Risk Ratio o Radio de incidencia acumulativa (CIR) = 27/12.5 = 2.2 {95% CI
1.07 a 4.49}
• Risk Difference = 27%-12.5% = 14.5% {95% CI 0.7% a 29%}
• Odds Ratio (OR) = (20*63) / (53*9) = 2.6 {95% CI 1.04 a 7.13}
mEdidas dE impacto potEncial
Hace referencia al impacto logrado por remover o reducir la exposición entre la

gente expuesta como en el caso de los fumadores y cáncer de pulmón, o en los
expuestos a radiación y leucemia; o cuando esta se produce en la población total,
incorporando no solamente los expuestos, sino también los no expuestos.
La diferencia de tasas (o riesgo atribuible) puede ser expresada como parte del total
de la incidencia en expuestos. Tal medida se conoce como proporción atribuible en ex-
puestos también porcentaje de riesgo atribuible y fracción etiológica.
Gráficamente:
Siguiendo con el ejemplo mencionado al hablar de riesgo atribuible en expuestos a

radiaciones para el desarrollo de la leucemia:
Es decir, el 77% de los enfermos expuestos a radiación deben su enfermedad al he-

cho de estar expuestos. En otros términos: Si se actúa sobre la población expuesta
eliminando tal exposición se previene un 77% de los casos en los expuestos.
Esta proporción expresa la probabilidad de que el factor de riesgo sea la causa de

la enfermedad en una persona expuesta. Esta probabilidad depende únicamente de
la fuerza de la asociación (el riesgo relativo):
Conforme aumenta el valor del riesgo relativo la probabilidad se acerca a 1.
Una medida similar puede ser calculada para la población total (expuestos y no ex-
puestos), la proporción atribuible poblacional :
Donde es la tasa de incidencia en la población total.

El valor de la también está en función del riesgo relativo, pero además depen-
de de la cantidad de población que esté expuesta (la prevalencia de exposición).
Por muy ‘patógeno’ (RR muy alto) que sea un factor de riesgo producirá pocos
casos en una población si muy pocas personas están expuestas --y al revés. Dado
que la puede expresarse como el promedio ponderado (por la proporciones de
cada grupo) de las incidencias en expuestos y no expuestos:
y considerando podemos sustituir en [1] y simplificando llegar a:

que
Si por ejemplo los expuestos suponen el 2% del total de la población:
Es decir, en una población conjunta de expuestos y no expuestos el 6% de todos los

casos de enfermedad son atribuibles al factor de riesgo.
Este parámetro tiene gran importancia en Salud Pública ya que el número de casos
atribuibles (potencialmente prevenibles) puede variar mucho en función del grado
de exposición de la población. Por ejemplo, un factor de riesgo cuya asociación con
la enfermedad sea débil (RR bajo) puede ser responsable de un número de casos
mayor que un factor con una asociación fuerte, si la exposición está
suficientemente extendida en la población.
Ejemplo: Queremos evaluar el efecto de otro factor de riesgo (FR) para leucemia. La
fuerza de la asociación es bastante menor que en el caso de radiación: riesgo relativo
de 1,5. La proporción atribuible en expuestos será:
Considerablemente más baja que en el caso de la exposición a radiación. Sin em-

bargo, el FR está presente en gran parte de la población: el 40% de la población
está expuesta al FR por lo que la proporción atribuible poblacional es:
En contraste con el 6% atribuible a radiación, el segundo FR es responsable del
16% de los casos.
Si la exposición es preventiva se puede calcular la proporción prevenida en

expuestos , que es la proporción de casos prevenidos del total de casos prevenibles
por la exposición. Se calcula de forma similar a la :
Si la población expuesta tuviera una incidencia igual que la no expuesta, tendría

que haberse registrado un número de casos mayor que el actual. El nº de casos que
fueron prevenidos por la exposición es la diferencia entre este nº de casos
potenciales y los casos actualmente registrados; la parte que suponen los casos
prevenidos del total de casos potenciales es la proporción prevenida por la
exposición.
Ejemplo: Un hipotético estudio de intervención trata de determinar el efecto que

tiene una nueva vacuna de varicela. Finalizado el seguimiento las incidencias
acumula- das son:
Es decir, los expuestos a la vacuna tienen un riesgo menor de enfermedad que los
no expuestos. Si la población expuesta abandonara tal exposición se registrarían un
número adicional de casos hasta contabilizar una incidencia acumulada igual a la
de la población no expuesta:
La diferencia entre los casos ocurridos (9) y los potencialmente prevenibles por la
exposi- ción es el nº de casos que han sido prevenidos: 78 – 9 = 69.
La proporción prevenida es: 69/78 = 0,88.
Se obtiene el mismo resultado mediante la fórmula descrita anteriormente:

En estos casos la proporción prevenida se denomina eficacia vacunal y suele
expresarse en porcentaje (88%). Hay que recordar que estas medidas tienen
sentido si se asume que las poblaciones de expuestos y no expuestos difieren poco
en otros factores relevantes.
Medida del efecto en estudios de casos y controles

El diseño de casos y controles no permite que se realice una medición directa de
las tasas de incidencia y por tanto no se pueden calcular medidas de efecto como
la diferencia de tasas o el riesgo relativo. La estrategia en estos estudios consiste en
comparar el nivel de exposición en los enfermos (casos) con el equivalente en un
grupo de no enfermos (controles). Una medida que relaciona el grado de
exposición en ambos grupos es la odds ratio (OR) o razón de odds. Se ha
demostrado que la OR es un buen estimador del riesgo relativo.
La odds de exposición entre los casos es:
y la odds de exposición entre los controles:
Por tanto la odds ratio:
El valor de la OR se utiliza como medida de magnitud de la asociación

exactamente igual que el riesgo relativo ya que se ha demostrado que en la mayoría
de las situaciones, es una buena aproximación del mismo. Por tanto, todas las
consideraciones acerca del riesgo relativo son válidas para la OR: carece de
unidades, el rango de valores está entre cero e infinito y el valor nulo que expresa
no asociación es 1.
Ejemplo: Los resultados de un estudio que pretende evaluar la asociación entre

antecedentes familiares de cáncer colorrectal y cáncer colorrectal son:
Este valor es la estimación del riesgo relativo y se interpreta de la misma forma: el
riesgo de cáncer colorrectal de las personas con antecedentes familiares es un 95%
mayor que el de las personas que carecen de tales antecedentes.
En los estudios de casos y controles al no poder medir incidencias no se puede

hallar el riesgo atribuible pero sí se pueden obtener estimaciones de la proporción
atribuible en expuestos y de la proporción atribuible poblacional:
Siendo Pe la proporción de expuestos en la población general (si no se dispone de

este dato la proporción de expuestos entre los controles ofrece una buena
estimación).
1.13 LA VIGILANCIA EN SALUD PÚBLICA Y LA INVESTIGACIÓN EN SERVICIOS
La práctica efectiva de la salud pública incluye el componente de la vigilancia tanto

epidemiológica sanitaria, ambiental, del comportamiento humano y social, de las
investigaciones del laboratorio, de los resultados, del análisis y evaluación
económi- ca de la prevención y control de las enfermedades hospitalarias de la
aparición de fenómenos ya controlados y de nuevos eventos (como el identificado
en abril de 2009, con el virus de la influenza A (N1 H1).
Este tema de la vigilancia epidemiológica guarda estrecha relación con la investi-

gación epidemiológica y a la planeación, en cuanto hay varios aspectos comunes,
relacionados con la respuesta a las siguientes preguntas e inquietudes:
a. ¿Qué investigar?
b. ¿Cuándo y dónde investigar?
En el nivel local, en el nivel hospitalario, en el hogar, en el sitio de estudio, en
el área de trabajo, en el área pública, a nivel regional, nacional, e internacional,
de manera autónoma o cooperativa.
c. ¿Cómo investigar?
Esto incluye un plan de investigación con objetivos de la investigación y
tipo de estudio; identificación y formulación del problema epidemiológico;
marco conceptual; conceptos y variables; hipótesis; tipo de diseño epide-
miológico; análisis de los datos; limitaciones; y real posibilidad de generali-
zar las conclusiones. Se acompaña de instrumentos técnicos administrativos
como el modelo gerencial del sistema de información requerido para la in-
vestigación; un plan de investigación con mapeo, cronogramas, actividades,
responsables, recursos económicos y humanos entrenados, esquemas de su-
pervisión y control equipos. Se producen informes y publicaciones y se citan
fuentes bibliográficas.
Particular importancia guardan los modelos de investigación epidemiológica y de

investigación para la acción de las denominadas “Bitácoras” (que registran el mo-
mento a momento del proceso investigativo).
El proceso de investigación tiene en este contexto una aplicación adecuada, porque

permite nuevos conocimientos y tecnologías para tratar problemas mayores no re-
sueltos y ayuda a la identificación de planear frente a los problemas prioritarios que
requieren diseños de programas y políticas de salud evaluables.
En este orden de ideas, la investigación puede proveer información crítica para

muchas de las decisiones que es necesario tomar. Una serie de etapas puede ser
identificada tanto por quienes deciden la política como por aquellos que ejecutan
la decisión. En el campo de la decisión política estas etapas guardan relación con el
reconocimiento de asuntos de interés para la salud, la formulación de problemas y
la identificación de necesidades, con las cuales se definen metas y propósitos.
En el campo de la ejecución de la decisión —partiendo de metas y propósitos defi-

nidos— se consideran las opciones, se define la intervención y se evalúan las
consecuencias y logros, para así retroalimentar el proceso y continuar
produciendo nuevas decisiones.
En cada una de estas etapas se requiere de información para mejorar la cali-

dad y los resultados de las discusiones; así mismo, de los avances tecnológicos
de los Sistemas de Información; por ejemplo, los Sistemas de Información Geo-
referencial, el uso de las técnicas de telemedicina, email, fax y redes sociales. 43,44
Mucha de esta información está disponible regular y cotidianamente (esencial a la
vigilancia de salud pública.) en los sistemas y servicios de salud, pero otra, en oca-
siones fundamental, se obtiene de procesos investigativos, los cuales han sido par-
ticularmente orientados al análisis de los problemas de los enfoques alternativos en
su solución y de los mecanismos de seguimiento y retroalimentación.
43 Khan OA ; Davenhall W ; Ali M ; Castillo-Salgado C ; Vazquez-Prokopec G ; Kitron U ; Soares

Magalhães RJ ; Clements AC. (2010). Geographical information systems and tropical medicine.
Annals of tropical medicine and parasitology (Ann Trop Med Parasitol) 2010 Jun; 104(4): 303-18
44 Zhao J; Zhang Z; Guo H, y otros. (2010). E-health in China: challenges, initial directions, and
experience. Telemedicine journal and e-health : the official journal of the American Telemedicine
Association (Telemed J E Health) 2010 Apr; 16(3): 344-9
1.14 USOS DE LA VIGILANCIA Y LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA45
El uso de la información para la acción o de vigilancia puede ser visto en términos

de tres categorías tal como lo plantea (Thacker and Stroup, 1994), a saber:
inmediata, anual y de archivo.
Usos de la vigilancia que requieren inmediato acceso son:
a. Detección de epidemias.
b. Nuevos problemas de salud que aparecen.
c. Cambios en las prácticas de salud.
d. Cambios en las resistencia de los antibióticos.
e. Cambios en la distribución de la población.
f. Aparición de efectos adversos por medicamentos y procedimientos médicos.
g. Planear los servicios y programas de salud.
NOTA: A los anteriores propósitos los centros de investigación de control de

enfermedades, como CDC a nivel Internacional, los institutos nacionales a nivel del
país y los centros de investigación relacionados con Universidades públicas y
privadas se constituyen en un importante instrumento de apoyo.
PARA EFECTOS DE DISEMINACIÓN ANUAL DE INFORMACIÓN: se tiene la

siguiente orientación:
a. Estimación de la magnitud y naturaleza de los problemas.

b. Evaluar actividades de control.
c. Investigar sobre escenarios para definir prioridades.
d. Valoración de hipótesis probadas (p.e en Vacunación de malaria).
e. Facilitar procesos de planeación.
f. Monitorear factores de riesgos.
g. Monitorear cambios en las prácticas de salud tanto para aspectos relacionados
con factores protectores, como también para analizar fenómenos actuales como
la demanda inducida.
PARA ARCHIVO DE INFORMACIÓN, SU USO PERMITE:
a. Describir la historia de la enfermedad ( como en el caso del virus de la influenza

A(H1 N1)).
b. Facilitar investigación de laboratorios y epidemiológicas.
c. Validar datos que se utilizaron preliminar mente (medidas preventivas en el caso
de la influenza porcinal).
d. Investigar sobre en planeación: escenarios prioritarios, por ejemplo lo que
sucede actualmente con el sistema de seguridad social en salud con la sentencia
de la Corte Constitucional de Colombia para el acceso de servicios a que tiene
derecho
45 Christopher JL Murray, Julio Frenk (2000) A WHO Framework for Health System Performance
Assessmente, Ginebra: OMS.
cada individuo y la sociedad en general y las repercusiones de la viabilidad téc-
nica y financiera tenga esta decisión jurídica.
1.15 EVALUACIÓN DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA46:
Es este elemento crítico para asegurar la utilidad en la localización adecuada de los

recursos limitados.
Como primer elemento está orientada a describir la importancia de la salud pública

sobre el evento bajo vigilancia y con ello: se establece la relación entre número de
casos del evento vigilado y la población total a riesgo de contraer el evento tanto
para encontrar en el tiempo y lugar medidas de incidencia y de prevalencia,
establecer índices de severidad del fenómeno observado, los resultados esperados
por las acciones preventivas y las medidas de la capacidad funcional perdida.
Los fenómenos de salud no solo tienen etapas iniciales y finales sino como en el
caso de la presión Arterial hay resultados intermedios que de manera indiscutible
están ligadas a los resultados. Es el caso del número de personas detectadas con
hipertensión entre los mayores de 15 años, los diagnosticados válidamente como
Hipertensos, los que reciben tratamientos completos e incompletos y los que
pueden presentar resultados premonitorios a posibles eventos de mayor gravedad.
El modelo de vigilancia va muy ligado al mundo de la realidad del sistema de la

información y a la capacidad de liderazgo y gestión tanto a nivel de personas o
equipos que trabajan en el nivel de definición de políticas o estratégicos; o a nivel
de coordinación e integración de estas políticas y estrategias para ser posibles el
cumplimiento de las metas correspondientes; o por los equipos que a nivel directo
en la relación con los pacientes los ciudadanos y los grupos sociales tienen
responsabilidades directas de aplicar actividades en el tiempo lugar y patrones
estandarizados definidos en los sistemas y servicios de salud.
No sobra volver a destacar que los atributos cuantitativos medidos deben ser
evaluados tanto a través de la sensibilidad, como del valor predictivo positivo de
su grado de representatividad y su aplicación en el tiempo correcto. Un sistema
sensible es muy importante para determinar eventos agudos, para intervenir; no
obstante una alta sensibilidad aumentan los costos y este atributo puede ser
menos importante para otros usos.
El valor predictivo positivo es muy importante para reducir el uso preexistente de

los recursos. Los esquemas de procedimientos pueden manejarse sobre la base de
sistemas de información que contienen a todos los ciudadanos asegurados, como es
el caso de las EPS en el sistema de seguridad social en Colombia, o puede ser
orientado a través de muestras o sub muestras maestras, que reducen los costos y
que si corresponden a modelos de muestreo probabilístico, permiten tomar
decisiones que se pueden generalizar con un nivel de error establecido.
46 Nyamtema AS. (2010). Bridging the gaps in the Health Management Information System in the
context of a changing health sector. BMC medical informatics and decision making (BMC Med
Inform Decis Mak) 2010; 10: 36.
Este modelo es aplicado en el sistema de salud de Inglaterra, en la asociación
Ameri- cana de militares retirados en Estados Unidos y recientemente en procesos
de cons- trucción para Coomeva Salud.
1.16 LOS ESTUDIOS DE CASOS

Es un modelo según el cual dada a las exigencias legales de los estados como en
Estados Unidos a través del sistema nacional de vigilancia de enfermedades notifi-
cables se generan datos para la vigilancia pública.
Cada Estado o país tiene su propia lista de condiciones notificables y el mandato

sobre los proveedores de servicios para que esta información sea oportunamente
trasladada a la red de información disponible, teniendo en cuenta una serie de pro-
tocolos y normas legales y administrativas preestablecidas, suficientemente conoci-
das y de obligado cumplimiento.
Este sistema se ha visto fuertemente establecido con los avances de la informática

y la comunicación que producen transmisión de datos en tiempos reales.
En general, en el caso de Estados Unidos el sistema de vigilancia disemina

datos de morbilidad y mortalidad en reportes semanales y existe la
disponibilidad de un sumario de enfermedades notificables y de reportes
especiales.
La vigilancia Epidemiológica ha tenido especial importancia en el nivel local para

documentar el efecto de los esfuerzos de inmunización.
En el Valle del Cauca se produjo la investigación sobre Cobertura de vacunación

para el año 2002 bajo el impulso de Investigaciones Epidemiológicas de la
Facultad de Salud de la Universidad del Valle contando con el apoyo de la
Secretaria de Salud Departamental.47
Este informe se presenta en el siguiente capítulo como un estudio de casos

aplicable a los planteamientos aquí presentado.
1.17 CARACTERÍSTICAS DE LA INVESTIGACIÓN EN LOS SISTEMAS Y SERVICIOS DE

SALUD
Ante todo la información que se recoja debe ser útil y oportuna al proceso de toma
de decisiones y al seguimiento de las acciones correspondientes. 48 A manera de sín-
tesis se podría enumerar las siguientes características:
• El foco se debe centrar sobre problemas prioritarios de los sistemas y de los
47 CRUZ, L, GIRÓN, L, VELÁSQUEZ, R, ALZATE, A, GARCÍA, L. (2002). Coberturas de Vacu-

nación en el Valle del Cauca. Colombia Med. Vol. 34 No. 001. Págs. 17-23. Universidad del Valle.
Cali, Colombia.
48 Juzwishin DW. (2010). Evidence informed decision-making in healthcare: the case for health te-
chnology assessment. World hospitals and health services : the official journal of the International
Hospital Federation (World Hosp Health Serv) 2010; 46(1): 10-2.
servicios de salud.
• Debe estar dirigida al desarrollo y logro de soluciones.
• Debe estar orientada bajo un enfoque participativo, involucrando diversos ac-
tores sociales al proceso de la salud.
• Se debe mover en un contexto multidisciplinario, coherente con el enfoque
multicausal del proceso de salud y enfermedad.
• Los resultados se deben analizar y presentar de manera útil y oportuna a la
toma de las decisiones.
• Los diseños y métodos de comparación deben ajustarse, en la medida de lo
posible, a las condiciones de los servicios. Deben procurar buscar satisfacer
no sólo el propósito investigativo sino también, cumplir un papel educativo y
de seguimiento en el quehacer diario.
• El principio de costo-efectividad es importante en la selección de los
proyectos de investigación.
• El proceso investigativo en los sistemas y servicios de salud debe estar sujeto
a procesos de evaluación internos y externos.
Sin embargo, es esencial tener en cuenta que si bien las diversas metodologías
disponibles pueden ser aplicables a problemas similares en diversas localidades o
regiones, es preciso considerar que los hallazgos y las soluciones requeridas se
mueven dentro de diversos contextos sociales, culturales, económicos y políticos.
De allí la importancia de promover procesos de investigación en los sistemas y
servicios de salud, en contextos regionales y en los locales propios.
La capacidad de investigación constituye un objetivo clave y un poderoso instru-

mento aplicable a la gerencia de los sistemas y servicios de salud.
1.18 SISTEMA INFORMACIÓN GERENCIAL (SIG)
Se refiere al proceso administrativo de los datos que son usados, al proce-

so de retroalimentación subsecuente, al análisis de los mismos, y a la apli-
cación de los avances tecnológicos en informática y comunicación.49 50
Este reconocimiento, asociado como está a la necesidad de asumirlo como una acti-
tud planificadora y gerencial, es notable tanto en el sector privado como en el
sector público. Esa actitud planificadora y gerencial necesita de un “bagaje” de
informa- ción suficiente, necesaria y oportuna para tomar las decisiones en el
momento y lugar adecuados.
49 Khan OA ; Davenhall W ; Ali M ; Castillo-Salgado C ; Vazquez-Prokopec G ; Kitron U ; Soares

Magalhães RJ ; Clements AC. (2010). Geographical information systems and tropical medicine.
Annals of tropical medicine and parasitology (Ann Trop Med Parasitol) 2010 Jun; 104(4): 303-18
50 Zhao J; Zhang Z; Guo H, y otros. (2010). E-health in China: challenges, initial directions, and
experience. Telemedicine journal and e-health : the official journal of the American Telemedicine
Association (Telemed J E Health) 2010 Apr; 16(3): 344-9
Las experiencias en el sector de la salud han contribuido a descubrimientos semejantes.
A manera de síntesis se presentan las siguientes reflexiones teóricas y vivenciales

orientadas a concretar un Sistema de Información Gerencial (SIG) en salud, así:
La transformación de los servicios de salud —principalmente la descentralización

administrativa y la puesta en práctica de la estrategia de atención primaria— puso
en evidencia una realidad: la planeación y la toma de decisiones no se hace en
forma eficiente ni eficaz, debido a:
• Un régimen de información centralista. No hay énfasis en realidades locales.

• La información se trata como un requisito y no como una estrategia para la
decisión y la acción.
• Existe inoportunidad y calidad deficiente de la información.
• La presentación de la información se hace en consolidados que no reflejan la
realidad local ni los elementos de conteo clasificación agregación y
desagrega- ción en tiempo lugar y personas para el análisis de los diferenciales
y el hallazgo de los llamados “focos escondidos”.
• El procesamiento de la información de los eventos o actividades en salud no
está articulado con los procesos gerenciales, tecnológicos, comunitarios,
sectoriales e intersectoriales
Por otro lado, existe un interés regional para el establecimiento de un SIG geren-
cial acorde con al contexto de la transformación de los sistemas nacionales de salud
(como una propuesta dentro del campo de mejoramiento de la capacidad gerencial
de los servicios de salud). Este es un hecho real y sentido, producto de los cambios
en la organización y en el enfoque novedoso de la salud y la seguridad social.
1.19 PROBLEMAS Y REALIDADES PROPIAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD
• Hay urgencia de poner en marcha las acciones que logren los objetivos y polí-
ticas públicas definidos por los gobiernos en el área de la salud, y la seguridad
social, impulsen reformas en pro de la cobertura promocional; reformas de la
prestación de servicio reformas del liderazgo y reformas de las políticas
públicas.
• Así mismo permitan el monitoreo progresos y evaluaciones de resultados
tanto en nivel nacional como regional de los compromisos con los objetivos
de desarrollo del milenio.
• Es necesario identificar problemas como son las restricciones al
funcionamien- to de los sistemas de salud por causas como la crisis
económica, social, la glo- balización, el urbanismo, y el envejecimiento.
• La desviación de los objetivos iniciales de los sistemas de salud hacia tenden-
cias actuales equivocas.51
• La focalización desproporcionada en la atención terciaria especializada, cono-
cida como “hospitalocentrismo”
51 Informe Anual OMS 2008: La Atención Primaria más Necesaria que Nunca. Ginebra, Suiza.
• La fragmentación de los servicios, como el resultado de la multiplicación de
programas y proyectos.
• La mercantilización generalizada de la atención en los sistemas sanitarios no
regulados.
• Es imperioso enfrentar la deuda social y sanitaria, desarrollando la capacidad
planificadora, gerencial y el perfeccionamiento social de la producción de los
servicios de salud integral (impulso a técnicas y herramientas de la
administración moderna, desarrollo de redes de servicio para la salud,
descentralización y des- concentración efectiva, liderazgo, comunicación
efectiva, participación social).
• Se precisa investigación para la toma de decisiones en el área de la economía
de la salud, la fármaco epidemiologia, la vigilancia epidemiológica ambiental
y los enfoques de sostenibilidad financiera de los modelos de salud.52
• Hay necesidad de dar un impulso conceptual y de instrumentos al sector de la
salud para lograr una capacidad planificadora y gerencial de los servicios. En
tal sentido un sistema de información gerencial parece ser un medio
apropiado, dada su relación directa con la toma de decisiones y de esta con el
comportamiento organizacional en conjunto. El SIG puede constituirse en
recurso fundamental para destacar los problemas y contribuir a sus
soluciones, si se basa en sistemas de información modulares pero integrales
con los demás componentes del sistema sectorial e intersectorial, previa
identificación de la información según categorías.
Se hace necesario formular enfoques que establezcan interrelaciones estratégicas en

el uso de información procesada (datos útiles, idealmente indicadores operativos,
directivos y tácticos), de la capacidad instalada, las unidades de producción y los
factores epidemiológicos y socioeconómicos de las poblaciones usuarias. 53 Esta vi-
sión de interrelación representa el aspecto central en el desarrollo de la propuesta
del SIG.
Este último es un componente crítico en el desarrollo de los sistemas de salud para

lograr aumentar coberturas en equidad, eficacia y eficiencia. (Figura 1). La proble-
mática de los servicios de salud en nuestros países muestra los siguientes rasgos:
• Inequidad en la distribución de los recursos (geográficos, poblacionales, so-

cioeconómicos y técnicos).
• Falta de planificación en el desarrollo del recurso humano (crecimiento buro-
crático, “politización atípica”).
• Desarrollo tecnológico sin evaluar (sin análisis de la repercusión social de la
tecnología).
52 Este capítulo ha sido desarrollado contando con los aportes del Estadístico y Epidemiólogo
Rodolfo Herrera; y los aportes del Médico Pediatra Hernando Patiño, la medica Epidemióloga
Angela María Cruz Libreros, Angela María Núñez médica veterinaria epidemióloga y el médico
epidemiólogo Alberto Alzate.
53 Steven T. Fleming, F. Douglas Scutchfield, Thomas C. Tucker (2000). Managerial Epidemiology
Chicago, Aupha 2000.
• Estructura organizacional estática, burocrática y reactiva, que incrementa los
costos y los tiempos y afecta la calidad y humanización de la atención.
Gráfica 2. El sistema de información y su medio
Fuente: Cruz L. F. La Salud una Empresa Social 2000, Univalle.
• Duplicación de los esfuerzos y recursos, presencia de cuellos de botella

para los insumos críticos, abundancia de recursos tecnológicos no
planificados y desequilibrio entre la estructura de los recursos y las
necesidades de la demanda (planeación según disponibilidad de recursos,
distante de las necesidades de la demanda).
• La gerencia de la salud se hace como parte de la repartición burocrática de los
grupos políticos, lo que la hace inestable y en permanente incertidumbre.
• Los enunciados teóricos acerca de la concepción de la salud están distantes
de su aplicación práctica, especialmente con las decisiones de macro política
en los niveles tanto nacional como local. Hay ausencia de planteamientos que
obliguen a la salud dentro de un verdadero contrato político.
• Los recursos disponibles se aplican con énfasis en las acciones reparativas
(más del 80% del total).
La realidad de los SIG se caracteriza por:
• Los SIG actuales se han creado para dar respuesta a políticas centralistas, con
énfasis en la transmisión de datos de modo unidireccional y jerárquico (hacia
los niveles superiores). No hay coordinación sectorial e intersectorial.
• La información es vista como un requisito en los niveles donde esta se
produce en gran volumen (niveles locales). La preocupación está centrada en
la transmi- sión de los datos y no en el análisis.
• Hay inoportunidad y deficiencias en la calidad de la información. Razones su-
ficientes para no ser utilizadas por la gerencia como herramienta estratégica.
Se elabora planeación para la rutina y la crisis.
• Se enfatiza en la medición de eventos de la salud y eventos administrativos.
No existe la medición del impacto en la salud. Hay ausencia de indicadores
sensibles, viables, objetivos y estratégicos para la gestión. La presencia de
“mon- tañas de información y volúmenes de indicadores” es una constante.
No hay identificación de las necesidades ni de las fuentes comunes de
información.
• No hay retroalimentación de los niveles “superiores”; estos sólo agregan y
analizan la información.
• No hay existencia de un plan de informática para adecuar los instrumentos
de recolección manual y adaptarlos a las nuevas formas de procesamiento de
datos. Hay tecnologías disímiles en cuanto a la capacidad y la compatibilidad,
diseminadas en todo el SIG.
Frente a los SIG especializados se encuentran:
• Serios problemas de análisis e interpretación oportuna.

• Desarticulado al conjunto de programas de la organización de los servicios de
salud. Entre los más destacados tenemos:
• Sistema de vigilancia epidemiológica.
• SIG de actividades en salud (consulta, egresos hospitalarios, actividades pro-
motoras, visitas domiciliarias, etc.).
• SIG en saneamiento básico.
• Registros especiales: cáncer, vacunación, contaminación ambiental.
• Programa nacional de control de la malaria (orientación epidemiológica y ad-
ministrativa).
• Subsistema de información administrativa (costos, suministros, personal, in-
versión y mantenimiento).
• Hay incapacidad para reconocer las causas sustantivas de los problemas y, por
el contrario, existe una presencia tradicional de unidades de estadística en sa-
lud, insuficiente y desconectada al proceso de la decisión y la acción.
• Ausencia de una cultura organizacional para el desarrollo de los SIG, incluso
en los programas de formación del personal de salud.
• Ausencia de la definición de poblaciones objeto (espacio, tiempo y personas).
• Falta de objetivos mensurables, verificables, claros y con dimensión de
tiempo y espacio.
Si un sistema nacional de salud y de seguridad social debe responder a las necesidades

de la población es fundamental: un cambio en su enfoque, estructura organizacional,
sistemas operativos y capacidad de gerencia y liderazgo.
Estos cambios deben enfrentar restricciones políticas, administrativas, culturales y

socioeconómicas, que en última instancia afectarán el SIG (figura 2).
Gráfica 3. Flujo de información según niveles y categorías
´ ´
Fuente Cruz L. F. La salud una empresa social 2000 Univalle
1.20 PLANEACIÓN Y ENFOQUES ESTRATÉGICOS54, 55, 56
El empresario social de la salud debe tener como reto el continuar avanzando en el re-
conocimiento de la importancia de los procesos de planificación y de calidad en su
ges- tión, y el construir procesos que aborden esta temática reconociendo la
especificidad. Así mismo, debe intentar establecer los puentes y relaciones con
disciplinas que (como la epidemiológica y la demográfica) desarrollan importantes
enfoques conceptuales y metodológicos que fortalecen los procesos de planeación,
gerencia y evaluación.
Los procesos de planeación, gerencia y evaluación deben de tratarse de manera

conjunta, para lo cual es importante tener las siguientes reflexiones. En ellas se
podrá encontrar una relación con los denominados enfoques estratégicos y con
orientaciones que incorporan desde el diseño y planeación de un proyecto,
herramientas para la Gerencia y la Evaluación.
En el proceso de anticipar y responder a los cambios en las necesidades y el nivel de

la salud de las poblaciones objeto, la epidemiología se constituye en una disciplina,
que con sus diversas herramientas, le brinda un aporte vital al planeamiento
estratégico.
La desaparición de ciertas enfermedades en determinados entornos sociales y la rea-

parición de otras en donde se consideraban superadas, los nuevos fenómenos deriva-
dos de: el calentamiento global, las migraciones, el envejecimiento y los altos costos
de los medicamentos y las tecnologías, muestran, el dinamismo de estos procesos.
54 David R. Fred. Conceptos de Administración Estratégica 9na. Edición. Pearson Mejico, 2003. HELLRIEGEL/
JACKSON/SLOCUM Administración un enfoque basado en competencias México, thomson 9na Edición 2002
55 ACKOFF, Russel L. (2000). Planificación de la Empresa del Futuro.México, Editorial Limusa.
56 Frances J. Jaeger (200) Strategic Planning: An essential Management Tool for for Health Care Organizations
and Its Epidemiological Basis.Chapter 5 of Epidemiology and the Delivery of Health Care Services. Third
Edition. Chicago, New York KA/PP. 2009.
Además, nos invita a acercarnos a disciplinas, que como la epidemiología, nos pro-
porciona ayuda en la identificación de variables asociadas a estos patrones de la
salud, con las necesidades que requieren pertinente y oportuno cuidado y con la
utilización de los servicios disponibles.
Los sistemas y los servicios de salud están en función de las necesidades de la po-
blación y por esta razón tienen una intensa dinámica. Se destacan los cambios en
los patrones demográficos y los perfiles de salud.
Ante esta realidad es preciso ubicar los sistemas y servicios de salud en los
diversos niveles de la organización social, actuando bajo principios y valores de
una cultura de la salud pública y con un profundo compromiso de entender la
“salud” como un bien supremo en la sociedad.
El tamaño de una población es un útil predictor de las futuras necesidades y usos

de los servicios de salud. Existen otras variables demográficas, entre las que se des-
tacan: la edad, el sexo, la raza, la estructura familiar, el nivel educativo, los
ingresos.
Los análisis de las pirámides poblacionales en diversos períodos y sus

consecuentes relaciones con los patrones de salud y enfermedad, proporcionan
otras consideraciones importantes.
¿Qué hace la gente en el trabajo o en el tiempo libre? ¿Qué nivel de atención se

ofrece a una buena nutrición y al ejercicio? ¿Qué comportamiento y qué estilo de
vida se lleva? Estas y otras preguntas pueden mostrar la importancia de las
disciplinas sociales y de la epidemiología en particular, y con ello, brindar aportes
en la conse- cución de respuestas adecuadas.
La planeación estratégica es considerada como un proceso continuo, dirigido a en-

contrar un ajuste entre la misión, los propósitos y las metas de una organización;
entre las fuerzas externas a la organización y los recursos internos y finalmente,
entre las capacidades, innovación y las potencialidades bajo control de la
organización.
La Planeación Estratégica es una herramienta útil a estos propósitos. Como proceso

sistémico compromete una serie de etapas diseñadas para: definir una situación o un
problema, desarrollar estrategias e implementar soluciones.
Podríamos identificar como parte de este proceso a una serie de categorías mayores
que se mueven en una perspectiva de espiral, significando con ello procesos de su-
cesivas aproximaciones y de desarrollo.
Estas categorías son:
a. La sensibilización: entendida como un compromiso que busca crear

condiciones favorables para un planeamiento estratégico. Está orientada a
establecer una cultura en el pensar, hacer y comprometerse estratégicamente.
Significa reconocer
la importancia del ambiente externo y tener la sensibilidad hacia los sucesos y
cambios más significativos. Requiere de la observación, medición,
comparación, disponibilidad de recursos, de tiempo, experticia técnica,
ambiente de cambio, impulso al liderazgo transformativo y de la comunicación
organizada. Es una ca- tegoría de prerrequisitos esenciales para evitar pérdidas
de energías y estimular las potencialidades existentes.
b. Examinar y revisar la misión o desarrollar una nueva y adaptarla. Esta
categoría está orientada a definir la razón de ser de la organización, la población
objeto y sus intercambios. Se definen las necesidades que se atenderán y los
principios y valores que distinguen a la organización de Salud.
c. Realizar un análisis de situación, como paso que diferencia a la planeación es-
tratégica de otros tipos de planeación. En esta categoría se realizan grandes ta-
reas, a saber:
• El análisis de mercado: en él se establecen datos poblacionales, epidemiológi-
cos, de investigación de necesidades, de magnitud de los problemas, de sus
tendencias, de los subgrupos prioritarios, de la trascendencia de los problemas
y de la vulnerabilidad de los mismos.
• La evaluación de las fuerzas en el ambiente externo con la cual se busca cono-
cer las oportunidades y amenazas. En esta tarea se destaca la importancia de
aspectos políticos, económicos, sociales, culturales y de técnicas de trabajo en
el ambiente externo. La dinámica busca convertir las amenazas en
oportunidades de cambio y de desarrollo en la organización.
• El análisis de la competencia. Es un análisis para ubicar la posición de la
orga- nización en el entorno en que se mueve en relación con otras
organizaciones, sus servicios y productos sociales. Al examinar la
competencia se busca ofrecer servicios cada vez más competentes a las
necesidades. En esta acción es perfectamente clara y saludable la relación
con los sectores privados con responsabilidad social. En ocasiones es posible
identificar debilidades frente a las cuales deben buscarse estrategias y tácticas
éticas y equitativas que busquen mejorar la posición. Se pueden y deben
buscarse, posibles aliados o el desarrollo de mecanismos que, como la
configuración de redes, tienen plena vigencia en el cambio social.
• La veeduría organizacional interna. Es una evaluación de los recursos y servi-
cios bajo control de la organización, —con la cual se busca examinar procesos
y resultados— y en la que particularmente se enfatiza en los aspectos
financieros, el ciclo de vida de los productos sociales, el desarrollo
tecnológico, los modelos de toma de decisión y acción y los sistemas de
seguimiento y evaluación de progresos y avances en el desarrollo humano de
la organización. Con esta vee- duría se busca detectar los vacíos que resultan
de la comparación entre lo que es, lo que debe ser y lo que puede ser y hacer
en la organización.
• Auditoría sobre la calidad. Es un proceso orientado a valorar el grado de con-
formidad entre los aspectos observados y los que se esperan obtener en la
orga- nización, tanto en sus diversos procesos como en sus aplicaciones
prácticas de los servicios. Esta confrontación tiene como punto de referencia,
la percepción de las necesidades de los usuarios, el papel de la organización
social dentro de una sociedad en la que el Estado juega un rol y frente a la
comunidad y colaboradores de la organización.
d. Aplicar un enfoque que provea de un marco apropiado al desarrollo de las
estrategias. En esta categoría se requiere definir las metas y objetivos,
desarrollar los asuntos clave, estimular los procesos de consenso y destacar la
información útil para la decisión y la acción.
e. Generar, evaluar y seleccionar estrategias alternativas para lograr las metas
organizacionales y los objetivos. En esta categoría se busca lograr el mejor
alinea- miento de la organización con las oportunidades del ambiente externo y
en ella se estimulan procesos creativos, participativos y humanísticos. La
definición de prioridades pertinentes a las políticas y estrategias definidas, es
otro aspecto vital en esta categoría.
f. Implementar las estrategias: lo cual significa actuar, evaluar y ajustar
permanentemente.
El plan estratégico hace concreta la posibilidad de programas y tácticas dentro de la

organización. Por eso debe incluir la definición de objetivos y metas por programa
y difundirlos en toda la organización. Se puede desplegar el plan estratégico
resultante según programas mayores, unidades estratégicas o áreas funcionales.
Juega aquí un papel muy importante los presupuestos, como mecanismos de

control y de coordinación para integrar todos los procesos dentro de los
recursos disponibles en la organización.
Finalmente, es importante destacar que, con el planeamiento estratégico, se

requiere una coherencia de estrategias en la organización, la gerencia y los
mecanismos de evaluación.
discusionEs
Con la presentación de los antecedentes de la evolución de la dinámica de los servi-

cios en Cali y Colombia; así como los progresos alcanzados con el desarrollo de un
análisis DOFA para la relación epidemiología, demografía y planeación de
servicios; y con el protocolo aprobado a nivel nacional y del municipio de Cali,
abrimos una amplia discusión a la dinámica del eje temático de este trabajo.
Estudio dE casos
Caso 1- Antecedentes en el desarrollo de la salud en cali, el Valle y Colombia. 57, 58

recuento de su historia desde principios de siglo, nos encontramos en los primeros
cincuenta años con una descripción rutinaria, sin grandes crecimientos, ni
sobresaltos.
57 Balladelli P, Hernández, J, Sempertegui, R. (2009). Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010. Una Construc-
ción Colectiva. Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la OMS. Bogotá, Colombia.
58 Ospina, J. (2009). Plan de Salud Territorial. Cali, Colombia.
Las reformas y transformaciones estuvieron limitadas a cambios de
denominaciones de las instituciones de salud, e iban de gancho con tímidos e
incidentales cambios en las políticas del Estado colombiano.

ciones del momento.
La creciente industrialización, las migraciones de los campos a concentraciones ur-

banas desordenadas, sin planificación ni posibilidades de atención de los servicios
básicos, fue dejando al descubierto la necesidad de elaboración y aplicación de pla-
nes en salud. Esta situación, que es una constante de la Nación, es extremadamente
fuerte en Cali, por su situación geográfica y por ser un centro de desarrollo econó-
mico abierto a las inversiones. La gente acude en mayor grado a una ciudad de este
tipo, con la esperanza de tener trabajo. Sin embargo, las falencias administrativas y
la poca preparación en el manejo de los recursos que agudizaba la carencia por la
insuficiencia de éstos, llevaron a convertir a la salud en un sector estigmatizado por
la idea de estar configurado por instituciones en permanentes crisis, al borde de la
quiebra, fatídico lastre de los sucesivos gobiernos.
radio de acción muy precario y de muy poca repercusión sobre las políticas locales,
En la década de los cincuenta comienzan a producirse en Cali sucesos de importan-

cia nacional. Entre ellos tenemos la creación de la facultad de medicina de la Uni-
versidad del Valle. Siguiendo este mismo tono, encontramos que los años sesenta
descubren a Cali como pionera en muchos aspectos sociales y de progreso de la
vida nacional y en el tema concreto que nos ocupamos, tenemos la creación del
distrito de salud para Cali. Desde ese momento hay una interminable sucesión de
esfuerzos, búsquedas y hallazgos, en el propósito de alcanzar un mejoramiento en
las coberturas y eficiencia en los servicios de salud, que al final en los años
setenta, enlaza con las corrientes y políticas adelantadas por los organismos
internacionales como las Organizaciones Panamericana (OPS) y Mundial de la
Salud (OMS).
En cuanto a los acontecimientos mundiales en el campo de la salud están la apari-

ción del Informe Lalonde que propone en 1974 la inclusión de elementos vitales
para la búsqueda y logro de mejores estados de bienestar colectivo,
intersectorialidad y participación comunitaria y, en el año 1978, la conferencia
sobre atención primaria en salud, celebrada en Alma Ata (ex Unión Soviética) en la
que los gobiernos del mundo adoptaron la atención primaria en salud como clave
para alcanzar la meta salud para todos en el año 2000.
La década de los ochenta sienta una serie de avances investigativos en el desarrollo

de los servicios, de enfoques estratégicos en la promoción de la salud y la
prevención
de enfermedades y es particularmente importante en el desarrollo de la atención
primaria de la salud.
En la década de los noventa el mundo se enfrenta a temas como la globalización

de la apertura económica, la importancia del mercado y de la competitividad, el
desafío para nuevos modelos de desarrollo social, la definición de las funciones de
los gobiernos y del mercado en el sector de la salud. La importancia en el mejo-
ramiento del entorno económico para que la familia mejore su salud, la prioridad
en las inversiones en salud pública y en servicios públicos esenciales y la urgencia
en planes de acción viables pertinentes y que comprometan a los individuos y las
sociedades.

Constituyentequeenelaño1991elaboraunanuevaConstituciónPolíticadeColombia.
Esta nueva constitución nos indica que estamos instalados en un nuevo país y
que las oportunidades que existen en el momento son diferentes.
planEamiEnto tErritorial dE salud En cali 2008 – 2011
Esta es la decisión política adoptada para la transformación de los procesos relacio-

nados con la calidad de vida y la salud de los caleños durante los próximos 4 años.
Están soportados por los compromisos que la ciudad ha hecho ante el gobierno na-
cional para el cumplimiento de: LOS OBJETIVOS DEL MILENIO, los cuales
pretenden disminuir la pobreza, promover la educación y mejorar los indicadores
de calidad de vida en la población.
El plan para mejorar las condiciones de salud se concreta a través de 6 objetivos,

a saber: aseguramiento, prestación y desarrollo de servicios, salud pública e inter-
venciones colectivas, vigilancia y control de riesgos profesionales, emergencias y
desastres y promoción social.
Estas políticas están integradas a las políticas nacionales direccionadas por el

Minis- terio de Protección Social, y para cada una de ellas, existen planes
indicativos finales documentados y aprobados por el Concejo Municipal de la
Ciudad y articuladas al planeamiento financiero hasta el año 2011.
En relación con Colombia, el Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010, es

consecuencia de una construcción colectiva y está dado en el marco de un sistema
general de seguridad social en salud en Colombia; para el año 2010 se ha planteado
una reforma estructural a este plan como resultado de desajustes financieros
nacidos de problemas estructurales de la economía y de aumentos en los costos de
la atención del Plan Obligatorio de Salud inicialmente no contemplados.
Los ejes específicos del Plan de Salud están orientados a: el acceso de la población
desplazada a los servicios de salud, el liderazgo territorial y las alianzas para la
atención integral en salud de la infancia, el enfoque intercultural para la prevención
de la tuberculosis en pueblos indígenas y la formulación de políticas
intersectoriales para la salud ambiental.
El momento actual es de evaluación financiera, administrativa, técnica y legal al

modelo del sistema de seguridad social en salud.
Caso 2- estudio con 100 expertos y directivos de la salud de colombia: análisis

dofa sobre la relación entre la planeación, la epidemiología y la demografía,
para la elaboración de un anteproyecto aplicable a nivel de cali y el Valle del Cauca
– Colombia.
introducción
El objetivo terminal de este curso, pretende incorporar conceptos epidemiológicos

y de medición dentro del proceso de Planeación institucional y comunitaria de los
servicios de salud, y es por ello importante, desde la orilla de la Planeación
Estratégica, identificar herramientas de la Gerencia Estratégica para producir la
bidireccionali- dad que es requerida al objetivo antes mencionado.
El método DOFA ha sido una herramienta aplicada en el mundo empresarial como

método de diagnóstico, en el ámbito de la Planeación Estratégica; sin embargo, se
ha considerado la pregunta si este método es utilizado adecuadamente.
Por cuanto las aplicaciones más comunes siempre se han quedado en una primera
parte del proceso DOFA, el cual es alimentado por un gran aporte de ideas sobre
el tema que se estudia y se queda en la construcción de una matriz básica de diag-
nóstico, limitando el alcance que puede tener en la planeación estratégica o en la
evaluación de proyectos.
Como método de análisis colectivo, ágil para tratar una temática, un problema o una
situación deseada, permite aproximaciones desde múltiples perspectivas; y es este el
motivo para buscar una aproximación e interacción entre la epidemiología, la demo-
grafía y la planeación.59 Aunque, es preciso detallar algunos elementos que han sido
identificados en el Modelo DOFA, como falencias cuando se hace su aplicación, a
saber:
• No se tiene claridad sobre la temática o problemas a analizar. El análisis de

debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas requiere una clara delimita-
ción e identificación del asunto tratado.
• Problemas de definición del significado de lo que representa realmente una
debilidad, una oportunidad, una fortaleza o una amenaza.
• Falta de experticia y conocimiento acerca del problema o asunto tratado.
59 David R. Fred. Conceptos de Administración Estratégica 9na. Edición. Pearson México, 2003. HELLRIEGEL/
JACKSON/SLOCUM Administración un enfoque basado en competencias México, thomson 9na Edición 2002
• Se llega a configurar una matriz preliminar de diagnóstico, logrando consensos
para definir las soluciones más adecuadas; se reparten tareas y luego se rompe
el contacto. Se ha estimado que llegar hasta este punto representa sólo un 10%
del proceso DOFA, por lo tanto no se plantean las estrategias de trabajo para
cada punto tratado, no se valida la identificación del problema y no se evalúan
las posibles interacciones que se pueden lograr con el plan de acción que
incluiría un cronograma y responsables para llevar a cabo la implementación
de las estrategias.60
mEtodología
Con este caso aplicable a la relación epidemiología, demografía y planeación, se

pretende a partir de un modelo cualitativo (Juicio de Expertos), identificar entre 100
personas formadas en Epidemiología, Administración en Salud, Gerencia de
Servicios de Salud, Salud Ocupacional y Salud Pública de las Universidades en
Colombia en los últimos 10 años, los criterios de debilidades y fortalezas en el
ambiente interno de la relación Epidemiología, Demografía y Planeación; y así
mismo, en el ambiente externo, las oportunidades y amenazas para que la disciplina
epidemiológica y demo- gráfica sean insumos y aportes esenciales en la
construcción de la planeación de salud.
En la revista Forseight de junio de 2005, varios autores enfocaron sus opiniones

acerca de cómo integrar los pronósticos cuantitativos y los cualitativos. Nigel
Harvey (2005, p.18) lo resumió: “Como Paul Goodwin y otros, opino que el juicio
de expertos y los métodos estadísticos se complementan mutuamente en el
proceso de pronóstico y que el problema para los planeadores es decidir cuándo
combinarlos y como alcanzar la mejor combinación”.
El diseño de la muestra no es de tipo probabilístico, pero sí recoge por lo menos un

porcentaje importante de personas formadas en estas áreas.
Así mismo, se identifica para cada uno de los participantes en el diligenciamiento del
formulario, el nivel de experticia medido en períodos quinquenales hasta 20 años. Fi-
nalmente, se pide en una calificación de 1 a 5, valorar el significado que para ellos
tiene la experiencia práctica de la relación entre la epidemiología, la demografía y la
planea- ción en salud (no lo que cree que debería ser, sino lo que percibe que es en la
realidad).
Con los insumos obtenidos del diligenciamiento de este formulario (Anexo 1), un
grupo de 20 expertos nacionales e internacionales, con estudios en planeación, de-
mografía y epidemiología, que por el método de consenso construirá como primera
etapa: una matriz de diagnóstico.61
Dado que el método DOFA es una herramienta vital a la Planeación Estratégica, a

partir de la matriz de diagnóstico se elaborarán matrices de impacto, usando el mo-
delo de Factores Clave de Éxito (FCE), para lograr una valoración ponderada de la
60 ACKOFF, Russel L. (2000). Planificación de la Empresa del Futuro. México, Editorial Limusa.
61 Coleman P; Nicholl J. Consensus methods to identify a set of potential performance indicators for systems of
emergency and urgent care. Journal of health services research & policy (J Health Serv Res Policy) 2010 Apr;
15 Suppl 2: 12-8.
temática tratada.62
Finalmente, se establece una matriz de estrategias conducentes a potencializar las
fortalezas y oportunidades, a neutralizar, evitar o minimizar las debilidades y pla-
near detalladamente las contingencias necesarias para enfrentar la materialización
de las amenazas.
De esta forma se construye una matriz de acciones y estrategias que se relacionan

con cada una de las celdas de la matriz DOFA, a saber:
Estrategias y acciones DO: Es un grupo de acciones que reúnen planes

conducentes a cada una de las debilidades que se consideraron como oportunidades
de mejoramiento del grupo de trabajo o que representan ajustes positivos al
proyecto.
Estrategias y acciones DA: Reúne los planes de cada una de las debilidades que se
consideraron como amenazas para el proyecto, las cuales deben ser muy precisas,
analizadas y tienen un alto grado de prioridad ante la temática que se estudia y se
pretende resolver.
Estrategias y acciones FO: Se reúnen los planes conducentes a cada una de las
fortalezas internas o externas que fueron consideradas oportunidades para
potencializar y asegurar el éxito del proyecto.
Estrategias y acciones FA: Reúne planes conducentes a cada una de las fortalezas
generalmente externas, que de una manera u otra ponen en riesgo permanente el
éxito del proyecto durante su implementación; son de muy alta prioridad y buscan
minimizar y contener los efectos negativos en la temática a resolver.
A manera de síntesis, el proceso DOFA incluye:
a. La matriz DOFA de Diagnóstico.

b. La matriz de acciones para potencializar fortalezas y controlar los riesgos.
c. El análisis de vulnerabilidad con sus correspondientes probabilidades de ocurrencia.
d. El análisis de riesgo del proyecto.
e. La estructura orgánica de responsabilidades, con clasificación de prioridad.
f. El presupuesto requerido y el flujo de caja necesario para cada una de las
actividades propuestas.
g. Indicadores de gestión requeridos para realizar el seguimiento a las actividades.
Con los anteriores elementos, se concretará la elaboración de un Anteproyecto apli-

cable a nivel de Cali y el Valle del Cauca – Colombia; este trabajo es un esfuerzo
en construcción, como una nueva área de la relación de la planeación, la
epidemiología y los servicios de salud; los resultados obtenidos con fecha 24 de
Agosto nos permiten concretar:
62 SERNA, H. (1997).Gerencia Estratégica: Planeación y Gestión Estratégica. Quinta Edición. Santa Fe de

Bogo- tá. 3R Ediciones.
Estudio con 100 expertos y Directivos de la Salud de Colombia: Análisis DOFA
sobre la relación entre la Planeación, la Epidemiología y la
Demografía, para la elaboración de un Anteproyecto aplicable a nivel
de Cali y el Valle del Cauca – Colombia. Agosto 9 al 24 de 2010.
Fortalez Debilidad
as es
1. Los avances en la tecnología de la 1. Información deficiente (60 personas).
informá- tica, la conectividad y la 2. Falta de recursos capacitados para
comunicación (48 personas). análisis epidemiológico y demográfico
2. Apreciación de los modelos de medición (53 personas).
cualitativa y reforzamiento de lo 3. Los estudios son puntuales y con datos
cuantitativo (38 personas). atra- sados (48 personas).
3. Herramientas para intervenir sobre la 4. Pobre interdependencia entre los niveles
oferta de servicios (32 personas). de atención (33 personas).
4. Exigencia de gerencia por resultados e im- 5. Leyes ambiguas y contradictorias (22
pacto de las intervenciones (31 personas). personas).
5. El auge y creciente interés en la 6. Leyes ambiguas y contradictorias (22
aplicación de la epidemiología a los personas).
servicios (29 personas). 7. No se conocen los modelos de evaluación
6. Mejor conocimiento de las poblaciones a de políticas o proyectos (16 personas).
nivel local (29 personas). 8. Escaso entrenamiento en sistemas (16
7. Maduración y crecimiento del enfoque personas).
epi- demiológico más allá de las “4 9. Hay información agregada pero no se
paredes” (29 personas). puede desagregar en tiempo, lugar y
8. Acercamiento en el trabajo a los modelos persona (16 personas).
de evidencia científica (22 personas). 10. Conflicto de poder en el manejo de la
9. Comprensión de modelos no lineales y infor- mación (13 personas).
complejos en la realidad (22 personas). 11. Falta de apoyo a la investigación
10. Implementación de sistemas de gestión operativa (13 personas).
para la calidad (22 personas). 12. Preponderancia de información financiera
11. Capacidad de interactuar en grupos (12 personas).
multidisciplinarios e intersectoriales (19 13. Falta de liderazgo epidemiológico (10
personas). personas).El público no conoce de la
12. Importancia de las políticas públicas con importancia de esta relación (10
racionalidad epidemiológica y personas).
demográfica (17 personas). 14. Uso limitado de software en
13. El avance conceptual y práctico de la epidemiología y demografía (8 personas).
epide- miología social y del entendimiento 15. Rotación constante del personal (7
de los condicionantes de la enfermedad personas).
(17 personas). 16. Pobre uso de herramientas modernas
14. La relación ecléctica de la epidemiología como la carga de la enfermedad,
con otras disciplinas (17 personas). análisis actuaria- les y de tabla de vida,
15. Buen sistema de referencia y contra estudios de muestreo de panel. (6
referencia (17 personas). personas).
16. Mejoramiento del nivel de formación de 17. Definición precaria de sistemas de
los directivos de la salud (16 personas) servicios de salud (6 personas).
17. Mejor entendimiento del Sistema de 18. Poco entrenamiento, análisis e
Seguri- dad Social en Salud (12 personas). interpretación a la solución del problema
18. Convenios docentes asistenciales en las del día a día (5 personas).
facultades de salud (7 personas). 19. Comunicación ineficiente. (5 personas).
19. Educación continuada a nivel profesional,
técnico (19 personas).
20. Alta cobertura en salud del régimen
contributivo y subsidiado (5 personas). TOTAL DE RESPUESTAS: 349 DE UN
TOTAL DE 500 OPORTUNIDADES, DADO
TOTAL DE RESPUESTAS: 458 DE UN QUE ESTA INFORMACIÓN SI FUE
TOTAL DE 500 OPORTUNIDADES, DADO DILIGEN- CIADA POR LOS 100
QUE ES- TAS COLUMNAS SI FUERON EXPERTOS.
DILIGENCIA- DAS POR EL TOTAL DE
LOS 100 EXPERTOS.
Oportunidades Amenaz
as
1. Necesidad de sistemas de información 1. La influencia de la politiquería en la
gerencial para la toma de decisiones asigna- ción de recursos de la salud (39
(43 personas). personas).
2. Alianzas exitosas con sectores 2. Competencia desleal (35 personas).
académicos y de investigación (39 3. Demanda inducida para intereses
personas. particulares (34 personas).
3. La implementación de sistemas de 4. Falta de acciones preventivas y correctivas
gerencia de la calidad (30 personas). por falencias de información (30
4. El diseño, implementación y evaluación personas).
de políticas públicas (34 personas). 5. Problemas financieros nacidos de la falta
5. El acceso mayor a sistemas de cómputo de correlación entre los conocedores de
más eficientes y menos costosos (29 los procesos de salud y enfermedad y los
personas). decisores inspirados en modelos
6. Preponderancia en el enfoque social de la económicos cartesianos y lineales (29
salud y el desarrollo sostenible a nivel personas).
eco- nómico (29 personas). 6. La mercantilización de los servicios de
7. El compromiso político por disminuir el salud relega el criterio epidemiológico y
empleo informal (19 personas). demográfi- co para la planeación (29
8. La conectividad y las facilidades de personas).
infor- mación permiten comparaciones 7. Entes de vigilancia y control con falencias
entre diversos servicios de salud (19 de información para establecer sanciones
personas). (17 personas).
9. En Colombia el nuevo Gobierno conoce 8. Liderazgo dominante para beneficio
la situación real del sistema de salud y de propio en la élite social de Colombia (17
las reformas requeridas (16 personas). personas).
10. Las aseguradoras se han capacitado 9. Limitaciones en la financiación de la
para garantizar la gestión y la investi- gación en Colombia (16
atención de los usuarios (16 personas).
personas). 10. Falta de compromiso y responsabilidad
11. Profundidad en el análisis crítico de la social de las empresas (7 personas).(16
infor- mación de salud por parte de personas)
diversos sectores de la sociedad (16 11. Desconocimiento de la población general
personas)... sobre la seguridad social (10 personas).
12. La estandarización exige avance de 12. Juntas directivas elegidas con
informa- ción en tiempo real (16 compromisos políticos asociados a la
personas). corrupción (7 personas).
13. Hay presión internacional para mejorar 13. Rezago tecnológico en el sector público (7
el sector salud (15 personas). personas).
14. La importancia que las aseguradoras le 14. La reducida demanda de profesionales por
dan al modelo de promoción de la posgrados avanzados en epidemiología y
salud y pre- vención de la enfermedad de- mografía (5 personas).
para garantizar la viabilidad (14 15. Falta de claridad en la transmisión de
personas). infor- mación y de resultados (5 personas).
15. Tecnologías apropiadas y disponibles 16. Malas relaciones entre diferentes actores
para prestar servicios de salud adecuadas del sistema de salud (5 personas)
a las necesidades (14 personas).
16. Existe interés político para unificar
planes de beneficios (10 personas).
TOTAL DE RESPUESTAS : 272
TOTAL DE RESPUESTAS 359
Recomendaciones
a. La función de la epidemiología al encontrarse con disciplinas como la

planeación y otras, materializa la necesidad de considerarla un área ecléctica y
que supera el escenario de las 4 paredes de un laboratorio, y la actitud
contemplativa y pasiva frente a los decisores políticos, económicos y culturales
de la sociedad.
b. El rigor científico no se pierde cuando modelos de medición cualitativa
emergen en la dinámica de la investigación y cuando el acercamiento en la
construcción de
respuestas a problemas de la realidad compleja se hace con métodos de sucesivas
aproximaciones.
c. El trabajo aislado entre el mundo académico y el de los servicios no tiene
ninguna justificación y por el contrario, es posible lograrlo, superando
contradicciones que en el pasado se han dado como consecuencia del ejercicio
del poder.
d. La concepción epidemiológica no puede verse aislada con una sola relación, en
este caso con la planeación. Es preciso visualizarla en contacto con la gerencia,
la evaluación, las políticas públicas, la economía de la salud, los modelos
locales, los procesos comunitarios e intersectoriales, la dinámica de la
tecnología, los factores de riesgo y protectores intervenibles en sectores
diferentes al de la salud, la ética, la fármaco epidemiología, el calentamiento
global, las migraciones, la patología social y aún los fenómenos forenses.
CONCLUSIÓN
Kenneth J. Rothman afirma en sus textos sobre Epidemiología Moderna, que la dis-
ciplina epidemiológica está aún en estado embrionario; sin embargo, los desafíos y
oportunidades de la disciplina epidemiológica constituirán una columna vertebral
metodológica para el desarrollo de la Salud Pública y de los resultados de las inves-
tigaciones. La epidemiología está continuamente cambiando, por el gran auge de
los medios de comunicación, el acceso a los datos, a las valoraciones desde la pers-
pectiva poblacional, por la relación con factores de avance científico, por ejemplo,
en aspectos del genoma humano y de las comparaciones de efectividad de las
diversas terapias modernas; y por la presencia de factores que le dan forma a la
salud humana (la globalización, el ambiente, la relación de la enfermedad y el
estilo de vida, las dinámicas demográficas, la patología social).
Una consideración final al establecer una relación entre la epidemiología y la

planea- ción, cuando esta última nos lleva a recordar dos afirmaciones de vigencia
universal:
• Mira hacia adelante o te retrasarás. Benjamín Franklin.

• Planear o ser planeado. Lema de un grupo de autodesarrollo de Mantua-Filadelfia.
CAPÍTULO 2
EPIDEMIOLOGÍA Y TOMA DE DECISIONES EN SALUD

1.INTRODUCCIÓN
El enfoque epidemiológico nos permite usar métodos y herramientas pertinentes a

la toma de decisiones informadas y acertadas, para lo cual es preciso aprender a ha-
cer las preguntas oportunas y que agreguen valor en la solución de problemas
reales y complejos de las comunidades.63
Así mismo, se precisa del acompañamiento de argumentos que nacen del diagnosti-
co contextualizado, realizado con indicadores validos y confiables; de
priorizaciones frente al común denominador de la escasez de recursos y la
necesidad de optimiza- ción de los mismos; con procesos organizacionales,
técnicos, científicos y administrativos, que puedan generar cobertura, eficiencia,
eficacia, efectividad y equidad.64
Bajo estos argumentos, estamos comprometidos con responder preguntas en el

cuidado de la salud y en los aportes que se obtienen de la investigación en salud. Es
por ello, que siempre nos moveremos como lo plantea Miettinen OS, tanto a nivel
individual, en el caso de decisiones de la medicina clínica, como en el caso
comunitario, para decisiones de la salud pública y comunitaria, en tres procesos
que requieren evidencia en el conocimiento, a saber:
63 Carol Buck, Álvaro Llopis, Enrique Najera, Milton Terris.(1988) El Desafío de la Epidemiología:
Problemas y lecturas seleccionadas. Pub. Científica No 505. Organización Panamericana de la Sa-
lud. Washington.
64 Denise M. Oleske (2009). Epidemiology and the Delivery of Health Care. Third edition. New York.
El presente capítulo parte de unos elementos de discusión aportados por 50 estu-

diantes de la Maestría de Epidemiología de la Universidad del Valle entre los años
2004 y 2008 en 50 casos de su vivencia previa a la formación de la Maestría.
Con estos casos se analizan las investigaciones que emprendieron para responder la
pregunta y la toma de decisiones que a nivel local realizaron como consecuencia de
la necesidad de enfrentar el que consideraron el problema de salud más destacado
de su experiencia.
Posteriormente se hace una comparación en dos escenarios: 1. En la vivencia in-

vestigativa previa y 2. Una vez culminaban el tercer semestre de formación en la
Maestría de Epidemiología de la Universidad del Valle, en la cátedra
Epidemiología y Servicios, cuando habían recibido entrenamiento en un modelo de
desarrollo de investigación de servicios adoptado en los últimos 10 años del HSR
Training Series (IDRC y OMS).
El insumo principal es el Taller: Compartiendo Experiencias, el cual se realizó

con cuatro cohortes de profesionales en formación para obtener el título de
Maestría en Epidemiología. (En el primer y tercer semestre de la formación).
Como justificación a la importancia de esta relación o puente de la Epidemiologia

con los servicios de salud; se hace una revisión conceptual sobre la Toma de
Decisio- nes oportunas y acertadas; además se muestran métodos y herramientas de
naturaleza epidemiológica útiles a la toma de Decisiones y se incluyen algunas
reflexiones sobre la Gerencia del Conocimiento.
La discusión se centra en los resultados de la comparación de los 50 casos estudiados

en: a- Compartiendo Experiencias; b- en la aplicación de la Guía de Trabajo en Terre-
no de la investigación: Prevención del abuso de alcohol y sustancias psicoactivas en
jóvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito, en edades entre 18 y
29 años, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali; c- en el estudio sobre:
Cobertura de vacunación para el año 2002 bajo el impulso de Investigaciones
Epidemiológi- cas de la Facultad de Salud de la Universidad del Valle contando con el
apoyo de la Secretaria de Salud Departamental.65
Luego, se concretan una serie de recomendaciones y se generan nuevas preguntas e

inquietudes relacionadas a esta temática.
2.DESCRIPCIÓN
Antes de describir los procesos anteriormente enunciados, pensemos en preguntas

que a nivel de Medicina Clínica y Salud Pública se han planteado, a saber: a) ¿Es
la ecografía precisa en la detección de Apendicitis Aguda?; b) ¿Los antidepresivos
reducen el riesgo de suicidio en gente con Depresión?; c) ¿La dosis baja de Aspiri-
65 CRUZ, L, GIRÓN, L, VELÁSQUEZ, R, ALZATE, A, GARCÍA, L. (2002). Coberturas de Vacunación en el

Valle del Cauca. Colombia Med. Vol. 34 No. 001. Págs. 17-23. Universidad del Valle. Cali, Colombia.
na, diariamente tomada, reduce el riesgo de Infarto Agudo del Miocardio? d) ¿Es
la Mamografía una buena prueba de tamizaje para detectar Cáncer de Seno? e) ¿El
fumador pasivo incrementa el riesgo de aborto espontáneo? f) ¿Son los probióticos
efectivos en la prevención de Cáncer de Colon?
Estas preguntas, al ser aplicadas, nos llevan a resaltar la importancia de la etiología

(causalidad) como la preocupación central de la epidemiología, y como eje direc-
cionador de las decisiones a tomar. Ello significa que el proceso de identificar las
asociaciones entre la exposición y los resultados, sean eje de especial atención. Sin
embargo, al revisar el Estado del Arte, la Epidemiología está aún muy embrionaria,
como lo plantea Rothman.66
Los hallazgos de estudios han encontrado inconsistencias y muchas

contradicciones; algunas asociaciones descubiertas están infladas (como es el caso
de los beneficios protectores de las multivitaminas sobre algunos órganos que han
sido planteados); hay falta de consistencia en conceptos y terminología, y se acusa
hoy en día, de que se está haciendo demasiado borroso, confuso y no riguroso, las
investigaciones epi- demiológicas (Madhukar Pai).
Ante esta situación, y para tomar decisiones que afronten las causas de los proble-
mas, hay que preguntarse cuál es la garantía de estar frente a una causa verdadera a
intervenir; ¿puede la epidemiología estar equivocada?; ¿puede llegarse a construir
conclusiones mal lideradas?; ¿cómo sabemos cuándo un resultado de un estudio es
incorrecto?; ¿tenemos suficiente capacidad crítica y analítica para revisar la
literatura epidemiológica?; ¿con qué otras disciplinas debe relacionarse la
epidemiología en la construcción de los modelos causales para generar decisiones e
intervenciones?
Frente al tema de la causalidad, el mayor entendimiento sobre ella ha nacido de la

perspectiva intuitiva; por ejemplo, cuando encendemos un bombillo, intuimos que
la causa de la luz que aparece en el bombillo está relacionada con el movimiento
del switch en una dirección u otra, desconociendo la cantidad de elementos
presentes, necesarios y requeridos para que finalmente el movimiento genere la
presencia de la luz eléctrica.
Esta es la visión con la que crecimos, y con la que construimos asociaciones y co-
nexiones causales y con las que, en muchas ocasiones, quien toma decisiones se
encuentra aferrado. Es por ello que la racionalidad epidemiológica no implica me-
ramente aplicar el sentido común, ni tampoco, definir como causal una relación o
asociación que se puede establecer sólo en términos estadísticos (RR Association),
lo cual nos plantea la necesidad de emprender un camino, que para fines de
compren- sión, ha sido representado en el siguiente gráfico.67
66 Rothman.KJ. Greenland, S. Timothy L. Lash. (2008) Modern Epidemiology. Third Edition. 2008 Lippin- cott-
Raven Publisher, Philadelphia.
67 Elaborado por Madhukar Pai, y el cual fue adaptado de Maclure, M, Schneeweis, S; y presentado en
Epidemio- logy 2001; 12: 114 a 122.
Gráfico 4
Fuente: Madhukar Pai. 2000
Así mismo, complementado con el siguiente gráfico, también tomado de Madhukar Pai.
Gráfico 5
Fuente: Madhukar Pai. 2000
Adicionalmente, queremos resaltar la frase textual de Sander Greenland, para carac-

terizar el comportamiento del epidemiólogo como investigador:
“The sin comes in believing a causal hypothesis is true because your study came
up with a positive result”.
punto dE partida dE la discusión vivEncial
Se parte de un Taller denominado: “Compartiendo experiencias”, con el cual se

han recogido, analizado y discutido más de 50 experiencias en la toma de
decisiones, de profesionales que inician su Maestría y se comparan con las
decisiones que tomarían al final del tercer semestre del curso con la formación
recibida. Esta guía ha sido aplicada y adaptada durante 10 años en la cátedra de
Epidemiologia y Servicios de la Maestría de Epidemiologia de la Universidad del
Valle.
Colombia y el mundo de la salud requieren urgentes cambios en los paradigmas

dominantes y en la aplicación de recursos limitados en países cada vez más inequi-
tativos; es por ello que ahora se aborda: a) la aplicación de la experiencia en toma
de decisiones acertadas a la Investigación: Prevención del abuso de Alcohol en
jóvenes a riesgo y/o involucrados en Accidentes de tránsito en las comunas 1, 3, y
20 de Cali; b) la evaluación y monitoreo de programas de vacunación para los
niños en el Departamento del Valle del Cauca; c) los análisis críticos a la toma de
decisiones de profesionales en procesos de formación comparando experiencias
previas con las acciones que tomarían una vez confrontan el escenario previo con el
que pudiesen cambiar o reafirmar el modelo, una vez que han logrado su
entrenamiento en Epide- miología en el tercer semestre.
Por otro lado, se hace fundamental establecer elementos conceptuales y metodoló-

gicos que guíen la conducción de la salud en una perspectiva de sistemas abiertos,
que reconocen la realidad, que estimulan la evidencia científica y el conocimiento,
y que precisan de apoyarse en múltiples disciplinas y técnicas afines a la toma de
decisiones acertadas.
2.2 COMPARTIENDO EXPERIENCIAS
objEtivos
• Revisar y compartir las experiencias de trabajo (o las que se han logrado

durante el trabajo cotidiano o específico) que trae cada estudiante, o lector,
logradas en la relación de la Epidemiología y los Servicios. Así mismo,
identificar las expectativas que frente a esta formación continua, trae el
estudiante, o intere- sado en el tema.
• Comparar las experiencias presentadas y el logro de expectativas que se ob-
tienen al finalizar la formación, o la lectura de los diversos capítulos de este
libro.
• Hacer notar las diferencias existentes entre los diversos enfoques con los que ha
resuelto situaciones, y propiciar una visión crítica de la formación.
• Sistematizar las experiencias que se traen y concretar el logro de las expectati-
vas de formación profesional.
• Hacer una revisión crítica de experiencias similares, consultadas en la literatura a
nivel local, regional o internacional, sobre el tema de intervención.
método dE trabajo
Los pasos a seguir para lograr esta actividad son:
• Descripción de una experiencia vivida por el estudiante, o lector, antes de ini-

ciar su proceso de formación en esta temática.
• Listar y comparar las expectativas que se traen.
• Analizar el antes y el después (tanto para la experiencia como para las expectativas).
Se sugiere para la descripción de la experiencia llevar la siguiente guía68

(adaptación para fines académicos y no lucrativos, entre 2004- 2008 por: Cruz L,
Cruz A, Alzate A).
un EnfoquE dE síntEsis En El dEsarrollo dE propuEstas dE trabajo dE

campo, dE análisis dE datos, dE informEs Escritos y dE plan dE
implEmEntación En la invEstigación dE sistEmas y sErvicios dE salud.
A continuación se presenta los resultados y la comparación de la experiencia previa

y el enfoque que se da al lograr la formación posterior, en el tercer semestre de la
Maestría.
Un enfoque de síntesis para el desarrollo de

investigación en los servicios de salud
Desarr
Pasos a tener Elementos a
ollo Realidades y P A P A P A
en cuenta considerar
de Preguntas r c r c re c
la e t e t v t
v v
propues
ta 1. Seleccionar, 1.1 Identificación
*Listado de 1 3 analizar 5 5 5 5
de problemas
problemas 0 5 0 0 0 0
y 1.2 Criterios
*¿Cuál problema? 5 5 enunciar de 8 2
0 0 el priorización 5
problema .
1.3 Análisis y
a investigar. 8 2
definición
de la prioridad. 5
1.4 Justificación de la
8 2
prioridad.
5
*¿Qué tipo y 2. Revisión 2.1 Experiencias

cantidad de 5 5 de 5 7 de terreno. 5 5
0 0 literatura. 0 5 0 0
información está 2.2
disponible Literatura 2 5
disponible 0 0
.
acerca del 2.3 Gerencia 2 5
problema? del 0 0
*Dimensión conocimiento
internacional. 0 1 0 1 en el tema.
0 0
68 DRC; WHO, Health Systems Research Training Series. Vol. 1 - Ann Brownlee; Vol 2 Corlien M. Varkevisser, Indra
Pathmanathan y Ann Brownlee; Vol 3 Ann Brownlee, Lilia Durán González, Indra Pathmanathan; Vol. 4 Indra
Path- manathan; Vol. 5 por N.I. Nik - Safiah e Indra PathmanathanOtawa, Ont., 1993 (tramite para autorización
oficial de la adaptación, enviado el 7 de Septiembre de 2010 al IDRC- Sede para America Latina, Montevideo
Uruguay)
*Dimensión 2 2 1 1
nacional. 0 0 5
*Dimensión 2 1 1 1
regional. 0 0 5
*Dimensión local. 4 4 3 3
6 6 0 5
*¿Por qué se quiere
investigar 5 5 3. Formulación 5 5 3.1 Objetivos 5 5
0 0 de 0 0 generales. 0 0
el tema correspon- 3.2 Objetivos
diente? objetivos. 2 5
específicos.
5 0
*¿Qué se espera 3.3 Objetivos
lograr de esta 5 5 complementar 0 1
0 0 ios. 0
investigación en
servicios? 3.4 Hipótesis de 2 5
trabajo. 0 0
*¿Qué tipo de 4. 4.1Definir tipo de
diseño es el 2 5 Metodologí 1 5 2 5
estudio pertinente.*
0 0 a de la 0 0 0 0
apropiado ante el Investigac 4.2 Identificación de
problema a ión 1 5
variables.*
(,método 0 0
4.3 Técnicas
resolver? Apropiado). de 1 5
recolección. 0 0
*
*Identificación de 4.4 Muestreo
2 5 grupos focales y 1 5
información
0 0 0 0
total necesaria (*
apropiado). entrevistas.* 1 5
0 0
*Información 4.5 Plan de
disponible * 2 5 recolección de 1 5
0 0 datos.* 0 0
*Información a 4.6 Plan de procesa-
conseguir * 5 5 miento y análisis 1 5
0 0 0 0
*¿Cómo se 2 5 de datos.* 1 5
recolecta la 0 0 0 0
información 4.7 Técnicas
requerida, calidad estadísticas 1 5
apropiadas.* 0 0
y oportunidad del 4.8
dato? * Consideraciones 1 5
éticas.* 0 0
4.9 Estudio piloto.* 1 5
0 0
4.10 Prueba de
instrumentos.* 1 5
0 0
*¿Quién, cuándo, 5.1 Recurso humano

dónde, cómo, 1 5 5. Plan de 1 5 1 5
ca-
0 0 trabajo. 0 0 lificado y 0 0
cuáles
interrelaciones supervisado.
existen,
supuestos 5.2
requeridos para el Organización 1 5
estratégica. 0 0
5.3
logro de los Organización 1 5
objetivos? táctica. 0 0
Fuente: DRC; WHO, Health Systems Research Training Series. Vol. 1 - Ann Brownlee; Vol 2 Corlien M. Varkevisser,
Indra Pathmanathan y Ann Brownlee; Vol 3 Ann Brownlee, Lilia Durán González, Indra Pathmanathan; Vol. 4 Indra
Pathmanathan; Vol. 5 por N.I. Nik - Safiah e Indra PathmanathanOtawa, Ont., 1993 (tramite para autorización oficial
de la adaptación, enviado el 7 de Septiembre de 2010 al IDRC- Sede para America Latina, Montevideo Uruguay)
5.4 Organización
operativa. 1 5
0 0
5.5 Cronograma de
ope- ración. 1 5
0 0
5.6 Identificación de
ru- tas críticas. 1 5
0 0
5.7 Responsables. 1 5
0 0
5.8 Evaluación
organizacional 1 5
periódica 0 0
de progresos.
*¿Cómo se 6. 6.1 Administración
administra el 1 5 Administración 1 5 por objetivos. 1 5
0 0 del 0 0 0 0
proyecto, uso 6.2 Evaluación de
proyecto? de recursos progresos y 1 5
monitoreo. 0 0
*¿Cómo se utilizan en función de 6.3 Planes de
los recursos? 1 5 los objetivos, contingencia. 1 5
0 0 0 0
*¿Cómo se seguimiento
reacciona ante 1 5 de
0 0 indicadores,
realidades y medios de
cambios verifi- cación y
inesperados?
supuestos
definidos en la
matriz de
marco
lógico.
*Balance de 7.1 Recursos
recursos totales y 1 5 7. 1 5 económi- cos. 1 5
0 0 Presupuesto. 0 0 0 0
7.2 Recursos
recursos tecnológi- cos. 1 5
disponibles. 0 0
*Recursos 7.3 Recursos de
intangibles 0 5 infor- mática y 1 5
provenientes 0 0 0
de la dinámica
comunitaria o comunicación.
intersectorial 7.4 Sistema de

