Comentarios S30.2021 3

Pregunta 1 - Respuesta correcta : 4
Pregunta asequible: la arteria basilar, formada por la convergencia de ambas arterias

vertebrales, irriga la protuberancia troncoencefálica.
Pregunta sobre las estructuras tendinosas de los dedos. 1: Flexor digital profundo, flexiona
interfalángica distal. 2 flexor digital superficial flexiona interfalángica proximal
Pregunta realizada en el MIR 2014 pero sin imagen. Se trata del caso clínico tipico de
apretamiento dentario nocturno que provoca un dolor-disfunción de la ATM y otalgia refleja.
En los casos más severos puede provocarse una luxación anterior del menisco articular
(SEÑALADO POR LA FLECHA) que impedirá la apertura bucal además de producir un dolor
intenso de inicio brusco.
Por los datos que aporta el caso, se trata de un absceso pulmonar (que se visualiza en la
radiografía como un infiltrado redondeado con nivel hidroaéreo). Por tanto, el fármaco más
importante será un antibiótico que cubra anaerobios, en este caso clindamicina que es el
único que los cubre entre las opciones.
Lo primero que nos parece segun la clínica es que sería derrame secundario a una
insuficiencia cardiaca, pero el hecho de que no mejore con diuréticos, y que el paciente
tenga buena diuresis nos hace dudar de esto. Ante la duda se haría una toracocentesis
diagnóstica para ver si cumple criterios de exudado, o si se trata de un trasudado, ya que el
manejo será completamente diferente.
Lesion redondeada, de bordes bien definidos, descubierta de forma casual (no hemoptisis ni
cuadro constitucional sugerente de cáncer), sin alteración de la silueta cardiomediastinica
que sugiera adenopatías. Es un nódulo pulmonar solitario. Si excediera de 3 cm, se
consideraría masa pulmonar, con peor pronóstico a todos los efectos. Si queremos
concretar, sería un nodulo de riesgo intermedio para malignidad, pues incumple los tres
criteriso de beingnidad: radiologicamente no es benigna (no hay calcificaciones típicas ni
otros datos de benignidad), el paciente fuma y es mayor de 35 años. La actitud ante el
hallazgo de un nódulo pulmonar solitario va a depender de si reúne o no datos de
malignidad. Se considera que un NPS es benigno si aparece en un paciente no fumador, de
menos de 35 años, y tiene características radiológicas de benignidad. Si falla alguno de los
tres criterios, el nódulo se considera maligno, y se debe perseguir el diagnóstico
histopatológico. Ante un nódulo con sospecha de malignidad, el Harrison nos plantea
distintos algoritmos de actuación según consideremos que la sospecha clínica de malignidad
es alta, media o baja. Ante pacientes con baja sospecha de malignidad (por ejemplo, 36
años, no fumador, e imagen radiológica sugerente de benignidad) es aceptable el
seguimiento radiológico, como si fuera sin criterios de malignidad. Nuestro paciente es
fumador y de edad avanzada, luego riesgo intermedio con independencia de la imagen del
nódulo. Ante pacientes de sospecha intermedia, se puede aceptar el manejo tradicional, o
realizar despistaje con PET (especialmente útil con nódulos mayores de 1 cm), o realizar
una videotoracoscopia. En el manejo diagnostico tradicional, la primera prueba debe ser una
broncoscopia con biopsia o punción transtorácica, según la localización del tumor. En casos
de nódulo de alta sospecha de malignidad, y también en sospechas intermedias con nódulos
periféricos poco accesibles (la punción transtorácica puede no “acertar” con el nódulo), o
nódulos centrales en bases pulmonares (buen acceso por videotoracoscopia), se puede
optar de entrada por videotoracoscopia, una técnica de mayor riesgo y complicaciones pero
con mucho mayor rentabilidad diagnóstica. En resumen, la prueba que no me planteare, con
independencia del riesgo del paciente, es la gammagrafía con galio, que es útil para valorar
la actividad de los linfomas pero no tiene ningún valor en el manejo del carcinoma pulmonar
En la radiografía de abdomen se visualizan numerosos cuerpos extraños cilíndricos. Dado

que la paciente ha regresado de su país de origen y presenta una obstrucción intestinal
debemos pensar que ha ingerido cuerpos extraños, probablemente bolas de cocaína, que le
han producido un episodio de obstrucción intestinal.
En la imagen se ve un colon transverso muy dilatado. Este cuadro es típico de pacientes con
colitis ulcerosa con brote grave que hacen un megacolon tóxico que tiene mucho riesgo de
perforación, y por ello, si no responde al tratamiento médico en 24-48h, se indicará cirugía
urgente.
El cuadro clínico es un reflujo gastroesofágico con clínica típica. En la imagen se señala una
mucosa asalmonada que está por encima de la unión esofago-gástrica, endoscópicamente
podemos decir que se trata de un esófago de Barrett, aunque es necesaria la biopsia para
confirmarlo.
Nos hablan de una paciente de mediana edad con adenopatías perihiliares asintomáticas, lo
que debe sugerirnos sarcoidosis. Típica de la sarcoidosis es también la aparición de
lesiones sobre cicatrices, y las lesiones que nos describen en la paciente, tipo placa
indurada crónica en nariz, mejillas o pabellones auriculares, lo cual se correspondería con
lupus pernio. La histología del lupus pernio es similar a la de cualquier lesión sarcoidea:
granulomas no caseificantes.
El PR corto en el ECG sugiere un síndrome de preexcitación. Esta preexcitación se

manifiesta en el ECG en la denominada onda delta. Esta preexcitación surge de la
existencia de conexiones anatómicas anómalas de células musculares que saltan el anillo
fibroso entre aurículas y ventrículos. Estas vías pueden tener capacidad para conducir el
impulso por vía anterógrada, lo que da la típica imagen de preexitación (onda delta), y
también capacidad de conducción retrógrada. La asociación de preexcitación y taquicardia
es el llamado síndrome de Wolf-Parkinson-White. Recuerda que el tratamiento de una
taquicardia ortodrómica mediada por vía accesoria (QRS estrecho, regular) en la que el
impulso "baja" por vía normal, y "sube" a las aurículas por la vía accesoria, es el general
para las taquicardias paroxísticas supraventriculares (maniobras vagales, ATP, verapamil...)
que se ven interrumpidas por el mismo. El tratamiento etiológico de los síndromes de
prexcitación consiste en ablacionar la vía accesoria causante de la prexcitación, lo cual se
hace percutáneamente en el laboratorio de Electrofisiología, utilizando catéteres de
radiofrecuencia.

La paciente presentaba hace 1 año estenosis mitral severa (opción 4 falsa) en clase
funcional I. El ECG muestra ritmo sinusal (opción 1 falsa) con crecimiento de aurícula
derecha (P pulmonar) y de ventrículo derecho (r altas en V1-V2 con S en V5-V6), datos
indirectos de desarrollo de hipertensión pulmonar con crecimiento de cavidades derechas
secundario (OPCIÓN 3 CIERTA). La sintomatología es de insuficiencia cardiaca derecha
(edemas, hepatomegalia), en consonancia con lo anterior. Un nuevo ecocardiograma es
fundamental para la corroboración de este dato ya que puede estimarse la presión pulmonar
así como valorar el grado de progresión de la estenosis mitral
Pregunta difícil. Las demencias frontotemporales, entre las que se encuentra la enfermedad
de Pick, se caracterizan clínicamente por la tríada de alteración del comportamiento con
cambio en la personalidad, alteración de la conducta social y afectación del lenguaje. La
imagen muestra una atrofia frontal bilateral, que aunque es ilustrativa no es patognomónica
(como suele ocurrir en medicina y más aún en el MIR) de la enfermedad de Pick, tal y como
explica la respuesta 1, que es verdadera. La tríada anatomopatológica que la define es de
atrofia, pérdida neuronal y gliosis (una enfermedad degenerativa no tendrá proliferación
neuronal, tendrá pérdida). La demencia frontotemporal es un síndrome clínico que puede
estar causado por muchos sustratos anatomopatológicos (Pick, taupatías, etc. ).
La enfermedad de Paget suele diagnosticarse por encima de los 60 años. Las

manifestaciones clínicas propias son el dolor y la deformidad ósea. Las localizaciones más
frecuentes son la pelvis, la columna, el cráneo, el fémur y la tibia. Los huesos largos se
incurvan por el aumento del volumen y la maleabilidad. El dolor de origen óseo se describe
como un dolor sordo, profundo, de predominio nocturno y que aumenta con la carga. La
radiografía suele ser la base del diagnóstico. En la analítica no se altera el hemograma ni la
VSG. Se acompaña de aumento de los marcadores de recambio óseo, de forma típica con
elevación de la fosfatasa alcalina. Puede aparecer calciuria, pero rara vez hipercalcemia
(esto último sólo es esperable en pacientes con intensa extensión de la enfermedad y
habitualmente afectados de inmovilismo crónico) (opción 1 correcta).
La imagen muestra la onda doppler con fase diastólica reversa en la arteria umbilical (signo
ominoso) como consecuencia de un CIR. Ese CIR, probablemente esté en relación con una
preeclampsia (refiere cifras de TA elevadas) pero aún no diagnosticado, pues falta el valor
de proteinuria. Por lo que se indica recogida de orina de 24 horas para diagnosticar la
preeclampsia y seguimiento del bienestar fetal ecográfico.
Se objetiva lesión suprarrenal izquierda, de bordes bien definidos. La primera prueba a

realizar es un estudio de funcionalidad para descartar hipersecreción hormonal. El paciente
presenta un cuadro clínico que, sumado a la presencia de una masa suprarrenal, sugiere un
feocromocitoma (5 "h": hiperhidrosis, HTA, hipermetabolismo, headache -cefalea- e
hiperglucemia). Es típico que aparezcan palpitaciones o crisis hipertensivas
desencadenadas por el esfuerzo o estrés. En un adenoma suprarrenal funcionante (ya sea
Cushing, hiperaldosteronismo o feocromocitoma) se debe operar, pero en el caso del
feocromocitoma PRIMERO hay que hacer un bloqueo catecolaminérgico para reducir el
riesgo quirúrgico. Para ello, PRIMERO se hace un bloqueo alfa (opción 1 correcta) y luego
un bloqueo beta. Si se hace primero un bloqueo beta hay riesgo de desencadenar una crisis
hipertensiva por bloqueo beta-2 en los vasos sanguíneos.
En la imagen se observa una Fractura de cuello femoral no desplazada; existen dudas

respecto a si se trata de una Graden tipo I o tipo II, lo más probable es que se trate de una
Garden III
Se detectan lesiones líticas en cráneo, anemia, número de proteína totales aumentadas y

albúmina normal, todo ello indicativo de mieloma multiple. El bortezomib es un inhibidor de
los proteosomas (complejos enzimáticos que existen tanto en las células sanas como en las
tumorales y que desintegran proteínas intracelulares). Este fármaco ha demostrado eficacia
para el tratamiento del mieloma múltiple asociado a la QT convencional con prednisona +/-
melfalán. Recuerda también que en el mieloma también se utilizan fármacos derivados de la
talidomida (Talidomida, Lenalidomida, Pomalidomida).

Todos los casos implican un encamamiento prolongado excepto el caso 2 que
paradójicamente es el que tiene más edad. No nos tenemos que fijar únicamente en la edad,
sino que tenemos que hacer una valoración global y fijarnos en los factores de riesgo que
incrementan la probabilidad de desarrollo de úlceras, el más importante es la inmovilización.
El paciente de la respuesta número 2 es independiente para las actividades de la vida diaria,
no tiene deterioro cognitivo y tiene sus patología de base bien controladas. Con todo esto
podemos deducir que no está encamado.
En la imagen se observan dilataciones bronquiales (están dentro del parénquima pulmonar)

localizadas en el lóbulo inferior izquierdo compatibles con bronquiectasias. Éstas
probablemente se deberán a un proceso infeccioso pulmonar erróneamente reparado en el
pasado (respuesta 3 incorrecta) y se puede confundir con Asma intrínseca, pues
habitualmente presentan un patrón obstructivo con una prueba broncodilatadora positiva. La
expectoración abundante por la mañana nos debe hacer sospechar el diagnostico. En el
diagnóstico diferencial de las bronquiectasias, se debe descartar la discinesia ciliar primaria
mediante una biopsia de la mucosa nasal, pero se presenta en mujeres/hombres de edad
media con problemas de fertilidad (respuesta 4 incorrecta). Estos pacientes presentan una
alteración en el aclaramiento mucociliar que les predispone a infecciones y colonización por
gérmenes multirresistentes, por lo que el análisis del esputo es fundamental para orientar el
tratamiento antibiótico óptimo (respuesta 2 correcta).
Pregunta de dificultad intermedia. Se puede descartar el edema macular diabético, porque

en el enunciado nos dicen expresamente que no padece DM. Ante un paciente de avanzada
edad y pérdida de visión central progresiva (sin otros antecedentes importantes) hay que
pensar en catarata y DMAE como diagnósticos iniciales. Para poder elegir entre las dos
opciones, nos presentan una imagen de Tomografía Óptica de Coherencia en la que se
aprecia pérdida de la morfología normal de la mácula y quistes y líquido subretiniano que
corresponden a una DMAE exudativa producida por una membrana neovascular coroidea.
Una catarata no produce ningún tipo de anomalía retiniana. Una oclusión de arteria central
de la retina produce una pérdida de visión masiva de forma brusca con isquemia retiniana.
El desprendimiento de retina produce una clínica de visión de telón y se produce de manera
brusca y suele empezar desde la periferia hasta afectar a mácula.

