Generalidades del tratamiento para el Cáncer de Mama.

Una vez confirmado el diagnóstico del cáncer de mama, el tipo de tratamiento que se ofrece a
al paciente depende del estadio de la enfermedad.

Cáncer de mama in situ (estadio 0)

Tanto el Carcinoma Lobulillar in situ (LCIS) como el Carcinoma Ductal in situ (DCIS) pueden ser
difíciles de diferenciar de una hiperplasia atípica o de cánceres con invasión temprana. En
todos los casos se requiere una revisión anatomopatológica experta. Se practica una
mamografía bilateral para determinar la extensión del cáncer in situ y excluir un segundo
cáncer. Como el LCIS se considera un marcador de riesgo mayor en lugar de un precursor
inevitable de enfermedad invasiva, su tratamiento actual consiste en observación,
quimioprevención con tamoxifén, y mastectomía total bilateral. El objetivo del tratamiento es
prevenir o detectar en un estadio temprano el cáncer invasivo que después se desarrolla en 25
a 35% de estas mujeres. La extirpación del LCIS no tiene ningún beneficio porque la
enfermedad afecta de manera difusa las dos mamas y el riesgo de cáncer invasivo es igual para
ambas. En mujeres con diagnóstico de LCIS debe considerarse el uso de tamoxifén como una
estrategia para disminuir el riesgo.

Las mujeres con DCIS y datos de enfermedad diseminada (>4 cm de enfermedad o enfermedad
en más de un cuadrante) usualmente ameritan una mastectomía. En pacientes con
enfermedad limitada se recomiendan tumorectomía mamaria y radioterapia. El DCIS de bajo
grado de subtipo sólido, cribiforme o papilar, < 0.5cm de diámetro, puede tratarse mediante
tumorectomía sola. En el DCIS no palpable se recurre a técnicas de localización con aguja a fin
de guiar la resección quirúrgica. Se efectúa una mamografía de la muestra para asegurar la
extirpación de toda evidencia visible de cáncer. El tratamiento complementario con tamoxifén
se considera en todas las pacientes con DCIS. El criterio de referencia con el que debe
valorarse el tratamiento de conservación de la mama en el DCIS es la mastectomía. Las
mujeres que se tratan con esta última tienen tasas de recurrencia local y de mortalidad <2%.El
uso de radioterapia disminuye mucho el riesgo de recurrencia mamaria y también disminuye
en forma significativa el riesgo de que cualquier recurrencia sea enfermedad invasiva. a. Lagios
y Gump notaron que la recurrencia del DCIS era mayor cuando el tamaño de los cánceres era
>2.5 cm, no se aplicaban con rigor los criterios de confirmación histológica de márgenes
limpios y el DCIS era del tipo comedónico. Señalaron que a menudo las recurrencias ocurrieron
en el sitio de la intervención quirúrgica original, lo que indica que se debieron a la eliminación
inadecuada del DCIS y no a la biología del cáncer.

Cáncer de mama invasivo temprano (estadios I, IIA o IIB)

El estudio NSABP B-06 comparó la mastectomía total con la tumorectomía mamaria con
radioterapia o sin ella en el tratamiento de cáncer de mama en estadios I y II.1 Estos hallazgos
apoyaron el uso de tumorectomía y radiación en el tratamiento de cáncer de mama en
estadios I y II.

En la actualidad la mastectomía con valoración del estado de ganglios linfáticos axilares y

cirugía de conservación de la mama con valoración del estado de ganglios linfáticos axilares y
radioterapia se conciben como tratamientos equivalentes en pacientes con cáncer de mama
en estadios I y II. En todas las pacientes se considera conservar la mama a causa de las ventajas
estéticas importantes. Las contraindicaciones relativas para el tratamiento de conservación de
la mama incluyen: a) radioterapia previa de la mama o la pared torácica, b) márgenes
quirúrgicos afectados o estado del margen desconocido después de una nueva escisión, c)
enfermedad multicéntrica y d) esclerodermia o lupus eritematoso.

La disección del ganglio centinela se considera el estándar para la valoración del estado de los
ganglios axilares en las mujeres con ganglios linfáticos negativos en la exploración clínica. Las
candidatas para este procedimiento tienen cáncer de mama primario T1 o T2, sin compromiso
de ganglios axilares. Persiste la controversia sobre la adecuación de la disección del ganglio
centinela en mujeres con tumores primarios grandes (T3) y en aquellas tratadas con
quimioterapia neoadyuvante.

La quimioterapia adyuvante para pacientes con cáncer de mama invasivo temprano se

considera en todas las mujeres con ganglios linfáticos positivos, todas aquellas cuyo tumor
primario mida >1 cm y en las que tienen un tumor >0.5 cm sin ganglios linfáticos, pero con
factores pronósticos adversos. Los factores pronósticos adversos comprenden invasión de
vasos sanguíneos o linfáticos, grado nuclear alto, grado histológico alto, expresión excesiva de
HER-2/neu y estado de receptor hormonal negativo. El tratamiento con tamoxifén es una
consideración en mujeres positivas a receptor hormonal con cánceres >1 cm. En todas las
pacientes con cáncer de mama de diagnóstico reciente se determina la expresión de HER-
2/neu y puede emplearse para obtener información pronostica en enfermas con cáncer de
mama negativo a ganglios y predecir la eficacia relativa de varios esquemas de quimioterapia.
El trastuzumab es el único agente dirigido contra HER-2/neu que está aprobado por ahora para
uso en caso de metástasis y como agente coadyuvante. La FDA aprobó el trastuzumab en
noviembre de 2006 como parte de un régimen terapéutico que contiene doxorrubicina,
ciclofosfamida y paclitaxel para el tratamiento del cáncer de mama positivo para HER-2/neu
con ganglios positivos.