(pública y privada). informa- ción 2 5
gerencial. 0
7.5 Gerencia del
conocimiento. 2 5
0 0
*Elaboración de 8. Resumen 8.1 Borradores de la
propuesta y 1 5 de la 1 5 ela- boración del
0 0 propuesta, 0 0
protocolo
protocolo. de protocolo.
investigaci
ón.
*Procesos de 8.2 Matriz de actores
presen- tación y 3 5 comprometidos.
0 0
8.3 Matriz de árbol
aprobación del problema a
pertinentes.
*Esquema de
imple- mentación 1 5 solucionar.
0 0
(ubicación de 8.4 Matriz de árbol
recursos en el de objetivos.
tiempo,
lugar y personas 8.5 Matriz de Marco
adecuadas). Lógico.
*Reglas de juego 8.6 Protocolo
1 5 Final
para ajuste de 0 0 aprobado.
protocolo sin
comprometer la
esencia y
naturaleza de la
investigación.
Nota: No tuvieron desarrollo de Modelo de Marco Lógico y fue imposible

recons- truirlo durante el tercer semestre de formación.
Un enfoque de síntesis para el desarrollo de investigación en

los servicios de salud
Desa-
rroll
o de Realidades y Pasos a tener P A
P A en cuenta P A Elementos a
traba Preguntas r c
r c r c considerar e t
jo de e t e t v
cam- v v
po.
* ¿Hay compromiso 9. 9.1 Matriz de actores

y apoyo de los 1 1 Inducción 1 1 comprometidos. 1 1
0 0 y 0 0 0 0
preparació
n
decisores políticos, 9.2 Matriz de Marco
técnicos, motivacional. Lógico. 1 1
0 0
administrativos, 9.3 Esquema de
comunitarios e Trabajo en 1 1 comuni- cación. 1 1
equipo. 0 0 0 0
intersectoriales para Comunicación 9.4 Esquema de
el desarrollo organizacional. 1 1 trabajo en equipo. 1 1
0 0 0 0
de la investigación Organizaci 9.5 Esquema
de los servicios ón para la 1 1 organizacional. 1 1
0 0 0 0
9.6 Esquema
de salud? comunicación. administrativo. 1 1
0 0
Liderazgo 9.7 Esquema técnico
trans- 1 1 1 1
-
formativo. 0 0 científico. 0 0
Modelo de
cambio. 1 1
0 0
*Selección de 10. 10.1 Preparación
personal de la 1 1 Preparación 1 1 logís- tica. 1
0 0 para la 0 0 0
recolección 10.2 Selección de
investigación. de la expertos para 1
información. 0
*Entrenamiento del entrenamiento
recurso 1 1
0 0
acredi- tado.
10.3 Entrenamiento y
humano. educación 1
0
*Procesos de
supervi- sión y 1 1 continua.
0 0
10.4 Mecanismos de
monitoreo. su- pervisión. 1
0
*Validez y 10.5 Evaluación de
confiabilidad de 1 1 progresos. 1
0 0 0
instrumentos de 10.6 Calidad y
reco- lección. oportunidad del 1
dato. 0
10.7 Monitoreo con
el uso del protocolo 1
0
de investigación.
*¿La recolección de 11. 11.1 Monitoreo de la
los datos se 1 1 Recolección 1 1 calidad y 1 1
0 0 de datos. 0 0 0 0
realiza según lo
establecido en el oportunidad del dato.
cronograma y las 11.2 Responsable

normas del califi- cado en el 1 1
0 0
seguimiento de la
protocolo? opera- ción de la
investigación.
11.3 Afinamientos
permanentes al 1 1
0 0
recurso humano com-
prometido.
*En caso de datos 11.a. 11.a.1 Técnicas perti-
cualitativos 1 1 Recolección de 1 1 nentes y apropiadas 1 1
0 0 datos. 0 0 0 0
requeridos, ¿se al método cualitativo
tiene escogido.
definida la
metodología?
12. 12.1 Ordenamiento,
*¿Cuál es el modelo 1 1 Procesamiento 1 1 1 1
cla-
de 0 0 de datos 0 0 sificación, análisis 0 0
procesamiento de de validez y
datos pertinente según diseño. confiabilidad, y
técnicas de
procesamiento
al diseño? pertinentes al
diseño, al
tipo de variables e
indicadores usados.
12.2 Análisis
preliminar para 1 1
discusión 0 0
entre actores compro-
metidos y definidos
en la matriz
correspondiente.
No es posible en el ejercicio de comparación mejorar en la práctica el plan de trabajo, por cuanto

esta fue una experiencia pasada que sólo se cumplió bien en 10 de los 50 casos. En el caso de
diseño del protocolo sí fue posible lograr los estándares en los 50 casos por el método de ajuste
dados los nuevos conocimientos que se fueron logrando durante los tres semestres de formación.
Un enfoque de síntesis para el desarrollo de

investigación en los servicios de salud
Desarr
ollo del
aná-
lisis de Pasos a tener P A
Realidades y P A en cuenta P A Elementos a
datos y Preguntas r c r c considerar r c
del e t
e t e t v
inform v v
e
escrito
con
resulta
dos
*¿Qué datos han 13. Preparación 13.1 Revisión del
sido recogidos 1 1 de los datos 1 1 trabajo de campo 1 1
0 0 0 0 0 0
para lograr los
objetivos de la para el análisis. (bitácora).
13.2 Inventario de
investigación? datos requeridos. 1 1
0 0
*¿Existe seguridad 13.3 Inventario de
sobre la validez, 1 1 datos perdidos. 1 1
0 0 0 0
confiabilidad de los 13.4 Revisión de
indicadores 1 1
mismos?
esperados 0 0
*¿Los datos en las tablas de salida
recogidos son 1 1 de la investigación.
0 0
completos o incom-
pletos?
*¿El número de
observaciones 1 1
0 0
mínimas satisface el
tamaño
poblacional
previsto en el
protocolo?
*¿Qué tipo de 14. Descripción 14.1 Análisis

enfoque descriptivo 1 1 de variables. 1 1 univariado de 1 1
0 0 0 0 variables de 0 0
se tiene con la
infor- mación tiempo, lugar y
persona.
obtenida?
*¿Cómo puedo 15. Tablas 15.1 Tablas, gráficos
resumir los datos 1 1 de salida 1 1 relacionados con 1 1
0 0 previstas 0 0 los 0 0
para facilitar el aná- en el objetivos de la
lisis? protocolo investi- gación.
tanto para
datos
cuantitativos
como para
datos
cualitativos.
*¿Cómo se 16. 16.1 Análisis
establecen 1 1 Técnicas 1 1 bivariado y 1 1
diferencias 0 0 estadístic 0 0 multivariado, 0 0
as,
entre grupos y análisis
cómo se establecen epidemio- análisis
lógicos epidemiológicos
asociaciones y pertinentes
diferencias entre (aná- lisis pertinentes (análisis
estratificado,
las asociaciones? estratificado, análisis
análisis de
de
sesgos, sesgos, modelos de
modelos de re- gresión,
regresión,
modelos de
inte- modelos de
racción). interacción).
16.2 Diferencia entre
Modelos de 1 1
0 0
causalidad y
asociación
estadística.
*¿Cuál es el 17. 17.1 Método de
resultado de la 1 1 Discusión, 1 1 prepara- ción de 1 1
0 0 conclusion 0 0 informe. 0 0
es
investigación frente y
a la hipótesis recomendaci a-Borradores
o- nes.
planteada y los b-Informe post -
objeti- discu- sión grupos
vos definidos?
comprometidos.
*¿Qué pasos y plan 18. Plan de 18.1 Decisión
de acción se 1 1 imple- 1 1 política, humana y 1 1
0 0 mentación 0 0 ética. 0 0
deriva de las y modelo de 18.2 Prioridad del
conclusiones y se- pro- blema. 1 1
guimiento y 0 0
recomendaciones evaluación a 18.3 Adopción como
encontradas? partir de los po- lítica pública. 1 1
0 0
indicadores 18.4 Recursos
definidos en el disponibles. 1 1
0 0
marco lógico 18.5 Modelo
del proyecto. organizacional 1 1
pertinente. 0 0
18.6 Modelo y
gerencia del cambio. 1 1
0 0
18.7 Evaluación de
progresos. 1 1
0 0
18.8
Retroalimentación 1 1
con el 0 0
seguimiento de los
indicadores ante el
problema
inicialmente
definido.
18.8 Contexto socio-
económico, político 1 1
0 0
y cultural
determinante a la
visión
Integral del problema
estudiado.
Plan
de 1 5
imple- 0 0
mentac
ión
Evalua
- ción 1 5
y 0 0
monito
reo.
rEsultados y discusión
Los resultados de este ejercicio muestran que el 20% de los 50 casos, cumplieron
con los estándares identificados como óptimos para el desarrollo de investigación
en Servicios de Salud. (según guía antes descrita)
Los 40 casos restantes pudieron durante su proceso de formación, lograr en el

tercer semestre un adecuado ajuste a la propuesta de investigación.
En los casos previos, la identificación del problema, la revisión de la literatura y

el adecuado diseño para el estudio del problema a resolver constituyen la falencia
principal. Existe un notorio subdesarrollo de los Sistemas de Información para la
toma de decisiones y de los avances de la tecnología de la informática y de la
comu- nicación a nivel local.
La mala definición de los problemas y la ausencia de esquemas de evaluación y

monitoreo de las actividades que se desarrollan, no permiten un manejo efectivo
de los recursos.
En la evolución del problema y su solución no es posible identificar, si es

consecuencia de la evolución natural del problema intervenido o de la propia
intervención. Las falencias de entrenamiento y de la disponibilidad de métodos
modernos en la gerencia del conocimiento son aspectos inaplazables a resolver.
Los sistemas de información tienen altos grados de descoordinación en las mismas
instituciones y lo que se agrega no puede desagregarse en las variables de tiempo,
lugar y persona; lo cual, por ejemplo, dificultó el manejo de dos brotes de infección
gastrointestinal que fueron estudiadas. No fue difícil encontrar recursos financieros
para las intervenciones en por lo menos 35 de los casos estudiados, ni tampoco las
aprobaciones pertinentes para la destinación del gasto.
Hubo un total desconocimiento del concepto de línea de base en el 80% de los

casos analizados.
conclusionEs
5. Es inaplazable el entrenamiento en investigación de Servicios de Salud a nivel

local.
6. Es urgente el desarrollo de Sistemas de Información Gerencial para la toma de
decisiones y los resultados.
7. Los procesos de formación universitaria deben dirigirse a la extra-muralidad
para aprender haciendo, y con ello, identificar los problemas, las preguntas
pertinentes, el análisis de prioridades y la construcción de estrategias de
intervención.
8. La salud requiere ser concebida como una organización que guarda una íntima
relación con diversos sectores del desarrollo y de la participación social.
9. Los entrenamientos con herramientas prácticas producen resultados sorpren-
dentes tanto a nivel de conocimiento como de destrezas y actitudes.
10. No existen argumentos evaluativos que garanticen la eficiencia y efectividad
del gasto en salud.
11. Los servicios directivos de nivel territorial y municipal no parecen tener una
influencia y aporte práctico a la realidad local.
12. La investigación en servicios no es un elemento exotérico ni sofisticado.
13. Existe la necesidad de desarrollar y enfatizar en modelos de investigación ac-
ción – participación.
14. La adherencia a estrategias de programas y acciones a nivel local requiere de
técnicas motivacionales que garanticen intervenciones costo – efectivas.
ANÁLISIS GENERAL
2.3TOMA DE DECISIONES INFORMADAS Y ACERTADAS EN LAS EMPRESAS SOCIALES

DE LA SALUD69
Esta argumentación se constituye en un reto y en uno de los elementos fundamen-

tales de la vida de los tomadores de decisiones en las organizaciones de salud a las
cuales pertenecen. Busca, además, significar que un aspecto central de la vida hu-
mana y de la vida de las organizaciones guarda relación con la toma de decisiones
acertadas.70
69 Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000. Fundación Carvajal,
Universidad del Valle. Impreso Cargraphics.
70 Harold Sox Jr,(1988) Medical Decision Making Boston Butterworths.
Muchas personas han decidido vivir en un modelo de tutela, entendida esta como la
incapacidad para tomar sus propias decisiones. Este aspecto es aún más grave cuan-
do la tutela es auto construida y refleja una falta de voluntad, de carácter y de
coraje para tomar posiciones y decisiones vitales tanto a nivel individual como
colectivo.
La buena toma de decisiones permite vivir mejor, y nos permite un control sobre
nuestra vida y la de las organizaciones en las que actuamos.
Existen varios estilos y características de los decisores entre las que se destacan:
a. El estilo repentino e intransigente.

b. El estilo en el que el fin justifica los medio.
c. El estilo en el que fin no justifica los medios.
d. El estilo ligado a la forma como otros actúan.
e. El estilo cauteloso y en ocasiones nervioso.
f. El estilo ambivalente o dual, en el cual no existen tonos grises.
g. El estilo adaptativo, estratégico, táctico y operativo.
Ahora, podemos preguntarnos ¿cómo es el proceso o mejor en qué consiste el pro-

ceso de toma de decisiones? Podríamos visualizar este proceso conteniendo los si-
guientes elementos:
• Definir objetivos a alcanzar y, ante todo, que la guía en la definición de estos

objetivos (directos e indirectos), este dada a la luz de la red causal (identifica-
ble), del problema a intervenir, los principios y valores existentes, y contando
con el compromiso de los actores relacionados a la problemática a resolver,
identificando en ellos los intereses, percepciones y mandatos, como ha sido
planteado en el Modelo de Marco Lógico, 71 y en su adaptación no lineal y en
red, plateada anteriormente bajo el título: “El Problema de La Escala Y La
Com- plejidad, y su Representación en la Teoría del Cambio” (Ensayo 4:
Taller sobre Complejidad y aplicación en problemas de Salud”.
• Estudiar el conjunto de acciones posibles que se pueden tomar para alcanzar
los objetivos y ante lo cual es preciso definir la información pertinente. En
esta dirección debe buscarse el balance entre la información total requerida, la
disponible y la que es necesaria completar. Este balance debe hacerse con
paciencia pero sin retardo.
• Construcción de escenarios y posibles cursos de acción. Para ello requiere el
desarrollo de competencias y la capacidad de personas creativas para lograr el
mayor número de alternativas posibles. Las alternativas nacidas de la creativi-
dad generalmente son originales, relevantes y prácticas.
• Establecer criterios para la escogencia de alternativas. Es un paso en el que
intervienen varias disciplinas, la experiencia previa, el grado de conocimiento,
los análisis de posibles interacciones y el apoyo de un seguimiento de progresos
y
71 Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos (USAID). 1978. EVO - Evaluación: Una
herramienta de gestión para mejorar el desempeño de los proyectos (Marco Lógico)-3/97. Banco
Interamericano de Desarrollo. Washington.
de adaptaciones sucesivas; la eliminación de sesgos, y la revisión de posibles
interacciones y complementariedades.72
I. Definida la mejor alternativa, esta debe corresponder al menor nivel de riesgo

posible y con su correspondiente análisis de variabilidad controlable.
II. La decisión tomada debe ser seguida de su correspondiente: Despliegue, im-
plementación, Seguimiento, Evaluación y Retroalimentación : “dinámica y ho-
meostática”
III. La decisión en un sistema abierto como el de Salud, puede ser: a- Estratégica –
a nivel de políticas, metas y objetivos; b- Táctica- a nivel de planes, efectos de
Coordinación e Integración; c- Operativa- lo cual significa la definición de los
recursos, responsables y las acciones en el tiempo, lugar y personas correspon-
dientes, e indicadores de seguimiento, de proceso, y resultados e impactos en
los tres niveles.
IV. Finalmente, el seguimiento de la implementación y de los resultados y progre-
sos de la decisión tomada, busca generar los ajustes necesarios a la luz de los
objetivos definidos, respetando en todo momento los principios y valores que
guiaron la decisión (auditoria de valores y principios).
2.4 TIPOS DE DECISIONES
Existen decisiones rutinarias o complejas. Las primeras generalmente se toman rá-

pidamente, sin una mayor elaboración. Y en las segundas, se requiere de tiempo y
racionalidad para tomarlas. Es aquí en este tipo de decisiones donde debe colocarse
especial cuidado porque generalmente una decisión equivocada trae consigo nuevas
equivocaciones en futuras decisiones. 73
Las decisiones complejas se nutren del conocimiento (científico o empírico), la

ciencia, la lógica, el escenario de la realidad con su contexto, las experiencias
previas, el respeto por la cultura de las sociedades involucradas, los procesos de
participación social, de visión de otros sectores del Desarrollo.74
Además, toda decisión se encuentra con los siguientes elementos:
1. La persona o personas que deciden.

2. Los argumentos y el análisis para enfrentar el problema y visualizar las alter-
nativas.
3. La presencia de factores controlables.
4. La presencia de factores no controlables.
5. Los esfuerzos para identificar las restricciones nacidas del contexto.
6. La dinámica de las posibles interacciones que afectan la decisión tomada.
72 Ooms G; HammondsR. (2009)(Scaling upglobal social health protection: prerequisite reforms to the Interna-
tional Monetary Fund . Int J Health Serv. 2009; 39¿4?: 795=801.
73 Peter Drucker. (2002). Managing in the Next Society.New York Truman Talley Books. St Martinªs Press.
74 Subir Chowdhury (2000). Management Siglo XXI. Madrid FT Prentice Hall.
7. El contraste entre los resultados ideales, los posibles y los que siendo posibles
producen un efecto esperado o no.
8. La dinámica de la velocidad del cambio y ante todo la contundente
enseñanza de la realidad.
9. El encuentro de convertir los problemas de la decisión en oportunidades
para decidir.
10. El uso de los análisis de ventajas y desventajas.
11. La urgencia de una adecuada autoestima en el decisor y el respeto de los
valores de los receptores de la decisión.
12. La definición y acercamiento a la dimensión subjetiva y objetiva de la decisión.
Esta docena de elementos le plantean al gerente y decisor la necesidad de acercarse

a las herramientas epidemiológicas ya mencionadas, a las de las ciencias sociales,
la economía y la administración, para usar herramientas e instrumentos sin perder
la perspectiva humanística. La investigación de operaciones, el pensamiento de
sistemas críticos, el análisis y diseño de sistemas, el pensamiento complejo, los
enfoques de crisis son algunas de las líneas nacidas de corrientes administrativas.
En el campo de la salud se destacan los aportes que la disciplina epidemiológica
puede brindar.
2.5 LA EPIDEMIOLOGÍA Y LA TOMA DE DECISIONES75
La epidemiología descriptiva, analítica y experimental brinda al gerente social en el

campo de la salud y de las políticas públicas correspondientes, múltiples aportes al
permitir mediciones tanto de ocurrencia, de asociación, como de resultado o impac-
to de los procesos de salud y enfermedad ante los cuales requiera decidir. 76,77
Otro aporte que la disciplina epidemiológica puede brindar en la toma de de-

cisiones, se presenta cuando al mirar alternativas se pueden usar los siguientes
criterios:
• Magnitud y naturaleza del problema y situación de salud y enfermedad.

• Trascendencia que la población objeto brinda
• Vulnerabilidad, lo cual significa la identificación de intervenciones con
resultados estudiados y previsibles.
• Tendencia de la situación de salud y enfermedad a decidir.
• Severidad del problema.
• Dinámica de la historia natural del proceso de salud y enfermedad a
intervenir.
• Relación costo-efectividad.
75 Steven T. Fleming, F. Douglas Scutchfield, Thomas C. Tucker.(2000)Managerial Epidemiology Chicago, Aupha

76 Kerr L. White. (1992) Investigaciones sobre Servicios de Salud: Una Antología Publicación científica No 534.
Organización Panamericana de la Salud. Washington 1992.
77 Mindell J ; Biddulph J ; Taylor L ;Lock K ; Boaz A ;Joffe M ; Curtis (2010)..Improving the use of evidence in
health impact assessment= Bull World Health Organ Geneve. 2010 Jul. 1; 88 ¿7?: 543=50 .
2.6 TOMA DE DECISIONES
problEma
En los servicios de salud es frecuente la dualidad en los puntos de vista de los

clí- nicos y los administrativos/financieros cuando una decisión debe ser
tomada en relación a la ubicación de recursos.
Médicos y administradores están comprometidos con la misma meta: proveer aten-

ción en salud a costos asequibles.
• “El jefe de una Unidad de Cuidado Intermedio de un Hospital General solicita

a la oficina del Director Financiero de la institución, para discutir una
propuesta para comprar un nuevo sistema de información para seguimiento
de pacientes en tiempo real.
• El Director Financiero exige los argumentos para tomar tal decisión.
• El Jefe de la Unidad Médica no considera que se requiera explicaciones, por
cuanto considera que es esencial a todo el proceso de atención.
• El administrativo solicita un estudio de factibilidad económica y técnica, se-
ñalando la necesidad del sistema, sus costos fijos y sus costos variables y el
ahorro que pueda generar el proyecto. La reunión termina con sensaciones y
percepciones encontradas, mandatos irreconciliables e intereses
encontrados.”.
• El administrador dice: “Los médicos solo piensan con su óptica médica .
• El Directivo médico se considera frustrado y encuentra en el administrador solo barreras. .
• El médico y su equipo de trabajo opina: “Los administradores no consideran a los
pacientes, ellos solo piensan en los estados financieros”.
• Estas son situaciones comunes de encontrar en cualquier sistema de salud.
El conflicto surge cuando cada grupo percibe que ellos son responsables
por cumplir objetivos que son mutuamente exclusivos. Los profesionales
de la salud, consideran que su responsabilidad es asegurar respuestas para
el paciente, mientras que el administrador piensa que él es responsable de
la eficiencia y los costos del sistema. Sin embargo, las metas y el objetivos
son iguales a ambas partes.
¿cómo puEdE rEsolvErsE El problEma?
R/ Las evaluaciones económicas y los análisis de decisiones, proveen información

necesaria para poder ejecutar la toma de decisiones en los sistemas y servicios de
Salud.
Un estudio realizado por la OECD (Organization for Economic Co-operation and

Development: Health Technologies and Decision making. OECD, 2005) reveló que
la mayoría de las decisiones en los países desarrollados están siendo tomados por
quienes manejan los servicios de salud y por los representantes del gobierno. 78
78 M. Meltzer. Introduction to health economics for physicians. The Lancet. Volume 358, Issue 9286, Pages 993 .
Fondo Inversi
s/ ón/
Cobert Planeaci
ura ón
Oficiales del Gobierno 67% 54%
Representantes de la Industria 21% 25%
Grupos de Proveedores 33% 43%
Pacientes/ Consumidores 15% 4%
Políticos 24% 29%
Administradores Servicios de Salud 76% 79%
Académicos 67% 71%
Otros 12%
La toma de decisiones se ve influenciada por dos conceptos, la incertidumbre y el

Riesgo.
• Incertidumbre: definida como la inhabilidad de saber las posibilidades de los

resultados de una acción. Las fuentes de incertidumbre incluyen ambigüedad,
situaciones complejas, falta de información e impredicibilidad. La
incertidumbre tiene una relación inversa con la información útil disponible; a
mayor informa- ción válida, confiable, oportuna y de calidad, menor
incertidumbre y viceversa.
• Riesgo: se entiende como cualquier posible consecuencia que involucra daño
para la vida de la persona, su salud, su seguridad o su bienestar. Además, el
riesgo incorpora conceptos como “legalidad, moralidad y política” que pueden
traer consecuencias negativas para las instituciones o quienes se ven afectados
por la decisión. De otra parte, el concepto de riesgo unido al de incertidumbre,
genera mayor dificultad al proceso de toma de decisiones.79, 80, 81, 82
La toma de decisiones, encaminadas a lograr el mejor aprovechamiento de los

recursos asignados al sector salud, requiere de información económica oportuna y
de una gran comprensión de su importancia.
De igual forma, es preciso estandarizar la utilización de herramientas que conduz-

can a alcanzar la mejor relación entre recursos y resultados, es decir, a alcanzar efi-
ciencia. Para esto las evaluaciones económicas y los análisis de decisiones, proveen
información necesaria para los tomadores en cualquier nivel. Es necesario, que los
conceptos básicos de estas técnicas para la toma de decisiones sean comprendidos
para asegurar que la evidencia generada se utiliza adecuadamente.
79 Abelson R. P., Levi A. (1985). Decision making and decision theory. In Lindzey G., Aronson E. (Eds.), The
handbook of social psychology (3rd ed., pp. 231‐309). New York: Random House.
80 Mishel MH, Braden CJ. Finding meaning: antecedents of uncertainty in illness. Nurs Res. 1988 Mar-Apr;
37(2):98-103, 127.
81 Bower, G.H., and Cohen, P.R. (1982). Emotion influences in memory and thinking: Data and theory. In M.S. Clark
and S.T. Fiske (Eds.), Affect and cognition, Hillsdale, NJ: Erlbaum, pp. 291-331.
82 Mechanic D, Angel R, Davies L. Risk and selection processes between the general and the specialty mental
health sectors. J Health Soc Behav. 1991 Mar; 32(1):49‐64.
Como lo mencionamos anteriormente, dos conceptos se relacionan directamente
con la toma de decisiones: la incertidumbre y el riesgo. Afortunadamente la
estadística y la epidemiología, han producido conocimientos necesarios, pero aún
incipientes, para poder controlar estos dos aspectos y utilizarlos como entradas en
el proceso de la toma de decisiones.
2.7 CONSTRUCCIÓN DE ESCENARIOS

La construcción de escenarios es una alternativa de racionalidad para la toma de
decisiones.
Un escenario es la descripción (en palabras, símbolos o modelos) de la situación

presente en la que se mueve un asunto, una organización, un grupo social o la
sociedad en su totalidad, y las posibles y deseadas alternativas de situaciones futuras
que se esperan, así como la secuencia de eventos que las presentes circunstancias,
podrían llevar hacia los escenarios apropiados y pertinentes al futuro.
Los escenarios deben describirse de manera objetiva, resumida y precisa. Un ejemplo

de escenario es el que podemos tener cuando construimos la matriz de marco
lógico.83
Los escenarios tienen niveles de análisis tanto verticales como horizontales. En los
horizontales se pueden incluir las distintas alternativas esperadas, y en los
verticales se incluyen categorías, elementos e indicadores correspondientes a cada
alternativa
Existen tres tipos de escenarios a saber:

• El probabilístico.
• El estratégico.
• El ideal.
83 Griffin S ; Claxton K ; Sculper M (2008). Decision Analysis for resource allocation in health care. ¿ J Health
Serv Res Policy? 2008 Oct; 13 Supl 3: 23=30.
• ESCENARIO PROBABILÍSTICO: Es un escenario propuesto con algún
grado de probabilidad usando información generalmente estadística y de
distribu- ción de frecuencias en el tiempo, en el lugar y las personas. Es una
visión de lo que puede ser.
técnicas dE modElos matEmáticos aplicados a la toma dE dEcisionEs
Manejo de la Incertidumbre
Probabilidades:
En este documento no se pretende realizar una profundización en conceptos
estadís- ticos. Sin embargo, es necesario describir las formas de manejo de la
incertidumbre para la toma de decisiones y uso de las técnicas de evaluación
económica.
Incertidumbre es la inhabilidad de saber las posibilidades de los resultados de una

acción. La incertidumbre se puede expresar cuantitativamente en diferentes formas:
probabilidades, frecuencias, riesgos, porcentajes y tasas. Para el desarrollo del do-
cumento, se requiere una revisión del concepto de probabilidad y como calcularlo.
Las probabilidades se expresan en términos de 0 a 1, donde 0 significa la imposibi-

lidad de ocurrencia del evento y 1 representa la absoluta certeza de su ocurrencia.
Una probabilidad de 0.5, significa que el evento tiene la misma posibilidad de ocu-
rrencia o no ocurrencia.
Si se lanza un dado: Probabilidad de que salga el numero 1 1/6

Probabilidad de que salga un numero par 3/6
Probabilidad de que salga el numero 8 ... 0/6
Existen tres formas para enfocar las probabilidades:

• Modelo de frecuencia relativa: utiliza datos que se han observado empíricamente,
registra la frecuencia con que ha ocurrido algún evento en el pasado y estima la
probabilidad de que el evento ocurra nuevamente con base en estos datos históri-
cos. Para el uso de este modelo se debe contar con datos suficientes para no
incurrir en conclusiones erróneas.
Frecuencia Relativa P (E) = # de veces que ha ocurrido el evento en el

pasado / # total de observaciones.
• Modelo Subjetivo: se utiliza cuando se desea asignar una probabilidad a un
evento que nunca ha ocurrido o los datos pasados no se encuentran dispo-
nibles. Se estima la probabilidad con base en el criterio propio con base en
la mejor evidencia disponible.
• Modelo Clásico: implica la determinación de la probabilidad de un evento a
priori (antes del hecho) considerando el número de formas en las que puede
ocurrir el evento. Ejemplo: cara o sello, vivo o muerto, enfermo o sano, etc.
Modelo Clásico P (E) = # de formas en las que puede ocurrir
el Evento / # total de posibles resultados
Estas circunstancias, se presentan en el ámbito clínico, administrativo y normativo

cotidianamente. Múltiples factores, éticos, morales y legales se generan alrededor
de la toma de decisiones. Sin embargo, todas estas fuentes de investigación de alta
calidad no son suficientes para la toma de decisiones. Los números deben ser
incorporados a los procesos de estudio del comportamiento de los resultados
provenientes de varias opciones. Las evaluaciones económicas involucran la
evidencia científica con fórmulas matemáticas, que proveen herramientas para la
aplicación de la teoría de decisiones en salud.
• La implementación de la teoría de decisiones se refleja en términos prácticos

en los análisis de decisión. Estos son los métodos que se describirán más
adelante: árboles de decisiones, modelos de Markov y diagramas de
influencia. Funda- mentalmente los análisis de costo-efectividad, son un tipo
particular de análisis de decisiones, en los cuales los resultados económicos
son adicionados a los resultados de la prestación de servicios de salud.
técnicas dE modElamiEnto Económico
El modelamiento matemático es utilizado en evaluaciones económicas de

productos farmacéuticos y tecnologías en salud. El propósito del modelamiento es
estructurar evidencia en resultados clínicos y económicos en una forma que puedan
ayudar con información para la toma de decisiones en la práctica clínica y
ubicación de recursos.
Los modelos sintetizan evidencia en consecuencias en salud y costos, provenientes

de múltiples fuentes, incluyendo datos de estudios clínicos, estudios observacio-
nales, bases de datos de los aseguradores, registro de casos, estadísticas de salud
pública y encuestas de preferencias.
Un modelo es un marco lógico matemático que permite la integración de hechos y

valores y que une estos datos a resultados que son de interés para los tomadores de
decisiones en salud.
Para decisiones acerca de ubicación de recursos, el resultado final del modelo es
frecuentemente un estimado del costo por año de vida ganado o año de vida
ajustado por calidad (QALY) ganado o cualquier otra medida de valor.
Dado que las evaluaciones en salud son un recurso para los tomadores de
decisiones, es responsabilidad de los desarrolladores de modelos económicos
conducirlos con los más altos estándares de calidad y comunicar los resultados
con adecuada eliminación de suposiciones.
Para esto ISPOR, (International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes

Re- search), ha establecido un consenso en cuanto a las buenas prácticas en
Investiga- ción y Modelos Económicos.
ISPOR define los modelos de evaluación en salud como una metodología analítica
que incluye eventos en un periodo de tiempo y que es basado en datos extraídos de
fuentes primarias y secundarias, y que tiene como propósito estimar los efectos de
una intervención en las consecuencias de salud y costos.
Algunas de las técnicas de uso más común en salud son los árboles de decisiones,
los modelos de Markov y las simulaciones de Monte Carlo como métodos de eva-
luación.
árbolEs dE dEcisionEs:
Los árboles de decisiones son estructuras gráficas que permiten demostrar la rela-
ción que existe entre varias condiciones y un grupo de acciones permisibles
asociado con ellas.
El objetivo de los árboles de decisiones es determinar el valor combinado de un

conjunto de variables, y basándose en el valor de cada una de ellas, definir la
acción a ser tomada.
Los árboles de decisión son normalmente construidos a partir de un problema sobre

el cual se debe tomar una decisión. Representan gráficamente las variables que se
van a evaluar, las acciones a tomar respecto a cada una de ellas y el orden en el que
se toman las decisiones. Los árboles de decisiones dan imagen balanceada de los
riesgos y recompensas asociados con cada posible curso de acción.
Los árboles de decisiones están compuestos de: 84

• Punto de arranque: es el inicio del análisis, plantea el problema fundamental
que se debe solucionar.
• Nodos de decisión (cuadrado): indican decisiones que se deben tomar. Pueden
tener un número arbitrario de ramas que representan todas las alternativas in-
volucradas.
• Nodos probabilísticos (círculos): muestran el punto donde se generan las diferen-
tes consecuencias de una decisión, que no están bajo el control de quien toma las
decisiones. Las consecuencias generadas de un nodo de azar tienen un
componente de incertidumbre cuantificable por medio de probabilidades. Cada
resultado es asociado con una probabilidad (p1, p2, p3)
• Nodos terminales (triángulos): representa los desenlaces finales.
• Conectores: son líneas que unen los diferentes elementos descritos previamente.
La manera de conectar las diferentes estructuras obedece a una secuencia en la que,

lo que está a la izquierda, temporalmente ha ocurrido antes (eventos proximales)
que lo que está a la derecha (eventos distales). La amplitud con la que se desarrolle
el árbol corresponde al horizonte de análisis.
84 Sanchez‐Pedraza, R; Gamboa, O; Diaz, J. Modelos empleados para la Toma de Decisiones en el

Cuidado de la Salud. Rev. salud pública vol.10 no.1 Bogotá Jan./Feb. 2008.
Definiciones y valores: Los conectores que salen de un nodo de azar tienen en su
parte superior la descripción del desenlace y en su parte inferior la cuantificación
de la incertidumbre (valores de probabilidad). En el extremo de los nodos
terminales se ubican los valores asignados a los desenlaces (ejemplo: utilidades,
años de vida ganados, eventos evitados, etc.).
Figura 1. Convenciones utilizadas en la

construcción de un árbol de decisión.
Desenlace
probabilístico 1
3 U1
Probabilidad 1
Alternativa
1 2
Desenlace
probabilístico
2 3 U2
Probabilidad
Punto de
arranque 2*
1
Desenlace 3 U3
probabilístico
3
Probabilidad 3
Alternativa
2
2
1.Nodo de 3 U4
decisión Desenlace
2.Nodo de azar probabilístico
3.Nodo terminal 4
Probabilidad 4
La probabilidad 2 equivale a 1 menos la probabilidad 1
La probabilidad 4 equivale a 1 menos la probabilidad 3
U1 - U4. Calificación dada a cada desenlace (utilidad)
Fuente: http://www.scielosp.org/img/revistas/rsap/v10n1/a17fig02.gif
Las ramas del árbol, definen el contenido del mismo. En cada decisión o nodo de
azar, las características de la porción de la población que se describen de ahí en
adelante son definidas por la combinación de eventos que han tomado lugar en la
porción proximal del árbol.
Los nodos de azar deben contener un valor correspondiente a la probabilidad de

cada resultado. Por convención y para que el modelo replique la realidad, todas las
probabilidades en un nodo de azar deben sumar 1 si usamos fracciones o 100% si
usamos porcentajes. Todos los posibles resultados deben ser incluidos pero solo
una rama en cada nodo es posible.
Cada resultado debe tener un valor asignado sea este un costo o un puntaje de
acuerdo a lo que el resultado represente. Esta calificación se realiza con base en el
concep- to de resultado que se haya establecido para la evaluación.
Figura 2. Árbol de decisiones
Cuando se calcula el valor de cada uno de los resultados, se ha evaluado la probabi-

lidad de que ocurran las consecuencias inciertas, se puede calcular el valor que
defi- nirá la toma de decisiones. El análisis del árbol de decisión provee el valor
esperado de cada estrategia modelada, en los contextos en los cuales se desarrolló
histórica- mente el resultado medido.
En el gráfico anterior se presentan dos alternativas cada una con dos posibles
resultados.
El valor esperado de la alternativa 1 es la suma de los posibles resultados de esa

alternativa (R) por la probabilidad de cada resultado (p):
P1R1 + p2R2
El valor esperado de la alternativa 2 es:
P3R3 + p4R4
O en el caso de un número (n) de alternativas:
N
 piRi
i=1
Veamos un ejemplo hipotético aplicado al campo de la salud:
Las consecuencias son dadas por el estado de salud en el que la persona se va a

encontrar al final de un episodio de infección hospitalaria (4 semanas), esto es pos-
terior a la presencia o ausencia de la infección y su relación con el uso o no del tra-
tamiento evaluado. Las consecuencias puede ser: el paciente muere o vive, si vive
puede presentar secuelas o no presentarlas. Los valores de probabilidad asociados a
cada variable del árbol son los valores descritos en cada nodo de decisión.
De acuerdo a la descripción del método de cálculo dada anteriormente y teniendo

previo conocimiento de que la cifra de infecciones hospitalarias sin ningún trata-
miento profiláctico es de 40% al igual que el porcentaje de muertes por infeccio-
nes intrahospitalarias y que 30% de las personas que sobreviven a una infección
intrahospitalaria presentan secuelas, se puede proceder a la elaboración del árbol
de decisiones. Igualmente, los estudios clínicos realizados con el tratamiento profi-
láctico, reportan un 10% de infecciones hospitalarias incluso con la instauración
del tratamiento, con una tasa de sobrevida de 60% y 30% de presentación de
secuelas en los que sobreviven. Con una población de 100 personas (N=100), la
probabilidad de cada una de las consecuencias es:
Figura 3. Valores del análisis de un árbol de decisión
En este ejemplo hipotético vamos a considerar que el valor del tratamiento

profilác- tico es $ 600.000, y el costo de las infecciones intrahospitalarias ha sido
determinado en $ 4’000.000.oo. Cuando evaluamos estas variables con la
probabilidad de cada una de las alternativas, tenemos:
Figura 4. Árbol de Decisiones para el análisis del uso de tratamiento

profiláctico en infecciones nosocomiales.
$0; P=0.400
$2,400,000 $4,000,000; P=0.240
$4,000,000 Sin secuelas

0.700
$4,000,000; P=0.252
No. Tratamiento: $2,400,000 $4,000,000
Sin secuelas $4,000,000; P=0.108
0.300
$600,000
$1,000,000
$4,600,000
$4,600,000 Sin secuelas
0.700
$4,600,000
$4,600,000
Sin secuelas $4,600,000
0.300
En el árbol de decisión se puede ver en los recuadros al final de cada rama el resu-
men en valores promedio tanto en costos como en resultados en salud en términos
de probabilidades. Adicionalmente, en cada bifurcación de nodo probabilístico (cír-
culos verdes) se resume en términos monetarios el valor promedio o esperado
de las ramas asociadas, por ejemplo el costo promedio de un paciente que sufre
una infección intrahospitalaria en el grupo de NO tratamiento es 4.000.000 y
vemos esta cifra en un rectángulo en el tercer nodo probabilístico de la rama
NO tratamiento.
En resumen podríamos decir que en el grupo de NO tratamiento tiene una probabi-

lidad de 0.652 (0.4 + 0.252) de estar vivo y sin secuelas luego de 4 semanas que es
el horizonte temporal de este ejercicio, de otra parte, el brazo de SI tratamiento
tiene probabilidad de estar vivo y sin secuelas de 0.942 (0.9 + 0.042) Hasta este
momento solo hemos considerado los resultados clínicos del ejercicio, sin
embargo, si tenemos en cuenta el costo adicional del tratamiento profiláctico más el
costo de tratar una infección intrahospitalaria tenemos que en el grupo de NO
tratamiento el costo promedio es de $ 2’400.000/persona y 1’000.000 en el grupo
de tratamiento. Por lo tanto en esta población hipotética el valor esperado del
tratamiento de las infecciones intrahospitalarias para los individuos que no
reciben terapia profiláctica es 2.4 veces más alto que para el grupo de los sujetos
recibiendo profilaxis. Si además damos un valor adicional al costo del tratamiento
de las secuelas por efecto de la infección intrahospitalaria, los valores serán los
siguientes:
Figura 5. Árbol de decisiones con inclusión de costos

del tratamiento de las secuelas.
$0; P=0.400
$3,264,000 $4,000,000; P=0.240
$5,440,000 Sin secuelas $4,000,000; P=0.252
0.700
No. Tratamiento: $3,264,000 $6,400,000

Sin secuelas $12,000,000; P=0.108
0.300
$600,000
$1,144,000 $4,600,000
$6,040,000 Sin secuelas $4,600,000
0.700
$7,000,000
Sin secuelas $12,000,000
0.300
En conclusión, la opción de tratamiento profiláctico es una alternativa costo-

efectiva e inclusive costo-ahorrativa para la institución al evaluar de manera
integral las consecuencias en salud y económica.
La elaboración de los árboles de decisión puede hacerse en múltiples software que

existen para tal fin. Uno de los más populares es Treeage, el cual requiere de
licencia para su funcionamiento. Sin embrago, una herramienta básica y de fácil
acceso para elaborar los árboles de decisiones es Excel.
De otra parte, dado que, ni los valores de probabilidad con que se mide la incerti-
dumbre ni los valores asignados a los desenlaces son valores fijos, al efectuar un
aná- lisis de decisiones surge la duda sobre la posibilidad de que la solución al
problema cambiará si los valores de la medición de incertidumbre y consecuencias
variaran. Para resolver esta duda se realizan los análisis de sensibilidad. Ellos
permiten eva-
luar los resultados ante la posible gama de valores que podrían tomar uno o más
de los parámetros introducidos en el modelo. Como resultado se puede conocer la
estabilidad de la conclusión dada la variabilidad de los supuestos introducidos en
el modelo.
Es frecuente que para estos análisis se utilicen herramientas gráficas. En los

casos en los que la variabilidad se genera en un solo punto del modelo se
utilizan los análisis de sensibilidad de un parámetro. Si la fuente de variabilidad
proviene de varios puntos se habla de análisis de sensibilidad de múltiples
parámetros de decisiones85: Los árboles de decisión imponen una estructura
rígida basada en “resultados” mutuamente excluyentes, no consideran en
forma explícita el factor tiempo y se han considerado ineficientes debido a que
cada análisis requiere el cálculo de todas las vías posibles (las “ramas”),
muchas veces en tiempos múltiples.86
Los resultados numéricos no son la única herramienta a la hora de tomar la

decisión final. Existen casos en los cuales tiene más peso algún otro tipo de factor,
como pueden ser aspectos clínicos o políticos. La recomendación general al
utilizar este tipo de métodos es que son solo herramientas para ayudar a decidir,
mas no el único elemento que se toma en cuenta para la toma final de la decisión.87
Otro factor limitante es la falta de sensibilidad práctica de estos modelos matemá-

ticos. Esto se refiere a las dificultades que implica poner en la práctica la toma de la
decisión. Aunque la objetividad y la neutralidad de valores se han adjudicado a esta
metodología como una de sus fortalezas, hay otros aspectos que deben ir conside-
rados cuando se toma una decisión y que no puedan ser incluidos en un modelo.
ESCENARIO ESTRATÉGICO: Incluye en la propuesta una interferencia en el

natural seguimiento de los eventos, focaliza su atención en las causas de los
eventos y en los puntos de decisión. Es una visión que incorpora además de lo que
puede ser, el manejo de lo que debe ser.
Estos escenarios han sido desarrollados con modelo como el método Dofa.
El método DOFA ha sido una herramienta aplicada en el mundo empresarial como

método de diagnóstico, en el ámbito de la Planeación Estratégica; sin embargo, se
ha considerado la pregunta si este método es utilizado adecuadamente?
Por cuanto las aplicaciones más comunes siempre se han quedado en una primera
parte del proceso DOFA, el cual es alimentado por un gran aporte de ideas sobre
el tema que se estudia y se queda en la construcción de una matriz básica de diag-
nóstico, limitando el alcance que puede tener en la planeación estratégica o en la
evaluación de proyectos.
85 Sanchez‐Pedraza, R; Gamboa, O; Diaz, J. Modelos empleados para la Toma de Decisiones en el Cuidado de

la Salud. Rev. salud pública vol.10 no.1 Bogotá Jan./Feb. 2008
86 Caro, JJ. Pharmacoeconomic Analyses Using Discrete Event Simulation. Pharmacoeconomics 23(4):323‐332, 2005.
87 Golub AL. Decision Analysis. An integrated approach. New York: John Wiley & Sons, Inc.;1997. pp. 12‐22.
Como método de análisis colectivo, ágil para tratar una temática, un problema o una
situación deseada, permite aproximaciones desde múltiples perspectivas; y es este el
motivo para buscar una aproximación e interacción entre la epidemiología, la demo-
grafía y la planeación. Aunque, es preciso detallar algunos elementos que han sido
identificados en el Modelo DOFA, como falencias cuando se hace su aplicación, a
saber:
• No se tiene claridad sobre la temática o problemas a analizar. El análisis de

debilidades, oportunidades, fortalezas y amenazas requiere una clara delimita-
ción e identificación del asunto tratado.
• Problemas de definición del significado de lo que representa realmente una
debilidad, una oportunidad, una fortaleza o una amenaza.
• Falta de experticia y conocimiento acerca del problema o asunto tratado.
• Se llega a configurar una matriz preliminar de diagnóstico, logrando
consensos para definir las soluciones más adecuadas; se reparten tareas y
luego se rompe el contacto. Se ha estimado que llegar hasta este punto
representa sólo un 10% del proceso DOFA, por lo tanto no se plantean las
estrategias de trabajo para cada punto tratado, no se valida la identificación
del problema y no se evalúan las posibles interacciones que se pueden lograr
con el plan de acción que in- cluiría un cronograma y responsables para llevar
a cabo la implementación de las estrategias.
Dado que el método DOFA es una herramienta vital a la Planeación Estratégica y

a la construcción de Escenarios Estratégicos, a partir de la matriz de diagnóstico se
elaborarán matrices de impacto, usando el modelo de Factores Clave de Éxito
(FCE), para lograr una valoración ponderada de los aspectos clave de la temática
tratada.
Finalmente, se establece una matriz de estrategias conducentes a potencializar las

fortalezas y oportunidades, a neutralizar, evitar o minimizar las debilidades y pla-
near detalladamente las contingencias necesarias para enfrentar la materialización
de las amenazas.
De esta forma se construye una matriz de acciones y estrategias que se relacionan

con cada una de las celdas de la matriz DOFA, a saber:
Estrategias y acciones DO: Es un grupo de acciones que reúnen planes

conducentes a cada una de las debilidades que se consideraron como oportunidades
de mejoramiento del grupo de trabajo o que representan ajustes positivos al
proyecto.
Estrategias y acciones DA: Reúne los planes de cada una de las debilidades que se
consideraron como amenazas para el proyecto, las cuales deben ser muy precisas,
analizadas y tienen un alto grado de prioridad ante la temática que se estudia y se
pretende resolver.
Estrategias y acciones FO: Se reúnen los planes conducentes a cada una de las
fortalezas internas o externas que fueron consideradas oportunidades para
potencializar y asegurar el éxito del proyecto.
Estrategias y acciones FA: Reúne planes conducentes a cada una de las fortalezas
generalmente externas, que de una manera u otra ponen en riesgo permanente el
éxito del proyecto durante su implementación; son de muy alta prioridad y buscan
minimizar y contener los efectos negativos en la temática a resolver.
A manera de síntesis, el proceso DOFA incluye:

a. La matriz DOFA de Diagnóstico.
b. La matriz de acciones para potencializar fortalezas y controlar los riesgos.
c. El análisis de vulnerabilidad con sus correspondientes probabilidades de ocurrencia.
d. El análisis de riesgo del proyecto.
e. La estructura orgánica de responsabilidades, con clasificación de prioridad.
f. El presupuesto requerido y el flujo de caja necesario para cada una de las
actividades propuestas.
g. Indicadores de gestión requeridos para realizar el seguimiento a las actividades
ESCENARIO IDEAL: (el deber ser). Involucra una concepción filosófica de lo

que debería ser. Involucra la concepción de la voluntad humana, de los decisores
técni- cos y políticos que buscan cada vez un mayor desarrollo y avance de calidad
de vida (términos de salud integral).
Un ejemplo ideal y combinado con el enfoque estratégico, lo constituyó en la

década de los sesenta la Metodología de Planificación aplicada en Salud en
América Latina conocida como Método CENDES/ OPS.
Este enfoque ideal y estratégico, en América Latina, evolucionó, en un proceso gra-

dual desde una visión normativa en la década de los años 1960 al pensamiento estraté-
gico aplicado a la planificación, característico de los años 80.
Este cambio paradigmático y el enfoque estratégico está representado por tres autores:
Planificación de situaciones: Propuesta por Carlos Matus en la CEPAL, en el año

de 1968. Para este enfoque la planificación es un instrumento al servicio del
hombre para someter los acontecimientos y su curso, y al servicio de los gobiernos
para mejorar la capacidad de gobernabilidad. La realidad se desenvuelve en tres
planos: donde se producen los hechos, donde se localizan los actores que los viven,
donde están las explicaciones que los actores dan a los fenómenos.
La planificación se da en tres módulos o momentos:
• explicativo: donde se buscan las causas de los fenómenos.

• acción: donde se crean las misiones y compromisos.
• operaciones y planes: donde se materializan las dos anteriores.
Pensamiento estratégico: propuesto por Mario Testa en el método CENDES/OPS,

año 1962.
El centro de la problemática estratégica es el poder como capacidad liberadora de

la población. La planificación se desarrolla en dos aspectos: político (distribución
del
poder) y estratégico (formas de poner en práctica el poder). Para el logro de la pla-
nificación debe existir coherencia plena entre los propósitos políticos del estado,
los métodos aplicados y el accionar de las organizaciones o instituciones (este
requisito se denomina, Principio de Coherencia).
En conclusión, la planificación estratégica no es sólo definir un objetivo para

alcanzar sino un proceso social complejo que gira en torno de objetivos políticos
definidos.
Enfoque estratégico: Propuesto por un grupo de catedráticos de la Facultad Nacio-

nal de Salud Pública de la Universidad de Antioquia en Medellín-Colombia. Este
enfoque determinó el accionar de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)
por más de 20 años. En este enfoque la planificación debe vincularse a desarrollo
económico y social, flexibilizando enfoques y métodos para adaptarse a las
circunstancias concretas e incorporando activamente a la población.
Es evidente que los aportes de la disciplina epidemiológica son también esenciales

a la construcción de los escenarios, y vuelven a ser importantes las consideraciones
antes mencionadas contenidas en el Cuadro No.1 y los criterios enumerados en la
aportación específica que la epidemiología hace al decisor, al gerente social y al
con- ductor de un sistema de salud y seguridad social.
2.8 GERENCIA DEL CONOCIMIENTO
Encontrar la mejor respuesta disponible en temas de salud, especialmente clínicos

es una tarea no fácil de superar.
La información esencial es una mezcla de fuentes con variada validez y confiabili-
dad, es por lo tanto esencial una lectura crítica de la literatura.
La gerencia del conocimiento, es esencial a la toma de decisiones acertadas; se

relaciona con la organización eficiente y efectiva del conocimiento, válida, útil y
capaz de oponerse a la información general disponible. La gerencia del
conocimiento es mucho más fácil que lo que era hace años.
Esto gracias a la amplia disponibilidad de computadores, el amplio mundo de la

web y las bases de datos electrónicas disponibles. Sin embargo, es una tarea desa-
fiante, que debe cada día acercarse a procesos en red y a dinámicas propias de las
sociedades científicas y de investigadores en servicios de salud. Las fuentes de
infor- mación útiles deben responder a por lo menos los siguientes criterios: a-
rápido acceso; b- el estado del arte en tiempos reales; c- ajustadas a las
necesidades especificas que requieren respuesta; d-ajustadas a una fuerte evidencia
científica; e- disponibles
2.9CASO UNO DE DISCUSIÓN Y APLICACIÓN A UNA INVESTIGACIÓN EN MARCHA

PARA LA TOMA DE DECISIONES.
Se presenta la guía, que para el trabajo de terreno se está usando para el

seguimiento de la investigación: “Prevención del abuso de alcohol y sustancias
psicoactivas en jóvenes en riesgo y/o involucrados en accidentes de tránsito, en
edades entre 18 y
29 años, de las comunas 1, 3, 17, 18 y 20 de la ciudad de Cali”; la cual es similar al
modelo con el que se produjo la evaluación de las 50 experiencias desarrolladas en
la Cátedra de Epidemiología y Servicios: Investigación en Servicios de Salud.
Un enfoque de síntesis para el desarrollo de investigación en los servicios de salud
P A Pasos a tener
Realidades y P A Elementos a P A
r c en cuenta
Preguntas e t r c considerar re c
v e t v t
v
* ¿Hay compromiso y 9. Inducción y 9.1 Matriz de actores
apoyo de los preparación comprometidos.
decisores políticos, 9.2 Matriz de Marco
motivacional.
técnicos, Lógico.
administrativos, 9.3 Esquema de
Trabajo en
comunitarios e comu- nicación.
equipo.
intersectoriales Comunicaci 9.4 Esquema de
para el desarrollo ón trabajo en equipo.
organizacio
nal.
de la investigación Organizac 9.5 Esquema
de los servicios ión para la organizacional.
9.6 Esquema
de salud? comunicación.
administrativo.
Liderazgo 9.7 Esquema técnico -
transfor- científico.
mativo.
Modelo de
cambio.
*Selección de 10. Preparación 10.1 Preparación lo-

personal de la para la gística.
recolección de la 10.2 Selección de
investigación.
información. expertos para
*Entrenamiento del entrenamiento
recurso acredi- tado.
10.3 Entrenamiento y
humano.
educación
*Procesos de
continua.
supervi- sión y
10.4 Mecanismos de
monitoreo.
supervisión.
*Validez y 10.5 Evaluación de
confiabilidad de progresos.
instrumentos de 10.6 Calidad y
reco- lección. oportunidad del
dato.
10.7 Monitoreo
con el uso del
protocolo
de investigación.
*¿La recolección de 11. Recolección 11.1 Monitoreo de la
los datos se de datos. calidad y
realiza según lo
oportunidad del
establecido en el
dato.
cronograma y las 11.2 Responsable
normas del califi- cado en el
seguimiento de la
protocolo?
ope- ración de la
investigación.
11.3 Afinamientos
permanentes al
recurso humano
comprometido.
*En caso de datos 11.a. 11.a.1 Técnicas
cualitativos Recolección de pertinentes y
datos. apropiadas
requeridos, ¿se al método
tiene definida la cualitativo
escogido.
metodología?
12. 12.1 Ordenamiento,

*¿Cuál es el modelo
Procesamiento clasificación, análisis
de
de datos
procesamiento de validez y
según diseño.
de datos confiabilidad, y
pertinente técnicas de
procesamiento
al diseño?
pertinentes al
diseño, al
tipo de variables e
indicadores usados.
12.2 Análisis
preliminar para
discusión
entre actores compro-
metidos y definidos
en la matriz
correspondiente.
2.10CASO DOS: INVESTIGACIÓN EN SERVICIOS DE SALUD QUE GENERAN TOMAS

DE DECISIONES EN POBLACIONES Y RIESGOS PRIORITARIOS.
cobErtura dE vacunación En El vallE dEl cauca 200288
Resumen
Para determinar las coberturas del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) en niños
con edades entre los 12 y 23 meses, residentes en los municipios más grandes del Departa-
mento del Valle, se realizó un muestreo por conglomerados en Buenaventura, Palmira,
Buga,
88 Cruz, L. Girón, L.Velásquez, R.García L, Alzate, A. COBERTURAS DE VACUNACIÓN EN EL

VALLE DEL CAUCA, 2002. Colombia Médica, año/vol. 34, número 001, 2003.
Tuluá y Cartago. Se realizaron 754 encuestas con una cobertura de 72% para los cinco
municipios. En 97.2% de los hogares se encontró el carné de vacunación actualizado;
51.5% de los niños encuestados no tenían afiliación al Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS) al momento de la encuesta, 40.5% estaban afiliados al régimen
contributivo y sólo 61 (8.1%) niños estaban afiliados al régimen subsidiado. Para cada
uno de los biológicos las coberturas en los municipios estudiados fueron superiores a 95%
en BCG, con excepción de Buenaventura (87.6%) y 90% para polio, con Buenaventura
nuevamente con 78%. Para DPT las coberturas también fueron superiores a 90% menos
en Buenaventura con 77.5%. En hepatitis B y triple viral las coberturas llegaron a 80%
con la excepción de Buenaventura (triple viral 68.5%). Para Haemophilus influenzae tipo
B (HIB) las coberturas llegan a 70% en Palmira, Buga y Tuluá, pero Cartago (58.4%) y
Buenaventura (52.4%) quedan muy por debajo. Tenían esquema completo 67.5% de los
niños de Buga, 63% los de Palmira, 61.2% los de Tuluá, 51.2% los de Cartago y sólo
44.3% de los de Buenaventura. Las variables asociadas con tener el esquema de
vacunación completo, fueron la afiliación a la seguridad social y la escolaridad de la
madre. Mientras que el sector público obtiene coberturas completas de 60% (119/196)
entre los 196 afiliados al SGSSS que vacuna, su cobertura con esquema completo entre los
531 niños no afiliados al sistema que vacuna es de 27% (143/531)
Palabras clave: Coberturas. PAI. Vacunación. BCG. DPT. Polio. HIB. Hepatitis B.
Sa- rampión
RECOMENDACIONES
La toma de decisiones en las organizaciones de salud, está ligada a una clara defini-
ción de: a- La formulación de la misión que debe incluir el alcance de su acción, la
filosofía corporativa, los valores y las prioridades de la organización y las
relaciones internas y externas de la misma; b- La fijación de objetivos y metas, con
resultados a corto, mediano y largo plazo en función de la misión básica y de los
ajustes adaptativos que requieren las organizaciones para enfrentar el cambio y su
velocidad; c- Unos ideales que si bien es cierto, no se espera alcanzar, sobre ellos
es posible avanzar y aproximarse; d- Unas políticas que como principios, deben ser
tenidos en cuenta para ajustarse al trabajar para lograr las metas y objetivos. Las
políticas son guías para la toma de decisiones y se establecen para situaciones
repetitivas en la vida de una estrategia.
Es fundamental entender que toda organización está inmersa en una cultura (todo
aquello que el hombre crea o construye en su relación con otros hombres y con la
naturaleza, según sus concepciones a cerca de la vida, de la naturaleza humana, de
sus necesidades y de las relaciones mimas entre los hombres, así como sus estruc-
turas de pensamiento). El proceso cultural va de generación en generación, dando
lugar al arte, la ciencia, la tecnología, la filosofía, la religión, la ideología, el
lenguaje, las tradiciones, las costumbres, las formas de aprendizaje, y en general,
de hacer las cosas; con lo cual, se logra una identidad social, a la vez que la
diferencia de otras. Desde un ángulo antropológico la cultura puede considerarse
como la manera de vivir de una sociedad o de un determinado grupo social.
Este aspecto cultural de la salud, es de esencial consideración en la toma de
decisiones, y en los procesos de reforma que actualmente se proponen.
Finalmente, la toma de decisiones está ligada con el proceso de liderazgo, y con los
modelos motivacionales que permiten que la energía interna de los actores compro-
metidos en una decisión, se mueva en la dirección de la misión, objetivos, políticas
y estrategias. El líder no aparece por generación espontánea, y su éxito
generalmente se acompaña de una serie de prerrequisitos, características y claridad
en la defini- ción de su misión y objetivos. Igual importancia se tiene en el mundo
moderno en la visión, según la cual, el líder es gerente y este es líder, para lograr
resultados y ejercer el poder con autoridad, conocimiento y principios de dignidad
humana. El trabajo en equipo es otro de los procesos orientados a la optimización
de los recursos, al reconocimiento de la dignidad de las personas, a las exigencias
de adaptabilidad que requieren las organizaciones y a la necesidad de construcción
de redes, esquemas de confianza y construcción de Capital Social. Los avances en
la informática y la comunicación organizacional, acompañada de una organización
para comunicarse, son igualmente ejes fundamentales a la toma de decisiones
acertadas, informadas y dignificantes.
CONCLUSIONES
• Los seres humanos viven en continua interacción con sus semejantes, relacio-
nándose con organizaciones y tomando decisiones a nivel personal, familiar,
institucional y social, ante lo cual precisa de argumentos claros, consistentes y
fundamentados.
• La escases de los recursos es una constante en sociedad prosperas o no, y
la exigencia de esquemas racionales, informados y que respeten los
valores y la dignidad humana, son un eje en la toma de decisiones.
• En la toma de decisiones, el pensamiento sistémico se ocupa de mirar inte-
racciones entre objetos, sujetos, conocimientos, procesos, contextos, salida de
información útil a la toma de decisión que generalmente puede recibir
retroali- mentación, monitoreo y seguimiento a los ajustes requeridos para la
optimiza- ción de los resultados y el logro de los impactos.
• Los procesos de sucesivas aproximaciones en la toma de decisiones ante rea-
lidades complejas, son un camino real y sustentado en el conocimiento que
genera resultados y permite ajustes con la dinámica de la velocidad del
cambio.
• La peor de las decisiones es no tomar decisiones.
CAPÍTULO 3
EPIDEMIOLOGÍA Y POLÍTICA PÚBLICA.

LA POLÍTICA PÚBLICA DE SALUD Y SU RELACIÓN
CON LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD.
INTRODUCCIÓN
El presente contenido curricular, pretende visualizar las relaciones entre la Epide-

miología y las Políticas Públicas, para lo cual además de hacer unos aportes
conceptuales básicos, describe la participación en la construcción de la Reforma
del Sector Salud en Colombia en el componente de la Estrategia de Atención
Primaria en Salud.
Se presenta el Documento entregado al Ministerio de Protección Social de Colom-

bia, y a la Comisión Séptima del Senado de la República (Comisión encargada de
la Reforma en primera instancia), que contiene los aportes y vivencias
profesionales logradas durante 20 años de esfuerzos académicos, vivenciales y de
construcción y dirección de este enfoque en Colombia, en el Valle y en Cali.
Además, se incluye el Informe Final de la Mesa de Discusión de este tema, que

traba- jó los días 21, 22 y 29 de septiembre en la ciudad de Bogotá, integrada por
más de 30 expertos de la materia en Colombia, y representantes de las
Organizaciones como la Organización Panamericana de la Salud; y presidida por
Autoridades competentes del Senado y el Ministerio de Protección Social.
DESCRIPCIÓN
Las políticas públicas son decisiones adoptadas por una autoridad competente
dentro de su campo normativo y recurriendo a métodos e instrumentos legalmente
soportados. Las políticas públicas se orientan hacia el logro del bien común y com-
prometen a todos los ciudadanos (son enfoques incluyentes de compromiso ciuda-
dano) y nacen como consecuencia de una reclamación general de la sociedad
para resolver elementos esenciales a su vida de sociedad.
Las políticas públicas concretan la respuesta al clamor y reclamo social, a través de

leyes, doctrinas de organismos competentes y actos administrativos correspondien-
tes a cada nivel del ordenamiento jurídico administrativo., definidos por las
represen- taciones que en la vida democrática, el mismo pueblo a definido en su
Contrato Social.
Con la política pública se marca una ruta para la consecución del bien común y el
pleno ejercicio de los derechos y deberes fundamentales de los ciudadanos.
Para el logro y definición de una política pública se siguen una serie de etapas entre
las cuales se destaca:
• La construcción de la respuesta al clamor ciudadano y por ello una formula-
ción de la política pública
• La aplicación y operación de la política pública, con monitoreo seguimiento y
evaluación ciudadana de manera directa o través de las instituciones responsa-
bles de esta función.
• Los resultados y el impacto de la política pública
ANÁLISIS GENERAL
En el documento “La salud a la luz de un nuevo contrato social”89, se ha recalcado

la importancia de concebir la salud como un asunto de construcción pública y de
bien colectivo. En este sentido, se refuerza la perspectiva de ubicar la salud como
un tema fundamental en la vida de los pueblos que guarda una estrecha relación
con la concepción del desarrollo social y humano. Asimismo, se pretende ubicar a
la salud lejos de ser considerada una mercancía o una dádiva.
La salud es, entonces, un derecho y un deber fundamental de las personas y para

su logro es necesario la responsabilidad del conjunto de los actores sociales
(Estado, sociedad civil, sector social, empresa privada).
La reglamentación y regulación de la salud debe centrarse en el interés colectivo y

ser por ello objeto de una política pública social.
En el análisis y estudio de las políticas públicas se debe centrar la atención en:
• Las causas y el contexto, que originan la aceptación de un determinado

asun- to como objeto de política pública.
• El contenido pertinente de las políticas en relación con las causas que se
pretenden modificar.
• Los efectos y consecuencias que se logran (esperados y no esperados).
89 Documento presentado en la Conferencia Internacional de Cinara “Agua y saneamiento en pobla-

ciones pequeñas y medianas en el marco de la visión mundial del agua”. Cali, Octubre 2000. Este
documento contiene aportes del equipo de trabajo que elabora el documento de marco conceptual
para la propuesta que el Valle del Cauca hará a la Reforma del Sistema Nacional de Seguridad
Social en Salud, constituido por los doctores Manuel Llanos, Carlos Hugo Moreno, Oscar
Bolaños, Esperanza Pinillos, Guillermo Llanos, Gabriel Carrasquilla, Édgar Iván Ortíz, Martha
Jaramillo, Luis Alberto Tafur, Alberto Alzate y Luis Fernando Cruz.
En el desarrollo de una política pública se pueden enmarcar líneas de programas y
la concreción de proyectos, los cuales tienen un ciclo de vida.
Este ciclo de vida, se inicia desde el mismo momento en que se identifica que un
asunto es establecido como objeto de bien común o bien colectivo (fruto del
reclamo popular); evoluciona a estadios en los cuales, en virtud de la racionalidad o
las racionalidades con las cuales se pretende dar respuesta al asunto en cuestión,
se concreta la formulación de la política (una vez se han estudiado las diversas
alternativas y consultas principalmente de base comunitaria).
Otro momento importante guarda relación con la decisión política que deja en
firme la formulación propuesta y que determina la importancia de ubicar los
recursos en el tiempo, en las personas y en los lugares correspondientes, para
asegurar una adecuada implementación de la decisión tomada. Asimismo, llega
hasta la definición de procedimientos de monitoreo y evaluación que permiten
identificar los resultados y las necesidades de ajustes correspondientes a la
evolución del entorno y los respectivos logros a satisfacer en la base de la
comunidad.
3.1 LA CONSTRUCCIÓN DE LA POLÍTICA PÚBLICA SOCIAL
En el “Desafío del nuevo contrato social”90, se ha planteado la importancia de la

cons- trucción de la política pública social y de la salud, en una perspectiva
incluyente que refleje el compromiso de los diversos actores sociales (Estado,
empresa privada, sociedad civil, sector social y base comunitaria), lo cual implica
la necesidad de procurar avances y progresos en por lo menos cuatro elementos
fundamentales a saber:
• Un Estado social de derecho del cual formamos parte y que debe hacer real y
posible los derechos humanos y el cuidado de la dignidad y calidad de la vida.
• Una economía que sea capaz de superar la pobreza y la exclusión.
• Una ciudadanía educada y comprometida con sus derechos y deberes colecti-
vos, ejercicio de sus capacidades y que facilite en todo momento los procesos
de construcción participativa.
• Una dimensión incluyente de los actores sociales comprometidos con el
desarrollo. Este esfuerzo nos ubica en un momento en el cual el
cumplimiento de las políticas ya no son responsabilidad exclusiva del
gobierno de turno, sino que forman parte de la visión y futuro que
queremos de nuestras comunidades.Es la lucha para lograr organizadamente
una vida digna, y dignidad significa hacer posible los derechos humanos
como norte y guía de la sociedad en su conjunto.
90 Documento, además, presentado durante el marco de la celebración de los “50 Años de la Escuela
de Medicina” y III Simposio de Investigaciones de la Facultad de Salud de la Universidad del
Valle. Cali, Octubre 2001.
La elaboración final de este documento contiene desarrollos logrados en las siguientes intervenciones:
1) Elaboración del documento discusión de Egedes –Escuela para la Gerencia del Desarrollo Social-.
Cali, 1995; 2) Conferencia Internacional de Cinara “Agua y saneamiento en poblaciones pequeñas y
medianas en el marco de la visión mundial del agua”. Cali, Octubre 2000; 3) Jornadas Colombianas de
Epidemiología. Cali, Octubre 2000; 4) Discurso Aniversario Cámara de Comercio de Tuluá,
Noviembre 2000; 5) Reuniones de Junta Directiva de Procali durante los años 2000 y 2001.
3.2 ETAPAS EN LA CONSTRUCCIÓN DE LA POLITICA PÚBLICA
formulación dE la política pública
Uno de los modelos de construcción de política pública ve el curso de la política como

el resultado y desarrollo de unas selecciones racionales, en donde los diversos actores
sociales decisorios (principalmente la comunidad de ciudadanos desde su base), tratan
de producir la maximización de los valores.
La elección de estas racionalidades nos permite el análisis comparativo de las opcio-

nes y alternativas y la solidez con la cual se escoge la opción relevante.
A manera de ejemplo y en virtud del gran debate en Colombia, que en el sector

salud se ha dado frente a la Ley 100 de 1993 y de las reformas que en la actualidad
se debaten después de 15 años de aprendizaje; es importante preguntarse si la for-
mulación de esta política pública de seguridad social en salud, reflejada en este
acto legal, incorpora además de la racionalidad de los enfoques de mercado, otro
tipo de racionalidades nacidas de la práctica y el conocimiento del mundo
organizacional de la salud, entre las que se destacan:
a. La racionalidad organizacional de los sistemas abiertos.

b. La racionalidad epidemiológica.
c. La racionalidad de la salud pública (con los enfoques intersectoriales, de partici-
pación comunitaria, de evaluación de tecnología para la salud).
d. La racionalidad de la cultura de la salud.
e. La racionalidad de las imperfecciones del mercado en el mundo de lo social.
f. La racionalidad gerencial del mundo de lo social.
g. La racionalidad económica (ligada a un crecimiento sostenido del Producto In-
terno Bruto por varias décadas, al aumento del empleo formal que garantice co-
tizaciones cada vez mayores en coberturas para personas con ingresos iguales o
superiores a dos salarios mínimos (calidad del empleo).
Además, es preciso preguntarse si al encontrarse estas racionalidades incorporadas

en esta formulación, se generan las decisiones pertinentes para garantizar su
presencia en las siguientes etapas de implementación y con ello asegurar los
resultados que estas racionalidades tienen implícito.
Al formularse una política e incorporar estas propuestas con sus respectivas

racionalidades, es fundamental reflexionar sobre la necesidad de que estas
decisiones estén apuntando a la solución del problema que se pretende superar con
un enfoque de bien común.
En el enfoque o solución racional de problemas, es posible identificar unos pasos a

seguir, entre ellos91:
91 Aguilar L. La hechura de las políticas. Editorial Miguel Angel Porrua. México 1992.
a. La determinación del objetivo u objetivos a lograr y el ordenamiento de las
prioridades a alcanzar a partir de la voz ciudadana.
b. La definición de las opciones de acción que se consideren necesarias para lograr
los objetivos definidos y priorizados (efectividad, resultados e impacto, y
relaciones costo efectivas).
c. Definir los valores que se pueden agregar a cada opción, tanto desde el punto de
vista técnico, económico, social y principalmente humano.
d. Elegir un rumbo de acción acompañado de un modelo de gestión adaptativo
y ajustable.
e. Definir el sistema de monitoreo y evaluación, compatible a los pasos antes men-
cionados. Con ello se busca estimular el aprendizaje y la retroalimentación
requerida y el compromiso evaluativo de los actores desde la base
comunitaria.
la aplicación y opEración dE la política pública
En la medida en que un asunto o situación social se convierte en un elemento para

ser tratado bajo el enfoque del bien común y, por tanto, forma parte de las agendas
de políticas públicas, el paso a seguir guarda relación con la decisión de convertir
en realidad y práctica la política formulada. Es una perspectiva de ejecución y
guarda relación con la presencia de múltiples recursos ubicados en el tiempo, en los
lugares y en las personas correspondientes. Este proceso de implementación
conlleva a una secuencia programada de acciones, operaciones, compromisos y la
vigilancia de los supuestos que están detrás de la formulación de la política pública.
Va de la mano de la evolución de los supuestos que se han determinado como

requisitos que deben acompañar la aplicación de la política pública definida.
A manera de ejemplo, en el caso de la Ley 100 de 1993, los supuestos sobre los
que se estableció fueron, entre otros:
a. un crecimiento del PIB superior al 6% en varias décadas,

b. un aumento del empleo formal,
c. una aportación de cotización para el régimen contributivo sobre la base mínima
de dos salarios mínimos
Este proceso de trasladar las políticas en práctica no es tan simple como parece, por
cuanto existen factores relacionados con la naturaleza y cantidad de los problemas
que se pretenden solucionar, con las condiciones de un entorno en permanente cambio,
y con el necesario ajuste y transición organizacional del aparato administrativo y de los
recursos económicos, tal como ha ocurrido con el fallo y doctrina de la Corte Constitu-
cional de Colombia en el 2008.
La implementación u operación de una política social se desarrolla en un ámbito

institucional, y es un determinante esencial del desarrollo y resultado. La
perspectiva institucional posee dos niveles de análisis y de explicación: uno macro
y otro micro.
En el modelo macro la implementación comprende todos los pasos requeridos

para asegurar las condiciones necesarias para que una política pueda ser puesta
en práctica en un área definida. (Compromiso de la sociedad con unos Ideales
de la Salud). Y la dimensión micro de la implementación guarda relación con el
proceso concreto de prestación de los servicios a la población objeto, a la luz de
los principios y racionalidades que sirvieron de base para la formulación de la
política. Asimismo, es importante considerar en la implementación, la articulación
entre lo macro y lo micro, aspecto este muy descuidado cuando de poner a operar
una política se trata.
El camino del cambio lleva consigo la necesidad de pensar un modelo de gerencia

del conflicto o del cambio y debe ser debidamente trabajado, tal como lo define
Peter Senge en su libro “La Danza del Cambio“. En esta propuesta Senge impulsa
retos prácticos para sostener organizaciones abiertas al aprendizaje.
Un proceso de implementación puede analizarse a través de revisar los siguientes

ítems:
a. La propuesta organizacional.
b. Los planes, programas y proyectos.
c. Los recursos requeridos.
d. La propuesta de comunicación organizacional y de la organización para la co-
municación.
e. El modelo de liderazgo y de gerencia social.
f. La definición de fines, propósitos, componentes, actividades a la luz de
indicadores y medios de verificación de los mismos.
g. Análisis de los supuestos (modelo de riesgo individual y colectivo), que dieron
origen a la formulación y a la propia implementación.
h. Análisis de cobertura y calidad.
i. Esquema de monitoreo, avance de progresos y de resultados de la
implementación.
los rEsultados y El impacto dE la política pública
Las políticas públicas pueden producir efectos sobre los individuos y principalmen-
te sobre los grupos sociales. El resultado valora la consecuencia en los individuos y
el impacto lo hace sobre los grupos sociales.
La posibilidad de evaluación de resultados se puede dar a través de modelos cuali-

tativos o cuantitativos. Y como propuesta metodológica para tal propósito presen-
tamos el enfoque de evaluación con base en resultados. Asimismo, y dentro de la
dinámica de evaluación de políticas es pertinente reflexionar acerca del enfoque
tec- nológico de la salud, dadas sus implicaciones tanto en términos de riesgo como
de eficiencia, de costos y, principalmente, de las llamadas repercusiones sociales.
Los programas sociales, de salud, educativos y sus usuarios, demandan actualmente

la medición de su eficacia, efectividad, resultados e impactos.
Se busca mirar más allá de la simple provisión de servicios y explorar la valoración

de los resultados por parte de la población receptora.
Se plantea, entonces, la focalización en los resultados y metas propuestas, en las
diferencias que produce una intervención y en el establecimiento de relaciones
entre los beneficios y los aspectos financieros y no financieros. Este proceso es
llamado evaluación con base en resultados.92,93
Es indispensable, urgente y fundamental, un adecuado Sistema de

Información para la toma de decisiones, y la concreción de lo que se llama la
definición de In- dicadores de Línea de Base para futuras evaluaciones.
El propósito que se pretende con este enfoque va dirigido a lograr una valoración
directa de los receptores y beneficiarios de los programas y servicios, contando
para ello con una información pertinente.
Examinemos ahora algunos términos útiles al mejor conocimiento del proceso eva-
luativo, a saber:
• Valoración de los resultados de los beneficiarios y receptores de los

programas y servicios: refleja la medición de los resultados en los
beneficiarios, como consecuencia de las intervenciones y el mejoramiento de
la calidad de vida de la población.
• Evaluación de la función básica: en vuelve el uso de indicadores que
evalúan el nivel de comportamiento adaptativo de las personas en los
programas, y su rol.
• Análisis de resultados: incluye mediciones de efectividad, impacto y relación
costo-beneficio. Esto significa determinar si el programa está logrando sus
metas, si el programa o servicio hace una diferencia significativa comparada
con otra intervención y si el programa genera un razonable retorno o inversión
(financiero o no financiero).
• Sistema Información Gerencial (SIG): se refiere al proceso administrativo
de los datos que son usados y al proceso de retroalimentación subsecuente al
aná- lisis de los mismos.
El punto de partida para realizar este tipo de evaluación es un tipo de

pensamiento lógico y una absoluta claridad en la elaboración de la pregunta del
asunto que se pretende evaluar. El viaje es más fácil cuando se tiene claro a
dónde se quiere ir.
Las preguntas o evaluaciones de resultados se pueden ir contestando usando dife-

rentes métodos.
La evaluación es un proceso interesante, desafiante y una necesidad que requiere de

adecuada respuesta.
92 Shalock, R. Outcome Based Evaluation. Plenum Press, Nex York, 1995.