La lesión de la vejiga durante la RTU es la causa más frecuente de lesión vesical. La
presencia de tumor en la cúpula vesical, así como la imagen de la cistografía, orientan
claramente a perforación intraperitoneal. El único tratamiento posible es la reparación de la
perforación de forma urgente mediante laparotomía exploradora
Se trata de dos casos de sarna. Recuerda que es producida por el ácaro Sarcoptes scabiei y
se caracteriza por el prurito de predominio nocturno familiar. La manifestación clínica típica
es el surco acarino (como puede observar en la fotografía), más fácil de encontrar si
buscamos en muñecas y caras laterales de dedos. Se trata con permetrina tópica al 5%.
Aunque pueda parecer una pregunta difícil sobre anatomía patológica, basta con conocer
que los carcinomas medulares tiroideos son positivos para calcitonina y tienen depósito
amiloide (tinción rojo congo positiva con birrefringencia verde manzana). Una vez
diagnosticado un CMT está indicada la resección quirúrgica mediante tiroidectomía y
linfadenectomía, pero antes habría que descartar un feocromocitoma asociado (MEN 2). Los
CMT en jóvenes suelen tener un origen genético/familiar, por lo que sería conveniente
buscar mutaciones en el proto-onco gen RET. El CMT depende de las células
parafoliculares (células C), que no tienen receptores para TSH ni captación de radioyodo,
por lo que la ablación no estaría indicada (a diferencia de los papilares y foliculares tiroideos,
opción 4 correcta).
Paciente trasplantada hace dos meses, independientemente de que el cuadro sea más o
menos inespecífico en un paciente trasplantado en el que le ocurre "cualquier cosa" entre el
primer y el cuarto mes post-trasplante hay que pensar en que el CMV puede ser el agente
implicado. Solo con esto se acierta la pregunta. No obstante la pregunta viene acompañada
de una imagen, difícil, pero en la que se observan células en "ojo de lechuza" células típicas
en relación a infecciones por CMV.

Pregunta compleja en la que se muestra una gráfica de un varón sano con retraso
constitucional del crecimiento y desarrollo. Se nos muestra un crecimiento estable por
percentil 3, que probablemente corresponderá al percentil adecuado para su talla genética,
hasta los 12 años, cuando el paciente no realiza la aceleración del crecimiento asociada a la
pubertad. La caída en el percentil de peso en un paciente sin antecedentes, asintomático y
con una analítica general normal es debida a la ausencia de crecimiento en talla. El paciente
no tiene una pubertad retrasada puesto que su volumen testicular es de 5ml y aún no tiene
14 años. Probablemente está iniciando su desarrollo en la actualidad y los próximos meses
debe presentarse esta aceleración en la velocidad de crecimiento para que la talla vuelva al
percentil que le corresponde. El hecho de que se nos aporta una analítica normal en un
paciente asintomático y unas edades óseas significativamente retrasadas apoya este
diagnóstico. La ausencia de micropene nos hace descartar por el momento hipogonadismo,
y sólo debería sospecharse en caso de interrupción en el desarrollo puberal, por lo que no
está indicado estudiar las hormonas sexuales en este momento.
Siempre que tengamos un fenómeno de Raynaud conviene realizar una capilaroscopia para
saber si se trata de un Raynaud primario (enfermedad de Raynaud) o asociado a una
conectivopatía. En esta capilaroscopia se aprecian lesiones demasiado importantes como
para asociarlas únicamente a su trabajo: megacapilares, hemorragias y pérdida de capilares.
Dado que presenta úlceras es importante una buena higiene y tratamiento de control, pero
ello no supone una contraindicación absoluta para la realización de una capilaroscopia.
la prueba de la imagen es una gammagrafía de perfusión pulmonar, que se utiliza como

screening de la patología vascular pulmonar. Combinándose con una posterior gammagrafía
de ventilación se utiliza en el diagnóstico de la enfermedad tromboembólica pulmonar (TEP).
La gammagrafía de perfusión es un screening, pues si no se encuentran defectos de
perfusión implica necesariamente baja probabilidad de TEP (lo cual, combinado con una
probabilidad clínica baja, descarta el diagnóstico; aunque no lo descarta por completo si la
sospecha clínica es alta). Si se encuentran dichos defectos de perfusión, entonces la prueba
de confirmación es la gammagrafía de ventilación (demostrando normalidad ventilatoria en
territorios no perfundidos). Si los defectos de perfusión coinciden con defectos de
ventilación, la prueba es indeterminada, pues los defectos de perfusión en ese contexto
pueden deberse a vasoconstricción hipóxica. La gammagrafía tiene una serie de ventajas e
inconvenientes con respecto al angioTc torácico, la otra prueba de imagen empleada en el
diagnóstico del TEP. Como ventajas, que no emplea iodo, que expone al paciente a menor
dosis total de radiación y que detecta mejor que el angioTC los defectos de perfusión
pequeños y distales. Inconvenientes: que tiene menor disponibilidad (requiere un Hospital
que disponga de Medicina Nuclear, y en éstos habitualmente suele estar disponible sólo en
horario de mañana), que no aporta diagnósticos alternativos, que un resultado negativo no
descarta TEP si la sospecha es alta, que si hay patología pulmonar preexistente la
interpretación es muy difícil (puesto que se añaden defectos de ventilación y fenómenos de
vasoconstricción hipóxica), que con relativa frecuencia ofrece resultados de probabilidad
“intermedia” o indeterminada (que ni confirman ni descartan TEP), y finalmente, que aunque
aporta menos dosis total de radiación, al administrarse en forma de radiofármaco
intravenoso, se distribuye por los tejidos más vascularizados (incluyendo la placenta). Por
todas estas consideraciones; esta prueba se reserva hoy en día para las siguientes
situaciones: pacientes ESTABLES que presenten insuficiencia renal (para evitar nefropatía
por contrastes) o con alergia a contrastes iodados, embarazadas en las que se sospeche
TEP y un ecodoppler de las piernas sea negativo para TVP (una alternativa razonable
aunque con mayor exposición a radiación total -sobretodo a la mama y al pulmón maternos,
pero menos dirigida a la placenta-, sería un angioTC con mandil plomado cubriendo el
útero); y por último, en el estudio diagnóstico de la hipertensión pulmonar de etiología
desconocida, de cara a descartar la HT pulmonar por TEP crónico (un tipo de hipertensión
pulmonar que ocurre por la repetición de pequeños tromboembolismos paucisintomáticos,
pero que van ocluyendo la circulación pulmonar, induciendo a la larga cambios vasculares
que llevan a la hipertensión pulmonar crónica). La gammagrafía pulmonar detecta mejor que
el angioTC estos pequeños defectos parcheados de la perfusión pulmonar. Por todas estas
razones, las opciones 1,3 y 4 son correctas. La opción 2 muestra a un paciente INESTABLE
(síncope, hipotensión), luego se trata de un TEP masivo que requiere una actuación urgente
(fibrinolisis) con riesgo vital inminente. En este escenario NO SE PUEDE ESPERAR a que
esté disponible la gammagrafía; está indicado realizar un angioTC Urgente para poder tomar
decisiones con inmediatez e iniciar la terapia fibrinolítica sin demora (llegado el caso, si se
produce daño renal adicional, siempre puede plantearse una terapia sustitutiva renal tipo
diálisis; pero si el paciente se muere esperando la gammagrafía ya no hay vuelta atrás).
Se trata de un clásico ejemplo de factor de confusión. En este caso aparecen unos datos
crudos que indican que portar dispositivo intrauterino aumenta el riesgo de sufrir salpingitis
con un riesgo relativo de 3. Sin embargo, cuando controlamos por el número de parejas
sexuales, el riesgo desaparece (RR = 1). Esto quiere decir que todo el exceso de riesgo
asociado a portar dispositivo intrauterino se debe al mayor número de parejas sexuales,
como factor de confusión (opción 4 correcta).
En los análisis de supervivencia tenemos una representación gráfica de las probabilidades

del evento en cada momento del tiempo, que se denomina curva de Kaplan-Meier. Esta
representación puede mostrar dos curvas aparentemente separadas, pero no nos dice, de
nuevo en estadística, si estas diferencias se deben al azar o son reales. Para determinarlo
habrá que calcular un valor "p", a través de un test de log-rank, o de una regresión de Cox.
En un análisis de superioridad nunca podremos decir que dos tratamientos son iguales
(opción 3), sino que aceptaremos la hipótesis alternativa (uno es superior al otro), o no. El
valor Hazard Ratio es la medida de asociación de los estudios de supervivencia. Se
interpreta igual que el resto de medidas de asociación. En este caso lo más probable es que
aparezca un valor inferior a 1, ya que fingolimod produce una reducción de la aparición de
nuevos brotes frente a placebo.
Estamos ante lo que parece un trastorno de Gilles de Tourete, caracterizado por la

existencia de tics motores y fonicos, de contenido coprolálico (palabras soeces y
malsonantes). Los tics son movimientos repetitivos y rápidos que carecen de finalidad, que
se pueden controlar, aunque difícilmente, y que se exacerban con el estrés. Para el
tratamiento farmacológica se usan antipsicóticos, como dice la opción 3, Haloperidol.
El paciente presenta lagrimeo (epífora) crónico y episodios de infección, lo cual implica que
tiene una obstrucción del drenaje de la lágrima. En pacientes adultos sólo se puede
solucionar con cirugía (opciones 3 y 4).
La opción para solucionar las dos cosas es realizar una nueva comunicación entre la vía
lagrimal y la nariz a través del hueso de la nariz (dacriocistorrinostomía) (respuesta 3
correcta). Si quisiéramos solucionar solo las infecciones, sería suficiente con quitar el saco
lagrimal (dacriocistectomía), pero al no comunicar la vía lagrimal con la nariz, persistiría el
lagrimeo.
Evidentemente en cada episodio de infección debemos tratar con antibióticos y
antiinflamatorios, pero esto no evita la recidiva posteriormente.
El masaje y el sondaje de la vía lagrimal se usa en las obstrucciones de la vía lagrimal de los
recién nacidos.

Es importante que el profesional se pregunte en qué medida su conducta provoca o
desencadena la ira de sus pacientes, contribuye a mantenerla o, por el contrario, no tiene
nada que ver con él. La ira, como expresión de la hostilidad, suele seguir un proceso, cuyo
conocimiento ayuda a abordarla de forma eficaz. Si el médico no interrumpe este proceso
con intervenciones verbales reactivas y justificativas, a la defensiva, aun cuando éstas
puedan ser bien intencionadas, la ira del paciente tiende a desaparecer. La conducta del
profesional más apropiada y eficaz en estas situaciones partirá de los pensamientos
centrados en su rol terapéutico y en el propio dominio y búsqueda de las emociones más
acordes con dicho rol, próximas a la empatía y al interés por el paciente. Como se sabe que
la fase de "disparo de ira" es limitada en el tiempo, si no aparecen nuevos estímulos
provocadores, la agresividad irá cediendo y acabará lentamente, entonces es cuando
tenemos que proseguir con nuestro trabajo e intentar encontrar con el paciente posibles
soluciones a la situación planteada.
Esto es característico de la fase en placa de la micosis fungoide, que como recordarás es un

linfoma cutáneo
de células T. Recuerda que en la fase anterior de la micosis fungoide, la fase maculosa, la
histología es inespecífica.
Caso clínico de depresión resistente (sin respuesta a 2 estrategias farmacológicas,

entendiendo buena adherencia y dosificación), que es la indicación más frecuente de TEC.
El fallecimiento de un paciente en el medio hospitalario debe permitir, en la medida de lo

posible, que sus familiares y allegados se despidan de él en las condiciones que éstos
deseen y lo acompañen en sus últimos momentos.
Dentro de la bioética, la justicia hace referencia a la equidad en el acceso a los servicios

sanitarios. Vivir en una ciudad grande o una aldea pequeña puede suponer un conflicto de
justicia en enfermedades que requieran una atención emergente, por el distinto tiempo de
atención en función del lugar de residencia del paciente.
Pregunta difícil, ya que la clave diagnóstica la da la A.P. pero que la clínica nos puede ser
suficiente para contestarla. Una lesión eritematosa en la mejilla de un niño es clínicamente
muy sugestiva del nevus de Spitz. Recuerda que el melanoma es un tumor casi inexistente
en la edad infantil-adolescencia, por lo tanto se puede descartar clínicamente. El nevus de
Sutton, también llamado halo nevus es un nevus completamente benigno que presenta un
halo claro alrededor de una zona central oscura, por lo tanto no concuerda con la clínica de
nuestro paciente. El nevus de Reed es similar al nevus de Spitz pero con una pigmentación
muy marcada y un aspecto discretamente atípico.
La impedancia es un concepto que mide la resistencia de un medio a una onda. En nuestro

caso, la impedanciometría es una herramienta que permite medir la resistencia que presenta
la unidad tímpanoosicular al sonido. Es importante entender que la impedancia (resistencia)
es inversamente proporcional a la "Compliace". De esta manera, clasificamos a la
impedanciometría entre las pruebas objetivas de la función auditiva, en contra de las
subjetivas, que requieren de la colaboración activa del paciente (útil en niños) Un
impedanciómetro simple consta de tres tubos que se adaptan al Conducto auditivo Externo.
El primero emite un sonido que hace vibrar al tímpano. Un segundo tubo recoge las
vibraciones devueltas que serán menores cuanto mayor sea la resistencia (impedancia) del
sistema. Un tercer tubo cambia la presión del aire en el CAE para repetir dicha medición a
diferentes presiones. Como puedes observar es una prueba relativamente sencilla que se
realiza con frecuencia en la clínica habitual (Respuesta 4 falsa) El timpanograma es la curva
resultante de realizar dichas mediciones a presiones distintas. El timpanograma normal es
una campana centrada en el 0 (punto de máxima compliaza). E el caso de existir abundante
líquido en el oído medio, hace disminuir la complianza del sistema tímpanoosicular
(amortigua sus movimientos) y por lo tanto aplana la curva.
Los hospitales privados presentan una menor estancia media por una serie de factores: -.
Menor especialización departamental -. Camas más polivalentes (esto se traduce en índices
de ocupación de camas más altos) (RESPUESTA 4 FALSA) -. Menor especialización del
personal: lo que motiva que el índice personal/cama sea bajo -. Casuística más sencilla, -.
Ausencia o mínimas actividades docentes e investigadoras: -. Mayor estancia media por los
factores anteriores
La secuencia clínica más probable que le ha ocurrido a esta paciente es la siguiente:

empezó con desprendimiento de vítreo posterior o DVP (moscas volantes) que traccionó de
la retina (puntos brillantes o fotopsias) y produjo un desgarro, a través del cual se coló
líquido y provocó un desprendimiento de retina ( cortina en campo visual ) de tipo
regmatógeno. Recuerda que la paciente, al ser miope, tiene más probabilidad que la
población general de tener DVP, desgarros y desprendimiento de retina. Como lla mayoría
de los desprendimientos de retina regmatógenos, necesitará tratamiento quirúrgico
(respuesta cuatro correcta).
Si hay riesgo de agresión tenemos que llamar a la policía para que nos ayude. Una vez
estemos seguros tenemos que hacer una valoración del paciente para intentar saber si está
con síndrome confusional, aunque por lo que nos cuentan en el enunciado probablemente el
paciente lo que está es en fase de ira después de saber que sus familiares lo quieren
ingresar en la residencia en contra de su voluntad. Si el paciente no está incapacitado no
podemos sedarlo y llevarlo a la residencia si él se quiere quedar en casa, aunque sea lo que
los familiares han decidido que es lo mejor para él.
Si un profesional sanitario se percata de un error debe tratar de solucionarlo, y en este caso

el médico puede solucionarlo sin necesidad de la presencia de la enfermera o el enfermero
responsable. Por otra parte, se debe indicar al paciente que se trataba de un error; no se
debe ocultar a los pacientes los errores que se cometen durante su cuidado.
La concordancia es un concepto de moda en el MIR que consiste en la capacidad de un

método diagnóstico de obtener los mismos resultados mediante distintas condiciones
experimentales (pudiendo ser el mismo observador, opción 1 falsa) o con distintos
observadores. Existen tres tests principales para determinar la concordancia: el índice kappa
se suele usar para variables cualitativas dicotómicas, ya que únicamente nos habla de la
proporción de veces en que coinciden los resultados y no nos informa del grado de
equivocación en caso de que la variable sea cualitativa con más opciones, o cuantitativa (no
es lo mismo discrepar diciendo grado 1, mucosa normal, cuando antes había dicho 5, atrofia
total, que discrepar en el mismo caso solo por un escalón, diciendo 4 en vez de 5). En el
caso de nuestro ejemplo la variable es cualitativa no dicotómica (es ordinal con 5
posibilidades, opción 2 falsa) por lo que el índice idóneo sería el índice kappa ponderado
que nos informa del grado de discrepancia o de equivocación en los casos en los que no
coinciden las observaciones (por esto el índice kappa ponderado es mayor en este caso que
el kappa simple, opción 3 cierta). El máximo de concordancia en el caso del índice kappa es
el 1, y la neutralidad o resultados debidos al azar se produce cuando el índice es 0 (opción 4
falsa). En cuanto al coeficiente de correlación intraclase, se utiliza cuando la variable
respuesta es cuantitativa (como la FEV1 en una espirometría, pregunta MIR 2011)
Pregunta algo difícil que puede sacarse por lógica. Las opciones 1 y 2 dicen lo mismo (que
los resultados son significativos a favor del fármaco experimental (opción 1), con una p del
4% (opción 2). Esto hace que no puedan ser correctas (las dos dicen lo mismo). No lo son,
aunque a priori lo parezcan, porque, a la hora de analizar los resultados de un estudio, lo
primero a evaluar es la validez interna (ausencia de sesgos), y en este caso parece haber un
sesgo que invalida los resultados: los pacientes del grupo control se han muerto menos, por
lo que su probabilidad de tener infecciones aumenta. Quizá eso explique las diferencias
observadas. Para evitar este problema podríamos haber hecho un análisis de supervivencia,
dado que los pacientes fallecidos se habrían ido censurando durante el seguimiento y por
tanto se habría tenido en cuenta que su seguimiento es incompleto a la hora de sacar
conclusiones.
Iremos opción por opción:

1. Con un 95% de probabilidad, la verdadera diferencia se encontrará dentro del intervalo de
confianza del 95 % (en este caso 20-30%).
2. Dado que el intervalo de confianza de la diferencia absoluta en el efecto de los dos
tratamientos no incluye el 0%, podemos indicar que las diferencias son por definición
significativas. Por tanto, obligatoriamente la "p" debe ser inferior a 0,05 (opción correcta).
3. La relevancia clínica no tiene nada que ver con haber usado un grupo placebo (en todo
caso tendría que ver la eficacia absoluta).
4. El grado de significación estadística no nos da información ni de la magnitud de la
diferencia ni de la relevancia clínica.
Una precipitación complicada es aquella en que la víctima va chocando contra obstáculos

que frenan su caída o modifican su trayectoria. En este caso se trata de una precipitación
póstuma. El resto de las respuestas son correctas, ya que la autopsia suele ser insuficiente
para conocer la voluntariedad o no de la precipitación, y son los signos del escenario los que
ayudan a establecer estas conclusiones.
La Salud Pública se define como el esfuerzo organizado de la comunidad dirigido a proteger,

fomentar y promocionar el bienestar de la población cuando está sana, y a restaurar y
restablecer su salud cuando ésta se pierde y, en caso de necesidad, rehabilitar y reinsertar
al enfermo. Las acciones de la salud pública son cuatro: * Protección de la Salud:
actividades de salud pública dirigidas al control sanitario del medio ambiente en su sentido
más amplio. * Promoción de la Salud: actividades que intentan fomentar la salud de los
individuos y colectividades, promoviendo la adopción de estilos de vida saludables, mediante
intervenciones de educación sanitaria (RESPUESTA 2 CORRECTA) * Prevención de la
enfermedad: intervenciones de prevención primaria (vacunaciones), prevención secundaria
o detección precoz de enfermedades y de prevención terciaria o de contención y/o
rehabilitación de la secuelas dejadas por el o los daños de las funciones físicas, psíquicas
y/o sociales * Restauración de la salud: Consiste en todas las actividades que se realizan
para recuperar la salud en caso de su pérdida, que son responsabilidad de los servicios de
asistencia sanitaria que despliegan sus actividades en dos niveles: atención primaria y
atención hospitalaria.
En la relación médico-paciente se denomina transferencia a los sentimientos que el discurso

o actitud del médico genera en el paciente, y contratransferencia a los sentimientos que el
paciente despierta en el médico. En el ejemplo de la pregunta, una actitud "cerrada" (brazos
cruzados, piernas cruzadas, gesto severo...) puede transmitir al paciente la sensación de
que el médico no le quiere escuchar o que no le importa lo que le transmite.
El código deontológico médico indica que no deben aceptarse regalos que puedan influir
sobre las decisiones médicas o el trato con un paciente. En este caso el paciente continúa
ingresado, así que hipotéticamente podría favorecer el trato con el paciente; por dicho
motivo, no debe aceptarse. Es más, como norma general no deben aceptarse regalos de
pacientes o familiares, aunque hayan sido dados de alta.
Pregunta de dificultad media-baja. La triada clínica que nos presenta (epistaxis, rinolalia
cerrada y cefalea), unida a la edad y sexo del paciente, nos orienta a sólo dos de las 5
respuestas posibles: hipertrofia adenoidea o angiofibroma nasofaríngeo juvenil. Las dudas
razonables, se nos despejan al leer el informe de la rinoscopia: masa lisa y rojiza
(vascularizada). Recuerda que el angiofibroma nasofaríngeo juvenil es un tumor benigno
(pero localmente agresivo), muy vascularizado, que se da casi exclusivamente en
adolescentes o jóvenes varones. Es más agresivo cuanto más joven es el paciente. Es
importante saber que, debido a la vascularización del tumor NO DEBE HACERSE BIOPSIA
del mismo. El tratamiento consiste en la extirpación quirúrgica previa embolización.
El aumento de VCM (volumen corpusclar medio) de los hematíes tiene una alta especificidad
pero baja sensibilidad. Opcion 2 incorrecta. El aumento de la GGT (gamma glutamil
trasnpeptidasa ) hepática, tiene buena sensibilidad pero baja especidad. El aumento de los
Trigliceridos esta en relación con esteatosis hepática. La CDT (trasferrina deficiente en
carbohidratos) elevada, es el marcador mas sensible y especifico pero su uso en práctica
clínica es poco habitual y se reserva para investigación
Recomendaciones terapéuticas en esquizofrenia: atendiendo a la guías clínicas y

bibliografía del MIR, ante 2 descompensaciones psicóticas se recomienda tratamiento de
mínimo 5 años. No obstante las recomendaciones actuales son más conservadoras
(tratamiento continuado), dependiendo del paciente y teniendo en cuenta siempre la
tolrancia y aceptación del mismo (coletilla "mínima dosis eficaz y contando con la aceptación
del paciente").
Complicaciones de la anorexia nerviosa, pregunta recurrente en el examen MIR. A nivel

analítico, como norma general todo baja salvo: la GH, el cortisol el colesterol (opción 4
falsa), las trasnaminasas y los carotenos.
Esta pregunta es algo ambigua y de difícil interpretación. Nos preguntan cuál podría ser la
causa de la mayor incidencia observada de cáncer en la comunidad B respecto a la
comunidad A. Entre las posibles causas estarían la realización de más métodos diagnósticos
en la comunidad B (lo que identificaría más casos), o la mayor presencia de factores de
riesgo de enfermedad en la comunidad A (lo que supondría una mayor incidencia de
enfermedad). Tener tratamientos más o menos eficaces no modificaría la incidencia de
enfermedad, sino que simplemente mejoraría o empeoraría el pronóstico de los casos que
se diagnostiquen.
Si un paciente no está incapacitado legalmente y sus facultades mentales permiten entender

la información, como es el caso que nos ocupa, debemos responder verazmente a las
preguntas que nos realice respecto de su estado de salud. La autonomía del paciente es
superior a la voluntad de su familia.
En España, el derecho a parir en el domicilio no está financiado por el Sistema Nacional de

Salud (si bien existen planes para hacerlo en Islas Baleares, pero no en otras comunidades
autónomas). No obstante, es legal y una mujer puede decidir libremente parir en su
domicilio. En dicho caso, se debe recomendar que contrate servicios médicos o de matrona
para que atienda su parto, con el fin de lidiar con las dificultades o complicaciones que
surjan.
Esta pregunta puede resultar compleja, ya que mezcla conceptos específicos

anatomoclínicos. En primer lugar, sabemos que la situación a la que se refiere la pregunta 1
es cierta. Recuerda que dicha inervación característica nos hace diferenciar clínicamente las
parálisis faciales centrales (conservación de las "arrugas de la frente") respecto de la
periférica (todo el territorio facial afectado. El nervio facial se hace extracraneal por el
agujero estilomastoideo y se introduce en la parótida (entre el lóbulo superficial y el
profundo), de allí la dificultad quirúrgica para su extirpación. La opcion 4 se refieren más a
caracterísiticas clínicas. Aunque llegado el momento podamos no recordar estos detalles,
parece lógico pensar que la compresión del nervio facial nos indicaría mayor probabilidad de
maligndad, y que en la parálisis diopática, el no haber llegado a ser completa, mejora el
pronóstico de su recuperación. Habríamos descartado hasta quedarnos con la opción 3
como falsa. En efecto, y aunque carezca de importancia, la rama que emite el nervio facial a
nivel de la región submaxilar y que se puede dañar en la cirugía es la R. Mandibular.
No se pueden dar bajas laborales de días anteriores a no ser que el paciente presente
documentación de consultas a urgencias o altas hospitalarias que lo justifiquen.
Nos indican en el enunciado que, de manera sistemática, los pacientes del grupo TAVI
tienen más edad y comorbilidades que los del otro grupo (sesgo por factor de confusión: ser
intervenido de TAVI se asocia a tener "peores" características pronósticas). Por tanto, por
mucho que seleccionemos la muestra al azar, no solucionaremos el problema (los pacientes
seleccionados al azar del grupo TAVI seguirán teniendo "peores" características que los del
grupo SAVR). La opción 4 evitaría este sesgo (dado que los criterios de selección serían los
mismos para los pacientes asignados a TAVI o SAVR en un ensayo clínico), pero nuestro
objetivo es evitar el sesgo en el estudio observacional que estamos realizando. La opción
correcta es la 3: el apareamiento es una técnica que permite evitar factores de confusión en
los estudios observacionales. Mediante esta técnica, se escogen individuos con factores
pronósticos similares en los dos grupos. En los estudios que comparan tratamientos
invasivos (cirugía, cateterismos, etc.) el apareamiento se suele realizar en función del
propensity score de cada paciente, que es una técnica compleja que no tenéis por qué
conocer (se escogen parejas de pacientes que tengan, según sus características, las
mismas probabilidades de haber sido escogidos para someterse a cada una de las técnicas
comparadas -en este caso SAVR y TAVI-).