Cánceres de mama regional y local y regional avanzado (estadios IIIA o IIIB)

Las mujeres con cáncer de mama en estadios IIIA y IIIB tienen una afectación local y regional
avanzada pero sin metástasis a distancia detectadas por medios clínicos. En un esfuerzo para
brindarles una supervivencia óptima sin enfermedad local o regional y una supervivencia sin
enfermedad a distancia, se integra la intervención quirúrgica con radioterapia y quimioterapia.
Debe considerarse la quimioterapia neoadyuvante en el tratamiento inicial de todas las
pacientes con cáncer de mama estadio III con avance local. El tratamiento quirúrgico para las
mujeres con enfermedad en estadio III casi siempre es mastectomía radical modificada,
seguida de radioterapia adyuvante. La quimioterapia se usa para maximizar la supervivencia
libre de enfermedad a distancia, mientras que la radioterapia se emplea para maximizar la
supervivencia libre de enfermedad local-regional. Para pacientes con enfermedad en estadio
IIIA que tienen respuesta mínima a la quimioterapia y en pacientes con cáncer de mama en
estadio IIIB, la quimioterapia neoadyuvante puede disminuir la carga tumoral local-regional lo
suficiente para permitir la mastectomía radical modificada subsiguiente a fin de establecer el
control local y regional. Tanto en el estadio IIIA como en el IIIB, se aplica radioterapia
adyuvante después de la intervención quirúrgica.

Ganglios linfáticos mamarios internos.

La enfermedad metastásica a los ganglios linfáticos mamarios internos puede estar oculta,
evidenciarse en la radiografía de tórax y los estudios de CT o presentarse con una masa
paraesternal indolora con afectación de la piel o sin ella. No hay consenso respecto a la
necesidad de radiar los ganglios linfáticos mamarios internos de mujeres con mayor riesgo de
afectación oculta (cánceres que afectan la superficie interna de la mama, afectación de
ganglios linfáticos axilares) pero que no presentan signos de afectación de ganglios linfáticos
mamarios internos. Cuando estos últimos se afectan de manera notable se utilizan
quimioterapia y radioterapia sistémicas.

Metástasis distantes (estadio IV)

El tratamiento del cáncer de mama en estadio IV no es curativo, el objetico es prolongar la
supervivencia y mejorar la calidad de vida de una mujer. Los tratamientos hormonales, que se
acompañan de una toxicidad mínima, se prefieren sobre la quimioterapia citotóxica. Quienes
padecen cáncer de mama en estadio IV pueden desarrollar problemas localizados
anatómicamente que se beneficiarán con el tratamiento quirúrgico individualizado, como
metástasis cerebrales, derrame pleural, derrame pericárdico, obstrucción biliar, obstrucción
ureteral, fractura patológica de un hueso largo o posibilidad de la misma, compresión de la
médula espinal y metástasis óseas o de tejido blando dolorosas. En mujeres con metástasis
óseas deben considerarse los bisfosfonatos, que pueden administrarse aunados a la
quimioterapia o a la hormonoterapia. El tratamiento quirúrgico de las pacientes con
enfermedad en estadio IV debe hacerse con participación multidisciplinaria y luego de
considerar las metas terapéuticas en cada paciente individual, así como los objetivos de los
médicos tratantes.

Recurrencia local y regional

Las mujeres con recurrencia local y regional del cáncer de mama pueden separarse en dos
grupos: las que se sometieron a mastectomía y en quienes se practicó tumorectomía mamaria.
En mujeres con mastectomía previa se efectúan resección quirúrgica de la recurrencia local y
regional, y la reconstrucción apropiada. Se consideran la quimioterapia y el tratamiento
antiestrogénico, y se administra radioterapia complementaria si la pared torácica no se radió
antes. Las mujeres con conservación previa de la mama se someten a mastectomía y
reconstrucción apropiada. También se consideran la quimioterapia y el tratamiento
antiestrogénico.

Pronóstico del cáncer de mama

Las tasas de supervivencia de mujeres con diagnóstico de cáncer de mama entre 1983 y 1987
se calcularon con base en los datos del programa SEER. La tasa de supervivencia a cinco años
de pacientes en estadio I es de 94%, en las enfermas en estadio IIA, de 85%; y para el estadio
IIB, de 70%; en tanto que esta misma tasa en pacientes en estadio IIIA es de 52%, en enfermas
en estadio IIIB de 48% y en mujeres en estadio IV de 18%. La supervivencia ha aumentado
mucho en los últimos 20 años por las mejorías en la detección, y por los tratamientos locales y
sistémicos. Los datos del American College of Surgeons National Cancer Data Base indican que
la supervivencia a cinco años para pacientes con cáncer en estadio I es del 100%; para las
mujeres con tumores en estadio IIB, de 81%; para pacientes con cáncer en estadio IIIA, 67%; y
para aquellas con estadio IIIB, 54 %.