93 Eisen, S; Grob, M.C. ; Dill, D. L., “Outcome Measurement”. En S:M: Mirin. J. M. Bassett & M.
C. Grob (Eds). Recen advances in outcome research. ( págs.. 150-164). Washington D. C.
American Psychiatric Preess, 1991.
3.3 DISCUSIÓN: LA ATENCIÓN PRIMARIA AYER, HOY Y SIEMPRE.94
introducción
La presente propuesta para discutir, está construida teniendo en cuenta la impor-

tancia pasada, actual y futura de la Atención Primaria de la Salud, la cual tiene una
concepción nacida en los aportes de Rudolf Virchow y sus predecesores, así como
en Henry Sigerist, Sidney Kark, G.E. Dever, y a colombianos como: Héctor Abad
Gómez, Santiago Rengifo Salcedo, entre muchos.
El trabajo desarrolla los siguientes temas: La Estrategia de Atención Primaria en

Salud, incluyendo las principales definiciones, alcances e interpretaciones, el ori-
gen, la evolución histórica y la aplicación del concepto. Las Reflexiones Históricas
en la Atención Primaria de Salud, destacando los aportes de autores con modelos
conceptuales, estratégicos, tácticos y operativos y las evaluaciones de su estructura,
procesos e impacto logrado hasta la fecha.
Se resumen los logros, desafíos y tareas pendientes de la Atención Primaria de Sa-

lud; La Ley 100, sus reformas, sus supuestos y su relación con el mercado; el Tras-
lado de la Evidencia Epidemiológica al Campo de Acción de la Salud Pública y por
último, se presentan una serie de conclusiones para el debate.
En la elaboración del presente documento, aparecen los conocimientos generados

en la vida universitaria, en la vivencia, en el trabajo de salubristas y en la retroali-
mentación de aprendizaje que aportan las personas, grupos y la comunidad con sus
saberes, prácticas y sabiduría.
3.4 LA ESTRATEGIA DE ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD. Definiciones, Alcances

e Interpretaciones.
El concepto de atención primaria ha comprendido diversos significados e

interpretaciones: nivel de atención, programa y estrategia propiamente dicha
con su marco conceptual y valores definidos.
Estas interpretaciones guardan relación con su origen, la evolución histórica del

concepto y la aplicación que las diversas escuelas de pensamiento de la Salud
Pública, le han otorgado. Es decir, el enfoque estratégico se entiende dentro de un
sistema socio-económico y político, que sólo es posible comprender cuando se
mira el en-
94 Presentación ante las Mesas de Trabajo convocadas por la Comisión Séptima del Senado y el Mi-
nisterio de Protección Social. Bogotá, Septiembre 21, 22 y 28 de 2010.
RECONOCIMIENTO Y GRATITUD: A los aportes y vivencias logradas durante 40 años de
trabajo de: Profesores, Políticos Salubristas, Comunidad, Compañeros de Trabajo y Formación,
Miem- bros de los Equipos de Salud, Salubristas, Epidemiólogos, Administradores de Salud,
expertos en Salud Ocupacional, personal de Apoyo Administrativo, trabajadores de base de la
Salud Pública y profesionales de otras disciplinas afines a la Salud Pública y a las Ciencias
Sociales.
tramado de sus relaciones en un momento histórico dado, con la conciencia de que
estas pueden variar en el momento siguiente, por el sólo hecho de haber intentado
mirarlas o medirlas.
Entonces, al aplicar estos conceptos al tema de estudio se tiene que el todo o sistema
que contiene es: una sociedad concreta con sus ambientes físico-ecológicos y socio-
culturales en un momento histórico determinado.
Estos enfoques, con sus valores y principios, trascienden la idea de buenos servi-
cios asistenciales. Implica la presencia de los actores sociales desarrollando
diversas actividades de grupo, en las que se construyen posibles escenarios futuros,
usando técnicas que se acerquen a la satisfacción de los ciudadanos.
Entre los procesos que se destacan en la estrategia de Atención Primaria de Salud,

están:
1. La Participación ciudadana para el logro de sus ideales, derechos y deberes

con la cultura de la salud.
2. Los procesos de coordinación intersectorial.
3. Los modelos de evaluación de Tecnología aplicables a los países
4. Los enfoques gerenciales para el logro de resultados con: la eficiencia,
eficacia, efectividad y equidad.
Acción Intersectorial Participación

Comunitaria
Desarrollo
Tecnológico en Paises
en Vía de Desarrollo Gerencia de la Calidad
y de los Resultados
Este enfoque estratégico general se complementa con estrategias específicas así:
• Redes de servicios (no solo de Salud, sino de: Información para la toma de
decisiones, Educación, Recreación, Comunicaciones, Redes Sociales y comu-
nitarias, Alimentación, Empleo, Vivienda y Ambiente sostenible, Cultura de
la Salud, Transporte, Cultura ciudadana para exigir derechos pero para cum-
plir Deberes).
Servicios de Salud Vivienda

Sistema de Ambiente
Información Sostenible
Redes Educación Transporte
Sociales y Cultura Ciudadana
Comunitarias
Alimentación
Recreación
Empleo
Formas
Alternativas de
ampliación de
Cobertura y Relaciones con los sectores: Privado, Cooperativo, Cajas
Servicios de de Compensación, Organización Comunitaria.
Calidad
• Formas alternativas de ampliación de la cobertura. Relaciones reguladas con el

Sector privado, comunitario, cooperativo y de Cajas de Compensación.
• Liderazgo transformativo y gerencia de calidad y de resultados.
• Enfoque descentralizado y coordinado de la atención ambiental. Modelo de
Unidades Ejecutoras de Saneamiento. Aquí se tiene la necesidad de retomar el
tema ambiental, independientemente del Ministerio donde esté asignado.
• Desarrollo de la investigación participativa y de modelos de adherencia para la acción.
• Desarrollo de modelos de seguro obligatorio y de solidaridad para la salud
integral.
Liderazgo Gerencia y Liderazgo hacia adentro. Gerencia y
Liderazgo hacia afuera. Gerencia Inter-organizacional.
Transformativ
Gerencia Comunitaria. Gerencia Intersectorial.
o y Gerencia
Social
Investigación
Acción - En servicios.
Participación En evaluación de tecnologías. En evaluación de
(Adherencia resultados. En evaluación organizacional. Evaluación de
Estratégica) progresos.
• Veeduría ciudadana y control fiscal. Observatorio Social y de Desarrollo soste-
nible. Superintendencia Nacional de Salud, Invima, Instituto Nacional de Salud.
Modelo Público. Modelo Privado. Modelo Contrato.

Modelo Solidario. Aporte Individual.
Módelo de
Aseguramient
o
Veeduría
Observatorio Social y de Desarrollo sostenible. Super
ciudadana y
intendencia. Nacional de Salud.
control fiscal
Instituto Nacional de Salud. Invima.
Estos planteamientos ubican el alcance de la salud en un proceso de modernización

que concreta aperturas al menos en las siguientes direcciones:
• La investigación.
• La universidad.
• Las ciencias sociales y de la conducta.
• La salud más allá de la tradicional concepción sectorial.
• La concepción emprendedora, el enfoque solidario y el trabajo que procura lo-
gros y resultados expresados en términos de eficiencia, efectividad eficacia y
equidad.
La investigación. La universidad.
Las ciencias sociales y de la conducta.
Modernización y La salud más allá de la tradicional concepción sectorial.
Apertura de la La concepción emprendedora, el enfoque solidario y el trabajo que procura
Salud hacia logros y resultados expresados en términos de eficiencia, efectividad,
eficacia y equidad
La “Salud para Todos” es un ideal que sigue siendo necesario para la humanidad y
la estrategia de Atención Primaria una aproximación probada para su alcance.
La Cumbre de Alma Ata, representó un punto alto de los compromisos adquiridos

por los gobiernos de los países con la salud de las poblaciones a nivel mundial a
través de la política de “Salud para Todos en el año 2000” adoptada en la Asamblea
Mundial de Salud en 1977, con unos objetivos y metas sanitarias preestablecidas y
un Plan de Acción.
Pese a los esfuerzos y las: Reflexiones a Medio Camino,95 derivados de la Cumbre

de Riga y el incumplimiento de las metas de Salud para todos en el año 2000; su vi-
gencia cobra mayor fuerza en el siglo XXI, especialmente cuando después de 30
años se comparan los logros sanitarios de los países, donde sobresalen aquellos
donde la APS es núcleo de sus sistemas de salud y cuando se logran consensos
internacionales y compromisos de los Gobiernos del Mundo y de las principales
autoridades internacionales con unas políticas, se reviven estrategias y se
establecen prioridades en Colombia, a saber:
• Se confirman los compromisos adquiridos por los gobiernos en septiembre

de 2000 con los Objetivos de Desarrollo del Mileno (ODM). En ellos se
establecen metas ambiciosas para el año 2015 relacionadas con la
reducción de la pobreza y el hambre; la educación; el empoderamiento de
las mujeres; la salud infantil; la salud materna; la contención de las
enfermedades epidémicas; la protección del medio ambiente y el desarrollo
de un sistema justo de comercio mundial. Los ODM han creado un clima
favorable para la acción multisectorial y ponen de relieve la conexión entre
la salud y los factores sociales. Un número cada vez mayor de países está
ejecutando las políticas sobre los determinantes sociales de la salud, pero
hay una necesidad urgente de ampliar este impulso a los países en
desarrollo donde los efectos de los determinantes sociales de la salud son
sumamente perjudiciales para el bienestar humano.
• Se logra el informe final de la Comisión de Determinantes Sociales de la
OMS que realizó sus actividades desde 2005, el cual en su resumen
ejecutivo contiene: “Actualmente, existe la oportunidad sin precedentes de
mejorar la salud en algunas de las comunidades más pobres y vulnerables
del mundo atacando la raíz de las causas de las enfermedades y las
inequidades en materia de salud. La causa más poderosa reside en las
condiciones sociales en las que viven y trabajan las personas, conocida
como determinantes sociales de la salud. Los Objetivos de Desarrollo del
Milenio (ODM) conforman la agenda de desarrollo mundial actual. Los
ODM reconocen la interdependencia de la salud y las condiciones
sociales y brindan una oportunidad para promover las políticas sanitarias
que abordan las raíces sociales del sufrimiento humano injusto y evitable.
La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) está
preparada para liderar este proceso. No obstante, para alcanzar sus
objetivos, la CDSS debe
95 Organización Mundial de la Salud. 1991. “De Alma-Ata al Año 2000: Reflexiones a medio Cami-
no”. Ginebra, 1991.
aprender de la historia de intentos anteriores para estimular la acción sobre los
determinantes sociales de la salud”.
• Se destaca el Informe de la OMS 2008: La atención primaria de salud: Más
necesaria que nunca; donde se definen cuatro estrategias, a saber:
UNO: Reformas que garanticen que los sistemas de salud contribuyen a
lograr “la equidad sanitaria, la justicia social y el fin de la exclusión,
dando prioridad sobre todo a acceso universal y la protección social en salud:
reformas en pro de la cobertura Universal”.
DOS: Reformas que organicen los servicios de salud en forma de atención
primaria, esto es, en torno a las necesidades y expectativas de las personas:
Re- formas a los servicios.
TRES: Reformas que sustituyan la exagerada dependencia de los sistemas de
mando y control por un lado, y la inhibición y laissez-faire del Estado, por
otro, por un liderazgo emprendedor participativo y dialogante, capaz de
afrontar la complejidad de los actuales sistemas de salud: Reformas del
liderazgo.
CUATRO: Reformas que mejoren la salud de las comunidades, mediante la
in- tegración de las intervenciones de salud pública y la atención primaria y el
establecimiento de políticas públicas saludables en todos los sectores:
Reformas de políticas públicas.
Reformas
que Reformas
garanticen que
que los organicen
sistemas de los
salud servicios de
contribuye salud en
n a lograr la forma de
equidad
sanitaria, la atención
justicia primaria.
social y el
fin de la
exclusión.
Reform Reformas
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lideraz políticas
go. públicas
• Se produce la Declaración de Estambul, que plantea: La Salud: El primer

Derecho Humano, firmada con la presencia de 142 países en el Congreso
Mundial de Salud Pública entre el 27 de abril y el 1 de mayo de 2009.
• Se da prioridad por parte del Gobierno de Colombia de emprender en el año
2010 una reforma del Sistema de Salud, con un énfasis en modelos
promocionales de la salud y preventivos de la enfermedad, incorporando las
mencionadas cuatro recomendaciones estratégicas de la Organización
Mundial de la Salud, contenidas en el Informe Anual 2008.
• Se dispone de trabajos actuales de investigación, entre otros: Luces y
sombras de la reforma de la salud en Colombia-Ley 100 de 1993,
publicado en mayo de 2010 por Francisco J. Yepes, Manuel Ramírez, Luz
Helena Sánchez, Marta Lucía
Ramírez, Iván Jaramillo; de aportes en continua gestación y desarrollo en las
mesas de trabajo de expertos, comunidad y sociedad en general; que la Comi-
sión Séptima del Senado impulsa en varias ciudades de Colombia; de grupos
de Estudio e Investigación en Antioquia, los Santanderes, la Costa Atlántica,
el Valle del Cauca, el Cauca y Nariño, Bogotá y Cundinamarca, donde hay
presencia activa de académicos, expertos, comunidad, prestadores de
servicios, aseguradores, prestadores de servicios, medios de comunicación.
Así mismo, la presencia de organismos de Cooperación Internacionales, de
Naciones Unidas, la Organización Panamericana de la Salud y los convenios
relacionados con compromisos mundiales adquiridos por el gobierno de
Colombia, frente a los Objetivos del Milenio y el trabajo sobre
Condicionantes Sociales de la Salud.
3.5 REFLEXIONES HISTÓRICAS EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE SALUD
Es fundamental precisar que en la impronta aportada por Alma Ata, hay antece-
dentes y raíces claras en la medicina social, que nos hace imposible hablar de este
tema, sin destacar los aportes de Rudolf Virchow y sus predecesores, así como en
Henry Sigerist, Sidney Kark, G.E. Dever, y a los colombianos Héctor Abad
Gómez, Santiago Rengifo Salcedo, entre muchos, todos los cuales ejemplificaron la
lucha social de la que fueron parte y cuyos ideales siguen vigentes. Rescatamos del
olvido a personas como Cesar Uribe Piedrahita96, sin duda uno de los médicos y
científicos colombianos más importantes, pionero en proponer una estrategia de
servicios de salud integrales en zonas rurales.
En el camino de intervención del proceso Salud –Enfermedad, se mueven en

contextos y compromisos de la sociedad con unos ideales y cultura de salud, que
supera la ya tradicional escuela de la enfermedad, la demanda inducida y los
intereses de las industrias tecnológicas y de los seguros.
Tal como ha sido planteado por Laframboise, en 197397, en el concepto de Campo

de la salud, el cual dio origen a la Política sanitaria de los canadienses, la salud
está determinada por un grupo de factores, que se pueden agrupar en cuatro
divisiones primarias, a saber:
1. La biología humana.
2. El medio ambiente.
3. El Estilo de vida.
4. La organización de la atención en Salud.
Es de agregar que en 1974, Blum propuso un modelo de ambiente en la salud, que

se llamó Campo Causal y Paradigmas de Bienestar en salud; y en 1976, Dever
adoptó los elementos antes mencionados y lo presentó como: un modelo
epidemiológico para el análisis de una política sanitaria. Lalonde publicó en 1974,
la Nueva Pers-

Panamerica- na de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland,
E.U.A.
97 RODRIGUEZ, Luis Carlos. Cèsar Uribe Piedrahìta, un científico fuera de serie. Rev Acad Colom
Cienc.1997; 21, (80); p.295-311.
pectiva de la salud de los Canadienses, que destaca los énfasis en enfoques pro-
mocionales y preventivos98, y concreta líneas de acción al Modelo de la Estrategia
de Atención Primaria de la Salud, y del llamado Proyecto Ciudades Saludables. 99
El aporte latinoamericano en la historia de la “Salud para Todos” y de la Atención

Primaria de Salud es enorme y en general muy desconocido. Es fundamental desta-
car los aportes en la década de los setenta y ochenta de la Organización
Panamerica- na de la Salud con el desarrollo de los esquemas tácticos operativos
denominados: Sistemas Locales de Salud y de esquemas de Atención Primaria
selectiva, impulsa- dos por las Fundaciones Kellog, Rockefeller y de investigadores
como Julia Walsh100, Scott Halstead, Kenneth Warren, Donald Sheppard101.
El Modelo táctico operacional, tuvo experiencias valoradas internacionalmente en

ciudades como Cali- Colombia, Monterrey -México y Niteroi en el Brasil;
experiencias estas, ligadas a los conceptos, métodos y experiencias contenidas en
el Docu- mento editado por José María Paganini y Roberto Capote Mir: Los
Sistemas Locales de Salud. Publicación Científica 519. OPS Washington.102
Se cuenta con el desarrollo de experiencias documentadas, que van en los diversos

puntos cardinales, comparables y contemporáneas con experiencias pioneras de los
países desarrollados de hoy, realizados a través de destacadas figuras de la medicina
como Walsh McDermott y Rene Dubois con los Navajos (población nativa del
sudoeste de EEUU), o Sidney Kark, uno de los principales pioneros de la APS, con
trabajos realizados en Suráfrica, los destacados epidemiólogos John Cassel y Mervin
Susser en EUA e Israel, Halfdan Mahler, G.E. Dever con su libro: Epidemiología y
Administración de Servicios, Carlye Guerra de Macedo, Margaret Chan, Mirta Roses
P.
Apraez, Giovanni103, en su Tesis Doctoral de Salud Pública en la Universidad

Nacio- nal, al hacer una reseña histórica de la Atención Primaria distingue tres
períodos en la evolución de la Atención Primaria de Salud, y destaca con
evidencias los hechos destacados de cada uno, a saber:
a-El primer momento, de 1939 a 1978 (del surgimiento al florecimiento); b- de

1978 a 2000 (del florecimiento a su declinación) y; c- un tercer periodo de 2000 a
2008 (de su declinación al resurgimiento).
98 DEVER, G. (1991). Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización Panameri-

cana de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland, E.U.A.
99 ASHTON, J, SEYMOUR, H.1988. “La Nueva Salud Pública”. Masson S.A., Barcelona.
100 HALSTEAD, S; WALSH, J; WARREN, K. “Good Health at Low Cost”.
101 DONALD S SHEPARD , JULIA WALSH, WOLFANG MUNAR, LAURA ROSE, RODRIGO
GUERRERO, LUIS F CRUZ, GUILLERMO REYES, GAIL PRICE and CARLOS SOLARTE
“Cost-effectiveness of ambulatory surgery in Cali Colombia”. Health Policy And Planning
ISSN: 1460-2237 ed: v.8 fasc.2 p.136 - 142 ,1993.
102 PAGANINI, J. CAPOTE, R. “Los Sistemas Locales de Salud. Conceptos, Métodos y Experien-
cias”. Publicación Científica 519. OPS Washington 1990.
103 APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia como política de Salud.
Trabajo de Investigación para optar por el Doctorado Interfacultades en salud Pública. Universi-
dad Nacional de Colombia. Mayo 2010.
Así mismo, evalúa los estudios que sobre estructura, procesos e impacto se han lo-
grado documentar.
El análisis de la APS en Colombia requiere considerar programas específicos, con

el conjunto de seres humanos que los gestaron, como PRIDES, CIMDER,
PRIMOS de la Escuela de Salud Publica de la Universidad del Valle, la experiencia
de Candelaria, el modelo de Promotoras rurales en Santo domingo Antioquia,
recientemente CE- DETES y el Grupo de Investigación en Epidemiología y
Servicios de la Universidad Libre Seccional Cali en su Línea: Estrategia de
Atención Primaria de Salud.
Las dimensiones sociales de la salud están sólidamente afirmadas en la

Constitución de la OMS de 1948, pero se eclipsaron posteriormente durante una
época en la que la Salud Pública estuvo dominada por programas verticales
basados en la tecnología. Los determinantes sociales de la salud y la necesidad de
acción intersectorial para abordarlos reaparecieron con fuerza con el movimiento
de Salud para Todos bajo la dirección de Halfdan Mahler y Margarte Chen.
La acción intersectorial sobre los determinantes sociales de la salud fue clave para
el modelo de atención primaria de salud integral propuesto para encauzar el
programa Salud para Todos después de la conferencia de Alma-Ata en 1978.
Durante este período, algunos países con bajos ingresos dieron un paso de gigante,
reflejado en las estadísticas sanitarias de la población, gracias a enfoques que in-
cluían la acción sobre los determinantes sociales clave. Sin embargo, una versión
de la atención primaria, “la atención primaria de salud selectiva”, aparece con
influencia y concretas experiencias y logros
La atención primaria de salud selectiva estaba centrada en intervenciones

programá- ticas de bajo costo y eficacia probada y restaba importancia a la
dimensión social. El ejemplo más notable de atención primaria de salud selectiva
fue la estrategia VRIL (vigilancia del crecimiento, rehidratación oral,
inmunización y lactancia materna)
impulsada por UNICEF en su “revolución en materia de supervivencia infantil”. El
contraste entre los enfoques de la atención primaria de salud (APS) integral y selec-
tiva plantea cuestiones estratégicas para la CDSS.
Como ocurrió con otros aspectos de la atención primaria de salud integral, la

acción sobre los factores determinantes se debilitó debido al consenso económico y
político preponderante en los años ochenta y siguientes, caracterizado por el énfasis
en la privatización, la desregulación, la reducción del papel del Estado y la
liberalización de los mercados. En los noventa surgieron adelantos científicos
importantes para la comprensión de los determinantes sociales de la salud y a
finales de los años noventa varios países, en particular en Europa, empezaron a
diseñar y aplicar políticas sanitarias innovadoras para mejorar la salud y reducir las
inequidades en materia de salud mediante la acción sobre los determinantes
sociales de la salud. Estas po- líticas apuntaban a diferentes puntos de acceso. La
más ambiciosa estaba orientada a alterar las características de la desigualdad en la
sociedad mediante mecanismos redistributivos de gran alcance.
Los primeros años del siglo en curso han visto una oscilación pendular en la polí-
tica de salud mundial. La salud ocupa más que nunca un lugar preponderante en
la agenda de desarrollo internacional, y son cada vez más los interesados directos
que reconocen la inadecuación de las estrategias sanitarias que no están dirigidas a
atacar las raíces sociales de la enfermedad y el bienestar. Se está creando un
impulso para la acción sobre las dimensiones sociales de la salud.
3.6 LOGROS, DESAFÍOS Y TAREAS PENDIENTES

logros
En el final de la primera década del siglo XXI, se percibe un claro y contundente

refrescamiento y actualización de los planteamientos vigentes en la década de los
70 y finales de la década de los 80, relacionados con la llamada visión de políticas
estratégicas, tácticas y operativas derivadas de la concepción de Atención Primaria
de Salud para afrontar: “la situación política, social y económicamente
inaceptable”. En la declaración de Alma Ata, quedaron definidos unos valores a
saber: la justicia social y el derecho a una mejor salud.
Estos valores impulsaban radicalmente la manera de funcionamiento de unos siste-

mas de salud que incluyeran las posibilidades de comprometer las potencialidades
de los demás sectores de desarrollo. Los valores de la atención primaria colocan
a las personas en el centro de la atención sanitaria y superan los modelos Estado
céntrico o la orientación dominante de la década de los 90 y la primera década del
siglo XXI, centrada en la concepción del Mercado (mercado-céntrica). Lo que las
personas consideran modos de vida deseables a nivel individual y lo que esperan
para sus sociedades constituyen los ejes fundamentales para dirigir el sector
salud.104
Las expectativas y compromisos de los individuos, sus gobiernos y de las

sociedades con sus ideales de salud son factores clave en la manera en que se
diseñan y funcionan los servicios de salud.
En general, es necesario precisar que en los actuales momentos las personas gozan
de una mejor salud y se disponen de mayores recursos económicos que hacen 30
años.
Un ejemplo resulta de comparar las tasas de mortalidad de la niñez entre 1976 y 2006.
En el 2006 mueren 6.7 millones de niños menores de 5 años MENOS que en 1976,
lo que significa que cada día se salvan 18.329 niños. (Estadísticas sanitarias
mundiales 2008 Ginebra OMS 2008); estas cifras muestran que es posible
progresar, mas aun cuando el PIB en salud crece a un mayor ritmo que el PIB
MUNDIAL. En salud el porcentaje del PIB creció del 8% al 8.6% entre el 2000 y
2005.
Estas cifras teniendo en cuenta la inflación suponen un crecimiento del gasto

normal en salud del 35 % en 5 años.
Por otro lado, hay un gran avance en el conocimiento y en su aplicación; y los

países a nivel mundial producen decisiones intercambios y solidaridad para
eliminar la pobreza, como se demuestra en el compromiso con los Objetivos del
Desarrollo Del Milenio.
104 Atención Primaria De Salud: Informe de la conferencia Internacional sobre Atención Primaria
De Salud Alma – Ata, URSS, - 6 De Septiembre de 1978 Ginebra, Organización Mundial de la
Salud (“salud para todos, número 1 1978”). De Ljubijana sobre la reforma sanitaria, 1996.
Copnhague, oficina mundial para Europa de la Organización Mundial De la Salud 1996. 3.
dEsafíos.
Se destacan entre otros los siguientes:

PRIMERO: Hay una desigualdad en los progresos alcanzados y se acentúan las
desigualdades sanitarias dentro de los países las regiones y los niveles urbanos,
rurales y locales.
SEGUNDO: Los problemas sanitarios cambian de manera poco previsible y a un

ritmo inesperado por ejemplo la definición en abril del 2009 de la OMS de la pan-
demia de nivel 5 con las características del virus de la influenza A, N1 H1 . Hay una
realidad compleja: es mayor el fenómeno de la multimorbilidad y el efecto de pro-
blemas tales como el tabaquismo, aun cuando ya se haya demostrado la evidencia
científica que determina la relación de este factor con problemas como el CANCER
y las enfermedades CARDIOVASCULARES.
Así mismo, dentro de los perfiles epidemiológicos de desarrollo aparecen como

causa de primer lugar fenómenos relacionados de los accidentes de tránsito,
alcohol, obesidad y tabaco.
El fenómeno del calentamiento global, el cambio climático, los fenómenos migra-

torios internos, y externos derivados de conflictos sociales políticos económicos y
religiosos marcan un horizonte determinante a los problemas de la salud. 105
Se destaca el compromiso de la seguridad alimentaria, la reaparición de enfermeda-

des superadas y las repercusiones nacidas de avances tecnológicos como la arqui-
tectura genética.
TERCERO: La esperanza de vida ha aumentado en todos los países del mundo,

ricos y pobres, en forma desigual, a diferentes velocidades y esto traerá como
consecuencia que habrá más personas jubiladas, con pensiones bajas, que tendrán
que ser sostenidas por los “pocos “ que trabajen, pues el Estado tiene serias
limitaciones de crear puestos de trabajo a la misma velocidad.
Esta situación en un modelo de salud como el colombiano, es fatal pues significa

que tendrá que atender cada vez más dolencias típicas de personas de edad avanza-
da, que no tienen capacidad de pago, es decir, no irán al sistema contributivo, sino
al subsidiado, profundizando la crisis financiera del sistema
CUARTO: La necesidad de adaptación y transformación de los cambios que

garantiza la llamada globalización (crisis económica, políticas, sociales y
religiosas); los avances tecnológicos y su sostenibilidad financiera; la presencia de
una atención no regulada de carácter comercial; los limites borrosos entre el rol de
los agentes públicos y privados; la presencia de negociaciones politizadas para la
prestación de servicios y la aplicación de los derechos; son entre otros los
desafíos a resolver.
105 Estadísticas sanitarias mundiales 2008 Ginebra OMS 2008.

Así mismo los fenómenos de urbanización, alimentan las transformaciones sociales
demográficas y epidemiológicas.
QUINTO: En muchos sentidos, las respuestas del sector salud a un mundo en cam-
bio y transformación han sido guiadas por:
• Marcos regulatorios, inestables, contradictorios, inoportunos que en muchas

ocasiones son paliativos.
• Falta de transparencia financiera
• Apuntan a fortalecer una cultura de la enfermedad y no de la salud
• Están presionados por el alto costo y la demanda inducida en un enfoque de la
salud como modelo de negocios, en donde antes que la sostenibilidad económica
necesaria, prima el modelo de pérdidas y ganancias.
Los procesos de formulación de políticas nacionales se han centrado en situaciones

concretas, en donde distintos interesados compiten por los escasos recursos y se
presentan deficiencias comunes en la prestación de la atención en salud. En este
documento se identifican al menos 5 deficiencias a saber:
• Gasto público en servicios de salud que suele beneficiar más a los ricos
que a los pobres. En todos los países, ya sean de ingresos altos o bajos. 106
Atención empobrecedora, cuando la población carece de protección social y
carece de pagar de su bolsillo la prestación de los servicios puede verse en-
frentada a gastos catastróficos; se calcula que más de 100 millones de personas
caen en la pobreza cada año por verse obligada a pagar la atención sanitaria.
• Atención fragmentada. La excesiva especialización de los proveedores de
atención en salud impide que se adopte un enfoque integral con respecto a las
personas y sus familias y que se comprenda la continuidad asistencial.
• Atención peligrosa. Cuando los sistemas y las políticas públicas no son
imple- mentadas para garantizar condiciones de seguridad e higiene pueden
presentarse problemas iatrogénicos, ocupacionales, o errores en la
administración de medicamentos y otros efectos administrativos evitables, tal
como se ha podido comprobar en los nacientes programas de fármaco-
epidemiología que en la actualidad se están desarrollando.
• Orientación inadecuada de la atención, en primer lugar hay un debilitamiento
de la Función Rectora del Estado sobre el Sistema de Salud, que puede generar
posiciones dominantes, corrupción, elusión y evasión; y desconocer que las acti-
vidades de prevención primaria y promoción de la salud pueden prevenir hasta
106Informes sobre el desarrollo mundial 2004: servicios para los pobres. Washington D. C. Banco
Mundial, 2003.
Filmer D. The incidence of public expenditures on health and education. Washington DC, The
World Bank, 2003 (nota documental para el informe sobre el Desarrollo Mundial 2004: servicios
para los pobres).
Xu K et al Protecting households from catastrophic health expenditures. Health Affairs, 2007, 6:
972-983.
el 70% de la carga de la morbilidad (7) y la asignación de recursos concentrados
en servicios curativos es toda una paradoja. Así mismo lo es cuando el olvido, la
carencia de recursos y el desconocimiento que muchas repercusiones negativas en
la salud pueden ser enfrentadas con políticas públicas como la intersectorialidad,
el modelo de participación comunitaria comprometida con los ideales de la Salud
y no de la Enfermedad y la necesidad de contar con modelos de Evaluación de
Tecnología para países en Desarrollo y de la gerencia de la salud para el logro de
resultados de calidad, oportunos, equitativos y efectivos.
tarEas pEndiEntEs.
Hay tareas pendientes entre las que se destacan:
• Es necesario rescatar la visión técnica de la salud pública y adquirir com-

promisos con sus ideales y con el liderazgo en la sociedad. En esta visión
se precisa moderar la propuesta de libre competencia, por cuanto la salud
está actualmente inmersa en una cultura de la enfermedad y de la tecnolo-
gía costosa.
• Es indispensable, reafirmar y comprometer a la sociedad, con los ideales de la
promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y proyectar las políti-
cas de salud más allá de la muy respetable concepción dominante de la teoría
económica ligada a modelos lineales en decadencia.
• En la declaración de Alma Ata, quedaron definidos unos valores a saber: justicia
social y el derecho a la salud. Estos valores impulsaban radicalmente la manera
de funcionamiento de unos sistemas de salud que incluyeran las posibilidades de
comprometer las potencialidades de los demás sectores de desarrollo. Los valores
de la atención primaria ponen a las personas en el centro de la atención sanitaria
y superan los modelos Estado céntrico o la orientación dominante de la década de
los 90 y la primera década del siglo XXI, centrada en la concepción del mercado
(mercado-céntrica).
• Es necesario en Colombia, completar la Agenda de trabajo emprendida, es
necesario aceptar los avances para enfrentar los desafíos y cumplir con
las tareas pendientes.
• Necesidad de una Reforma Estructural al Sistema de Salud y de un Sistema de
Información Gerencial para la toma de decisiones.
• Fortalecimiento de la Promoción de la Salud y la Prevención de la Enfermedad.
3.7 LA LEY 100, SUS REFORMAS, SUS SUPUESTOS Y SU RELACIÓN CON EL MERCADO
En Colombia aparece la Ley 100 de 1993, como un sistema pluralista, para facilitar
el financiamiento público, la competencia, la libertad de elección y pugnar por el
acceso a la seguridad social en salud dentro del contexto de eficiencia y equidad
(Londoño Juan Luis. El diseño de la reforma. La Reforma de la Atención de Salud
en Colombia –pagina 155 Servicios de Salud en América Latina y Asia. Carlos
Gerardo Molina, José Núñez del Arco. Banco Interamericano de Desarrollo.
Instituto Intera- mericano para el Desarrollo Social Washington D.C. 2003.
Es indudable que al mirar la realidad del año 2010, la Ley 100 y las subsiguientes
leyes reformatorias, partieron para el logro de sus metas y objetivos, de supuestos
de índole económica, política y social, que no han tenido los resultados que en ese
entonces se esperaban. Estos guardan relación con las proyecciones del crecimiento
del Producto Interno Bruto por varias décadas a cifras superiores al 6% y a las con-
secuentes modificaciones en la calidad del trabajo formal de los colombianos, que
garantizarían aportes al régimen contributivo, y una mejor aplicación de los Fondos
de Solidaridad.
Por otro lado, los Marcos Regulatorios y el Modelo Médico que se fue desarrollan-
do, desbordó cualquier previsión presupuestal y económica, y se generaron grandes
problemas estructurales relacionados con: la conclusión de la Corte Constitucional
frente al ordenamiento Constitucional y Legal vigente; la falta de coordinación en
la estructura de mando del sistema; los fenómenos de Demanda Inducida; el
Modelo de Integración Vertical; los procesos de corrupción y engaño; los desfases
y la aún, no resulta discusión entre el alcance que podría cubrir la Unidad de Pago
por Ca- pitación y el Plan Obligatorio de Servicios; la falta de transparencia
financiera y el reforzamiento de una cultura de la enfermedad que desborda
cualquier posibilidad financiera de una sociedad.
Ahora a partir de autoridades en la materia, presentamos unas reflexiones sobre

el enfoque de mercado:
• Según lo demostró el economista Douglas North en su libro Institutions,

Ins- titutional Change and Economis Performance publicado en 1990
y que le valió el Premio Nobel de Economía 1993, para que el libre mercado
funcione se requiere de un sólido proceso educativo y cultural, de un sistema
jurídico confiable y de una adecuada organización financiera que lo soporte.
Así mismo
el libre mercado no crea una sociedad operante, la presupone.
• O como lo planteo: George Soros —un magnate de finanzas húngaro de reco-
nocido éxito en el mundo capitalista— al publicar un informe en el considera
que: la extensión de los valores mercantiles a todas las áreas de la vida están
poniendo en peligro nuestra sociedad abierta y democrática. En el informe se
entiende la sociedad abierta como aquella que incluye instituciones que prote-
gen los derechos y que garantizan libertades, como una concreción que
explica la no existencia de un monopolio de la verdad. En síntesis, cree que
dejarle al mercado ciertas decisiones mina los valores de la sociedad.
• Mushkin (1962) y Arrow (1963), analizan varias características de los
servicios de salud que hacen que su prestación y su demanda, no se comporten
como un mercado, de acuerdo a los criterios definidos por los Clásicos.
Los comportamientos del Sector Salud tienen que ver con:
a. Incertidumbre;
b. Asimetría de Información;
c. Son servicios que no se pueden comercializar;
d. Pueden generar selección adversa, en donde los más costosos son los más
pobres, los más viejos y los menos productivos;
e. Pueden generar abusos de personas con los servicios gratuitos o de los seguros
que se compran;
f. Se puede estimular fenómenos de Demanda Inducida;
g. Son mercados que no se vacían con los precios, ya que las personas no se enfer-
man más porque bajen los precios;
h. Se presentan fenómenos de rendimientos crecientes, con economías de escala y
monopolios naturales.
En Colombia, los mercados del sector salud están estructurados alrededor de un
marco institucional creado por la ley, la trasparencia financiera no es clara y la
cultura de la salud no tiene preeminencia en la sociedad colombiana.
Es por ello que ellos no tienen una libre configuración, sino que es derivada de la
estructura general del Sistema.
Sin embargo, no es de desestimar la importancia que varios elementos de la

concep- ción de mercado pueden tener para el desarrollo de la salud,
particularmente las que se pueden materializar a través de estrategias específicas,
como se describen ligadas al enfoque estratégico de la Atención Primaria de la
Salud.
3.8EL TRASLADO DE LA EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA AL CAMPO DE ACCIÓN DE LA

SALUD PÚBLICA
• Es claro que la naturaleza de la hipótesis y análisis científico, dentro del cual

está incluido el enfoque epidemiológico proporcionan un sin número de cono-
cimientos tentativos, de aproximaciones sucesivas y de la claridad de que en
los procesos científicos no se producen verdades absolutas.
• El juicio del salubrista para tomar decisiones y acciones debe tener presente
que aún ante la insuficiencia de evidencia para actuar, ello no resuelve el pro-
blema, porque la peor de las decisiones es no tomar decisiones.
• En estas circunstancias, un conjunto de elementos de análisis deberán estar
disponibles para modificar o reversar decisiones después de una implantación
de una política. Y es aquí donde los puentes tendidos entre la epidemiología y la
cons- trucción de políticas, estrategias y desarrollo de servicios ‘están al orden
del día’.
• Revisar estos elementos a la luz de algunos ejemplos universales, a saber:
a. Producción y uso del tabaco.
b. Dietas nutricionales des balanceadas.
c. Muerte materna evitable.
d. Mortalidad infantil evitable.
e. Barreras en el acceso al uso oportuno y de calidad de servicios (modelo de la
seguridad social).
f. Reducción del riesgo del cáncer del seno con edades tempranas de embarazo.
g. Epidemia de Sida.
h. Persistencia de tuberculosis y malaria.
Recomendaciones.
Mesa Temática Atención Primaria de Salud- Ministerio de Protección Social y
Comi- sión séptima del Senado de Colombia. Septiembre y Octubre de 2010.
Bogotá COM- PENSAR.
Organización de los servicios de APS: La atención de los servicios de Atención

Pri- maria de Salud Integral se deben organizar en equipos inter y
transdisciplinarios organizados desde centros de atención primaria con actividad
intra y extramural. Deben tener un enfoque familiar y comunitario de la atención y
deben servir como estrategia para garantizar la ampliación progresiva de la
cobertura de la APS y la aten- ción integral. El conjunto de los equipos de un
territorio de los servicios de Atención Primaria de Salud Integral pueden operar
desde Centros de APS cuya infraestructura, equipamiento y organización
corresponda a las necesidades del enfoque integral, familiar y comunitario de la
atención. Un conjunto de centros de APS puede, a su vez, centralizar los apoyos
diagnósticos y de ciertos tratamientos para facilitar economías de escala pero sin
afectar la accesibilidad geográfica de la atención.
Financiamiento de la Atención Primara de Salud Integral: La mesa debatió

sobre la unión de varias fuentes para financiar APS incluyendo promoción y
prevención, salud pública, parte de la UPC correspondiente al primer nivel de
complejidad de atención y rehabilitación, incluso algunos sugirieron incluir parte
de los recursos SOAT y de ARP.
Administración de los recursos: La mesa concluyó en su mayoría que los alcaldes

y sus secretarios deberán dirigir y orientar el sistema local (con fuerte énfasis
intersectorial y con información e indicadores de resultado). Hubo un debate
amplio sobre quién debe administrar los recursos y sugirieron tres opciones:
Gobiernos locales, Na- ción o actuales empresas promotoras de salud. De todas
formas se llegó al consenso que la APS puede ser prestada por el sector privado y
público de forma coordinada y organizada en redes de atención que permitan el
manejo integral de la población.
Sistema de información: Se propuso enfáticamente y como punto fundamental, la

organización de un sistema de información que incluya una encuesta de
caracteriza- ción de individuos por hogares, una historia clínica familiar, una ficha
de caracteriza- ción de entornos y un instrumento de sondeo participativo.
Igualmente, homologar la experiencia del sector bancario para hacer eficientes los
procesos de autorización y administrativos para obtener acceso cierto a servicios.
Se propuso igualmente, la
implementación de un Sistema de Información Geográfica alimentado por los ins-
trumentos anteriores. Se sugiere levantar una línea de base con indicadores valida-
dos y sensibles a la Atención Primaria de Salud Integral que permita el seguimiento
y evaluación periódica de sus resultados a nivel nacional y por territorios.
Se propuso garantizar que se desarrolle un enfoque de gestión clínica integral que

permita una atención ordenada, integral e integrada. Esto soportado por un sistema
de información enlazado en red por niveles de atención que alimente y coordine el
trabajo de los equipos de los servicios de APS con los equipos interdisciplinarios
de atención por condición médica del paciente en los niveles hospitalarios y
especializados de atención.
Referencia y contrareferencia: Las mesa concluyó que son fundamentales las

actividades de referencia y contra-referencia para garantizar integralidad en la
atención. Se sugiere especial cuidado a contrareferencia para que los pacientes y
ciudadanos regresen a ser atendidos en sus lugares base de APS. Se propuso que se
garantice la gestión del proceso de atención continua, coordinada, en red e integral
del paciente en cabeza de los centros de servicios de APS y a sus equipos de
atención.
Recurso humano: se sugiere a la mesa temática correspondiente, considerar seria-

mente el desarrollo de talento con claro enfoque de servicio en atención primaria,
con habilidades y capacidades en educación en salud, promoción, actividades en
equipo intra y extramurales. Igualmente, considerar una reforma curricular del con-
tenido de la educación de las facultades y carreras del área de la salud, de las cien-
cias sociales y humanas, así como de los niveles de formación técnica relacionados
con el sector, para garantizar las capacidades y habilidades que el recurso humano
vinculado a las actividades de la APS integral requiera. Se sugirió aplicar los incen-
tivos correctos para garantizar un talento humano de altas calidades.
Se sugiere definir Plan Nacional de Salud para la Década, con planes

departamen- tales y locales.
Establecer claras garantías a las prestaciones tanto de APS (salud pública) como
asistenciales.
Por consenso se concluyó que las acciones de APS deben ser intersectoriales, con
alta promoción de la participación comunitaria y deben ser ejecutadas de acuerdo
con Planes de Salud a cargo de las autoridades locales (Alcalde y Secretarios).
Respecto a la dirección (rectoría) se propuso la creación de Consejos Nacional y

Te- rritoriales de Atención Primaria en Salud.
CONCLUSIONES
Finalmente, y a manera de síntesis, es necesario reafirmar los ideales sociales con

la Salud, con la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad y
proyectar
las políticas de salud más allá de la muy respetable concepción y teoría económica
dominada por los modelos lineales de discusión y recomendaciones.
Se abre un camino para desarrollar la Estrategia de Atención Primaria de Salud

como una política pública, con su debida implementación y un modelo de
Evaluación y Monitoreo, a partir de la definición de una clara Línea de Base.
Se precisa definir una Gerencia del Cambio y de la Transición, por cuanto los
procesos a desarrollar con los cambios legislativos toman un tiempo
prudencial. Se plantea la importancia de desarrollar proyectos piloto, para el
aprendizaje en la imple- mentación y evaluación; particularmente en el campo
de la Estrategia de Atención Primaria de la Salud.
Además, la salud debe ser un sector líder y comprendido como:
• Aquel que posee alto dinamismo interno.

• Moviliza y cataliza otros sectores.
• Es sensible al ambiente que lo rodea.
• Su influencia trasciende momentos, espacios y personas.
• Tiene en el eje del tiempo un recurso inagotable.
• Tiene reconocimiento político y comunitario.
• Orienta, sirve y transforma.
• Define métodos de lectura de la realidad como oportunos, sencillos y válidos.
• Comunica organizadamente y se organiza para comunicar
• Es reflexivo, crítico, real e innovativos.
• Tiene en el recurso humano su mayor riqueza.
• Administra el cambio, los conflictos y es proactivo.
• Plantea una visión, define una misión y objetivos, y concreta estrategias para
la acción.
• Estandariza y ajusta según sus vivencias, realidades y desafíos.
• Genera justicia y cohesión social
• Genera riqueza económica e intelectual
Es preciso concatenar, sincronizar y adaptar los diferentes componentes esenciales

a la Reforma de Salud como un proceso de Salud Integral. Particular importancia
debe darse al relacionamiento de la Atención Primaria de Salud con la Promoción
de la Salud y Prevención de la Enfermedad; la Salud Pública, la Prestación de
Servicios, el financiamiento y/o el Modelo de Aseguramiento, el mando y
estructura organizacional del Sector Salud y el Modelo de Sistema de
Información Gerencial.
CAPÍTULO 4
EPIDEMIOLOGÍA Y EVALUACIÓN DE
TECNOLOGÍAS EN SALUD
INTRODUCCIÓN
El presente capítulo incorpora conceptos y metodologías EPIDEMIOLÓGICAS,
relacionadas con la evaluación de las tecnologías en salud, y aspira despertar
motivación y trabajo en esta temática vital para el mejoramiento de la prestación de
servicios de salud, en especial para países en vía de desarrollo.
En las últimas cuatro décadas y ante: los cambios del perfil demográfico y epide-
miológico, la limitación de los recursos económicos, la elevación de los costos de
atención y el uso indiscriminado de la tecnología, se ha sentido la importancia y ne-
cesidad de evaluar las tecnologías en salud y en particular visualizar esta
evaluación según el grado de desarrollo de los pueblos, la eficiencia, la efectividad
y la equidad.
Así mismo, fenómenos como la globalización, el urbanismo, el envejecimiento, el

hospitalocentrismo, la fragmentación de la atención y la mercantilización no
regulada, son puntos esenciales para una discusión actualizada en este tema.
Existen diferentes definiciones del término tecnología. Connotan no sólo la idea de

componentes físicos sino también de componentes lógicos. En este último caso, se
refiere a cosas intangibles como el conocimiento, la experiencia, las habilidades, los
enfoques organizativos y las estructuras institucionales.
Según Galbraith107, tecnología significa la aplicación sistemática a la práctica, del

conocimiento organizado, científico o de otra índole.
En el contexto de la atención de la salud se incluyen los conocimientos que pueden uti-

lizar los oferentes de la atención, así como los que usan las comunidades para resolver
o aliviar los problemas de salud y para mejorar los niveles de salud y de calidad de
vida.
Es fundamental revisar aplicaciones prácticas a temáticas como le evaluación de tec-

nologías aplicables al ambiente o a programas como la Tuberculosis, o estudios para
107 Galbraith, J., The new industrial state, New York, The New American Library Inc., 1977.
evaluar tecnologías de control prenatal y sus impactos sobre el bajo peso al nacer.
Es- tos aspectos serán presentados en este capítulo para discusión, análisis y
conclusiones.
DESCRIPCIÓN
Tratar el tema de la evaluación de tecnologías en salud requiere, asimismo, la iden-
tificación del marco conceptual de la salud.
En nuestro caso, concebimos la salud como una empresa social108. Esta perspectiva
abarca una dimensión que supera el tradicional concepto médico, aunque sin
descartarlo.
Es así como la visión promocional y preventiva adquiere igual o superior importan-

cia, frente al modelo curativo y de rehabilitación, y frente a la visión de lograr en la
Salud esquemas de sostenibilidad financiera, equitativos y con justicia social.
Se presenta la evaluación de Tecnologías desde un análisis general y especifico

aplicado a América Latina y se discuten dos aplicaciones de evaluación de
Tecnologías aplicables a morbilidades prevalentes en nuestra región y en enfoque
ambientales vitales, en proceso de construcción.
4.1 ANÁLISIS GENERAL DE LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS

Es preciso iniciar con una clara y básica exposición acerca del concepto de Cau-
salidad, por cuanto la tecnología establece una relación entre el conocimiento y la
práctica, y un elemento esencial al conocimiento, guarda estrecha relación con el
concepto de causalidad.
Tal como lo platea Rothman y Greenland desde 1998: “La causa de un evento de
enfermedad es un evento, condición o característica que precede el evento de la en-
fermedad, y sin la cual, el evento de la enfermedad ni hubiera ocurrido o no tendría
ocurrencia hasta un tiempo posterior”.
Porta, en IEA Dictionary 2008, plantea: “El objeto del conocimiento primario de la
epidemiología como una disciplina científica, son las causas de los eventos relacio-
nados a la enfermedad en las poblaciones”.
La causa debe preceder al efecto como un requerimiento absoluto, y puede estar vincu-
lada tanto con factores relacionados con el huésped, el agente y el ambiente, y aún con
los servicios de salud, como ha sido planteado por Blum y Dever.
La definición del proceso causal, lleva implícito un enfoque de comparación, y en-

tonces siempre se necesita organizar un contraste causal; siendo ideal el que resulta
entre los grupos expuestos y no expuestos, tal como antes se había mencionado.
Una representación gráfica de este planteamiento, se visualiza en el diagrama que

se presenta a continuación:
108 Guerrero, R; Cruz, L. F. “La Salud como empresa Social”. Universidad del Valle – Fundación
Carvajal. Cali. Editorial FERIVA.2000
Comparación counterfactual109 para determinar efecto causal
Adaptado al español de Maldonado y Greenland, Int. J Epi 2002; 31: 422-29
Es importante que esta representación gráfica sea contrastada con la siguiente, que muestra
otra posible cohorte de no exposición denominada como sustituta, cuyas condiciones
iniciales pueden ser diferentes, y que podrían afectar una conclusión sobre una verdadera
causalidad:
¿Qué pasa en la realidad?
109 Definición: Considerando que en español no existe el adjetivo “contrafactual”, dicho término no
es más que una traducción literal de “counterfactual”, vocablo utilizado para expresar lo que pu-
diera o sería de una situación o supuesto, si este se llevara a cabo en diferentes circunstancias; es
decir, bajo una hipótesis. Es una especie de análisis condicional.
Rothman ha planteado un modelo causal que incluye:
• Causa suficiente y componente

• Fuerza de los efectos: La fuerza de la asociación se mide a través del llamo
Riesgo Relativo, en donde se establece una relación entre el efecto producido
en la cohorte expuesta, y la cohorte no expuesta, tal como antes fue explicado
al revisar este tema.
• Interacción entre causas.
• Período de inducción.
• Período de latencia.
Causa Suficiente y Componente:
En este gráfico vemos como un todo, un conjunto de causas suficientes, las cuales
son un conjunto de condiciones, que la no presencia de una de ellas haría que la
enfermedad no ocurriera; con frecuencia, varios de estos factores, representados en
la torta graficada, son componentes causales, y no es usual que sea un factor
simple. Los componentes causales interactúan para producir la enfermedad, y una
enfermedad puede tener varias causas suficientes (varias composiciones de la
representa- ción de la torta pueden producir la misma enfermedad).
Siguiendo con la cita de Rothman, miremos el ejemplo en el caso de Neumonía:
Es pertinente ahora mostrar gráficamente, el concepto de causa suficiente y compo-

nente con el siguiente gráfico:
Ahora examinemos tres ejemplos de la Enfermedad Arterial Coronaria, que en su
modelo causal, podría estar comportándose con un modelo distinto en cada caso:
Revisemos ahora la ilustración de Rothman, que muestra una enfermedad que tiene
tres complejos de causas suficientes, y cada una tiene cinco componentes causales.
Como podemos observar, A es una causa necesaria, dado que aparece como miem-
bro en cada una de las causas suficientes. B, C y F no son causas necesarias, por
cuanto ellas faltan y no aparecen en todas las tres causas suficientes. Un ejemplo de
causa necesaria del Sida es el HIV.
Un modelo de causación, que describe las causas en términos de causas suficientes

y sus componentes causales, clarifica importantes principios, tales como la multi-
causalidad, la dependencia de la fuerza de asociación de los componentes causa-
les sobre la prevalencia de componentes causales complementarios, y la interacción
entre componentes causales. La inferencia causal en epidemiología, es mejor vista
como un ejercicio de la medición de un factor, más que como un criterio guía del
proceso para decidir si un efecto está presente o no.110
Un concepto de especial interés, es el relacionado con la interacción entre causas:
Dos componentes causales actuando en igual causa suficiente, pueden ser definidos
como causalidad interactuante para producir la enfermedad. Esta definición abre las
hojas a muchos posibles mecanismos de la interacción, incluyendo aquellos en los
cuales los dos componentes interactúan de manera física directa (por ejemplo, dos
drogas que reaccionan para formar un producto tóxico), y aquellos en los cuales un
componente (el iniciador del par), altera un sustrato que contiene otro componente,
el promotor del par. Sin embargo, excluye alguna situación en la cual un compo-
nente E es meramente una causa de otro componente F, con no efecto de E sobre la
enfermedad, excepto a través del componente F que si es causa.
Actuando en la misma causa suficiente, no es lo mismo como actúa un componente

causal para producir un segundo componente causal, y entonces el segundo compo-
nente va a producir la enfermedad.
Ejemplo. Si fumar cigarrillo (vs. Nunca fumar), es un componente causal de ate-

roesclerosis, y ateroesclerosis (vs. No ateroesclerosis), causa infarto de miocardio,
los dos, el hábito de fumar y la ateroesclerosis serían componentes causales
(cofactores) en ciertas causas suficientes de infarto de miocardio. Ellos no
necesariamente aparecen en la misma causa suficiente. Ellos no necesariamente
aparecen en la misma causa suficiente. Mejor dicho, para que una causa suficiente
involucre a la ateros-
110 Rothman, K; Gleenland, S “Causation and Causal Inference in Epidemiology.” Am J

Public Health. 2005;95: S144-S150. Doi:10.2105/AJPH.2004.059204.
clerosis como componente causal, habría sido de otra causa suficiente en la cual la
cual el componente causal aterosclerosis fue reemplazando todos los componentes
causales que causaron la ateroesclerosis, incluyendo el fumar cigarrillo Entonces,
una relación causal secuencial entre fumador y ateroesclerosis, no sería suficiente
para ellos interactuar sinergísticamente en la etiología del infarto de miocardio, en
el sentido de la causa suficiente. En cambio, la secuencia causal significaría que el
fumar cigarrillo puede actuar indirectamente a través de la ateroesclerosis para
causar infarto de miocardio.
Ahora supongamos que, en adición a los mecanismos arriba mencionados, el fumar

cigarrillo reduce el tiempo de coagulación, y entonces, el trombo que bloquea la ar-
teria coronaria, si ellos están estrechos por la ateroesclerosis. Este mecanismo
estaría representando una causa suficiente del fumar y la ateroesclerosis, que daría
una interacción sinérgica entre fumar y la ateroesclerosis para producir infarto de
miocardio. Se diría que el fumar también contribuye al infarto de miocardio por
cuanto causaría ateroesclerosis.
El modelo básico de causa suficiente, no nos alerta de efectos indirectos, pero

luego se verán modelos que introducen resultados potenciales y modelos gráficos
ajustados para mostrar los efectos indirectos y más mecanismos de secuencia
general y se discutirá en detalle la interacción en el marco de resultados potenciales
y la relación de la interacción, definida como modelo de causa suficiente.
critErio dE causa
Epidemiología y servicios de salud, una visión aplicada 217
filosofía dE infErEncia ciEntífica
• INDUCTIVISMO: La ciencia moderna emerge alrededor de los siglos XVI y

XVII cuando el conocimiento demanda su aplicación en tecnología para la na-
vegación transoceánica y la artillería.
• Una temprana codificación del método científico fue hecha por Francis
Bacon, en 1620, presentando Novum Organum, una visión inductivista de la
ciencia.
• El razonamiento científico depende de las generalizaciones o inducciones, de
las observaciones hechas a las leyes de la Naturaleza.
• Las inducciones inducen la formulación en la mente del científico de una ley
natural. Ejemplo: Jenner observó la falta de viruela entre los ordeñadores de
vacas, planteo el COWPOX (vacuna que sale de la viruela que da en la ubre
de las vacas). Con esta observación probó y generalizó la inmunidad contra
esta enfermedad.
• Esta filosofía generó un paso adelante ante el predominio de pensamiento es-
colástico del Medioevo. (privilegia la observación cuidados antes que apelar a
la fe, los textos antiguos y las autoridades).
• David Hume en el S XVIII describió una deficiencia molesta en el Inductivis-
mo, según la cual ningún número de repeticiones de la secuencia de un evento
particular, puede probar la conexión entre el movimiento de un switch de en-
cendido y la presencia de la luz en un bombillo. Hume, señaló que los
observadores no pueden percibir la relación causal, sino la serie de eventos.
• Bertand Russell (1945), ilustro este punto con un ejemplo de dos relojes
exactos que perpetuamente daban un repique de campana sobre la hora, que
uno de ellos mantenía un ligero adelantamiento uno de otro. No obstante, que
uno invariablemente repicaba la campana antes que el otro, no hay una directa
co- nexión causal de uno con el otro.
• La inferencia causal constituyó una falacia lógica conocida “after this
therefore on account of this”. Esta falacia es ejemplarizada por la inferencia
según la cual el canto del gallo es necesariamente para que el sol aparezca
porque el sol sa- liente es siempre precedido por el canto del gallo.
• La anterior falacia es un caso especial de una falacia lógica más general
conocida con la “falcyof affirming the consequent. Bertrand Rusell satirizó
la falacia de esta forma: “si los cerdos tienen alas, entonces algunos animales
con alas son buenos para comer; ahora algunos animales alados son buenos
para comer; entonces los cerdos tienen alas”. Esta forma de inferencia es
llamada método científico.
El rEfutacionismo
• Russell no fue el único que se lamento del razonamiento ilógico antes

descrito, muchos otros filósofos y científicos desde el tiempo de Hume
intentaron organizar unas firmes bases lógicas para el razonamiento
científico.
• En 1920 se destaca la escuela de la Lógica Positivista, quienes buscaron una
ló- gica para la ciencia, que podría llevar inevitablemente a conclusiones
correctas de la ciencia, especialmente en el campo de las matemáticas.
• Otros filósofos y científicos, habían comenzado a sospechar que la hipótesis
científica nunca puede llegar a ser probada o a establecerse como verdad en el
sentido de la lógica.
• Por ejemplo, un número de filósofos y científicos notaron que las
afirmaciones podían ser solo encontradas consistentes con la observación,
pero nunca po- drían ser probadas o desaprobadas en un hermética y cerrada
lógica o sentido matemático. (Duhem, 1906, transl.1954; Popper 1934, transl.
1959; Quine, 1951).
• Este hecho es llamado: el problema de no identificación o no determinación
de teorías por la observación. (Curd y Cover, 1998).
• En particular, las observaciones disponibles son siempre consistentes con va-
rias hipótesis, que por si mismas son mutuamente inconsistentes, lo cual ex-
plica porque Hume anotó, que las teorías científicas no pueden ser probadas
lógicamente.
• En contraste, una observación válida que es inconsistente con una hipótesis,
implica como se afirmo es falsa y entonces REFUTA la hipótesis. Ejemplo: Si
Ud. le tuerce el pescuezo al gallo antes de que cante y el sol todavía brilla,
usted ha desaprobado, que el canto del gallo es causa necesaria de la salida del
sol.
• Acorde con Popper, la ciencia avanza por un proceso que él llama: conjeture
and refutation. (Sospechar y refutar). Los científicos forman la hipótesis basa-
dos en su intuición, conocimiento, sospecha y experiencia previa. Los buenos
científicos usan la lógica deductiva para inferir pronósticos y entonces compa-
rar las predicciones con lo observado. Las hipótesis cuyas predicciones están
de acuerdo con la observación con confirmadas (Popper usa el termino corro-
borated) solo en el sentido que pueden seguir siendo usadas como explicación
de un fenómeno natural. Estas en algún tiempo posterior pueden ser refutadas
y reemplazadas por otras hipótesis más consistentes con la observación.
• El modelo del Refutacionismo como modelo de ciencia tiene un número de
lesiones valiosas para conducir las investigaciones, especialmente por la ne-
cesidad de buscar explicaciones alternativas para las observaciones, antes que
focalizarse en una quimera de buscar la prueba científica para alguna teoría
que favorece, protege o ayuda. Entonces, las observaciones nunca pueden pro-
veer la clasificación de refutaciones definitivas; por ejemplo podría en el
diseño y en las observaciones sesgos no imaginados ni controlados que
invalidan la refutación
consEnso y naturalismo
• En el siglo XX, Thomas Kunt (1962), enfatizó en la importancia del rol de la

comunidad científica en el juzgamiento de la validez de la teoría científica.
• Las críticas del modelo conjetura y refutación sugieren que la refutación de
una teoría compromete la construcción de escogencias. Todas las
observaciones dependen de la teoría que las respalda.
• Un ejemplo en Epidemiología: La observación según la cual los fumadores
que inhalaban más superficialmente tenían más alta tasas de cáncer de
pulmón, que los fumadores que inhalaban profundamente. Este hallazgo o
anomalía en la cadena causal, solo se pudo resolver, cuando se encontró que
los tejidos celulares
altos del pulmón son más susceptibles a tumores de pulmón asociados a ciga-
rrillo y que en la inhalación superficial el alquitrán se deposita en estos tejidos.
bayEsianismo
• Una de las teorías de riesgo más populares adoptadas para medir el riesgo
en proyectos es la Teoría Estadística Bayesiana, nombrada en honor a Thomas
Bayes, un matemático británico del siglo XVIII. La Teoría Bayesiana se basa
en la enumeración de diferentes eventos posibles y la asociación de cada uno
con una probabilidad de ocurrencia. Por medio de la cuantificación del
impacto de cada evento, y la multiplicación por su correspondiente
probabilidad de ocurrencia, se pueden calcular los “daños esperados” de
cada factor de riesgo. A pesar de que esta forma de pensar con respecto a los
riesgos es muy intuitiva y responde al sentido común, la Teoría Bayesiana
aplicada a riesgos afronta dos problemas difíciles de explicar:
• 1. El problema del tamaño del riesgo: ¿Cómo se traduce esta situación al
dise- ño de proyectos?
• 2. El problema de los «Desconocidos Desconocidos» (“Unknown
Unknowns” o incógnitas desconocidas): ¿Cómo tomar en cuenta aquellos
factores de riesgo desconocidos, aquellos que nunca te imaginaste que
podrían suceder? Por ejemplo, los eventos de fuerza mayor o de contexto que
influencian los resultados de una investigación.
imposibilidad dE pruEba ciEntífica
• Un vigoroso debate caracteriza la filosofía de la ciencia moderna, al igual que

en la disciplina epidemiológica (Rothman, 1988). ¿Pueden las filosofías diver-
gentes de la ciencia ser reconciliadas? Haack (2003), sugirió que la empresa
científica es parecida a resolver un vasto rompecabezas colectivo.
• En áreas en las cuales la evidencia es entrelazable ajustadamente, hay más ra-
zones para confiar en las respuestas, pero en áreas en donde la información es
escasa, las teorías pueden ser un poco mejor que las adivinanzas informadas.
Quizás el más importante hilo que emerge del debate de la filosofía es que
la prueba es imposible en la ciencia empírica, y este hecho es especialmente
importante en la epidemiología observacional. Sus críticas pueden ser conse-
cuencia de un punto de vista, según el cual los experimentos son la fuente
definitiva del conocimiento científico. Aún cuando hay experimentos
(incluyendo ensayos clínicos aleatorios), esto no provee de que el enfoque de
la prueba y el hecho estudiado puede ser controversial, contradictorio o no
reproducible.
• Aun los más cuidadosos diseños de eventos en individuos, no pueden
probar más que una asociación, aunque a un fino nivel.
• Todos los frutos del trabajo científico en epidemiología y otras disciplinas, son
mejores como tentativas formulaciones de la descripción de la naturaleza, aún
cuando el trabajo haya sido llevado a cabo sin errores. Lo cual invita al epide-
miólogo a mantener una actitud escéptica y crítica.
• La hipótesis de que el cigarrillo causa cáncer de pulmón es uno de los mejores
ejemplos conocidos. Esta hipótesis se levantó con gran aceptación, y es lo más
cercano a lo que nosotros podríamos denominar prueba. Pero aún esta hipó-
tesis no ha sido probada con el grado de absoluta certeza que acompaña la
prueba de un teorema matemático.
4.2LA TECNOLOGÍA EN LOS SERVICIOS DE SALUD, SU CONTEXTO, SU EVALUACIÓN Y

SU IMPORTANCIA
En todos los tiempos se ha reconocido la importancia de la tecnología en la vida de

las sociedades; sin embargo, su énfasis ha sido mayor a partir de la década de los
sesentas, como consecuencia de los avances logrados en el área de análisis de
sistemas y en el de las técnicas de proyección. Un especial significado se brindó a
los efectos imprevistos y de largo plazo de las tecnologías de escala empleadas
(situación que en el año 2012, tiene un claro ejemplo con los implantes de prótesis
mamarias, y sus efectos tardíos no previstos en los momentos de la intervención).
Aparecen varias definiciones sobre la evaluación de las tecnologías.
Según Coates111, la evaluación de tecnologías es una clase de estudios políticos,

en- caminada a examinar las consecuencias sociales, éticas, culturales y
económicas más amplias de la introducción de una tecnología nueva o de la
ampliación o extensión de una existente. En esta visión, el concepto de evaluación
de tecnología supera la observación tradicional hacia la seguridad, efectividad y
costos.
Lee & Bereano112, plantean la importancia de no sólo identificar las repercusiones,

sino la planeación de las mismas, tanto en sus beneficios como efectos adversos.
Se constituye la evaluación de tecnologías en una herramienta de política pública

social y en una forma para promover la participación y la veeduría de la
ciudadanía.
Como las opciones tecnológicas pueden constituir un estímulo y eje del desarrollo
económico, social y cultural de una sociedad, sólo es posible fijar políticas, a par-
tir de un análisis previo e integral de las diversas perspectivas tecnológicas y sus
repercusiones.
Sin embargo, no existen recetas preestablecidas para el logro de estos propósitos

evaluativos. Por el contrario, se considera la importancia de combinar técnicas ade-
cuadas al tema respectivo. Asimismo, se requiere definir algunos límites para hacer
factible los estudios de evaluación dentro de los tiempos y recursos disponibles,
dada la complejidad que esta materia puede alcanzar.
111 Coates, J. F., “Technology assessment at the NSF”, en Perspectives on technology assessment,
Arnstein, S.R. & Christakis, A. N. (eds.), Jerusalem, Science and Technology Publishers, 1973.
112 Lee, A. M. P.; Bereano, L., “Developing technology assessment methodology: some insights and
experiences”, en Technology Forecasting Soc Change, 1981, págs. 15-31.
Coates ha propuesto tomar como guía para la evaluación de tecnologías un
esquema que incluye diez pasos, a saber:
• Definición y redefinición del problema a considerar.

• Estudio de la tecnología y de las alternativas pertinentes.
• Establecimiento de las repercusiones potenciales.
• Evaluación de las repercusiones potenciales.
• Establecimiento de un modelo de toma de decisiones.
• Presentación de opción u opciones a ejecutar.
• Identificación de sujetos de población relacionados con la tecnología.
• Definición de macroalternativas que faciliten o impugnen los argumentos anteriores.
• Identificación de variables exógenas que afecten la tecnología escogida.
• Conclusiones y posibles recomendaciones.
Arnstein et al.113, han propuesto un modelo más dinámico, que muestra la

naturaleza interactiva de estos estudios y líneas de acción paralelas. Se constituye
de esta manera la evaluación de tecnologías, no sólo como una concepción de
ciencia pura sino como un arte donde se integran instrumentos en procesos que
vinculan la intuición, la sensibilidad y la creatividad.
Otra consideración general recomendada por Lee & Bereano, guarda relación con
la importancia de observar aspectos tales como: el horizonte temporal, el área de
influencia geográfica, los sectores donde se prevén repercusiones, el contexto polí-
tico y el enfoque adoptado para la evaluación —el cual puede estar orientado a la
tecnología o hacia el propio problema.
La evaluación de tecnologías en salud permite la utilización de la experiencia

multidisciplinaria. Una de las primeras experiencias en esta evaluación fue el
estudio de las repercusiones del corazón artificial, realizadas en diferentes años,
por los Institu- tos Nacionales de Salud.
A partir de la década de los setenta, la mayoría de los países desarrollados han esta-
blecido instituciones, tanto privadas como públicas y académicas, dedicadas a esta
tarea. En la actualidad existen redes internacionales y la Sociedad Internacional de
Evaluación de Tecnologías en Salud.
La característica más relevante de la tecnología en salud, es el proceso continuo de

inno- vación tecnológica ligado a los avances de las ciencias biomédicas y físicas.
Este proceso se acompaña de una compleja reacción en cadena y de una secuencia.
Esta última se inicia con la innovación, sigue con la difusión, la incorporación de la
tecnología, su uti- lización masiva y el abandono o adecuación de las mismas a las
nuevas necesidades y avances del conocimiento.
113 Arnstein, S. R.; Christakis, A. N.; Wolf, C. P., “A futures creative paradigm”, en Perspectives on
technology assessment, Arnstein, S. R.; Christakis, A. N. (eds.), Jerusalem, Science and
Technol- ogy Publishers, 1973.
Un rasgo importante para la innovación de tecnologías de salud lo constituye la
edad, la enfermedad y la invalidez. Este aspecto afecta el estímulo necesario para el
desarrollo de tecnologías orientadas a la prevención y promoción de la salud. Ade-
más, el gigantesco complejo médico-industrial, promueve la práctica médica antes
que la práctica de la salud. Otro aspecto esencial lo constituye la inmensa inversión
en la investigación biomédica.
En el informe sobre la salud en el mundo 2008, de la Organización Mundial de Sa-

lud, aparece en la página 13, un recuadro que se toma textualmente por cuanto nos
brinda una idea clara y actualizada de la influencia de la industria farmacéutica:
“Recuadro. La gran fuerza económica de las industrias farmacéuticas y de material médico:
Infome OMS 2008 página 13.
El gasto mundial en equipos y material médico paso de US $145.000 millones

en 1998 a US $220.000 millones en 2006: el 39% del total corresponde a los
Estados Unidos; el 27%, a la Unión Europea y el 16% al Japón. Tan solo en los
Estados Uni- dos, esta industria emplea a más de 411.400 trabajadores, lo que
supone más de una tercera parte de todas las personas dedicadas a las
biociencias en el país. En 2006, los Estados Unidos, la Unión Europea y el
Japón gastaron US $287, US $250 y US $273 por habitante, respectivamente
en equipo médico. En el resto del mundo el promedio de ese gasto es del
orden de US $6 por habitante, y en el África Subsahariana- un mercado con
grandes posibilidades de expansión-, de US $2.5 por habitante. La tasa anual
de crecimiento del mercado de equipos es superior a un 10%. La industria
farmacéutica tiene un peso aún mayor en la economía mundial, está previsto
que las ventas de productos farmacéuticos aumenten y lleguen a situarse entre
US $735.000 y 745.000 millones en 2008, con una tasa de crecimien- to de
entre un 6% y 7%. Los Estados Unidos son también el mayor mercado del
mundo, pues a ellos corresponde cerca del 48% del total mundial: en 2005 el
gasto en medicamentos por habitante ascendió a US $1141, lo que supone el
doble que el de Canadá, Alemania, o el Reino Unido y diez veces más que el
de México. La atención especializada y hospitalaria es vital para esas
industrias, que dependen de los sistemas de prepago y de mancomunación del
riesgo como medios de fi- nanciación sostenible para su expansión. Aunque
este mercado está creciendo en todas partes, existen grandes diferencias de un
país a otro. Por ejemplo, el Japón y los Estados Unidos tienen de 5 a 8 veces
más Unidades de Resonancia Magnética por millón de habitantes que el
Canadá y los países bajos. En cuanto a los Escá- neres para Tomografía
Computarizada, las diferencias son aún mayores; el Japón tenía 92.6 por
millón de habitantes en 2002 y los Países Bajos, 5.8 en 2005.Estas di-
ferencias muestran que se puede influir en el mercado principalmente
utilizando los incentivos adecuados de pago y reembolso y estudiando
detenidamente las medidas de regulación”.
En términos de la difusión, los medios masivos de comunicación, las actividades

científicas, las consideraciones de competencia y buena práctica médica, las
expectativas de los enfermos, la velocidad de difusión de la tecnología versus las
verdaderas necesidades de la gente, son factores característicos.
Russell114 ha estudiado estas relaciones; sin embargo, no ha encontrado vinculación
alguna entre la tasa de difusión de la tecnología y el tipo de morbilidad de las co-
munidades. Por el contrario, Rodríguez-Domínguez 115 y otros autores, en estudios
realizados en México, han encontrado diferencias en la velocidad de difusión de
tecnologías en áreas con mayor desarrollo socioeconómico.
En general, se observa una presión mayor para difundir tecnologías ligadas a dispo-
sitivos y equipos médicos, que las requeridas para impulsar tecnologías de promo-
ción de la salud, prevención de la enfermedad y de mecanismos de coordinación y
organización de los servicios.
En cuanto a la incorporación de las tecnologías o reconocimiento por los proveedo-

res, es esta una etapa que requiere de definiciones de política pública del gobierno
o de los sistemas de seguros, o seguridad social, principalmente cuando se trate de
sistemas de alto costo y consumos a gran escala (que requieren negociaciones eco-
nómicas trasparentes y claras). Es un período que requiere de mayor investigación
y manejado aún de manera muy intuitiva.
La utilización rutinaria y masiva de las tecnologías no ha sido suficientemente

inves- tigada. Este lamentable desconocimiento trae consecuencias frente a los
beneficios en salud, el desperdicio de recursos y los riesgos para la seguridad.
Las investigaciones con mayor grado de desarrollo han estado relacionadas con la
utilización innecesaria de procedimientos de diagnósticos y terapéuticos116. Así
mismo se inicia el estudio frente a un modelo mercantilizado no regulado la
temática de la llamada “Demanda Inducida”.
No es raro encontrar procedimientos que aparecen aplicables a grupos de pobla-

ciones específicas y que posteriormente se generalizan, con los consecuentes resul-
tados. Los desvíos coronarios y las cesáreas son un par de buenos ejemplos para
ilustrar esta afirmación.
Finalmente, completa su ciclo de vida el abandono de la tecnología. En esta etapa

se presentan fenómenos de resistencia al abandono, innovaciones incrementales,
poco estudio del grado de utilización de la tecnología abandonada y procesos de
trasfe- rencia tecnológicas abandonadas en unas comunidades para ser empleadas
en otras.
Estas realidades y los avances que se han logrado al final y primera década del S
XXI, del llamado: Reinicio de tecnologías adaptadas a los resultados científicos o
de la realidad, especialmente en el campo organizacional, tal como ahora se
impulsa
114 Russell, L., Technology in hospitals: medical advances and their diffusion, Washington, The
Brookings Institution, 1979.
115 Rodríguez-Domínguez, J. S.; Vandale-Toney, J. L. G.; Durán-Arenas, A. P.; López, S. P.;
McNally, N.; López-Cervantes, M., Disponibilidad y utilización de innovaciones tecnológicas
en atención médica en México, Bol Of Sanit Panam ,1984, 4: 283-297.
116 Donabedian, A.; Wheeler J. C.; Wyzewianski, L., “Quality, cost and health: an integrative mod-
el”, en Medical Care, 1982. Frenk, J.; Peña, J., Evaluación de tecnología y calidad de la aten-
ción, Washington, OPS, PNSP/85/30/25, 1985.
para reivindicar enfoques que como los de Atención Primaria de Salud recobran su
importancia ( conceptual, metodología y de resultados)
Dado que unas de las tecnologías de mayor actualidad es la que se aplica en las
organizaciones , el Banco Interamericano de Desarrollo y el Centro Internacional
de Investigaciones para el Desarrollo, publicó en 2002, un Modelo de Evaluación
Orga- nizacional : Marco para mejorar el Desempeño.
Este es un modelo de cambio social y cultural, que se orienta a mejorar el

desempeño con una metodología clara y definida para determinar las fortalezas y
debilidades en el inicio de una actividad a favor del desarrollo, lo que permite a los
beneficiarios responder a las crecientes presiones de los donantes, en relación con
la rendición de cuentas y la utilización sustentable del financiamiento. En su
contenido se examinan todos los aspectos del desempeño de las instituciones,
incluyendo el entorno en el que operan, su capacidad, la gestión interna, la
viabilidad financiera y la motivación personal. Así mismo se repasan los
procedimientos d evaluación desde la selección y la redacción de las preguntas,
hasta la recolección y el análisis de los datos la “propiedad” de la evaluación y la
presentación de resultados.
En fin, se puede apreciar una gran cantidad de elementos y de factores determi-

nantes en el proceso de evaluación de las tecnologías en salud. Deben ser objeto de
mayor profundización y análisis, ocupándose de manera especial de las consecuen-
cias sociales y las repercusiones legales, éticas, económicas, ambientales, sobre la
calidad de vida, el bienestar psicológico y el cuidado como individuo en su entorno
de familia y grupo social; sin descartar las consideraciones previas, en términos de
efectividad, costos y seguridad. Así mismo para destacar el lugar que en las tecno-
logías tienen los enfoques organizacionales, desplazados por la visión reduccionista
de tecnología, equipos y medicamentos.
4.3 LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD DESDE LA PERSPECTIVA