Respuesta correcta 4). A pesar de que en la esquizofrenia y en general en los síndromes
psicóticos, el consumo de tóxicos se haya incrementado, tanto premórbidamente como
durante el curso del trastorno, el único tóxico que se ha asociado de forma estadísticamente
significativa en muestras epidemiológicas con un incremento posterior en la incidencia de
esquizofrenia son los derivados del cannabis. No hay que confundir esto con el hecho que
algunos tóxicos, durante la intoxicación, pueden producir síntomas psicóticos
indiferenciables de los de la esquizofrenia, como la cocaína (aunque suele recordar más a
un cuadro de manía psicótica), los alucinógenos (aunque en estos casos hay que recordar
que son frecuentes las alucinaciones visuales) o la anfetamina (el tóxico cuya intoxicación se
acerca más al cuadro clásico de la esquizofrenia), hasta el alcohol (alucinosis alcohólica, un
cuadro consistente en alucinaciones auditivas insultantes en una conciencia clara)
Problema sobre validación de pruebas diagnósticas. Para no fallar este tipo de preguntas,
debes realizar una tabla de contingencia donde se comparen los resultados de la prueba a
evaluar con los del gold standard. En la aplicación informática puedes encontrar una imagen
que indica cómo quedaría dicha tabla con los datos del enunciado. Posteriormente debes
plantearte qué es lo que nos preguntan y aplicar las fórmulas que conoces. En este caso nos
preguntan el VPP de la prueba, que es el número de verdaderos positivos en relación con
los resultados positivos del test. Si colocas los datos en la tabla, verás que los VP son 45 y
el total de positivos son 85 por lo que la opción buena es la 3 (53%, que aproximadamente
casa con la opción 3).
Esta pregunta es un ejemplo claro de un estudio de cohortes (longitudinal prospectivo que

va desde el FR a la enfermedad). La medida por la que nos preguntan es una medida de
impacto (% que se debe sólo al FR) en concreto la fracción etiológica del riesgo. Esta
medida se calcula mediante la fórmula: FER = (Ie-Io)/Ie = (0,6-0,2)/0,6 = 0,66.
El sesgo de Berkson es tipo de sesgo de selección. Aparece cuando los individuos se

extraen de una muestra de pacientes hospitalizados y el factor de estudio está asociado a la
hospitalización. De esta forma, dicho factor estará sobrexpresado en los pacientes de la
muestra, y no reflejará la verdadera distribución del factor en la población.
En un contraste de hipótesis queremos determinar si el efecto observado se debe al azar o a

una asociación determinada. Para ello se generan, en un diseño de superioridad (el
habitual), dos hipótesis: H0 (no existen diferencias entre los elementos en comparación) y
H1 (existen diferencias entre dichos elementos). Antes de empezar, el investigador decide
que margen de error alfa va a asumir: probabilidad de que, en caso de observar diferencias
(H1 en el estudio), dichas diferencias se deban al azar y en la realidad no existan (H0 en la
realidad). Así, el error alfa se define por la probabilidad de equivocarnos cuando en el
estudio se acepta la hipótesis alternativa. Habitualmente se utilizan errores alfa del 5% (p <
0,05 para definir las diferencias encontradas como significativas), pero en este caso se ha
elegido un error alfa del 1% (p < 0,01 para definir las diferencias encontradas como
significativas). Así pues, la opción correcta es la 4 (probabilidad del 1%).
La primera prueba a realizar en el diagnóstico diferencial de una amenorrea secundaria es

un test de embarazo. Si ésta tiene resultado negativo, se debe determinar las hormonas
TSH y prolactina. Si son normales el siguiente paso es la administración de progesterona, y
si se consigue la menstruación, la causa era la anovulación (por ejemplo el SOP). Pero si no
se consigue la regla, se administrarán estrógenos y progesterona. Si así se consigue,
existirá una alteración genital (en cérvix, vagina o útero: Sd. De Asherman ) (opción 4
incorrecta), y si no se logra la menstruación, se medirán los niveles de las gonadotropinas
FSH y LH . Si están elevadas, se tratará de una alteración ovárica (por ejemplo el fallo
ovárico precoz (opción 2 correcta) y el síndrome del ovario resistente), mientras que si están
disminuidas la alteración será de la hipófisis o del hipotálamo.(opción 3 incorrecta) El
síndrome de Sheehan es aquel en el que la amenorrea aparece tras el parto debido a un
infarto hipofisario y produce un panhipopituitarismo. (opción 1 falsa).
Existen diversos factores en relación al melanoma que se consideran relevantes para el

pronóstico, por lo que ésta pregunta posee unos márgenes un poco difusos. Los factores
pronósticos considerados varían según el estadio en el que se encuentre la neoplasia.
Existen variables no histológicas, que se tienen en cuenta, como la edad y sexo del
paciente, ya que el pronóstico es peor en el varón joven, la localización, ya que es peor si
asienta en zonas ocultas como la espalda o el cuero cabelludo, etc. Desde el punto de vista
histológico, el grado de invasión en profundidad es el factor pronóstico más importante en el
estadio I; éste se clasifica según el índice de Breslow. Otras aspectos relevantes son la
presencia de ulceración (por lo que la opción 2 es correcta), un elevado índice mitótico (lo
cual es diferente del hallazgo de células en mitosis), el número de ganglios afectados, etc. El
subtipo histológico también es un dato a tomar en consideración (cada uno de ellos está
formado mayoritariamente por un determinado tipo de células).
De todos los fármacos mencionados en la pregunta, el único que posee un efecto agonista
alfa-2 es la clonidina, de forma que actúa modulando inhibitoriamente la neurona
presináptica a través de dichos receptores. Es un fármaco antiadrenérgico central
(disminuye las resistencias periféricas y el gasto cardíaco) que produce considerables
efectos adversos como retención hidrosalina y aumento de peso, además de hipertensión de
rebote; otros fármacos similares a él son la guanfacina y la metildopa (uso limitado a la
hipertensión en el embarazo). Puede emplearse en el diagnóstico del feocromocitoma y en
el síndrome de abstinencia a opiáceos; la fentolamina y la fenoxibenzamina son alfa-
bloqueantes utilizados en el tratamiento del feocromocitoma y en crisis hipertensivas por
simpaticomiméticos; la fenoxibenzamina se administra por vía oral, mientras que la
fentolamina, tiene una acción más corta, y se administra por vía intravenosa; el prazosín en
un alfa-1 bloqueante, que constituye una buena opción terapéutica en la hipertensión arterial
y la hiperplasia benigna de próstata.
El componente estrogénico inhibe la FSH, hormona que estimula al folículo. Por lo que este
componente impide que se forme un folículo dominante dentro de la cohorte folicular.
(opcion 1 correctas) El componente progestagénico suprime la secreción de LH. La
ovulación se produce tras la secreción en pico de LH. Por lo tanto, de este modo se produce
la anovulación.(opción 4 correcta). Además, la progesterona es la encargada de inducir el
crecimiento glandular en la fase secretora. (opción 3 correcta). La disminución de ácido
siálico en el moco cervical, aumentando la viscosidad, es debida a la acción de los
progestágenos. (opción 2 falsa)
El músculo esternocleidomastoideo divide la parte anterolateral del cuello en un triángulo

anterior y otro posterior, atravesando de forma diagonal un hipotético cuadrado formado por
la mandíbula y la clavícula superior e inferiormente, y por el músculo trapecio, que limita su
borde posterior; la porción anterior corresponde a la línea media cervical. El nervio facial
inerva a los músculos derivados del segundo arco branquial, entre los que se encuentran los
músculos de la mímica facial, el estilo hioideo y la porción posterior del músculo digástrico.
Además recoge la sensibilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua, e inerva
a las glándulas lacrimal, submandibular y sublingual. Cabe recordar que el nervio mandibular
inerva a los músculos derivados del primer arco branquial, entre los que se encuentran los
músculos masticadores como los pterigoideos medial y lateral, etc. El músculo milohioideo
es una rama del nervio mandibular, por lo que la respuesta 2 es incorrecta. Otra importante
región anatómica es la que corresponde al suelo de la boca, compuesta por el músculo
milohioideo, y reforzado superiormente por el músculo genihioideo. La disposición a modo
de diafragma de estos delimita dos compartimentos, uno sublingual, superior, y otro
submandibular-submentoniano, inferior. Los músculos extrínsecos de la laringe permiten
movilizar ésta durante la fonación y la deglución. Los músculos suprahioideos (estilohioideo,
genihioideo, milohioideo, digástrico) lo hacen hacia arriba, mientras que los infrahioideos
(esternotiroideo, esternohioideo, tirohioideo, omohioideo) la traccionan hacia abajo.
Para acertar esta pregunta si uno no se acuerda del diagnóstico de la rubéola, debe
intentarlo por descarte. La primera opción para descartar sería la 3, el trimestre donde hay
mayor riesgo de infección es el primero, (sordera, ductus persistente, carata congénita). Y
pasadas 20 semanas el riesgo es casi nulo. La opción 2 también se puede descartar
fácilmente, ya que 7 días antes y 7 después de la aparición del exantema la contagiosidad
es máxima. La administración de gammablogulina sólo es eficaz en la primera semana, pero
sus resultados no son predecibles. Recuerda que si se detecta Ig M positiva, indica
infección reciente, por lo que es obligatorio determinar la Ig M fetal. (opción 1 correcta)
Cuando existe sufrimiento fetal crónico por insuficiencia uteroplacentaria se produce una
redistribución de la sangre desde la arteria umbilical a la cerebral, por la disminución de las
resistencias vasculares en los territorios más importantes. El tratamiento más indicado en
estos casos es la extracción fetal. Como en esta paciente la gestación es de 32 semanas, se
debería acelerar la maduración pulmonar fetal previamente.

Pregunta de dificultad media-alta. La paciente presenta un adenocarcinoma de endometrio
en estadio II, es decir, se extiende al estroma del cérvix. Según las nuevas guías de práctica
clínica de la FIGO, este estadío se trata mediante Histerectomía tipo Wertheim-Meigs y
radioterapia (opción 3 correcta).
La clave para responder a esta pregunta es recordar las contraindicaciones absolutas para
la litroticia extracorpórea: EMBARAZO, ostrucción distal, infección y riñón no funcionante.
(respuesta 3 falsa) Respecto al resto de opciones: -La bacteriuria asintomática en el
embarazo sí se trata, al igual que en los menores de 5 años, inmunodeprimidos, infecciones
por Proteus, previa a cirugía urológica y tras 3-5 días tras la retirada de sonda. -La causa
más frecuente de infección del tracto urinario es E. coli. -La causa más frecuente de
urolitiasis es la cálcica, y dentro de ella los cálculos de oxalato cálcico.
Los capilares sanguíneos conforman parte de la estructura microcirculatoria del organismo,

en la que tiene lugar el aporte de nutrientes a los tejidos y la eliminación de los residuos
metabólicos, situándose entre las arteriolas (que controlan el flujo sanguíneo) y las vénulas.
Se calcula que existen 10.000 millones de capilares, con una superficie total de unos 600
metros cuadrados. La estructura básica del capilar consta de una capa de células
endoteliales rodeada de una membrana basal, si bien determinados órganos presentan
peculiaridades, como el cerebro, el hígado, y el riñón. El flujo sanguíneo a nivel capilar es
intermitente. El mecanismo más importante de transferencia de sustancias entre el capilar y
los tejidos es la difusión, cuya tasa depende de la diferencia de concentración entre ambos
lados de la membrana. La presión capilar media es de unos 25 mmHg, siendo de 30 y 10
mmHg en el extremo arterial y venoso del capilar, respectivamente; esto condiciona que en
el extremo arterial la presión resultante neta tienda a desplazar el líquido "hacia fuera" del
capilar, y en el extremo venoso "hacia dentro" del mismo; ambos situaciones se encuentran
casi en equilibrio, canalizando los linfáticos el defecto de reabsorción que se produce. Con
respecto a la presión coloidosmótica del líquido intersticial, cabe añadir que es de 5-8
mmHg, mientras que la del plasma es de 28 mmHg.
- La mayoría de los agentes antimicrobianos pueden ser detectados en la leche materna

pero los efectos adversos sobre el neonato son infrecuentes (opcion 1).
- Los macrólidos (Azitromicina y Eritromicina) (Categoría B) tienen buena tolerancia y se
pueden usar durante el embarazo y la lactancia
- Las sulfamidas si se administran antes de las 34 semanas de gestación la placenta puede
excretar la bilirrubina de forma adecuada, reduciendo los riesgos fetales. Cuando se
administra cerca del parto, el recién nacido puede presentar ictericia y kernicterus (opcion 3).
- Los niños expuestos intraútero a tetraciclinas tiene coloración amarillenta de dientes,

menor resistencia a las caries, hipoplasia del esmalte y retraso del crecimiento óseo (opcion
4)
Los mastocitos intervienen principalmente en las reacciones de hipersensibilidad tipo I y

secretan distintos mediadores entre los que destacan los factores quimiotácticos (atren) a
eosinófilos y basófilos. Los linfocitos T proliferan en la médula ósea pero maduran en el
TIMO. Los linfocitos y líneas mieloides derivan de la célula madre multipotente de la médula
ósea pero no mesenquimal. Por tanto la verdadera es la 1. Pregunta clave ya que repasa
varios conceptos básicos de la inmunología.
Descartada la fisura anal (que no parece porque no tiene estreñimiento ni nos lo refieren en
la exploración física), las rectorragias indoloras de repetición en niño de esta edad hay que
pensar en Divertículo de Meckel, por ello la opción correcta es la 2.
Pregunta de dificultad media-baja. La hepatitis B crónica no es una contraindicación de

lactancia materna si se administra la profilaxis correctamente con gammaglobulina y vacuna.
Pregunta directa sobre oncología. Es poco frecuente un tiroides ectópico en mediastino,

pero además es extremadamente rara la malignización en la edad pediátrica. El resto de
patología tumoral sí pueden debutar con tos y ensanchamiento mediastínico.
En esta pregunta nos plantea la mejor prueba de contraste de hipótesis en un caso en el que
tenemos más de 2 variables. La variable dependiente (fractura de cadera) es cualitativa
dicotómica por lo que debemos usar el modelo de regresión logística múltiple. Si la variable
dependiente fuera cuantitativa deberíamos usar la regresión lineal múltiple, y si fuera
cuantitativa más factor tiempo deberíamos usar el modelo de riesgos proporcionales de Cox,
pudiendo asociar también las curvas de supervivencia de Kaplan-Meier. Los modelos de
regresión lineal simple se usan para expresar mediante una ecuación la relación lineal entre
2 variables cuantitativas.
Durante el puerperio (a las 6 semanas postparto) se debe repetir una sobrecarga con 75 g
de glucosa (opción 3 correcta). La diabetes gestacional aumenta la morbimortalidad materna
y fetal. Por ejemplo, puede producir hipoglucemias fetales, parto pretérmino, alteraciones del
crecimiento (CIR y macrosomía),malformaciones, etc. Y se considera que este riesgo de
malformaciones es del 30% cuando la HbA1c es mayor de 10 (opcion 4 correcta). Recuerda
que los beta-miméticos producen hiperglucemia, por lo que en este tipo de pacientes no se
deben emplear en caso de parto prematuro. (opción 1 correcta) Es preferible el uso de
calcio-antagonistas o el atosibán. La vía vaginal es de elección, aunque en el caso de
retinopatía diabética proliferativa y miopía magna, se debe optar por la cesárea y partos
instrumentales para acortar el expulsivo por el riesgo de desprendimiento de retina. (opción
2 incorrecta)
Pregunta de dificultad moderada sobre un tema muy poco preguntado en el MIR.Repasamos

lo poco que hay que saber sobre infecciones connatales para el MIR. Opción 1: CMV.
Recordad que es la más frecuente. Clínica: calcificaciones periventriculares, microcefalia y
sordera. Opción 2: rubeola. Triada de Gregg: catarata, sordera y cardiopatía (ductus sobre
todo). Opción 3: sífilis. Puede ser precoz o tardía. La precoz (<2años) presenta pénfigo
sifilítico, rinitis, esplenomegalia La forma tardía presenta periostitis ( por tanto opción
correcta ) y triada de Hutchinson (sordera, queratitis y alteraciones dentarias). Opción 4:
Toxoplasma. Tetrada de Sabin: coriorretinitis, hidrocefalia, convulsiones, calcificaciones
cerebrales periféricas

