MANIFIESTO

Nombre: Rivaldo Del Piero Coico Rupay

Nombre del Investigador: Ruiz Prudencio Veramendi

Nombre del Jefe de Área o representante SSOMA (El que esté presente): Ruiz Prudencio Veramendi

Lugar de la Reunión: Fecha: Hora Inicio: Hora Término:

Oficina Técnica C&T 10/04/2021 15:00

Indicaciones Obligatorias:
 Los testigos obligatoriamente deben ser interrogados en presencia del jefe de área o del representante SSOMA del Área.
 Los testigos deben ser interrogados por separado.
 El testigo debe leer la declaración y firmarla solamente en aceptación.
 El Jefe de Área, el representante SSOMA y el investigador cuidarán que las preguntas no sean condicionales.

Declaración:
1.- ¿Diga Ud. como se planificaron los trabajos para ese día?
Llene mis Permisos, lo firmo el supervisor y me fui a campo. Tenía que terminar mi trabajo de encofrado en la cámara de
enfriamiento, para luego irme a almorzar. Después íbamos a llenar hormigón en la losa de la torre de enfriamiento.

2.- ¿Se realizó según lo programado, si la respuesta es no diga por qué?

No, al llegar a descansar un rato, me senté y me callo un listón de Triplay, y no pude continuar con mi trabajo.

3.- ¿Diga usted cuál fue la orden de trabajo y quien se la dio?

Ninguna, yo me senté porque quería descansar en mi refrigerio

4.- ¿Diga usted qué medidas de seguridad se tomaron antes del accidente?
Ni una, porque no me di cuenta. Solo quería descansar durante mi refrigerio.

5.- ¿Diga usted cómo sucedió el incidente?

Regrese de almorzar, y me senté sobre las planchas e triplay. Me recosté y me cayó un listón de triplay sobre mi cabeza.

6.- ¿Diga usted que hizo después del incidente?

Levante mi brazo para presionar mi cabeza. Hasta que llegaron mis compañeros con un trapo y presionaron mi
cabeza.

7.- ¿Diga usted cuales crees que fueron las causas de este accidente?
- Los triplay o maderas mal acopiadas.
- Inspeccionar mi área de descanso.
- Usar mi casco de seguridad dentro de la planta

8.- ¿Diga usted cómo cree que se podría evitar una situación similar?
- Revisar y ordenar mi área de descanso.
- SI hubiese usado mis EPP.
- Si hubiese acondicionado un área para descansar en el refrigerio

9.- ¿Diga usted si tienes algo más que agregar?

No.

10.- ¿Si pudiera regresar antes del incidente que haría distinto?
- Hubiese revisado mi área, donde me iba a sentar y no hubiese pasado.

Firma del Testigo, solamente si está Firma del Jefe de Área o Firma del Investigador
de acuerdo con lo declarado Representante SSOMA
solamente si está de acuerdo con
lo indicado.

Nombre:
 MANIFIESTO
Describa los hechos (lo más detallado posible) según su apreciación y en sus propias palabras.

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Firma del Testigo, solamente si está Firma del Jefe de Área o Firma del Investigador
de acuerdo con lo declarado Representante SSOMA
solamente si está de acuerdo con
lo indicado.