LATINOAMERICANA
El desarrollo de los sistemas y de servicios de salud debe incorporar la temática de tec-
nologías, como parte esencial de sus procesos de planeación, organización, gerencia, li-
derazgo, evaluación, monitoreo y seguimiento. Sin embargo, debe adaptarlas a sus rea-
lidades de recursos, de complejidad epidemiológica, de escenarios culturales, políticos
y sociales, de la evolución y desarrollo de sus sistemas de salud y seguridad social, de
los avances en términos de políticas públicas de ciencia y tecnología y de los procesos
de cambio económico, social y ambiental por los que atraviesan los países en
desarrollo117.
Una especial consideración se debe tener para Colombia, donde los vientos de la
competencia, el mercado y las nuevas y anteriores normatividades marcan nuevos
momentos y expectativas118.
117 Cruz, L., “A propósito de las relaciones entre la apertura económica y el desarrollo del sector
social en América Latina”, en Colombia Médica, 1994. BID, PNUD, Reforma social y pobreza,
hacia una agenda integrada de desarrollo, op. cit.
118 Cruz, L. F., “La Ley 100 en la visión de un salubrista”, en Foro Nacional sobre la seguridad
social en Colombia, Bogotá, Fundación Santafé, noviembre de 1994. Jaramillo, I., El futuro de
la salud en Colombia, Bogotá, 1994.
La evaluación de tecnologías en salud en Latinoamérica debe afrontar los retos y
exigencias propias y de características totalmente diferentes de los que se
presentan en los países desarrollados. Para tal efecto, es preciso estimular los
procesos multidisciplinarios requeridos, el intercambio de experiencias, la
incorporación de este tema en las universidades y en los servicios de salud, la
relación del tema con la participa- ción y veeduría ciudadana y la generación y
desarrollo de enfoques metodológicos apropiados. Además, se precisa de
tecnologías para personas sanas o enfermas y las que se requieren para uso masivo
en la Salud Pública, con los conocimientos y destrezas necesarias para su uso.
Un listado de los problemas y prioridades de evaluación de tecnologías en el tercer

mundo son:
4.4 BASES EPIDEMIOLÓGICAS PARA LA EVALUACIÓN DE TECNOLOGÍAS
En la construcción del proceso del conocimiento aplicable (tecnologías), con

aportes epidemiológicos, el análisis final de una exposición que produce un
resultado, debe tener presente la existencia de factores que confunden y defectos
modificadores, tal como se muestra en la siguiente gráfica:
Significa que la medición en Epidemiología, tiene como objetivo cuantificar tres
cosas: exposiciones, factores de confusión y resultado.
Es obvio que los estudios epidemiológicos, como ejercicio de medición, tienen el

objetivo de estimar valores de frecuencia de enfermedad o medidas de efecto de
una o varias exposiciones sobre una enfermedad; y es por ello que es indispensable
lograr la exactitud (Accuracy), lo cual significa estimar el valor del parámetro a
medir con el menor error posible.
Existen dos tipos de error que pueden afectar una medición: el error aleatorio y el
error sistémico.
4.5 ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS: EJERCICIOS DE MEDICIÓN
EXACTITUD (ACCURACY). Estimar el valor del

paráme- tro estudiado con el menor error.
ERR
OR
ALEATOR SISTEMÁTICO
IO (Sesgo)
CAUSA • Muestreo. • Diseño, ejecución y
• Variabilidad análisis:
del • Selección de los sujetos
parámetro. de estudio.
• Obtención de la
información.
• Presencia de Variables
externas-confusoras.
Disminuye al SI NO
aumentar el
tamaño de la
muestra (N)
Afecta Precisión Validez
VALORACI Concepto estadístico Juicio Informado.
ÓN + Juicio Informado. Criterios de causalidad.
prEcisión
El error aleatorio (o al azar), da como resultado una desviación respecto del verda-
dero valor en un determinado estudio, aunque si el estudio se realizase un número
infinito de veces con la misma metodología, y no hubieran sesgos, se obtendría un
valor medio igual al valor real. Este error aleatorio se debe a que los estudios se ba-
san en un número limitado de observaciones, contenidos en una muestra adecuada-
mente seleccionada; y es por ello, que al aumentar el número del tamaño de la
muestra, que el error aleatorio disminuye. Este error no es contante en cada
medición, ni ocurre en la misma dirección, y Rothman resume el concepto de
error aleatorio, como esa parte de la experiencia que no se puede predecir.
Por otro lado, el error sistemático se produce reiteradamente en cada medición y
en el mismo sentido, y por ello produce una desviación del resultado, respecto
del verdadero valor en un determinado estudio. El error sistemático no depende
del tamaño del estudio, y el aumento del tamaño de la población a estudiar, sólo
lograría aumentar la precisión de la estimación pero no su validez. Lo que en
otras palabras significaría disminuir el intervalo de confianza (aumento de la
precisión), pero el valor estaría igualmente alejado del valor real, por cuanto el
error sistemático se mantiene igual.
La ausencia de error aleatorio o relacionado con el azar, se denomina precisión; y

la ausencia del error sistemático se denomina validez. Tal como se ha mencionado, los
estudio epidemiológicos miden variables, las cuales son aleatorias, es decir, su valor
está determinado por un fenómeno aleatorio (regido por la casualidad, y no
influenciado o dado completamente por otros factores).
Es así como la fuente del error aleatorio está definida por el proceso de selección
de los individuos estudiados, lo cual se denomina error muestral. Rothman también
plantea que en todo epidemiológico hay un error muestral, dado que los individuos
estudiados son una muestra de la experiencia biológica de una población mayor.
Es así como las diferencias observadas en resultados de diferentes estudios en una
misma población, se deben al error aleatorio.
Ejemplo: en un estudio de hipertensión arterial, realizado en Cali en el año 2008, a

partir de una muestra, se tiene una prevalencia del 20%, cuando esta medición se
hizo en otra muestra del mismo tamaño y con la misma metodología de selección,
la prevalencia fue del 21%.
Otra fuente de error aleatorio es la propia variabilidad o varianza del parámetro

que se mide. Es importante anotar que el error aleatorio en sí no afecta la
validez, ya que influye por igual en todos los grupos y subgrupos, pero sí puede
dificultar la posibilidad de encontrar una asociación entre dos variables, por la
imprecisión de las medidas.
A pesar de que el error aleatorio es un concepto estadístico, cuando se valora de-

ben considerarse elementos de juicio informado, que por supuesto, tienen un mayor
campo de influencia en la valoración del error sistemático.
validEz
O ausencia de error sistemático, se describe bajo dos componente a saber: a)

validez interna (validez de inferencia para las propias personas del estudio) b)
validez externa o generalización (validez de inferencia a personas que están fuera
de la población de estudio). En el caso de la validez interna, se debe responder a la
pregunta: ¿los resultados que se observan en el estudio son aplicables a la
población base?
Ejemplo: en el estudio de seguimiento de Doll y Gill (1964), sobre la relación del

consumo del tabaco y el cáncer de pulmón, realizada en los médicos británicos, los
resultados tendrán validez interna, si la relación encontrada en los médicos británi-
cos estudiados es aplicable al conjunto de todos los médicos británicos.
En cuanto a la validez externa, establece una relación con la capacidad de genera-

lizar los resultados, desde el grupo de personas estudiadas, hasta el conjunto de
personas que están fuera de la población estudio, y para las que se pretende tener
conclusiones válidas de los resultados logrados.
Cuando de trabajar el concepto de validez externa se trata, es muy importante, no sólo

limitarse a la posible asociación encontrada, sino que se debe acudir a criterios y
fuentes de información calificada al propio estudio. La validez de una generalización
guarda una estrecha relación con el juicio informado.
Ejemplo: en el caso del estudio de seguimiento de Doll y Gill sobre la relación del
consumo de tabaco y cáncer de pulmón en los médicos británicos, podrá generali-
zarse si esta relación es válida al conjunto de la población inglesa.
Es esencial tener en cuenta que si no hay validez interna, no tiene ninguna justifica-
ción la validez externa, lo cual sí es cierto al hacer el análisis en la dirección
contraria. Los errores sistemáticos tienen un efecto sobre la validez interna, e
indirectamente sobre la generalización.
sEsgos
Miquel Porta, en el Diccionario de Epidemiología en su quinta edición, define el

sesgo como: “Desviación de la verdad de los resultados o inferencias, o los
procesos que llevan a esa desviación. Cualquier tendencia en la recogida, análisis,
interpre- tación, publicación o revisión de los datos, puede conducir a conclusiones
que son sistemáticamente diferentes de la verdad”.
La validez significa la ausencia de sesgo sistemático. Los sesgos se pueden

prevenir o minimizar en el diseño y ejecución del estudio, mediante una adecuada
selección de los sujetos estudiados, una válida obtención de la información de
ellos, y la preven- ción en el diseño o control en el análisis de las variables externas
distorsionadoras.
En la valoración de un sesgo intervienen, de manera importante, argumentos naci-

dos del juicio informado.
Source Population
Study Population
Sample
Actually, there is no
selection bias.
Other sources of bias
NO BIAS! are possible.
Sample Source Population

Kleinbaum, ActivEpi
Warning: terminology is highly inconsistent! Focus on the concepts, not

words!
Los sesgos que pueden afectar la validez interna de un estudio han sido
descritos entre otros por Sackett (1979); sin embargo, en el ánimo de
simplificar la exposición se pueden agrupar en tres tipos generales: sesgo de
selección (cuando hay una inadecuada selección de los sujetos en la fase de
diseño y ejecución, se producen los sesgos de selección); sesgo de información
(cuando hay una incorrecta obtención de la información sobre las personas
estudiadas en las fases de diseño y ejecución) y sesgo de confusión (cuando no
se haya evitado en el diseño la presencia de variables confusoras o que
distorsionen la asociación, o estas no se hayan controlado en su efecto en la
fase de análisis).
Es bueno aclarar que los sesgos no siempre aparecen tan claramente delimitados
(es así como pueden presentarse sesgos de información y de selección combinados,
y que en determinadas circunstancias podrían generarse efecto distorsionadores –
confusión).
Un sesgo es de confusión si puede ser controlado en la fase de análisis de los datos,

lo mismo puede pasar entre sesgos de selección y sesgos de clasificación errónea
diferencial.
Es por esto que como en el libro de la Epidemiología más allá de lo básico Szklo y
Nieto advierten que estas clasificaciones o taxonomías no pueden tomarse de
manera rígida, y mutuamente excluyente.
Algunos sesgos que se producen en la fase de diseño y ejecución, pueden darse en

la fase de publicación de resultados, llamándose: sesgo de publicación (cuando lo
que se publica no es representativo de lo que se investiga, esto sucede en muchas
ocasiones cuando el investigador obtiene resultados no esperados o negativos).
Este sesgo de publicación es de fundamental revisión como sesgo de selección en
meta-análisis.
Un aspecto de vital importancia, guarda relación con que cualquiera de los sesgos, en
función del efecto que pueden distorsionar la estimación de una medida epidemiológi-
ca, pueden ser positivos (sobre-estima o exagera el efecto, lo aleja de la hipótesis
nula-RR
= 1) o negativos (presenta un valor inferior al real, sub-estima o atenúa el efecto, por
lo tanto lo aproxima a la hipótesis nula).
Según la magnitud de la distorsión producida por el sesgo, un efecto que existe

puede anularse por el sesgo, o aún puede llegar a cambiar el sentido de la
asociación. Esto haría que un factor de riesgo apareciera como factor de
protección o al revés - “La paradoja de Simpson”, la cual afortunadamente es
poco frecuente.
Son preferibles los sesgos negativos, porque si a pesar de haber un sesgo negativo,
se encuentra un efecto debido a una exposición, ello significa que la asociación
realmente existe. Los únicos sesgos que se pueden cuantificar y controlar en el
análisis son los sesgos de confusión.
Algunas ideas claves en el tema de los sesgos son:
a. La presencia de algún tipo de sesgo es prácticamente inevitable en cualquier

tipo de estudio epidemiológico, aunque se puede afirmar que unos tipos de
diseño son más vulnerables que otros a la presencia de sesgos.
b. Los estudios experimentales, como el ensayo clínico controlado, por el hecho de la
aleatorización (no confundir con el muestreo aleatorio), teóricamente controla
todos los factores de confusión conocidos y desconocidos, sobretodo en estudios
grandes.
c. Dentro de los estudios observacionales, los estudios de casos y controles son
más proclives a la presencia de sesgos que los de cohortes.
d. Hay sesgos más inherentes al tipo de diseño, como por ejemplo, en los estudios
de casos y controles, se pueden producir los llamados sesgos de memoria.
e. La valoración de la magnitud de la fuerza de asociación es una cuestión de
juicio informado.
f. Cuando se mencione el concepto de sesgo, generalmente se está refiriendo a
sesgos de selección e información, y cuando se hable de confusión en un error
siste- mático, es bueno anteponer la palabra sesgo.
g. Los sesgos de selección e información no se pueden cuantificar ni se pueden
controlar en la fase de análisis, sólo deben manejarse con un cuidadoso diseño, y
es por ello que se constituyen en el punto débil de un estudio.
h. La confusión como sesgo, está producida por la presencia de una variable
externa, denominada factor de confusión, que da lugar a una mezcla de
efectos y una distorsión en la estimación del efecto.
i. Sesgos de Selección: Entre los sesgos de selección se encuentran:
• Voluntarios: La autoselección va a producir un sesgo de selección, por cuan-

to ellos presentan características particulares, que le convierten en un grupo
diferenciado. Un ejemplo de esto sucedió en el estudio sobre Leucemia, entre
los militares expuestos a la prueba atómica de Smoky, 1957; en donde se loca-
lizaron el 82% de los estudiados y el 18% restante se contactaron por
iniciativa
propia. Hubo 4 casos de Leucemia entre el 82% de las personas reclutadas por
los investigadores, y otros 4 entre el 18% que se habían auto-seleccionado.
• No respuesta: El problema de los que no responden es muy frecuente, y esta
actitud los puede constituir en un grupo muy diferentes a los de la población
estudiada
• Abandono del estudio: Esto acontece cuando el sujeto decide no continuar, o
no se le puede localizar por cualquier otro motivo, o ha fallecido por un
problema diferente al relacionado con la investigación. Esto produce un
efecto de la disminución del tamaño del estudio, y la disminución de su poder
– rechazar la hipótesis nula cuando realmente existe una asociación en la
población; no hay efecto si las pérdidas ocurren por igual en expuestos y no
expuestos, cosa que no sucede cuando los abandonos no ocurren al azar y las
pérdidas están relacionadas con la exposición y con la enfermedad, donde la
validez interna se verá afectada. Es un sesgo clásico de los estudios de
seguimiento
• Trabajador sano: Esto sucede cuando un trabajador que tiene mejor salud que la
población general se auto-selecciona y coloca en desventaja a los seleccionados
de entre la población general, que incluye enfermos incapaces de desempeñar un
trabajo. Este sesgo se da cuando el estado de salud previo al entrar a una
empresa, puede relacionarse con la enfermedad.
• Sesgo de Berkson: Ocurre cuando los sujetos de estudio se obtienen del
hospital (casos y controles hospitalarios). Las personas hospitalizadas
pueden diferir sistemáticamente de la población general de la que se
pretende sean representativas, particularmente en cuanto a la exposición de
los factores de riesgo estudiados. Un ejemplo clásico es el estudio de casos
y controles de Doll y Gill, sobre la relación del consumo de tabaco y
cáncer de pulmón, donde se utilizaron controles hospitalarios. El consumo
del tabaco afecta la prevalencia de enfermedades como la enfermedad
pulmonar crónica, que tiene un alto ingreso hospitalario. Aquí vemos que
los controles no son representativos en cuanto a la exposición al factor de
riesgo consumo de tabaco de la población de donde proceden los casos, y
no se cumple la premisa, según las cual los controles deben ser
seleccionados, independientemente de su estatus de exposición. En este
caso, la relación entre el tabaco y el cáncer de pulmón es tan fuerte, que la
presencia del sesgo subestimando el efecto, no evitó poner de manifiesto la
asociación entre cigarrillo y cáncer de pulmón.
• Sesgo de Prevalencia o Sesgo de Supervivencia (sesgo de Neyman): Descrito en
1965, y resulta de elegir casos prevalentes en lugar de casos incidentes, dado que
la exposición es un factor pronóstico de la enfermedad. Los casos prevalentes
son supervivientes de la enfermedad, y no tienen por qué tener una distribución
similar de los distintos factores de riesgo de la enfermedad, con respecto al total
de casos. Sólo se puede evitar cuando en los estudio de casos y controles, se
utilizan casos incidentes.
• Sesgo de Detección: Cuando una persona presenta una clínica, relacionada
con la exposición, tiene mayor vigilancia, y ello facilita la detección de la
enfermedad; lo cual sucede en los estudios de casos y controles sobre
administración de estrógenos en mujeres y cáncer de endometrio, dado que los
estrógenos pueden producir Metrorragias, esto llevaría a las mujeres a
solicitar atención.
Dado que la Metrorragia es un signo de cáncer de endometrio, se incrementa-
ría su búsqueda en el grupo de mujeres que toma estrógenos, detectándose más
casos de enfermedad, no tanto porque los estrógenos los produjeras, sino porque
facilitarían su diagnóstico, y con ello se sobre-estimaría el efecto.
• Sesgo por inclusión-exclusión: Es un sesgo característico de los estudios de
casos y controles, y se produce cuando un factor de riesgo se asocia a
muchas enfermedades, por ejemplo en el caso de los anticonceptivos orales,
asociados a cáncer de endometrio, ovario, mastopatías benignas. Hay que
proceder con equilibrio para evitar el sesgo de inclusión y exclusión, y
principalmente, tener en cuenta que el sesgo de exclusión es de menor
magnitud.
Diagramas que ilustran los sesgos en estudios muestrales,

descriptivos y de casos y controles.
sEsgos dE información
Los sesgos de información son una distorsión del efecto producido por un error en
la recolección y obtención de datos para el Sistema de Información. Ocurre en
sujetos incluidos en el estudio, cuando en ellos se miden las variables de interés. El
sesgo de clasificación es el sesgo de información más frecuente, que se puede
producir por:
• Un error en el procedimiento de medida (calibración de instrumentos, valida-

ción de formulario de encuesta, uso de historia clínica, problemas de
memoria).
• Un error por usar variables que se aproximen (proxy en inglés) a la
variable de interés; por ejemplo, el uso autodeclarado de peso y talla, para
el cálculo del Índice de Masa Corporal, en lugar de pesar y medir a cada
persona.
• Un error en la definición de variables, como es el caso de los ingresos
económi- cos y el estrato social.
Los errores en la valoración de la exposición suelen ser más frecuentes que los de
la enfermedad, y su magnitud depende de la sensibilidad y especificidad del
método empleado para medir las variables, pero sus consecuencias difieren según
si el error de clasificación es diferencial o no.
La clasificación errónea no diferencial: sucede cuando los errores cometidos se

realizan de la misma manera en los expuestos y no expuestos (o enfermos y no
enfermos); es decir, si la sensibilidad y especificidad son iguales entre los dos grupos a
comparar. En otras palabras, cuando los errores ocurridos en la recolección de los datos
relativos a la enfermedad (o a la exposición) -en un eje- son independientes del estado
de exposición (o de enfermedad) -el otro eje-.
En los estudios de casos y controles, este sesgo es causado por la medición de la

ex- posición, y el sesgo se dirige hacia el valor nulo (infraestima el efecto). En el
caso del estatus de la enfermedad, también el sesgo apunta hacia el valor nulo, lo
cual se puede reflejar en las dos tablas adjuntas, en donde hay variabilidad de la
sensibilidad:
En los estudios de cohortes, el efecto del sesgo de clasificación errónea no
diferencial depende de la medida del efecto que se estime (riesgo atribuible o
riesgo relativo), y de la direccionalidad que tome la clasificación incorrecta (sobre-
estimando, o principalmente infra-estimando).
Si se identifica y cuenta la proporción de los casos reales (subvaloración de los ca-

sos), pero este conteo es igual para los expuestos que para los no expuestos y no
hay sobre-conteo, el riesgo atribuible estará sesgado hacia el valor nulo (riesgo
atribuible sesgado = riesgo atribuible sin sesgo x Proporción de casos
contabilizados); entre tanto, el riesgo relativo no se verá afectado.
Podremos observar dos tablas de cuatro casillas, y en la primera las medidas de un

efecto (RA y RR), de un ejemplo hipotético de estudios de cohortes con
clasificación correcta, o sea sin sesgo de clasificación. Y en la segunda tabla, se
muestra un ejemplo hipotético de efecto de la clasificación errónea no diferencial,
en un estudio de cohortes, con un sub-conteo del 10% de casos expuestos y no
expuestos.
Al comparar los valores entre las dos tablas, el riesgo atribuible está sesgado en la
primera tabla hacia el valor nulo, lo sub-estima disminuyendo el riesgo atribuible
real de 0,2 a un riesgo atribuible sesgado de 0,18 (valor de riesgo atribuible sin
sesgo menos 0.2 – multiplicado por la proporción de casos contabilizados menos
0,9) (0,2 x 0.9 = 0,18). Mientras que el riesgo relativo no está afectado (riesgo
relativo de 1,5).
aplicada
Si en un estudio de cohortes se sobre-cuentan los casos, agregando individuos adi-

cionales que no padecen la enfermedad, pero estos individuos se añaden en forma
proporcional a la totalidad del valor de los denominadores de expuestos y no ex-
puestos, el riesgo atribuible no se verá afectado mientras que el riesgo relativo
estará sesgado hacia el valor nulo.
Esto lo podemos apreciar en la tabla siguiente, en donde se ha sobre-contado casos

en un 10% en los denominadores de expuestos y no expuestos. Se puede observar
en relación con la comparación de la primera tabla que no tiene sesgo, que el riesgo
atribuible no está afectado, el riesgo atribuible de 0,2. En contraste, el riesgo
relativo está sesgado hacia el valor nulo, es decir, se disminuye de 1,5 a un riesgo
relativo sesgado de 1,4.
Clasificación errónea diferencial: esta ocurre cuando la clasificación errónea en

los individuos, en las categorías de enfermedad (o de exposición) se realiza de
manera
diferente según el sujeto esté expuesto o no expuesto (o enfermo o no enfermo); es
decir, si la sensibilidad y especificidad difieren entre los grupos a comparar.
Este sesgo puede producir una distorsión en cualquier dirección, aumentando o

disminuyendo la asociación real. Un ejemplo hipotético que puede sub-estimar el
efecto, aumentando la OR real de 4 a una OR sesgada de 4,7, o sub-estimarlo
disminuyendo la Or de 4 a una OR sesgada de 3.
La clasificación diferencial es una amenaza mayor para la validez, que la que se

produce con la no diferencial, dada que es más aceptable sub-estimar los efectos
que sobre-estimarlos.
Finalmente, es importante anotar que la clasificación errónea no diferencial que se
presenta en casi todo estudio epidemiológico, es un argumento esencial en investi-
gaciones que indican poco o ningún efecto, por cuanto este sesgo explicaría
muchas de las divergencias encontradas.
Tipos de sesgos de información:
• Sospecha de diagnóstico o sesgo de diagnóstico: El cual ocurre cuando se

hacen mayores esfuerzos diagnósticos, para detectar un efecto en un grupo
expuesto que en el grupo no expuesto; situación que sobre-estima el efecto, y
es muy co- mún en los estudios de seguimiento. Este sesgo se puede evitar
asegurando un seguimiento comparable. Ejemplo: cuando se hace un
seguimiento para comparar la incidencia de eficema Pulmonar entre
fumadores y no fumadores, al hacer una mayor frecuencia de atención médica
entre los fumadores que entre los no fumadores, es obvio que se diagnosticará
un mayor número de casos de eficema en los fumadores, como consecuencia
de este mayor esfuerzo, hecho en el seguimiento de grupo expuesto que en el
no expuesto. Como consecuencia, se produce un sub-diagnóstico en los no
fumadores, y se sobre-estimará el efecto.
• Sospecha de exposición: Ocurre cuando se hace un mayor esfuerzo en buscar
la exposición a factores de riesgo conocidos en la enfermedad, y también va a
sobre-estimar el efecto.
• Sesgo de memoria o recuerdo: Se produce siempre que la memoria sea el fac-
tor determinante para evaluar la exposición, debido a inexactitudes. Si esta
distorsión es similar en los casos y controles, nos encontraremos frente a una
clasificación errónea no diferencial; pero cuando los casos recuerden mejor la
exposición que los controles, nos encontraremos con una clasificación errónea
diferencial que va a sobre-estimar el efecto. Puede suceder también una situa-
ción contraria, cuando las personas tratan de minusvalorar su exposición a un
factor de riesgo, por cuanto los hace sentir responsables de su enfermedad. Un
ejemplo clásico se da entre los bebedores de alcohol, y es aquí donde se
produce una clasificación errónea diferencial que va a infra-estimar el
efecto.
• Otra consideración interesante en el sesgo de memoria, guarda relación al pe-
riodo de tiempo entre la exposición y el recuerdo, y podría suceder que este
periodo de tiempo transcurrido desde que se produce la exposición, sea
distinto entre los casos que entre los controles, y entonces incurriríamos en un
sesgo de memoria. Este tipo de sesgos de memoria son muy característicos en
los estudios de casos y controles, pero puede aparecer en los estudios de
seguimiento, cuando al definir al inicio de un estudio la categorización de las
personas en función de la exposición, hayan efectos deficientes en la
memoria.
• La manera de tratar este sesgo o minimizarlo, consiste en usar el modelo
doble ciego (ni los individuos participantes ni los encuestadores conocen la
asociación que se investiga), en donde la comprobación de las respuestas se
logra con datos más reales, o también se puede lograra con el uso de controles
hospitalarios.
• Un ejemplo podría ser en el estudio de consumo de fármacos en el embarazo,
y la posibilidad de malformaciones congénitas, las mamás de niños con este
tipo de trastornos tienen la posibilidad de recordar la exposición de manera
más
detallada que aquellas que tuvieron un hijo sano.
• Sesgo de codificación y registro de casos: Es un sesgo relacionado con la cali-
dad de las historias clínicas, y de la no identificación de ciertos riesgos, como
el consumo de tabaco, la práctica del ejercicio, el perfil nutricional.
• Sesgo de realización de mediciones o diagnóstico: Es una consecuencia por
problemas de estandarización y calibración de equipamento de medida, o
cuando se hacen las determinaciones resultantes. Produce una clasificación
errónea no diferencial, que infra-estima el efecto.
• Puede suceder también en situaciones límites para la clasificación de alguien
como enfermo, cuando están expuestos a un posible factor de riesgo de la
enfermedad estudiada. Es una clasificación errónea diferencial que sobre-
estimará el efecto.
• Sesgo de latencia de enfermedad: Es característico de los casos y controles, y
algunos autores lo consideran como el sesgo de confusión o de selección, pero
dado que se puede controlar con una adecuada historia cronológica, se pre-
senta como un sesgo de clasificación errónea diferencial. Un ejemplo se
podría observar cuando al estudiar consumo de alcohol y colelitiasis, se podría
observar un efecto protector del consumo del alcohol, debido a la latencia de
la enfermedad. En este caso los individuos con colelitiasis, antes de que les
sea diagnosticada, pueden haber mermado el consumo de alcohol por debajo
de lo que consumiría la población general, dadas las molestias que este
consumo podría tener. Igualmente otro ejemplo que lo ilustraría, se obtiene de
la relación entre el consumo de ácido acetil salicílico y los trastornos de úlcera
gástrica.
• Sesgo por el efecto de vigilancia: Se produce por el efecto de modificación de
comportamientos en las personas, cuando ellas se sienten vigiladas. Fue iden-
tificado cuando entre 1927 a 1937, se hacían observaciones sobre la
satisfacción de los trabajadores y su productividad, lo que determinó grandes
cambios en la psicología industrial.
• Lo mismo podría suceder en casos de ensayo clínico, y los modelos de doble
ciego o triple ciego son una buena medida para evitarlos.
• Desenmascaramiento: Ocurre cuando un factor de riesgo de una enfermedad,
produce un efecto secundario semejante a un signo de la enfermedad, y con
ello, al intensificar la búsqueda de la enfermedad en el grupo con el factor de
riesgo, se podrían detectar más casos de enfermedad en los expuestos, produ-
ciéndose una clasificación errónea diferencial, que sobre-estimaría el efecto.
Un ejemplo se encuentra cuando se estudia ingesta de estrógenos en mujeres
post- menopáusicas y su relación con Cáncer de Endometrio, en donde dado
que los estrógenos aumentan la tendencia de metrorragias, que a su vez son un
signo de cáncer de endometrio, esto haga que la búsqueda de cáncer de
endometrio en el grupo que toma estrógenos, detecte más casos de
enfermedad. En este caso, se lograría una clasificación errónea diferencial que
sobre-estimaría el efecto.
• Sesgo ecológico o falacia ecológica: Es llamado también un sesgo de agrega-
ción, y es a su vez un sesgo de información, que se produce cuando la estima-
ción del efecto ecológico esperado, no representa necesariamente el efecto que
se produciría a nivel individual, y es una limitación del análisis ecológico para
hacer inferencias causales. Un ejemplo se logró cuando Durkheim encontró
una relación entre el porcentaje de protestantes y la tasa de suicidio en
regiones
de Prusia, entre 1883 y 1890. Con este hallazgo no se puede interpretar
una relación entre ser protestante y suicidarse, por cuanto podría suceder
que en las regiones donde hay más protestantes, sean los católicos los que
se suiciden.
sEsgos dE confusión
La confusión le significa a la epidemiología la necesidad como ciencia para

controlar los llamados factores de confusión. En términos epidemiológicos, se
considera como una distorsión del efecto estimado de la exposición sobre la
enfermedad, debido a la interposición de un efecto nuevo, producido por un
factor extraño (variable confusora o factor de confusión), el cual no se quiere
estudiar, pero que origina una mezcla de efectos.
Un ejemplo clásico nace al estudiar el efecto de la exposición al consumo del café
sobre el cáncer de páncreas, y que esta relación estuviera afectada por la mezcla con
el efecto de la exposición al consumo de tabaco. En este ejemplo, se introduce un
factor confusor (consumo de tabaco), que no se quiere estudiar, y que puede
distorsionar el verdadero efecto que se busca entre la exposición al consumo del
café y el cáncer de páncreas.
El factor confusor puede aumentar, disminuir, anular o invertir de sentido el efecto;

y es positivo cuando el parámetro epidemiológico estudiado tiene una valoración
superior a la real (exagerando el efecto), y por lo tanto alejándolo de la hipótesis
nula; y es en esta situación cuando se llama que existe una confusión positiva. Se
denomina confusión negativa cuando el parámetro estudiado presenta un valor
inferior al real (subestima el efecto) y lo aproxima a la hipótesis nula. Cuando
existe un cambio de
dirección en el sentido de la asociación, se denomina confusión cualitativa, y en
este caso la confusión sería capaz de mostrar el factor de riesgo como un factor
protector o a la inversa, y por supuesto, este cambio obedece, antes que a unos
problemas de lógica, al no reconocimiento de la presencia de los factores de
confusión.
La confusión afecta la validez de un estudio, pero, a diferencia de los sesgos de se-

lección e información, estos se pueden cuantificar y se pueden controlar en la fase
de análisis; por lo cual, en caso de no haberlos evitado en el diseño, el sesgo de
confu- sión es controlable en el análisis.
Para que una variable o factor extraño se considere factor de confusión, debe cum-
plir con tres requisitos:
4.1.1.1. Estar asociado con la exposición: En general el factor confusor se

distribuye de forma diferente entre los expuestos y no expuestos, y la
asociación entre el factor de confusión y la exposición, no debe ser
secundaria a una asocia- ción entre el factor de confusión y la enfermedad;
a partir de ello, es necesario estudiar la asociación del factor de confusión
con la exposición de los no enfermos. En el ejemplo del consumo de café y
el cáncer de páncreas, donde el hábito de fumar puede ser un hipotético
factor de confusión, el consumo de tabaco debe de estar asociado con el
consumo de café en los no casos, si fuera un estudio de cohortes o en los
controles, si se tratara de un estudio de casos y controles (RR distinto de 1
u OR distinto de 1).
4.1.1.2. Estar asociado con la enfermedad: El factor confusor debe ser un factor de
riesgo de la enfermedad estudiada, pero no es necesario que sea causal (por
ejemplo lo que ocurre con la edad). La asociación entre el potencial factor
confusor y la enfermedad, no debe ser secundario a una asociación entre el
factor de confusión y la exposición, y es esta la razón para estudiar la
asocia- ción del factor de confusión con la enfermedad en los no expuestos.
Continuando con el ejemplo del consumo de café y el cáncer de páncreas,
donde el consumo de tabaco puede ser un hipotético factor de confusión, el
consumo de tabaco debe ser asociado con el cáncer de páncreas en los que
no consumen café (RR u OR distinto de 1). En otras palabras, en los no
consumidores de café, el consumo de tabaco es un factor de riesgo de
cáncer de páncreas.
4.1.1.3. No ser un paso intermedio en la red causal dada entre la exposición y la enfer-
medad: Este elemento es denominado variable extraña, y para establecerse, es
requerido un conocimiento previo de las causas de la relación en estudio, con-
tando con el conocimiento existente y el juicio informado. En el ejemplo del
caso de consumo de café y cáncer de páncreas y la presencia del consumo de
tabaco como variable extraña, es claro que a la luz del conocimiento actual, el
consumo de tabaco no tiene un papel intermedio en la red de causalidad
mencionada.
Es bueno anotar brevemente, que una variable para ser considerada factor de con-
fusión, debe cumplir los tres requisitos, y los dos primeros criterios, se comprueban
con datos del propio estudio, y el tercer criterio es logrado de información externa
a los datos.
Una de las características de los factores de confusión que hace diferencia con los
sesgos de selección e información, es su capacidad de cuantificarse. Para ello, se
hace una evaluación de la magnitud de la confusión, usando la comparación directa
de la estimación bruta del efecto, y la estimación no confundida o ajustada.
Supóngase que en un estudio de casos y controles, se calcula a partir de los datos

brutos, lo que se llama OR bruto de la relación estudiada. Como paso siguiente, los
datos se estratifican en dos categorías de un hipotético factor de confusión
(presente o ausente), y se calcula el ORe de la relación estudiada en cada estrato y
el ORajustado. Con este proceso, cuantificaríamos el efecto de la confusión, y si el
ORbruto es mayor que el ORajustado, se podría calcular el porcentaje de exceso de
riesgo explicado (ERE), por la variable ajustada, mediante la fórmula:
El mecanismo representado por la variable de ajuste (factor de confusión) se puede

catalogar como responsable del porcentaje de exceso de riesgo explicado (R), de la
asociación estimada; o en otras palabras, se podría hablar de la distorsión del factor
de confusión responsable del exceso del riesgo explicado de la asociación
estimada.
Pero también, el ORbruto puede ser menor que el ORajustado, y en ese caso, en vez
de calcular el porcentaje de exceso, se calcula el porcentaje de defecto de riesgo
explicado (DRE) por la variable ajustada, mediante la fórmula:
La distorsión del factor confusor, sería responsable del porcentaje de defecto del
riesgo explicado de la asociación estimada. Mirémoslo con el ejemplo que hemos
venido trabajando: el estudio de consumo de café y cáncer de páncreas, en el cual
el consumo de tabaco cumple los criterio para ser considerado factor de confusión,
y del cual se ha descartado previamente la presencia de la interacción (aspecto que
tra- taremos en el capítulo siguiente), el efecto estimado a partir de los datos brutos
del consumo de café sobre el cáncer de páncreas, proporciona un ORbruto de 2,5.
No obstante, cuando se estratifica en las categorías de fumadores y no fumadores,
el efecto estimado del consumo de café sobre el cáncer de páncreas tanto en los
fumadores como en los no fumadores, proporcionan un OR e, y por supuesto, el
ORajustado es de 2. Como el ORbruto es mayor que el ORajustado, calcularíamos
el porcentaje de exceso de riesgo explicado, R por la variable ajustada, mediante la
fórmula:
En este caso, el consumo de tabaco se puede considerar responsable del 33,3% de
la asociación estimada. El ORajustado es entonces un estimador global de la relación
estudiada, que ya no estaría distorsionado por el factor confusor, sino ajustado por
él.
El ORajustado se puede obtener con otros métodos como el método exacto de máxi-
ma probabilidad o verosimilitud (máximum likelihood en inglés), o por el método
aproximado, propuesto por MANTEL y HAENSZEL (1959), que nos da resultados
idénticos al estimado por la máxima probabilidad, pero que es sumamente fácil de
calcular. La comparación entre la estimación bruta y la ajustada, es una
comparación directa y no un test estadístico, y se ha aceptado que una confusión es
suficientemente importante como para tener que controlarla cuando el ORbruto difiere
del ajustado en más del 10%.
La confusión según Rothman, nunca debe valorarse mediante pruebas estadísticas,

y debe tomarse con una juiciosa información y el criterio de expertos.
Cuando se sospeche de la presencia de un factor confusor, es importante hacerse

la siguiente pregunta: ¿existe una explicación plausible o alternativa a la presunta
asociación causa-efecto objeto de estudio?
Seguidamente, se trata de identificar el hipotético factor confusor, reuniendo los da-

tos disponibles sobre todos los factores de riesgo conocidos en la enfermedad que
se estudia. Dado que el factor de confusión tiene que ser un factor de riesgo a la en-
fermedad, la forma práctica para empezar su búsqueda podría tener relación con el
estudio del resto de factores de riesgo que no son objeto de la investigación.
Como tercer paso, se miraría si el factor identificado cumple con los tres requisitos
de condicionalidad antes mencionados.
Como último paso, se evalúa usando una comparación directa de la estimación bru-
ta del efecto, y la estimación de este sin influencia del factor confusor. Hay casos
en que se requieren procedimientos analíticos de mayor profundidad, como el
análisis estratificado y los análisis multivariados, para controlar el efecto de la
confusión en la relación estudiada.
Control de la Confusión: Se ha mencionado que existen procedimientos

preventivos a la presencia de la confusión en la fase de diseño, a saber:
aleatorización, restricción o especificación, y emparejamiento; o controlarla en la
fase de análisis: estratificación y análisis multivariado.
En el diseño, la aleatorización sólo se aplica en estudios experimentales, y la restric-

ción y emparejamiento, en los experimentales y observacionales. Los dos últimos
procesos mencionados, implican una alteración en la selección de los sujetos
estudiados, para asegurar que solo se comparan grupos similares de las potenciales
variables de confusión (mediante una decisión a priori e irreversible). Es esencial
tener en cuenta que si se toma esta decisión, se limitan los resultados de forma
irreversible.
fasE dE disEño
Aleatorización: La aleatorización consiste en distribuir a cada participante en los

grupos de estudio aleatoriamente, de manera tal que toda persona tiene exactamen-
te la misma probabilidad de formar parte de un grupo u otro, y con ello, todos los
factores de confusión conocidos y desconocidos son controlados por cuanto se dis-
tribuyen homogéneamente en los grupos de estudio; generalmente se requiere de
tamaños de estudio grandes, por cuanto es menos efectiva en los estudios
pequeños, y solo es posible realizarla en los estudios experimentales.
Restricción: Consiste en seleccionar en el estudio, sólo a las personas que pre-

senten un valor determinado del posible factor de confusión; es un método fácil
de comprender y económico. Sin embargo, solo nos brinda una visión parcial de
la realidad, que limita la generalización. En el ejemplo del estudio sobre café y
cáncer de páncreas, donde el consumo de tabaco pudiera ser un factor de confu-
sión, se podía restringir a incluir en el estudio, solo los no fumadores, por lo que
si se observa una asociación entre café y cáncer de páncreas, es claro que esta no
es debida al consumo de tabaco.
Emparejamiento: O llamado también matching, es aplicado principalmente en los

diseños de casos y controles, pero también puede hacerse en otros diseños. En los
estudios de seguimiento, es muy costoso y poco usado. En los estudios de casos y
controles, consistiría en seleccionar para cada caso, un control que tuviese el
mismo valor del posible factor de confusión, lo cual compara solo a casos y
controles que presentan el mismo nivel del posible factor de confusión.
Generalmente, evita la apa- rición de confusión con factores tales como la edad,
sexo o de factores que no pueden medirse y controlarse de otra manera, como por
ejemplo hermanos, para controlar factores genéticos y familiares. Facilita la
selección de los controles, y mantiene la capacidad de generalizar, es difícil, lento,
caro y menos eficiente, y la decisión para usar este procedimiento, se hace al inicio
del estudio, y es irreversible, impidiendo estudiar el efecto de las variables
emparejadas. Tiene como potencial problema el sobre-emparejamiento, o sea
emparejar por un factor que no es factor de confusión, lo cual disminuye el poder
del estudio. En el análisis, se requieren procesos específi- cos que tienen como base
el hecho de datos que están emparejados.
En el estudio sobre café y cáncer de páncreas, donde el consumo de tabaco pudiera

ser un factor de confusión se podría comparar el consumo de café de un caso que
fume un paquete al día, con el consumo de café de un control que fume la misma o
parecida cantidad de cigarrillos al día.
fasE dE análisis
Estratificación: Consiste en distribuir los sujetos en estratos, de acuerdo con el

nivel de posible factor de confusión, analizando por separado la relación entre la
exposi- ción y la enfermedad en cada estrato. Es un proceso flexible, fácil de
interpretar, que solo permite controlar simultáneamente un número limitado de
variables, por cuan- to el tamaño de cada estrato se reduce con cada variable por la
que se estratifica. Por
otro lado, cuando los estratos son demasiado grandes, puede ser limitado el control
del factor de confusión (confusión residual). La identificación de las variables a
controlar requiere de una medición previa en la fase de diseño, y en la fase de
análisis, se valoraría la medida con la producen confusión.
En el caso del estudio sobre café y cáncer de páncreas, donde el consumo de tabaco
pudiera ser un factor de confusión, se podría considerar por separado los fumadores
y no fumadores, y se estudiaría la asociación entre café y cáncer de páncreas, entre
cada uno de estos dos estratos.
Análisis multivarible: Es un método analítico para estudiar simultáneamente dos

o más variables independientes, que permite controlar al mismo tiempo múltiples
factores de confusión. Usa la información obtenida por las variables continuas,
es flexible y reversible; aunque, en ocasiones proporciona resultados de no fácil
interpretación. Además el modelo puede no ser adecuado, tanto por un control
incompleto del factor confusor, o por una estimación inexacta de la magnitud del
efecto. En este procedimiento, las variables a controlar deben ser medidas con
antelación.
intEracción o modificación dEl EfEcto
Hechas las reflexiones sobre el tema de los sesgos, en el campo de la epidemiología

y dentro del camino para establecer la verdad de una asociación causal, es impor-
tante introducir el concepto de interacción, por cuanto esta realidad puede explicar
la modificación de un efecto estimado, el cual, a diferencia de los anteriores, no se
establece de forma errónea.
Una afirmación para iniciar, es que la interacción, los errores y sesgos son
conceptos totalmente distintos, pero que requieren de la necesidad de valorar
variables externas para poder interpretar y concluir correctamente sobre el efecto
estudiado. Se ha considerado a la interacción como un sinergismo cuando la
presencia de un factor aumenta el efecto de otro, y un antagonismo, cuando la
presencia de un factor disminuye el efecto de otro.
La interacción ocurre cuando el efecto de la exposición sobre la enfermedad es
diferente a distintos niveles de una tercera variable; se podría decir que es un
fenómeno natural presente de manera independiente a cualquier tipo de diseño
de estudio. Aspecto este que no ocurre en el sesgo de confusión, donde hay una
distorsión erró- nea del efecto, que podría estar presente o no, dependiendo del
diseño del estudio.
Las interacciones pueden ser cuantitativas, cuando cambian la magnitud del efecto
pero no su sentido, y cualitativa cuando cambia el sentido de la asociación. Así po-
dríamos tener que el efecto de exposición de una enfermedad es protector en unos
niveles de una tercera variable, y en otros niveles podría ser un factor de riesgo.
La interacción se mide con un test estadístico (test de homogeneidad de efectos

– método de Woolf), y requiere de una valoración subjetiva de su relevancia.
Como
test de significación estadística, es afectado por el tamaño del estudio, y podría
darse el caso de que en tamaños reducidos, no se ponga de manifiesto la existencia
de la interacción.
Rothman y Keller (1972), al estudiar la relación del consumo de tabaco y el cáncer

de boca y faringe, encontraron que el riesgo relativo del consumo de tabaco con
cáncer oral en los que no beben alcohol es de 1,53, y en los que beben alcohol es de
5,71. Es de anotar que la relación consumo de tabaco y cáncer oral, es distinta en
los consumidores de alcohol que en los abstemios; lo cual es debido a una
interacción entre el consumo de tabaco y consumo de alcohol (con este ejemplo,
vemos la aplicación en el concepto de interacción de elementos estadísticos, bio-
lógicos y de aplicación en la salud pública).
La presencia de una interacción debe definirse antes de valorar la existencia de

factores confusores, ya que en la presencia de esta interacción, el análisis
puede concluirse presentando separadamente los estimadores específicos de
cada nivel de interacción o estrato, junto con sus intervalos de confianza. Si
existiere también confusión, esta se valoraría en la medida cruda del efecto.
Otro bien conocido ejemplo de interacción, y con sus posibles componentes

estadís- ticos, biológicos y de salud pública, está relacionado con el efecto de la
exposición ocupacional a polvos de asbesto sobre el riesgo de cáncer de pulmón,
que depende del consumo de cigarrillo (Berry and Liddell, 2004).
Si examináramos hipotéticamente el riesgo promedio de 10 años de cáncer de

pulmón en escenarios ocupacionales, y encontráramos que entre los trabajadores
hombres expuestos al asbesto y no fumadores, este riesgo es de 3/1000, y el co-
rrespondiente riesgo es de 1/1000 comparado con hombres no fumadores quienes
no trabajan con asbesto; y por otro lado supusiéramos también que el riesgo es de
20/1000 entre hombres trabajadores con asbesto quienes fuman, y es de 10/1000 en
hombres que fuman y que no trabajan con asbesto, el riesgo atribuible asociado en
el trabajador expuesto a asbesto con cáncer de pulmón es de 3/1 = 3 en no
fumadores, mucho más grande que el radio de riesgo de 20/10 = 2 en fumadores.
En contraste, el riesgo atribuible entre los no fumadores es menor que el riesgo

atribuible entre los fumadores: 3-1 = 2/1000 entre no fumadores, menor que el riesgo
atribuible de 20 – 10 = 10/1000 entre fumadores. Por lo tanto, usando estas medidas,
aparece que la asociación entre expuestos a asbesto y el riesgo relativo de cáncer de
pulmón, es más grande en los no fumadores que en los fumadores. Pero cuando
usamos el riesgo atribuible, aparece que la asociación es considerablemente menor
para los no fumadores que para los fumadores.
El concepto de interacción ha generado muchos debates; sin embargo, en la litera-

tura se han logrado conceptos que ayudan a clarificar los desacuerdos iniciales, y
que han señalado la forma para, en un futuro, elaborar los conceptos de interacción
(Rothman Et, al 1980; Greenland, 1983; VanderWeele and Robins, 2007-2008).
Una de las primeras controversias, se relacionó con la distinción y aportes entre los
conceptos y aplicaciones de la interacción: estadística, biológica y de salud pública.
Es por ello, que se han logrado avances importantes para la intervención epidemio-
lógica, cuando en el análisis de este tema se tiene:
La no existencia de sesgos, la definición de interacción que a menudo es usada en

los libros de estadística y en los software, principalmente para los análisis de
varianza, es equivalente a la definición de la modificación de la medida del efecto o
de la heterogeneidad del efecto. Es frecuentemente descrita como la salida de
efectos aditivos, escogida en la escala de resultados. Entonces, los métodos para
analizar la interacción estadística pueden ser vistos como métodos para analizar la
modificación de la medida del efecto, bajo la asunción de que todos los sesgos han
sido adecuadamente controlados.
En el caso de la interacción estadística, el concepto se refiere a la asociación causal

o no, que depende de la escala cuando no hay sesgos presentes, y cuando se obser-
van asociaciones válidas que estiman efectos causales de interés, y que hablan de la
correspondiente modificación en la medida del efecto. Nosotros vemos que cuando
los efectos son medidos por diferencias de riesgos causales, y la interacción
biológica es definida como la modificación de tipos de respuesta potenciales, la
interacción biológica está implicada para lograr efectos de adición.
La interacción puede ser aplicada en la intervención sobre grupos humanos, objeto

del trabajo de la salud pública.
Con éstos elementos de reflexión inicial, el estudio de las repercusiones legales, so-
ciales, éticas, económicas y ambientales de la tecnología en salud y los efectos en
la calidad de la vida, el bienestar sicológico y el cuidado personal de cada uno, se
lograrán sobre elementos válidos y confiables.
En los estudios de evaluación de tecnologías, hay aportes evaluativos de otras dis-
ciplinas de la salud y del conocimiento, dada la necesidad de evaluar elementos
económicos, de seguridad y de repercusión social, los cuales serán considerados en
los casos que se presentan posteriormente.
En salud generalmente, el médico o la autoridad de salud determinan con gran fre-

cuencia la decisión en la adquisición de tecnologías. Los costos en la tecnología de
salud son asumidos por el usuario, por el Estado a través de subsidios públicos y
por enfoques de prepago, pero es casi una regla muy nefasta, la no valoración de
las repercusiones sociales de la tecnología, cuando se toman estas decisiones.
La efectividad
La oficina de evaluación de tecnología de los Estados Unidos diferenció los
términos de eficacia y efectividad. En el primer caso se refiere a la probabilidad
que individuos de una población definida obtengan un beneficio de la aplicación
de una tec- nología médica, es decir, un problema en condiciones “ideales” de uso.
El segundo término se usa cuando esta probabilidad se mide en condiciones
normales de aplica- ción. Resaltando con esta diferencia las limitaciones que
pueden haber en términos de recursos y capacitación en el uso diario de la
tecnología.
La seguridad
Se refiere a la acción de la tecnología en el aspecto físico y psíquico de las personas.
Ana- liza la existencia de riesgos de accidentalidad con la tecnología.
El riesgo puede ser definido como la probabilidad de que se produzca un resultado
o un inconveniente como consecuencia de uso de una tecnología aplicada a un pro-
blema médico en condiciones específicas de uso.
Es un juicio de la aceptabilidad del riesgo en una determinada situación. Por

ejemplo, talidomida. Importancia de la evaluación en la fase de innovación.
Problemas Iatrogénicos: daño inducido por médicos u otros profesionales de salud.
Los costos
Este análisis es un buen ejemplo de la diferencia de enfoque en la evaluación de
tecnologías entre países desarrollados y no desarrollados. La terapia en UCI ha re-
presentado, en promedio, un incremento del 10% en los costos hospitalarios.
Las respuestas a los problemas crónicos representan costos superiores al 60% de

los costos totales en un sistema de aseguramiento.
Las tecnologías aportan un incremento promedio del 50% en los costos de atención
en salud.
La repercusión social
Las repercusiones que no se reflejan en la efectividad, seguridad y costo y que
incluyan consecuencias, éticas, culturales, políticas, sociales y económicas
secundarias, se denominan repercusiones sociales.
Las tecnologías en salud tienen especial poder social y repercusión en términos de
su relación con la vida y la muerte. Por ejemplo, una diálisis renal, trasplantes,
planificación familiar, fertilización in vitro, diagnóstico prenatal, etc.
Los modelos de ciclo de vida

Son escasas las tecnologías que han demostrado ser la respuesta definitiva a un pro-
blema de salud; lo común es el proceso contrario de innovación que está ligado a
los avances investigativos en biomedicina y física.
Con cada innovación se inicia una cadena sucesiva de repercusiones que general-
mente terminan con el abandono de la misma y completando de esta manera un
ciclo de vida, o reiniciando un ciclo de vida adaptivo que responda a ajustes organi-
zacionales, científicos o técnicos.
Este proceso dinámico tiene en cada etapa una serie de factores relacionados, que
es preciso conocer para tomar las decisiones correspondientes, frente a cada
tecnología acogida.
La innovación
En el sector de la salud la persistencia de una enfermedad, o la aparición de una
nueva y sus consecuencias, han sido el factor determinante para el desarrollo y la
aplicación de las innovaciones.
Este proceso innovativo que parte de una necesidad (la cual se busca satisfacer); se
nutre de los avances del conocimiento o de los resultados, en la realidad de los pro-
ductos, procesos, prácticas o servicios.
En la innovación generalmente se realizan evaluaciones de tipo técnico, económico

y social; sin embargo, ha sido cuestionada la validez de esta evaluación en este
ciclo.
El proceso de innovación en los países desarrollados es muy dinámico. En los Es-

tados Unidos la FDA controló en 1989, cerca de 70.000 dispositivos matriculados y
cada año agrega 5.000 a esta cifra., aunque estas cifras han disminuido en la
primera década del Siglo XXI.
El proceso de innovación varía según la clase de tecnología. Una vez la innovación

es lanzada al mercado llega al final esta etapa.
La difusión
La difusión de una tecnología guarda relación con:
• La importancia de los métodos masivos de difusión, de los fenómenos

sicológi- cos en pacientes y profesionales de la salud.
• De la relación con aspectos legales, de reglamentación y éticos.
• De la velocidad de difusión según la necesidad comunitaria (población sujeto).
La incorporación
Sucede cuando la tecnología es reconocida por los proveedores de salud.
La incorporación puede pasar desapercibida cuando el impacto de la difusión o la

fuerza de la innovación es grande, o cuando produce efectos en extensos grupos
poblacionales; por ejemplo: la floración del agua, el trasplante de corazón, etc.
La utilización
Es una etapa mal documentada especialmente en el tercer mundo. En esta se mues-
tran los beneficios —en materia de salud— de la tecnología, se detectan riesgos y
se redistribuyen recursos o consumen recursos críticos. En el proceso de utilización
hay algunos aspectos que intervienen, a saber:
• El proveedor de tecnologías puede crear la demanda de servicios.

• La tecnología, su relación con el sector privado y con las áreas urbanas o
rurales.
• La importancia de tecnología en grupos poblacionales específicos, ejemplo:
ce- sárea, by pass coronario, grupos de pacientes específicos en una
enfermedad) HTA y medicamentos con beneficio en una franja de cifras de
tensión arterial.
• El análisis en las distintas etapas del ciclo de vida de la tecnología.
El abandono
Revisemos algunas ideas a considerar en esta etapa:
• La proporción del abandono de tecnologías es menor que la proporción de in-

greso de tecnologías.
• Trae consigo las implicaciones financieras, de seguridad.
• La obsolescencia artificial (sustitución de partes de la tecnología).
• Las implicaciones en el tercer mundo de esta obsolescencia artificial.
El reinicio adaptativo de un nuevo ciclo de la tecnología abandonada por razones

técnicas, organizacionales o culturales.
Revisemos algunas de consideraciones:
• El proceso de investigación permite una adición en la estructura química o en

el instrumental o en el modelo organizacional, por ejemplo, lo sucedido con
antibióticos como la tetraciclina, o procesos organizacionales que reviven
como los enfoques de atención domiciliaria y de atención primaria, que 2008
son nuevamente estimulados por la Organización Mundial de la Salud.
• Las evaluaciones de tecnología importada, sin ninguna clase de evaluación de
sus repercusiones sociales.
• Las exigencias de completar esquemas completos de medidas sanitarias
como el control prenatal con alto porcentaje de casos cerrados (pleno de-
sarrollo del protocolo definido), o del manejo de la hipertensión arterial de
acuerdo a protocolos oportunos, de calidad y completo para todas las etapas
de prevención.
4.6 ENUMERACIÓN DE ALGUNOS ENFOQUES METODOLÓGICOS APLICABLES EN LA
EVALUA- CIÓN DE TECNOLOGÍAS EN SALUD
¿Cómo se procede para la Evaluación de Tecnologías en Salud en caso de no

disponer de información y se requiera la aplicación de la Estrategia de la
Epidemiología?
4.7 ESTRATEGIA DE LA EPIDEMIOLOGÍA - TIPOS DE DISEÑO
Con los aportes derivados de la medición epidemiológica, de la identificación de la

exactitud (validez y precisión), de la identificación de conceptos como el error
siste- mático o aleatorio, y de las contribuciones del concepto de interacción,
continuamos el camino y razón de ser de la epidemiología, representada en este
esquema:
La asociación entre la exposición y el resultado verdadero de los fenómenos

estudiados, son el foco central de los estudios epidemiológicos y de su aplicación
al conocimiento, a través de tecnologías.
Antes de profundizar en el modelo de evaluación tecnológica, es preciso que

revisemos los conceptos de diseño de estudios, pertinentes a este propósito.
Hay muchas formas para evaluar esta asociación, y por ello es necesario estudiarlo
a la luz de los diferentes diseños de estudio.
Estas observaciones son planteadas, dado que, en la evaluación de tecnologías de

salud, se precisa de identificar el conocimiento aplicado, nacido tanto de la
disciplina epidemiológica, como de otras disciplinas relacionadas.
Es así como volvemos a recordar el gráfico 4 del capítulo 2. Pero así mismo, es
fundamental mostrar el gráfico sinóptico, del profesor Madhukar Pai y Kristian
Filion, en el que se muestra una clasificación de los diseños de estudio:
Classification of study designs (Version 8)
(Qualitative studies are not included in this scheme, categories shown are not necessary mutually
exclusive, hybrid and mixed designers are possible)
Study Designs
Descriptive studies Analytic studies

- designed to describe - designed to
occurrence of discase examine etiology
by time. place and and casual
person associations
Experimental Quasi-experimental Non-experimental

(intervention (observational
- Investiga studies)
studies)
tor lacks full - Does not involve intervention;
- Investigator intentionally control over the investigator observes whitout
alters one or more factores intervention but intervention other than to record,
to study the euects of so conducts the study court and analyze results
doing as if it were an
experiment
Uncontrolled trials Controlled trials Cohort

- experimental trials - trilas with control groups(e. g. phase (retrospective and
whitout control or III clinical trials) prospective)
comparison groups -controlled trials can be clinical trials Case-control
(e.g. phase I/II clinical (unit of randomization is an individual) Cross-sectional
trials) or community, field trials (unit of Ecological
randomization is community of Case-case or case
cluster) only
Hybrid designs (e. g.
Prevalence surveys nested case-control,
Case-series case-cohort, case-
Surveillance data crossover, serial
Descriptive analyses of cross-sectional)
mutinely collected data
(registries, mortality
data, etc.)
Randomized (RCTs)
Quasi-randomized Non-randomized
- interventions allocated
- allocation done using schemes such - allocation to diferent
randomly (all
as: according to date of birth (odd or groups done arbitrarily
participants or clusters
even), number of the hospital record, (wihtout any underlyng
hare the
date at which they are invited to random process)
same chance of
participate in the study (odd ever),
being allocated to
or alternatively
each of the study
ito the diferent study groups
groups)
Note: Systematic reviews and meta-analyses involve the secundary analysis and synthesis of original studies
and are not considered in this classification system
Madhukar Pai, McGill University, Montreal (madhukar_pai@mcgill.ca)

Kristian Filion, McGill University, Montreal (kristian.filion@mail.mcgill.ca)
Los estudios epidemiológicos se refieren a procesos basados en el Método Epide-
miológico, que buscan profundizar el conocimiento en temas de salud.
El método de investigación epidemiológica, como variante del método científico –

experimental, consta de las siguientes etapas: a) Observación y descripción de la
realidad; b) Elaboración de una hipótesis; c) Verificación de la hipótesis; d)
Resolución e inferencia causal.
El paradigma de la investigación es el experimento científico, con el cual se

realizan observaciones bajo circunstancias controladas, en las cuales el
investigador modi- fica las condiciones, con el fin de establecer el efecto que tiene
dicha modificación sobre las observaciones. En otras palabras, se considera
aceptable si la variabilidad de otros factores distintos, del que es objeto el estudio,
es suficientemente pequeña como para no afectar los resultados de forma
importante.
Siguiendo los pasos del método científico, el epidemiólogo lo primero que hace es
describir lo que observa y luego trata de explicar las posibles causas. En una etapa
posterior intenta predecir el comportamiento de la enfermedad al modificar o
remover las posibles causas, y finalmente, busca aplicar estos resultados a toda la
población para controlar la ocurrencia de la enfermedad, o la manifestación de sus
complicaciones.
Como en las demás disciplinas científicas, en epidemiología se pueden realizar

estudios observacionales, en los cuales el observador se limita a registrar lo que
sucede, sin intervenir, o estudios experimentales, en los cuales el investigador
manipula unas intervenciones que se efectúan en individuos o en poblaciones.
Los estudios observacionales pueden ser de carácter puramente descriptivo, como

en el caso de las estadísticas que publican los ministerios, o tener un carácter más
inquisitivo - analítico -, planteando hipótesis causales y diseños de recolección de
datos especiales para responder a preguntas especificas.
4.8 TIPOS DE ESTUDIOS
Se han identificado varias clasificaciones de los estudios epidemiológicos,

sustentadas en criterios como los anteriormente mencionados. Las diferencias entre
estas clasificaciones se refieren a la importancia y prioridad a cada criterio, y a
discrepancias en la terminología utilizada. Es bueno anotar, que no es raro que en
una investigación haya más de un objetivo, y coexistan varios diseños; por lo cual,
existen diseños mixtos, híbridos, y situaciones intermedias que rompen la
generalidad de las clasificaciones.
Clasificación de los estudios epidemiológicos.
• ESTUDIOS DESCRIPTIVOS: su objetivo es observar y describir la

realidad, en función de las variables de tiempo, lugar y persona; son los más
frecuentes. Tienen como unidad de análisis el individuo (descripción de un
caso, serie de casos y los estudios transversales). Otros tienen como unidad de
análisis la po- blación, o el grupo de individuos, y son los llamados estudios
ecológicos; ofrecen una descripción de la realidad, y son fuente de hipótesis
para la investigación.
• Estudio de una serie de casos: Describen la experiencia de un único paciente
o de grupo de pacientes con diagnóstico similar, que presenta una
característica o curso inusual o raro. Representan cerca de la tercera parte de
las publicaciones biomédicas. Como ejemplo, pueden representar la primera
constancia de un brote epidémico o de una nueva epidemia, como sucedió en
1981 en Los Ángeles, al describirse cinco casos de neumonía, por
Pneumocystis Carinni, en hombres homosexuales previamente sanos;
experiencia que se constituye en la primera descripción del Sida, y el primer
paso para el descubrimiento del Virus de la Inmunodeficiencia Humana.
Pueden seguir como casos, descripciones transversales o longitudinales.
• Estudios descriptivos de datos agregados: Como consecuencia de la
mejoría en los sistemas de información y la calidad de los datos, han facilitado
registros de mortalidad, morbilidad, sistemas de vigilancia epidemiológica, y
otros sistemas de información sanitaria. En este campo, aparecen los
llamados estudios ecológicos-descriptivos, con sujetos poblacionales como
unidad de observa- ción. Dado que el planteamiento de estos estudios es
sencillo, y no se requiere de muchos medios y tiempo, han encontrado un
amplio desarrollo a través de los análisis de series temporales y de edad –
periodo – cohorte; y así mismo, a los denominados sistemas de información
geográfica. La detección de una agregación de casos, puede aportar hipótesis
para la investigación etiológica, y puede ayudar a identificar focos escondidos
para su control.
• Estudios descriptivos de prevalencia: También llamados transversales; se
destacan entre ellos las llamadas encuestas de salud, encuestas de
satisfacción de los usuarios o las encuestas seroepidemiológicas, para conoce
la prevalencia de marcadores serológicos de distintas infecciones o problemas
crónicos. Este tipo de estudios, incluyen aquellos que evalúan métodos
diagnósticos, comparando los resultados de una técnica, con los de otra
técnica en referencia, y también los que evalúan la concordancia entre
técnicas o entre observadores.
• ESTUDIOS OBSERVACIONALES DE CRIBADO DE HIPÓTESIS. DISE-
ÑOS INCOMPLETOS: Se relacionan con la exploración de presuntas
relaciones de causa-efecto, tiene limitaciones en su diseño, y por lo tanto sus
resultados no son concluyentes. En este grupo se pueden incluir los estudios
ecológicos y los de morbilidad o mortalidad proporcional. Rothman y
Greenland se refieren a ellos como estudios de cribado de hipótesis, por
cuanto tendrían como fun- ción, preseleccionar hipótesis para posteriores
estudios analíticos. Kleimbaum los denomina diseños observacionales
incompletos.
• Estudios ecológicos de correlación: Sus unidades de análisis son grupos de
individuos o poblaciones; evalúan su relación con algún factor de interés
como la utilización de servicios, el consumo de alimentos o medicamentos, la
edad. La medida de asociación que se obtiene, es el coeficiente de correlación,
y por eso también se llaman estudios de correlación. Las comparaciones se
pueden hacer en personas de distintas regiones o ciudades, pero también
pueden compararse cohortes de nacimiento o cohortes que comparten el
mismo colegio o familias; y cuando esta comparación se da en distintos
momentos, se habla de estudios de tendencia ecológica. Un ejemplo clásico es
el análisis de la correlación a nivel de países, entre el consumo Per cápita de
cigarrillos y la tasa de mortalidad por enfermedad coronaria. Es importante
observar que puede ocurrir una aso- ciación al comparar poblaciones, sin que
exista realmente esta asociación a nivel de los individuos, situación que se
denomina falacia ecológica. Así mismo, tienen
como limitante la dificultad para controlar el efecto de potenciales factores de
con- fusión por limitaciones de información y por la imposibilidad de separa el
efecto de variables que están estrechamente relacionadas a nivel poblacional.
SARS Case Fatality Tianjin

8.0
(%)
Case Fatality
7.5 -0.063+0.001*API Beiji
7.0
Correlation Coeflcient - ng
0.8568
6.5
6.0
Heb
5.5 ei
5.0
Shan
xi
4.5
4.0 Guangdo
ng
3.5
75 80 85 90 95 100 105
Air Pollution Index
The Correlation and Association betwen Short-term Exposure to Ambient Air Pollution
and Case Fatality of SARS in People´s Republic of China.
Cul et al. Environmental Health: A Global Acces Science Source 2003
• Diseños proporcionales: Son estudios que evalúan la asociación entre un
factor, y un evento que puede ser la mortalidad o la morbilidad. Se realizan a
partir de registros de mortalidad o morbilidad, y la comparación se establece
entre la proporción de las muertes en sujetos expuestos que es debida a una
determinada causa, con la misma proporción en los sujetos no expuestos.
Rothman y Green- land, 1998, consideraron este tipo de estudios como un tipo
particular de casos y controles, donde los controles son enfermos o fallecidos
por otras causas.
• ESTUDIOS ANALÍTICOS OBSERVACIONALES: Son aquellos que cumplen
unas condiciones para evaluar una hipótesis, y responder al por qué de una de-
terminada distribución de frecuencias de los fenómenos de salud y enfermedad.
• Estudios transversales: Llamados también de prevalencia, y tratan de
evaluar hipótesis de tipo causal, a través de la selección de una muestra
representativa de la población de estudio, para facilitar la generalización de
los resultados a la población. Son estudios que no tienen direccionalidad, por
cuanto tanto la ex- posición como el efecto, están referenciados a un mismo
momento en el tiempo. Tienen una limitación, porque ante una asociación,
puede no ser fácil distinguir entre un factor de riesgo y un factor pronóstico, y
que los casos con mayor re- lación, tienden a ser sobre-estimados. Pueden ser
útiles en exposiciones que no cambian en el tiempo, como el tipo sanguíneo o
cuando la exposición actual es constante en el tiempo.
• Estudios de casos y controles: Son estudios en los que se comparan dos grupos
de sujetos, unos con el efecto que se estudia (casos) y otros sin él (controles).
La direccionalidad del estudio se establece hacia atrás, por cuanto en la segunda
etapa, se pregunta en cuáles de los sujetos seleccionados, estuvo presente la
exposición que se estudia. Estos estudios, cuando se clasifican en función de la
relación temporal, pueden ser: históricos, si se incluyen casos prevalentes;
concurrentes, si sólo se incluyen casos incidentes; y mixtos, si se incluyen ambos
tipos de casos. Son estudios susceptibles en sesgos de supervivencia selectiva y
de memoria; el ODDS RATIO es la medida de asociación que estima la razón de
tasas de incidencia. Son especialmente eficientes para el estudio de enfermedades
poco frecuentes o con largos periodos de latencia.
• Estudios de cohortes: Su característica distintiva es que la direccionalidad va
desde la exposición hacia el efecto. Los hechos o eventos se estudian en la
misma secuencia en que se producen, lo cual hace a este diseño más fácil de
entender. Para la selección de la muestra, se puede tener una representación
de la población objeto, o en función de la exposición, como sucede en el caso
de las cohortes estudiadas en Salud Ocupacional (donde se estudian
exposiciones ra- ras). Los estudios de cohortes pueden ser históricos, y se
basan en información en fuentes de registros altamente desarrolladas; también
pueden ser cohortes concurrentes, en las que sólo se tienen en cuenta los
eventos, a partir del momento que comienza el estudio; y finalmente puede
haber cohortes mixtas, en las que se combina información prospectiva y
retrospectiva. En este estudio, todos los sujetos están libres del efecto, y se
diferencian según la exposición, razón por la cual el seguimiento de todos los
sujetos durante un intervalo de tiempo suficiente, es requerido para dar
margen al periodo de inducción del efecto que se analiza. Al final del
seguimiento, se evalúa la aparición del efecto en los dos grupos. En los casos
de cohortes concurrentes o prospectivas, los sesgos se minimizan al medir la
exposición. Con estos estudios se determinan medidas de incidencia, y la
fuerza de la asociación, con el denominado riesgo relativo. También es posible
definir el denominado riesgo atribuible, y otras medidas que se han explicado
en este mismo capítulo.
aplicada
• Diseños híbridos: (Estudio de cohorte-casos; Estudio de casos y controles

anidado en una cohorte). En ambos estudios se parte de un estudio de cohorte;
en el análisis se incluyen todos los casos y, como grupo de comparación, se toma
una submues- tra de la cohorte. Con esta decisión, se reduce el número de sujetos
a estudiar, sin que se comprometa de manera importante la potencia del estudio.
Estos estudios mejoran la eficiencia, cuando la medición de la exposición o de
otras variables de análisis es costosa.
• ESTUDIOS EXPERIMENTALES: Son aquellos en los que la exposición es
asignada por el investigador, en función de lo definido en el Protocolo. La ex-
posición es asignada de forma aleatorizada, y muchos autores consideran esta
característica como requisito inmodificable de este diseño. Generalmente
estos estudios por problemas éticos, sólo se aplican para evaluar el efecto de
exposiciones preventivas o potencialmente terapéuticas, y en este último
caso, la alternativa a comparar debe ser a priori, igualmente aceptable en
función del conocimiento que se tenga en el momento sobre el tema.
• Estudios cuasi-experimentales o de intervención no aleatorizados: Se
refiere a aquellos en los que hay asignación controlada de la exposición, sin
seguir un procedimiento aleatorio. También se incluyen los estudios en los que
la com- paración se establece en los mismo sujetos, antes y después de aplicar
la inter- vención. Son usados en la evaluación de eficacia de actividades
preventivas y de educación para la salud.
• Ensayo controlado y aleatorizado: Son ensayos aleatorizados, cuya unidad
de estudio son pacientes, y se dirigen a evaluar nuevos tratamientos y
estrategias de prevención secundaria. En el protocolo se define en la
población objeto, los criterios de inclusión y exclusión para obtener los
sujetos elegibles. En este tipo de estudios, en ocasiones es posible y deseable,
que el paciente, la persona que asigna la exposición y la que evalúa el
resultado, desconozcan qué pacientes reciben los tratamientos nuevos y cuáles
el tratamiento habitual (o el placebo). Este proceso de denomina de
enmascaramiento o triple ciego. Al finalizar el seguimiento, se comparan los
resultados de la intervención entre los grupos.
Nota: El ensayo de campo, evalúa medidas de prevención primaria y se aplican

en individuos sanos; dado que la incidencia de la mayoría de las enfermedades en
la población sana es muy baja, se requiere de un elevado número de participantes
para lograr resultados concluyentes. Son además muy costosos; un ejemplo de este
diseño sería la evaluación de patrones de consumo vitamínico suplementario, en
poblaciones sanas, para prevenir ciertas enfermedades.
El ensayo de intervención comunitaria, evalúa medidas de prevención primaria,

pero se caracteriza porque la unidad de asignación del factor de estudio y de aná-
lisis, son grupos de individuos o comunidades; usando modelos de aleatorización
para la asignación de comunidades (aunque en la mayoría de ocasiones estos no
sucede, y entonces, pasaría a ser estudios cuasi-experimentales). Un ejemplo en la
historia de la epidemiología, son las intervenciones comunitarias para la fluoración
de las aguas de abasto público, o intervenciones medio-ambientales en los lugares
de trabajo, de estudio o en el área pública.
Otra manera de categorización se ve reflejada en el siguiente cuadro:
Así mismo, los autores del presente documento, han desarrollado una visión de sín-
tesis, representada:
EpidEmiología - Estudios En poblacionEs humanas, una visión dE síntEsis.
alzatE a, cruz l, cruz a. 2006.-
4.9 ESTUDIO DE CASO:
Un ejemplo del diseño de casos y controles es: “Evaluación de la calidad del ma-
nejo de los factores de riesgo intervenibles para Bajo Peso al Nacer: un estudio
de casos y controles en las gestantes que asisten al programa de Control Prenatal
en la Clínica Materno infantil los Farallones en el periodo de enero de 2001 a
diciembre de 2002”, el cual se constituyó en Tesis de grado de la Maestría de
Ángela María Cruz L.
Estudios ExpErimEntalEs
El tipo de estudio experimental más usado en seres humanos es el ENSAYO CLÍ-

NICO CONTROLADO ALEATORIAMENTE - ECCA -, o “ clínical trial “ de
la literatura en inglés, mediante el cual comparamos la eficacia terapéutica de un
nuevo medicamento en dos o más grupos de enfermos, bajo la supervisión estricta
de un comité de ética. Estos enfermos aceptan voluntariamente ser asignados
mediante un sorteo con números generados al azar - en forma aleatoria -, a un
grupo que será tratado con la nueva droga, o a un grupo que recibirá el mejor
tratamiento existente hasta el momento.
Los ECCA se diseñan en tal forma que ni el paciente, ni el médico tratante saben que
esquema terapéutico está recibiendo el paciente - doble enmascaramiento -, ni tam-
poco conoce los grupos el encargado de analizar los datos, hasta el último momento
- apertura de los códigos -, por lo cual se habla de triple enmascaramiento. Esta es
la forma de minimizar los sesgos que pueda introducir el observador o el paciente,
o quien analiza los datos.
La mayor limitación, aparte del costo, de este tipo de estudios es que no se pueden
evaluar terapias en enfermos muy severos. Además los tamaños de muestra para
encontrar diferencias cuando las terapias sólo producen mejoría marginal una sobre
la otra, son muy grandes - 600 o más pacientes-.
Los ENSAYOS DE CAMPO - “ field trials “ -, son similares en su estructura

-asigna- ción al azar y enmascaramiento - a los ECCA, pero la diferencia es que
intervienen a individuos sanos, a los cuales se quiere proteger, generalmente con
una vacuna. El más famoso de ellos fue el ensayo de la vacuna de poliomielitis en
1954, el cual muestra la magnitud y las dificultades de este tipo de intervenciones.
La evaluación de intervenciones que afectan a todo un grupo humano, no solo al

individuo, recibe el nombre de ENSAYO COMUNITARIO - “community trial “
-, y este tipo de intervención es apropiada para evaluar las intervenciones
educativas que emplean medios masivos de comunicación. En los años cincuenta
se empleó para evaluar el impacto de la adición de flúor a los acueductos en la
aparición de caries dental en dos comunidades -Knewburgh y Kingston - en el
Estado de Nueva York. A pesar de sus elevados costos, son utilizados en la
actualidad para tratar de evaluar la modificación que puede producir en el
comportamiento nutricional la información mediante medios masivos de
comunicación.
aplicacionEs
Hasta aquí hemos mostrado como se llega al conocimiento científico de un

problema de salud por aproximaciones sucesivas, partiendo de la observación hasta
llegar a experimentos muy sofisticados. Para el practicante clínico es muy
importante ade- más saber cómo utilizar la información proveniente de la literatura
médica para diagnosticar y tratar a sus pacientes. La evaluación crítica basada en la
Evidencia Clínica resume en forma clara estudios bien validados, producto de la
revisión siste- mática de la literatura existente, o de los resultados de ensayos
clínicos controlados aleatoriamente.
Se plantea que existen cuatro niveles de evidencia, de acuerdo al tipo de estudios

de donde proviene.
La evidencia Categoría A procede de ECCA y los hallazgos son aplicables a la población

donde se quieren aplicar las conclusiones. Requiere un buen número de estudios y de
pacientes. La evidencia Categoría B proviene de ECCA hechos con un número limitado de
pacientes o en una población diferente a aquella en que se van a aplicar los resultados.
Requiere que exista un número suficiente de estudios para poder resumirlos en un ejercicio
estadístico de meta-análisis, cuyos resultados deben examinarse con cautela.
La Categoría C de evidencia viene de estudios no experimentales, observacionales de

casos y controles o de cohortes, no tiene la misma fuerza la evidencia para tratar a
nuestros pacientes que las dos categorías anteriores, pero es muy útil para detectar
resultados negativos de terapias introducidas un tiempo atrás.
La Categoría D acude al consenso de expertos, cuando no existen otras fuentes de evidencia.
¿Cómo se procede para la Evaluación de Salud en caso de disponer de

informa- ción y se precise saber acerca de su validez, confiabilidad y no se
disponga de tiempo y recursos económicos, para tomar decisiones y actuar?
En primer lugar es necesario tener en cuenta las argumentaciones presentadas

como: “Aplicaciones” en el tema antes tratado.
En estos casos al igual que en toda evaluación con información o evidencia

disponible, se tienen en cuenta los siguientes elementos:
• Especificar el propósito de la evaluación.