Pregunta de las infrecuentes en estadística, a la que no debemos prestar demasiada
atención. El llamado teorema del límite central nos dice que, sin importar cuál es la forma de
la distribución, la distribución del valor medio de la variable más probable en la población
podrá considerarse gaussiana, siempre y cuando exista un número suficiente de
observaciones de la variable (>30 para variables cuantitativas continuas). Así, si aplicamos
este teorema, podremos utilizar test paramétricos en ocasiones cuando la distribución no
sea normal. También es cierta la opción 4 que dice que puede entenderse como la ley de los
números grandes (que no es necesario conocer porque no la preguntan en el MIR), ya que
ésta, en un contexto estadístico, implica que el promedio de una muestra al azar de una
población de gran tamaño tenderá a estar cerca de la media de la población completa. El
teorema no es aplicable si las variables presentan más de un tipo de distribución.
La radioterapia se emplea posteriormente a la cirugía conservadora (tumorectomía) o tras

mastectomía, si existen factores de riesgo. Esta paciente presenta criterios tambien de
administración de quimioterapia adyuvante con antraciclinas y taxanos, pero no se da la
opción de radioterapia + quimioterapia.
Pregunta sencilla sobre el crecimiento en la infancia. Se trata de una niña de edad

cronológica 10 años y edad ósea de 9 años ( esto es normal, para considerarlo patologico
tiene que existir una diferencia EC/EO mayor a dos años), tiene un p10 por tanto está dentro
del rango de la normalidad, pero su percentil genético es de 15, sin embargo tiene un
Tanner 1 por tanto todavía le falta el estirón puberal con el cual probablemente se meta en
percentil 15 o superior. La velocidad de crecimiento, parámetro muy importante en la
valoración de un supuesto hipocrecimiento, está dentro de rangos normales, por tanto la
opción correcta es la 1.
Se consideran indicación de cirugía de derivación aortocoronaria la afectación > 50% del

tronco coronario izquierdo, afección de 3 vasos, 2 vasos con afectación de la DA proximal
(también se acepta ACTP). En el MIR, cuando se pregunta por la cirugía de derivación
aortocoronaria, se suele hacer referencia a cómo es el lecho distal porque el resultado de la
cirugía de derivación depende en gran medida de la viabilidad de los lechos distales. En la
imagen puedes ver una estenosis de la coronaria derecha vista por coronariografía.
La rotura de la pared libre del VI implica el taponamiento cardiaco al acumularse sangre de

forma súbita en el saco pericárdico. Recuerda que esta circunstancia, así como en el infarto
del VD, la función hemodinámica que se ve fundamentalmente comprometida es la diástole
ventricular derecha (la masa miocárdica derecha es mucho menor y por ello más fácilmente
colapsable), y por ello una precarga suficiente es fundamental para mantener el gasto
cardiaco. Por todo ello se debe evitar el tratamiento vasodilatador con nitratos o deplectivo
con diuréticos.
En condiciones normales, el segundo ruido tiene dos componentes, uno primero aórtico y
otro más tardío pulmonar. Las circunstancias que amplían el desdoblamiento son aquellas
que hacen cerrarse antes la válvula aórtica y/o más tarde la pulmonar: TEP, estenosis
pulmonar y bloqueo de rama derecha, como causas de retraso en el cierre de la pulmonar, e
insuficiencia mitral aguda y severa, como cause de cierre precoz de válvula aórtica (gran
parte de la sangre que debería pasar de ventrículo a aorta, se escapa hacia aurícula, con lo
que se igualan antes la presiones entre VI y Ao, cerrándose antes la válvula). La
insuficiencia tricuspídea adelantaría el cierre de la pulmonar (disminuyendo el
desdoblamiento).
De momento corsé.hay que vigilarla porque con 35º y Risser II es bastante probable que
requiera cirugía a medio plazo (si curva 40º y potencial crecimiento residual)
La existencia de púrpura palpable y lesiones ulceradas en la piel, debe hacernos sospechar

una vasculitis reumatoide (opción 4 CORRECTA). En la artritis reumatoide pueden aparecer
diversos tipos de vasculitis. La variedad de mayor trascendencia es la vasculitis necrosante.
Se asocia a títulos altos de factor reumatoide, IgM e IgG, y disminución del complemento
sérico (crioglobulinemia). Las manifestaciones isquémicas pueden localizarse en órganos
muy diversos: piel (necrosis y ulceración), tejido nervioso periférico (polineuropatía o
mononeuritis múltiple), mesenterio (infarto visceral) u otras estructuras (es infrecuente la
vascultis renal). La arteritis digital produce infartos hemorrágicos en el lecho ungueal y en el
pulpejo de los dedos. La subluxación atloaxoidea y el Síndrome de Felty, a pesar de que sí
son complicaciones de la AR, no cursa con la clínica que nos cuentan en la pregunta. Por su
parte, el cuadro descrito tampoco sugiere el síndrome de Guillain Barré, que supone la
forma más frecuente de polineuropatía desmielinizante aguda, cursando con un cuadro de
tetraparesia fláccida y arrefléxica con escasos síntomas sensitivos.
Los movimientos irregulares, frecuentes y bruscos indican una corea. Las alteraciones del
comportamiento y el hecho de que sea familiar nos orienta hacia la corea de Huntington,
enfermedad por expansión de tripletes. La enfermedad desmielinizante no produce corea. La
enfermedad de Lewy da demencia y parkinsonismo.
Se trata de una hiponatremia. En esta situación hay que valorar el estado de hidratación del
paciente. Si el paciente tiene edemas, hay una retención de agua y sodio,
predominantemente agua, de origen renal (IRC, FRA) o “extrarrenal” (hiperaldosteronismo
hiperreninemico por ascitis, síndrome nefrótico o ICC). Si el paciente tiene deplección de
volumen, hay pérdidas de agua y sodio, predominantemente sodio, que pueden ser renales
(diuréticos, nefropatías pierdesal, hipoaldosteronismo) o extrarrenales (digestivas,
quemaduras, tercer espacio). Cuando el volumen extracelular es normal, se debe descartar
insuficiencia suprarrenal e hipotiroidismo; en ausencia de estas dos patologías, se debe
sospechar un SIADH. El síndrome de secreción inadecuada de ADH cursa con una
disregulación de la liberación de ADH, que se vuelve independiente de la osmolaridad
plasmática y produce retención de agua libre. Se puede deber a situaciones de estrés, a
neoplasias malignas (principalmente carcinoma microcítico de pulmón), a patología
pulmonar (neumonías, tuberculosis, ventilación mecánica), a enfermedades del SNC, y a
numerosos fármacos, entre ellos tiazidas, clorpropamida, opioides, y algunos
antineoplásicos. En este caso y dada la ausencia de más datos clínicos que permitan
orientar el diagnóstico nos inclinaremos a pensar en un SIADH, por la presencia de
tuberculosis pulmonar. Para diagnosticar SIADH, es preciso reunir: hiponatremia <130,
hipoosmolaridad plasmática <275, osmolaridad urinaria no mínima (superior a 100, lo normal
en este contexto sería que fuera la mínima posible), sodio urinario no mínimo (mayor de 40,
lo normal en este contexto sería menor de 20), ausencia de edemas y exclusión de
hipotiroidismo y de insuficiencia suprarrenal. La presencia de creatinina, urea y ácido úrico
bajos son sugerentes, pero no se consideran criterios diagnósticos. El tratamiento del SIADH
es el de su etiología y el de la hiponatremia. La primera medida es restricción hídrica (opción
3 correcta). Si el paciente tiene un Na <125 con clínica neurológica grave (disminución
progresiva del nivel de consciencia, convulsiones) se asocian suero salino hipertónico
con/sin furosemida (produce eliminación de agua libre). Pero el paciente NO presenta clínica
neurológica grave, por lo que el tratamiento indicado es conservador con restricción hídrica
+/- sal +/- furosemida.
La opción 1 es incorrecta, puesto que está contraindicado utilizar Tolvaptan junto a
restricción hídrica, por riesgo de hipercorrección de la natremia. Una vez se utiliza el
Tolvaptan, se debe beber siguiendo el mecanismo de la sed para prevenir de
hipercorrección de la natremia.
El enunciado presenta a un paciente VIH profundamente inmunodeprimido, (linfopenia

profunda , candidiasis oral y mala adherencia) probablemente con CD4 < 200. El cuadro
clínico respiratorio descrito y el patrón radiológico encajan con la posibilidad de neumonía
por P. jirovecii, que es la primera circunstancia a pensar en paciente con <200 CD4 e
infectado por HIV con un cuadro como el descrito. La presencia de LOEs intracraneales
obliga a descartar TOXO vs LNH. Siempre hasta que no se demuestre lo contrario, la
primera posibilidad es la toxoplasmosis. La tuberculosis no suele presentarse como inflitrado
intersticial bilateral y tuberculomas cerebrales, seria una presentacion extraordinariamente
atípica.
Se debe realizar higiene de manos independientemente del uso de guantes.
Recuerda que para hacer frente a las preguntas de hemostasia en el MIR tienes que prestar
atención al tipo de sangrado que presenta el paciente y a las alteraciones analíticas
descritas: - Desde el punto de vista clínico el paciente presenta un sangrado cutáneo-
mucoso lo cual es indicativo de trastorno de la hemostasia primaria. - Analíticamente
presenta anemia (Hb 11,5 g/dl) secundaria al sangrado; trombopenia (5000plaq/mm3)
periférica (megacariocitos aumentados en médula ósea); y leucocitosis (10.000 leucocitos)
en relación con la infección respiratoria reciente. El estudio de coagulación es normal. Estas
alteraciones sugieren un trastorno de la hemostasia primaria. El descenso aislado de
plaquetas en sangre periférica con hiperplasia de megacariocitos en médula ósea sugiere
una trombopenia periférica. El antecedente de catarro hace pensar en un trastorno
autoinmune (resp. 4 verdadera). Probablemente se trate de una púrpura trombocitopénica
idiopática (PTI). Se da más frecuentemente en niños tras infección respiratoria de vías altas.
A diferencia de la forma crónica, la tendencia es a la recuperación espontánea y el riesgo de
recidiva es bajo. La trombopenia secundaria a etilismo podemos encontrarla en el contexto
de una hepatopatía con hipertensión portal y esplenomegalia. Pero no dan datos que
sugieran este problema en el caso (resp. 1 falsa). La CID se descarta por el estudio de
coagulación normal (resp 2 falsa). Además suele darse en el contexto de un trastorno
subyacente grave, que no describen en el enunciado: infecciones, traumatismos, neoplasias,
anemias hemolíticas microangiopáticas. El estudio de médula ósea, que muestra hiperplasia
de la serie megacariocítica con normalidad en el resto de las series, nos permite descartar la
posibilidad de una trombocitopenia central (resp. 3 falsa).
Se trata de una paciente con artritis reumatoide que ha presentado ineficacia al metotrexate
en monoterapia. Ante esta situación hay varias alternativas terapéuticas. En primer lugar, se
puede tratar de añadir otro FAME, como leflunomida o sulfasalacina para tratar de controlar
la clínica inflamatoria (Opción 1 correcta). También sería razonable plantearse el uso de
terapia biológica o Jakinib, al tratarse de una paciente con factores de mal pronóstico y con
persistencia de alta actividad inflamatoria a pesar de Metotrexate (Opciones 2 y 4 correctas).
Lo que no sería adecuado sería suspender el Metotrexate y aumentar los corticoides a dosis
altas, ya que lo que pretendemos en la artritis reumatoide es la modificación de la evolución
de la enfermedad, y para ello no puede faltar un FAME, un biológico o un JAKinib.
Todas las medidas que se comentan son necesarias en la pancreatitis aguda dieta absoluta,
abundante sueroterapia y analgesia. Si presenta vómitos continuos o íleo paralítico está
indicado la colocación de sonda nasogástrica. Es necesario realizar una CPRE para
extracción de litiasis en pacientes con pancreatitis aguda grave de causa litiásica. No tiene
ningún papel la administración de somatostatina, la cual se usa, entre otras cosas en el
tratamiento de las fístulas en la pancreatitis crónica (aunque éstas también pueden aparecer
en la pancreatitis agudas).
Pregunta difícil y teórica, siendo la respuesa correcta la 3.