• Especificar los criterios de selección de los estudios y la evidencia disponible,
teniendo en cuenta las implicaciones para las conclusiones y alcance de las re-
comendaciones, según los elementos que tratamos en “Aplicaciones”.
• Formular un plan de búsqueda y obtención de la literatura existente y disponible.
• Discusión, alcances y limitaciones, que se pueden lograr con la información
disponible.
• Conclusiones y recomendaciones derivadas de los elementos antes tratados.
La Fundación Mexicana para la Salud, en sus Cuadernos Funsalud No 40 y con el

aval de la División de Desarrollo de Sistemas y Servicios de Salud, de la Organiza-
ción Panamericana de la Salud, en el texto: La Evaluación de Tecnologías en Salud
en América Latina y el Caribe: Colección de Casos; presenta, además de una
valiosa recopilación de casos de evaluación de Tecnologías en América Latina, el
Cuadro #6 de la página 57,con un resumen de los principales vínculos de
información relacionados con la Evaluación de Tecnologías en Salud.
Entre las técnicas de búsqueda de información bibliográfica se dispone de:
• Índex Medicus: publicado desde 1960 por la National Library of Medicine de

los Estados Unidos y contiene más 3000 revistas médicas de todo el mundo.
La consulta del índice de materias requiere la utilización de un diccionario de
términos descriptores o palabras clave, Medical Subject Headings (MeSH), el
cual aparece como suplemento al volumen de cada año.
• Excerpta Médica: se edita desde 1947 por la Fundación Internacional
Excerpta Médica de Amsterdam, con más de 4500 revistas médicas. Tiene
esta publica- ción carácter selectivo y analítico y contiene una selección de
libros. A diferencia del Índex Medicus, el índice de materias sigue un
criterio abierto. Tiene una base de datos que se denomina EMBASE.
• Bases de datos bibliográficas informatizadas: Se destaca es la base MEDLINE
de la National Library of Medicine, la cual incorpora el Índex Medicus, el
Inter- national Nursing Índex y el Índex to Dental Literature.
• Un complemento a la revisión bibliográfica, lo constituyen: a- los artículos de
revisión de temas y meta-análisis.
• Un elemento a considerar en todas estas revisiones bibliográficas, es el
llamado sesgo de publicación, el cual se define como el envío y publicación
selectiva de trabajos con resultados positivos.
• El Meta-análisis, definido como un proceso de combinación sistemática y
cuantitativa de estudios para extraer conclusiones. Sus fundamentos son: a-la
reco- lección exhaustiva y sistemática de datos originales; b- la cuantificación
de los resultados obtenidos; c-la obtención de estimadores combinados de
efecto a partir de estimadores de efecto de los estudios individuales. Los pasos
que se siguen en un Meta-análisis son: a-Identificación y localización de los
estudios originales; b-Selección de los estudios; c-Extracción de los datos
relevantes de los estudios individuales; d-Revisión de la calidad de los
estudios; e-Evalua- ción del grado de heterogeneidad entre los estudios; f-
Obtención del estimador combinado del efecto, g-Interpretación de los
resultados.
obsErvación final
Las conferencias de consenso, los Juicios de expertos, el Método Delphi, son otros
métodos de índole cualitativos que pueden ser de gran utilidad, contando con acto-
res idóneos y pertinentes, para la evaluación, toma de decisiones y acción, cuando
el tiempo y los costos apremian. (Será tratado en el capítulo sobre Epidemiologia y
Organización).
CONCLUSIONES
• En la actualidad, específicamente en el área de la Atención a la Salud, los re-

querimientos, necesidades y las exigencias de la tecnología, constituyen un
reto que es necesario afrontar, si se pretende construir una mejor calidad de
vida de las sociedades.
• Los avances de la ciencia, su velocidad de cambio, la aceleración de la tecno-
logía biomédica, los fenómenos de globalización de mercados, economías y
culturas, las crisis financieras a flor de piel alcanzando a los Estados, la
ligazón entre el desempeño de actividades ligadas a instrumentos del mundo
tecnoló- gico, los servicios y estrategias integralmente tecnificados, le fijan a
las naciones un panorama con alta relevancia en la vida cotidiana del universo
tecnológico.
• La existencia de un peligro permanente, derivado de tecnologías no evaluadas
y que no reconocen las repercusiones sociales, especialmente en los países en
desarrollo, plantean nuevos retos y realidades.
• La claridad conceptual para la acción de la salud y la consolidación de su cul-
tura, permiten identificar acciones decisivas de salud, relacionadas con tecno-
logías sanitarias, entre las que se destaca la educativa aplicada a la enseñanza
masiva, las técnicas para la comunicación de riesgo y el estímulo de factores
protectores; la tecnología médica tanto desde el punto de vista de equipamien-
to como de procedimientos y de la incorporación de aspectos éticos y huma-
nos en su aplicación; la tecnología paramédica, con elementos de apoyo y de
aplicación de trabajo en equipo; y finalmente la tecnología organizacional,
que identifica al talento humano como su eje esencial, y a los modelos de
orga-
nización para aportar respuestas de calidad, oportunidad y satisfacción a los
requerimientos y necesidades de la salud. Esta concepción hace referencia a la
dinámica de los servicios, los recursos, los procesos y programas de salud, y
el esquema de flujo de la referencia y contra referencia unida a Sistemas de
Infor- mación para la decisión y la acción eficiente, eficaz y equitativa.
• La evaluación de tecnologías en salud no puede considerarse un proceso com-
pleto, si no incluye las diversas etapas que sigue el desarrollo de una tecnolo-
gía, y el contexto social dentro del cual están insertas.
• La evaluación de tecnologías en salud incluyen las herramientas clásicas del
análisis económico a saber: minimización de costos, análisis de costo -efecti-
vidad, análisis costo – beneficio, estudios de costo – utilidad, y el análisis de
la carga de enfermedad mediante la herramienta de años de vida saludables
perdidos.
CAPÍTULO 5
EPIDEMIOLOGÍA Y DISEÑOS ORGANIZACIONALES

INTRODUCCIÓN
El formidable tema de la organización —relacionado con la salud pública y con la

disciplina epidemiológica y demográfica—, es sustancial y predominante.
El proceso de crecimiento, complejidad y cambio que ha tenido la cultura y la

organización ligada a la salud, está vinculado a la sensible y activa fórmula de
la asociación. De allí debió haberse derivado la secreta sabiduría y el beneficio
que ha ido dejando el hábito de la vida en común, con repartición del trabajo,
jerarquización de los integrantes y asignación de funciones de sus componentes
para la búsqueda del beneficio colectivo.
Así mismo, se ha evolucionado a formas de organización que maximicen los

resultados, incorporen a los seres humanos con los ideales de salud que desean
alcanzar, racionalicen los costos , incorporen modelos de autocuidado y hagan
frente con racionalidad científica y humana a la aplastante influencia de los mo-
delos consumistas del mundo de los medicamentos y de la tecnología aplica-
da sin ninguna clase de evaluación de las repercusiones sociales que ella puede
traer , especialmente en países en desarrollo.
En el presente texto haremos una revisión sobre las diferentes teorías y

planteamientos, que se han hecho —desde un punto de vista empresarial—, sobre
el tema de la cultura de la organización y se identificaran aportes que la disciplina
epidemiológi- ca puede brindar a la organización. Un particular espacio se brindará
a la concep- ción de Gerencia Social.
5.1 CONSIDERACIONES GENERALES
El ser humano no vive aisladamente sino en continua interacción con sus seme-
jantes, —inmersos todos dentro de ambientes económicos, sociales, político y cul-
turales— y pasa la mayor parte de su tiempo relacionándose con organizaciones.
Las personas nacen, crecen, son educadas, trabajan, se recrean y se identifican con
unos ideales, dentro de las organizaciones. Independientemente de los propósitos

—lucrativos, sociales, políticos, religiosos, etc. - las organizaciones interrelacionan
personas para lograr sus objetivos.
Una organización existe cuando hay personas competentes, con capacidad de

comunicarse; dispuestas a contribuir con la acción al logro de propósitos y
objetivos que conscientemente han decidido lograr, en procesos permanentes de
acercamientos y aproximaciones.
Las contribuciones de cada miembro de la organización varían significativamente

en función no sólo de las diferencias individuales existentes, sino también de las
iden- tidades y compromisos individuales y de grupo con la filosofía corporativa
que le caracteriza, los objetivos que se proponen y el modo de operar y activar las
acciones en los ambientes respectivos. 119
Así, las organizaciones son formadas por personas y grupos para sobreponerse a
sus propias limitaciones, que son algo más que la simple suma de sus partes. Existe
una enorme variedad de organizaciones: industriales, de servicios, religiosas,
militares, de acción social, políticas. Todas ellas ejercen un impacto en la vida de
los individuos y de la sociedad. Asimismo, los individuos y los grupos sociales con
sus maneras de pensar y actuar, los influencian y las determinan en grado
importante.120
La organización es un conjunto dinámico, con su propia acción, que busca resulta-

dos en los individuos e impactos en los grupos sociales. 121
En la organización hay correspondencia con un grupo humano constituido consciente-

mente con el propósito de lograr unos objetivos. Para estos propósitos tiene en cuenta:
• Una identidad y filosofía corporativa que les oriente (principios y valores).

• Unas líneas de interrelación y reglas de juego.
• Unos papeles, compromisos, procesos y funciones a realizar.
• Unos tiempos, espacios y momentos.
• Un sistema de comunicación y coordinación.
• Unos criterios de gestión y gerencia, de evaluación, de control de resultados y
de progresos.
En la acción de organizar y obtener resultados, la organización define unas etapas,

busca una cohesión y un permanente proceso de estandarización e innovación que
brinde “orden” y “oportunidades permanentes de cambio y ajuste”, de acuerdo con
las realidades del ambiente que les rodea, al igual que la identificación de Factores
Claves o de éxito.
119 Bertalanffy, L. V., General system theory, 1956. Katz, D.; Kahn, R., Psicología social de las
organizaciones, Sao Pablo, Atlas, 1970.
120 Chiavenato, Y., Administración de recursos humanos, México, McGraw-Hill, 1988.
121 Bartoli, A., Comunicación y organización, Buenos Aires, Pardos, 1992.
En este orden de ideas, aparece la estructura como un conjunto de elementos y de
interacciones relativamente estables en la organización. Estos elementos estructura-
les pueden ser:
• Formales: bien definidos, oficiales, definidos de antemano.

• Informales: espontáneos, flexibles, mal definidos.
• Tangibles: elementos físicos y técnicos.
• Intangibles: sistemas de valores.
Estas estructuras interactúan de manera didáctica con aspectos no sólo estratégicos

y ambientales sino también culturales, sociales, económicos y políticos. La
estructura, entonces, es inseparable del funcionamiento y los procesos dentro del
ambiente concreto en el que actúa y se desarrolla.
Las organizaciones constituyen una clase de sistema social y a su vez un sistema

abierto. Estas dos características son elementos afines e identificables en el sector
de la salud. Este es reconocible como un sistema abierto, en constante intercambio
con su entorno, con gran movilidad y estrictamente relacionado con el concepto
cultural que de la salud se tenga (tanto en la perspectiva de la cultura de la
enfermedad como de la cultura de la salud).
5.2 LA EVOLUCIÓN DE LAS TEORÍAS DE LA ORGANIZACIÓN
En el mundo occidental durante el siglo XX se han realizado en diversos trabajos e

investigaciones relacionadas con la organización.
la corriEntE racionalista clásica
La principal característica de esta corriente guarda relación con los principios tra-
dicionales de la división social del trabajo. Con esta visión se lleva a extremo la
especialización de las tareas y las funciones, las cuales se encuentran definidas
como reglas y procedimientos escritos.
Todos los aspectos de la actividad de la empresa se encuentran determinados según

la división de funciones, la división entre actividades de planeación, ejecución y
control y según la división de las diferentes actividades de la ejecución.
Los principales exponentes de esta corriente son F. Taylor y M. Weber. Este último
resalta los méritos de la burocracia fundamentada en un control jerárquico, la
forma- lización escrita y la definición del trabajo con sus responsables122.
A manera de síntesis, las bases fundamentales de esta corriente clásica de la organi-

zación son:
122 Taylor, F.W., The principles of scientific management, Scientific management, Harper, 1947.
We- ber, M., Wirtschaft und gesellachaft, Tubinga, J.C.R. Mohr, 1922.
• El trabajador es un ser racional que tiene una conducta lógica.
• El trabajador tiene motivaciones económicas.
• Los individuos requieren de un sistema de control de sus actividades.
• La productividad y el respeto por los procedimientos son la mayor manera de
apreciar la eficacia de la conducta del trabajador.
La base para optimizar una organización descansa en:
• La división del trabajo basada en la especialización.

• La estructura jerárquica que relacione cada trabajador con un único responsable.
• Las reglas y procedimientos escritos.
• La racionalidad de las decisiones fundada en información operativa formal
(por ejemplo, los informes).
El gran mérito de Taylor consistió en analizar el trabajo humano desde una

perspectiva de comprensión y experimentación. Sin embargo, sus críticos
cuestionan a esta escuela por tener una visión demasiado tecnócrata e impersonal.
Taylor pensaba que la prosperidad del trabajador estaba relacionada con la de la
empresa.
En la perspectiva histórica esta corriente aparece en una época en la que miles de

hombres y mujeres provenientes de un medio rural (caracterizado por la falta de
recursos, higiene y autonomía personal) se lanzaron en busca de empleo a las em-
presas, e incluso, al duro trabajo de las minas.
Esta teoría organizacional trataba de sentar las bases para una producción conforme
a unas necesidades poco diferenciadas del mercado, esto es, una mano de obra poco
educada, poco calificada y bajo nivel de vida.
Las escuelas del comportamiento de los años treinta

La escuela racionalista clásica genera una serie de reacciones que se van
concretando entre los años 1924 y 1932, como consecuencia de experiencias
prácticas y vivencias empresariales.
Se destaca la experiencia Hawthorne, descrita y analizada por Elton Mayo.123 En esta

experiencia se examinaron las relaciones entre las condiciones de trabajo y la produc-
tividad de los obreros; así mismo, se logró mostrar la clara relación entre los cambios
introducidos y la eficacia del trabajo.
Se demostró la importancia —en la organización para el logro de sus objetivos —

de los siguientes aspectos:
• La participación como una técnica para la motivación.

• Los fenómenos de liderazgo en los grupos de trabajo.
• La influencia del grupo en el trabajo de cada individuo.
123 Mayo, E., The human problem of and industrial civilization, MacMillan, 1933.
• La presencia de factores informales relacionados con la motivación.
• Las propuestas de cambio para romper la rutina de la organización.
• Los fenómenos temporales de la productividad.
De otra parte la división de las tareas y la rigidez de la organización Taylorista son

cuestionadas. Dubreuil propuso en 1935 hacer del obrero un “pequeño patrón”, su-
primiendo el asalariado mediante un sistema de participación en los beneficios de
la empresa. Esta propuesta fue considerada irreal, sin embargo, dio paso a la idea
de grupos semiautónomos dentro del marco de salarios.
Abraham Maslow propone en 1943, la pirámide de jerarquización de las necesidades

humanas y la visión ascendente de las mismas en virtud de la cual, mientras los ni-
veles más bajos no estén satisfechos los siguientes no aparecerán (necesidades
fisioló- gicas, de seguridad, sociales o de pertenencia, de estima y de realización
personal).124
Un aporte en este período fue dado por Likert, quien tras haber demostrado la im-
portancia de la función de satisfacción del individuo en la organización para
mejorar la productividad, impulsó el concepto de dirección participativa para
dinamizar el espíritu de colaboración en las organizaciones.
Herzberg marcó el fin de esta época al demostrar que la motivación del hombre depen-
de de factores intrínsecos al trabajo (contenido, complejidad, grado de responsabilidad
y realización) y de factores extrínsecos (higiene, seguridad y condiciones de trabajo)
que si no están presentes producen descontento125.
Estos planteamientos teóricos ponen de relieve la importancia de la información

descendente, de la comunicación en el seno de los equipos de trabajo y cuestionan
los modos clásicos de ejercicio de la autoridad.
Un aporte final a la concepción y movimiento de las relaciones humanas en la

orga- nización, es realizado por Mery Follet y McGregor.
Follet señaló la relación del poder y la autoridad con los modos de organización y
coordinación. McGregor insistió en la existencia de varias concepciones acerca de
la naturaleza humana (teoría X y teoría Y) y sostuvo que el estilo de autoridad de
cada individuo en la organización depende de la concepción que cada uno tiene de
la autoridad. Planteó además, que el hombre no es imaginativo o perezoso por natu-
raleza, sino en función del medio que le rodea.
El movimiEnto sociológico
Algunos autores conciben la organización como un sistema sociotécnico involucra-

do con la manipulación de recursos.
124 Maslow, A., “A theory of human motivation”, en Psychol. Rev. 50, 1943.
125 Herzberg, F., Work and the nature of man, 1966.
El modelo sociotécnico de Tavistock fue propuesto inicialmente por sociólogos y
sicólogos del Instituto Tavistock de Londres. Algunos teóricos de este modelo
como Trist y Emery, afirman que toda organización consiste en una combinación
adminis- trada de tecnología y un sistema social en interrelación recíproca. Una
visualización de esta propuesta aparece en la siguiente figura:
El movimiento sociológico
1. SISTEMA
GERENCIAL
(Administración
Organizacional)
RELACIÓ DESEMPEÑ
N DE O DE
TAREAS RIESGO DE TAREAS
2. SISTEMA INCERTIDUMB 3.
SOCIAL RE SISTEMA
(Ciencias del PROGRAMA TÉCNICO
Comportamien S DE (Concepto
to) TAREAS de
Sistemas)
5.3 EL SISTEMA SOCIOTÉCNICO
Joan Woadward planteó que las diferencias de estructura se explican en función de

las diferencias de tecnologías.
El enfoque burócrata exaltado por Weber, adquiere en los años setentas una conno-
tación peyorativa al considerárseles “instrumentos de apatía” y expresión organiza-
cional profundamente anticomunicante. 126
Por otro lado, Michael Crozier describe la burocracia de la siguiente manera: “Es
un sistema de organización incapaz de corregirse en función de sus errores y cuya
disfunciones se convierten en uno de los elementos esenciales de su equilibrio”127.
El sistema burocrático se opone al dinamismo, la innovación, la motivación y cons-

triñe al individuo y a la organización.
Estos planteamientos son razones por las que se prefiere aligerar las estructuras y
desarrollar una cierta flexibilidad para la “actuación de los actores
organizacionales”.
126 Gouldner, A. W., Patterns of industrial bureaucratique, Glencoe, The free press, 1954.
127 Crozier, M., Le phenoméne bureaucratique, Senil, Coleccion Point, 1984.
Estas reflexiones nacidas de corrientes sociológicas de la organización, refutan el
exceso de formalismo, centralismo y la búsqueda de una organización perfecta o
ideal. Sólo pueden existir organizaciones adaptadas y modelos de sucesivas aproxi-
maciones a un estado, dada sus situaciones internas y externas.
la EscuEla gErEncial y Estratégica
El punto de partida de esta escuela plantea los límites de la racionalidad humana

que impide cualquier optimización de las decisiones, ante lo cual si no se dispone
de una información perfecta al momento de decidir, se conforma con la primera
solu- ción que parece satisfactoria.
Asimismo, considera que las estructuras no corresponden sólo a una división técnica
(Taylorismo) o social (relaciones humanas), sino que deben tenerse en cuenta aspectos
relacionados a la información y a la toma de decisiones.128
La información es factor que conduce a la eficacia y la descentralización, es la ma-

nera de proximidad entre la fuente y el lugar de aplicación. En los años sesentas y
setentas se convulsionó el funcionamiento de las organizaciones por el desarrollo
de la competencia y por los cambios permanentes e imprevisibles del medio. A
partir de entonces la estrategia se convierte en un elemento esencial.129
La estrategia se entiende como marco de orientaciones políticas y como un enfoque

de determinación de un sistema de objetivos y criterios de acción.
En los años sesentas y setentas, Peter Drucker planteó formalmente esta

concepción y la llevó a la práctica bajo el nombre de “dirección por objetivos”.130
La organización con el equipo de dirección general, fija los objetivos generales que
luego son dividi- dos y desplegados a los distintos departamentos, divisiones y
secciones.
Según este mismo autor, la caracterización de los objetivos tiene en cuenta los si-
guientes elementos:
• Se originan en la estrategia de la empresa.

• Concretan consignas de trabajo.
• Inducen al trabajo.
• Permiten concentrar y optimizar los recursos.
• Se establecen en áreas claves.
• Permiten la distribución del trabajo.
• Son múltiples.
Otra concepción es la de dirección participativa por objetivos (DPPO), propuesta

en Francia y en la cual se incluyen conceptos tales como: participación, desarrollo
128 Simon, H. A., Administrative behaviour. A study of decision. Making process. An administrative
organization, New York, MacMillan, 1945.
129 Ansoff, Y., Corporate strategy, McGraw-Hill, 1965.
130 Drucker, P., The practice of management, New York, Harper & Brothers, 1954.
del hombre, autorrealización y compromiso con la organización. Es un enfoque que
supone que el consenso se logra fácilmente, que el compromiso es grande en la or-
ganización y que, además, existen espacios de concertación.
En las organizaciones no existe el one best way; cualquier modo de organización

debe ser considerado y analizado como una respuesta a los problemas propios de
una situación determinada. Este planteamiento da el apoyo a varios autores de la
“teoría de la contingencia”131. Lawrence & Lorsh consideran que las organizaciones
más eficaces son aquellas que están mayormente adaptadas a su medio, así como
las que se dotan de medios de integración correspondientes al estado de
diferenciación.
Estos conceptos de diferenciación e integración se entienden así:
• Diferenciación: de una división con respecto a otras.

• Integración: cohesión al conjunto de la organización.
Esta propuesta teórica posee críticas por cuanto resulta paradójico que el discurso con-
tingente centre la atención sólo en dos factores (estructura organizacional y medio),
cuando otros campos de la organización tienen gran influencia sobre estos dos
factores.
Los años setentas y ochentas mostraron la complejidad de relaciones interactivas

entre organización, estrategia, tecnologías, estilos de administración, cultura, lide-
razgo, poder e informática.
Ante esta variedad de elementos no es posible una solución organizacional ideal.

Se ha planteado la creciente necesidad de estructuras flexibles que se sustentan en
la determinación de objetivos flexibles, descentralizados, medibles y negociables.
Las corrientes actuales en ciencias de gestión intentan lograr una síntesis de enfo-
ques psicosociológicos, técnicos y estratégicos con respecto a la organización.
Propo- nen opciones que ubiquen las interrelaciones de:
• El medio.
• La estrategia.
• La estructura aplicada.
• La cultura organizacional.
• El comportamiento de los actores.
ElEmEntos fundamEntalEs dE la organización
En el planteamiento que proponemos del empresariado social en salud, nos acer-

camos a una visión práctica organizacional que tiene unas características y plantea
unas diferencias con lo que se podría denominar un “diseño clásico”. Esta práctica
organizacional combina diferentes rasgos centrados en un diseño humanístico.
131 Lawrence, P.; Lorsch, J. W., Organization and environment. Managing differenciation and inte-
gration, Irwin, 1967.
Miremos de manera esquemática estos dos tipos de diseños con sus rasgos esenciales:
Diseño humanístico
Diseño clásico Aproximación en la
propuesta de la empresa
social
Sistema cerrado. Sistema abierto.
Especialización de cargos. Ampliación de cargos.
Centralización. Descentralización.
Autoridad. Consenso y Comunicación.
Jerarquía rígida. Flexibilidad.
Énfasis técnico. Énfasis humano.
Procedimientos rígidos. Procedimientos flexibles.
Comando. Consultoría.
Comunicación vertical. Comunicación multidireccional.
Necesidad de mantenimiento. Necesidades motivacionales.
Control. Gerencia por objetivos y resultados
Enfoque autocrático. Enfoque democrático

Trabajo en equipo.
Liderazgo transformativo.
Gerencia del conflicto o del cambio.
5.4 LA GERENCIA SOCIAL UN RETO INAPLAZABLE EN EL MUNDO SOCIAL
El siglo XXI ha comenzado con una declaración de solidaridad, la Declaración

del Mi- lenio (firmada en Naciones Unidas, por 189 países, en Septiembre de
2000), que puede significar, sí se implementa, un golpe certero a la reducción de
la pobreza en el mundo.
La Organización Mundial de la Salud en su informe del año 2008, titulado: “La

Aten- ción Primaria de Salud: Más necesaria que nunca; abre el camino a cuatro
enfoques estratégicos y a los valores de la equidad, la solidaridad y la justicia
social.
Estas posiciones son, entre otras, una respuesta positiva al planteamiento del Club
de Roma, cuando en su Convención de Punta del Este en 1991, pronosticó que el
gran problema del mundo en las próximas décadas continuaría siendo el de la po-
breza. Al cual se le puede agregar: la exclusión.
En el año 2002 se celebra en Monterrey (Méjico), la Conferencia sobre la

Financiación para el Desarrollo, con el propósito de crear una alianza entre los
países desarrollados y en desarrollo y en donde los líderes mundiales se
comprometen con el Pacto
del Desarrollo del Milenio, aparece en el 2008 el Informe de la OMS: La atención
primaria de salud: Más necesaria que nunca.
En este Pacto se responsabilizan, ambas partes, en áreas clave de intervención (des-

de temas de gobernabilidad democrática, hasta la estabilidad económica o los com-
promisos en materia de salud y de educación.
El tema de la pobreza, sigue siendo de vital importancia y su abordaje debe hacerse

desde las causas que la generan.
Durante la década de los noventa en el análisis de las causas que afectan el desarro-
llo, se ventilaron temas como la necesidad de reformas políticas, sobre la necesidad
de instituciones y su gobernabilidad, la justicia social y la participación
comunitaria, y finalmente, las limitaciones estructurales que obstaculizan el
crecimiento y el desarrollo humano de las metas de la Declaración del Milenio.
En el mundo, en 1992, uno de cada tres niños estaba subalimentado, cerca de 1200
millones de habitantes carecían de agua potable, tres millones de niños murieron
por enfermedades prevenibles con vacunas y mil millones de adultos no sabían
leer ni escribir.
El informe sobre Desarrollo Humano, 1992, del programa de Naciones Unidas para
el Desarrollo, testimonia un cuadro de desigualdades y polarizaciones en
crecimien- to. Un 20% más rico de la población mundial es dueño del 82.7% del
Producto Bruto Mundial, del 81.2% del comercio mundial, del 94.6% de los
prestamos comerciales, del 80.6% del ahorro interno y de un 80.5% de la inversión
interna. Según este informe las distancias entre el 20% más rico y el 20% más
pobre de la población mundial se ha duplicado en los últimos 30 años.
Las tendencias mencionadas y que siguen siendo válidas en 2004, tienen una ex-
presión particularmente aguda en América Latina y en Colombia en algunas zonas
del país. En América Latina el proyecto regional ONU de superación de la pobreza
(Desarrollo sin Pobreza 1990), estimó que había en situación de pobreza 270
millones de personas (62 % de la población). Así mismo, la calidad de la pobreza
se ha degradado y aparecen los llamados ‘nuevos pobres’, provenientes de las
clases medias en retroceso. Los extremos pobres, en donde existen problemas de
exclusión, son cerca de la mitad del total de pobres.
La situación de pobreza y exclusión, compromete la vida cotidiana de los ciudada-

nos y puede afectar seriamente la viabilidad de las democracias.
A pesar de la gravedad del problema, el debate y las soluciones son en general muy
limitado. No se tocan las causas estructurales, se analiza un enfoque
unidimensional y se trasladan los problemas al futuro.
Este capítulo, trae a la discusión el tema de la gerencia social como un área estraté-
gica y plantea la importancia de ver el desarrollo social y el logro de la salud, como
un proceso estratégico que busca el mejoramiento de la calidad de vida,
enfrentando problemas como la pobreza, la exclusión en todas sus formas y la
construcción de capital social.
Si bien es cierto, el problema de la pobreza, la exclusión y la construcción de

capital social no se resuelven exclusivamente en el área gerencial y organizacional,
puesto que ellos tienen que ver con políticas económicas, con políticas sociales y
con un conjunto de fuerzas que juegan un papel importante en nuestras sociedades.
Sin embargo, el tema gerencial puede facilitar y sacar adelante importantes
iniciativas para enfrentar la pobreza, la exclusión y la formación de capital social,
como lo ha demostrado la realidad.
Inicialmente revisemos una serie de paradigmas que han hecho carrera en el mundo
social, los cuales deben de enfrentar los gerentes sociales en su lucha para combatir
la pobreza, la exclusión y formar capital social. Estos son: la ilegitimidad del gasto
social, la ineficiencia del sector social y la visión burocrática del sector social.
En relación con la ilegitimidad del gasto social, se ha pretendido argumentar que

invertir en lo social es hacer un mal uso, en términos macroeconómicos, de recur-
sos de la sociedad que estarían mejor invertidos en otros campos. Sin embargo, hay
evidencias que demuestran cómo es posible disminuir la mortalidad infantil cuando se
aumenta la educación de la madre, cómo se aumenta la productividad del agricultor
cuando tiene educación primaria y cómo se logró en la década de los 80, reducir en
más del doble, la tasa de mortalidad infantil en países en donde el ingreso medio
aumentó en más del 1% al año.
Se ha discutido así mismo la ineficiencia de los programas sociales, la corrupción y

el mal uso de los recursos económicos en el campo social. Como un contraste, son
muchos los ejemplos de desarrollo social exitoso en América Latina y en
Colombia. En Colombia se destacan los programas de inmunización masiva, entre
otros.
Finalmente, en la formulación de políticas y estrategias sociales intervienen

numerosos grupos de interés, que pueden dar lugar a acuerdos que generan
políticas confu- sas y ambiguas y que pueden producir enfrentamiento y
variaciones de todo orden. Es por ello que una vez se toman las decisiones en
materia de políticas y estrategias sociales, que no debe de esperarse que la inercia
de la burocracia saque adelante los programas, por cuanto con ello se hace una
subestimación de la complejidad de los procesos de ejecución. No debe de existir
una visión meramente burocrática en la gestión social.
Son, entonces, grandes e inaplazables los desafíos del gerente social, cuando debe
estar cerca de la realidad del día a día, cuando debe actuar en organizaciones flexi-
bles que reaccionen rápidamente frente a la incertidumbre y la variabilidad de los
fenómenos sociales, y cuando debe entender la agenda social dentro de la
especificidad y legitimidad que le corresponde.
los EnfoquEs Estratégicos dE un gErEntE social
La gerencia social no es el resultado de un traslado mecánico de modelos

gerenciales usados en las empresas privadas, por cuanto en la visión social existen
especificidades, incertidumbre y variabilidad más allá de la que se presenta en el
mundo de los negocios. Asimismo, debe tener presente una serie de enfoques
estratégicos nacidos de la práctica social.
En primer lugar, debe destacarse la importancia de tratar los enfoques sociales al

mismo nivel que se hace con los enfoques económicos.
En segundo lugar, es preciso visualizar el tratamiento de los problemas sociales más

allá del enfoque asistencial, parcelado y sectorial. Es necesario un desarrollo
participativo, con la presencia del Estado, la empresa privada y el mundo de la
sociedad civil.
En tercer lugar, es urgente la integración funcional y la solidaridad horizontal del

sector social, para unir esfuerzos y aprender y enseñar de las vivencias y
experiencias.
Incluye esta integración relaciones claras, reguladas y con resultados, con el sector
privado, el sector cooperativo, el sector de la solidaridad en el mundo privado.
En cuarto lugar, se requiere flexibilizar las organizaciones sociales para lograr las
adaptaciones necesarias a los cambios constantes en el entorno que les rodea y
procurar que los recursos se orienten hacia propuestas de alta productividad. Así
mismo, es necesario facilitar cambios en la cultura organizacional para impulsar el
trabajo en equipo, la comunicación organizacional, el liderazgo transformativo y la
gerencia del cambio. Las organizaciones deben facilitar el trabajo en redes y la pre-
sencia organizada de los diferentes actores sociales.
En quinto lugar, ante la importancia de la participación social, es importante mirar

el conjunto de posibilidades que abre la descentralización como herramienta de de-
mocratización que ubica al Estado cerca de la comunidad.
Finalmente, es importante la adopción de la idea cada día más generalizada del ‘ho-
rizonte de sostenibilidad’. En caso contrario, se podría encontrar programas
sociales en donde al suprimirse la colaboración o al cambiarse las personas, etc.,
los cambios buscados no tengan el impacto requerido y la huella que se desea.
Por el otro lado toda organización debe tener su equilibrio económico y las fuentes
de recursos que garanticen, inversión, ampliación de servicios, esquemas de segu-
ridad económica ante las crisis. No se rigen por un estado de Pérdidas y Ganancias,
que finalmente son distribuidos entre los dueños del capital, como se hace tradicio-
nalmente en el mundo de los negocios de un sistema capitalista salvaje.
Las relaciones con el sector privado no están ausentes, son deseables y

constructivas y pueden incluso competir con opciones públicas, siempre bajo un
régimen de Mar- co Regulatorio claro, efectivo y equitativo, una Trasparencia
Financiera y el empuje a una Cultura de la Salud.
las particularidadEs dE las iniciativas socialEs
En el mundo del desarrollo social se está abriendo una serie de ventanas que
permiten visualizar un futuro con personalidad, identidad y que supera la
visión asis- tencialista y sectorial que en el pasado ha tenido. Una de estas
guarda relación con la definición de una serie de conceptos nacidos de las
prácticas sociales y, otra, de la aplicación del enfoque de la Gerencia Social.
Aspectos conceptuales
Cuando se trabaja en temas sociales se encuentran una serie de particularidades que
es preciso tener en cuenta, para prever acciones y reflexiones de mejoramiento, las
cuales se encuentran relacionadas con:
a. Los objetivos que se pretenden lograr.

b. Los contextos organizacionales en los que se mueven los temas sociales.
c. La naturaleza de las iniciativas en los sectores sociales.
En este orden de ideas, al tratar de fijar objetivos sociales debe de evitarse la ambi-
güedad, la presencia de objetivos contradictorios y tener en cuenta que la mayoría
de problemas sociales son complejos y multidisciplinarios.
En relación con los contextos organizacionales, se hace evidente que en ellos no se

ha cimentado una cultura de la medición y están por ello distantes de procesos de
evaluación sistémica. Hay un rechazo al uso de indicadores, se administra en base a
planes programados, no se ha hecho conciencia de la presencia de múltiples actores
y las organizaciones son rígidas y burocráticas.
En cuanto a la naturaleza de los temas sociales, la mayoría de relaciones causales

son desconocidas, están poco documentadas y son muy afectadas por el entorno.
Así mismo, tienen en sus poblaciones objeto un sujeto activo que busca beneficios
difíciles de medir, por ejemplo: el mejoramiento de calidad de vida, la protección
de los derechos y la protección de la vida.
Los impactos esperados son afectados por múltiples iniciativas y dinámicas simul-
táneamente.
Las aplicaciones
Estas particularidades le plantean al gerente social:
a. La urgencia de explicitar y analizar críticamente los objetivos y las relaciones

causales que se busca afectar.
b. La necesidad de lograr consensos para desarrollar intervenciones y reconocer
los progresos.
c. Tener presente que no es fácil aislar el efecto atribuible a ciertas iniciativas.
d. Los múltiples efectos no se presentan como un aspecto sumatorio y por lo tanto
no hay un único resultado de las evaluaciones.
Estos elementos de análisis presentados pueden ser guías promisorias para mejorar
la eficiencia, eficacia y equidad de los programas sociales.
5.5 UNA CONSIDERACIÓN FINAL
Otro aspecto para tener en cuenta, es que la gerencia de las empresas sociales (entre
ellas las de salud), tiene una clara connotación política, en el sentido de que
siempre busca el interés general sobre el particular, apoyada en una cultura de
convivencia, de transparencia en las decisiones, de respeto a los derechos humanos
y de coopera- ción en busca del trabajo sinérgico. Esta gerencia presenta en general
cinco dimensiones o facetas que se relacionan estrechamente, pero que es
conveniente diferen- ciar, en procura de mostrar tanto su complejidad como las
diversas posibilidades que se tienen para impulsar el desarrollo social.
Estas dimensiones gerenciales son las siguientes:
• La gerencia hacia adentro, la de las tareas, los procesos, la motivación y el

empoderamiento.
• La gerencia hacia afuera, la del mercadeo social, el posicionamiento, la dife-
renciación, la planeación estratégica y el benchmarking. En esta gerencia, la
organización ofrece productos y/o servicios a la comunidad (salud o educa-
ción, por ejemplo) y esta acude a la organización en procura de beneficiarse
de los mismos.
• La gerencia interorganizacional, la de las uniones estratégicas, la de las alian-
zas con otras organizaciones para complementarse y servir sinérgicamente a la
sociedad, en campos específicos. Es una dimensión que estimula el funciona-
miento de vasos comunicantes y la concreción de redes de reflexión y acción.
• La gerencia comunitaria, la del apoyo a la organización y el desarrollo inte-
gral de comunidades. En esta gerencia, la organización trabaja directamente
en y con las comunidades que necesitan organizarse para realizar proyectos
colectivos e individuales que contribuyen a su desarrollo, hasta convertirlas en
comunidades autónomas y autogestionarias.
• La gerencia intersectorial, la de la concertación prospectiva con el Estado y
con organizaciones de todos los sectores y con la comunidad, en procura de
un desarrollo social macro e integral, que bien puede realizarse a nivel
nacional, regional o municipal.
5.6 DISCUSIÓN DE CASO: A PARTIR DE UN DOCUMENTO DE LA OMS SOBRE

VACUNACIÓN Y MODELO ORGANIZACIONAL REQUERIDO.
Nota Descriptiva No 295 de Noviembre de 2005
Calidad y seguridad de las vacunas, desde el desarrollo hasta la administración

Las vacunas deben cumplir normas de seguridad muy estrictas. Se adoptan medidas
rigurosas para garantizar la calidad y la seguridad en la investigación, el desarrollo,
la fabricación, la autorización, el transporte, la conservación y el uso de las
vacunas, así como en la eliminación de las agujas y otros materiales una vez
realizada la vacunación.
Investigación y desarrollo
En el caso de las vacunas, como en el de otros productos farmacéuticos, primero se
evalúan detenidamente la eficacia y los posibles efectos nocivos in vitro y en
animales. Si los resultados de toxicidad son favorables, se inician varias fases de
ensayos en seres humanos.
En los ensayos clínicos de fase I se estudian la seguridad de las vacunas candidatas

y las respuestas inmunitarias que provocan. Suelen participar en ellos un máximo
de 20 personas, generalmente adultos sanos. Su objetivo es identificar reacciones
ad- versas manifiestas o frecuentes. Los ensayos de fase II, en los que pueden
participar desde 50 personas hasta varios centenares, ayudan a los investigadores a
determinar la composición óptima de las vacunas para lograr la protección al tiempo
que se garantiza la seguridad.
Los ensayos de fase III se conciben para determinar si una vacuna previene
realmente la enfermedad tal y como estaba previsto y obtener más información
sobre seguridad. Sirven de últimos «puestos de control» antes de que la vacuna
pase a utilizarse más ampliamente en la población general. En ellos participan entre
miles y decenas de miles de personas de la edad adecuada. Por lo general, incluyen un
grupo de control que recibe un placebo y en ellos se comparan los «eventos adversos»
(o incidentes médicos que pueden ser o no consecuencia de la vacunación) y las tasas
de aparición de las enfermedades que se busca prevenir en los grupos de personas
vacunadas y no vacunadas. Si durante un ensayo de cualquier fase en seres humanos
surgen problemas de seguridad importantes, existen mecanismos para interrumpir el
estudio y la administración de la vacuna. Y en caso de que la seguridad de esta suscite
dudas de consideración, no se seguirá adelante con el proceso para autorizar su uso.
Vigilancia de la seguridad de las vacunas autorizadas

Una vez autorizadas las vacunas para su uso general y administradas a grandes
poblaciones, prosigue la vigilancia para identificar eventos adversos menos
frecuentes, que pueden aparecer tras un largo periodo o producirse en subgrupos
específicos de la población destinataria.
La vigilancia de las vacunas autorizadas suele llevarse a cabo mediante sistemas de

notificación espontánea a través de los cuales se comunican a las autoridades sani-
tarias los eventos adversos posvacunales. En ocasiones la vigilancia posterior a la
autorización de uso se realiza por medio de ensayos más formales de fase IV.
La detección de un evento adverso posvacunal no significa necesariamente que este

haya sido causado por la vacuna. Determinar una relación de causa y efecto exige
más investigaciones.
Fabricación
Varias normativas garantizan la seguridad y la calidad de las vacunas. Comprenden
la identificación precisa (caracterización) de los materiales de partida, el cumpli-
miento de los principios de buenas prácticas de fabricación, el uso de procedimien-
tos de control minuciosos, y la liberación independiente de vacunas lote a lote por
parte del organismo nacional de reglamentación farmacéutica (ONRF) del país de
fabricación, y de los ONRF de los países receptores en el caso de las vacunas
expor- tadas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ayuda a fortalecer las capacidades de

los ONRF en materia de reglamentación por medio de evaluaciones periódicas
basadas en un conjunto publicado de indicadores. La OMS presta también ayuda
técnica a los ONRF cuando procede.
Las vacunas proporcionadas por los organismos de las Naciones Unidas han sido
precalificadas por la OMS. Sólo se pueden precalificar vacunas producidas en
países cuyas ONRF cumplen eficazmente todas sus obligaciones de supervisión,
verifica- das por la OMS. El fabricante presenta un documento sobre el producto,
en el que se detalla, entre otras cosas, los métodos de producción, la composición
de la vacuna y los controles de calidad. Laboratorios homologados por la OMS
analizan independientemente lotes consecutivos de vacunas y expertos de la OMS
visitan a los fabricantes para cerciorarse de que tanto las vacunas como los métodos
de produc- ción cumplen las normas internacionales. También se llevan a cabo
análisis al azar y reevaluaciones periódicas para comprobar la calidad constante del
producto.
Transporte y conservación de la vacuna

Las vacunas deben mantenerse constantemente a una temperatura óptima, gene-
ralmente entre 2 C y 8C, desde el lugar de fabricación hasta el punto de uso. Ello
supone un desafío logístico, sobre todo en los países en desarrollo. La red creada
para garantizar que se mantenga la temperatura necesaria se denomina «cadena del
frío». Se emplean refrigeradores, acumuladores de frío y neveras portátiles en avio-
nes, helicópteros, camiones y diversos lugares de almacenamiento y, en las zonas a
las que no se puede llegar por carretera, se transportan a mano portavacunas fríos
hasta el punto de uso.
Si no se dispone de electricidad, pueden utilizarse refrigeradores o congeladores que

funcionan con gas o queroseno, o incluso con energía solar. En la mayoría de los casos
pueden seleccionarse refrigeradores y equipos conexos que cumplan las normas de efi-
cacia, calidad y seguridad dictadas conjuntamente por la OMS y el UNICEF. Tanto a
nivel internacional como nacional y local, hay personal capacitado para gestionar las
cadenas de frío. Son técnicos, expedidores, funcionarios de aduanas, pilotos,
conductores, funcionarios gubernamentales, profesionales sanitarios y líderes
comunitarios. Entre otras cosas, vigilan la temperatura de las vacunas y desechan las
que hayan superado los límites.
Se pueden utilizar sensores de viales de vacuna (SVV), es decir, unas etiquetas ter-
mosensibles que se adhieren al vial y, al cambiar de color, indican si este ha
quedado expuesto al calor, lo que probablemente haya afectado a la vacuna. Se han
empleado con éxito para el seguimiento de vacunas que pasan de cadenas de frío
fiables, como las de los consultorios, a lugares utilizados para campañas de
vacunación masiva.
En estos últimos, que pueden ser remotos y sin acceso a la refrigeración, es
necesario mantener las vacunas en recipientes con acumuladores de frío. Los SVV
permiten a los proveedores de atención sanitaria determinar de un vistazo si un vial
se ha man- tenido o no dentro de los límites de temperatura.
La OMS publica unas completas directrices sobre envasado y envío de vacunas, in-
cluido el uso de formularios de vigilancia como el «Informe de llegada de la vacu-
na», que debe rellenarse cuando el envío llega a su destino.
Inyecciones seguras
Muchas vacunas son inyectables

La OMS fomenta las prácticas seguras de inyección como prioridad. Las
inyecciones vacunales son seguras para el receptor cuando el profesional sanitario
utiliza una jerin- ga estéril, una aguja estéril y una técnica estéril para cada
inyección. Son seguras para el profesional sanitario cuando se evitan las lesiones
por pinchazo con agujas. Y son seguras para la comunidad cuando tanto las agujas
y los equipos de inyección usados como los residuos de vacuna se eliminan de
forma que se evitan lesiones por agujas potencialmente contaminadas y se reduce
todo lo posible la contaminación ambiental.
Para la vacunación, la OMS recomienda utilizar exclusivamente jeringas con

mecanismos de autoinutilización que impidan volver a usarlas; en la actualidad,
este material está disponible, es barato y se emplea masivamente. Además, la OMS
recomienda de- positar de inmediato las agujas y jeringas usadas en contenedores de
seguridad para material punzocortante, práctica que se está convirtiendo rápidamente
en la norma en todo el mundo. Los equipos y los procedimientos de seguridad
siguen mejorando.
La OMS ofrece recomendaciones acerca de las técnicas de inyección adecuadas y

orientaciones sobre cómo manipular con seguridad los equipos de inyección
usados. Ofrece instrumentos y asistencia técnica a los países para ayudarlos a: (1)
evaluar la calidad de los servicios y sistemas de vacunación respecto de la gestión
de los equipos de inyección usados y (2) desarrollar y aplicar políticas nacionales
de seguridad de las inyecciones y gestión de los residuos sanitarios.
El Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas

En 1999, la OMS creó el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las
Vacunas para ofrecer valoraciones científicas rápidas, fiables e independientes
acerca de problemas de seguridad de las vacunas mediante:
Revisiones rigurosas de los conocimientos más recientes sobre vacunas, en estrecha

colaboración con todas las partes implicadas, como expertos de programas naciona-
les, del ámbito académico y de la industria; evaluaciones de las pruebas científicas
de la relación causal entre las vacunas o sus componentes y los eventos adversos
que se les atribuyen; y la creación, cuando sea necesario, de grupos especiales que
enco- mienden, supervisen y evalúen investigaciones sobre cualquier presunta
asociación entre vacunas o componentes concretos y uno o más eventos adversos.
El Comité publica sus conclusiones y recomendaciones en inglés y francés en el
Wee- kly Epidemiological Record de la OMS. Todas ellas, junto con información
adicional, se traducen también a otras lenguas oficiales de la OMS y se colocan
en el sitio web del Comité www.who.int/vaccine_safety/es/index.html.
El Comité ha revisado temas como la vacuna antihepatitis B y la esclerosis

múltiple, la vacuna antihepatitis B y la leucemia, y la vacuna antigripal de virus
muertos por vía intranasal y la parálisis de Bell.
Los riesgos generales de las vacunas

Ninguna vacuna es «perfecta», es decir, ninguna de ellas ofrece a todas las personas
que la reciben una protección completa frente a la enfermedad contra la que va diri-
gida, y ninguna está totalmente libre de riesgos para la persona que la recibe. La
experiencia ha demostrado que la mayoría de los «eventos adversos» no son
causados por las vacunas, sino que suele tratarse de coincidencias (ocurren al
mismo tiempo, pero no están relacionados), o en algunos casos obedecen a errores
evitables en la conservación, el manejo o la administración de las vacunas.
Las vacunas pueden provocar reacciones, pero en general son de poca importancia,
como dolor en el brazo, enrojecimiento o pequeña hinchazón en el punto de inyec-
ción, o febrícula. En casos sumamente raros las consecuencias pueden ser más gra-
ves. Por ejemplo, se ha observado anafilaxia (reacción alérgica intensa e inmediata
que causa choque —shock—) con una frecuencia de un caso por cada millón de
personas que reciben la vacuna antisarampionosa, y se produce un caso de
poliomielitis paralítica relacionada con la vacuna por cada 2,5 millones de dosis de
vacuna anti- poliomielítica oral (VAO) administradas. Siempre se debe sopesar el
riesgo de estas reacciones más graves frente a los importantes beneficios que
supone proteger a un gran número de personas contra enfermedades graves e
incluso potencialmente mortales.
Periódicamente surgen temores acerca de la seguridad de las vacunas que

resultan infundados. Por ejemplo, no hay pruebas válidas de una relación causal
entre la vacuna antisarampionosa y el autismo, tema que ha sido ampliamente
revisado por el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas y
varios órganos de expertos más. De la misma forma, no se han encontrado
pruebas válidas que corroboren el presunto vínculo entre la vacuna
antitosferinosa de células enteras y lesiones cerebrales, o la vacuna antihepatitis
B y la leucemia o la esclerosis múltiple.
Otras actividades de la OMS relacionadas con la calidad y la seguridad de las vacunas
La OMS ha emprendido varias actividades adicionales para garantizar la calidad y

la seguridad de las vacunas.
• Comprenden: a- el desarrollo y establecimiento de normas y criterios mundia-

les para la producción de vacunas, a través de la labor del Comité de Expertos
de la OMS en Patrones Biológicos;
• b- la creación de una Red para la Seguridad de las Vacunas (VSN) con
miras a mejorar la difusión mundial, a través de Internet, de información
sobre seguridad de las vacunas acorde con las buenas prácticas
informativas www.who.
int/immunization_safety/safety_quality/vaccine_safety_websites/en/;
• c- el apoyo a los países, basado en una metodología normalizada, para que
lleven a cabo revisiones y evaluaciones de las prácticas de inyección seguras;
• d- la ayuda a los países para que creen y fortalezcan los sistemas de vigilancia
de los eventos adversos postvacunales e investiguen los acontecimientos gra-
ves; y
• e- la colaboración en el desarrollo de nuevas tecnologías que mejoren la
seguridad de la administración de vacunas.
CONCLUSIONES
• En los últimos 30 años, más de seis Premio Nobel han sido otorgados a
personas que se especializan en tratar el mundo de las instituciones y las
organizaciones.
• El desempeño de las organizaciones e instituciones con las cuales interactúan,
que no han podido comprender y cambiar, es la causa que se haya entorpecido
el progreso en muchos países.
• En el campo de la salud, y en la creación de su cultura, es esencial partir de la
motivación organizacional, de la capacidad organizacional y de la considera-
ción del entorno externo para lograr efectividad, eficiencia, relevancia, viabili-
dad financiera y desempeño organizacional en general.
• La disciplina epidemiológica y la demografía, proporcionan elementos claves
para la caracterización de la demanda, tanto en sus aspectos poblacionales
como en la determinación de los factores de fomento, de protección y de
riesgo a la salud y a la enfermedad.
• Las organizaciones sanas, motivadas y con energía, son un ingrediente
esencial para el desarrollo de un país.
• Los diseños organizacionales tienen en el talento humano el punto de contac-
to, para el trabajo conjunto para el diálogo constructivo y crítico, para la de-
puración de os sistemas de información útil y oportuna, y para desplegar las
estrategias tácticas y de operaciones que concretan los propósitos y fines de la
sociedad.
• El modelo organizacional requiere de una permanente evaluación, análisis de
progresos, ajustes y adaptaciones con el proceso permanente de cambio, y con
los ciclos de vida organizacional.
CAPÍTULO 6
LA EPIDEMIOLOGÍA A NIVEL LOCAL

INTRODUCCIÓN
El presente capítulo, recoge la experiencia práctica e histórica en la conducción de

un Sistema de Salud, contando con un apoyo de la epidemiología a nivel local, en
Cali- Colombia durante la vivencia comprendida entre 1986 y 1992. 132
Así mismo se hace una revisión conceptual sobre lo que significa la Era de los Sis-
temas, las características de las organizaciones sociales y lo macro y lo micro como
niveles de análisis.
Se presenta a manera de documento histórico con sus fortalezas y debilidades pero

con resultados válidos refrendados a nivel Internacional por organizaciones de la
Salud y Entidades de Investigación.133 134 135 136 137 138 139 140
132 Se presenta la experiencia vivida (1986-1990), desde la Secretaria de Salud de Cali, bajo la
adminis- tración de Henry Eder Caicedo y Carlos Holmes Trujillo y de la Secretaria de Salud del
Valle, bajo la administración de Mauricio Guzmán entre 1990 y Enero 2 de 1992, teniendo como
respaldo jurídico y administrativo: el acuerdo 25 de 1986, para el Municipio de Cali y de la
ordenanza 89 del año 2001, para el Departamento del Valle.
133 APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia como política de Salud.
Trabajo de Investigación para optar por el Doctorado Interfacultades en salud Pública. Universi-
dad Nacional de Colombia. Mayo 2010.
134 CRUZ, L. Comunidad Escuela de la Unidad Primaria de Salud de Vallejuelo. 1978, finalidad:
Tesis de Grado Maestría de Salud Pública Universidad del Valle.
Feriva ISBN: 958-670-558-5 v. 1000 págs. 242
136 CRUZ, L. “The Carvajal Foundation”. Enviroment and Urbanization ISSN: 1746-0301 ed.: Rus-
sell Press v. 6 fasc. 2 p. 175 - 182 ,1994.
137 HENAO, Oscar. Crónica de la Escuela de Salud Pública de la Universidad del Valle. Escuela de
Salud Pública. Facultad de Salud. Universidad del Valle. Cali. 1996.
138 Memorias V Encuentro Iberoamericano del Tercer Sector. Colombia 2000. “Lo Público: Una
pregunta desde la Sociedad Civil”. Edición Bernardo González. 2001.
139 RESTREPO ESPINOZA, Helena de. Experiencia del Municipio de Versalles, Departamento del
Valle: una mirada desde la promoción de la salud. Revista Facultad Nacional de Salud Pública.
Vol. 20 No.1 enero-junio de 2002.Pag. 135-144.
140 IRURITA, Antonio. (1996). HPM 300cd. “Tutorial on Decentralization”. Evaluation of the Pro-
Este esfuerzo aspira recoger enseñanzas en momentos en los que se reivindica a nivel
mundial el modelo estratégico de la atención primaria y en donde el método epidemio-
lógico es esencial, como una directriz: “Más necesaria que nunca”.
6.1 LA ERA DE LOS SISTEMAS: ¿QUÉ SIGNIFICA?141
Ninguna era se inicia en una fecha precisa, tiene sucesivos desarrollos y se caracteriza por
una respuesta a un dilema o pregunta que no ha sido satisfecha con la visión
prevaleciente.
Algunas cosas que se desarman es imposible volverlas a armar. La II Guerra Mun-

dial sacó a los investigadores del laboratorio y los lanzó al mundo real, tanto militar
como empresarial y gubernamental.
Se empezó a comprender que en una situación podrían ser más importante las
interacciones de las soluciones, que las soluciones consideradas separadamente.
Se inicia el gran énfasis en la visión multidisciplinaria, en la concepción del trabajo

en equipo y en la concepción de los sistemas por su utilidad para agrupar y organi-
zar actividades intelectuales.
Un sistema es un conjunto de dos o más elementos que comparten las siguientes

características:
• La conducta de cada elemento tiene un efecto en la conducta del otro.

• La conducta de los elementos y sus efectos sobre el todo son interdependientes.
• Los elementos de un sistema están interconectados de tal forma que no
pueden formarse subgrupos independientes.
Un sistema es un todo que no puede ser dividido en partes independientes; cada

parte del sistema posee propiedades que no se pierden cuando se separan de él,
y cada sistema posee propiedades esenciales que no tiene cada una de las
partes.
Un sistema, entonces, es un todo que no puede ser comprendido por análisis; se

requiere un método de análisis distinto para comprender la conducta y propiedades
del sistema.
La síntesis es la clave de un pensamiento sistémico y esta forma de pensar es tan

vieja como el análisis; es un proceso complementario con el análisis.
En el enfoque existen tres pasos:
• Identificar un todo que contenga un sistema del cual el objeto que se va a ex-
plicar es una parte.
• Explicar la conducta o propiedades del todo que contiene.
cess Decentralization to the Municipal Health System of the City of Cali, Colombia 1990-1995.
Presented to: THOMAS J. BOSSERT, Ph.D. HARVARD UNIVERSITY – School of Public
Health. Boston.
141 Bertalanffy, L. V., General system Theory, 1956.
• Explicar la conducta o las propiedades del objeto que va a ser explicado en
términos de su función dentro del todo.
En esta secuencia la síntesis precede al análisis. En el pensamiento analítico el

objeto que va a ser explicado es tratado como un todo que se vaya a desmembrar;
en resumen, el objeto a estudiar es considerado parte de un todo contenedor. En la
primera visión se reduce el foco del investigador, en la segunda se amplía.
Sin embargo, es importante recalcar que en la visión sistémica hay

complementariedad entre el enfoque de síntesis y de análisis. La síntesis se
concentra en la función (revela el porqué operan las cosas como lo hacen); el
análisis se concentra en la estructura (revela cómo trabajan las cosas).
La síntesis produce comprensión, explicación al mirar las cosas desde el exterior, el

análisis, descripción, conocimiento y mirar las cosas desde adentro.
El pensamiento sistémico se ocupa de mirar las interacciones del objeto con otros
objetos y con el ambiente que le rodea. Se busca una armonía y eficacia en el
trabajo de las partes identificadas en el análisis; armonía no sólo con el efecto de
las interacciones de las partes con el todo, sino con los efectos del todo sobre las
partes y de las partes entre sí.
El buen funcionamiento de un sistema depende más de cómo interactúan entre sí

sus partes que de cómo actúa cada una de ellas independientemente
La metodología actual de la administración ha estado guiada a confrontar problemas

y a fraccionarlos en partes manejables, las cuales buscan solucionar (como partes)
para luego ensamblar las soluciones que se derivan. Sin embargo, la suma de las
mejores soluciones para las partes no necesariamente implica la mejor solución para
el todo.
Esta realidad obliga a reconocer la necesidad de coordinar la conducta de las partes

de un sistema.
Una limitación en el enfoque evaluativo guarda relación a que se limita al análisis a

las partes y no al todo.
La comprensión total de algo es un ideal al que hay que aproximarse sucesiva y

continuamente pero a sabiendas de que nunca se alcanzar·. En la visión sistémica
se buscan las soluciones desde afuera.
En la era de los sistemas las máquinas son consideradas como partes del sistema
orientadas hacia un propósito.
Por lo tanto, si pensamos en las organizaciones existen tres niveles de propósitos:
• Los propósitos del sistema.

• Los propósitos de sus partes.
• Los propósitos del sistema del cual la organización es parte: el supra sistema.
Finalmente, para organizar un sistema hay que concretar la función entre las partes
y disponer lo necesario para su coordinación.
6.2 CARACTERÍSTICAS DE LAS ORGANIZACIONES SOCIALES142
Katz & Kahn plantean las organizaciones como una clase de sistemas sociales que,
a su vez, constituyen una clase de sistemas abiertos y como tal comparten las
propiedades comunes a todos los sistemas abiertos143144.
Un sistema abierto presenta las siguientes características:
Entradas, transformación y salida de energía. La organización recibe energía e

insumos del ambiente que le rodea. Ninguna estructura social es autosuficiente.
Una vez se produce la entrada, la organización procesa y transforma estos insumos
en productos, servicios, etc. (este proceso lleva a alguna reorganización de los
insumos).
Los sistemas abiertos exportan (dan salida) ciertos productos o resultados al ambiente.
Los sistemas como ciclos de eventos. El patrón de cambio de energía tiene un carácter
cíclico, repetitivo y ajustado según las realidades del ambiente circundante.
Entropía negativa. La entropía es un proceso según el cual todas las formas

organizadas tienden a la extinción, la desintegración y la muerte. Para sobrevivir,
los sistemas abiertos necesitan moverse, restablecer la energía y mantener su
estructura organizacional. Esta obtención de reservas de energía se llama entropía
negativa.
Información, retroalimentación, “feedback”. Es un proceso que permite al sistema

corregir sus desvíos de la línea correcta. Este proceso para ahorrar y hacer
eficiente la energía en el sistema.
Se acompaña de un proceso de codificación que permite al sistema reaccionar

selec- tivamente ante la presencia de señales de información con las cuales se
encuentra sintonizado. Esta codificación coloca al sistema con categorías
significativas y sim- plificadas frente a la confusión del ambiente.
Estado firme y homeostasis dinámica. El sistema abierto busca mantener cierta

constancia en el intercambio de energía que entra y sale del ambiente, asegurando
su carácter organizacional y evitando el proceso entrópico (un ejemplo tomado de
la anatomía es el proceso homeostático que regula la temperatura corporal).
Este proceso de ajuste continuo no lleva al sistema de regreso a su estado

primitivo; presenta más bien un crecimiento o expansión con el cual apunta a
maximizar el estado original.
142 Katz, D.; Kahn, R., Psicología social de las organizaciones, São Paulo, Atlas, 1970.
143 Bertalanffy, L. V., op. cit.
144 Chiavenato, I., Administración de recursos humanos México, McGraw-Hill, 1988.
Diferenciación. Es una tendencia para la elaboración de la estructura según la cual
se elaboran y multiplican funciones. Los patrones difusos y globales son sustituidos
por funciones más especializadas.
Metodología. Los sistemas abiertos pueden tener más de un método para la

consecu- ción de un objetivo si se tiene en cuenta que puede partir de diferentes
condiciones iniciales.
Límites o fronteras. La organización presenta límites o fronteras que definen el

volumen e intensidad de las transacciones con el ambiente.
Los sistemas sociales a diferencia de las demás estructuras básicas antes descritas
no tienen limitación de amplitud. Las organizaciones sociales no se encuentran en
un vacío físico, están relacionadas con un mundo concreto de seres humanos y
recursos. Los sistemas sociales no pueden ser representados por modelos físicos.
La teoría del sistema abierto aplicada a la organización, busca describir el

comportamiento de los organismos vivos; está interesada por los problemas de
relaciones y de interdependencia y no por los constantes atributos. Los sistemas
sociales son esencialmente hechos por el hombre y por tanto, imperfectos. Se
basan en actitudes, percepciones, motivaciones, hábitos y expectativas de los
seres humanos.
Otras características de las organizaciones sociales según Katz & Kahn 145 son:
• Los sistemas sociales presentan mayor variabilidad que los sistemas biológicos.
• Las funciones, las normas y los valores son componentes destacados del siste-
ma social:
• Valores como justificaciones y aspiraciones ideológicas generalizadas.
• Normas en función de los valores.
• Normas que prescriben y sancionan los comportamientos (funciones).
• Las personas pertenecen a muchas organizaciones y ellas se incluyen parcialmente.
Existen al menos cuatro tipos de separación en el espacio organizacional:

geográfico, funcional, posicional y poder.
El clima organizacional refleja tanto las normas y valores del sistema formal como
su reinterpretación en el sistema informal. Patrones de sentimientos, creencias
colectivas, costumbres y estilos que son transmitidos a los nuevos miembros del
grupo.
6.3 LO MACRO Y LO MICRO COMO NIVELES DE ANÁLISIS
Es común encontrar en las sociedades, cuando de realizar intervenciones sociales

se trata, centrar su foco de atención en aspectos Macros o Micros, sin tener en
cuenta las interconexiones que existen entre unos y otros por cuanto ellos forman
parte de la misma complejidad y realidad.
145 Katz, D.; Kahn. R., op. cit.

A manera de ejemplo, al realizar un ejercicio mental de ubicarse en el espacio y
momen- to pertenecientes a la sociedad, se encuentra, que se incluyen al mismo
tiempo argumentos generales y de sentido amplio y otros que son propios del
contexto íntimo que está alrededor y con el cual existe una relación cotidiana.
Ferdinand Tonnies146, Fundador de la Asociación Alemana de Sociología, aportó

una aproximación a la vinculación entre lo Macro y lo Micro, cuando planteó que
la unidad social de menor complejidad es la relación social, que concreta a su vez,
diferentes tipos de relación, según el tamaño de la población y su grado de com-
plejidad en la división social del trabajo. Identificó en el campo, la caracterización
de relaciones sociales dominadas por aspectos personales y afectivos; destacándose
como representación de estas la familia y la iglesia. En contraste, existen relaciones
impersonales e instrumentales, propias de una ciudad o gran urbe, presentando a la
fábrica como una institución social representativa. En síntesis, Tonnies establece
una distinción sociológica entre los conceptos de comunidad y sociedad.
Con el correr de los tiempos, los desarrollos posteriores han condicionado que los
Macro funcionalistas deben reconocer la necesidad de analizar los sistemas sociales
de menor nivel y de que los Micro funcionalistas investiguen para sistemas más
amplios.147
Emmanuel Mounier, estudiante por dos años de medicina, y luego filósofo,

fundador de la Revista Esprit y que muere a los 45 años, después de múltiples
luchas en la defensa de sus planteamientos, afirma que la sociedad implica un
conjunto de elementos interdependientes, siendo imposible analizar un aspecto
de la vida social sin considerar a los demás.148
Es posible plantear, que entre lo macro social y lo micro social existen algunas
constantes como:
a. El sistema económico con manifestaciones tanto a nivel macro como a nivel mi-
cro (en el primer caso, mirando procesos económicos en todos los sectores y
fenó- menos como la inflación o el desempleo, que también se expresan a nivel
micro). Se puede entonces plantear que el sistema económico configura un todo,
y no es posible introducir modificaciones en alguno de sus componentes, sin
ocasionar un impacto mayor o menor en la dimensión de los otros.
b. La realidad histórico-social. El acaecer histórico, no solamente influye a nivel
micro, sino que de alguna manera equivale funcionalmente a lo que algunos
autores han denominado la biografía familiar.
c. Un lenguaje estándar; lo cual significa que se emplean expresiones que tienen
vigencia en épocas y comprensibles en términos generales para los integrantes
de la sociedad, las cuales se hacen efectivas en el contexto micro social. La pro-
1 Ferdinand Tönnies Gesamtausgabe, ed. Lars Clausen et al., Berlin/New York: Walter de
4 Gruyter
6
1998-, tom. 1-24.
1 RITZER, GEORGE. (2002): “Teoría Sociológica Moderna”, McGraw Hill.
4
7
1 C. MOIX, El pensamiento de Emmanuel Mounier, Barcelona 1963.
4
8
pia comunicación masiva caracterizada como una expresión macro social, en la
práctica expande argumentos recepcionados y que obtienen significado a nivel
micro social.
En la década de los ochenta, la Organización Panamericana de la Salud, en el docu-

mento CD 33/14, del Comité Directivo celebrado en Washington el 30 de
septiembre de 1988, planteó el desarrollo y fortalecimiento de los Sistemas Locales
de Salud en la transformación de los Sistemas Nacionales de Salud. Decisión esta
aplicada a la región, por cuanto se hacía necesario que los problemas que afectan el
desarrollo en esta década por la grave crisis económica, política y social; la
insuficiencia de las respuestas institucionales ante el crecimiento y evolución de los
problemas que enfrentaba el sector salud; la deuda sanitaria acumulada
representada en un cúmulo de necesidades insatisfechas en los grupos de población
desprotegidos y ante la falta de equidad, eficacia y eficiencia de las acciones de
salud.
Estos elementos platearon prioridades programáticas en tres áreas a saber:
1. El desarrollo de la infraestructura de los servicios de salud, con énfasis en la

Atención Primaria de Salud (la cual incluye la dimensión local, promocional y
preventiva).
2. La atención de problemas prioritarios en grupos vulnerables con programas
aplicables en tiempo, lugar y personas presentes en un sistema de servicios de
salud abierto, solidario y complementario.
3. La administración del conocimiento requerido a los dos procesos antes
mencionados.
La dimensión local y el fortalecimiento y desarrollo de los sistemas locales se

planteó como un enfoque táctico operativo adecuado para la aplicación de los
principios básicos de la estrategia de Atención Primaria; tal como ha sido planteado
en otros capítulos.
En la primera década del siglo XXI, estos planteamientos retoman su importancia
intrínseca y práctica.
6.4 ELEMENTOS ESENCIALES AL PROCESO Y RESULTADOS DE LA APLICACIÓN DE LOS

MODELOS DE SALUD A NIVEL LOCAL Y LOS APORTES DE LA DISCIPLINA
EPIDEMIOLÓGICA. (Cali y el Valle del Cauca – Colombia. Período 1986 – 1992)
El enfoque estratégico esencial desarrollado en el periodo de tiempo en mención,

fue el de la Atención Primaria en Salud y la organización táctica y operacional de
los llamados Sistemas Locales de Salud (SILOS); incluyó además de los
componentes de participación comunitaria, acción intersectorial, desarrollo
tecnológico y gerencia con desarrollo sostenible, las estrategias específicas
siguientes:
a. El desarrollo de una red de Servicios Locales y Sociales, que atendiese con re-
cursos similares a la complejidad de la situación del proceso salud-enfermedad.
b. La coordinación intersectorial frente a la Multicausalidad de los problemas de Salud
c. La participación comunitaria para el compromiso con los ideales y metas
concretas de una cultura de la Salud.
d. El desarrollo tecnológico, analizando principalmente las repercusiones sociales de
la adopción de las tecnologías, así como la efectividad, la seguridad y los costos.
e. Un modelo de gestión orientado a la calidad y a la gerencia social.
f. Un sistema de vigilancia sanitaria e información gerencial para la decisión y la
acción.
g. El desarrollo de un modelo financiero sostenible con seguro obligatorio y fondo
de solidaridad para la integración social.
h. El desarrollo de formas alternativas para la ampliación de la cobertura,
estable- ciendo una relación con el sector solidario y privado con marcos
regulatorios claros, transparencia financiera y promoción de una cultura de
la salud.
i. Un enfoque descentralizado y coordinado de la atención ambiental
j. Un modelo de veeduría ciudadana y control fiscal, partiendo de enfoques parti-
cipativos desde el nivel de las comunas en cada nivel local.
k. Una planeación y evaluación estratégica y descentralizada desde las comunas,
con niveles de política pública a nivel macro y micro.
Estos actos públicos permitieron las decisiones administrativas que transformaron

la llamada Unidad Regional de Cali de 1986 en un Sistema de Salud de Cali con
sus respectivos cuatro Sistemas locales de Salud Urbanos (SILOS) y un Sistema
Local de Salud Rural; y en el Valle del Cauca se pasa de un Servicio Seccional de
Salud a un Sistema de Salud de Departamento con sus respectivos Sistemas
Locales de Salud. (SILOS).
Este proceso para Cali y el Valle, tiene sus limitaciones y cambios como
consecuencia de la adopción de la ley 100 de 1993 con sus principios y valores
dominados por el mercado-centrismo; a pesar de mantenerse en vigencia la ley 10
de 1990 que había generado el soporte legal a los esfuerzos de transformación de la
Salud en Cali y Valle del Cauca.
6.5DESCRIPCIÓN DEL PROCESO DE LOS SISTEMAS DE SALUD EN CALI Y EN EL

VALLE DURANTE EL PERIODO 1986-1992
Como punto de arranque se planteo en el año 1986:
¿Dónde estábamos y hacia donde queríamos ir?
• Del sentido de pertenencia. Este es el principio que ha orientado las

organizaciones y ha consolidado el incesante suceder de las civilizaciones.
Consagrar el sentido de ser latinoamericanos, ser colombianos o ser vallecaucanos,

en Cali saber a qué comuna se pertenece, a qué barrio, a qué cuadra, tratándose de
una cultura urbana, se convirtió en un arte, en una ciencia que desafió muchas de
las disciplinas del saber y ha fecundado los avances y realizaciones de grandes y
pequeñas comunidades.
El ámbito de la contemporaneidad en términos del hombre político, ético y
social ha venido quedando reducido a una instancia elemental y a la vez
compleja: el sentido de pertenencia.
• Del sentido empresarial. En nuestra situación, el entorno que antes pudo

haber sido benévolo y pasivo, ahora se ha convertido —en razón del modelo
econó- mico que domina, el del libre mercado— en un entorno desafiante.
La primicia con que ha sido despertado el hombre moderno ha sido la de convertir

en hábito la competencia y en obligación el espíritu del empresario. Esto quiere de-
cir que el líder de los tiempos modernos debe ser un hábil gerente en la búsqueda
de recursos, en la vigilancia de los procesos y en la acuciosidad de la tarea diaria,
si se quiere avanzar en el camino del desarrollo que se han propuesto naciones
ejemplares como Canadá, cuyo lema es: “Hacer de todos un solo tejido y una sola
empresa”.
• Del enfoque preventivo. Los altos costos que representan los daños causados
al ambiente, a la integridad de la persona, a la salud, a la educación, son el
mayor siniestro de nuestro tiempo.
Los estudios e investigaciones de costos para lograr cambios fundamentales e im-

pactos que beneficien a las comunidades, han demostrado que los planes que van
enfocados a tratar los efectos y no las causas son mucho más efectivos, sus conse-
cuencias son más perdurables y se hacen con medios mucho más baratos.
Estos enfoques están orientados de manera esencial a lograr un cambio de actitud en

las personas y en las instituciones. Trabajo formidable de tenacidad, convicción y
disciplina, que se hace a través de la formación de un espíritu, una conciencia, una
cultura, que desemboque en el hábito de la prevención.
la rElación con la salud
La salud a nivel local en los municipios o ciudades, es una preocupación crecien-

te de los gobiernos y de los ciudadanos. En los países del sur este tema adquiere
especial significado ante el crecimiento urbano de las últimas décadas y el perfil
epidemiológico (que muestra un verdadero mosaico de riesgos de diversa natura-
leza), acompañado de condiciones de desarrollo y equidad distantes de lo necesario
y esperado.
Asimismo, encontramos grandes problemas institucionales relacionados con la

insuficiencia de las estructuras, la poca disponibilidad de las tecnologías, las
deficiencias gerenciales y el liderazgo, el enfoque curativo predominante y el
escaso compromiso con los ideales de la salud.
El profesor Ashton de la Universidad de Liverpool, planteo la importancia de una

Nueva Salud Pública, con la cual se busque concretar políticas y programas orien-
tados a la solución de los complejos problemas sociales y de salud de los
conglomerados urbanos.149
Se renace a un movimiento sanitario con antecedentes en el siglo XIX, en el

cual la municipalidad adquiere un papel fundamental para el logro de las metas
de salud.
Por otro lado, se han dado hechos y eventos que definen una serie de puntos de
con- fluencia, de “sentires y pensares” que establecen líneas de acción específicas y
bien orientadas, a la búsqueda de nuevas soluciones y enfoques.
En 1995, en Copenhague, se reunió por convocatoria de parte de la Asamblea

Gene- ral de Naciones Unidas la Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Social.
Esta “Gran Asamblea” fue y es un reflejo del interés mundial hacia las
consecuencias sociales del tipo de desarrollo adoptado en los últimos cincuenta
años.
Hay una creciente preocupación porque, a pesar de que se observa mejoría en los
indicadores macroeconómicos en los últimos años, persiste la situación de pobreza,
inequidad y retroceso en las condiciones sociales.
En este contexto, se ubican la mayor parte de los problemas de salud y bienestar de

nuestros países y es por ello que las discusiones actuales en foros, son muy perti-
nentes para impulsar acciones dentro de un nuevo marco de la salud y el desarrollo
sostenible.
Desde 1982, en la Escuela de Salud Pública de la Universidad del Valle (Cali), y en

el Departamento de Medicina Social de la Universidad Libre Seccional Cali, se
planteo la visión de una nueva salud pública concebida como una empresa social, en
la que se destacan los siguientes sentidos: de pertinencia, empresarial y
preventivo.150
Identificamos la misión en términos de contribuir a combatir la pobreza extrema, en-

frentar la inequidad y de mejorar la calidad de vida de las poblaciones, en armonía con la
naturaleza.
Se impulsa la participación social para el logro de la equidad, entendida esta como

la eliminación de lo inaceptable que restringe las oportunidades de los individuos
para acceder al bienestar.
Se trata de una propuesta para actuar en las relaciones sociales del poder y con las
cuales se negocian las metas de salud. Es una forma mediante la cual los
ciudadanos adquieren el papel de “actor” en lugar de “beneficiarios” para
emprender acciones arduas y comprometidas con los ideales de la salud.
149 ASHTON, J. SEYMOUR, H. (1988). “La Nueva Salud Pública”. MASSON S.A. Barcelona. 1990.
Esta es una visión que construye “ciudadanía” y que requiere de desarrollos edu-
cativos con los cuales se articule la vida cotidiana con la vida pública, y se definan
metas que trasciendan la mera supervivencia, y que por tanto se orienten a la con-
secución del bienestar.
Con ello, el ciudadano se relaciona con su ambiente en el hogar, la escuela, el sitio

de trabajo, el área pública, su vecindario y el respectivo ordenamiento político-
administrativo que corresponde a su municipalidad o ciudad.
En este orden de ideas, los procesos de descentralización y municipalización que

particularmente se desarrollan en América Latina, configuran escenarios propicios
para fortalecer el ejercicio de la ciudadanía y la materialización de propuestas que
favorezcan la nueva concepción de la salud pública. Además, se debe buscar un
adecuado manejo de los enfoques de mercado, evitando su endiosamiento y preser-
vando los principios esenciales de la salud pública y de la salud como bien social.
antEcEdEntEs En El dEsarrollo dE la salud En cali y El vallE

recuento de su historia desde principios de siglo, nos encontramos en los primeros
cincuenta años con una descripción rutinaria, sin grandes crecimientos, ni
sobresaltos.
Las reformas y transformaciones estuvieron limitadas a cambios de

denominaciones de las instituciones de salud, e iban de gancho con tímidos e
incidentales cambios en las políticas del Estado colombiano.

ciones del momento.
La creciente industrialización, las migraciones de los campos a concentraciones ur-

banas desordenadas, sin planificación ni posibilidades de atención de los servicios
básicos, fue dejando al descubierto la necesidad de elaboración y aplicación de pla-
nes en salud. Esta situación, que es una constante de la nación, es extremadamente
fuerte en Cali por su situación geográfica y por ser un centro de desarrollo econó-
mico abierto a las inversiones. La gente acude en mayor grado a una ciudad de este
tipo, con la esperanza de tener trabajo. Sin embargo, las falencias administrativas y
la poca preparación en el manejo de los recursos que agudizaba la carencia por la
insuficiencia de éstos, llevaron a convertir a la salud en un sector estigmatizado por
la idea de estar configurado por instituciones en permanentes crisis, al borde de la
quiebra, fatídico lastre de los sucesivos gobiernos.
radio de acción muy precario y de muy poca repercusión sobre las políticas locales,
En la década de los cincuenta comienzan a producirse en Cali sucesos de importan-
cia nacional. Entre ellos tenemos la creación de la facultad de medicina de la Uni-
versidad del Valle. Siguiendo este mismo tono, encontramos que los años sesenta
descubren a Cali como pionera en muchos aspectos sociales y de progreso de la
vida nacional y en el tema concreto que nos ocupamos, tenemos la creación del
distrito de salud para Cali. Desde ese momento hay una interminable sucesión de
esfuerzos, búsquedas y hallazgos, en el propósito de alcanzar un mejoramiento en
las coberturas y eficiencia en los servicios de salud, que al final en los años
setenta, enlaza con las corrientes y políticas adelantadas por los organismos
internacionales como las Organizaciones Panamericana (OPS) y Mundial de la
Salud (OMS).
En cuanto a los acontecimientos mundiales en el campo de la salud están la apari-

ción del Informe Lalonde que propone en 1974 la inclusión de elementos vitales
para la búsqueda y logro de mejores estados de bienestar colectivo,
intersectorialidad y participación comunitaria y, en el año 1978, la conferencia
sobre atención primaria en salud, celebrada en Alma Ata (ex Unión Soviética) en la
que los gobiernos del mundo adoptaron la atención primaria en salud como clave
para alcanzar la meta salud para todos en el año 2000.
La década de los ochenta sienta una serie de avances investigativos en el desarrollo

de los servicios, de enfoques estratégicos en la promoción de la salud y la
prevención de enfermedades y es particularmente importante en el desarrollo de la
atención primaria de la salud.
En la década de los noventa el mundo se enfrenta a temas como la globalización de

la apertura económica, la importancia del mercado y de la competitividad, el desa-
fío para nuevos modelos de desarrollo social, la definición de las funciones de los
gobiernos y del mercado en el sector de la salud. La importancia en el
mejoramiento del entorno económico para que la familia mejore su salud, la
prioridad en las inversiones en salud pública y en servicios públicos esenciales y
la urgencia en planes de acción viables pertinentes y que comprometan a los
individuos y las sociedades.

Cons- tituyente que en el año 1991 elabora una nueva Constitución Política de
Colombia.
Esta nueva constitución nos indica que estamos instalados en un nuevo país y
que las oportunidades que existen en el momento son diferentes.
Ahora en el albor de la primera década del siglo XXI, el péndulo regresa y se

presentan enfoques ya transitados.
las EstratEgias dE acción
Los organismos internacionales de la salud han comprometido sus esfuerzos para

alcanzar la meta de salud para todos. El logro de esta meta implica abordar el tema
que relaciona la salud con el desarrollo.
El mejoramiento de la calidad de vida de las poblaciones y la meta de salud para
todos, precisa de acciones orientadas a la reactivación de los procesos de desarrollo
socioeconómicos tal como fue planteado en Alma Ata y ratificado en Riga, cuando
se definió la atención primaria de la salud como estrategia básica para el logro de la
meta propuesta.
Los anteriores planteamientos han servido de guía para el ingreso de la ciudad de

Cali y de los municipios del Valle del Cauca, al movimiento de municipios saluda-
bles promovido en Colombia y en diversos países del mundo.
Desde 1989, se definen herramientas legales, organizacionales y comunitarias —de

planeación y de finanzas— destinadas a alentar a los altos funcionarios
municipales, a reconocer el efecto que sus decisiones tienen sobre la salud de las
comunidades, a la creación y a la ejecución de proyectos de promoción de la salud
y al mejoramiento de la calidad de vida.
Se define, entonces, un desarrollo de estrategias generales y de estrategias específicas,

que en su conjunto, establezcan el marco para un municipio saludable.
la EstratEgia gEnEral
La estrategia básica es la atención primaria de la salud. Si se permitiera hacer una

abstracción de todas las metas y propósitos de la atención primaria para elegir la
esencial, se podría afirmar que la creación de una atmósfera propicia a la partici-
pación —en un ámbito amplio, democrático y entusiasta, dentro de un modelo de
sucesivas aproximaciones—, sería el substrato o caldo de cultivo. Y a esto se debe
orientar la mecánica general de la estrategia.
En esta vía hay cuatro fundamentos elementales, que se procurará definir: la acción
intersectorial, la participación comunitaria, el desarrollo tecnológico y el desarrollo
administrativo subsecuente.
Veamos la aplicación concreta a los niveles locales de los sistemas y servicios de

salud:
la acción intErsEctorial
Es responsabilidad de un mecanismo con el mismo nombre, en cada núcleo de

aten- ción primaria o municipio. Cada municipio consta de una o varias
comunas según su tamaño. Cada comuna tiene un espacio geográfico definido y
tamaños de po- blación que oscilan entre 20.000 y 70.000 personas. A cada
comuna se le denomina Núcleo de Atención Primaria (NAP).
Los mecanismos de acción intersectorial desarrollan un trabajo que tiene como

objetivo asociarse con la comunidad que se beneficia con los servicios, en una
dimensión de “comunidad unitaria”, para concretar el plan de desarrollo de la
“comuna salu-
dable”. Para ello debe, contar para ello con los respaldos financieros de la
municipalidad, de los sectores públicos y privados comprometidos en la comuna y
de la propia comunidad. Estos planes se articulan al Plan de Desarrollo Global del
Municipio.
Sus principios están bajo el concepto de que la acción intersectorial es un recurso

administrativo que se debe planear, organizar, dirigir y evaluar, pues se considera
como un proceso en el que se relacionan en forma temporal los diferentes sectores,
sin perder en ningún momento su autonomía e identidad, a fin de lograr un desarro-
llo armónico en los niveles normativo, estratégico, táctico y operativo.
Las fases en la configuración de los mecanismos intersectoriales comprenden las

siguientes etapas:
• Acercamiento.
• Conocimiento de recursos, servicios y áreas de acción.
• Articulación.
• Coordinación y consolidación.
la participación comunitaria
Toma especificidad y forma en la realidad concreta de las comunas, sectores y ba-

rrios, de acuerdo con su ubicación social y con los estímulos o restricciones que se
tengan para intervenir en la diversidad de decisiones propias del espacio
geográfico.
La participación se concibe en la medida en que en ella confluyan agentes sociales,

que interpreten sus problemas, tomen decisiones definitivas o parciales en materia
de salud o bienestar, según sus propias interpretaciones y asuman responsabilida-
des en función de la determinación que se adopte. Su mayor contribución como he-
rramienta educativa consiste en que alimenta el conocimiento, posibilita la decisión
y sitúa a los agentes sociales frente a la responsabilidad.
El proceso de participación comunitaria comprende cuatro etapas así:
• Inventario de organizaciones existentes.

• Concertación con los sectores del desarrollo económico y social.
• Decisión comunitaria frente a la concertación y selección de representantes.
• Educación y capacitación.
El dEsarrollo tEcnológico
La instrumentación necesaria para responder a la demanda, de acuerdo con la po-

blación, con los principios científicos, con la realidad económica y con la
aceptación comunitaria, identifica las características de la tecnología en el nivel de
la comuna, o del NAP, o de este con otros núcleos en el Sistema Local de Salud
(SILOS) y de los sistemas locales con el sistema distrital (nueve distritos en el
Valle) y con la totalidad del sistema seccional del Valle del Cauca. Una particular
adaptación se vive a partir
de 1995 con la introducción de las empresas sociales del Estado contenidas en la
ley de seguridad social de salud vigente.
Los sistemas locales y distritales corresponden a ordenamientos técnicos y

administrativos a nivel de cada municipio o conjunto de municipios (distritos),
que buscan la adecuación y adaptación de las políticas y estrategias definidas en los
niveles superiores de dirección del sistema de salud. Es posible que el sistema
distrital pueda ser superado, en el tiempo, en virtud del desarrollo del sistema local
o municipal y ante el avance de las estrategias derivadas de la Ley de Seguridad
Social en Salud. Sin embargo, es preciso tener en cuenta que estos avances, no
afecten, la red de servicios de salud y la coherencia que el sistema debe guardar
con los perfiles epi- demiológicos y los niveles de complejidad con los que se
presentan las situaciones de salud y enfermedad.
El enfoque básico para este desarrollo tecnológico está en la red de servicios de

salud (ver Estrategias específicas). El enfoque tecnológico organizativo que se
deriva de la relación del sector salud con otros sectores del desarrollo económico y
social, (en especial: educación, nutrición, vivienda, empleo, recreación) en cada
comuna (NAP), municipio y distritos. Con ello se facilitan efectos de eficiencia y
oportunidad ante el modelo de aspiraciones comunitarias definido en el plan de
desarrollo de la salud integral. Es un enfoque para obtener “el municipio sano” y
“la ciudad sana”.
El dEsarrollo administrativo
Este cuarto y último de los fundamentos elementales merece, por su

importancia y complejidad, un desarrollo aparte.
Adecuación de estructuras. Como lo expone David & Lawrence en su libro

Organi- zaciones Matriciales151 “...mientras el ambiente y la estrategia tienden a
evolucionar, la estructura organizacional tiende a permanecer estática, la estructura
cambia mediante saltos de magnitud discreta...”, en otras palabras las estructuras
son básica- mente “reactivas”.
Como alternativa a este modelo de estructura “reactiva” se propone uno “proacti-

vo”, que significa planear las organizaciones de acuerdo con la planeación
participativa e interactiva estratégica y considerar la estructura como un proceso.
“La mejor manera de prevenir los grandes terremotos es provocar constantes micro
terremotos” dice Lawrence.
En la presente propuesta se plantean dos tipos de cambios. Uno es de tipo

conceptual que consiste en adaptar la concepción del mando múltiple en lugar
del tradicional de mando único. Se ha desarrollado un esquema, que
inicialmente se podría denominar trabajo por proyectos, en los niveles central,
de NAP y de distritos y que se refuerza en el nivel de las Unidades Básicas de
Atención (UBA) con el trabajo de los equipos de salud.
151 David, S.; Lawrence, P. op. cit.

Los responsables de proyectos de manera conjunta y con el personal que se asigne,
planearán, ejecutarán y evaluarán las acciones.
Los proyectos surgen como respuesta a necesidades de la comunidad y pueden per-

manecer o desaparecer según persista o no la necesidad. Este tipo de estructura
facilita además el desarrollo de modelos de trabajo intra o intersectorial y con la
misma comunidad que hace uso de los servicios de salud.
Un segundo tipo de cambio se refiere a las funciones. Se plantea cambiar el

enfoque de atención personal por un enfoque que siga el proceso de promover,
prevenir, controlar, tratar y rehabilitar, a fin de ofrecer una atención integral con
énfasis en las acciones sobre sujetos, riesgos y factores protectores.
Dirección y motivación. Uno de los rasgos fundamentales del sistema de salud

del Valle del Cauca y de Cali, es que constituye un verdadero plan de
desarrollo, pues representa beneficios para los usuarios, para la institución y
para los funcionarios.
Al acoger los planteamientos que ofrece Carlos Martínez F., en su obra

Administración de Organizaciones152 se puede decir que el sistema de salud del
Valle y de Cali está en el proceso de cambiar el modelo denominado
“administración de baja productividad por uno de administración de alta
productividad”.
Liderazgo Transformativo. Este enfoque identifica, en la organización de salud, al

hombre como el recurso fundamental y más valioso y, por tanto, concibe en cada
uno capacidad de liderazgo que le convierte en líder del cambio y en un multipli-
cador de la propuesta renovadora. Un aspecto clave en el ejercicio del liderazgo
guarda relación con el Trabajo en Equipo, como una visión que apunta al impulso
de procesos sinérgicos y humanísticos.
Comunicación. El éxito en el alcance de la misión y los objetivos depende

fundamentalmente del grado de integración institucional, interinstitucional,
intersectorial y, sobre todo, con la comunidad con la que se realiza el trabajo. La
comunicación es un factor decisivo para mantener las interrelaciones necesarias en
este proceso dinámi- co. Se destaca la relación con los medios masivos de
comunicación.
Se precisa de una comunicación organizada y de una organización para la comunicación.
Evaluación. Es coherente con la base conceptual de la planeación. Comprende los

pasos de medición del desempeño institucional, análisis de factores internos y
externos, resultados en términos de metas, objetivos e ideales de la salud,
desarrollo de planes de acción y retroalimentación.
Identifica en la evaluación de progresos y en la medición de la efectividad, el

impac- to y la relación costo-beneficio y finalmente, los principales resultados a
controlar y seguir. Así se configura el panorama general que nos compromete con
una nueva
152 Martínez, C., Administración de organizaciones, Bogotá, Universidad Externado de Colombia.

visión, una nueva integración de las diferentes fuerzas y factores que constituyen al
bienestar, instrumentales a través de unos principios filosóficos, que son la máxima
aspiración de esta organización.
EstratEgias EspEcíficas
La red de servicios. Se parte de un enfoque en el nivel de cada municipio con el

denominado SILOS. El SILOS como respuesta del sector a los procesos de descen-
tralización y desconcentración, establece una red para las acciones que le permite
mantenerse en contacto con la realidad específica de cada comuna, NAP o munici-
pio, pues lee su realidad y visualiza sus futuros desarrollos. Es asimismo un
enfoque organizacional que apunta a concretar mecanismos de adecuación y de
adaptación de las políticas y estrategias definidas en los niveles superiores del
sistema de salud. La red del conjunto de NAP o municipios se convierte en un
mecanismo de comuni- cación del sector de la salud y de este con la comunidad.
La UBA es un conjunto que oscila entre 100 y 400 familias y depende de conside-
raciones geográficas, sociales y culturales. Estos conjuntos se sitúan en el mismo
vecindario, pero su constitución y forma de relacionarse se pueden generar por los
vínculos en las instituciones educativas (escuelas), en el sitio de trabajo o por pro-
gramas prioritarios de la comuna, núcleo o municipio. En este sentido el referente
espacial de las UBAs puede estar ubicado en el domicilio, la escuela, el lugar de
trabajo o los programas específicos. A su vez, entre siete y diez UBA, estructuran
y operan un nuevo conjunto denominado unidad de atención primaria. Este tiene
al puesto de salud como referente espacial y en uno ó dos equipos de atención pri-
maria, el contacto interdisciplinario y el apoyo para las acciones fundamentales de
promoción, prevención, control, tratamiento y rehabilitación, cuando la
complejidad y la magnitud de las actividades de salud así lo requieran. Estos
equipos derivan problemas de complejidad mayor a niveles que, por sus recursos y
servicios, aseguran una respuesta adecuada.
La cobertura de población que alcanza una unidad de atención primaria varía entre
1.500 y 3.000 familias. En ese nivel se inicia el proceso de participación de las
familias y de los equipos de atención primaria comprometidos tanto en el
diagnóstico como en determinar prioridades, programar, ejecutar y evaluar las
acciones del sector salud. También allí nacen acciones que son derivadas para ser
realizadas —por los esfuerzos de integración y relación de servicios—, con otros
sectores presentes en la comuna o los que reciben invitación de trabajo según el
perfil de necesidades.
Los equipos de atención primaria de la salud estimulan la incorporación y confi-

guración de otros equipos de atención primaria para la educación, la recreación, el
empleo, la seguridad, los servicios públicos y la vivienda, según la dinámica espe-
cífica de grupo en cada comuna, núcleo o municipio y de acuerdo con sus propias
estructuras de organización. En este sentido aparece un enfoque participativo de la
atención primaria integral desde la base de acción. Estos elementos son el cimien-
to del desarrollo en la coordinación intersectorial de la participación comunitaria y
constituyen un mecanismo para la integración funcional del sistema.
El Valle del Cauca tiene en su organización administrativa los denominados
distritos (conjunto de municipios) que en Cali funcionan en coordinación con el
Sistema Mu- nicipal de Salud mediante siete SILOS, donde además de la presencia
de los elementos en la red antes mencionada, aparecen otros recursos
institucionales de mayor complejidad y con mayor capacidad de respuesta. Son las
llamadas instituciones de nivel II y III de complejidad tanto para las personas como
en la atención al ambiente.
Se configura así una red de servicios que tiene relación con la comunidad desde
su base, actuando a manera de vasos comunicantes y con apoyos fundamentales
en los sistemas de referencia, información, comunicación y dinámica social y
científica.
A partir de 1995 se realiza una serie de adaptaciones a la red de servicios para ha-
cerla pertinente a la normatividad vigente en la ley de seguridad social en salud.
Así mismo, es importante prever algunos ajustes derivados de la misma ley y del
progresivo desarrollo del sistema municipal o local de seguridad social en salud.
Las formas alternativas para la ampliación de coberturas y mejoramiento de la

calidad. Es la forma estratégica de interrelación de la salud como empresa social,
con el sector privado y el sector solidario de la sociedad (fundaciones, ONGs,
sector cooperativo, voluntariado). Es una expresión de estratégica básica y esencial
en la salud como empresa social que respeta la presencia del Estado, la sociedad
civil y los enfoques interactivos, públicos, solidarios y privados.
En nuestro sentir, esta estrategia establece un mecanismo de relaciones con la ley

de seguridad social en salud vigente en 1997.
En Colombia las propuestas de integración funcional, —donde se conjugan

recursos y organizaciones, sin que estas pierdan su naturaleza jurídica ni su
autonomía institucional, para atender a los habitantes y cuando se acuerdan
servicios de salud y tecnología— propician el desarrollo de las formas alternativas
que permiten ampliar las coberturas y la eficiencia social.
Veamos algunos ejemplos del desarrollo de esta estrategia a partir de 1988:
• En Cali mediante el Decreto Nº 1323 de diciembre de 1988, y en el Valle del

Cauca por Decreto 0528 de abril de 1991, se crearon el Grupo y Consejo Inte-
rinstitucional de la Salud, donde se representan todos los entes de los órdenes
público y privado, para fijar políticas, acordar los mecanismos de
coordinación y promover esta coordinación a fin de ampliar tanto las
coberturas como el empleo racional de los recursos y difundir los resultados
obtenidos.
• Los esquemas de grupos profesionales asociados han sido experiencias en el
actual proceso de revisión, que también facilitaron los anteriores propósitos. En
ellos, la infraestructura del gobierno se puso al servicio de grupos privados o
solidarios de profesionales, con una regulación tarifaria y de arrendamiento,
mediante contratos administrativos y evaluaciones anuales para renovarlos o no.
Este enfoque se aplica también en la dirección contraria cuando el sector privado
o solidario contrata con el sistema de salud municipal, distrital o seccional (el
departamento)
correspondiente.
• El énfasis en el uso de los medios masivos de comunicación —que estimulan
y facilitan la conciencia preventiva y de promoción—, ubica este recurso del
mundo moderno como elemento trascendental para mejorar la calidad de la
vida e incorporar conocimientos, actitudes y habilidades hacia el auto cuidado
y el desarrollo de los sistemas no formales de salud.
• La dinámica de participación ciudadana facilita las decisiones y el
compromiso de quienes pertenecen a cada NAP o municipio, a fin de orientar
su trabajo dentro de la filosofía del “voluntariado” como agentes primarios de
la salud.
• Las dinámicas de organización y adaptación derivadas de la ley de seguridad
social en salud, para configurar empresas promotoras de la salud y de
instituciones prestadoras de servicios tanto de origen público como privado
y solidario.
• La creación de los sistemas de vigilancia sanitaria y los modelos de sistema de
información gerencial.
El enfoque descentralizado de atención ambiental. De acuerdo con los principios

y estrategias generales se propone fortalecer las llamadas “unidades ejecutoras de
saneamiento”, a fin de permitir que los servicios se ofrezcan con oportunidad y
calidad por medio de la ejecución de los programas de abasto de aguas, disposición
adecuada de desechos líquidos y sólidos, higiene y control de alimentos y
medicamentos, higiene locativa, salud ocupacional y protección del ambiente,
vigilancia y control de zoonosis y sanidad portuaria (en aspectos cuantitativos y
cualitativos según las disposiciones de la Ley 09 de 1989, Código Sanitario
Nacional), y con los nuevos ordenamientos derivados de la Constitución Nacional.
Estas unidades ejecutoras tienen antecedentes de funcionamiento práctico de más
de una década y configuran la red de complejidad en la atención del ambiente
desde cada uno de los municipios.
Desarrollan sistemas de vigilancia epidemiológica para el ambiente a nivel local.
Como estrategia específica es totalmente pertinente a la ley 100 de 1993 y al

ordenamiento jurídico vigente en Colombia. También, es preciso realizar los
ajustes pertinentes, dado que en Colombia se ha concretado la presencia de
autoridades ambientales tanto a nivel nacional, como regional y local.
La planificación participante e interactiva. Este proceso de planificación

considera a las fuerzas sociales y los actores comunitarios, así como a la diversidad
de intereses, necesidades y aspiraciones, con un principio de flexibilidad y
humanismo.
La definición del plan de desarrollo por comuna, núcleo, municipio o distrito, dejó
de ser un proceso de definición de metas y etapas. Supera la visión técnica hecha
por funcionarios con sus propias interpretaciones y soluciones y se ubica, entonces,
como una práctica social que opera en un escenario donde obran sujetos que
cotidianamente las de situaciones que se pretende modificar.
El proceso de fusión en la “comunidad unitaria” desencadena fases permanentes de

descripción, comparación y análisis de los problemas sociales. Perfila metas don-
de la administración del conflicto es fundamental, pues la presencia de diversos
grupos, —con sus propios intereses—, establece un forcejeo en la decisión.
Especial papel cumple el monitoreo social en esta visión planificadora.
Sin embargo, la complejidad y el nivel de información no disponible, son elemen-

tos que frente a los desarrollos del plan, configuran una realidad que requiere se-
guimiento y ajustes sucesivos. El progreso del plan concertado ofrece diversos mo-
mentos: aquellos que dinamizan y aquellos que generan nuevas deliberaciones y
muestran así, frente a cada uno de los programas incluidos, una serie de dinámicas
interactuantes.
Aquí la planeación participativa se constituye en herramienta y un mecanismo de

integración y comunicación.
La planeación es considerada como una actividad dentro de la cual tiene lugar el

desarrollo, que ubica el pasado, el presente y el futuro como aspectos diferentes
pero inseparables. Tienen principios básicos de participación, continuidad,
integración y coordinación; asimismo, considera al pronóstico, al aprendizaje y a la
adaptación, como formas de solución a los problemas creados por el permanente
cambio de la sociedad y sus condiciones de salud.
Estos avances de planeación nos acercan a la visión de “municipios saludables”

que es hoy una meta en el mundo de la salud pública. En la ciudad de Cali es una
estrategia vigente en 1997, y ha sido impulsada por el gobierno municipal a través
del Departamento Administrativo de Planeación Municipal.
El desarrollo de la organización. Esta estrategia se aplica —en su concepción más

amplia—, para el crecimiento de la capacidad gerencial en los diferentes niveles
del sistema de salud (seccional, distrital, municipal, comunas, o niveles de atención
primaria), a fin de permitir el uso oportuno de los recursos. A través del desarrollo
de la organización se fortalecen los regímenes de planeación, información personal,
suministros, inversión, desarrollo tecnológico, investigación, referencia y contra re-
ferencia, presupuestos, tarifas, contabilidad de costos, control de gestión y partici-
pación de la comunidad. Su propósito final es dar las respuestas apropiadas a las
necesidades de la comunidad.
Un especial cuidado presenta la política financiera en el sistema de salud, pues

comprende una concepción gerencial, donde demostrar las necesidades y definir
una imagen objetiva en el sistema, concreta la apertura de fuentes de financiación y
desarrolla estrategias políticas y legales para asegurar el cumplimiento de las
financia- ciones. Romper con “modelos de miseria en la salud pública” y abrirse a
una cultura social sobre el respeto de los orígenes de los aportes, es tarea
fundamental en esta perspectiva.
Financiamiento sostenible, solidario, eficiente y equitativo. (Ajustable a los con-

tenidos legales en proceso de construcción).
Sistemas de Información Gerencial. El sistema de información propuesto,
Sistema de Información Gerencial en Salud (SIGS), contempla mediciones
sucesivas en el estado de la salud de la población con respecto a las estructuras
de sus aspiraciones culturales, ecológicas, económicas y sociales. Para que
estas mediciones sean útiles como indicadores de la necesidad de servicios de
salud, se requiere tener conocimiento sobre toda la constelación de factores que
intervienen en la génesis del malestar de un grupo humano particular,
aumentándole su riesgo de enfermar, de morir o de privarlo de ciertas funciones
psicológicas y sociales dentro de su entorno. Este concepto rebasa el enfoque
tradicional de un sistema de informa- ción (SIS), pues se reemplaza por otro
mucho más amplio que incluye los demás componentes del bienestar encargado
de satisfacer el modelo de aspiraciones de la comunidad.
El SIGS busca desarrollar algunas mediciones a través de indicadores selecciona-

dos que suministran elementos suficientes a todos los niveles de la organización.
Su objetivo, en primera instancia, es solucionar problemas coyunturales en el NAP,
comuna o municipio, pues esta estructura es básica en prestar los servicios integra-
les. En este contexto, su propósito no obedece a la búsqueda de indicadores
globales y estáticos —como ha sido lo tradicional— sino a algo más eficiente, que
facilite el proceso de la toma de decisiones en el nivel donde se ejecutan las obras,
de manera que todas las determinaciones estén destinadas a servir a un propósito
definido para que la organización alcance sus metas.
El SIGS tiene como funciones las siguientes:
• Definir qué información se debe seleccionar.

• Cuán detallada debe ser y su facilidad de obtención.
• Para quiénes (usuarios que tomen decisiones).
El SIGS tiene como objetivos:
• El acopio de datos suficientes para definir las relaciones entre la salud, la

situa- ción social y su bienestar.
• Establecer procesos para identificar las necesidades de cuidados sociales (y no
sólo de salud) de una población con respecto a su estado de bienestar.
• Fijar normas para evaluar los resultados de los programas y proyectar en tér-
minos de ideales, objetivos, metas, medios y recursos.
los logros alcanzados
A continuación se describen una serie de indicadores que muestran los logros

alcanzados y debidamente documentados en el sistema de salud de Cali hasta
1993, así:
• La disponibilidad de los equipos de atención primaria (que hacen vigilancia

epidemiológica y sanitaria a nivel local) para el 90% de los 350.000
habitantes ubicados en el área de pobreza absoluta.
• La disponibilidad de servicios de 24 horas de atención en las seis comunas
que corresponden al área de pobreza y en el 70% del total de comunas de
la ciudad.
• El establecimiento en los últimos dos años de 2.500 hogares de Bienestar Fa-
miliar (cada hogar es manejado por una madre de la comunidad que cuida de
veinte niños en aspectos nutricionales y del desarrollo sicomotriz), los que
han producido una reducción del 30% de la población en riesgo nutricional
menor de cinco años.
• La cobertura actual de vacunación superior al 90% en el programa ampliado
de inmunizaciones y la ausencia de casos de Polio en los últimos cinco años.
• El montaje entre 1988 y 1989 de cuatro Unidades Intermedias de cuidado al
recién nacido y prematuro (2.400 egresos en un año de funcionamiento).
• En 1992, la cobertura del 80% en control prenatal del total de partos institu-
cionales de la red primaria (representa el 60% del total de embarazos en la
ciudad).
• La apertura y pleno funcionamiento, en los últimos tres años, de 193 restau-
rantes escolares para 23.000 niños de educación primaria básica en las áreas
de pobreza.
• La capacitación y actualización en los últimos dos años de 2.000 agentes
voluntarios de salud en las comunas de pobreza.
• El funcionamiento de la totalidad de los Comités de Coordinación Intersecto-
rial en las comunas.
• El funcionamiento de los programas de Cirugía Simplificada en los cinco cen-
tros-hospitales del sistema (8.000 procedimientos por año).
• El montaje de 500 U.R.O.C., según las necesidades detectadas por la
Vigilancia Epidemiológica, con una reducción de la mortalidad infantil por
diarrea en menores de cinco años 2,1 por 10.000 en 1993.
• El avance de la infraestructura de los servicios de agua, alcantarillado y ba-
suras, con coberturas actuales superiores a 90%, 80% y 80%,
respectivamente.
• La disminución de los niveles de mortalidad infantil a 19,1 por 1.000
nacidos vivos para 1993, y de la mortalidad de uno a cuatro años de 1,6
por 1.000.
• Disminuir la tasa de crecimiento poblacional al 2,0%.
• El desarrollo organizacional de la salud como Empresa Social y de la
atención primaria como su estrategia general básica.
• En nuestra opinión, la UIS y los SILOS se constituyeron hasta 1993, en un
elemento clave y puente entre la estrategia de Atención Primaria y las
formas tradicionales de los Servicios de Salud.
• En esta perspectiva, el desarrollo de un Sistema Local de Salud concreta un
esfuerzo orientado hacia la equidad, así mismo permite mecanismos para
el futuro desarrollo dentro del Sistema Nacional de Seguridad Social en
Salud.
La estrategia de atención primaria de salud en el SILOS 5 (distrito de

Aguablanca) Con el objetivo de presentar una aplicación práctica de la concepción
de salud integral del Sistema de Salud de Cali, describiremos la utilización de la
estrategia de Atención Primaria de Salud en el SILOS 5 (distrito de Aguablanca).
El distrito de Aguablanca de Cali es un asentamiento subnormal que surge al final
de la década de los setentas, a partir de movimientos migratorios y ocupación ilegal
de terrenos en la zona más baja e inundable de Cali. En la actualidad lo conforman
más de treinta barrios con una población de 350.000 habitantes y es reconocido
como el área más pobre de la ciudad.
A comienzos de la década de los ochentas un grupo de organizaciones (ONGs) li-
deradas por las fundaciones Carvajal y FES, entre otras, de la mano con
organismos del sector público como el municipio de Cali, la Secretaría de Salud
Municipal, el Instituto de Vivienda de Cali, las Empresas Municipales de Cali,
Emsirva, la Se- cretaría de Educación, el Banco Central Hipotecario, el Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar y la Universidad del Valle, se propuso enfrentar
el desafío que representaba proveer de servicios básicos de agua potable,
alcantarillado, salud, educación, vivienda, saneamiento y generación de ingresos al
mayor asentamiento subnormal del país.
Surge así la aplicación de la estrategia APS, que además de avanzar en el diseño y

prestación de servicios básicos de salud, ha establecido un modelo en el cual se in-
terrelacionan otros componentes del bienestar ya mencionados y que constituye un
esfuerzo de desarrollo único en el país.
A partir de 1982 el programa se ha ejecutado por etapas en diez barrios del distrito
de Aguablanca, con una población estimada de 150.000 habitantes. A continuación
nos referiremos brevemente a los diferentes logros.
los logros obtEnidos (hasta diciEmbrE dE 1997)
A continuación aparecen una serie de indicadores en los que se muestran los logros
en unión con entidades gubernamentales, con organizaciones internacionales, con
otras entidades privadas y con la participación de la comunidad en el distrito de
Aguablanca (SILOS 5).
La vivienda
a. Asistencia técnica en la edificación de 16.601 soluciones de vivienda por el

sistema de autoconstrucción.
b. Intervención en el mejoramiento de viviendas en 126 barrios de la ciudad de
San- tiago de Cali, los municipios de su área y cuatro municipios del Valle del
Cauca.
c. Reducción de los costos del metro cuadrado de construcción de la vivienda en
un 45.5 %.
d. 91.306 personas beneficiadas.
e. Disminución de los tiempos efectivos de construcción de la vivienda, logrando
en dicho proceso, tiempos entre 45 y 60 días.
f. Capacitación de 156 profesionales, 250 oficiales de obra, 16.601 familias de
escasos recursos.
Los Centros de Servicios Básicos Comunitarios (SEBAC)
• Cuenta con tres Centros de Servicios Básicos Comunitarios, ubicados en

cada una de las tres comunas que conforman el distrito de Aguablanca, para
facilitar la presencia en la zona de las otras unidades estratégicas y progra-
mas, así como de empresas privadas, instituciones de servicio y entidades
del Estado.
• Genera 316 empleos directos, permanentes y de tiempo completo, con un
90% de residentes en la zona.
• Concentra bienes y servicios básicos para su acercamiento a la población del
área de influencia (94 empresas concesionarias y un promedio de 12 entidades
de servicio).
• Interviene el mercado de bienes básicos con ventas, durante el año 1997, de
$13.881.000.000 realizadas por las empresas vinculadas como concesionarias
(US$10’730.685,39 TRM promedio año 1997: $1.293,58 x US$1).
• Llega al 70% de la población de Aguablanca, estimada en 384.000 habitantes,
por medio de los tenderos afiliados activos (2.101 de un total de 5.253).
• Configura polos de desarrollo social y económico.
• Logra la autosuficiencia financiera de los Centros de Servicios Básicos
después de 18 a 24 meses de iniciada su operación. A partir de este momento,
los excedentes se revierten en nuevos servicios, mejoramiento continuo de la
calidad y ampliación de la cobertura.
Los Tenderos
• 483 tenderos compran diariamente en las proveedurías.

• 97% de los tenderos de Aguablanca han sido capacitados.
• 2.084 autorizaciones.
• US$720.000 entregados en crédito.
El desarrollo empresarial
• 2.815 microempresarios han sido capacitados (acumulado a 1996).

• 46% del total de microempresarios de Aguablanca han recibido capacitación.
• 4.780 empleos directos generados.
• 8.500 empleos indirectos.
• US$5.200.000 desembolsados por crédito desde 1987.
El aspecto educativo (trabaja en los siguientes tres frentes):
Central Didáctica - Septiembre 1995 - Junio 1997
• 154.370 niños atendidos en todos los servicios.

• 98 maestros capacitados en 2 talleres.
• 40 escuelas atendidas.
Gestión Educativa Local
• 85 escuelas atendidas.
• 900 maestros atendidos
• 45.000 niños cubiertos por medio de la formación de maestros
• 10 talleres de capacitación cubriendo 85 escuelas y costos educativos. Tema:
Proyecto Educativo Institucional, PEI.
• 3 reuniones de fortalecimiento de relaciones humanas entre maestros y directores.
Educación Ambiental
• 9 escuelas.
• 18 maestros líderes.
• 2.250 niños.
La salud
• Reducción de la tasa de mortalidad infantil específica para el distrito de Aguablan-

ca de 70 por 1.000 nacidos vivos en 1983 a 26,2 por 1.000 nacidos vivos en 1996.
• Acceso a los servicios de salud para el 70% de la población total.
• Cobertura de inmunización de programas PAI del 90% en menores de un año
y del 75% en menores de cinco años.
• 60% de casos cerrados en el sistema de referencias.
• 180 voluntarias activas en un área de influencia de 100.000 habitantes.
• Cero casos de Polio en los últimos cinco años.
Los servicios públicos
La respuesta del Estado y del municipio de Cali al compromiso de desarrollo de la

infraestructura básica de los servicios públicos de las comunidades, puede ser re-
sumida así, en las tres Comunas que configuran el llamado Distrito de Aguablanca
Cobertura de acueducto y alcantarillado por comunas (en terrenos urbanizados):
• Comuna 13 = 94.8%
• Comuna 14 = 92.5%
• Comuna 15 = 99.3%
Cobertura de energía por comunas:

• Comuna 13 = 94.9%
• Comuna 14 = 89.0%
• Comuna 15 = 95.9%
Cobertura telefónica por cada cien habitantes:
• Comuna 13 = 10.2%
• Comuna 14 = 1.3%
• Comuna 15 = N.I
6.6 TALLER Y ESTUDIO DE CASO: La epidemiología aplicable a nivel local. Medición
de la Mortalidad por medio de una red de atención primaria y la comparación con el
esquema oficial de estadísticas de Mortalidad de Colombia, en el período 1985-
1986
Se presenta a continuación la síntesis del estudio “Medición de la Mortalidad por

medio de una red de atención primaria y la comparación con el esquema oficial de
estadísticas de Mortalidad de Colombia, en el período 1985-1986:
Para este caso de epidemiología a nivel local, se investigó acerca de las siguientes
preguntas:
1. Definición del problema.

2. Revisión de Bibliografía.
3. Marco conceptual.
4. Hipótesis de trabajo.
5. Tipo de diseño.
6. Tablas de salida.
7. Análisis estadístico
8. Análisis y discusión de resultados
9. Conclusiones.
10. Recomendaciones.
11. Aplicación de resultados y recomendaciones a nivel local.
12. Aspectos logísticos de la investigación para la acción.
13. Publicación.
Autor: Cruz Gómez, Luis Fernando.

Título: Medición de la mortalidad por medio de una red de atención
primaria en salud / Mortality measuring through a primary health
care network.
Fuente: Colomb. méd; 21(1):7-14, mar. 1990. tab.
Idioma: Español.
Resumen: Este trabajo plantea el subregistro y la discordancia de causas de
defunción en las muertes totales de un ano (1985-1986) del Valle del
Cauca (Colombia) al comparar los sistemas rutinarios DANE de
recolección y análisis de la estadística de mortalidad (316 defunciones)
con los que se generan al usar una red de atención primaria extramural
(355 defunciones) coordinada con agentes voluntarios y autoridades
educativas y sanitarias. Se encontraron diferenciales estadísticamente
significantes del subregistro según edad, sitio de residencia y mes de la
defunción.
Se destaca un gradiente en descenso de subregistro según edad y la
desapa- rición del subregistro después de 9 meses de la observación con
el caso de la red primaria. El subregistro encontrado en un ano de la
observación fue de 11%. Hubo discordancias en las causas básicas de
defunción principalmente en difuntos con diagnósticos relacionados con
el sistema cardiovascular y casi una ausencia en difuntos con
diagnósticos relacionados con cáncer. Se observo una proporción de
causas discordantes de 26.6%. Se observo la capacidad de captación de
las defunciones por parte de las redes de atención primaria
(extramurales) y las bondades del conocimiento día a día de las de-
funciones en las instituciones de salud para la toma de decisiones tanto
para aspectos educativos, administrativos y de mejoramiento de los
servicios.
rEflExionEs sobrE El EnfoquE dE riEsgo aplicablE a un nivEl local
Los trabajadores de la salud han dedicado muchos esfuerzos dirigidos a mejorar

los servicios de salud (tanto en calidad como en cantidad) para obtener una ade-
cuada distribución de los recursos disponibles y un empleo e impacto óptimos en
la comunidad.
También se ha estimulado permanentemente la elaboración de nuevos métodos

y enfoques que faciliten estos propósitos, a partir de una dimensión universal,
para así desarrollar etapas sucesivas de adaptación que permitan aplicarlos a las
realidades de las regiones y de sus componentes específicos (municipios,
comunas, barrios y veredas).
La asignación de recursos para atender la demanda requiere conocer los daños

(morbilidad, incapacidad y mortalidad), su historia natural, su distribución y sus
factores determinantes.
En las poblaciones se pueden identificar grupos más vulnerables a la enfermedad, inca-

pacidad y muerte según atributos de tiempo, lugar y persona. Dentro de cada grupo
hay individuos más expuestos debido a factores biológicos, ambientales, de estilo de
vida y de los servicios de salud153154. Estos factores, llamados factores de riesgo,
ejercen sus efectos en forma aislada o conjunta y se definen como “las características
o circunstancias de un individuo o grupo cuya presencia o ausencia les expone a una
probabilidad mayor o menor de contraer o padecer un daño o de sufrirlo en
condiciones desfavorables.155”
Los factores de riesgo pueden ser específicos a determinados problemas de

salud. Así mismo se pueden constituir en factor común a varios eventos. Un
daño que se relaciona con factores de riesgo, puede a su vez, convertirse en
factor de riesgo si se. asocia con otro daño156 Desde otro ángulo, es posible
asimismo identificar factores
protectores”.
Un conocimiento actualizado permanentemente, permite identificar factores que

intervienen o se asocian en la red de multicausalidad, para diseñar estrategias de
intervención que se adapten a las circunstancias cambiantes del entorno y la rea-
lidad social. Estos tipos de estrategias, con base en un enfoque de riesgo, han sido
propiciadas por la OMS al estimular su aplicación desde los niveles locales de los
sistemas de salud.157
153 Eisner, V., The risk of low birth weight, Am J. Public health, 1979, págs. 887-893.
154 Rey, H.; Ortiz, I.; Cruz, M.; Rodríguez, J.; Muñoz, R., “Los problemas del bajo peso al nacer”,
Colombia Médica No. 21, 1990, págs. 2-6.
155 Backett, E.M.; Davies, A.M.; Petros-Barvazian, N., The risk approach in health care, WHO,
Pub- lic health papers 76, 1984.
156 Rose, G., “Sick individuals and sick populations”, en International Journal Epidemiology, No.
14, 1985, págs. 32-38.
157 Eisner, V., op. cit.
La presencia de redes de atención primaria con una cobertura adecuada, la interre-
lación con los niveles secundarios y terciarios, la coordinación del sector salud con
otros sectores asociados, la participación comunitaria y la disponibilidad de tecno-
logía, se constituyen en elementos importantes para el desarrollo de las estrategias
de intervención.
Asimismo, el desarrollo de un sistema de información orientado para actuar y que

parta desde los niveles elementales en la organización de los sistemas de salud
(municipios, comunas, barrios y veredas) con agregaciones sucesivas coordinadas
a la acción, es un elemento indispensable de la estrategia.158
Identificar los grupos vulnerables y dentro de ellos los individuos expuestos, faci-
lita la utilización óptima de los recursos disponibles. Por eso el enfoque de riesgo
se constituye en una herramienta para la decisión y la acción, que permite mejores
servicios y brinda atención a quienes más la necesitan. Este enfoque facilita un cri-
terio más realista porque se puede responder a las necesidades locales (municipio,
comuna, barrio o vereda).
Recientemente se ha propuesto un modelo teórico epidemiológico para el nivel lo-

cal, con proyecciones de coordinación y apoyo en los niveles regional, seccional y
nacional. En este modelo, a partir de datos de sexo y edad, mortalidad y/o morbili-
dad, se establecen perfiles generales, específicos (por edad y sexo) y especiales
(materno-infantil, ancianos, evitable, etc.). Estos perfiles permiten a su vez
identificar grupos vulnerables y con base en ello y con los informes sobre los
factores de riesgo identificables, se facilita un reagrupamiento de las causas de
enfermedad y muerte, en su relación con factores de riesgo comunes y
específicos.159
Este reagrupamiento hace posible concretar conjuntos o categorías de eventos re-
lacionados con factores de riesgo; de los eventos o factores de riesgo se seleccionan
aquellos que puedan seguir o rastrear el comportamiento de cada categoría identi-
ficable y que permitan entonces la toma de decisiones y la acción sobre los riesgos
y sus factores determinantes. El ejemplo clásico es el de la relación entre el hábito
de fumar, el cáncer de pulmón y las enfermedades cardiovasculares; el evento
trazador, hábito de fumar, es intervenible para afectar ambas entidades. Este
modelo implica mejorar la medición de la enfermedad y la muerte, a nivel del
conteo, la clasificación y la agregación, y requiere de informes sobre factores de
riesgo identificables en re- lación con los eventos de enfermedad o muerte.
La aplicación del enfoque de riesgo facilita determinar las necesidades de salud de

la población, posibilita la identificación y permite intervenir tales factores de
acuerdo con el avance en su conocimiento. Adicionalmente, mejora los criterios
para las decisiones y la acción de los responsables de la salud a nivel local,
regional y nacional.
158 Cruz, L. F., “Medición de la mortalidad por medio de una red de atención primaria en salud”, en
Colombia Médica No. 21, Cali, 1990, págs. 7-14.
159 Cruz, L.F., Desarrollo de sistemas locales de salud: una empresa social, Cali, Sistema
Municipal de salud de Cali, 1989.
En la concepción general, la presencia de riesgo implica la proximidad de un daño
o peligro y este puede ser mayor con la presencia de una característica o circuns-
tancia. Por ejemplo, la posibilidad de evolución desfavorable de un embarazo es
mayor ante la presencia de malnutrición, pérdida anterior de un hijo, gestación al
comienzo o final de la edad fértil. También la presencia de características o circuns-
tancias desfavorables en el ambiente (pobreza), en el estilo de vida (hábito
higiénicos deficientes), o en los servicios de salud (ausencia de programas de
control prenatal) tienen efectos negativos.160
Las relaciones pueden aparecer en términos de asociación en un sentido estadísti-

co, donde las características o circunstancias que constituyen el factor de riesgo se
asocian con otras no identificadas o mal comprendidas, como sucede, por ejemplo,
en la asociación entre la pobreza y enfermedad diarreica aguda, donde el complejo
de la pobreza incluye varios elementos (hacinamiento, desnutrición, infecciones a
repetición, hábitos higiénicos inadecuados, etc.). Aquí, aun sin esclarecer la red de
causalidad, es evidente que la pobreza es un factor de riesgo de la enfermedad dia-
rreica aguda en el niño.
La relación puede también ser de tipo causal. Un ejemplo de ello es la que se esta-
blece entre la rubéola en el primer trimestre de embarazo y ciertas malformaciones
congénitas; entre placenta previa y defunción fetal por anoxia; entre ingesta de tetra-
ciclinas e impregnación de pigmentos dentales, etc.
Como ya se mencionó, los factores de riesgo son características o circunstancias

biológi- cas, ambientales, de estilo de vida o de servicios de salud. Pueden tener una
fuerza de asociación cuantificable a través del riesgo relativo y su importancia
depende también de la frecuencia de su presencia en la comunidad.161
En la medida en que hay fuerza de asociación, consistencia en esas asociaciones en

diversas observaciones, una secuencia en el tiempo, una relación dosis-respuesta
y coherencia con el conocimiento actualizado, la relación con el factor de riesgo se
establece en términos de causalidad.
La frecuencia del factor de riesgo es importante debido a que puede llevar

consigo una probabilidad elevada de aparición de un daño; sin embargo, puede
ser baja y, entonces, influye poco en la comunidad.
El proceso de identificar los factores de riesgo tiene etapas exploratorias iniciales

sencillas, limitadas y acordes con el grado de conocimiento adquirido, al tratar de
ver características o circunstancias biológicas, ambientales, de servicios de salud o
de estilo de vida. A este respecto las experiencias recogidas en otras regiones
tienen cierta utilidad, pero precisan estudios y observaciones en los propios sitios
de acción partiendo desde el mismo nivel local.
160 OMS, Método de atención sanitaria de la madre y el niño basado en el concepto de riesgo,
OMS, publicación offset No. 39, 1978.
161 Backett, E.M., op. cit.
Un método de ponderación de los factores de riesgo explorados, consiste en
calcular los índices de morbilidad o mortalidad en el conjunto de la población y
compararlo con los mismos índices en poblaciones donde está presente el factor de
riesgo que se estudie. En términos prácticos, es posible preparar un programa de
intervención que se base en datos limitados, sencillos, concordantes, con el grado
de conocimiento adquirido, aunque se puede requerir de un mayor grado de
precisión en estudios de población o de muestras.
Una estrategia de intervención en función de un enfoque de riesgo, debe asegurar

un mínimo de cuidado al conjunto de los habitantes y definir mejor los grupos ex-
puestos, para así disminuir el tamaño de la población que recibe atención particular.
Cuando se interviene sobre los factores de riesgo se busca eliminarlos, reducirlos

en cantidad o intensidad o contrarrestar su presencia con medidas oportunas y de
calidad (Cuadro 1).
Además, es útil proceder en la identificación de factores protectores para

promover- los y lograr con ello efectos benéficos a la salud.
Una repercusión del enfoque de riesgo es la necesidad de un inventario de los

recursos disponibles y además de la indispensable agilidad administrativa y
técnica para ubicar los daños y sus factores de riesgo en personas, tiempos y
lugares correspondientes.
En los recursos para tener en cuenta se deben incluir los del sistema de salud, tanto
formal como informal, en términos de personas, suministros, locativos, capacidad
de organización, información, etc.
Las acciones concretas que se derivan de la aplicación de un enfoque de riesgo en

un nivel local, incluyen:
• Delimitación de la población que se debe atender.

• Diagnóstico general de los problemas de salud (perfiles generales, específicos
y especiales de mortalidad y/o morbilidad).
• Identificación de los principales problemas (ordenamiento de los perfiles se-
gún criterios).
• Proceso de identificación de las prioridades (relación de daños con factores de
riesgo según vulnerabilidad).
• Identificación de grupos expuestos (según agregados urbanos, rurales, etc. y
según su dimensión temporal y de las personas).
• Elaboración de las estrategias de intervención.
• Programación de las estrategias de intervención (modelo de redistribución
de recursos).
• Ejecución de las estrategias de intervención (cronología de operación y modos
de operación).
• Evaluación de las estrategias de intervención (evaluación de progresos e im-
pacto sobre morbimortalidad).
Cuadro 1: Implicaciones, cambios y ventajas en los servicios
de salud con un enfoque de riesgo
6.7 CONCLUSIONES
• En años recientes, nuevas estrategias para la evaluación de factores de alto

riesgo, aplicables al nivel local han sido desarrolladas alrededor del mundo,
en respuesta a la creciente presión por los servicios de salud de buena calidad
y una extensa cobertura.
• Las agencias internacionales como OMS y UNICEF y los gobiernos, hacen
Én- fasis en la necesidad de modelos locales basados en ·redes
geográficamente definidas y construidos con la participación comunitaria, la
acción intersectorial, la tecnología apropiada y la Gestión Gerencial para el
desarrollo humano sostenible.
• En la dinámica de la ciencia, y en los procesos prácticos de las vivencias, la
denominada: “Ley del Péndulo”, abre esperanzas al inicio de un nuevo siglo
para retomar valiosos planteamientos, resultados positivos y ajustar los
aspectos a mejorar.
• Un sistema es un todo que no puede ser dividido en partes independientes;
cada parte del sistema posee propiedades que no se pierden cuando se
separan de él, y cada sistema posee propiedades esenciales que no tiene
cada una de las partes
• La teoría del sistema abierto aplicada a la organización, busca describir el
comportamiento de los organismos vivos; está interesada por los
problemas de relaciones y de interdependencia y no por los constantes
atributos. Los sistemas sociales son esencialmente hechos por el hombre y
por tanto, imperfectos. Se basan en actitudes, percepciones, motivaciones,
hábitos y expectativas de los seres humanos en el entorno y contexto
donde desarrollan su espacio vital.
CAPÍTULO 7
EPIDEMIOLGÍA Y CALIDAD
INTRODUCCIÓN
El desafío de una política de prestación de servicios en una sociedad ha estado di-

rigido en los últimos años, al desarrollo de un conjunto de acciones para poner en
marcha y consolidar un Sistema de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud,
que incluya en su punto de partida un Sistema de Información para la Calidad.
A nivel internacional se han venido desarrollando los llamados: Informes de la

Cali- dad de Atención, en cada país. Estos buscan asegurar a los ciudadanos y a los
actores de los sistemas de salud, una visión de conjunto y de valoración de la
situación de calidad de los servicios en cada país.
El Instituto de Medicina en Estados Unidos162, establecido desde 1970, por la

Acade- mia Nacional de Ciencias, para asegurar las políticas pertinentes para la
Salud Pú- blica, ha publicado e impulsado a través del Comité de Medidas de la
Calidad para Poblaciones Saludables, la identificación de Indicadores Guías
aplicables a la Salud (Leading Health Indicators) en 12 tópicos y 26 Leading
Health Indicators; alineados con seis áreas prioritarias para el mejoramiento de la
Calidad de la Salud Pública.
Estas áreas prioritarias son: Medición de la Salud Poblacional Tecnología informática;

Practicas basadas en la Evidencia; Investigación y Evaluación; Pensamiento Sistémico;
Administración y Gobierno Sostenible; Politicas de Salud Educación y Fuerza de
Trabajo.
El campo de acción esta direccionado hacia nueve (9) objetivos para mejorar la
calidad en Salud Publica; a saber: a-Centrados en la población; b- Proactivos; c-
Promo- cionando la Salud; d- Reduciendo el riesgo; e- Equitativos; f-Vigilantes; g-
Efectivos; h-Trasparentes e i-Eficientes.
Valiosos aportes han sido aportados de dos documentos: “Consensus Statement of

Quality in Public Health” (Public Health Forum, 2008) y “Improvement of Quality
in Public Health (Honoré and Scott, 2010).
162 IOM (Institute of Medicine ). 2013. Toward quality measures for population health and
the leading health indicators . Washington , DC : The National Academies Press.
Esta visualización de la Calidad nos plantea la importancia de concebir la Salud

como un sistema ampliamente definido, que incluye la propia Salud Pública , el
Cuidado de la Salud y las contribuciones de otros sectores , lo cual plantea
medidas que abarcan má allá de la especificidad derivada de programas de Salud
Pública.
Dentro de este contexto se ha planteado por parte del Public Health Quality Forum
definir la Calidad en Salud Pública como: “el grado al cual las políticas,
programas, servicios e investigación para el incremento de los resultados
deseados en Salud y de las condiciones en las cuales las Poblaciones son
Saludables” (Public Health Quality Forum, 2008, p 3 ).
Se centra como propósito básico en la medición: 1- Evaluación, 2- Mejoramiento,
3- responsabilidad –accountability.
Estas mediciones se hacen en el marco conceptual : “Health Outcome Logic

Model”, el cual es basado en la concepción de Donabedian (2005) que incluye los
enfoques de estructura , proceso y resultados , pero que en su modifificación
incorpora los elementos de la definición planteada por el Public Health Quality
Forum , 2008, p 3.
A nivel de los Sistemas y Servicios de Salud hay plena necesidad de garantizar:

Calidad en la formación de los actores del Sistema; Acceso en condiciones de
Equi- dad; y Servicios de Calidad, que satisfagan un grado de conformidad entre lo
que se logra en la realidad y lo que se espera como fruto de la evidencia científica
o la experiencia probada.
En este capítulo trabajaremos, las experiencias de Calidad reportadas a nivel inter-

nacional, mediante revisiones bibliográficas; estudiaremos el Primer Informe
Nacio- nal de Colombia sobre la Calidad de la Atención en Salud: INCAS
Colombia 2009; revisaremos la técnica de Acreditación por Autoevaluación, que en
la actualidad se aplica en la Universidad Libre Seccional Cali, para su Facultad de
Salud, de acuerdo a las normas del Consejo de Acreditación Nacional y la
Asociación Colombiana de
Universidades; y haremos una revisión de los talleres realizados durante el segundo
Semestre de la Maestría de Epidemiología en 2013, los cuales han han guiado los
procesos formativos de la relación de la Epidemiología con Modelos de Evaluación
de Calidad de Atención en Salud y el enfoque de Gerencia de la Calidad
7.1 CONSIDERACIONES GENERALES
Un ejercicio fundamental en la gerencia de la calidad es la evaluación, el

mejoramien- to y la responsabilidad (accountability), entendidas como procesos
que determinan el valor o grado de alcance en un objetivo o meta, sustentadas por :
- Medición de la Salud Poblacional y la Tecnología informática; Practicas basadas
en la Eviden- cia; Investigación y Evaluación; Pensamiento Sistémico;
Administración y Gobierno Sostenible; Politicas públicas y Enfasis en Salud
Educación y Fuerza de Trabajo.
Esto incluye la comparación de dos situaciones: la situación real de lo que sucedió

vs la situación ideal definida como deseable a ocurrir. La segunda situación se debe
expresar en forma de normas o estándares.
Al planteamiento de definición previo, agregamos esta visión practica de la «cali-

dad” al definirla como: el grado de conformidad de la situación real estudiada
con la norma preestablecida.
Ahora, es importante definir qué se conoce por norma.
Algunos prefieren la “norma normativa” que es definida por expertos de afuera.

Otros prefieren la “norma empírica” que es definida por los profesionales de la ins-
titución o por la experiencia empírica.
El ideal parecería ser la “norma empírica” con asesoría de expertos de afuera.
El concepto de la calidad también tiene que ver con:
a. Uso eficiente de los recursos.

b. Un mínimo de riesgo para los pacientes.
c. Un alto nivel de exigencia profesional.
d. Un alto grado de satisfacción por parte del paciente.
e. Un resultado e impacto final de la salud.
Es preciso mencionar que aunque se haya definido la calidad en los anteriores

térmi- nos, es un termino complejo, todavía no queda del todo claro, ya que calidad
significa algo distinto para cada persona; por ejemplo: para un cirujano puede
tener que ver al éxito de su cirugía de acuerdo a un protocolo dado, pero algunas
condiciones totalmente no reparadas pueden implicar para el paciente una
deficiencia de calidad; un administrador de un hospital puede considerar exitoso
un procedimiento llevado a cabo dentro de los limites económicos pero con
repercusiones sociales para el individuo o su entorno familiar.
Los antecedentes en la gestión de la calidad en las instituciones de salud tienen orí-
genes en:
• El método científico, por ejemplo: en “El Desafío de la Epidemiología”,

publi- cación 505 de la Organización Panamericana de la Salud, 1998; se
encuentran los siguientes artículos que sirven como ejemplo, para definir
estándares o normas de calidad, a saber:
a. Medición de la calidad de la atención medica, mediante estadísticas vitales

basadas en áreas de servicios hospitalarios: estudio comparativo de las ta-
sas de apendicetomía. Autor: Paul A Lembcke.
b. La vigilancia en enfermedades transmisibles de importancia nacional. Au-
tor: Alexander D. Langmuir.
c. La mortalidad en el hábito de fumar: diez años de observaciones sobre mé-
dicos británicos. Richard Doll y Austin Bradford Hill.
• Las asociaciones de profesionales, a saber: la Sociedad Americana de Salud

Pública, la Sociedad Colombiana de Pediatría o de Ginecología y Obstetricia
o Cardiovascular, Epidemiología, etc.; establecen normas derivadas de
estudios científicos o de experiencias certificadas.
• Los modelos industriales: Normas que surgieron de industrias manufacture-
ras como la del acero y la de los productos electrónicos. Esquemas y procesos
como: los de la gestión de calidad total (GCT) o el mejoramiento continuo de
la calidad (MCC) son ejemplos de modelos industriales de calidad. A estos
temas nos referiremos posteriormente.
• Los modelos de autoevaluación: Dado que la autoevaluación presenta un ca-
mino de madurez tanto a nivel individual como organizacional, en los tiem-
pos actuales se ha abierto un espacio, al enfoque de la autoevaluación puesto
que abre las puerta al autoconocimiento y permite que las decisiones y las ac-
ciones afectivas sean consecuencia de nuestro propio convencimiento y com-
promiso. Dedicaremos una reflexión y propuestas de preguntas pertinentes
para tal propósito.
a. Objetivos en la Gerencia de la Calidad
Los objetivos de evaluar la calidad de la atención son:
• Descubrir las áreas de buena práctica de atención médica y de salud, identifi-

cando sus elementos de eficiencia, de equidad, de satisfacción y de eficacia
que merecen apoyo.
• Descubrir las áreas de práctica deficientes de atención médica o en salud que
necesitan mejoramiento continuo.
• En ambas situaciones, los resultados de la evaluación deben ser comprendidos
y aceptados por todas las personas responsables de la atención médica y en sa-
lud. Esta aceptación presupone la participación de todos los grupos humanos
comprometidos.
cinco EnfoquEs dE Evaluación, mEjoramiEnto y rEsponsabilidad dE calidad163 164 165
• Contenido. Considera el paciente hospitalizado, o ambulatorio o en medidas

de prevención de la enfermedad y promoción de la enfermedad y se realiza a
través de comités, mediante auditoría médica, basada en la historia clínica; ó
por análisis de historia familiar o control de individuos sanos por equipos de
salud, más allá del médico.
• Proceso. Considera al individuo ó paciente en su conjunto, analiza el trabajo
del equipo de atención médica ó de salud, la coordinación, el orden lógico de
los hechos y elementos que integran el proceso de la atención. (el trabajo en
equipo, la comunicación organizacional y organizada y los sistemas de infor-
mación gerencial son herramientas fundamentales a este objetivo.)
• Estructura. Considera las instalaciones y equipos, la dotación de personal, el
adiestramiento del personal y el financiamiento, como elementos vitales de
calidad de atención.
Así mismo los elementos estructurales de la vida de las personas en el hogar, la es-
cuela, el sitio de trabajo, y el espacio público.
• Resultado. (Esta apunta a resultados a nivel individual) Considera el

resultado final de la atención como criterio de calidad. Utiliza
fundamentalmente indicadores de: Acceso a los servicios; utilización de los
mismos; eficiencia; equidad; costos; sostenibilidad financiera; mortalidad;
demanda inducida; relación acceso, eficiencia, eficacia, y resultados;
operaciones innecesarias; morbilidad; incapacidad y satisfacción de los
usuarios y pacientes.
• Evaluación del Efecto o impacto. (Esta apunta hacia grupos sociales) Consi-
dera el efecto social de la atención, en función de comunidades o poblacio-
nes totales. Utiliza indicadores de adecuación, disponibilidad, accesibilidad y
aceptabilidad.
Puede incluir varios de los indicadores mencionados en la evaluación de resultados

pero concebido en términos grupales.
sEis métodos y técnicas dE Evaluación. mEjoramiEnto y rEsponsabilidad dE

calidad
De los diversos métodos y técnicas se destacan los siguientes:

• Método de auditoría médica o auditoria en salud.
Es la evaluación retrospectiva del contenido de la atención médica, a través del aná-

lisis de las historias clínicas. Puede incluir análisis de historias de familias o
registros
163 Donabedian, A. 1982. Explorations in Quality Assessment and Monitoring: The Criteria and
Standards of Quality. Ann Arbor, Mi: Health Administration Press. (2) Donabedian, A. 1990.
Contributions of epidemiology to quality assessment and monitoring. Infect. Control Hosp Epidemiol.,
11: 117-121
164 Donabedian , A. 2005. Evaluating the quality of medical care. Milbank Q 83 (4): 691-729.
165 Derose , S.F, M.A. Schuster, J.E. Fielding , and S. M. Asch. 2002. Public health quality measure-
ment : Concepts and Challenges. Annu Rev Public Health 23:1-21.
de control de pacientes sanos o indicadores para la prevención en la enfermedad o
promoción de la salud.
Parte del supuesto que existe correlación directa entre calidad de la historia
clínica y calidad de la atención. Exige como prerrequisitos la existencia de un
sistema de información de registros médicos aceptable y de un cuerpo médico
motivado. Tam- bién se requiere de un mejor avance en el enfoque de equipos
de la salud propuestos por la atención primaria de la salud y el desarrollo de
una cultura que supere el modelo de la enfermedad. Esta última concepción es
aún demasiado incipiente.
Tradicionalmente se han desarrollado dos tipos de auditoría: externa e interna.
Los obstáculos a la auditoría dicen de la relación con el error humano, la existencia

de lagunas de conocimiento y el rechazo a la interferencia en la práctica médica. El
procedimiento incluye la formación del comité de auditoría; la decisión sobre tópi-
cos a revisar; el establecimiento de normas; la revisión de la atención; la
recopilación de las actas; el análisis, resumen y presentación de los hallazgos.
• Método de Revisión de la Utilización del Hospital y de los servicios

domiciliarios ambulatorios de ayudas diagnósticas y medicamentos.
Parte del concepto de “utilización adecuada”, que se define como la práctica que
admite el número de pacientes que realmente requieren hospitalización, cuidado
ambulatorio, atención domiciliaria, que proporciona todos los servicios necesarios
y que da de alta después de una estadía lo más breve posible, adecuada a sus ne-
cesidades, para retornar a las personas a su entorno de familia, trabajo o dinámica
social vigente. También de la utilización adecuada de los estándares definidos para
la atención en casa o ambulatoria.
En el caso de la utilización del hospital; tiene como objetivos: el mejorar el uso de

los recursos hospitalarios, mejorar los registros médicos, mejorar la calidad de la
atención, controlar el costo hospitalario y educar a la profesión médica. Exige
como prerrequisito la existencia de un sistema de información de registros médicos
aceptable y de un cuerpo médico motivado.
Hay dos tipos: En el caso de la utilización del hospital y de los servicios antes men-
cionados: los estudios retrospectivos y los estudios actuales de necesidad de admi-
sión y atención continuada. Se requiere el procedimiento para establecer el comité
de utilización; la decisión sobre tópicos a revisar; el establecimiento de normas; la
revisión de la utilización; la recopilación de las actas; el análisis, resumen y presen-
tación de los hallazgos.
• Método de la Acreditación
Se utiliza como evaluación de la estructura y los procesos de la atención médica

o de la atención de la salud. Los autores han desarrollado la aplicación de este
método
con la llamada medición de condiciones de eficiencia. 166
La acreditación es el proceso de certificación en estructura, contenidos y procesos,

que una institución, política, estrategia, o programa cumple. Es decir define los re-
quisitos básicos preestablecidos de instalaciones, equipos, dotación de personal,
adiestramiento de personal, procesos, financiamiento y otros aspectos. El método
ha tenido gran desarrollo en el área de educación médica de pregrado y
especialización de postgrado. Es importante decidir los estándares de acreditación,
quién debe hacer la acreditación y si esta debe ser periódica.
Para la discusión se presenta un esquema de acreditación aplicable a una institución

de enseñanza superior para el área de la salud, en la Universidad Libre Seccional
Cali, de acuerdo a los parámetros del Consejo Nacional de Acreditación del
Ministe- rio de Educación de Colombia.
• Método de Revisión de la Utilización del Hospital y de los servicios domi-

ciliarios ambulatorios, extramurales de ayudas diagnosticas,
medicamentos. Tratamiento y recuperación integral.
Parte del concepto de “utilización adecuada”, que se define como la práctica que
admite el mayor número de pacientes que requieren hospitalización, cuidado
ambulatorio, atención domiciliaria, que proporciona todos los servicios necesarios
y que da de alta después de una estadía lo más breve posible, adecuada a sus
necesidades. También de la utilización adecuada de los estándares definidos para la
atención en casa o ambulatoria.
En el caso de la utilización del hospital; tiene como objetivos: el mejorar el uso de

los recursos hospitalarios, mejorar los registros médicos, mejorar la calidad de la
aten- ción, controlar el costo hospitalario y educar a la profesión médica.
Exige como prerrequisito la existencia de un sistema de información de registros

médicos aceptable y de un cuerpo médico motivado. Hay dos tipos: En el caso de
la utilización del hospital y de los servicios antes mencionados: los estudios
retrospectivos y los estudios actuales de necesidad de admisión y atención
continuada.
Se requiere el procedimiento para establecer el comité de utilización; la decisión

sobre tópicos a revisar; el establecimiento de normas; la revisión de la utilización;
la recopilación de las actas; el análisis, resumen y presentación de los hallazgos.
166 Cruz, L. F.; Rico, J.; Uribe, E.; Girón, L., Condiciones de Eficiencia de los Servicios Materno-
Infantiles del Valle, Cali, Editorial XYZ, 1986. Rico, J.; Cruz, L. F.; Girón, L., Evaluación de la
Planificación Familiar en el Valle, Cali, Editorial XYZ, 1986.Grigoriu, C.; Claros, L. M.,
Evaluación de la Gestión de Atención Primaria en Colombia 1993-1994; Tesis de grado Magister
en Epidemio- logía, Cali, Universidad del Valle, 1995. Carrasquilla, G.; Cruz, L. F.; Girón, L.;
Claros, L.M.; Toro, D.; Revelo, D.; Cuadros, F.; Cruz, M.; Quevedo, N.; Hernán, O.; Velásquez,
R., Condiciones de Eficiencia de la Gestión de Atención Primaria en el Valle del Cauca 1995
-1996, Cali, 1996
• Método de “Trazadores”167
El método de “trazadores” es de muy reciente desarrollo (1973) y ha nacido como

un esfuerzo para evaluar calidad de atención médica ambulatoria. Corresponde al
enfoque de evaluación del efecto e incorpora elementos de los otros 4 enfoques.
Un “trazador” es un problema de salud específico, que combinado en un set permite

descubrir los aspectos positivos y las debilidades de la atención médica en una insti-
tución, o en una red entera de servicios de salud. Esto se logra estudiando la interac-
ción entre el grupo que entrega la atención, los pacientes que la reciben y el
ambiente.
Los trazadores deben ser problemas de salud identificables, que fluyen a través del
sistema; cada uno dando luces de cómo trabajan las distintas partes del sistema, no
aisladas sino dentro del sistema.
El método parte del supuesto básico de que la forma en que el médico o el equipo
de salud realiza la atención médica de un problema o dolencia común, será un in-
dicador de cómo se realiza la atención médica de otros problemas, y, por tanto, será
un indicador de la calidad general y de la eficacia del sistema de atención médica.
Los criterios para seleccionar trazadores son:
a. Impacto funcional significativo.

b. Diagnóstico fácil.
c. Prevalencia alta.
d. Impacto de la atención.
e. Criterios de atención definidos por consenso.
f. Epidemiología conocida.
Se pueden seleccionar, como ejemplo, los siguientes seis trazadores que cumplen
con los criterios expuestos:
a. Infección del oído medio y pérdida subsecuente de la audición.

b. Desórdenes de la visión.
c. Anemia por deficiencia de hierro.
d. Hipertensión arterial.
e. Infección del tracto urinario.
f. Cáncer del cuello uterino.
b. El control total de la calidad en las organizaciones sociales*
“Si bien es cierto no hay un camino único a transitar para la implantación de la

calidad total en una organización; se pude presentar una propuesta que explora el
camino”.
167 Kessner D, Kalk C, Singer J. Assesing health-the case for tracers. N Engl J Med 1973;288(4):189-194.
justificación
La necesidad de continuar un esfuerzo serio en las organizaciones sociales y de sa-

lud para responder a los requerimientos de efectividad, equidad y humanización, no
es sólo fruto de iniciativas locales y nacionales sino también de una visión
universal definida por diversos organismos internacionales.
En este sentido se hace indispensable impulsar conceptos de gestión exitosos que,

—como el de control total— han fortalecido el desarrollo empresarial y, que si bien
requieren de una adecuada adaptación a los términos que caracterizan a las organi-
zaciones sociales, ello no constituye motivo para impedir su aplicación.
El enfoque de la calidad total desde su génesis ha pretendido lograr la productivi-

dad y calidad de la industria, pero ahora son las organizaciones sociales las
llamadas a efectuar una revolución conceptual en su gerencia. Este enfoque
comprende una visión social y humana destacable, por cuanto sus efectos buscan
un mejoramiento de la calidad de vida, así como el bienestar del recurso humano
en las diversas organizaciones donde se aplica, produciendo un aporte importante
en el balance social.
En un medio donde los servicios sociales son de calidad, es decir, se satisfacen los re-
querimientos en forma consistente, la vida es más amable, se evitan frustraciones, se
genera respeto, confianza y aceptación de la comunidad y, con ello, motivaciones para
su participación e integración de esfuerzos y recursos.
Una organización social orientada hacia la calidad total proyecta una vocación so-
cial; sus actividades se coordinan y orientan para la satisfacción de sus usuarios, y
su cultura organizacional se impregna de un permanente afán y deseo de superar la
satisfacción y las necesidades de la comunidad a la que sirven.
Al interior de las organizaciones se impulsa un cambio radical en el

comportamiento y desempeño de las personas, haciéndolas más efectivas y
sensibles, convirtiendo al talento humano en motor y eje en la organización.
La jerarquía de la organización abandona la prepotencia de su investidura y en-

tiende más su función en el liderazgo de las ideas, del ejemplo y de la apertura de
espacios para la planeación, la participación y la acción.
El liderazgo tiene así un área concreta para ejercerse, facilitando con ello que el
líder permita que otros sean líderes, para que a su vez éstos sean agentes de cambio
en la organización y en la misma sociedad. Es un liderazgo que en esencia arrastra
volun- tades para la acción social.
La importancia en el quehacer de los llamados “subalternos en la organización” se

hace, entonces, evidente; el líder responsable de sus metas comparte con sencillez
sus logros; las mentes de las personas en la organización trascienden la adminis-
tración del control y dirigen sus esfuerzos a la administración del desarrollo y del
cambio; es una concepción de hombres modernos para concepciones sociales.
La implementación de esta concepción de control total de calidad va ligada a desa-
rrollos en la organización social tales como:
• Trabajo de equipo.
• Toma de decisiones participativas.
• Comunicación efectiva.
• Enfoques de autoevaluación, autocontrol, descentralización y participación
social.
• Educación permanente.
• Estilos de dirección orientados al impulso de la motivación para hacer las
cosas bien.
• Planeación a largo plazo.
En general, es una organización que permite relacionar y armonizar sus tareas a de-
sarrollar para garantizar su supervivencia; en otras palabras, planeación estratégica.
Los anteriores planteamientos justifican el desarrollo de la gerencia del control total de

calidad en la organización social y de salud, y se complementan además con los
siguientes:
• La presencia de enfoques estratégicos en las organizaciones sociales como la

atención primaria de la salud y de la educación que se apoyan en: la partici-
pación comunitaria, la acción integrada de sectores de desarrollo económico y
social, y la prestación de servicios técnicos y administrativos eficientes,
humanizados y equitativos.
• La limitación de recursos económicos y la urgencia de crecimiento y
desarrollo de las organizaciones sociales.
• La concepción del sector social que refuerza la visión promocional, la
preventiva y la orientación hacia la autodeterminación y la vida sana en un
ambiente sano.
• La necesidad de atacar los problemas sociales en sus causas, analizando ade-
más los procesos requeridos en su adecuada solución.
• La importancia de medir los eventos sociales y de actuar en consecuencia a
estas valoraciones.
• La necesidad de conocer la distribución de los factores condicionantes de una
prestación satisfactoria a los usuarios de los servicios sociales y de salud, para
desarrollar métodos de intervención.
Los conceptos básicos y aplicaciones prácticas
• Los conceptos
La calidad es un concepto que ha evolucionado durante toda la historia de la huma-

nidad, dependiendo de las exigencias del mercado, de las culturas y de las tecnolo-
gías donde se han movido la industria, el comercio y los servicios. Sin embargo,
hay algo permanente en el concepto general sobre la calidad: todo individuo o
institu- ción espera siempre recibir un producto o servicio de acuerdo con sus
necesidades y expectativas; además, todo individuo se siente satisfecho y
positivamente motivado cuando realiza bien su trabajo.
Se puede decir, que la calidad es el cumplimiento o la superación de las especifica-
ciones y requerimientos —que satisfacen integralmente las necesidades del usuario
externo—, de los productos y servicios que ofrece la empresa, a un costo razonable
y que permiten la supervivencia y desarrollo de la organización. En otras palabras,
ser eficaz con relación al usuario externo; ser eficiente en el manejo de los
recursos; pero en definitiva ser efectivo íntegramente.
Recordemos que el usuario, especialmente el externo, es quien en última instancia

mantiene la organización; sin usuarios no hay organizaciones.
Las especificaciones y requerimientos no sólo se refieren a la parte material sino

tam- bién a la información, a la entrega oportuna y adecuada, al servicio pre y
postventa y, en general a todo aquello que el usuario aprecia y valora.
Si hacemos las cosas bien y superamos permanentemente las expectativas,

estamos trabajando con calidad, mejorando así la situación de la organización,
permitiendo su desarrollo cualitativo y cuantitativo y, por tanto, su permanencia
en el mercado social. Si mantenemos satisfechos a los usuarios (internos y
externos) mejoramos nuestra posición y fortalecemos nuestra organización.
Pero ¿quién puede liderar un trabajo tan importante como es el que toda la
organi- zación funcione bien permanentemente y satisfaga integralmente las
necesidades de los usuarios internos y externos?
Sólo la alta gerencia con la participación y el apoyo de la junta directiva y el com-

promiso de sus inmediatos colaboradores, puede lograr dicho objetivo: la gerencia
es quien en principio tiene la gran responsabilidad de orientar y hacer funcionar “el
proceso de mejoramiento de la calidad”.
Recordemos que la gestión de la organización la ejerce tanto el gerente general

como el presidente de la organización, los miembros de la junta, el director de un
departamento, el jefe o supervisor, e incluso el operario o empleado frente a su
máquina, función u oficio.
La gestión entendida en el sentido amplio indicado antes, está en manos de la per-

sona o grupo responsable de una organización, una sección, un departamento, una
máquina, un oficio, etc., debe funcionar como un sistema que maneja recursos, los
procesa y produce resultados. Dicha gestión tiene una responsabilidad social y con-
tractual (explícita o implícita) con el medio, los benefactores de la organización. En
síntesis debe mantener la organización funcionando, generando servicios y produ-
ciendo impacto social. Para lograr todo esto, tiene que buscar prioritariamente la
satisfacción de los usuarios (internos y externos).
Todo lo anterior tiene que estar relacionado con la parte económica, social, cultural
y con la persona, por eso, es pertinente la pregunta ¿Por qué tenemos que mejo-
rar permanentemente la calidad? La respuesta es: primero, para satisfacción propia.
A nadie le gusta obtener malos resultados y producir fallas y errores, todo eso va
contra la autoestima, arriesga nuestro empleo y la función de la organización. En
segundo lugar, porque los errores cuestan, por tanto los impactos sociales bajan y la
posibilidad de perder al usuario es alta. En conclusión, haciendo las cosas bien
nuestro futuro es más seguro porque adquirimos posición de servicio social.
Los costos de la calidad en el mundo empresarial privado se ha estimado entre 20%

y 40% de los ingresos de las empresas más importantes del mundo (los han calculado
Deming y otros autores); estos costos incluyen los de prevención y de corrección. En
organizaciones sociales no tiene porqué ser diferente.
Es indispensable conocer las cifras que se están manejando para poder definir qué
se va a trabajar prioritariamente, por qué, cómo, quién, cuándo, cuánto, y justificar
claramente los recursos y los esfuerzos aportados al proceso de mejoramiento de la
calidad y, además, para poder hacer un seguimiento sobre los resultados.
En realidad existe una reacción en cadena: cuando se mejora la calidad, los

costos se reducen, entonces la productividad aumenta; esto permite captar más
poblaciones usuarias, pues no sólo prestamos el servicio, sino que ofrecemos
cumplir con requerimientos exigidos por el usuario a un costo razonable.
Todo lo anterior permite cumplir con la responsabilidad de la organización social,

la cual es generar más servicios humanizados para el bienestar de la comunidad.
Tengamos en cuenta que la calidad es algo más que un buen servicio; la calidad
también consiste en tener muy presente los cambios en los valores de los usuarios
y la atención que ellos merecen después del servicio. Debemos buscar usuarios que
permanezcan con nosotros.
La calidad total, como integración de la calidad de un servicio en todas sus

funciones y niveles gerenciales, es un concepto aplicado en diversos escenarios de
la actividad económica y social. Tiene un origen en la perspectiva de la empresa
privada y ahora busca aplicación adecuada en el campo social, donde existe un fin
de utilidad social.
La calidad total es un requerimiento actual y por tanto, es indiscutible la necesidad

de su adecuada implantación y puesta en marcha del proceso en las organizaciones,
pues implica un cambio fundamental en la administración que hasta hoy ha venido
realizándose.
El concepto de control total de calidad fue acuñado por Armond Feigenbaum,

quien como ejecutivo de la General Electric en los años cincuenta la definió como
“un sistema eficaz para integrar los esfuerzos en materia de desarrollo de la
calidad, mantenimiento de la calidad y mejoramiento de la calidad realizados por
los diversos grupos en una organización, de modo que sea posible producir bienes
y servicios a los niveles más económicos y que sean compatibles con la plena
satisfacción de los clientes”. Aquí debemos interpretar el concepto de clientes como
usuario desde el punto de vista social.
Esta concepción lleva a la participación de todos los miembros de la
organización, con un respaldo definido de una gerencia bien organizada y un
permanente esfuerzo de educación. En ninguna otra parte son los recursos
humanos más fundamentalmente indispensables que en el control total de calidad.
La calidad total incluye en su concepción:
• Calidad en el servicio y en la atención.

• Oportunidad.
• Costos razonables en el ambiente socioeconómico donde actúa la organización.
• Confiabilidad del servicio.
• Actitud humana y eficiente de recursos humanos relacionado con la organización.
• Desarrollo de diferentes etapas de trabajo (planear, ejecutar, verificar, actuar).
• Desarrollo de nuevos servicios.
Los conceptos básicos de la calidad total aplicados a organizaciones sociales son:
• La calidad es lo primero; debe estar explícita en la misión y políticas de la or-

ganización.
• Orientación de la organización hacia el usuario y la comunidad (familias o in-
dividuos en el domicilio, la escuela y el lugar de trabajo).
• El siguiente paso en el proceso es un usuario que requiere satisfacción (es una ca-
dena humana de interrelaciones en pro de un propósito a satisfacer).
• Trabajar por las pocas cosas importantes y no por las muchas triviales, en
otra palabra, fijar prioridades.
• Trabajar con hechos y datos (epidemiológicos, administrativos, demográficos,
sociales y económicos).
• Controlar las causas (frente a las situaciones a solucionar).
• Controlar los procesos integralmente (tiempos, movimientos, eficiencia,
recursos e insumos).
• Respeto por la persona humana (tanto en la visión interna como externa de la
orga- nización; incluye gerencia participativa, interfuncional y abierta.
los antEcEdEntEs En la EmprEsa privada
Inicialmente la responsabilidad de la calidad recaía únicamente sobre el empleado

u operario. Posteriormente, con el desarrollo industrial, fue delegándose en super-
visores e inspectores, utilizando en ciertos casos algunas herramientas estadísticas.
A mediados de este siglo los japoneses aprovecharon los conocimientos y técnicas

occidentales para aplicarlas a su industria y pasar a ocupar un liderazgo mundial
en cuanto a la calidad, tanto de productos como de servicios. Comenzó entonces la
interpretación y generación de múltiples conceptos sobre estos temas. Destacados
tratadistas contribuyeron a impulsar teorías y prácticas alrededor de la gestión ge-
rencial y sobre la calidad total o el control total de calidad: Denming, Juran,
Ishikawa y Crosby, entre otros.
Las teorías técnicas relacionadas con la calidad se difundieron profusamente y se
interpretaron de múltiples formas, dependiendo de las necesidades, de las culturas
y el área de influencia o ambiente donde se iban a aplicar.
El país que impulsa el movimiento hacia el mejoramiento permanente de la calidad,

tanto en productos como en servicios y en general en todas las actividades internas
y externas de las compañías es Japón. Este proceso se realizó por medio de la alta
gerencia y teniendo como apoyo y coordinador a la Unión de Científicos e
Ingenieros Japoneses (JUSE).
Algunas empresas han tenido éxito adaptando varias de las mencionadas teorías y
de ello existen testimonios en múltiples publicaciones sobre el tema; otras compa-
ñías, en cambio, han fracasado al intentar adoptar y no adaptar dichas teorías, sin
haber tenido en cuenta la cultura corporativa de la empresa.
En síntesis, la evolución de la calidad en el presente siglo se ve caracterizada por

tres conjuntos de hechos relevantes:
• El desarrollo de teorías occidentales sobre la calidad entendida como la satis-

facción total del cliente (interno y externo), bajo el liderazgo de la alta
gerencia.
• La adaptación de dichas teorías por parte de los orientales, especialmente los
japoneses, ante la necesidad de ganar posición competitiva en los mercados
internacionales para así sobrevivir.
• La difusión a otros países orientales y a occidente del éxito japonés, y su
adap- tación a otras culturas.
los propósitos
Afirman que más del 80% de las causas principales de las fallas en calidad se
deben a la administración y no a los operarios o empleados.
Decir que son seis, ocho, catorce, veinte o cualquier número los puntos, pasos o
conceptos indispensables para establecer un proceso de mejoramiento de la calidad,
es muy difícil y comprometedor para algo tan profundo e importante como es la
calidad.
Los propósitos que se buscan obtener con el desarrollo del control total de calidad
hacen referencia a:
• Mejorar el bienestar social y el carácter corporativo de las organizaciones.