La ingesta elevada de sodio produce un aumento del volumen extracelular que activa los
receptores de volumen situados en las venas pulmonares y la aurícula izquierda, así como
aumenta los niveles de péptido natriurético. En condiciones normales, la carga de sodio
alimentario modula la respuesta de la angiotensina II. Cuando la ingesta de sodio es
elevada, se suprime la secreción adrenal de aldosterona, y aumenta la respuesta vascular a
la angiotensina II a nivel renal (aunque sus niveles disminuyen), aumentando el flujo
plasmático efectivo renal, y el tono vascular renal a consecuencia del mecanismo de
autorregulación, con lo que se consigue aumentar la excreción de sodio y agua, controlando
las cifras de tensión arterial mientras no se deteriora dicho mecanismo compensatorio,
conocido como "natriuresis por presión"; sin embargo, no existe un sistema fisiológico que
tenga por acción neta e inmediata la excreción de sodio.
Lo importante para acertar la pregunta es centrarse en la patología infecciosa del paciente,

SÍFILIS SECUNDARIA. Aparece tras una fase asintomática unas 6 semanas después de la
desaparición del chancro duro. El signo más precoz es la roseola sifilítica que afecta a
palmas y plantas. El tratamiento de la sífilis secundaria se basa en el uso de la penicilina G
benzatina 1 dosis im, 2,4 mill UI. Lo que presenta este paciente es la reacción de Jarisch-
Herxheimer. Ésta se produce al inicio del tratamiento antibiótico de la sífilis. Su clínica
principal consiste en aumento de la temperatura corporal, escalofríos mialgias, taquicardia,
taquipnea, neutrofilia, taquicardia, vasodilatación y en algunos casos hipotensión. Ocurre en
aproximadamente el 50% de los pacientes tratados de sífilis primaria, 90% de los pacientes
con formas secundarias, en éstos pueden aparecer más lesiones eritemato-edematosas. El
tratamiento es sintomático y no están indicados los esteroides u otros antiinflamatorios,
aunque en algunos casos estos últimos pueden administrarse. (Opción 3 correcta).
La vancomicina es un antibiótico cuyo espectro de acción se restringe a gram positivos y

Salmonella spp pertenece al grupo de los bacilos gram negativos
El síndrome de Bartter es una tubulopatía hereditaria AR que da lugar a un defecto en el

transportador Na/K/2Cl de la rama ascendente gruesa del asa de Henle. El resultado final es
un hiperaldosteronismo hiperreninémico (que conduce a hipopotasemia y alcalosis
metabólica por aumento de la excreción distal de potasio en el TCD y de hidrogeniones en el
túbulo colector), que cursa característicamente SIN hipertensión ni edemas, por un
fenómeno de resistencia vascular a la angiotensina-II y por el propio síndrome pierde-sal. El
cuadro suele debutar en la infancia con retraso ponderal y debilidad muscular. Otros
síntomas frecuentes son vómitos, así como poliuria y polidipsia por pérdida del mecanismo
multiplicador de contracorriente del asa de Henle (resp. 3 CORRECTA).
Del resto de opciones:
- El síndrome de Conn es un hiperaldosteronismo primario por un adenoma suprarrenal
funcionante, y cursa con alcalosis metabólica hipopotasémica e hipertensión arterial
(respuesta 1 falsa),
- El síndrome de Liddle es una hiperfunción congénita del transportador Na/K del túbulo
colector cortical no mediado por la aldosterona (pseudohiperaldosteronismo). Cursa, al igual
que el hiperaldosteronismo primario, con HTA y alcalosis metabólica con hipopotasemia
(respuesta 4 falsa).
- La diabetes insípida procude poliuria e hipernatremia, pero no hipopotasemia ni alcalosis
metabólica (respuesta 2 falsa).
Nos presentan un paciente con hiperuricemia en el que la función renal (el filtrado
glomerular) es por lo menos > 50 % de lo normal (ya que la creatinina sérica es normal). La
causa más frecuente de hiperuricemia es la disminución de la excreción renal de ácido úrico;
habiendo descartado la insuficiencia renal, y sabiendo que el paciente no toma diuréticos,
nos tenemos que fijar en los fármacos. El tratamiento de la tuberculosis consiste en el
empleo de varios fármacos, con el fin de evitar resistencias. La aparición de hiperuricemia
puede deberse a varios de los fármacos que se emplean en el tratamiento, si bien constituye
uno de los más frecuentes efectos adversos de la pirazinamida. A continuación se comentan
algunos de los principales efectos adversos que deben conocerse en relación con las drogas
antituberculosas: - Isoniacida: hepatitis, neuropatía periférica (debe asociarse vitamina B6 o
piridoxina), neuritis óptica - Rifampicina: hepatitis, síndrome gripal (no produce
hiperuricemia) - Etambutol: neuritis óptica, neuropatía periférica - Estreptomicina:
ototoxicidad, nefrotoxicidad
Pregunta 104 - Respuesta correcta : Anulada
En el MIR, un anciano con gran linfocitosis tiene una alta probabilidad de padecer una
leucemia linfática crónica (LLC). La presencia de síntomas constitucionales, adenopatías
periféricas y linfocitos maduros en el frotis de sangre periférica apoyan el diagnóstico de
sospecha, al igual que los marcadores indicados en el enunciado. El clon neoplásico se
encuentra inicialmente en médula ósea. Para el diagnóstico se necesita más del 30% de
linfocitos neoplásicos en médula ósea. Los linfocitos neoplásicos pasan a sangre periférica e
infiltran órganos linfoides secundarios. Es más frecuente y precoz la aparición de
adenopatías. Recordemos que la existencia de hepatoesplenomegalia supone un estadio
más avanzado en las clasificaciones de Rai y Binet (resp. 2 falsa). Una causa de anemia a
descartar en los pacientes con LLC, además de la mieloptisis, es la autoinmune. Tiene mejor
pronóstico, no se relaciona con el volumen tumoral y se trata con corticoides (resp. 4 falsa).
A pesar de que la linfocitosis es a expensas de células B en la mayoría de los casos, éstas
presentan una menor cantidad de Ig de superficie, tienen escasa respuesta a mitógenos y
pierden la capacidad de secretar Ig al plasma. Por lo que aparece una
hipogammaglobulinemia progresiva y la subsecuente inmunodeficiencia humoral (resp. 1
falsa). Las alteraciones citogenéticas aparecen en el 80% de los casos. Las más frecuentes
son la trisomía 12 y delecciones de los cromosomas 13, 6 y 11. Las anomalías del
cromosoma 14 son mucho más raras. En casos excepcionales puede hallarse la
translocación t(11:14), característica de los linfomas del manto (resp. 3 falsa). Por lo tanto no
hay ninguna respuesta cierta en esta pregunta y es impugnable.
La enfermedad de Wegener o GRANULOMATOSIS CON POLIANGEÍTIS es una vasculitis

que tiene predilección por los vasos de pequeño calibre, y no de gran calibre(Opción 2
incorrecta). La presencia de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo, sobre todo con patrón
citoplasmático o tipo c-ANCA (anti-proteinasa 3) es típica de esta enfermedad. Es cierto lo
que se dice en el resto de opciones, pues la enfermedad de Wegener presenta con
frecuencia afectación renal, la cual no suele presentarse de manera precoz, pero ocurre en
más del 80% de los pacientes durante los primeros 2 años de evolución. Es posible observar
distintos grados de afectación glomerular, que pueden evolucionar hacia una
glomerulonefritis necrotizante proliferativa extracapilar (glomerulonefritis rápidamente
progresiva con formación de semilunas), con deterioro rápido de la función renal. Esta
afectación renal es un factor muy importante que obliga a tratar la enfermedad con
intensidad y con prontitud porque, en ausencia de tratamiento cursa de manera progresiva y
con frecuencia mortal.
Las lesiones agudas de la mucosa gástrica no sobrepasan la muscularis porque si no serían

úlceras. Si solo existe dispepsia sin otros síntomas asociados, no es preciso realizar
endoscopia. Las úlceras por AINEs pueden aparecer en zonas distales del intestino y
pueden provocar rectorragia y pueden ser múltiples y mayores de 1cm. Es más frecuente
encontrar lesiones gastrointestinales por AINEs en pacientes mayores de 50 años que en
edades jóvenes.
Tenemos a un paciente con diagnóstico de cancer de pulmón. Es operable, aunque por los
pelos. No tiene metastasis. Tiene una masa de 5 cm en lobulo superior derecho, luego sería
un T2b. También tiene adenopatias paratraqueales ipsilaterales, luego es un N2, y por tanto
de entrada no se ofrecería cirugía sino QT (sólo en caso de reducirse el estadío N con la QT
se procedería a operar). Pero es obligado realizar una mediastinoscopia a este paciente,
para asegurar el estadiaje N. Esas adenopatias que yo veo pueden ser tumorales, y por
tanto N2. O pueden ser no tumorales, por ejemplo residuales a una infección previa, y en tal
caso el paciente sería T2- N0/1-M0 y candidato a cirugía de entrada, con quimioterapia
adyuvante. Luego la mediastinoscopia es fundamental para el manejo de este paciente,
pues va a definir si de entrada se ofrecerá el tratamiento quirúrgico o no. En lugar de la
mediastinoscopia, hoy en día también se puede realizar (e incluso se podría considerar de
primera elección por algunos autores) PET-TC para estadificar. Eso si, aunque tenga que
confirmar el estadiaje mediante mediastinoscopia, el estadiaje actual de este paciente (se
denomina estadiaje clinico, pues no dispongo de anatomia patologica que confirme la N,
aunque incluye resultados del CT) es cT2aN2M0 = cIIIa. Si la mediastinoscopia saliera
negativa podria reclasificarse por ejemplo como pIIa (pT2aN0M0)
EL paciente presenta signos meníngeos (meningismo), pero además hay alteraciones en el

LCR, por lo que lo más probable es que tenga una meningitis. El patrón de líquido es
linfocitosis, aumento de proteínas y descenso de glucosa, lo cual se corresponde con una
meningitis tuberculosa. Importante para el MIR conocer los patrones de meningitis en el
LCR.
No todas las mutaciones del RET son indicaciones de cirugía profiláctica inmediata. Las
mutaciones del exón 10 y 11 (las más frecuentes, sobre todo la c634 del exón 10,
responsables del 95% de los síndromes MEN 2) y del 13 y 16 tienen penetrancia completa
para el CMT (pero solo del 25-50% para el feocromocitoma), todos los
pacientes lo acaban desarrollando y de forma precoz, y por eso se operan precozmente tras
el screening.
En cambio, las mutaciones del exón 14 y 15 se asocian a CMTF (no a MEN2)
y tienen penetrancia incompleta, por lo que se recomienda screening biológico del CMT con
test de calcitonina/pentagastrina y operación más tardía, pasados los 20 años
Nos están describiendo un cuadro característico de trombofilia hereditaria. Las trombofilias

primarias son transmitidas generalmente de forma AD y predisponen a padecer enfermedad
tromboembólica venosa, en edades jóvenes y en ausencia de factores de riesgo. Estas
trombosis pueden ser recurrentes y aparecer en lugares inusuales. El déficit de un factor de
la coagulación, independientemente de cuál sea, dará lugar a fenómenos hemorrágicos, no
tromboembólicos (resp. 3 en principio es la más correcta, aunque teóricamente podría
producir también trombofilia). La trombofilia primaria más importante es la mutación del
factor V (factor V Leiden), que produce una resistencia del mismo a la acción anticoagulante
de la proteína C (resp. 2 incorrecta). La mutación G20210A del gen de la protrombina es una
causa muy infrecuente de trombofilia primaria. Pero ha sido preguntada en el MIR y nos
debe sonar (resp. 4 incorrecta). La antitrombina III es el inhibidor fisiológico de la
coagulación más importante. Impide la activación de los factores II (trombina) y X. Recordad
que su actividad se potencia con las heparinas no fraccionadas. Las proteínas C y S inhiben
la activación de los factores V y VIII. La trombomodulina es una proteína de membrana que,
formando un complejo con la trombina, cataliza la activación de la proteína C. Por tanto su
déficit también es una causa de trombofilia, aunque muy infrecuente (resp. 1 incorrecta).
Como todas las opciones podrían ser causa de trombofilia (aunque la 3 sea la que habría
que marcar) la pregunta se anula.
La clínica que nos cuentan corresponde a un temblor esencial benigno, caracterizado por su
carácter familiar, mejora con la ingesta de alcohol, su tratamiento incluye betabloqueantes
como el propanolol. Se puede asociar a temblor cefálico. El signo de la rueda dentada,
aunque puede aparecer en algunos pacientes con temblor esencial (no descarta dicho
diagnóstico) es típico de la enfermedad de Parkinson.
Nos dan clínica medular (paraparesia con hiperreflexia, Babinski...) y dolor radicular a nivel
de un dermatoma (D6). Además nos dan clínica que sugiere compresión extrínseca :
incrementa con tos o estornudo y dolor a nivel de apófisis dorsales. Lo más probable es que
haya algo en el cuerpo vertebral (metástasis, más frecuente) que comprima médula y raíces
a ese nivel (D6).
Los pacientes con hepatitis crónica replicativa, con el paso de los años, pueden hacer
seroconversión antiHBe, pasando a una forma menos replicativa y con mejor pronóstico de
la infección, que se conoce como infección crónica HBeAg negativa (antiguamente
denominada estado de portador inactivo). Esta seroconversión puede verse precedida de
una reagudización de la hepatopatía, incluyendo un pico de transaminasas. Por tanto, ante
un paciente de estas características hay que hacer seguimiento serológico para detectar la
negativización de HBeAg y la positivización del anticuerpo anti HBe. Recuerda que es
OBLIGATORIO disponer también de una carga viral, ya que si ésta permanece elevada no
estaríamos ante una seroconversión, sino ante un mutante precore.
El concepto de miocardiopatía restrictiva se caracteriza por la rigidez anormal del miocardio