Una organización sana debe comprender:
• Usuarios satisfechos (relación con la comunidad y sectores relacionados con
la organización).
• Maximización de los ingresos.
• Organización interna eficiente y técnicamente desarrollada.
• Colaboradores motivados.
• Establecer un sistema de garantía de calidad de los bienes y servicios, y ganar
la confianza de los usuarios y las comunidades.
• Integrar los esfuerzos del recurso humano disponible en la organización, obte-
niendo su participación para el logro de la misión, objetivos y estrategias en la
comunidad.
• Desarrollar enfoques organizacionales que muestren respeto por la humani-
dad, y que cuiden de los recursos humanos en su dimensión biológica, psico-
lógica y social.
• Establecer un sistema administrativo eficiente, equitativo, humanizado y ren-
table económica y socialmente.
• Utilizar e impulsar técnicas administrativas, estadísticas y de desarrollo de tra-
bajo en equipo, pertinentes al desarrollo del control total de calidad.
c. Relaciones entre el control total de calidad y la planeación estratégica
Con el fin de establecer algunas reflexiones importantes derivadas de las relacio-

nes del control total de calidad con enfoques de gerencia y administración moderna
(como la planeación estratégica), se presenta un resumen comparativo de algunas
caracterizaciones de estos conceptos:
El control total de la Calidad La Planeación estratégica (Enfoque

estratégico)
Trabaja fundamentalmente en la búsqueda del Establece en la organización una cultura
mejoramiento continuo de los recursos humanos, técnicos y organizacional objetiva del futuro teniendo
administrativos. en cuenta un ambiente externo e interno
permanente de cambio.
Trabaja para el corto, mediano y largo
Desarrolla herramientas estadisticas y administrativas, y plazo. Concibe un cambio de aproximaciones
técnicas de trabajo en equipo e individual. sucesivas, con base en hechos y datos
cualitativos y cuantitativos.
Incorpora un enfoque de participación
El principal recurso para su desarrollo es el permanente en la planeación,
humano. organización, gerencia y evaluación.
Analiza el ambiente en sus oprtunidades,
debilidades, fortalezas y amenasas, para
Se facilita en organizaciones flexibles y concretar estrategias y factores claves a
funcionales. desarrollar en la organización, en
su gente, con base en la participación del
personal.
Facilita en las organizaciones el logro de: la Concreta en las organizaciones: la
misión, los objetivos estratégicos, y el desarrollo de filosofia institucional; la misión
planes operativos, su seguimiento y ajustes institucional; las interrelaciones en la
graduales. organización; los objetivos estratégicos
y los planes operativos.
Impulsa el liderazgo, la comunicación efectiva, la Se complementa con una organización
motivación y el ejercicio participativo de las estratégica, una gerencia estratégica y un
organizaciones. enfoque evaluativo estratégico.
7.2ENFOQUE DE LA AUTOEVALUACIÓN, UN CAMINO DE MADUREZ A TRANSITAR EN
EL MARCO DE LA GERENCIA DE LOS SERVICIOS DE SALUD
introducción
El mundo vive un proceso de cambio permanente en donde las diversas socieda-

des se están reorganizando con base en sus valores, estructuras políticas y sociales,
y teniendo en cuenta la importancia de construir el bien público, llámense políti-
cas públicas, implementando modelos institucionales que las hagan posibles. Esta
perspectiva no es ajena al sector salud y la propuesta del empresariado social en el
mundo de la salud168, ha centrado sus esfuerzos para concretar en la dinámica de
sus organizaciones, un énfasis en el mejoramiento de la calidad de vida de los seres
humanos y el impulso a principios como los de la libertad, el desarrollo y la
inclusión perfectamente tratados por Amartya Sen169., en su libro Desarrollo y
Libertad.
Por ello, necesitará seguir creciendo, aprendiendo, desarrollándose y logrando nue-

vas aproximaciones en la ruta de su propio desarrollo institucional, bajo una con-
cepción de desarrollo humano sostenible. A los anteriores propósitos, la salud
como empresa social precisa de una atmósfera institucional saludable que propicie
las transiciones y cambios en los modelos mentales, en las maestrías personales, en
la construcción de visiones compartidas, en el aprendizaje en equipo y en el
progreso de un pensamiento sistémico, tal como fue presentado en 1990 por Peter
Senge en su libro La Quinta Disciplina.
Estos planteamientos nos llevan también a pensar en el ejercicio de modelos de

liderazgos colectivos y transformativos 170. En la formación de personas y
profesionales con capacidad de autocrítica y métodos para la toma de decisiones. Y
propician, estimulan y canalizan en la realidad de las organizaciones un espíritu
serio para aprender a disentir, y para acercarse a la definición de consensos
mínimos para trabajar en pos de las misiones institucionales. Es claro que no hay
una sola ruta. Que no hay quien tiene la verdad absoluta. Cada punto en el tiempo
tiene un nuevo reto. El cambio, la innovación y la adaptación estratégica está en el
centro de la acción del gerente social como gran actor del mundo del empresariado
social.
El trabajo en el sector social y en la salud, debe orientarse a la creación de

oportunidades y competencias para el desarrollo de la ciudadanía, para lo cual se
requieren esfuerzos pedagógicos y evaluativos que nos hablen acerca de los
progresos, la pertinencia, la suficiencia, los resultados, los impactos, los valores
agregados. Y qué mejor alternativa que en estos procesos, además de participar
cada uno de los actores involucrados, se desarrolle una cultura que permita
entender, aceptar e incorporar los resultados positivos, los que son precisos mejorar
y aún cambiar, y todo ello hacerlo como consecuencia de la persuasión, más que
como una actuación a manera de camisa de fuerza, nacida de una opinión externa.
168 Cruz, Luis F., Alzate Alberto, Guerrero R. La Salud como empresa social. Cargraphics, 2000
169 Sen, Amartya. Desarrollo y Libertad. Editorial Planeta, 2000.
170 Werren, Bennis. Líderes.
Este es el camino de la autoevaluación que orienta la intencionalidad y el conoci-
miento, para que se conviertan las decisiones y acciones efectivas como
consecuencia de nuestro propio convencimiento, y con ello marchar por un camino
de madurez y tránsito seguro en el marco de la gerencia en la calidad de los
servicios de salud.
una apErtura a la autoEvaluación institucional
La autoevaluación abre las puertas a la innovación y al crecimiento. Y nos plantea, de

manera ideal, tanto a nivel individual como organizacional, la importancia de tener cla-
ridad acerca de la razón de ser de nuestra existencia y de la existencia de las organiza-
ciones. Es decir, el punto de partida de un modelo de autoevaluación guarda relación a
la definición de la misión, y con ello, entonces, se enmarcan las líneas de un futuro
que se desea y se construye participativamente a partir de unos valores y principios que
las distinguen.
Los resultados que se esperan obtener se definen en términos de la calidad de vida, del
desarrollo de competencias y capacidades, y del comportamiento y compromisos de las
personas y las organizaciones con sus ideales sociales y de la salud. Generalmente
estos resultados deben visualizarse en logros específicos y medibles. Por supuesto, que
para la obtención de estos resultados se requiere de una serie de recursos articulados en
el tiempo, en el espacio y en las personas, y materializados en propuestas
institucionales. Este proceso llamado de implementación, es un ordenamiento
organizacional y administrativo, que tendrá en la expresión financiera una manera
concreta y real para hacerlo visualizable.
El plan de acción como otro elemento de la dinámica de la autoevaluación, permite

aclarar cómo se lograrán los objetivos y las metas, y cómo ellos a su vez apuntan al
logro de la misión institucional. Es un planteamiento que permite identificar etapas,
actividades, responsables, cronogramas, esquemas de evaluación de progresos, se-
guimiento y monitoreo constante. Se ve alimentado con los ajustes requeridos en
razón de los cambios en el entorno, la variación en los supuestos originales y, ante
todo, por la necesidad de enfoques adaptativos que hagan posibles los resultados
reales.
En cada uno de los elementos de la autoevaluación, es importante reconocer que en

el fondo de todo este trabajo hay la presencia de personas con aspiraciones, con una
conversación reflexiva, y una comprensión de la complejidad 171 172. Es por ello, en-
tonces, que la autoevaluación nace de una perspectiva humanística y no mecánica.
Se alimenta de los trabajos en equipo, precisa de una organización para
comunicarse y de una comunicación organizada. Tiene, además, en el enfoque
sistémico abierto la posibilidad de permanentes mecanismos de ajuste y
retroalimentación. Y con todo ello se convierte en un eje central para crear culturas
organizacionales a instituciones que ante todo desean y quieren aprender.
171 Morin, Edgar. Introducción al pensamiento complejo. Editorial Paidos, 2000

172 Delors, Jacques. La educación encierra un tesoro. Santillana. Ediciones Unesco, 1996.
prEguntas pErtinEntEs a la autoEvaluación institucional, EstratEgica o
individual
Podríamos plantear que los principales desafíos a los que debe enfrentar personas e
instituciones que estimulen la perspectiva de autoevaluación, guardan relación con
los siguientes interrogantes:
¿Existe claridad en la razón de ser institucional y con ello un compromiso y metas

claras para la acción?
¿Ha identificado sus poblaciones objeto? ¿Cree usted que en el mundo de la

salud y, en general, en el mundo social se tienen clientes o usuarios, o, aún
mejor, personas con aspiraciones, percepciones, competencias y oportunidades?
(Vale la pena en esta pregunta acercarnos a la manera como en el documento
sobre marco lógico, para el diseño de proyectos o programas, elaborado por el
BID, cuando al proponer la importancia de los actores involucrados en el
análisis de los problemas, categoriza los temas de percepción del problema, los
recursos y mandatos y los intereses que cada una de las personas y grupos
tienen).
Esta reflexión apunta a mirar en la autoevaluación de las empresas sociales y de la

gerencia de calidad de la salud, una perspectiva superior a la de simples clientes
generalmente usada en el mundo de los negocios.
¿Cuáles son los principios y valores tanto a nivel institucional como de las
personas pertenecientes a la organización que definen el esfuerzo emprendedor
social? ¿Hay mecanismos para identificar divergencias, discrepancias y para
colocar por encima los valores y principios del bien común cuando entren en
conflictos con los de interés particular? (Estos planteamientos son un pilar esencial
en el modelo de autoevalua- ción por cuanto acerca la dimensión personal a la
dimensión institucional y los intereses del bien común con los intereses
particulares. Son reflexiones clave para apuntar al resultado que se espera, a los
ejes con los cuales deben moverse las actividades en el plan de la operación y, por
supuesto, básicos a los ajustes requeridos cuando los logros alcanzados difieran a
los que se concretan a la luz de la misión institucional.
¿Cuáles son los resultados que se esperan? ¿Bajo qué supuestos descansan las
metas esperadas? ¿Qué supuestos pueden controlarse y qué supuestos no son de
naturaleza controlable por las personas y por las instituciones? ¿Se han definido
los indicadores correspondientes a los resultados esperados? ¿Los indicadores son
factibles, válidos, costeables y posibles en el tiempo? ¿Se conocen los métodos de
análisis pertinentes según el tipo de indicador escogido?
¿Hay un definido, claro y sustentable plan de acción? ¿Hay definición de responsa-

bles, tiempos, oportunidades, recursos y esquemas de seguimiento de los progresos
a estos planes de acción? ¿Es la evaluación del plan de acción realizada de manera
participativa con los actores sociales comprometidos? ¿Existe la posibilidad de
hacer seguimientos cualitativos a los planes de acción?
¿Cuáles son los ajustes, adaptaciones y aprendizajes derivados de los logros obteni-
dos, de los ajustes en el plan de acción, de la coherencia frente a los valores, de las
expectativas, percepciones, competencias y necesidades de las poblaciones objeto a
servir? ¿Es preciso reevaluar la misión? ¿O por el contrario, los ajustes e insumos
recogidos fortalecen la razón de ser institucional?
Por supuesto, es claro que los anteriores planteamientos no constituyen elementos

terminados, o tratan de mostrar un enunciado mecánico de las preguntas que en el
camino de la autoevaluación podemos o debemos hacernos, quienes como líderes
sociales creemos en la importancia de un mundo emprendedor social.
Sin embargo, son un punto de partida nacido de la práctica institucional tanto a

nivel de la conducción de los servicios de salud, como de la gerencia social de
instituciones sin ánimo de lucro. Y, por supuesto también, fruto del aprendizaje
académico que se establece en la interrelación con comunidades, alumnos,
investigadores y maestros.
7.3 DISCUSIÓN
caso dE discusión
INFORMES NACIONALES DE CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD173.
El Informe Nacional de Calidad de Salud, que da cuenta de manera sistemática y

pe- riódica de la calidad de la Atención a partir de conjuntos específicos de
mediciones adaptadas a la realidad del país, presenta en el caso de Colombia dos
partes, a saber: La primera corresponde al diseño metodológico para la producción
de los INCAS Colombia 2009 (Informe Nacional de Calidad Colombia 2009), para
lo cual se desarrollan tres grandes áreas, a saber:
a. Revisión de las mejores prácticas internacionales de Informes Nacionales de

Ca- lidad de la Atención en Salud.
b. La formulación de un marco conceptual de referencia.
c. La metodología específica con sus etapas, componentes y su desarrollo práctico.
La segunda parte corresponde a la presentación de las mediciones, agrupadas en los

dominios de la calidad, definidos en el Marco Conceptual:
• Indicadores de efectividad de la Atención en Salud.

• Indicadores de Seguridad de la Atención a los pacientes.
• Indicadores de Experiencia de Atención de los usuarios.
Los resultados encontrados en los dominios con información disponible, en síntesis

se pueden describir así:
173 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. “Primer Informe Nacional de Calidad de la

Atención en Salud. INCAS COLOMBIA 2009”. Bogotá. Diciembre de 2009. Apoyo
Cooperación Técnica no reembolsable ATN/JF/9876-CO.
a. Indicadores de efectividad de la Atención en Salud: En efectividad de la
aten- ción hay resultados visibles de logro y mejoramiento, como es el caso en
las atenciones de salud materno infantil, con resultados globales visibles en la
mortalidad materna e infantil en las últimas dos décadas (se ha mejorado el
volumen del control prenatal, se ha incrementado el tiempo de la lactancia
materna, hay una cobertura elevada y sostenida de vacunación, hay
disminución sostenida en las tasas de mortalidad por infección respiratoria y
enfermedad diarreica aguda), cuando se compara con países en vías de
desarrollo. No obstante existen grandes brechas al hacer la comparación con
países desarrollados.
De otro lado, hay signos visibles de alarma sobre comportamientos inapropia-
dos y que obligan a reaccionar con contundencia para su corrección, al obser-
varse las mediciones de mortalidad perinatal y las correspondientes a la mor-
talidad fetal tardía, y el aumento en el número del bajo peso al nacer (menor de
2500 gramos).
Si bien hay un aumento en el número de partos institucionales, se ha incre-

mentado de manera sostenida el número de partos por cesárea frente al total
de partos por vía vaginal; un signo de alarma nace de la tendencia sosteni-
da al aumento en la sífilis congénita, que refleja un inapropiado manejo del
control prenatal. Las enfermedades de transmisión sexual (de manera similar
al fenómeno mundial) tienen un incremento paulatino de detección de casos
nuevos, aunque la prevalencia de la enfermedad se mantiene por debajo de
los indicadores previstos en los Objetivos del Milenio para Colombia. Hay un
incremento sostenido en las enfermedades crónicas no transmisibles, ligado
al fenómeno de transición demográfica y epidemiológica del país y al enve-
jecimiento de la población. La mortalidad por Diabetes Mellitus se ha dupli-
cado en las últimas dos décadas y hay serias deficiencias en la calidad de las
atenciones para evitar complicaciones a otros órganos (aunque este fenómeno
es similar a nivel mundial). El sobrepeso, la obesidad y la obesidad mórbida
tienen una prevalencia que va en incremento sostenido, mayor que el que se
observa en países del mundo que muestran proporciones más elevadas. Las
enfermedades cardiovasculares tienen una presencia de primer orden en el
perfil epidemiológico de Colombia, y existen serios problemas en los Sistemas
de Información para valorar este conjunto de patologías. En cuanto a la hiper-
tensión arterial, con los datos disponibles, se ha encontrado una disminución
de la mortalidad por esta causa de más del cincuenta por ciento (50%) de los
casos, en personas entre 45 y 65 años entre 1990 y 2005. En relación con el
número de pacientes controlados por hipertensión, este número se mantiene
estable en el tiempo (15% del total de casos diagnosticados). En cuanto al cán-
cer, son positivos los resultados en la prevención y tratamiento del cáncer de
cuello uterino; el cáncer gástrico tiene una tendencia oscilatoria y elevada; lo
mismo sucede con cáncer de pulmón. La mortalidad por cáncer de mama es
incremental y sostenida, y genera una alarma en el perfil de mortalidad por
cáncer en Colombia. En cuanto a la calidad de atención de los enfermos por
cáncer, existen serios problemas de registro.
La proporción de reingresos hospitalarios en Colombia, a medida de los
últimos 5 años, muestra un valor bajo, con una tendencia estable en el
tiempo; por otro lado, la mortalidad intrahospitalaria posterior a 48 horas,
tiene un comportamiento elevado pero razonable en los hospitales de gran
tamaño, donde existen unidades especiales de cuidado. En cuanto a los
hospitales de tamaño medio y bajo, la mortalidad posterior a 48 horas es
muy elevada para su complejidad, y no existen diferencias entre hospitales
públicos o privados.
b. Indicadores de Seguridad de la Atención a los pacientes: Aunque la valora-

ción sistemática de la calidad en Colombia es nueva, no es posible encontrar
in- formación apropiada y suficiente para obtener resultados desde la
perspectiva de la seguridad de la atención del paciente.
En Colombia, las instituciones prestadoras de servicio, que han iniciado el proceso

de reporte de eventos adversos, ha venido en aumento en los últimos 5 años,
hasta alcanzar el 14,5% del total de IPS’s de todo el país al finalizar el año 2009.
Con esta información, en los últimos 5 años se han encontrado eventos adversos
que fluc- túan entre el 5% y el 12%, y la mayoría están asociados a infecciones
ligadas a la atención (37,14%).
La proporción de infección intrahospitalaria en los registro disponibles entre

2006 a 2009, ha fluctuado entre el 1,3% y 1,8% del total de egresos. Una causa
de infección nosocomial, corresponde a las infecciones quirúrgicas y a las
endome- tritis infecciosas.
La limitación de información disponible, deja un camino muy largo por reco-

rrer, e indica la necesidad de continuar e intensificar medidas para valorar la
seguridad en la vida cotidiana del sistema.
c. Indicadores de Experiencia de Atención de los usuarios: La mayor

disconfor- midad con el Sistema de Salud se presenta en este campo. El tiempo
de espera encontrado en el período 2006-2009 para la asignación de una cita
con el médico general en una IPS (Institución Prestadora de Servicios) es de
2,6 días. En el caso de citas con especialistas, es de 8,2 días. El tiempo de
espera en odontología es de 4,5 días y en urgencias el tiempo promedio de
espera es de 27 minutos y se mantiene estable en el período 2006-2009. Para la
realización de cirugías programadas, los colombianos debieron esperar entre
2006 y 2009 12,2 días, y si el paciente es afiliado a la medicina prepagada
(Sistema Privado fuera del Régimen Contributivo – Relación Laboral Estable y
Subsidiado de la Seguridad Social en Salud), el tiempo es de 3,9 días. En este
campo existen diferencias entre las IPS públicas y privadas en 3 días. El 8% de
las cirugías programadas entre 2006 y 2009 fueron canceladas.
En cuanto a medicamentos, el 91% de los medicamentos pudieron ser reclama-

dos por los pacientes cuando presentaron la receta médica por primera vez, y
este porcentaje se aumenta al 95% cuando los pacientes pertenecen al régimen
subsidiado.
El tiempo en horas transcurrido para la referencia de pacientes entre diferentes
IPS’s fue de 3,5 horas en promedio durante los últimos dos años. La mayoría
de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social de Salud en Colombia,
ejerce la libre elección de asegurador a que tiene derecho. Así: 80% en el
régimen contributivo y 67% en el régimen subsidiado; lo cual dista del 100%
que debería ser la libre elección.
El trato recibido en el Hospital en una muestra de 48 hospitales públicos,

tomada entre 2006 y 2008, mostró que el 83% de las personas califican como
bueno o muy bueno el trato recibido. En esa misma muestra, el 72% de la
población encuestada manifestó que el aseo era bueno o muy bueno, y el 64%
consideró positivo el cuidado de la planta física.
Para garantizar la prestación de servicios, los pacientes han instaurado tutelas

de forma recurrente, siendo numerosos en especial para el régimen subsidiado,
donde en los años 2007 y 2008 se presentaron 59.000 y 296.000 tutelas
respectivamente, y en un estudio se pudo determinar que al cabo de 15 días,
el 20% de ellas no habían sido aún resueltas.
La satisfacción de los usuarios, de acuerdo con reportes realizados por las pro-
pias IPS’s, muestran un grado de satisfacción entre el 85% y 88%, y este
porcentaje se mantiene estable. Por otro lado, la Defensoría del Pueblo en el
año 2005 mostró un 84% de porcentaje de satisfacción en el régimen
contributivo y del 87% en el régimen subsidiado.
Una valoración final que hacen los usuarios sobre la IPS de la que recibieron la
Atención en Salud, muestra que la adherencia para el año 2006 fue del 97,1%
y para el año 2008 del 95,2% (intención de regresar a la entidad en caso de
requerir los servicios). La importancia de que las instituciones prestadoras de
servicios estén acreditadas, demuestra que este requisito genera mejor calidad
de atención al compararse con aquellas que no lo están. En conclusión, el
sistema de calidad requiere un mayor afinamiento y un Sistema de
Información específico, según cada tipo de intervención promocional,
preventiva, curativa o de rehabilitación.
Para garantizar la sostenibilidad de estos procesos, se requiere un ente gober-

nativo o quien este delegue, de reconocimiento legítimo y se precisa además
de la configuración de una red nacional que facilite el conjunto Nacional de
Indi- cadores de Calidad, asociado a un observatorio que haga difusión
permanente y promueva el desarrollo y funcionamiento de comités regionales
que nutran al Sistema Nacional.
7.4 CONCLUSIONES
• Los enfoques de calidad han tenido su evolución en la historia de la humani-

dad, se han aplicado en diversas culturas y en dinámicas económicas como las
industriales y empresariales, y muchas de las experiencias logradas en éstos
campos, son aplicables al mundo social y de la salud en particular.
• Existen graves falencias y problemas de planeación, organización y
evaluación de los Sistemas de Información en Salud, PARA LA Gerencia de
la Calidad
• Un Sistema de Servicios de Salud para alcanzar sus aspiraciones en el mejo-
ramiento del estado de salud de la población, requiere no sólo acceso en los
servicios, equidad en los mismos, sino también que ellos provean y satisfagan
las expectativas de calidad.
• El enfoque de aplicar modelos de mercado en realidades asimétricas como
son las que se presentan en la Atención de Salud, ha creado una cultura de
negocio insostenible por cualquier sociedad, y además, esquemas de
demanda inducida, que afectan seriamente la disponibilidad de recursos y
la calidad y oportunidad de los servicios.
• En la actualidad se realizan grandes esfuerzos por parte de los gobiernos y de
la sociedad para completar modelos de gestión que garanticen la calidad, no
sólo en el servicio final, sino también en los procesos formativos de los llama-
dos Agentes de Salud.
• Las personas no sólo aspiran recuperar la salud, o tener un sistema capaz de
brindar protección financiera frente a la enfermedad o discapacidad, sino que
se requiere atención oportuna y de calidad.
• Los modelos de calidad tienen en cuenta aspectos estructurales, de contenidos,
de procesos y de resultados e impacto. Se refuerzan cuando el eje central de la
concepción social es el ser humano en armonía con su entorno. Tienen
además, en las técnicas de Acreditación: Auditoría de la Salud, revisión de
indicadores de acceso, disponibilidad, satisfacción, equidad, resultados e
impacto; y en los enfoques de análisis de entidades trazadoras, poderosas
armas de informática para la decisión y la acción.
CAPÍTULO 8
REFLEXIONES SOBRE: ÉTICA,

EPIDEMIOLOGÍA Y SALUD
INTRODUCCIÓN
El tratamiento de los temas relacionados con la ética nos invita a reflexionar acerca
de la perenne propensión, no solo sobre nuestra vida sino sobre nuestra propia re-
flexión sobre la vida, lo cual es característico de personas dotadas de temperamento
filosófico.
Estos temas han sido muy bien estudiados, por Rom Harré en su libro: “1000 Años
de Filosofía”, en donde plantea las disciplinas tradicionales del mundo filosófico,
entre las cuales además de la ética, está: la lógica, la metafisica, la epistemología y
otros campos de estudios más restringidos como la filosofía de la ciencia, la
filosofía de la política, la filosofía del derecho y la filosofía de la mente, entre
otros.
La lógica es parte integrante de la filosofía desde que Aristóteles formulara por pri-
mera vez los principios del racionamiento correcto o de las inferencias correctas e
incorrectas.
“Seguirse lógicamente” significaba estar en forma con el argumento, y no en su contenido.
Aristóteles estableció los principios de una forma común de razonar, que habría de
ser aplicable a cualquier asunto.
Lógicos medievales heredaron el sistema Aristotélico, centrando su atención en los

patrones de razonamiento, en los que cobran importancia los conceptos de necesi-
dad y posibilidad. En el siglo XX aparecen en el estudio de la lógica el desarrollo
de numerosas lógicas especializadas.
La metafísica aspira a decir lo que hay en el mundo y se ha preocupado de los con-

ceptos de existencia y realidad; la metafisica se ocupa de las presuposiciones que
están presentes en toda clase de investigación, particularmente donde quiera que
esta se expresa en contenido de los conceptos y sus relaciones, más que supuestas
cuestiones de hechos.
La epistemología, o teoría del conocimiento es aquella rama de la filosofía que se

ocupa de la naturaleza y el alcance del conocimiento. La epistemología no se ocupa
de cuestiones de hecho sino de los conceptos y criterios mediante los cuales se
expresan las presuntas cuestiones de hecho, como por ejemplo el concepto de
conocimiento. Si solo se considera conocimiento de aquello que poseemos con certeza
absoluta y todas nuestras pretensiones de conocer el mundo natural son falibles, ni la
observación ordinaria ni las investigaciones científicas podrán aportarnos el verdadero
conocimiento. El escepticismo irrumpe amenazador, así como el nivel de
incertidumbre.
La ética: tal como lo plantea Harré se propone sea tratado con la filosofía política y
la filosofía del derecho como ámbitos de un campo coherente de estudio.
La gran pregunta es: ¿Cuál es el mejor modo de vivir y qué propuestas, en esta di-
rección resultan inteligibles y, en su caso, justificables?
Los filósofos acometen un examen crítico de argumentos a favor y en contra de la

aceptación de los principios morales más generales.
Por ejemplo, si consideramos el principio utilitarista, en virtud del cual deberíamos

buscar el mayor bien para el mayor número, y si presumimos que el bien humano
está ligado a la felicidad, hemos de encarar el problema de cómo sumar la felicidad de
los individuos en pro de la felicidad de todos.
La felicidad del grupo y la felicidad personal se antojan conceptos bastante

diferentes y este es el tipo de asunto que nos topamos en la ética.
La epidemiologia como ciencia y disciplina estudia los procesos de Salud y Enfer-

medad y los determinantes de los mismos y es por ello que no es ajena ni distante
al enfoque ético que describiremos en este capítulo, desde diferentes perspectivas.
8.1 LA FILOSOFÍA COMO DEFENSA DE LA CIENCIA
Si bien es cierto que la ciencia construye elementos destacables y a menudo

idealiza- dos, como empresas humanas gozaron de atención de los filósofos de la
humanidad; sin embargo, desde hace 1.500 años, han sido materia de especial
análisis filosófico. Tres principales escuelas del pensamiento han contribuido al
propósito de comprender el mundo que nos rodea, a saber:
• El positivismo
Considera a la ciencia como un proyecto orientado a presentar de manera or-
denada y completa las correlaciones concluyentemente establecidas entre
situaciones o fenómenos que se nos presentan mediante los órganos
sensoriales. Pre- senta las teorías como medios para ordenar las
generalizaciones derivadas de nuestra observación, valoración, medición,
comparación y conclusiones, para con ello facilitar la formulación de
predicciones.
• El convencionalismo
Considera la ciencia como un proceso orientado a la elaboración de un
esquema interpretativo, exhaustivo, con el propósito de categorizar todo el
repertorio de las ciencias humanas. Considera las leyes de la naturaleza como
construcciones conceptuales desarrolladas para dar cuenta de lo observado o
experimentado y no como generalizaciones inductivas a partir de la
experiencia. Lo que el mundo nos revela viene a determinar al menos en
parte, los sistemas contextuales que usamos para brindar una explicación a
nuestra experiencia.
• El realismo
Presenta la ciencia como un proyecto que aspira penetrar en el trasfondo del
mundo de la experiencia ordinaria, con el objeto de alcanzar la comprensión de
mecanismos y procesos inobservables.
Cada planteamiento ha contado con sus defensores y se podría afirmar que: los
filósofos han estado cerca del conocimiento del mundo y los científicos se han
ocupado de los hechos.
Desde esta perspectiva, la epidemiología tiene un punto de referencia fundamental.
Douglas L. Weed, en el Libro sobre Ética y Epidemiología174, plantea que el

conocimiento epidemiológico debe ser guiado por teorías, principios, estudio
de casos y métodos de bioética. Además, desde la perspectiva filosófica, la
adquisición y uso del conocimiento científico requiere mucho más que la sola
ética, puesto que hay muchos aspectos y preocupaciones relevantes acerca de la
naturaleza y crecimiento del conocimiento (que es una preocupación de orden
epistémico).
En 1927, Wade Hampton Frost175 describió la epidemiología en términos filo-

sóficos como una ciencia inductiva, preocupada no solamente con describir la
distribución de la enfermedad, y planteó que la interpretación de la evidencia
es mucho más desafiante que el diseño de un estudio en ejecución.
Sesenta (60) años después, Mervyn Susser escribió sobre los paralelos existentes
sobre la filosofía en la medicina y en la epidemiología, y anotó que sin un
entendimiento de la lógica de la inferencia causal, la interpretación de la
evidencia epide- miológica probablemente sería sin frutos.176
Así mismo, la ética y sus interrelaciones planteadas con la filosofía de la

ciencia y la filosofía política plantean fuentes y relaciones que orientan caminos en
la evo- lución de la vida de los individuos y las sociedades.
174 Coughlin, S. Beauchamp, T. Weed, D. 2009. “Ethics and Epidemiology.” Second Edition.
Oxford University Press. 2009.
175 Frost, W. H. “ Epidemiology”. In papers of Wade Hampton Frostm M.D. a Contribution to Epi-
demiological Method, ed. K.F Maxcy. New York: Arno Press, 1977:493.
176 Susser, M., Stein Z., and Kline, J. “Ethics and Epidemiology”. Annals of the American
Academy of Political and Social Sciences. 437 (1978): 128-41.
Como es planteado por Rom Harré: “ya se trate de la distinción de LEIBNIZ
entre verdades de razón y verdades de hechos; o de la distinción de Reid entre
principios de sentido común y discurso ordinario; o de la kantiana entre propo-
siciones analíticas y sintéticas a priori, o, por fin; o de la distinción de
Wittgens- tein, acerca de la autonomía de las gramáticas, como sistema abierto
de lenguaje y como modelos independientes del mundo que pretenden dirigir,
las cuatro coinciden en que no experimentamos el mundo como si nuestra
mente fuese cera blanda, presta a recibir la impronta de un sello.
Nuestro mundo nace para nosotros mediante la intervención y la exploración

activa. De lo que existe o puede existir para nosotros no está determinado por
simples sensaciones causadas por nuestro entorno ni por nuestras reflexiones
sobre ellas. Tampoco es lo que creemos de la mera sombra que proyectan sobre el
mundo nuestras presuposiciones”.
8.2 CONSIDERACIONES GENERALES Y APOYO DE BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Y

ESPECIALIZADA EN EL TEMA DE LA ÉTICA (AFINES A LA TEMÁTICA DE LA
SALUD)
La ética busca razones universales para adecuar la conducta individual y colectiva

de los seres humanos y como tal favorecen el crecimiento y desarrollo tanto indivi-
dual como colectivo.
Se concreta con acuerdos relacionados con lo mínimo para vivir en una sociedad de
manera digna y humana.
La realidad del siglo XXI muestra a un mundo caracterizado por fenómenos de:
globalización, avances tecnológicos, cambios demográficos, fenómenos de urbani-
zación y migración y en problemas de equidad.
Es por ello que debemos preguntarnos cuando las realidades antes mencionadas gene-
ran la necesidad de comportamientos: ¿puedo hacer esto?, ¿debo hacerlo?, ¿qué conse-
cuencias individuales y colectivas se pueden derivar?
Dada la importancia de la Salud Pública como disciplina ligada íntimamente a la

ciencia epidemiológica, estas deben procurar un conjunto de conocimientos inte-
gralmente planteados para apoyar una ética que promueva el desarrollo humano.
La Oficina Sanitaria Panamericana (OPS), publicó en mayo y junio de 1990, una

Edición Especial sobre Bioética, (vol. 108, números 5 y), destacando en su
editorial, el Director de ese entonces Doctor: Carlyle Guerra de Macedo: “la
bioética ha avanzado extraordinariamente durante los últimos 30 años en los
países desarrollados, está despertando gran interés en el resto del mundo
(agregamos: vigente en mayor grado en el 2011).
Todo lo concerniente a la salud se ha convertido en un tema de creciente e interés

público a medida que se acentúa el cariz tecnológico y político de la medicina.
Ello se debe parte a la revolución producida por la informática y los medios de co-
municación, que permiten divulgar los sorprendentes adelantos de la ciencia casi
instantáneamente de un país a otro.
La manipulación genética, los trasplantes de órganos, la maternidad subrogada y la

eutanasia plantean nuevos dilemas legales.
En las sociedades democráticas y pluralistas que exigen servicios más equitativos y

eficientes se discrepa abiertamente sobre quién debe ser responsable de las decisio-
nes pertinentes a la salud, la vida y a una muerte digna.
La reflexión bioética proporciona un marco filosófico y moral para resolver estas

cuestiones de forma ordenada y justa, respetando y tolerando la ética y las diversas
creencias profesionales y personales”.
Agrega al final: “La medicina y la salud son hoy y serán siempre prácticas sociales
con profundo e imprescindible sentido humanístico y moral”.
En la medida en que la ciencia y la técnica amplían nuestra capacidad para inter-

venir en los procesos que determinan o modifican la vida de los individuos y las
sociedades, aumentan la necesidad de actualizar su uso y las consideraciones éticas.
Ese es un reto del presente que se proyecta de manera creciente hacia el futuro.
tallEr sobrE bioética y salud
Dada la profundidad y mantenida actualidad, en los artículos publicados, en

el número Especial de Bioética, (publicación científica 527 de la Organización
Panamericana de la Salud), se plantea un Taller de discusión y análisis, que será
guiado por los contenidos del mencionado documento177:
• Introducción: Susan Scholle Connor y Hernán L. Fuenzalida – Puelma.

• La bioética médica: Diego García.
• La relación entre la autonomía y la integridad médica: Edmundo D, Pelegrino.
• La bioética: fundamentos filosóficos y aplicación.
• Problemas éticos de la tecnología médica: Francisco Vilardell.
• El significado moral de la religión para la bioética: Courtney S. Campbell.
• Métodos de ética clínica: James F. Drane.
• Sobre el consentimiento informado: María del Carmen Lara y Juan Ramón de la Fuente.
• El morir humano ha cambiado: Alfonso Llano Escobar.
• ¿Qué es un sistema justo de servicios de salud? Principios para la asignación
de recursos escasos: Diego García. (mesa redonda).
• Cuestiones de justicia en la prestación de servicios de salud: James F. Drane y
José Alberto Mainetti.
177 Organización Panamericana de la Salud. (1990) “Bioética”. Vol. 108. No. 5 y 6. Mayo y Junio
1990. Washington D.C.
A cada lector o estudiante se le propone revisar y analizar cada uno de los
artículos arriba enumerados y en virtud de este esfuerzo, realizar:
a. Una ficha de análisis: es un método cuyo resultado debe ser presentado por
escri- to, (ficha), del documento leído. Como método va de lo compuesto a lo
sencillo y facilita poder llegar a frases fácilmente analizables. Permite que estas
argumentaciones presentadas, se comparen con otros argumentos disponibles o
con información actualizada y oportuna, relacionada con el tema analizado.
b. Una ficha de síntesis: es un método cuyo resultado debe ser presentado por
escrito, (ficha), del documento leído. Como método va de lo simple a lo com-
puesto, de los elementos al todo, de la causa a los efectos, del principio a las
consecuencias. Es la operación contraria al análisis.
Suma, compendia, está compuesto mediante la combinación de los elementos en-

contrados en la lectura correspondiente.
NOTA: Estas fichas deben ser entregadas y/o archivadas por cada lector, y facilita-
rán con el transcurrir del tiempo y el progreso del conocimiento, nuevas aproxima-
ciones en la temática estudiada.
8.3EL APRENDIZAJE ÉTICO EN CUARENTA AÑOS EN LA CONDUCCIÓN

DE LA INVESTIGACIÓN EPIDEMIOLÓGICA Y LA GERENCIA DE SERVICIOS
DE SALUD
principios éticos básicos
La ética es una disciplina que se orienta a argumentos universales para adecuar la

conducta humana al bien del universo, la sociedad y el individuo.
Un acto es bueno si favorece el desarrollo del ser humano. Esta es la referencia

esencial para valorar la ética de cualquier acto humano.
El foco actual se orienta a construir una ética civil o ciudadana, que pueda ser com-
petente para vivir juntos, cualquiera que sea la dimensión del mundo que se tenga.
Implica un “consenso mínimo” para vivir en sociedad de una manera digna y

humana.
Se parte de una aceptación razonable de lo que se comparte y un rechazo a los dog-

matismos e intransigencias que excluyen.
Sin este consenso mínimo, los individuos, los grupos sociales y el entorno que les
rodea, terminan destruyéndose y la sociedad se desintegra.
Las falencias en una ética civil es el más grave peligro para la supervivencia del ser
humano y su hábitat.
El hombre y la sociedad actual tienen una riqueza de conocimiento inmenso, dis-
ponible en tiempos reales, dada la existencia de una tecnología con la cual puede
realizar muchas acciones; no obstante, no todas las acciones son benéficas para el
ser humano y pueden, como en la actualidad prever consecuencias catastróficas,
como las que percibimos, con motivo del fenómeno de calentamiento global.
Es menester ante ello, permanentemente preguntarnos no sólo: ¿puedo hacer esto?

Sino: ¿debo hacerlo?
En el quehacer de la Salud Pública, la epidemiología y del énfasis en la Gerencia

de los Servicios de Salud, estamos ante, un conjunto de conocimientos, discipli-
nas y prácticas, que deben guiarse en la ética para que se promueva el desarrollo
humano.178,179,180
Ahora nos detenemos a reflexionar sobre los principios éticos que han guiado el ejer-
cicio profesional y personal. Se inicia con unas reflexiones históricas que visualizan
cómo hasta el fin de la edad media, hubo pocos avances en el campo de la Salud Pú-
blica, excepto los relacionados al control de un número limitado de enfermedades
co- municables, a través de esquemas de segregación y cuarentena. En los textos
antiguos, se destaca el Levítico como guía concreta de prácticas y normas de Salud
Pública.
rEflExionEs históricas
Alrededor del siglo XVI en Europa, emergen hipótesis que relacionan la enfer-
medad con problemas de índole social, preocupación esta que llevó a que los go-
biernos tomaran medidas. Los primeros escritos que aparecen con Tomás Moro
(1478 a 1535), se basó más en condiciones de naturaleza humanística que en ar-
gumentos científicos, cuando en su historia ficticia sobre “La Utopía” (1516), se
planteó la protección de la salud, el desarrollo de la higiene y el aseguramiento
provisto para las enfermedades y el desempleo.
Juan Jacobo Rousseau181,182, en 1755, en el contexto de su prolongada actitud crítica

sobre la sociedad civil, planteó que el desarrollo de las enfermedades nace de
circunstancias sociales y de muchos factores que van más allá del poder curativo de
la medicina.
178 CEPAL (Comisión Económica para América Latina y el Caribe) – PNUD (Programa de las Na-
ciones Unidas para el Desarrollo) e IPEA (Instituto de Investigación Económica Aplicada).
2003. Hacia el Objetivo del Milenio de reducir la pobreza en América Latina y el Caribe.
Santiago de Chile: Naciones Unidas.
179 Easterly, W. 2002. “Inequality does Cause Underdevelopment: New Evidence”. Working Paper
Series no. 1. Center for Global Development, Washington, DC.
180 PNUD (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo). 1990. Informe sobre Desarrollo
Humano 1990. Definición y medición del desarrollo humano. Bogotá: Tercer Mundo Editores.
181 Kerkhoff, A. H.M. “Origin of Modern Public Health and Preventive Medicine”. In Ethical
Dilem- mas in Health Promotion, ed. S. Doxiadis. New York: John Wiley and Sons, 1987: 35-
45.
182 Rousseau, Jean-Jacques. The Basic Political Writings, trans. And ed. Donald A. Cress.
Indianapo- lis: Hackett Publishing Co., 1987.
Durante el renacimiento, Rousseau influenció a los escritores de la época en las
teo- rías éticas, e impactó a escritores de la Salud Pública como el Médico Alemán
Johann Peter Frank (1745-1821), el cual promovió la idea de la “Policía Médica”,
mediante la cual el rol de la Salud Pública tenía la suficiente autoridad para
proteger a la gente sobre las consecuencias que en la salud traen las precaria
condiciones de vida. Nace aquí, que las obligaciones primarias médicas no eran
sólo del paciente o de la comunidad local, sino también del Estado.183
En América, el Médico Benjamín Rush (1745-1813) y el escocés John Gregory

(1724- 1773) se focalizaron en aspectos de la Ética Médica; ellos creían que los
médicos te- nían la obligación moral de educar al público y develar información
importante a los pacientes, aunque nunca creyeron en la obligación moral del
Médico para obtener el consentimiento informado de los pacientes para el cuidado
que ellos iban a proveer; igualmente dudaron sobre las capacidades del Recurso
Humano no Médico para expresar sus propias opiniones acerca de los asuntos
médicos y escoger cuidados apropiados.184
El lenguaje del consentimiento informado, no aparece sino hasta el año 1950.
Un Sistema organizado de protección de la salud, sólo se desarrolló en el siglo XIX

en Inglaterra, el cual fue el primer país en experimentar los costos sociales de la
Re- volución Industrial.
Edwin Chadwick185, (1800-1890) y otros reformadores ingleses, promovieron leyes

para el alivio de los pobres, y declarar ilegal el empleo de niños menores de 9 años
en las industrias, así como promover el bienestar del trabajador industrial. Chad-
wick es el gran responsable de pasar: Public Health Act of 1848, que creó un
amplio sistema de salud para dirigir el mejoramiento de las condiciones sanitarias.
En esta misma época, John Snow empieza la serie de investigaciones clásicas sobre
el cólera en Londres.
Las medidas sanitarias como el drenaje de los sistemas de aguas negras, en los pue-
blos grandes, se dieron para enfrentar brotes de fiebre tifoidea y cólera. 186
Chadwick fue contemporáneo de John Stuart Mill (1806-1873), y este último

elegido en el Parlamento Británico en 1865, soportó medidas impopulares como
el incre-
183 Frank, Johann Peter. A System of Complete Medical Police, trans. Erna Lesky. Baltimore: Johns
Hopkins University Press. 1976.
184 Rush, B. Meical Inquires and Observations. Vol. 2, ch. 1. Published as a single essay titles An
Ora- tion… An Enquiry intro the Influence of Physical Causes upon the Moral Faculty.
Philadelphia: Charles Cist, 1786.
185 Chadwick, E. Reporto n the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain, ed.
M.W. Flinn. Edinburgh: University Press, 1964.
186 Chave, S.P.W “The Origins and Development of Public Health”: In Oxford Textbook of Public
Health, ed. W.W. Holland, R. Detels, and G. Knox. New York: Oxford University Press, 1984: 3-
19.
mento de la protección de la población más vulnerable de la sociedad,
especialmente las mujeres y los pobres. Se podría decir que Mill establece en su
libro “El Utilitaris- mo”, un modelo de ética para este modelo económico.
Los líderes de los movimientos sanitarios intentaron usar el método epidemiológico

de la observación para prevenir o controlar las enfermedades en la sociedad, y
como consecuencia, aparece: General Report on the Sanitary Condition of the
labouring Population of Great Britain (1842)187.
En el Estado de Massachusetts, Estados Unidos Lemuel Shattuck (1793-1869), in-

fluenció la aparición de: Report of the Sannitary Commission of Massachusetts
1850, que estableció las bases para organizar el sistema de salud en ése país.188
Al finalizar el siglo XIX, la teoría microbiológica tiene gran influencia por los
descubrimientos del Médico Alemán Robert Koch, y el químico y biólogo
Francés Louis Pasteur. Estos hechos marcaron gran influencia en el desarrollo de
las ciencias Mé- dicas en Estados Unidos y Europa y la epidemiología se focalizó
en la prevención de enfermedades infecciosas; así mismo, la inmunología
acompaña este desarrollo.
Al inicio del siglo XX, en los Estados Unidos hubo un gran desarrollo de los departa-
mentos de salud a nivel federal, estatal y local, y el servicio hospitalario de la Marina,
fue el mayor Centro de Investigación Epidemiológica en los Estados Unidos. En 1930,
se estudiaron a la par enfermedades infecciosas y enfermedades nutricionales como la
Pelagra, por Joseph Goldberger.
Frost y otros epidemiólogos recibieron entrenamiento en el laboratorio de higiene,

y al mismo tiempo, se desarrolló la Escuela de Higiene de Londres, donde no sola-
mente se focalizó la investigación epidemiológica en enfermedades infecciosas,
sino también no infecciosas.
Greenwood189 fue un activo miembro de la Asociación Médica Socialista y muy

tem- pranamente sugirió la importancia de las causas sociales en la enfermedad.
Los epi- demiólogos líderes de estas épocas, raramente mencionaban aspectos
éticos en sus publicaciones. Una notable excepción fue hecha por Walter Reed,
quien desarrolló un procedimiento formal para obtener el consentimiento de sujetos
potenciales de desarrollar procedimientos formales en sus experimentos sobre
fiebre amarilla.190
A mediados del siglo XX, el foco de investigación epidemiológica, se había

movido tanto en Europa como en Estados Unidos a responder del incremento de
las enfer-
187 IBID 11.

188 Shattuck, L” Report of the Sannitary Commission of Massachusetts 1850”. Cambrigde, MA:; 1948.
189 Terris, M. “The Changing Relationships of epidemiology and Society: The Robert Cruikshank
Lecture: “Journal of Public Health Policy”6 (1985)_ 15-36.
190 Bean, W.B. “Walter Reed and the Ordeal Of Human Experiments”, Bulletin of the History of
Medicine 51 (1977): 75-92.
medades crónicas tales como la enfermedad cardiovascular, el cáncer y la diabetes;
las cuales se creían que tenían una multicausalidad relacionada con aspectos am-
bientales y genéticos.
Al finalizar la década de los 40, fue notable tanto el nacimiento de la Organiza-

ción Mundial de la Salud, como la iniciación del Estudio de Framingham (estu-
dio de cohorte de desarrollo continuo desde 1949 y que estudia las enfermedades
cardiovasculares).191
El Código de Nuremberg y la Declaración de Ginebra fueron también desarrollados

durante este periodo; en 1956, Doll y Hill revelan los resultados del estudio de
cohorte sobre la relación del consumo de cigarrillo y el Cáncer de Pulmón entre
Médicos Bri- tánicos, y en 1960 Brian MacMahon y colaboradores publican
Epidemiological Methods, el primer texto que provee una clara descripción sobre los
diseños de estudios de casos, controles y de cohortes.192
En los años seguidos a la Segunda Guerra Mundial, los asuntos Éticos en la litera-
tura epidemiológica estuvieron limitados a focalizar la discusión en la ética de los
ensayos clínicos controlados.193
En relación con el origen de la salvaguardia regulatoria, en la investigación con su-

jetos humanos, se destaca el impulso que en 1908 Sir William Osler planteó en el
cu- rrículum de las escuelas de medicina, cuando planteó el testimonio ya
mencionado de Walter Reed. El mayor evento que castiga la falta de ética en la
investigación, se deriva del juicio de Nuremberg que desarrolló: Nuremberg Code
of 1947, en donde están contenidos diez principios para la experimentación en
humanos, y en concordancia con el Principio No. 1, la primera con investigación
en seres humanos debe ser el consentimiento voluntario como algo absolutamente
esencial.194
En 1964, The World Medical Association WMA, una organización Médica fundada
en 1947, adoptó la Declaración de Helsinki195, en la cual se hace del
consentimiento, un requerimiento ético esencial en la investigación, y se presenta
una distinción entre las investigaciones terapéuticas y no terapéuticas. Estos
principios de la Decla- ración de Helsinki son adoptados por diversas asociaciones
de investigación clínica y médica.
191 Susser, M. “Epidemiology in the United States After World War II: The Evolution of
Technique”, Epidemiologic Reviews 7 (1985): 147-77.
192 MacMahon, B., Pugh T.G., and Ipsen, J. Epidemiological Methods. Boston: Little Brown and Co., 1960.
193 Mainland, D. “The Clinical Trial: Some Difficulties and Suggestions, “Journal of Chronic
Diseas- es 11 (1959): 484-96.
194 Howard – Jones, N. “ Human Experimentation in Historical and Ethical Perspectives”, Social
Sciences and Medicine 16 (1982): 1429-48.
195 World Medical Association. “Declaration of Helsinki: Recommendations Guiding Medical Doc-
tors in Biomedical Research Involving Human Subjects”, New England Journal of Medicine 271
(1964): 473.
El Congreso de los Estados Unidos, en 1962, aprueba la enmienda sobre drogas
para establecer cambios fundamentales en la Regulación Federal en la Industria de
drogas. Como consecuencia de los efectos en la prescripción de la Talidomida en
mujeres embarazadas y los efectos de malformación consecuentes. Esta enmienda
exige conocer a los investigadores acerca de la naturaleza de las drogas que se
experimen- tan, y la exigencia de recibir el consentimiento antes de iniciar la
investigación.
En 1965, después de varias dificultades discutidas en el National Advisory

Health Council (NAHC) se definió que los National Institute of Health (NIH),
deberían asumir la responsabilidad por los controles formales sobre los juicios
independientes de los investigadores para evitar conflictos de interés y sesgos.
Se pensó que el consentimiento podía ser fácilmente manipulado por los médi-
cos, usando su autoridad y capacidad de persuasión. Se estableció una política
contenida en: “Clinical Investigations Using Human Subjects”, y se creó además
el Institutional Review Boards (IRBs), el cual debería revisar los derechos y el
bienestar de las personas, los métodos usados para obtener el consentimiento
informado y el balance de los riesgos y beneficios para cada persona presente en
una investigación.
Estos desarrollos rápidamente fueron acogidos en Australia, Gran Bretaña, y se ini-

cia el movimiento de los Comités de Ética. 196
A partir de 1970 se han venido desarrollando unos principios éticos aplicables

en la atención en salud, con los cuales ha habido pleno compromiso.
En Estados Unidos, en 1974 mediante el Acta del National Research se establece:
“The National Commission for the Protection of Human Subjects of Biomedical

and Behavioral Research”.
La ética en la epidemiología contemporánea ha tenido su origen en los desarrollos

que lideraron la salvaguardia regulatoria para la investigación en seres humanos, y
con desarrollos paralelos en la historia de la bioética; aspecto este de especial signi-
ficado en la epidemiología.
Al inicio de 1970 the Tuskegee Syphilis Study (un estudio observacional de 400
hombre negros con sífilis a quienes no se dio tratamiento curativo), produjo un
artículo de Beecher, que promovió el crecimiento de la conciencia sobre los
potenciales problemas y dilemas éticos en la epidemiología y en la investigación
clínica.197 Princi- palmente hubo gran influencia por actos legales como: “Privacy
Act of 1974”, que protegía la privacidad y confidencialidad de los registros
médicos. Líderes epide-
196 Curran, W. “Evolution of Formal Mechanism for Ethical Review of Clinical Research”. In Med-
ical Experimentation and the Protection of Human Rights, ed. N. Howard-Jones and Z. Bankow-
ski. Geneva: Council for International Organizations of Medical Sciences, 1978.
197 Beecher, H. K. “Ethic and Clinical Research”, New England Journal of Medicine 274 (1966):1355-60.
miólogos respondieron a la amenaza que se gesta para crecer las limitaciones en
los datos colectados rutinariamente, argumentando la utilidad de investigaciones
peligrosas para el futuro de los pacientes y de la sociedad. Al final de los setenta,
los epidemiólogos no tenían guías éticas, o códigos profesionales de conducta
específica en su campo; no obstante, en 1978, Mervyn Susser publica un artículo
sobre Ética en epidemiología para aportar elementos de guía.198
En 1982, la Organización Mundial de la Salud formula la recomendación de la

Declara- ción de Helsinki, en su revisión de 1975, como un punto de partida según el
cual todos los seres humanos que participan en una investigación y los procedimientos
contenidos en los protocolos, deben ser revisados por un Comité independiente, y se
dan contenidos especiales para proteger personas vulnerables en experimentos
médicos (tales como: mujeres embarazadas, niños, personas con problemas mentales y
personas de los países en desarrollo).199
Los nuevos problemas de salud que aparecen después de los ochenta, tales como el
Sida, trajo nuevas preguntas éticas a la discusión, ante lo cual aparece la ubicación
de Colin Soskolne y otros para proponer una guía ética para epidemiólogos. 200
En 1991, The American College of Epidemiology estableció su Comité sobre Ética

y Estándares de la práctica, y publicó: “CIOMS International Guidelines for Ethical
Review of Epidemiological Studies.
En esta época, el asunto ético se difunde en Italia, Canadá, Estados Unidos y

muchos otros países, para desarrollar las guías éticas que deberían aplicar los
epidemiólogos. En 1992, estas guías son acogidas por la Organización Mundial de
la Salud, y en unión con la Sociedad Internacional de Epidemiología Ambiental,
son presentadas en Carolina del Norte en 1994.
Desde 1998, los programas de formación de Epidemiólogos incorporan la ética en

el currículum, y en 1994, la American Public Health Association (APHA), realiza
un foro sobre bioética con más de 150 expertos.
Recientes desarrollos en Europa y Norteamérica, han renovado las preocupaciones

de los legisladores, acerca de la privacidad y confidencialidad de la información en
los Sistemas de Información de Salud, los cuales también son acatados por el
Comité de Ética de la Sociedad Internacional de Fármaco-epidemiología.
De estos principios éticos fundamentales se derivan las normas éticas que como
profesional y persona se deben cumplir, cuando en los grupos sociales está su
sujeto de atención.
198 Susser, M., Stein, Z., and Kline, J. “ Ethics in Epidemiology”, Annals of the American Academy
of Political and Social Sciences 437 (1978): 128-41.
199 IBID 20.
200 Soskolne, C. L. “Epidemiological Research, Interest Groups and the Review Process”, Journal of
Public Health Policy 7 (1985): 173-84.
8.4 LA ÉTICA SOCIAL Y LA ÉTICA PROFESIONAL
Se plantean una serie de preguntas acerca de la naturaleza de la ética y de la

responsabilidad ética, y lo que está incorporado de ella en la práctica
epidemiológica.
Tom L. Beauchamp201 plantea que el término ético referido a una institución social
está relacionado con un código de normas aprendibles. Es decir, comprende muchas
formas de protección social que nuestro conocimiento expresa en el lenguaje como
reglas éticas y derechos humanos. La ética existe antes que nosotros hemos sido
instruidos en sus demandas, crecemos con ella y aprendemos la responsabilidad ética
a lo largo del tiempo con otras responsabilidades sociales, que son impuestas por
las leyes.
Generalmente aprendemos a distinguir entre unas reglas sociales generales, tanto

nacidas de la ley como de aspectos éticos, y aquellas que se confeccionan en miem-
bros de grupos especiales tales como los miembros de una profesión; y es por ello
que es preciso hacer una distinción entre la ética común y la ética profesional.
La ética está incorporada a muchos estándares de conducta, incluyendo principios

morales, reglas, derechos y virtudes; y recientemente se ha favorecido la
categoriza- ción internacional sobre los derechos humanos básicos. Hay ejemplos
de preceptos universales sobre lo ético y moral que compromete a las personas en
común, a saber: decir la verdad; respetar la privacidad de otros; proteger la
información confidencial; obtener consentimiento antes de invadir el cuerpo de
otro; no matar; no causar dolor; no robar; prevenir el daño que pueda ocurrir en
otros.
La ética profesional, más que contener normas abstractas y universales, contiene

aspectos particulares en un código profesional, presente, concreto y no universal.
En tal sentido, existen códigos particulares escritos para médicos, enfermeras,
psicólo- gos, que tratan de defenderse, apelando a las normas generales de la ética
común.
Los profesionales entran en un rol ocupacional, con certificaciones formales y la

ad- quisición de conocimientos y herramientas necesarias, y en el ejercicio de su
autoridad, requieren de unas formas de instrucción en ética, o que al menos
evidencien la verificación de un buen carácter ético.
En años recientes se han establecido códigos éticos para la investigación y práctica

epidemiológica. La ética del epidemiólogo nace del mundo de las Ciencias
Sociales.
Las responsabilidades con mayor énfasis en el compromiso ético profesional en

epi- demiología podrían enumerarse así:
a. Responsabilidades con los sujetos investigados
• Protección del bienestar.

• Consentimiento informado.
201 IBID 1
• Privacidad.
• Confidencialidad.
• Revisión de Comités de ética.
b. Responsabilidades con la sociedad
• Proveer beneficios.
• Generar confianza.
• Evitar conflictos e intereses.
• Imparcialidad.
c. Responsabilidades con el empleador o con la fuente de recursos.
• Formulando responsabilidades.
• Protegiendo información privilegiada.
d. Responsabilidades con los colegas profesionales.
• Informando métodos y resultados.

• Informando condiciones y comportamientos inaceptables.
8.5 PRINCIPIOS DE LA ÉTICA
Al tratar temas de la salud se debe tener siempre en cuenta, por ej.: obtener el
consentimiento informado ante cualquier intervención, honestidad y claridad en la
informa- ción, respeto por la confidencialidad, evitar la discriminación, tratar sin
exclusión a las personas, mantener actualización en el conocimiento y los
resultados y ser justos.
Estos principios constituyen un marco de referencia para alcanzar soluciones

pertinentes, coherentes y razonadas a los problemas concretos de índole ética que
se presentan en la práctica en la atención en salud; no obedecen a una disposición
jerárquica estricta y deben ser retroalimentados con el aporte que puede nacer de
otras disciplinas.
En caso de conflicto, será la situación concreta y sus circunstancias quienes indica-

rán, con el apoyo de esquemas de consulta con autoridad, quienes brindaran luces,
con oportunidad y dignidad.
Los principios éticos básicos o fundamentales, que han sido mencionados en la lite-
ratura tradicional, son:202
1. Respeto por la autonomía.

2. No maleficencia.
3. Beneficencia.
4. Justicia.
202 IBID 1
Principio de respeto por la autonomía:
Este principio tiene su base moderna en la concepción occidental del individuo

como un ser autónomo, capaz de dar forma y sentido a su vida.
Una persona autónoma es aquella que toma las decisiones que conciernen a su pro-
pia vida, de conformidad con su propia cosmovisión.
El respeto por la autonomía abarca por lo menos dos consideraciones éticas impor-
tantes:
a. Tratar a las personas como agentes autónomos, con capacidad de autodetermina-

ción y derecho a decidir entre las opciones personales de que disponen y
b. proteger las personas con disminución de su autonomía.
Principio de no maleficencia:
Enfatiza la obligación ética de no hacer daño, es decir, omitir actos que puedan cau-
sar un daño o perjuicio.
Principio de beneficencia:
El principio de beneficencia es la obligación ética que tiene todo ser humano de ha-
cer bien a los demás.
Se refiere a la obligación ética de aumentar al máximo los beneficios y reducir al

mínimo los daños o perjuicios.
El tratamiento ético de las personas no solo depende de respetar sus decisiones au-
tónomas, sino también de procurar su bienestar.
Principio de justicia:
El principio de justicia afirma que todos los seres humanos tienen iguales derechos
para alcanzar lo necesario para su pleno desarrollo.
Si bien el principio de autonomía afirmaba la soberanía del ser humano, el de justicia

establece la eticidad de la relación entre los seres humanos. El desarrollo de este
principio implica la obligación ética de dar a cada uno lo que le corresponde de
acuerdo con lo que se considera éticamente correcto o apropiado.
Lo anterior conlleva la distribución equitativa de las cargas y los beneficios que se

generan en una sociedad y la obligación de tomar medidas especiales para proteger
los derechos y el bienestar de las personas vulnerables.
El deber o principio más olvidado en muchas de nuestras sociedades occidentales,

es el de justicia.
Las estructuras sociales y económicas no permiten a todos los ciudadanos la sa-
tisfacción de sus necesidades básicas de tal forma que puedan desarrollarse como
personas.
En relación con los sistemas de salud no siempre éstos hacen esfuerzos importantes
por alcanzar la universalidad de la atención y por ofrecer a todos la posibilidad de
recibir la mejor atención posible de acuerdo con el desarrollo científico y
tecnológico de una determinada sociedad.
En este contexto se han establecido tres categorías de Derechos Humanos:
• Los de primera generación que son los derechos civiles, políticos, tales como
el de la vida, la libertad de residencia, de expresión.
• Los de segunda generación llamados sociales y económicos: derecho a la edu-
cación, a tener un pensamiento político, religioso, a poseer una cultura;
derecho a acceder a los servicios de salud, a formar una familia, a tener un
trabajo y recibir una remuneración. Estos son quizá los que más se violan,
pues involucran valores económicos.
• Los de tercera generación están siendo incorporados en las constituciones
polí- ticas y son los derechos a un ambiente sano y de beneficiarse de la
solidaridad de la comunidad.
La Declaración de los Derechos Humanos establece en su artículo Nº 25: “Toda

persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a
su familia, la salud y el bienestar y en especial la alimentación, el vestido, la
vivienda, la asistencia médica y los servicios sociales necesarios”.
8.6 LA SALUD: UN DERECHO Y UN DEBER203
La salud es un bien fundamental en todo viviente y más en el ser humano por estar
ligada a la vida y de ahí su importancia.
En la modernidad se ha resuelto la antinomia entre la salud-derecho y la salud-

deber.
La salud es un derecho, implica que el Estado tiene el deber de crear las

condiciones necesarias para que la población pueda tener buena salud. Igualmente
en virtud del principio de justicia, debe garantizar, en forma equitativa, a todos sus
ciudadanos, parcial o totalmente la asistencia sanitaria, al formar parte del mínimo
vital que toda sociedad debe proveer sus miembros.
El derecho a la salud no implica el derecho a un servicio específico, aun si dicho

servicio, fuera necesario para satisfacer una necesidad concreta de salud.
203 Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000. Fundación Carva-
jal, Universidad del Valle. Impreso Cargraphics.
El individuo tiene derecho a un servicio específico, si los recursos de su sociedad
permiten incorporarlo a un sistema que respete la equidad y la igualdad de oportu-
nidades para todos.
Pero debemos señalar que si tenemos el derecho a que la sociedad nos ayude a con-
servar o reparar los daños que trastorna nuestra salud, también tenemos deberes con
nuestra salud y la de la comunidad.
Todo ciudadano tiene el deber de cuidar la salud de su comunidad, a través de la

protección del medio ambiente, contribuir a la financiación de los servicios de
salud y adoptar estilos de vida que no comprometan el bienestar de los otros y no
aumenten innecesariamente los costos de su atención.
Cuando un problema o una acción en salud tienen alta externalidad, es un deber

adoptar las medidas que se requieran para el beneficio de la colectividad.
Ej.: inmunizaciones, diagnósticos y tratamiento de enfermedades transmisibles,

medidas de seguridad en el trabajo.
Cuando en ejercicio de la autonomía, se adoptan estilos de vida no saludables, que

producen deterioro de salud y sobrecostos de la atención, se adquiere el deber de au-
mentar la contribución para el financiamiento de su atención. La salud es por tanto,
un bien que tenemos derecho a que se nos atienda pero que tenemos obligación de
cuidar.
Por esto la educación en salud es importante, pues hace a la persona responsable de

conservar su salud.
Es irresponsable no usar cinturón de seguridad en el automóvil y luego ir al

servicio de urgencia a que nos atiendan una morbilidad que no se hubiera
presentado o al menos no tan severa, si hubiésemos observado esta norma de
prevención.
Un aspecto que vale la pena analizar y tener en cuenta para la persona que, como el
salubrista, trabaja con la comunidad y es el de la relación individuo-sociedad.
Es necesario tener en cuenta el concepto de sociedad que nos da la
sociología. La persona humana es un fin en sí misma.
La sociedad es para el individuo y no al contrario; es por esto que no puede caerse en

un colectivismo donde el individuo se pierde en una masa, se masifica; ni en un
individualismo, donde la sociedad es un conjunto de seres aislados.
La sociedad no es un muro compuesto de ladrillos, en este caso los ciudadanos.
El mejor símil para explicar la naturaleza de la sociedad es el del organismo donde

cada órgano es esencial para la existencia y la funcionalidad del todo; así se com-
prende la interrelación de los miembros, su importancia y especificidad.
Cuando surge el dilema si preferir los intereses del individuo o los de la sociedad,
debe tenerse claro que el bien común prima sobre el bien individual, siempre que
no viole los derechos fundamentales del individuo.
No puedo matar a un individuo para lograr un bien común porque estoy violando
su autonomía; por esto todos los días se cuestiona más la pena de muerte.
La comunidad puede privar de la libertad a alguien por interferir la vida en socie-

dad, pero no quitarle el derecho a la vida.
El Estado puede obligar al ciudadano a vacunarse porque hay una utilidad social;
pero no puede, por ejemplo, obligarlo a esterilizarse alegando una conveniencia so-
cial, porque en este caso se estaría violentando el derecho fundamental que tiene
todo ser humano a la procreación.
No puede caerse en un individualismo en el que las libertades personales sean

absolutas e ilimitadas; ni en un colectivismo en el que el individuo no se tiene en
cuenta y el bien social no tiene barreras.
El derecho individual termina donde empieza el derecho de la sociedad y

viceversa, el de la sociedad va hasta donde comienzan los derechos
fundamentales de la persona.
8.7 DISTRIBUCIÓN Y RACIONALIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Un tema de importancia al tratar de la ética en la salud pública es sin duda el de la

distribución y racionalización de los servicios de salud.
Podríamos enunciar el conflicto ético de la siguiente manera: si todas las personas

tienen derecho a acceder a los servicios de salud, y si éstos son insuficientes y no
alcanzan a todos, ¿cómo hago, sin faltar a la ética, para darlos a unos y negárselos
a otros?
Todo ser humano tiene derecho a los servicios de salud, como ya lo anotábamos.
Es pues, obligación ética de la sociedad brindar unos servicios de salud, de la mejor

calidad y al mayor número posible de personas, haciendo una optimización de los
recursos que se tengan.
Por otro lado los costos de los servicios son cada vez más elevados y nada hace
prever que en un futuro vayan a disminuir o a frenar su ascenso.
Por lo anterior, la sociedad y el sector político se preocupan para que la inversión

que se hace en el sector salud sea optimizada y tenga un verdadero impacto en la
sociedad.
En casos de desastres o conflictos armados se usa el “Triage” para optimizar los

recursos y atender los heridos en un orden establecido, ya que no es posible
atender a todos en el mismo momento.
Esto mismo debe hacerse con los recursos de salud y por eso se busca un criterio
para dárselos a unos y negárselos a otros, sin faltar a la ética.
Para resolver el dilema se establecen dos conceptos: distribución y racionalización.
Distribución; es la planeación para utilizar los servicios y está íntimamente ligada a

las políticas de salud. Es, pues, del ámbito de los salubristas y epidemiólogos, que
al detectar las necesidades y trazar las prioridades, distribuyan los recursos.
La distribución no es sólo hecha por los que dirigen el sector de la salud. La

mayoría de las veces se hace a nivel político.
Cuando un parlamento aprueba el presupuesto de salud, está haciendo

distribución y puede hacerlo o no éticamente.
Es obligación de los que dirigen la salud en una sociedad, informar a los políticos
sobre la importancia de este sector y procurar que la distribución se haga con criterios
de justicia y no buscando intereses personales o de otra índole.
La distribución se hace a nivel macro o micro.
Esto quiere decir que se da a nivel de ministerio o en la unidad local de salud.

Cuan- do, en una u otra instancia, se determina, por ejemplo, ¿cuánto del
recurso se inver- tirá en prevención o en un programa determinado?
La distribución es más difícil que la racionalización, como veremos más adelante,

pues se necesita mucha información y ponderación para poder hacerla éticamente
y sin faltar a la justicia. (Eventos demográficos, epidemiológicos, caracterización
so- cioeconómica).
Paradójicamente el público es más sensible a la racionalización que a la distribución.
Si en la televisión, por poner un ejemplo, anuncian que un niño necesita un

medicamen- to costoso para su tratamiento, inmediatamente se despierta
solidaridad para ayudarle; pero ese mismo público no se conmueve con los
centenares de niños que mueren por desnutrición o paludismo en esa misma
comunidad.
Los que distribuyen los recursos deben tener conciencia de la responsabilidad ética
que esto conlleva.
Deben distribuirse de modo que den el mejor servicio posible al mayor número de
personas, y más al que más necesita (criterio de equidad).
Es decir, hay que tener en cuenta, no sólo la cantidad del servicio sino la calidad.
Tener sólo, por ejemplo, el factor de costos para la distribución, puede ser injusto.
Con frecuencia se distribuyen los recursos de salud teniendo en cuenta beneficios
políticos, económicos o personales. Se construyen hospitales, se hacen campañas
que no tienen impacto en la salud de la población sólo porque favorecen a unos
intereses determinados; la inmoralidad de dirigentes hace que los recursos sean aún
más insuficientes por la corrupción administrativa, o cuando, conocida la
imperfección del mercado en el área de la salud, se insiste en la libre relación de la
oferta y la demanda.
A veces con buena intención pero sin fundamento científico, se invierten recursos que
no benefician o que podrían ser mejor aprovechados en otras acciones.
La incompetencia de algún funcionario de salud, quien tiene en su poder la

decisión de distribuir los recursos, contribuye a la injusticia que vemos en muchos
sistemas de salud.
Ahora bien, analicemos una situación que se presenta con frecuencia y que tiene
grandes implicaciones éticas.
Ante la escasez de recursos de salud y queriendo optimizarlos, ¿puede el Estado

distribuirlos de modo que excluya a grupos de personas que los necesitan? Es decir,
¿puede en justicia, por ejemplo, ordenar que no se dialicen enfermos crónicos,
como se hace en algunos sistemas de salud o que no se traten enfermos con
tumores de ciertas características?
Podríamos responder que siempre que se distribuye, excluyendo del servicio a un

grupo de personas que tienen derecho al servicio, se comete una injusticia.
Sin embargo, si una sociedad maneja éticamente sus recursos de salud y a pesar de
esto no es posible cubrir todas las necesidades, sería aceptable, que para optimizar-
los, algunos se excluyan.
Claro está que esto puede tolerarse como un mal menor, transitorio, pues debe pro-
curarse de todos modos aumentar la cobertura.
Pero en una sociedad donde se despilfarran los recursos, se hace malversión de

ellos, no es aceptable que se suprima a alguien del servicio al cual tiene derecho.
Por esto las exclusiones, los períodos de carencia que se dan en los sistemas de
salud deben tenerse como algo temporal, pues es obligación de la sociedad atender
a todos los asociados en sus necesidades de salud.
Ahora ocupémonos de la racionalidad:

Esta es la asignación que se hace a grupos o a personas, de los recursos distribuidos.
Por ejemplo, de los bienes distribuidos para vacunación, se racionan asignándolos

a los habitantes de un barrio o vereda; o en caso de trasplantes se escoge a María y
no a Juan.
En la racionalidad sucede igual dilema ético que en la distribución. ¿Cómo hago
para negarle un servicio a alguien que tiene derecho a él, para dárselo a otro?
Muchas veces racionamos los servicios de una manera injusta, ateniéndonos a

criterios distorsionados.
En servicios de urgencias y salas de hospitalización, se oye con frecuencia:
“Póngale la sangre a este enfermo y no a aquel que es un atracador”; “quítele el

respi- rador a este viejito porque este joven es más útil”; “este quirófano resérvelo
para los pacientes que pagan planes complementarios y no para los del régimen
subsidiado”.
Mucho se ha discutido cuál es el criterio válido para distribuir y racionar los

servicios de salud de una manera justa.
Es preciso decir que toda racionalización conlleva una falla ética, ya que se le niega
el servicio a alguien con derecho a él.
Pero como veíamos, debe aceptarse como un mal menor y como etapa intermedia
mientras se consigue dar a todos el servicio.
Vamos a enumerar los diversos criterios y dar un juicio sobre su validez ética:
a. Criterio de utilidad social

Según este criterio, el servicio debe darse al que sea más útil a la sociedad. Preferir,
por ejemplo, los jóvenes a los ancianos; los padres con hijos menores, a las
personas de las cuales nadie depende; el gerente de la empresa que proporciona
trabajo a muchos obreros, a quien tiene poco impacto económico en su actividad;
el líder social, al ciudadano común.
Este criterio, aunque busca en el fondo causar más impacto social y optimizar los
recursos, sin embargo, tiene serias críticas desde la ética.
En primer lugar valora a la persona humana sólo por una utilidad y no por su auto-
nomía y valor intrínseco absoluto.
b. Las personas tienen dignidad, sólo las cosas tienen precio.

Este criterio le asigna a la persona el carácter de objeto útil para otra persona o
grupo poniéndola como un simple medio.
Es terriblemente injusto, pues sólo mira la utilidad actual sin tener en cuenta el pasado.
Valora mayormente la utilidad económica sin tener en cuenta otras clases de utili-
dades como la social, familiar o afectiva; el abuelo en el núcleo familiar puede ser
el factor de unión en la familia siendo muy útil aunque no produzca nada en
términos económicos.
c. Criterio de responsabilidad del cuidado de la salud.
Los que defienden este criterio argumentan que en los servicios deben preferirse
aquellas personas que han cuidado de la salud y no las que por negligencia han
adquirido trastornos o enfermedades.
Es absurdo dicen, gastar inmensos recursos atendiendo alcohólicos, fumadores,

drogadictos que han podido evitar sus patologías, en vez de destinarlos a cuidar a
los niños y maternas que no son culpables de su patología. Ellos olvidan las causas
estructurales y el contexto responsable de los procesos de enfermedad en mención.
No podemos “penalizar” por ningún motivo al enfermo o al que requiere un

servicio de salud.
Primero porque hablar de culpabilidad en el campo de la salud es muy injusto; el

enfermo muchas veces es inducido por la misma sociedad para adquirir hábitos
malsanos; esto es lo que hacemos al permitir publicidad del licor y el tabaco.
Otras veces el paciente fue incapaz de evitar los factores de riesgo por estar condi-
cionado social, económica o genéticamente.
El personal de salud con frecuencia recrimina al enfermo y procura que se sienta

culpable de su trastorno de salud.
Está bien que se le eduque y se le advierta los riesgos, pero no haciéndolo sentir
culpable, pues esto añade dolor y sufrimiento.
Aunque se aceptara que el enfermo es “culpable” de su trastorno o enfermedad, la

sociedad tiene obligación en justicia de atenderlo; es lo mismo que sucede con los
delincuentes, deben cuidarse y dárseles un trato humano en las cárceles y no aban-
donarlos por la falta que cometieron.
d. Criterio de contribución económica al servicio de salud:
Para otros, en los servicios deben preferirse al que contribuya económicamente más
al sistema.
Con este criterio se distribuyen los servicios en algunos sistemas de salud.