o del endocardio que origina un cuadro de disfunción diastólica e insuficiencia cardiaca
congestiva de predominio derecho. La rigidez excesiva del miocardio puede ser producida
por la fibrosis, la hipertrofia o la infiltración secundaria a la amiloidosis, hemocromatosis,…
El patrón hemodinámico restrictivo se caracteriza por: aumento de la PVY con la inspiración
(signo de Kussmaul), ausencia de dilatación ventricular o cardiomegalia, función sistólica
normal, curva de presión venosa central con senos "x" e “y” profundos (morfología en W) y
presión diastólica de los ventrículos con morfología "en raíz cuadrada" (dip-plateau). El
movimiento anterior de la valva septal de la válvula mitral (SAM) es un efecto hemodinámico
asociado a estenosis subvalvular aórtica propia de la miocardiopatía hipertrófica, que no se
observa en las miocardiopatías restrictivas.
Nos están describiendo un caso de paciente con prolapso de la válvula mitral. Es una
circunstancia típica de mujeres jóvenes de hábito leptosómico, y también se relaciona con el
síndrome de Marfan y otras enfermedades del tejido conjuntivo. En la exploración llama la
atención un click meso o telesistólico y puede aparecer inversión de onda T en cara inferior.
Sólo en los casos en los que existen molestias torácicas o palpitaciones se pueden emplear
betabloqueantes como tratamiento sintomático. Se debe evitar la depleción de volumen, ya
que puede estimular el sistema nervioso simpático y desencadenar la clínica. Recuerda
como característico que en esta patología y en la MHO el soplo sistólico aumenta con la
maniobra de Valsalva y disminuye con el decúbito. La profilaxis de la endocarditis no es
necesaria, independientemente de que exista o no insuficiencia mitral significativa. Sin
embargo, la opción 4 es tan tajante ("nunca") que, pese a ser estrictamente cierta, no la
podemos considerar como tal. Por ejemplo, si una persona con prolapso mitral tiene
insuficiencia mitral severa y se somete a cirugía (de reparación mitral con anuloplastia, o de
remplazo valvular mitral por prótesis) entonces sí tendrá indicación de cirugía.
El sídrome de Zollinger-Ellison es un tumor productor de Gastrina, un gastrinoma, que

provoca secundariamente una o más úlceras pépticas. Por ello, el evento primario es la
elevación de la gastrina sérica que suele ser mayor a 1000. Como se eleva la gastrina, se
eleva también la producción de ácido gástrico (BAO o Basal Acid Output). Es típico del
gastrinoma la elevación importante, no leve, de la gastrina sérica tras la administración de
calcio o de secretina pero no de modo significativo tras la administración de alimentos.
Pregunta sencilla si leemos todas las opciones antes de contestarla. Ante una situación que
puede desembocar en la disminución del nivel de conciencia o disminuir el impulso
respiratorio, se han de poner en marcha el ABCD. EL primer término del acrónimo hace
referencia a la vía aérea “Airway”, es lo primero que se ha de realizar ante esta situación. El
cuadro que sufre la familia es botulismo. Toxiinfección alimentaria causada por la ingestión
de toxina preformada (en la lata de sardinas) de clostridium botullinum, inhibe la liberación
de acetilcollina en la placa motora causando parálisis. El período de incubación oscila entre
las 18 y las 36 horas. Se caracteriza por una parálisis descendente bilateral y simétrica que
puede producir una parálisis respiratoria también pueden aparecer síntomas respiratorios.
No aparece fiebre ni afectación de funciones superiores. El tratamiento se basa en medidas
de soporte respiratorio (lo 1º), antitoxina equina, enemas, laxantes (para neutralizar la toxina
circulante).
El cuadro clínico descrito es compatible con una policitemia vera (PV), panmielopatía clonal
adquirida en la que existe una hiperplasia de las 3 series en médula ósea, con predominio
de la serie roja. Hay un incremento de los hematíes, con VCM disminuido, que conduce a un
aumento del volumen plasmático e hiperviscosidad sanguínea (resp. 4 incorrecta), lo cual
predispone a fenómenos trombóticos. El volumen eritrocitario mayor del 25% del normal
(calculado con técnicas isotópicas) es un criterio diagnóstico mayor de PV. Hay leucocitosis,
fundamentalmente a expensas de los neutrófilos, que presentan un aumento de la actividad
de la fosfatasa alcalina leucocitaria, al contrario de lo que se observa en la leucemia
mieloide crónica (resp. 3 incorrecta). Hay trombocitosis por hiperplasia de la serie
megacariocítica. Pero existe tendencia a las hemorragias por disfunción plaquetaria. Sin la
realización de un trasplante de médula ósea, la PV es incurable, aunque en muy raras
ocasiones requiere este procedimiento. El tratamiento de elección en casos asintomáticos
son las flebotomías repetidas. En casos sintomáticos se da quimioterapia con hidroxiurea,
un citostático (resp. 2 incorrecta). El clorambucil es el tratamiento clásico de la leucemia
linfática crónica. Entre las manifestaciones clínicas de la PV podemos encontrar prurito por
hipersecreción de histamina, secundaria al aumento en el número total de basófilos (resp. 1
correcta).
La macroglobulinemia de Waldenström (MW) es un linfoma linfoplasmocitario secretor de

IgM (resp. 1 falsa). En la mayoría de los casos afecta a pacientes por encima de los 65 años
y es más frecuente en hombres que en mujeres (resp. 3 verdadera). A diferencia del
mieloma múltiple, suele presentarse con adenopatías y esplenomegalia (resp. 4 falsa). La
asociación de hipercalcemia y síndrome de hiperviscosidad debe hacernos pensar en un
mieloma múltiple (resp. 2 falsa). Pero el síndrome de hiperviscosidad, de forma aislada, es
más frecuente en la MW que en el mieloma múltiple. No se presenta en otros tipos de
linfomas. El tratamiento de soporte de la MW, que sólo se administra cuando hay
enfermedad activa, es la plasmaféresis, para prevenir las complicaciones derivadas del
síndrome de hiperviscosidad. El tratamiento quimioterápico es similar al de los síndromes
linfoproliferativos crónicos: cladribina o fludarabina.
La ventilacion tiene un doble control: involuntario, responsable de los ciclos habituales,

regidos por el puente, y voluntario, regido por el cortex, capaz de imponer un ritmo mayor o
menor en condiciones especiales. El control involuntario de la respiración está regulado por
el estimulo de la hipoxemia, hipercapnia, acidosis y temperatura sobre receptores centrales
y periféricos. El principal estimulante de la ventilación es el aumento de la pCO2 en sangre,
que actua sobre receptores centrales del hipotálamo pero NO de forma directa, sino a través
de cambios locales en el pH del líquido cefalorraquideo. Cuando hay hipercapnia crónica, el
rinón responde con un aumento del bicarbonato sérico, y por tanto aumento el bicarbonato
en LCR, tamponando los cambios del pH; por ello, se necesitan mayores cambios de la
pCO2 para conseguir cambios en el pH del LCR, por lo que se puede decir que el cuerpo se
hace "insensible" a cambios en la pCO2, por lo que el principal estimulo ventilatorio pasa a
ser la hipoxemia. Como el H+ difunde mal a traves de la barrera hematoencefálica, los
cambios en el pH sanguineo se transmiten poco al LCR, por lo que la acidosis sistémica es
un estimulante de la ventilación, pero no tan potente como la hipercapnia; sin embargo es
cierto que el principal estimulante del centro ventilatorio es el ion hidrogenion, pero a nivel
del LCR, que traduce fundamentalmente cambios en la pCO2 sanguinea. La hipoxemia
ejerce su efecto regulador a nivel central y periférico, pero sobre todo periférico, estimulando
los quimioceptores del cuerpo carotideo. Los receptores J ó yuxtacapilares (en inglés, juxta-
capillary) se sitúan en las paredes alveolares, cerca de los capilares pulmonares; son
mecanorreceptores que responden a la ingurgitación de los capilares pulmonares y el
edema intersticial y de la pared alveolar provocando respiraciones superficiales y rápidas.
El sistema nervioso autónomo se subdivide en un sistema simpático y otro parasimpático

que, en general, producen efectos contrapuestos en un mismo sistema orgánico.
Estructuralmente, ambos constan de una porción preganglionar y otro postganglionar. El
sistema nervioso simpático se origina en el asta intermediolateral de la médula espinal
mientras que el parasimpático lo hace en ciertos núcleos del tronco del encéfalo
(correspondientes a los pares craneales III, VII, IX y X) y en la proción sacra de la médula
espinal. La porción preganglionar del sistema simpático es "corta" y establece conexión con
los ganglios de la cadena simpática, mientras que la del sistema parasimpático es "larga",
estableciendo conexión con las neuronas postganglionares en el propio órgano. El
neurotransmisor fundamental de la porción preganglionar es la noradrenalina, para ambos
sistemas; sin embargo, el neurotransmisor involucrado en la porción postganglionar, es la
acetilcolina para el sistema parasimpático, y la noradrenalina para el simpático. A
continuación se refieren algunas de las principales funciones de ambos, a las que hace
referencia la pregunta: SIMPÁTICO Ojo: midriasis Glándulas: secreción escasa Tubo
digestivo: disminución del peristaltismo y aumento del tono de los esfínteres. Detrusor de la
vejiga: relajación Secreción de la médula suprarrenal: aumentada Adipocitos: lipólisis
Corazón: aumento del crono e inotropismo PARASIMPÁTICO Ojo: miosis Glándulas:
aumento de la secreción Tubo digestivo: aumento del peristaltismo y relajación de esfínteres
Detrusor de la vejiga: contracción Secreción de la médula suprarrenal: sin efecto Adipocitos:
sin efecto Corazón: disminución de la frecuencia cardíaca y de la fuerza de contracción
Respuesta complicada acerca de las fisiolpatología de la infección por SARS-CoV2. Por el

momento, se conoce poco sobre la implicación de la unión del virus con el receptor ECA2,
pero se postula que puede ser la responsable de desencadenar las reacciones inflamatorias
tras ocasionar daño en las células alveolares. Con respecto a los IECAs, no existe evidencia
clínica como para recomendar su sustitución aunque es controverdido. No se ha demostrado
que los pacientes que tomen ibuprofeno u otros AINEs tengan mayor riesgo de desarrollar
un cuadro grave.
Esta pregunta aborda diferentes aspectos de los antibióticos, que conviene aclarar de cara
al MIR. Las reacciones alérgicas a medicamentos es un problema grave y frecuente; en
concreto, el grupo de los betalactámicos (penicilinas, cefalosporinas, carbapenems) es uno
de los más importantes al respecto. El único fármaco del grupo que no produce reacción
cruzada que debe recordarse es el aztreonam. Cabe recordar que agentes causantes de la
nefritis intersticial inmunoalérgica, y que su mecanismo de acción bactericida, consiste en
inhibir la pared bacteriana a través de la unión a las PBP. La amikacina es un
aminoglucósido, y por tanto carecen de efectividad frente a las bacterias anaerobias; sí
presenta la peculiaridad de ser más resistente frente a las enzimas bacterianas. Debe
recordarse que los aminoglucósidos son de especial utilidad en el tratamiento de infecciones
graves por microorganismo gram negativos, y que su mecanismo de acción consiste en
inhibir la síntesis proteica, actuando sobre la subunidad menor del ribosoma (30S), al igual
que la tetraciclinas. Por último, destacar la efectividad de la tobramicina, y también la
amikacina, frente a Pseudomonas aeruginosa. Regla mnemotécnica: 50S: MACRÓlidos;
30S: aMINORglucósidos, TREINTAciclinas. La espectinomicina, pertenece al grupo de los
aminoglucósicos. Su indicación principal es el tratamiento de la gonococia en pacientes
embarazadas alérgicas a penicilina. No produce ototoxicidad ni nefrotoxicidad. Se emplea
por vía intramuscular. Cabe recordar, sin embargo, que para el tratamiento de las
infecciones producidas por el gonococo, se emplean actualmente como primera elección,
cefalosporinas (ceftriaxona), o fluorquinolonas. La vancomicina es eficaz en el tratamiento
de bacterias grampositivas, debiendo recordar su importancia frente al estafilococo meticilín-
resistente. No es activa frente a gram negativos. Se debe recordar su utilidad también frente
a Clostridium difficile, donde su empleo por vía oral constituye la alternativa al metronidazol.
Cabe recordar que su efecto adverso más frecuente es el "síndrome del hombre rojo".
El 14% de los pacientes, con Churg-Strauss presenta una cardiopatía reconocible, que es
una causa importante de mortalidad. Hasta en un 51% se ven lesiones cutáneas, con
púrpura palpable y nódulos cutáneos y/o subcutáneos como principales manifestaciones
dermatológicas en este síndrome. (OPCION 1 incorrecta). El resto de las opciones son
correctas. La clínica pulmonar es muy importante en esta entidad, con crisis asmáticas
intensas e infiltrados pulmonares (no cavitados y migratorios), pudiendo observarse un
derrame pleural asociado, que es rico en eosinófilos.
El aminoglucósido con mayor actividad frente a Pseudomonas es Tobramicina (el que menor
CMI -concentración mínima inhibitoria- tiene). La amikacina es el aminoglicósido para el que
menor resistencias tiene Pseudomonas, pero eso no implica que sea al más potente, que es
la tobramicina.
Dado que no hay insuficiencia renal, es probable que el paciente tenga ascitis refractaria por
ingesta de sal que provoca una reabsorción de sodio mayor. Para saber si es ésta la causa
debemos medir la cantidad de sodio en orina pensando que consciente o
inconscientemente, el paciente está tomando sal en la dieta.
Para el screening la técnica más útil es el índice de saturación de transferrina, ya que es