Se prefiere al que paga más, al que tiene planes complementarios; se estratifica el
servicio en razón de la clase económica a la que pertenece el paciente.
En nuestras sociedades injustas, los pobres siguen siendo atendidos de últimos, si

sobran los recursos o con una calidad más baja que la dada a los de mejor poder
adquisitivo.
¿Es justo un sistema de salud que establezca diversos niveles de atención basados
en la contribución económica de los afiliados?
Esto ha tenido serios cuestionamientos en los países europeos que están
introducien- do reformas a sus sistemas de salud y seguridad social; es claro que
hay una gran injusticia, pues no se brinda el servicio a todos acorde con sus
necesidades.
Hay una falta de solidaridad y subsidiaridad que hace antiético este esquema.
Todo sistema de seguridad social, sin excepción alguna, debe basarse en la solida-
ridad; cada uno debe contribuir según sus capacidades y recibir de acuerdo a sus
necesidades.
El servicio no puede diferenciarse sino en aspectos accidentales tales como la

llamada “hotelería” en la hospitalización; pero sería antiético usar, por ejemplo,
materiales de baja calidad en pacientes que no tengan planes complementarios, o
concederles menos acceso a la consulta especializada.
e. Criterio al azar.
Para algunos, partiendo de la base que toda racionalización es injusta, opinan que el
profesional de la salud no tiene ningún criterio válido éticamente para negar el
servicio a una persona y que por lo tanto debe distribuirlos o al menos racionalizarlos
al azar.
Así se hizo con las primeras vacunas contra la polio que se aplicaron en Inglaterra.
A pesar de que el argumento de base es válido, sin embargo este criterio niega el
derecho a que el profesional de la salud, basado en razones científicas, pueda opti-
mizar los recursos por medio de la racionalización, aceptándolas como un mal me-
nor. No se puede pretender que el profesional, cuando actúe ante una escasez de
recursos, sólo pueda apostar al azar y no use su razón basado en unos
conocimientos científicos y criterios éticos.
f. Criterio de necesidad biopatológica.
Con este criterio deben darse los recursos al que más los requiera desde el punto de
vista biopatológico.
Para evaluar esta necesidad no sólo se debe tener en cuenta la magnitud del proble-
ma o su repercusión en el sujeto sino valorar el costo-efectividad de la acción que
va a realizarse, la vulnerabilidad de la patología que se busca impactar y la
magnitud del proceso.
Puede que en un momento dado sea más justo, por ejemplo, dar un recurso de san-
gre a un herido que a un enfermo con cirrosis y várices sangrantes porque aquella
patología es más vulnerable, puede corregirse más fácilmente y el costo-efectividad
es mejor; pero esto no justifica, que unas condiciones mínimas de atención al
paciente con cirrosis, le sea negada.
Este es el criterio que se ajusta más a la justicia y por ende, es el más ético de todos
los anteriormente enunciados.
Creo que es la única manera de distribuir y racionalizar sin desviarse por criterios
tan injustos como el de la utilidad social o contribución económica al servicio.
Por todo lo anterior podemos concluir que el tema de la distribución y racionaliza-

ción es de vital importancia y que enfrenta al salubrista y epidemiólogos a serios
problemas éticos.
Por esto es necesario que el personal de salud pública tenga una sólida formación
ética y conozca estos problemas.
Es común que se distribuyan los recursos de salud en medio de una junta o

comité sin análisis y no teniendo en cuenta los aspectos éticos.
Igual sucede con la racionalización; frecuentemente en el pasillo del hospital o en

el quirófano se racionalizan los servicios con criterios no válidos éticamente.
Es necesario, por lo tanto, que en toda institución de salud haya un comité de ética
en donde se discutan interdisciplinariamente aquellas determinaciones que conlle-
ven dilemas éticos.
Es muy fácil cometer injusticias, si precipitadamente el equipo de salud toma de-

cisiones de cierta magnitud, tanto en la distribución como en la racionalización; a
veces es necesario consultar al comité de ética del hospital con el fin de tomar una
decisión justa y equitativa.
8.8 ÉTICA EN LA GESTIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Vamos a referirnos a algunos aspectos éticos de la gestión gerencial de los servicios

de salud.
EficiEncia:
Dado que los recursos del sector no alcanzan para satisfacer todas las necesidades
de los ciudadanos, la eficiencia se convierte en una condición necesaria para la
equidad y por lo tanto en un imperativo ético.
Si los recursos no alcanzaran para todos, por ineficiencia en los procesos, se estaría
faltando al principio de justicia.
Los administradores y políticos tienen la obligación de optimizar la utilidad pública

de los recursos disponibles, para lo cual han de actuar conforme a los principios de
la economía pero en consonancia con los principios éticos.
Una estrategia puede ser válida, pero no conveniente su aplicación por razones
éticas. Es obligación ética del salubrista y gerente de salud, optimizar los
recursos para
poder atender al mayor número, con la mejor calidad posible, y al menor costo. Así
mismo brindar condiciones de acceso a toda la población en todos los niveles.
Medir la eficiencia en los servicios de salud no es fácil, pues la salud es un bien

no tangible aunque real y perceptible. Por esto los parámetros de costo-efectividad,
costo-beneficio, AVISA (años de vida saludable), son apenas un intento de medir la
eficiencia y el impacto en la comunidad de un servicio de salud.
Se usa mucho el concepto de “calidad de vida” para valorar una acción en los
servicios de salud; este concepto es tremendamente subjetivo y por lo tanto
debe manejarse con cuidado; lo que es calidad de vida para uno, no es para
otro.
Debemos considerar dos clases de eficiencia: la cuantitativa y la cualitativa.
La primera procura la cobertura en extensión horizontal, es decir, atender al mayor

número.
Si todas las personas tienen derecho a los servicios de salud, es obligación de todo
sistema de salud cubrir toda la población o de lo contrario estaría faltando a la
justicia.
Este aspecto cuantitativo se enfrenta con el problema de la distribución y la

raciona- lización que, como ya lo tratamos, implica serios compromisos de tipo
ético para el salubrista.
Excluir del sistema de salud a un grupo de personas por cualquier motivo, no

puede ser justo.
La eficiencia cualitativa mira el aspecto de atender al paciente en todo lo que él requiera.
Todos sabemos que si es difícil la eficiencia cuantitativa, es quizá más la eficiencia

cualitativa.
La estratificación de los servicios de salud de modo que sólo unos tengan acceso a
determinados servicios, no es justo.
A todos los afiliados al sistema debe brindárseles el mínimo de servicios dignos y

de calidad. No puede, por ejemplo, suturarse a unos con un mejor catgut porque
contribuyen más.
Si se establecen unos planes complementarios, éstos deben dar derecho a bienes o

servicios que sean accidentales al servicio, por ejemplo, hospitalización en habita-
ción individual; pero no más acceso a consulta especializada, pues esta hace parte
de la calidad de la atención.
La eficiencia debe acompañarse de la lucha contra la corrupción y de una

limitación del lucro de los aseguradores.
Si los recursos caen en manos de los corruptos y las utilidades de los aseguradores
son muy altas probablemente se quedará un porcentaje de la población sin atención,
generalmente los más pobres y desprotegidos.
rEntabilidad
¿Es ético obtener rentabilidad en los servicios de salud?
Antes de responder a la pregunta debemos distinguir entre la rentabilidad econó-

mica y la social.
La primera es mera ganancia en dinero, la segunda es todos los beneficios sociales

que la actividad produce, es el impacto en la sociedad.
Para el socialismo no es justo por ningún motivo obtener una rentabilidad económi-
ca en los servicios de salud, pues son servicios esenciales para la sociedad y por lo
tanto deben estar en manos del Estado.
Para el liberalismo económico, este servicio debe regirse por las leyes de la libre
oferta y demanda.
La seguridad social en manos del Estado se vuelve fácilmente burocrática e inefi-

ciente; si se deja solo en manos del mercado, puede volverse injusta, pues no
atiende a todos los asociados sino a los que puedan pagarla, excluyendo la
solidaridad esencial en todo sistema de salud.
Nunca puede éticamente anteponerse la rentabilidad económica al beneficio de la

sociedad o del paciente. Si una acción es más rentable económicamente que otra
que lo es menos pero que produce más beneficio al usuario, debe preferirse esta.
Para aumentar la rentabilidad puede haber estrategias que no siempre son

válidas moralmente.
La empresa administradora procura aumentar su rentabilidad procurando dismi-
nuir los servicios; esto puede hacerse siempre y cuando no se altere la calidad
del servicio al usuario.
Es antiético cuando una empresa ordena, por ejemplo a los médicos generales que
restrinjan la interconsulta a los especialistas para poder aumentar la rentabilidad.
Otra cosa es corregir el abuso que se presenta por parte de los usuarios o de los pro-
fesionales de la salud.
Las empresas prestadoras del servicio, por el contrario, pueden tratar de

aumentar la rentabilidad aumentando las acciones de salud, actuando sin
beneficio para el usuario.
Es obvio que para el dispensador del servicio, sea empresa o profesional, cada
servicio le trae un rédito económico.
Este problema puede presentarse en los protocolos de manejo, chequeos de ejecuti-
vos, donde se incluyen servicios que, aunque el paciente no necesita, sin embargo,
dan rentabilidad económica.
Para aumentar la rentabilidad económica, tanto las empresas administradoras como

las prestadoras, a veces recurren a conceder incentivos económicos a los
profesionales para que dejen de actuar o actúen innecesariamente.
Esto es peligroso en extremo, pues muchas veces el profesional antepone el

beneficio económico que el incentivo le da, al bien del paciente.
La rentabilidad en salud debe ser considerada con un sentido social, pero

además debe garantizar el desarrollo económico sostenible de los servicios.
El mismo servicio no puede cobrarse igual en un sitio que en otro, si hay

diferencias socio-económicas en ellos.
La rentabilidad económica por la mera administración del servicio de salud, tam-

bién puede cuestionarse éticamente.
¿Es lícito obtener ganancia, no por dispensar el servicio sino por la administración
de este?
Es claro que los servicios de salud necesitan administración y que debe dar unas
ganancias económicas, pero tratándose de un servicio esencial para la sociedad,
esta rentabilidad debe ser aplicada al concepto de sostenibilidad financiera, y no de
uti- litarismo sin límites.
Una alta rentabilidad por mera administración no es aceptable éticamente, pues res-
taría recursos al sistema y por ende limitaría su beneficio social.
costos
Los costos en salud son cada vez más altos y la tendencia es a continuar en alza.
Todos los gobiernos se muestran alarmados por esta situación, ya que el sector de
la salud consume un porcentaje importante del producto interno de toda nación. El
crecimiento de los costos lleva a un punto crítico en el que las necesidades en
salud, son superiores a los recursos existentes y los ciudadanos no pueden
incrementar sus aportes para financiar el sistema.
Lo anterior produce un enfrentamiento entre la justicia distributiva que representa

el bien común y la justicia conmutativa que representa el bien individual.
El desarrollo científico-tecnológico, los insumos, los fármacos, los cambios epide-

miólógico – demográficos, la demanda inducida injustificada y la presencia de ter-
ceros pagadores entre otros, contribuyen al incremento de los costos de los
servicios de salud.
Esto se agrava si añadimos que cada vez aparecen más enfermedades o situaciones
catastróficas que son más costosas de atender.
Es una obligación ética de todos los que trabajan en salud, dar un servicio de
óptima calidad, al mayor número de personas y al menor costo, ya que si este
disminuye, los recursos servirán para atender un mayor número.
Sin embargo, es obvio que debe cuidarse de no disminuir la calidad, por el afán de
bajar los costos, pues esto sería inaceptable.
Los costos en salud presentan algunos problemas que conllevan dilemas éticos.
El primero que cabe anotar es el de que el prestador del servicio es el mayor

contro- lador de los costos.
Se considera que los profesionales que dispensan el servicio, pueden controlar el

60% de los costos de salud. Pero el problema es que este dispensador obtiene ga-
nancia económica por el servicio y por esto, no los controla si no tiene una sólida
formación ética.
Por otro lado está la incultura del usuario que a veces abusa del servicio
encarecién- dolo innecesariamente.
Hay que enseñar al paciente que si despilfarra el servicio se perjudica él y le niega

acceso a los otros. Con los seguros de salud acontece lo contrario que con los otros
servicios; cuando tomamos un seguro de tránsito, no queremos chocarnos para co-
brar el seguro, pero el que toma el seguro de salud quiere hacer uso de él cuanto
antes.
Los copagos y cuotas moderadoras tienen el sentido pedagógico de evitar que el

usuario abuse del sistema y son en verdad muy útiles.
Otro problema de los costos de salud es el de la tecnología que es costosa de por sí

y más si se usa indiscriminadamente.
El abuso o mal uso de los recursos tecnológicos eleva los costos innecesariamente.
Definitivamente un mal servicio de salud es muy costoso, un profesional bien for-

mado científica y moralmente presta un servicio de alta calidad humana y científica
a un menor costo, que su par sin estas características.
Al hablar de la ética en los costos de salud debemos referirnos de nuevo al

problema de las empresas de salud que para disminuir los costos, pretenden
disminuir los
servicios, con detrimento de la salud del paciente; y cuando las empresas dispen-
sadoras de los servicios aumentan los servicios sin necesidad ni beneficio para el
paciente, con el solo propósito de aumentar sus ganancias, pero con el consiguiente
resultado de elevar los costos para el paciente o el sistema de salud (inducción de la
demanda).
auditoría
En la gestión de los servicios de salud es importante la auditoría, la cual plantea

conflictos éticos que conviene analizar.
La auditoría en el servicio de salud es algo complejo por la naturaleza del servicio.

Se trabaja con un método probabilístico y por ende hacer juicios a posteriori es
bien difícil. La relación es de medio y no de resultado, lo que dificulta aún más la
labor del auditor.
La auditoría en salud no debe tener en cuenta sólo el rendimiento económico y los

parámetros administrativos sino sobre todo el beneficio del paciente. Esto hace que
el auditor entre en conflicto muchas veces con los profesionales o con los
directivos de la empresa de salud que buscan el rendimiento económico por sobre
toda otra consideración.
La auditoría en un sistema de salud, debe ser de calidad, integrante de un sistema

de garantía de la calidad, ceñido a los principios éticos básicos. Cuando en su
ejercicio se presenten conflictos en casos específicos, debe optarse por una
priorización que privilegie el bien común sobre el individual.
Pilares de una auditoría ceñida a los principios éticos:
• Respeto por el paciente y su familia, los profesionales y las instituciones de

salud.
• Manejo prudente de la información confidencial: la auditoría en una empresa
de salud debe estar condicionada al secreto profesional que rige en todas las
actividades relacionadas con la intimidad del paciente y el respeto de la perso-
na humana.
Esta obligatoriedad cobija no sólo a los profesionales de la salud sino a todos los
que realizan la auditoría aunque sean administradores, economistas, contadores,
etc.
La información que ahí se maneja es muy íntima y su revelación puede producir

daño al paciente.
• Centrada en la calidad y no en la defensa de intereses particulares: el auditor

debe comprender que no representa simplemente los intereses de la institución
que le cubre su salario (aseguradora u hospital) sino que su objetivo es contri-
buir a una atención de salud con pertinencia y calidad, en beneficio del
paciente, a quien él representa como funcionario del asegurador o del
prestador.
• Debe estar acompañada de racionalidad técnica: el juicio o análisis en la
audito- ría debe trascender la experiencia del prestador o asegurador y su
experticia o gusto, hacia una práctica basada en evidencia científica
socialmente aceptable.
Es esta última el criterio básico para el análisis de una situación y el punto de en-
cuentro donde se pueden dirimir los conflictos entre pacientes, prestadores y asegu-
radores, en torno a la pertinencia o calidad de una atención.
• Debe ser integral, con visión de conjunto y con énfasis en procesos y

resultados y no tanto en estructura.
• Debe conservarse un gran sentido profesional para saber manejar la
relación entre colegas sin que en ningún momento se pueda interpretar
esto como una cohonestación: el auditor debe ser un profesional muy
ponderado y prudente para servir verdaderamente de ayuda al
mejoramiento de la calidad.
mErcadEo
Mercadeo es la disciplina que estudia al ser humano como consumidor de bienes, y

servicios.
Se basa en las necesidades que puede llegar a tener el consumidor y en las

oportunidades que brinda el mercado.
El mercadeo es necesario en toda empresa de servicios y por ende en la de salud.

Aunque debe tenerse claro las consecuencias del tipo de mercado en que se opera,
sea este perfecto, imperfecto, monopólico u oligopólico.
No necesariamente hacer mercadeo deshumaniza a las entidades de salud, pero sí

es claro que debe tener algunos condicionantes; no puede ser igual al mercadeo em-
pleado en otras empresas por tratarse de un servicio ligado a la vida y que puede
agredir a la persona humana en su dignidad e intimidad.
Mercadear con el precio del servicio de salud es peligroso, pues este debe ser ade-
cuado a las capacidades económicas del paciente y no puede fijarse por las libres
leyes de oferta y demanda.
No es ético que, por ejemplo, un profesional fije unos honorarios altos alegando
que no obliga a nadie a pagárselos, pues él tiene una obligación social por prestar
un servicio esencial para la comunidad.
El mercadeo también emplea la ubicación como estrategia, es decir, desarrolla su

acción principalmente en los grupos que más posibilidades tienen de consumir el
servicio que se está mercadeando.
Las empresas administradoras lo hacen, pero esto no es siempre es ético tratándose

de la salud.
Si todos tenemos derecho y necesidad de esos servicios, no es justo hacer lo que se
llama “una selección adversa”: mercadear sólo en el sector más rentable, como en los
adultos jóvenes, económicamente más productivos, con menos riesgos de enfermarse y
no hacerlo con los ancianos o en las zonas rurales.
También pueden hacer selección adversa las empresas prestadoras del servicio al
suprimir aquello que no es rentable o de poco consumo aunque necesario para el
paciente, como ayudas diagnósticas, consultas o procedimientos determinados.
Es similar a lo que pasa con las llamadas “drogas huérfanas” que son aquellas que
aunque necesarias para el paciente, nadie las quiere producir por su poca rentabili-
dad o por comercializar otras que tienen más demanda.
Si un servicio no es rentable, pero es fundamental para la salud de la población,

debe ser subsidiado por el Estado como garante del derecho de todos los
asociados a la atención en salud básica.
Otro problema que plantea el mercadeo en los servicios de salud es el de la

creación de necesidades.
Sabemos que el mercadeo, como lo anotábamos, se basa en las necesidades del pú-
blico y el tratar de suplírselas; ahora bien, si las necesidades no existen, el
mercadeo las crea. Esto en salud es muy peligroso. Una empresa puede adquirir
una tecnolo- gía muy costosa y para poder obtener rendimientos económicos hace
un mercadeo “creando la necesidad” de su uso por parte de la comunidad (demanda
inducida).
Si esto se hace basado en una necesidad real, apoyado en unos conocimientos cien-
tíficos valederos, es aceptable éticamente.
Pero a veces, por ejemplo, con la prevención del cáncer, se diseñan estrategias de
mercadeo creando pánico, sin soporte científico y sólo por interés económico.
En el mercadeo se pueden explotar personas o grupos “débiles” y muy manipula-

bles con las técnicas del marketing; esto, aunque no necesariamente es antiético, si
se trata de bienes o servicios que no son esenciales ni nocivos, puede ser
cuestionable éticamente tratándose de servicios de salud.
Mercadear con productos nocivos o de efectividad dudosa, es inaceptable. Esto,

aunque parezca raro, es lo que sucede en el mercado de los fármacos cuando se co-
mercializan en los países en desarrollo productos que no se permiten en otros
países desarrollados.
publicidad
Por último ocupémonos de la publicidad en los servicios de salud.

La publicidad como estrategia de apoyo para una empresa cualquiera es
importante y las empresas de salud deben utilizarla para su beneficio en bien de
la comunidad.
Existe un código de ética por el cual se debe regir la publicidad en cualquier

empresa.
No pueden publicitarse bienes o servicios que produzcan daño a las personas, la

sociedad o el medio ambiente.
No puede engañarse al público en cuanto a las características del producto que se
promociona.
Todo esto vale para las empresas de salud que deben anunciar servicios de buena
calidad, con las especificaciones verdaderas y sin ocultar los perjuicios mayores
que pueden implicar para el consumidor.
Pero es necesario repetir que por tratarse de la salud, que es un bien esencial al ser
humano, muy íntimo y ligado a la vida, la publicidad debe tener ciertas
características.
Los códigos de ética para los profesionales de la salud establecen que la publicidad
que ellos hagan de sus servicios debe estar regida por la ética.
No es lo mismo la publicidad que pueda hacer un arquitecto o decorador que la de

un médico u odontólogo; ni es igual anunciar servicios de salud que servicios de
hotelería.
La publicidad en el sector de la salud debe estar regulada, no sólo por la ética sino
además por el decoro, cuidando de la intimidad de las personas, evitando el sensa-
cionalismo y conservando la elegancia y la beneficencia propias del quehacer de
las servicios de salud.
8.9 CONCLUSIONES
primEra
La ética en el proceso de formación de epidemiólogos y salubristas es un eje
temático esencial en el perfil profesional.
sEgunda
Los profesionales de la Salud Pública y los epidemiólogos deben tener plena
conciencia de situaciones que requieren reflexión moral, juicio o decisiones en las
dinámicas conceptuales y metodológicas del proceso de investigación en servicios de
salud.
tErcEra
En las sociedades democráticas y pluralistas que exigen servicios más equitativos y
eficientes, se controvierte sobre quién debe ser responsable de las decisiones perti-
nentes a la salud, la vida y a una muerte digna. Es por ello que la reflexión bioética
proporciona un marco filosófico y moral para resolver esta problemática,
respetando y tolerando la ética y las diversas creencias profesionales y personales.
cuarta
El epidemiólogo, gerente de un servicio de salud debe tener una sólida
formación humana para que humanice la atención de los pacientes. Debe poseer
así mismo, claridad de los valores éticos para que imprima a su quehacer un
sello ético. Es su responsabilidad administrar eficientemente los recursos que
maneja procurando que su empresa brinde un servicio de la mejor calidad, al
mayor número de personas y al menor costo.
quinta
Se debe tener muy en cuenta que nunca se puede moralmente anteponer la rentabi-
lidad económica a la rentabilidad social. El salubrista o epidemiólogo maneja un
pa- trimonio social, de lo cual debe tener mucha conciencia para que haya un
beneficio para todos los asociados y no para algunos sectores sociales.
sExta
Las decisiones que se toman en salud tienen grandes implicaciones y repercusiones
sociales y producen un gran beneficio social; de igual modo los errores, sean de
buena o mala fe, también producen daños inmensos en la comunidad. De aquí que
debe tener no sólo una sólida preparación técnica y científica sino gran conciencia ética
y sentido social de ayuda a la comunidad.
BIBLIOGRAFÍA
1. ABAD GÓMEZ, Héctor, PIEDRAHÍTA, Francisco, SOLORZANO, Rodrigo and MARTIS Mauricio.
Community wide vaccunation program with attenuated polio in Andes. JAMA. 1959; 170(8):906-913.
2. ABAD GOMEZ, Héctor. Teoría y Práctica de Salud Pública. Editorial Universidad de Antioquia.
Medellín. 1987. p.10.
3. ABAD GOMEZ, Héctor. Teoría y Práctica de Salud Pública. Editorial Universidad de Antioquia.
Medellín. 1987. p.10.
4. Ackoff, Russel L. (2000). Planificación de la Empresa del Futuro. México, Editorial Limusa.
5. Aguilar L. La hechura de las políticas. Editorial Miguel Angel Porrua. México 1992.
6. Allen JD; Othus MK; Shelton RC, y otros. Parental Decision Making about the HPV Vaccine.
Cancer epidemiology, biomarkers & prevention: a publication of the American Association for
Cancer Re- search, cosponsored by the American Society of Preventive Oncology (Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev) 2010 Sep; 19(9): 2187-98.
7. ALMEIDA FIHLO, Nohamar. Complejidad y Transdisciplinariedad en el Campo de la Salud
Colec- tiva: evaluación de conceptos y aplicaciones. Salud Colectiva, 2006;2 (2) p. 123-146.
8. ALMEIDA, Nohamar. Complejidad y Transdisciplinariedad en el Campo de la Salud Colectiva:
eva- luación de conceptos y aplicaciones. En: Salud Colectiva, 2006; 2 (2) p. 123-146.
9. American Public Health Association and Education Development Center, Inc, (2008). Alcohol
Scree- ning and brief intervention: A guide for public practitioners. Washington DC: National
Higway Tra- ffic Safety Administration, U.S. Department of Transportation.
10. Ansoff, Y., Corporate strategy, McGraw-Hill, 1965.
11. APRAEZ, G. Evaluación de la Atención Primaria de Salud en Colombia como política de Salud.
Trabajo de Investigación para optar por el Doctorado Interfacultades en salud Pública. Universidad
Nacional de Colombia. Mayo 2010.
12. ARAUJO, M. “Management of waiting – lists for coronary artery bypass: A systematic review of
the literature”. Health technology Assessment Unit (ETESA). En La Evaluación de Tecnologías en
Salud en América Latina y el Caribe. Colección de Casos. Cuaderno FUNSALUD No. 40. Ciudad
de México. 2003.
13. Arnstein, S. R.; Christakis, A. N.; Wolf, C. P (1973)., “A futures creative paradigm”, en
Perspectives on technology assesment, Arnstein, S. R.; Christakis, A. N. (eds.), Jerusalem, Science
and Technology Publishers, 1973.
14. Asenjo Lobos C; Komossa K; Rummel-Kluge C, y otros. Clozapine versus other atypical
antipsycho- tics for schizophrenia. Cochrane database of systematic reviews (Online) (Cochrane
Database Syst Rev) 2010; 11: CD006633.
15. ASHTON, J. SEYMOUR, H. (1988). “La Nueva Salud Pública”. MASSON S.A. Barcelona. 1990.
16. Aspden,P (2007) Preventing medication errors/Washington, DC : National Academies Press.
17. Atención Primaria Orientada a la Comunidad: un modelo de Salud Pública en la Atención Primaria.
En: Rev. Panam Salud Pública. Washington, vol. 21, no.2-3. (feb- Mar 2007); p. 177-184.
18. Atención Primaria Orientada a la Comunidad: un modelo de Salud Pública en la Atención Primaria.
En: Rev. Panam Salud Pública. Washington, vol. 21, no.2-3. (feb- Mar 2007); p. 177-184.
19. Atun R; Weil DE; Eang MT, y otros. Health-system strengthening and tuberculosis control. Lancet
(Lancet) 2010 Jun 19; 375(9732): 2169-78.
20. Babor, T. F., de la Fuente, J. R., Saunders, J., & Grant, M. (1989). AUDIT The Alcohol Use
Disorders Identification Test: Guidelines for Use in Primary Health Care. WHO/MNH/DAT 89.4.
Geneva: World Health Organization.
21. Balladelli P, Hernández, J, Sempertegui, R. (2009). Plan Nacional de Salud Pública 2007 – 2010. Una
Construcción Colectiva. Organización Panamericana de la Salud. Oficina Regional de la OMS. Bo-
gotá, Colombia.
22. Banco Interamericano de Desarrollo. Washington. D.C.
23. Bartoli, A., Comunicación y organización, Buenos Aires, Pardos, 1992.
24. Bean, W.B. “Walter Reed and the Ordeal Of Human Experiments”, Bulletin of the History of Medi-
cine 51 (1977): 75-92.
25. Beecher, H. K. “Ethic and Clinical Research”, New England Journal of Medicine 274 (1966):1355-60.
26. Bell WC; Sexton KC; Grizzle WE. Organizational issues in providing high-quality human tissues
and clinical information for the support of biomedical research. Methods in molecular biology
(Clifton, N.J.) (Methods Mol Biol) 2010; 576: 1-30.
27. Belzunegui T; Busca P; López-Andújar L,(2010) Calidad y acreditación de los servicios de urgencias.
: Anales del sistema sanitario de Navarra (An Sist Sanit Navar) 2010; 33 Suppl 1: 123-30.
28. Bergonzoli, G. (2005). La epidemiología y la Planificación Local: Medidas para la Evaluación del
Impacto Potencial. Colomb Med vol. 36 No. 1 Cali Jan /Mar 2005.
29. BERGONZOLI, G. La epidemiología y la planeación local: Medidas para la evaluación del
Impacto potencial. Colombia Médica Vol 36 No1. Cali 2005.
30. BERGONZOLI, G. La epidemiología y la planeación local: Medidas para la evaluación del
Impacto potencial. Colombia Médica Vol 36 No1. Cali 2005.
31. Bertalanffy, L. V., General system theory, 1956.
32. Bhugra D. Editorial: thinking shrinks: decision making in psychiatry. The International journal of
social psychiatry (Int J Soc Psychiatry) 2010 Sep; 56(5): 459-61.
33. BID, PNUD, Reforma social y pobreza, hacia una agenda integrada de desarrollo, op. cit.
34. Blumenthal S; Huckle C; Czornyj R, y otros. The role of affect in the estimation of risk. Journal of
mental health (Abingdon, England) (J Ment Health) 2010 Oct; 19(5): 444-51.
35. Boston: Little, Brown and Company, 1987.
36. CAMPBELL M, FITZPATRCK R, KINMONTH AL, SANDERCOCK P, SPIEGELHALTER D, et
al. “Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health”. BMJ
2000;321:694-6.
37. Campbell SM; Chauhan U; Lester H (2010). Primary Medical Care Provider Accreditation
(PMCPA): pilot evaluation.
38. Capra, F. (2002). Las Conexiones Ocultas. Editorial ANAGRAMA S.A. 2003. Barcelona, España.
39. Carol Buck, Álvaro Llopis, Enrique Najera, Milton Terris. (1998). El Desafío de la Epidemiología:
Problemas y lecturas seleccionadas. Pub. Científica No 505. Organización Panamericana de la
Salud. Washington 1988.
40. Carol Buck, Álvaro Llopis, Enrique Najera, Milton Terris.(1988) El Desafío de la Epidemiología:
Pro- blemas y lecturas seleccionadas. Pub. Científica No 505. Organización Panamericana de la
Salud. Washington.
41. Carrasquilla, G.; Cruz, L. F.; Girón, L.; Claros, L.M.; Toro, D.; Revelo, D.; Cuadros, F.; Cruz, M.;
Que- vedo, N.; Hernán, O.; Velásquez, R., Condiciones de Eficiencia de la Gestión de Atención
Primaria en el Valle del Cauca 1995 -1996, Cali, 1996.
42. Carroll JG(2010) Quality management in health care (Qual Manag Health Care) 2010 Jul-Sep; 19
43. Castaño Yepes RA. Medicina, Etica y Reformas a la salud. Bogotá. ECOE Ediciones. 2000.
44. Castres I; Folope V; Dechelotte P, y otros. Quality of life and obesity class relationships.
International journal of sports medicine (Int J Sports Med) 2010 Nov; 31(11): 773-8.
45. Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo. Ottawa Canadá. 2002.
46. CEPAL (Comisión Económica para América Latina y el Caribe) – PNUD (Programa de las
Naciones Unidas para el Desarrollo) e IPEA (Instituto de Investigación Económica Aplicada).
2003. Hacia el Objetivo del Milenio de reducir la pobreza en América Latina y el Caribe. Santiago
de Chile: Nacio- nes Unidas.
47. Chadwick, E. Reporto n the Sanitary Condition of the Labouring Population of Great Britain, ed.
M.W. Flinn. Edinburgh: University Press, 1964.
48. Charles Lusthaus, Mariè-Helene Adrien, Gary Anderson, Fred Carden y George Plinio Montalván
(2002).
49. Chave, S.P.W “The Origins and Development of Public Health”: In Oxford Textbook of Public
Health, ed. W.W. Holland, R. Detels, and G. Knox. New York: Oxford University Press, 1984: 3-
19.
50. CHAVES, Mario. Complexidades e transdisciplinariedad: uma abordagem multidimensional do se-
tor saude. Revista Brasileira de Educacao Médica. 1998; 22(2):7-18.
51. Chiavenato, Y., Administración de recursos humanos, México, McGraw-Hill, 1988.
52. Christopher JL Murray, Julio Frenk (2000) A WHO Framework for Health System Performance
As- sessmente, Ginebra :OMS.
53. Coates, J. F (1973). “Technology assesment at the NSF”, en Perspectives on technology assesment,
Arnstein, S.R. & Christakis, A. N. (eds.), Jerusalem, Science and Technology Publishers, 1973.
54. Coates, J. F., “Technology assessment at the NSF”, en Perspectives on technology assessment,
Arns- tein, S.R. & Christakis, A. N. (eds.), Jerusalem, Science and Technology Publishers, 1973.
55. COBO E, BUEKENS P. Necesidad y limitaciones del ajuste. Med Clin (Barc) 1990;95:702-708.
56. Coleman P; Nicholl J. Consensus methods to identify a set of potential performance indicators for
systems of emergency and urgent care. Journal of health services research & policy (J Health Serv
Res Policy) 2010 Apr; 15 Suppl 2: 12-8.
57. Consejo Nacional de Acreditación Colombia – CNA, Asociación Colombiana de Universidades –
ASCUN. 2006. “Indicadores para la Autoevaluación con fines de Acreditación Institucional”.
Segun- da Edición. Bogotá. CORCAS Editores Limitada.
58. Coughlin, S. Beauchamp, T. Weed, D. 2009. “Ethics and Epidemiology.” Second Edition. Oxford
Uni- versity Press. 2009.
59. COVEY,S. “Los 7 hábitos de la gente altamente efectiva”. Ediciones Paidós Ibérica S.A. Barcelona.
1997.
60. Crozier, M., Le phenoméne bureaucratique, Senil, Coleccion Point, 1984.
61. Cruz, l, Alzate A. Reflexiones sobre el Enfoque de Riesgo Aplicable a Nivel Local. Colom Med
1990;21: 70-72.
62. CRUZ, L, GIRÓN, L, VELÁSQUEZ, R, ALZATE, A, GARCÍA, L. (2002). Coberturas de Vacunación
en el Valle del Cauca. Colombia Med. Vol. 34 No. 001. Págs. 17-23. Universidad del Valle. Cali, Co-
lombia.
63. CRUZ, L. “Apertura Económica y Desarrollo Social”. En: Colombia Medica ISSN: 1657-9534 ed.:
Corporación Editora Médica del Valle v.25 fasc. N/A p.120 - 125 ,1994.
64. CRUZ, L. “Desarrollo de Sistemas Locales de Salud: una Empresa Social” .1989. ed: Editorial
65. CRUZ, L. “La Ley 100 en la visión de un salubrista”. En: Colombia Medica ISSN: 1657-9534 ed.:
Cor- poración Editora Médica del Valle v. 27 fasc. 1 p. 42 - 43 ,1996.
66. CRUZ, L. “Medición de la Mortalidad por medio de una red de atención primaria”. Colombia
Medi- ca ISSN: 1657-9534 ed.: Corporación Editora Médica del Valle v.21 fasc. /A p.9 - 10 ,1990.
67. CRUZ, L. “Reflexiones sobre el enfoque de riesgo aplicable a nivel local”. Colombia Medica ISSN:
1657-9534 ed.: Corporación Editora Médica del Valle v.21 fasc.2 p.12 - 13 ,1990.
68. CRUZ, L. “The Carvajal Foundation”. Enviroment and Urbanization ISSN: 1746-0301 ed.: Russell
Press v. 6 fasc. 2 p. 175 - 182 ,1994.
69. CRUZ, L. Comunidad Escuela de la Unidad Primaria de Salud de Vallejuelo. 1978, finalidad: Tesis
de Grado Maestría de Salud Pública Universidad del Valle.
70. Cruz, L. F., “La Ley 100 en la visión de un salubrista”, en Foro Nacional sobre la seguridad social
en Colombia, Bogotá, Fundación Santafé, noviembre de 1994.
71. Cruz, L. F.; Rico, J.; Uribe, E.; Girón, L., Condiciones de Eficiencia de los Servicios Materno-
Infantiles del Valle, Cali, Editorial XYZ, 1986. Rico, J.; Cruz, L. F.; Girón, L., Evaluación de la
Planificación Familiar en el Valle, Cali, Editorial XYZ, 1986.Grigoriu, C.; Claros, L. M.,
Evaluación de la Gestión
de Atención Primaria en Colombia 1993-1994; Tesis de grado Magister en Epidemiología, Cali, Uni-
versidad del Valle, 1995.
72. Cruz, L. Girón, L.Velásquez, R.García L, Alzate, A. COBERTURAS DE VACUNACIÓN EN EL
VA- LLE DEL CAUCA, 2002. Colombia Médica, año/vol. 34, número 001, 2003.
73. Cruz, L. Guerrero, R. Alzate, A. (2000). La Salud como Empresa Social. 2000. Fundación
74. Cruz, L., “A propósito de las relaciones entre la apertura económica y el desarrollo del sector social
en América Latina”, en Colombia Médica, 1994.
75. Cruz, Luis F Guerrero, Rodrigo Alzate Alberto (2000). La Salud como Empresa Social. 2000.
Funda- ción Carvajal, Universidad del Valle. Impreso Cargraphics.
76. Cruz, Luis F., Alzate Alberto, Guerrero R. La Salud como empresa social. Cargraphics, 2000.
77. CUETO, Marcos. The origins of Primary Health Care. American Journal of Public Health. (2004);
94(11):1864-74.
78. Curran, W. “Evolution of Formal Mechanism for Ethical Review of Clinical Research”. In Medical
Experimentation and the Protection of Human Rights, ed. N. Howard-Jones and Z. Bankowski. Ge-
neva: Council for International Organizations of Medical Sciences, 1978.
79. Darrell S. Objective behavioral assessment: the missing link in case management decision making.
Professional case management (Prof Case Manag) 2010 Sep-Oct; 15(5): 293-6.
80. David R. Fred. Conceptos de Administración Estratégica 9na. Edición. Pearson México, 2003.
81. Davis P; Taylor F; Beswick A; Wise F; Moxham T; Rees K; Ebrahim S (2010). Promoting patient
up- take and adherence in cardic rehabilitation. Cochrane Datbase Syst Rev. 2010; 7:CD007131.
82. DEES,G. “Strategic Tools for Social Entrepreneurs”. John Wiley and Sons, Inc. New York. 2002.
83. Delors, Jacques. La educación encierra un tesoro. Santillana. Ediciones Unesco, 1996.
84. Denise M. Oleske. (2009) Epidemiology and the Delivery of Health Care. Third edition. New York
2009.
85. Dever, G. (1991). Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Organización
Panamerica- na de la Salud – Organización Mundial de la Salud. Aspen Publishers, Inc. Maryland,
E.U.A.
86. Donabedian, A. 1982. Explorations in Quality Assessment and Monitoring: The Criteria and Stan-
dards of Quality. Ann Arbor, Mi: Health Administration Press. (2) Donabedian, A. 1990. Contribu-
tions of epidemiology to quality assessment and monitoring. Infect. Control Hosp Epidemiol., 11:
117-121.
87. Donabedian, A., (1980). Explorations in Quality Assessment and Monitoring_ Volume I: The defi-
nition of Quality and approaches to its assessment. Health Administration Press, Ann Arbor, MI.
88. Donabedian, A.; Wheeler J. C.; Wyzewianski, L., “Quality, cost and health: an integrative model”, en
Medical Care, 1982.
89. DONALD S SHEPARD , JULIA WALSH, WOLFANG MUNAR, LAURA ROSE, RODRIGO GUE-
RRERO, LUIS F CRUZ, GUILLERMO REYES, GAIL PRICE and CARLOS SOLARTE “Cost-
effectiveness of ambulatory surgery in Cali Colombia”. Health Policy And Planning ISSN: 1460-2237
ed.: v.8 fasc.2 p.136 - 142 ,1993.
90. Drucker, P., The practice of management, New York, Harper & Brothers, 1954.
91. Durch, Jane.; Bailey Linda. 1997 Im proving health in the community a role for performance moni-
toring. Autor corpor: Institute of Medicine (U.S.). Committee on Using Performance Monitoring to
improve Community Health. Publicaciòn: Washington, D.C.: National Academic Press.
92. Easterly, W. 2002. “Inequality does Cause Underdevelopment: New Evidence”. Working Paper Se-
ries no. 1. Center for Global Development, Washington, DC.
93. ECHEVERRY, Oscar. Ley 100: ¿Quo Vadis? Colombia Médica.1996;27(1):39-41.
94. ECHEVERRY, Óscar. Mercantilización de los servicios de salud para el desarrollo: El caso de
Colom- bia. Revista Panamericana Salud Pública 2008; 24 (3).
95. EDITORIAL LANCET. Progress and Equity in Latin America. In: Lancet (2007) v.370. p.1589. USA,
2007.
96. Eisen, S; Grob, M.C. ; Dill, D. L., “Outcome Measurement”. En S:M: Mirin. J. M. Bassett & M. C.
Grob (Eds). Recen advances in outcome research. ( págs.. 150-164). Washington D. C. American
Psychiatric Preess, 1991.
97. Engelhardt HT. Los fundamentos de la Bioética. Barcelona. Paidos. 1995.
98. Escobar T. Jaime. Dilemas éticos contemporáneosen salud. En : Franco Agudelo, Saúl. La salud
Pú- blica hoy. Enfoques y dilemas contemporáneros en Salud Pública. Bogotá. Universidad
Nacional de Colombia. 2003.
99. Fleiss, J.L., Statistical methods for rates and proportion, New York, John Wiley & Sons, 1991.
100. FLEMING, S. “Managerial Epidemiology”. Health Administration Press. Chicago, Illinois.
AUPHA Press. Washington D.C. 2000.
101. Frances J. Jaeger (200) Strategic Planning: An essential Management Tool for for Health Care
Orga- nizations and Its Epidemiological Basis.Chapter 5 of Epidemiology and the Delivery of
Health Care Services. Third Edition. Chicago, New York KA/PP. 2009.
102. Frank, Johann Peter. A System of Complete Medical Police, trans. Erna Lesky. Baltimore: Johns
Ho- pkins University Press. 1976.
103. Frenk, J.; Peña, J (1985). Evaluación de tecnología y calidad de la atención, Washington, OPS,
PNSP/85/30/25, 1985.
104. Frenk, J.; Peña, J., Evaluación de tecnología y calidad de la atención, Washington, OPS,
PNSP/85/30/25, 1985.
105. Frost, W. H. “ Epidemiology”. In papers of Wade Hampton Frostm M.D. a Contribution to
Epidemio- logical Method, ed. K.F Maxcy. New York: Arno Press, 1977:493.
106. FUNDACIÓN FES. Desarrollo de la APS en las grandes ciudades. Fundación FES 1989. Propuesta
metodológica para el seguimiento de la estrategia de atención primaria de salud: una visión de
sucesivas aproximaciones Universidad del Valle. Tesis de Grado para optar la Maestría en epide-
miología,1994 Grigoriu de Pérez Rafaela M & Goretti del Consuelo. Propuesta metodológica para
el seguimiento de la estrategia de atención primaria de salud: una visión de sucesivas
aproximaciones. Universidad del Valle. Tesis de Grado para optar la Maestría en epidemiología,
1994, Claros Giraldo Luz Myrian.
107. Galbraith, J., The new industrial state, New York, The New American Library Inc., 1977.
108. García D. ¿Qué es un sistema justo de servicios de salud?. Principios para la asignación de recursos
escasos. Boletín de la Oficina Sanitaria Panamericana, 108: 570- 585. 1990.
109. Gentilello, L. M., Ebel, B. D., Wickizer, T. M., Salkever, D. S., & Rivara, F. P. (2005). Alcohol
interventions for trauma patients treated in emergency departments and hospitals: A cost benefit
analysis. Annals of Surgery 241(4), 541-550.
110. Geoffrey Rose (1985)-Sick Individuals and Sick Populations. International Journal of
Epidemiology., Vol 14, No 1. Gran Bretaña.
111. Georgiou A; Westbrook J; Braithwaite J. Computerized provider order entry systems - Research im-
peratives and organizational challenges facing pathology services. Journal of pathology informatics
(J Pathol Inform) 2010; 1.
112. GILMORE, C. “Manual de Gerencia de la Calidad”. Serie HSP-UNI/Manuales Operativos
PALTEX Volume III, No. 9.1196.
113. GOFIN, Jaime and GOFIN, Rosa. Letters. Community-Oriented Primary Care. IAm. Journal of Pu-
blic Health. 2005.; 95(5); p.757.
114. GOFIN, Jaime. Acerca de “Una práctica de Medicina Social” escrita por Sidney y Emily Kark. En:
Revista Medicina Social.vol.1, no.2. (2006); p. 52-33.
115. GORDIS L. Epidemiology. Filadelfia: Saunders, 1996.
116. Gouldner, A. W., Patterns of industrial bureaucratique, Glencoe, The free press, 1954.
117. Grembowski D; Anderson ML; Conrad DA, y otros. Evaluation of the group health cooperative
access initiative: study design challenges in estimating the impact of a large-scale organizational
transformation. Quality management in health care (Qual Manag Health Care) 2008 Oct-Dec; 17(4):
292-303.
118. Griffin S ; Claxton K ; Sculper M (2008). Decision Analysis for resource allocation in health care. ¿ J
Health Serv Res Policy? 2008 Oct; 13 Supl 3: 23=30.
119. Guerrero, R; Cruz, L. F. “La Salud como empresa Social”. Universidad del Valle – Fundación
Carva- jal. Cali. Editorial FERIVA.2000.
120. Guillermo Soberon (2003) La Evaluación de Tecnologías en Salud en América Latina y el Caribe:
Colección de Casos. Cuadernos Fusalud Numero 40.Ciudad de México 2003.
121. Harold Sox Jr,(1988) Medical Decision Making Boston Butterworths.
122. Haroutune K. Armenian, Sam Shapìro (1998) Epidemiology and Health Services Oxford
University Press.
123. Health Care management: organization design and behavior. Clifton Park, N.Y.: Thomson Delmar
Learning.
124. HELLRIEGEL/JACKSON/SLOCUM Administración un enfoque basado en competencias
México, Thomson 9na Edición 2002.
125. HENAO, Oscar. Crónica de la Escuela de Salud Pública de la Universidad del Valle. Escuela de
Salud Pública. Facultad de Salud. Universidad del Valle. Cali. 1996.
126. Henderson RH, Assessment of vaccination coverage, vaccination scar rates and smallpox scarring
in five areas of West Africa. Bull WHO 1973; 48: 183-194.
127. Henderson RH, Sundaresan T. Cluster sampling to assess immunization coverage: a review of
experience with a simplified sampling method. Bull WHO 1982; 60: 253-260.
128. HENNEKENS CH, BURING JE. Measures of disease frequency and association. En:
Epidemiology in Medicine.
129. Herzberg, F., Work and the nature of man, 1966.
130. HOMEDES, Nuria, UGALDE, Antonio. Las reformas neoliberales en salud en América Latina:
una visión crítica a través de dos estudios de caso. Revista Panamericana de Salud Pública. 2005;
17(3): 210 – 220.
131. Howard – Jones, N. “ Human Experimentation in Historical and Ethical Perspectives”, Social
Scien- ces and Medicine 16 (1982): 1429-48.
132. Huey- Tsyh Che (2005). PracticalProgramEvaluation.Birmingham: Sage Publications.
133. HULLEY SB, CUMMINGS SM, BROWNER WS, GRADY DG, NEWMAN TB. Diseño de investiga-
ciones clínicas. 3ª Ed. Filadelfia: Lippincott, Williams & Wilkins; 2007.
134. Hunsaker J; Veselovskiy G; Gazmararian JA. Health insurance plans and immunization:
assessment of practices and policies, 2005-2008. Pediatrics (Pediatrics) 2009 Dec; 124 Suppl 5:
S532-9.
135. IDRC; WHO, Health Systems Research Training Series. Vol. 1 - Ann Brownlee; Vol 2 Corlien M.
Var- kevisser, Indra Pathmanathan y Ann Brownlee; Vol 3 Ann Brownlee, Lilia Durán González,
Indra Pathmanathan; Vol. 4 Indra Pathmanathan; Vol. 5 por N.I. Nik - Safiah e Indra
PathmanathanOtawa, Ont., 1993.
136. Informe Anual OMS 2008: La Atención Primaria más Necesaria que Nunca. Ginebra, Suiza.
137. Informe mundial sobre drogas, 2009 Oficina de las Naciones Unidas contra la Droga y el Delito
(ONUDD).
138. IRALA J, MARTÍNEZ-GONZÁLEZ MA, GUILLÉN GRIMA F. ¿Qué es una variable modificadora
del efecto? Med Clin (Barc) 2001;117(10):297-302.
139. IRALA J, MARTÍNEZ-GONZÁLEZ MA, GUILLÉN GRIMA F. ¿Qué es una variable de confusión?
Med Clin (Barc) 2001;117(10):377-385.
140. IRURITA, Antonio. (1996). HPM 300cd. “Tutorial on Decentralization”. Evaluation of the Process
Decentralization to the Municipal Health System of the City of Cali, Colombia 1990-1995.
Presented to: THOMAS J. BOSSERT, Ph.D. HARVARD UNIVERSITY – School of Public Health.
Boston.
141. J Public Health 1999; 89: 875-881.
142. Jacobowski NL; Girard TD; Mulder JA, y otros. Communication in critical care: family rounds in
the intensive care unit. American journal of critical care : an official publication, American
Association of Critical-Care Nurses (Am J Crit Care) 2010 Sep; 19(5): 421-30.
143. JAMA : the journal of the American Medical Association (JAMA) 2010 Sep 8; 304(10): 1069;
author reply 1069-70.
144. Jaramillo, I., El futuro de la salud en Colombia, Bogotá, 1994.
145. Junker R; Schlebusch H; Luppa PB. Point-of-Care Testing in Hospitals and Primary Care.
Deutsches Ärzteblatt international (Dtsch Arztebl Int) 2010 Aug; 107(33): 561-7.
146. Juzwishin DW. (2010). Evidence informed decision-making in healthcare: the case for health tech-
nology assessment. World hospitals and health services : the official journal of the International
Hospital Federation (World Hosp Health Serv) 2010; 46(1): 10-2.
147. KAHN HA, SEMPOS CT. Attributable risk. En: Statistical Methods in Epidemiology. Nueva York:
Oxford University.
148. KAHN HA, SEMPOS CT. Relative risk and odds ratio. En: Statistical Methods in Epidemiology.
Nueva York: Oxford.
149. Katz, D.; Kahn, R., Psicología social de las organizaciones, Sao Pablo, Atlas, 1970.
150. Kehusmaa S; Autti-Rämö I; Valaste M, y otros. Economic evaluation of a geriatric rehabilitation
programme: a randomized controlled trial. Journal of rehabilitation medicine : official journal of
the UEMS European Board of Physical and Rehabilitation Medicine (J Rehabil Med) 2010 Nov;
42(10): 949-55.
151. Kerkhoff, A. H.M. “Origin of Modern Public Health and Preventive Medicine”. In Ethical
Dilemmas in Health Promotion, ed. S. Doxiadis. New York: John Wiley and Sons, 1987: 35-45.
152. Kerr L. White. (1992) Investigaciones sobre Servicios de Salud: Una Antología Publicación
científica No 534. Organización Panamericana de la Salud. Washington.
153. Kerr L. White. (1992) Investigaciones sobre Servicios de Salud: Una Antología Publicación
científica No 534. Organización Panamericana de la Salud. Washington 1992.
154. Kessner D, Kalk C, Singer J. Assesing health-the case for tracers. N Engl J Med 1973;288(4):189-194
155. Khan OA ; Davenhall W ; Ali M ; Castillo-Salgado C ; Vazquez-Prokopec G ; Kitron U ; Soares Magal-
hães RJ ; Clements AC. (2010). Geographical information systems and tropical medicine. Annals of
tropical medicine and parasitology (Ann Trop Med Parasitol) 2010 Jun; 104(4): 303-18.
156. Khan OA ; Davenhall W ; Ali M ; Castillo-Salgado C ; Vazquez-Prokopec G ; Kitron U ; Soares Magal-
hães RJ ; Clements AC. (2010). Geographical information systems and tropical medicine. Annals of
tropical medicine and parasitology (Ann Trop Med Parasitol) 2010 Jun; 104(4): 303-18.
157. KLEINBAUM DG, KUPPER LL, MORGENSTERN H. Measures of association. En: Epidemiologic
Research.
158. Kleinbaum, D. Epidemiologic Research. Principles and Quantitative Methods. Nueva York: Van
Nostrand Reinhold, 1982.
159. Korpelainen R; Keinänen-Kiukaanniemi S; Nieminen P, y otros. Long-term outcomes of exercise:
follow-up of a randomized trial in older women with osteopenia. Archives of internal medicine
(Arch Intern Med) 2010 Sep 27; 170(17): 1548-56.
160. Kristenson, H., Ohlin, H., Hulten-Nosslin, B., Trell, E., & Hood, B. (1983). Identification and inter-
vention of heavy drinking in middle aged men: Results and follow-up of 24-60 months of long-
term study with randomized controls. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 7, 203-209.
161. Juzwishin DW. Evidence informed decisión –making in healthcare: the case for technology as-
sessment (2010) World Hosp Health Serv. 2010; 46(1): 10-2.
162. Lafortune L; Farand L; Mondou I, y otros. Assessing the performance of health technology as-
sessment organizations: a framework.International journal of technology assessment in health care
(Int J Technol Assess Health Care) 2008 Winter; 24(1): 76-86.
163. LAFRAMBOISE, Hubert. Health Policy: breaking the problem down into more manageable seg-
ments. Journal of Canadian Medical Association. 1973;108:388-393.
164. LAFRAMBOISE, Hubert. Health Policy: breaking the problem down into more manageable seg-
ments. Journal of Canadian Medical Association. 1973;108:388-393.
165. LALONDE, Marc. New Perspective on the health of Canadians: 28 years later. En: Rev Pan Salud
Pública/ Pan Am J Public Health Washington. vol. 12, no.3. (Septiembre 2002); p. 149-152. ISSN
1020- 4989.
166. Lawrence, P.; Lorsch, J. W., Organization and environment. Managing differenciation and integra-
tion, Irwin, 1967.
167. Lee, A. M. P.; Bereano, L(1981)., “Developing technology assesment methodology: some insights
and experiences”, en Technology Forecasting Soc Change, 1981, págs. 15-31.
168. Lemeshow S, Robinson D. Surveys to measure programme coverage and impact: a review of the
methodology used by the Expanded Programme on Immunization. World Health Stat Q 1985; 38:
65-75.
169. LITSIOS, Socrates. The long and difficult road to Alma Ata. International Journal of Health Servi-
ces.2002;32(4):709-32.
170. López, Alan D. (2006). Global Burden of disease and risk factors. New York Oxford University
Press. Washington, D.C.: National Academic Press.
171. MacMahon, B., Pugh T.G., and Ipsen, J. Epidemiological Methods. Boston: Little Brown and Co.,
1960.
172. MAHLER, Halfdan. Reflexiones sobre la misión de la OMS. Discurso del Director General. OMS.
Ginebra, 1986.
173. Mainland, D. “The Clinical Trial: Some Difficulties and Suggestions, “Journal of Chronic Diseases 11
(1959): 484-96.
174. Managerial Epidemiology Chicago, Aupha .
175. MANTEL N, HAENSZEL W. Statistical aspects of the analysis of data from retrospective studies of
disease. J Natl Cancer Inst 1959;22:719-748.
176. MARTÍNEZ NAVARRO F, ANTÓ JM, CASTELLANOS PL, GILI M, MARSET P, NAVARRO V.
Salud Pública. Madrid: McGraw-Hill; 1998.
177. Martínez, M. (2006). Bioestadística Amigable. Segunda Edición. Ediciones Días de Santos.
Navarra, España.
178. Maslow, A., “A theory of human motivation”, en Psychol. Rev. 50, 1943.
179. Mayo, E., The human problem of and industrial civilization, MacMillan, 1933.
180. McCarthy M; Datta P; Sherlaw-Johnson C. Organizational determinants of patients’ experiences
of care for breast, lung and colorectal cancers. European journal of cancer care (Eur J Cancer Care
(Engl)) 2009 May; 18(3): 287-94.
181. McDaniel RR Jr; Lanham HJ; Anderson RA. Implications of complex adaptive systems theory for
the design of research on health care organizations. Health care management review (Health Care
Manage Rev) 2009 Apr-Jun; 34(2): 191-9.
182. Memorias V Encuentro Iberoamericano del Tercer Sector. Colombia 2000. “Lo Público: Una
pregunta desde la Sociedad Civil”. Edición Bernardo González. 2001.
183. Memorias. V Encuentro Iberoamericano del Tercer Sector: Lo público: Una pregunta desde la
sociedad civil. Colombia 2000.
184. MILLAN, R. “Sociedad Compleja: Cómo se integra”. Instituto de Investigaciones Sociales.
Univer- sidad Nacional Autónoma de México. Desacatos, Núm. 28, septiembre – diciembre 2008,
pp. 69-88.
185. Miller WR, Moyers TB, Rollnick S. A Consensus Statement on Defining Change Talk. MINT
Bulletin 13[2], 6-7. 2006. Motivational Interviewing Network of Trainers. Ref Type: Magazine
Article.
186. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior.
1991. Ref Type: Generic.
187. Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing: Preparing people for change (2nd ed.).
[Referen- ces]. 2002.
188. Miller WR, Rollnick S. Ten things that motivational interviewing is not. Behav Cogn Psychother
2009 Mar; 37(2):129-40.
189. Miller WR, Tonigan JS. Assessing Drinkers’ Motivation for Change: The Stages of Change Readiness
and Treatment Eagerness Scale (SOCRATES). [Article]. Psychology of Addictive Behaviors 1996 Jun;
10(2):81-9.
190. Miller WR. Motivational interviewing with problem drinkers. Behavioural Psychotherapy 1983;
11(2):-172.
191. Millery M; Kukafka R. Health information technology and quality of health care: strategies for re-
ducing disparities in underresourced settings. Medical care research and review : MCRR (Med
Care Res Rev) 2010 Oct; 67(5) Suppl: 268S-298S.
192. Mindell J; Biddulph J; Taylor L ;Lock K ; Boaz A; Joffe M; Curtis (2010)..Improving the use of evi-
dence in health impact assessment= Bull World Health Organ Geneve. 2010 Jul. 1; 88 ¿7?: 543=50 .
193. Ministerio de la Protección Social y Fundación FES Social. Segundo Estudio Nacional de Salud
Men- tal - 2003.
194. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. “Primer Informe Nacional de Calidad de la
Atención en Salud. INCAS COLOMBIA 2009”. Bogotá. Diciembre de 2009. Apoyo Cooperación
Técnica no reembolsable ATN/JF/9876-CO.
195. Ministerio de Salud de Colombia y Organización Panamericana de la Salud Situación de salud en
Colombia. Indicadores básicos 2001. Bogotá: Ministerio de Salud de Colombia y Organización
Pana- mericana de la Salud, 2002.
196. MINISTERIO DE SALUD DE COLOMBIA. Desarrollo del Sistema Nacional de salud en
Colombia. Bogotá, 1992. Memorias del Congreso. Bogotá, 1987-1988. Rediseño del Sistema de
Salud. Bogotá.
197. Ministerio de Salud de Colombia. Evaluación multidisciplinaria internacional del Programa
Amplia- do de Inmunizaciones de Colombia. Informe preliminar. Santafé de Bogotá: Ministerio de
Salud de Colombia. Septiembre 3-14, 2001.
198. Ministerio de Salud de Colombia. Informe de Colombia. En: Reunión Andina del Programa
Amplia- do de Inmunizaciones. Santacruz: Ministerio de Salud de Colombia. Octubre 11 y 12 de
2000.
199. MOLINA, Gloria y SPURGEON Peter. La descentralización del sector salud en Colombia. Una
perspectiva desde múltiples ámbitos. Gestión y Política Pública. 2007; 16(1):171-262.
200. Morin, Edgar. Introducción al pensamiento complejo. Editorial Paidos, 2000.
201. Morreim EH, editor. Ethics and alternative Health Care Systems. The Journal of Medicine and
Philo- sophy. Volumen 17 p: 1-120. 1992.
202. MURRAY Christopher, FRENK Julio and EVANS Timothy. The Global Campaign for the Health
MDGs: challenges, opportunities, and the imperative of shared learning. In: Lancet (Sept.2007)
v.370. Issue 9592 p.1018-1020 USA, 2007.
203. NAVARRO, Vicente et al. Politics and health outcomes. In: Lancet. (2006) v.368. P.1033-1037. USA,
2006.
204. NAVARRO, Vincent, MOUNTANER, Carles and BORELL, Carme. Politics and Health outcomes.
Lancet. 2006; 360: 1033-1037.
205. NICHTER,M. “Global Health”. The University of Arizona Press. 2008.
206. NIETO GARCÍA FJ, PERUGA URREA A. Riesgo atribuible: Sus formas, usos e interpretación.
Gac Sanit 1990; 18:112-117.
207. NURSE, J; EDMONDSON – JONES, P. (2007). “A framework for the delivery of public health: an
ecological approach”. J. Epidemiol Community Health. 2007. 61- 555 - 558.
208. Nyamtema AS. (2010). Bridging the gaps in the Health Management Information System in the
context of a changing health sector. BMC medical informatics and decision making (BMC Med
Inform Decis Mak) 2010; 10: 36.
209. OMS (Organización Mundial de la Salud) Cuestionario de Autoreporte, desarrollado por Saunders
et al (1993).
210. Ooms G; HammondsR. (2009) (Scaling upglobal social health protection: prerequisite reforms to
the International Monetary Fund. Int J Health Serv. 2009; 39¿4?: 795=801.
211. OPS. Investigaciones sobre servicios de salud. Una antología. Publicación científica No. 534.
Wash- ington 1992.
212. OPS. Investigaciones sobre servicios de salud. Una antología. Publicación científica No. 534.
Wash- ington 1992.
213. OPS/OMS. “Desarrollo y Fortalecimiento de los Sistemas Locales de Salud”. La Administración
Estratégica. 1992. Washington.
214. Organización Mundial de la Salud. “El Desafío de la Epidemiología: Problemas y lecturas seleccio-
nadas”. Publicación Cinetífica 505. 1988.
215. Organización Mundial de la Salud. 1991. “De Alma-Ata al Año 2000: Reflexiones a medio
Camino”. Ginebra, 1991.
216. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Conferencia Internacional de Atención Primaria
de Salud. Alma Ata.1978 Organización Mundial de la Salud. Ginebra Suiza 1980.
217. ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD. Conferencia internacional sobre Promoción de la
Sa- lud. Carta de Ottawa. Canadá. 1986.
218. Organización Panamericana de la Salud. (1990) “Bioética”. Vol. 108. No. 5 y 6. Mayo y Junio 1990.
Washington D.C.
219. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Sistemas de Salud Basados en la Atención
Primaria: Estrategias para el desarrollo de los Equipos de APS. 2008.
220. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD. Sistemas de Salud Basados en la Atención
Primaria: Estrategias para el desarrollo de los Equipos de APS. 2008.
221. Ospina, J. (2009). Plan de Salud Territorial. Cali, Colombia.
222. POLLÁN M, GUSTAVSSON P. High-risk occupations for breast cancer in the Swedish female
working population. Am Press, 1989.
223. Park G; Deshon RP. A multilevel model of minority opinion expression and team decision-making
effectiveness. The Journal of applied psychology (J Appl Psychol) 2010 Sep; 95(5): 824-33.
224. Peter Drucker. (2002). Managing in the Next Society.New York Truman Talley Books. St Martinªs
Press.
225. PABÓN, Hipólito. Evaluación de los Servicios de Salud. PRIDES. Editorial Universidad del Valle.
Cali 1985.
226. PABON, Hipólito. Método Simplificado para evaluar el desempeño hospitalario. Boletín Oficina
Sa- nitaria Panamericana. 1984; 97(1):33-43.
227. PAGANINI, J. CAPOTE, R. “Los Sistemas Locales de Salud. Conceptos, Métodos y
Experiencias”. Publicación Científica 519. OPS Washington 1990.
228. PORTER, M. OLMSTED, E. “Redifining Health Care”. Harvard Business School Press. 2006.
229. PORTA M. Dictionary of epidemiology. 5ª Ed. Nueva York: Oxford University Press; 2008.
230. PROGRAMA DE PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN CALI. Informe
mensual de la Asesoría de Alberto Alzate S, coautor con Ángela María Cruz L, del Libro
Epidemiologia y Servicios. (periodo 1 a 30 de Octubre de 2005).
231. Publicación: División de Desarrollo de Sistemas y servicios de Salud. Organización Panamericana
de la Salud. Organización Mundial de la Salud.
232. Proenca EJ. Team dynamics and team empowerment in health care organizations. Health care ma-
nagement review (Health Care Manage Rev) 2007 Oct-Dec; 32(4): 370-8.
233. PAGANINI, J. CAPOTE, R. “Los Sistemas Locales de Salud. Conceptos, Métodos y
Experiencias”. Publicación Científica 519. OPS Washington 1990.
234. PORTER, M. OLMSTED, E. “Redifining Health Care”. Harvard Business School Press. 2006.
235. PNUD (Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo). 1990. Informe sobre Desarrollo
Huma- no 1990. Definición y medición del desarrollo humano. Bogotá: Tercer Mundo Editores.
236. República de Colombia. Ministerio de Salud. Seminario Internacional Ética yreforma a la salud.
Fo- tolito Parra y Cía.Bogotá. 1999.
237. RESTREPO ESPINOZA, Helena de. Experiencia del Municipio de Versalles, Departamento del
Valle: una mirada desde la promoción de la salud. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Vol.
20 No.1 enero-junio de 2002.Pag. 135-144.
238. RESTREPO ESPINOZA, Helena de. Experiencia del Municipio de Versalles, Departamento del
Valle: una mirada desde la promoción de la salud. Revista Facultad Nacional de Salud Pública. Vol.
20 No.1 enero-junio de 2002.Pag. 135-144.
239. Rocha SM; Correia CC; Molzahn A, y otros. Nephrology nursing journal : journal of the American
Nephrology Nurses’ Association (Nephrol Nurs J) 2010 Jul-Aug; 37(4): 403-5.
240. RODRIGUEZ, Luis Carlos. Cesar Uribe Piedrahita, un científico fuera de serie. Rev. Acad Colom
Cienc.1997; 21, (80); p.295-311.
241. Rodríguez-Domínguez, J. S.; Vandale-Toney, J. L. G.; Durán-Arenas, A. P.; López, S. P.; McNally,
N.; López-Cervantes, M., Disponibilidad y utilización de innovaciones tecnológicas en atención
médica en México, Bol Of Sanit Panam ,1984, 4: 283-297.
242. Rollnick S, Heather N, Gold R, Hall W. Development of a short ‘readiness to change’ questionnai-
re for use in brief, opportunistic interventions among excessive drinkers. Br J Addict 1992 May;
87(5):743-54.
243. Rollnick S, Mason P, Butler C. Health Behaviour Change. A guide for practitioners. First ed.
Edinburgh, London, New York, Oxford, Philadelphia, St Louis, Sudney, Toronto: Churchill
Livings- tone; 1999.
244. Ronney B. Panerai, Jorge Peña Mohr(1970) . Evaluaciòn de Tecnologías en Salud. Organización
Pa- namericana de la Salud. Washington 1990.
245. Ross S; Weijer C; Gafni A, y otros. Ethics, economics and the regulation and adoption of new
medical devices: case studies in pelvic floor surgery. BMC medical ethics (BMC Med Ethics) 2010;
11: 14.
246. ROTHMAN KJ, GREENLAND S. Measures of disease frequency. En: Rothman KJ, Greenland S.
Modern Epidemiology.
247. ROTHMAN KJ, GREENLAND S. Modern epidemiolgy. 2 ed. Filadelfia: Lippincott-Raven; 1998.
248. ROTHMAN KJ. Medidas del efecto. En: Epidemiología Moderna. Madrid: Díaz de Santos, S.A. 1987.
249. Rothman.KJ. Greenland, S. Timothy L. Lash. (2008) Modern Epidemiology. Third Edition. 2008
Lip- pincott-Raven Publisher, Philadelphia.
250. Rousseau, Jean-Jacques. The Basic Political Writings, trans. And ed. Donald A. Cress. Indianapolis:
Hackett Publishing Co., 1987.
251. Rubak S, et al (2005). British Journal of General Practice.
252. Rubak S, Sandbaek A, Lauritzen T, Christensen B. Motivational interviewing: a systematic review
and meta-analysis. British Journal of General Practice 2005 Apr; 55:305-12.
253. Rush, B. Meical Inquires and Observations. Vol. 2, ch. 1. Published as a single essay titles An Ora-
tion… An Enquiry intro the Influence of Physical Causes upon the Moral Faculty. Philadelphia:
Charles Cist, 1786.
254. Russell, L., Technology in hospitals: medical advances and their diffusion, Washington, The Broo-
kings Institution, 1979.
255. SACKETT DL, HAYNES RB, GUYATT GH, TUGWELL P. Epidemiología Clínica. Ciencia
básica para la medicina clínica. Madrid: Panamericana; 1995.
256. SACKETT DL. Bias in analytic research. J Chron Dis 1979;32:51-63.
257. Sacristan JA; Costi M; Valladares A; Dilia T. (2010). Health economics: the start of clinical
freedom. BMC Health Serv Res. 2010; 10: 183.
258. Sass HM, editor. On the road toward twotier health care systems. The Journal of Medicine and Phi-
losophy. Volumen 20 p: 587-696. 1995.
259. Saunders, J. B., Aasland, O. G., Babor, T. F., de la Fuente, J. R., & Grant, M. (1993). Development of the
Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT): WHO collaborative project on early detection of
persons with harmful alcohol consumption-II. Addiction 88, 791-804).
260. Sen, Amartya. Desarrollo y Libertad. Editorial Planeta, 2000.
261. Serna, H. (1997).Gerencia Estratégica: Planeación y Gestión Estratégica. Quinta Edición. Santa Fe de
Bogotá. 3R Ediciones.
262. Shalock, R. Outcome Based Evaluation. Plenum Press, Nex York, 1995.
263. Shapiro JS; Genes N; Kuperman G, y otros. Health information exchange, biosurveillance efforts,
and emergency department crowding during the spring 2009 H1N1 outbreak in New York City.
Annals of emergency medicine (Ann Emerg Med) 2010 Mar; 55(3): 274-9.
264. Shattuck, L” Report of the Sannitary Commission of Massachusetts 1850”. Cambrigde, MA:; 1948.
265. Shortell, Stephen M, Kaluzny, Arnold D (2006).
266. Shrier I; Charland L; Mohtadi NG, y otros. The sociology of return-to-play decision making: a clinical
perspective. Clinical journal of sport medicine : official journal of the Canadian Academy of Sport
Medicine (Clin J Sport Med) 2010 Sep; 20(5): 333-5.
267. SIERRA A, SÁENZ MC, FERNÁNDEZ-CREHUET J, SALLERAS L, CUETO A, et al, editores.
Medi- cina Preventiva y Salud Pública. 11ª ed. Barcelona: Elsevier-Masson; 2008.
268. SIGERIST, Henry. Enfermedad y Civilización. 1a Edición. México, Fondo de Cultura Económica.
1946.
269. SIGERIST, Henry. Selecciones de Historia y Sociología de la Medicina. 1a Edición. Bogotá,
Editorial Guadalupe. 1974. Editor Gustavo Molina G. Re edición Universidad Nacional de
Colombia, 2007 y Universidad Bolivariana de Chile, 2008.
270. Simon, H. A., Administrative behaviour. A study of decision. Making process. An administrative
organization, New York, MacMillan, 1945.
271. Sims-Gould J; Martin-Matthews (2010). We share the care: family caregivers’ experiences of their
older relative receiving home support services. Health & social care in the community (Health Soc
Care Community) 2010 Jul; 18(4): 415-23.
272. Soskolne, C. L. “Epidemiological Research, Interest Groups and the Review Process”, Journal of
Public Health Policy 7 (1985): 173-84.
273. Steven T. Fleming, F. Douglas Scutchfield, Thomas C. Tucker (2000). Managerial Epidemiology
Chi- cago, Aupha 2000.
274. Steven T. Fleming, F. Douglas Scutchfield, Thomas C. Tucker.(2000)Managerial Epidemiology Chi-
cago, Aupha.
275. Steven T. Fleming, F. Douglas Scutchfield, Thomas C.Tucker (2000).
276. Subir Chowdhury (2000). Management Siglo XXI. Madrid FT Prentice Hall.
277. Susser, M. “Epidemiology in the United States After World War II: The Evolution of Technique”,
Epidemiologic Reviews 7 (1985): 147-77.
278. Susser, M., Stein Z., and Kline, J. “Ethics and Epidemiology”. Annals of the American Academy
of Political and Social Sciences. 437 (1978): 128-41.
279. SZKLO M, NIETO FJ. Epidemiología Intermedia. Conceptos y Aplicaciones. Madrid: Ed. Díaz de
Santos; 2003.
280. SZKLO M, NIETO FJ. Epidemiology; beyond the basics. Gaithersburg: Aspen, 2000.
281. SZKLO M, NIETO FJ. Measuring associations between exposures and outcomes. En:
Epidemiology beyond the basics. University Press, 1989.
282. Tantivess S. Policy making and roles of health technology assessment. Journal of the Medical
Asso- ciation of Thailand = Chotmaihet thangphaet (J Med Assoc Thai) 2008 Jun; 91 Suppl 2: S88-
99.
283. Taylor, F.W., The principles of scientific management, Scientific management, Harper, 1947.
284. Terris, M. “The Changing Relationships of epidemiology and Society: The Robert Cruikshank
Lectu- re: “Journal of Public Health Policy”6 (1985)_ 15-36.
285. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners (Br
J Gen) 2010 Jul; 60(576): 295-304.
286. Toro Dilian F y otros “La estrategia de Atención Primaria: Un horizonte para el logro de
Comunida- des Saludables” En: Colombia 1996. ed: AKROS ISBN: 96132-8-9 v. 1000 págs. 52.
287. Vasilaki EI, Hosier SG, Cox WM. The efficacy of motivational interviewing as a brief intervention
for excessive drinking: a meta-analytic review. Alcohol Alcohol 2006 May;41(3):328-35.
288. Vélez Correa LA. Ética médica. 3ª. Ed.Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas,
CIB; 2003.
289. Veney, James E.; Keluzny, Arnol 1999. Evaluation and decisión making for Health Services.
Publica- ciòn: Chicago III.: Health Administration Press.
290. Warren, Bennis. “On Becoming a Leader”. Addison-Wesley. 2009.
291. Weber, M., Wirtschaft und gesellachaft, Tubinga, J.C.R. Mohr, 1922.
292. WHITE, K. “Investigaciones sobre Servicios de Salud: Una Antología”. Publicación Científica No.
534. Organización Panamericana de la Salud. 1992.
293. Whitlock, E. P., Polen, M. R., Green, C. A., Orleans, T., & Klein, J. (2004). Behavioral counseling
interventions in primary care to reduce risky/harmful alcohol use by adults: A summary of the
evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine 140(7), 557-
568.
294. World Medical Association. “Declaration of Helsinki: Recommendations Guiding Medical Doctors
in Biomedical Research Involving Human Subjects”, New England Journal of Medicine 271
(1964): 473.
295. Woulfe J; Oliver TR; Zahner SJ, y otros. Multisector partnerships in population health
improvement. Preventing chronic disease (Prev Chronic Dis) 2010 Nov; 7(6): A119.
296. Wu HY; Lin YK; Chang CH. Performance evaluation of extension education centers in universities
based on the balanced scorecard. Evaluation and program planning (Eval Program Plann) 2011 Feb;
34(1): 37-50.
297. Yen-Ju Lin B; Lin YK; Lin CC. Partnership effectiveness in primary community care networks: A
national empirical analysis of partners’ coordination infrastructure designs. Health care
management review (Health Care Manage Rev) 2010 Jul-Sep; 35(3): 224-34.
298. Zhao J; Zhang Z; Guo H, y otros. (2010). E-health in China: challenges, initial directions, and
experience. Telemedicine journal and e-health : the official journal of the American Telemedicine
Associa- tion (Telemed J E Health) 2010 Apr; 16(3): 344-9.

Epidemiologia y Servicios de Salud-Convertido (1) Taller Cobre Complejidad

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EPIDEMIOLOGÍA Y SERVICIOS

DE SALUD, UNA VISIÓN

Luis Fernando Cruz Gómez

Cruz Gómez, Luis Fernando

CEP-Banco de la República-Biblioteca Luis Ángel Arango

De igual forma, es la ocasión para presentar a la Comunidad Científica, el

Así mismo, son fruto del invalorable acompañamiento de compañeros, colegas y de

Fue así mismo esencial en el núcleo de mi familia los procesos de acompañamiento

Este proyecto tiene como eje fundamental la contribución al enfoque de la An-

Un especial reconocimiento quiero expresar al Dr. Franklin Valcin,

Se incluye en esta segunda edición: cinco ensayos elaborados durante el

Estos planteamientos, como todos los que hacen tránsito en el ámbito de la

1 Profesor Madhukar Pai. Email de fecha 5 de marzo de 2012.

EPIDEMIOLOGÍA Y DISEÑOS ORGANIZACIONALES....................................271

Fritjof Capra (Viena, 1 de febrero de 1939) es un reconocido físico austriaco.

Al mismo tiempo y por 30 años, en sus actividades de investigación y enseñanza,

Plantea, la aparición de una nueva visión de la realidad y las consecuencias socia-

Identifica el cambio como:

CONTENIDO- PRIMERA PARTE

La vida expresada en organismos vivos (animales, plantas, seres humanos,

A través del flujo químico y energético, la vida se reproduce, se regenera y se

Al describir la red metabólica de una célula, nos damos cuenta de su sorprendente

Ello significa, la existencia de una evolución prebiótica: una evolución de la

Esta teoría de un proceso de evolución continuo, fue introducida en la ciencia por el

El nuevo pensamiento, parte de la hipótesis de que muy al principio, mucho antes

Un aspecto esencial en la dinámica del ensayo es destacar la identificación que el

Es preciso ahora revisar y manejar conceptos sobre: el pensamiento, los valores, el

Con este proceso, entraremos sucesivamente a la comprobación de una nueva visión

Un punto de quiebre lo constituye la ruptura con la división cartesiana entre mente

El análisis empieza con el aporte decisivo de la visión sistémica de la vida según el

Recordemos que la mente está relacionada con la autopoiesis o auto génesis y

El acoplamiento estructural (esquema de aprendizaje), según Maturana y Varela,

La identificación de la mente con la cognición, con el proceso de la vida,

Hasta aquí podríamos resumir: la mente y la materia no pertenecen ya a dos catego-

La cognición es un fenómeno mucho más amplio que la consciencia, lo cual

La consciencia es una corriente en continuo cambio, que tiene en la década de los

Hay dos elementos de consenso vigentes:

a. El reconocimiento de la consciencia como un proceso cognitivo.

La experiencia consciente es un fenómeno emergente, lo cual significa que no

Recordemos como después de trescientos años de Descartes, la teoría cuántica de-

Tal como se mencionó antes, el mundo interno de nuestra consciencia reflexiva

• La mente es inherentemente encarnada en el cuerpo.

El documento trata desde la formación de vesículas hasta el surgimiento de la con-

El soplo de la vida se relaciona íntimamente con la respiración como aspecto

Vale la pena resaltar algunas consideraciones de un breve ensayo de David Steind-

Parte el ensayo del concepto de espíritu como soplo de vida, e identifica la

Al mirar el mundo, sabemos que formamos parte de un orden superior, de la gran

Es necesario un diálogo entre filosofía y ciencia cognitiva, para complementarse y

De inmediato enfrentamos un gran número de fenómenos (normas de conducta,

Tal como se planteó anteriormente, la consciencia emergió durante la evolución de

Por ejemplo, la cultura es creada y sostenida por una red (forma) de

Es importante resaltar que la vida no está nunca disociada de la materia, como lo

Las redes de comunicación generan nuevas imágenes mentales, nuevos pensamientos

Otra característica fundamental de la realidad social es el ejercicio del poder (se-

En los setenta, Habermans formula la teoría de acción comunicativa, y se convierte

Los elementos trabajados hasta el presente en este ensayo, se constituyen en argu-

CONTENIDO- SEGUNDA PARTE

rEtos dEl siglo xxi

Vivimos y trabajamos en una época de grandes transformaciones caracterizadas por

Los cambios en nuestras economías al pasar de un modelo industrial (protegido) a

La época actual, signada por: un proceso de revolución tecnológica de la

Las situaciones extremas que el mundo ha vivido, desde un quimérico socialismo

Joseph E. Stiglitz, en su libro: El malestar en la globalización, 2002, Editorial