altamente sensible. Sin embargo para el diagnóstico definitivo se usa la determinación de las
mutaciones del gen HFE (antes se realizaba mediante la determinación de hierro en la
biopsia). Además, en un fallo hepático, no daría tiempo a determinar las mutaciones y la
biopsia estaría contraindicada por coagulopatía.
La achalasia es un trastorno motor del esófago que se caracteriza por una falta de relajación
del EEI. Produce disfagia que desde el principio es para sólidos y líquidos (opción 3
verdadera), vómitos de alimentos no digeridos y sin bilis ya que los alimentos se quedan
retenidos en el esófago (opción 2 veradera), problemas respiratorios por la aspiración de
alimentos de alimentos retenidos en el esófago (opción 1 verdadera) y esofagitis por la
irritación producida por el alimento retenido en el esófago. Esta esofagitis no guarda relación
con el RGE que fisiopatológicamente es imposible ya que el esfínter no se relaja o lo hace
con problemas y presenta hipertonía (opción 4 falsa)
Por la serología que presenta el paciente, ha pasado o está vacunado de VHA, está
vacunada frente a VHB y tiene anticuerpos frente al VHE. No indica de que tipo pero
asumimos que se trata de IgM+. La hepatitis por VHE tiene un dato típico y es que produce
fallo hepático fulminante en el 20% de las mujeres embarazadas. Por otro lado, al igual que
la hepatitis por el VHA puede provocar colestasis y esta paciente tiene datos de la misma.
La paciente ha pasado tiempo recientemente en el extranjero lo cual habla a favor de una
hepatitis de transmisión a través de agua contaminada. Por último la existencia de
encefalopatía y coagulopatía definen la existencia de fallo hepatico agudo.
Nos presentan un paciente con hematuria de origen glomerular (cilindros hemáticos y

hematíes dismórficos) e hipocomplementemia. Ésta pregunta es muy importante ya que la
han repetido incontables veces en el MIR y es muy fácil de contestar. Sólo hay que saber
cuáles son las glomerulopatías que cursan con hipocomplementemia:
- GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS: - GMN rápidamente progresiva (o extracapilar) de
tipo II. - GMN aguda postinfecciosa (o endocapilar difusa). - GMN membranoproliferativa (o
mesangiocapilar)
- GLOMERULONEFRITIS SECUNDARIAS (regla nemotécnica ""LESS C": - GMN Lúpica. -
GMN de la Endocarditis infecciosa - GMN del Shunt. - GMN de la Sepsis. - GMN
Crioglobulinémica.
- GLOMERULOPATÍA: ateroembolia de colesterol.
Por tanto, la opción a marcar será la GMN rápidamente progresiva de tipo III, ya que es la
única que no cursa con hipocomplementemia (respuesta 1 CORRECTA).
La meningitis por L. monocytogenes hay que sospecharla siempre que se encuentren

bacilos gram positivos en el LCR. También en las siguientes situaciones: niños menores de
3 meses, adultos mayores de 50 años, inmunosuprimidos, pacientes oncológicos,
alcohólicos y en mujeres embarazadas. También en casos de clínica sugestiva de
rombencefalitis (ataxia, nistagmus, afectación de pares craneales bajos). Siempre que se
sospeche esta etiología en el contexto de un síndrome meníngeo se ha de asociar
ampicilina. La vancomicina también es activa a dosis elevadas. La vía más frecuente de
transmisión de la listeriosis es la ingesta de alimentos contaminados. Recordad como datos
típicos de cara al MIR: meningitis aguda + afectación de pares craneales = meningitis por
listeria VS meningitis subaguda + afectación de pares craneales = meningitis TBC. En
cualquier caso, aunque es más frecuente en extremos de la edad, ni mucho menos es la
causa más frecuente de meningitis en neonatos, siendo más frecuentes E.coli y S.agalactie.
Caso complejo. Puede impresionar de proceso infeccioso (fiebre, expectoración mucosa) y

sugerir tuberculosis (lesiones apicales, cuadro constitucional, clínica de semanas de
evolución. Pero el paciente tiene una procalcitonina negativa (altísima sensibilidad y
especificidad para procesos bacterianos) y además está hipertenso. Las infecciones graves
pueden causar daño renal como dato de fallo multiórganico en el contexto de sepsis, pero
este paciente tiene hipertensión en lugar de hipotensión, luego no es explicable su daño
renal por proceso séptico. Enfocado de otro punto de vista, el paciente tiene daño pulmonar
(infiltrados, insuficiencia respiratoria) y daño renal (FRA), luego parece un síndrome
renopulmonar, probablemente por vasculitis o enfermedad anti membrana basal. Es cierto
que no tiene alteraciones en el sedimento urinario, pero las GMN extracapilares (típicas del
Sd renopulmonar) pueden dar fallo renal oligoanúrico de instauración progresivo, sin
presencia de alteraciones del sedimento. Por tanto, para diagnosticar a este paciente lo mas
útil será un perfil inmunológico y una biopsia renal, para demostrar la presencia de
semilunas glomerulares y los depósitos lineales (GMEC tipo 1, propia del Goodpasture) o
granulares subendoteliales (GMEC tipo 2, propia de crioglobulinemia, o lupus) o ausencia de
depósitos (GMEC tipo 3, propia de Wegener o poliangeítis microscópica)
Varón de 67 años con HTA y datos de enfermedad arterial (claudicación intermitente,

asimetría de pulsos), que presenta FRA probablemente prerrenal (sedimento urinario
normal, no datos sugerentes de otra causa) coincidente con la tome de un nuevo fármaco
hipotensor. Lo más probable es que se trate de un FRA isquémico precipitado por
IECAS/ARA-2 en paciente con estenosis arterial renal bilateral (respuesta 4 CORRECTA).
El tratamiento de elección actualmente es el ácido valproico asociado al clobazán. A veces

requiere usar lamotrigina o felbamato. Sin embargo, es una epilepsia muy refractaria al
tratamiento.
El tratamiento de la tuberculosis es complejo, ya que requiere del empleo de varios

fármacos, y en general ha de realizarse durante varios meses, con el fin de evitar la
aparición de resistencias. La pauta más utilizada (6 meses) consta de 2 meses iniciales en
los que se utilizan de forma simultánea isoniacida, rifampicina y pirazinamida, empleándose
los cuatro meses restantes la isoniazida y la rifampicina solamente; si bien, depende de la
forma de presentación de cuadro y las características clínicas del paciente. La pregunta
hace referencia al mecanismo de acción de los fármacos más importantes en la terapéutica
de la enfermedad, un aspecto poco importante de la misma. A continuación se enumeran
algunas de sus características farmacológicas: - Isoniacida: bactericida intra y extracelular.
Produce hepato y neurotoxicidad. Dosis máxima: 300 mg. - Rifampicina: bactericida intra y
extracelular. Produce síndrome pseudogripal. Dosis máxima: 600 mg. - Estreptomicina:
bactericida extracelular, mala penetración en líquido cefalorraquídeo. Produce ototoxicidad. -
Etambutol: bacteriostático intra y extra celular (a dosis más elevadas puede ser bactericida).
Produce neuritis óptica. Por lo tanto, la respuesta correcta es la 1.
Sobre afectación pulmonar por farmacos y por enfermedades intersticiales basta con tener
algunos conceptos claros: FARMACOS: - El mas neumotoxico: bleomicina. - La mayoria:
afectacion basal, salvo amiodarona apical. SISTÉMICAS: - La que más afecta al intersticio:
la esclerosis sistémica. - Afectan todas a las bases salvo espondilitis anquilopoyética a los
vértices. - Lupus y AR pueden dar derrames pleurales, aparte de afectacion pulmonar
intersticial. Lo que te pongo a continuación es para profundizar en la toxicidad de distintos
fármacos; no es importante, sáltatelo si quieres. De todos los fármacos, el que con más
frecuencia produce toxicidad parenquimatosa pulmonar es la bleomicina, aunque por lo
escaso de su uso responde de pocas de las afectaciones intersticiales por fármacos.
Produce una afectación intersticial basal, generalmente reversible tras la retirada y adición
de corticoides. Se precede de una afectación de la DLCO (indicación de limitar la dosis), y
es más probable a mayor dosis, mayor edad del paciente, tratamiento radioterápico previo o
concomitante, y con el empleo adicional de ciclofosfamida. Uno de los fármacos que más
patología pulmonar produce es la nitrofurantoína, ampliamente usada como antiséptico
urinario, capaz de producir una toxicidad aguda y crónica. La toxicidad aguda es similar a
una neumonía eosinófila aguda, y revierte con la suspensión del fármaco. La toxicidad
crónica, más rara, se debe al efecto oxidante del fármaco y produce una clínica similar a una
fibrosis pulmonar idiopática, que mejora con la retirada y corticoides; cursa sin eosinofilia. El
metotrexate puede provocar fibrosis pulmonar y hepática. Su toxicidad suele ser precoz, a
los pocos días o semanas del inicio del tratamiento, y cursa con disnea, tos no productiva y
fiebre. Suele provocar infiltrados homogeneos, y puede cursar con derrame acompañante.
Cursa con eosinofilia en la mitad de los casos, y puede presentar granulomas en un tercio.
Su toxicidad no se relaciona con la dosis y no se precede de alteración de la difusión que
permita retirar el fármaco de forma precoz. Es reversible con la retirada del tratamiento y
corticoides. La neumonitis por amiodarona es una complicación potencialmente mortal del
tratamiento con amiodarona, que aparece en hasta el 6% de los pacientes, siendo más
frecuente con dosis mayores de 400 mg/día, pero posible con cualquier dosis. La clínica
suele ser subaguda, con malestar general, anorexia, astenia, fiebre o febrícula de
predominio vespertino, y tos generalmente no productiva; en ocasiones puede simular una
neumonía bacteriana aguda, con clínica de fiebre alta, intenso quebrantamiento general, tos
productiva no purulenta. La imagen radiológica típica es la de infiltrados alveolointersticiales
bilaterales de predomino apical, en ocasiones migratorios, aunque en ocasiones puede dar
infiltrados unilaterales, incluso cavitados. El diagnóstico es de exclusión, requiere descartar
previamente otras patologías. Es sugerente pero no patognomónico la presencia en el BAL o
biopsia de macrófagos espumosos. No presenta eosinofilia alveolar ni periférica. Su
pronóstico es bueno, responde favorablemente a la retirada del fármaco con o sin
tratamiento corticoideo acompañante; si no se llega al diagnóstico y se mantiene la
amiodarona puede llegar a ser mortal
El tratamiento con insulinoterapia intensiva ha demostrado reducir las complicaciones

microvasculares en la DM 1. La insulinoterapia intensiva no es una indicación universal,
debe evitarse en pacientes con riesgo de hipoglucemias o con comorbilidad que tolere mal la
hipoglucemia. Suele realizarse con 4-6 inyecciones diarias de insulina y en pacientes
seleccionados puede valorarse la bomba de infusión continua subcutánea. Se asocia a
mayor riesgo de hipoglucemias y favorece la lipodistrofia en los puntos de inyección. La
gestación no contraindica la insulinoterapia intensiva, de hecho un adecuado control
metabólico es beneficioso.
La glucosa difunde de la circulación a las células a través de difusión facilitada (canales

GLUT) siguiendo un gradiente de concentración. El transporte en la membrana
gastrointestinal y en el riñón se realiza mediante unos co-transportadores específicos de
sodio-glucosa (SGLT), en el que el transporte activo de sodio provee la energía para
absorber la glucosa contra una diferencia de concentración.
Para decidir entre las posibles opciones, utilizaremos 2 conceptos importantes:

- Qué nefropatías tienen eosinofiluria: enf. ateroembólica renal, Churg-Strauss y la
nefropatía intersticial inmunoalérgica (o por hipersensibilidad).
- Qué nefropatías cursan con riñones aumentados de tamaño: AMIloidosis, POliquistosis
renal, TROmbosis de la vena renal, DM (regla mnemotécnica de "A MI PO-TRO DIABÉTICO
le crecen los riñones”), y en algunos casos la nefropatía intersticial inmunoalérgica (por
infiltración eosinofílica del riñón)
Así, la única opción con eosinofiluria + aumento de la silueta renal es la nefropatía intersticial
por hipersensibilidad (respuesta 2 CORRECTA).
Los bacilos tuberculosos llegan al riñón por vía hematógena y generalmente infectan ambos
riñones. Si bien la clínica suele ser unilateral. Desde el riñón disemina al tracto urinario por la
propia vía y la primera manifestación PUEDE ser una orquiepididimitis aunque no es lo más
frecuente.
En adultos la reducción debe ser anatómica por lo que requieren síntesis con placa y
tornillos. Niños con angulaciones no tolerables requieren síntesis con agujas sin lesionar la
fisis.
La enfermedad de Whipple se trata de una entidad rara que afecta a nivel multisistémico,
apareciendo mayoritariamente en varones blancos. Los síntomas gastrointestinales
(malabsorción) son habitualmente la manifestación fundamental por la que se consulta al
médico. Las manifestaciones extraintestinales incluyen artritis no deformante generalmente
en rodillas y tobillos, con presentación aguda, migratoria, transitoria (sin erosiones), y con
una evolución independiente al cuadro intestinal. Aparece espondilitis anquilosante en un
20% de casos y HLA B27 (30%) en pacientes con artritis axial. También existe fiebre,
linfadenopatía periférica, trastornos neurológicos, enteropatía pierdeproteínas,
manifestaciones cardiacas, melanodermia, etc. La biopsia de intestino delgado es
diagnóstica, demostrando una gran infiltración de la mucosa y ganglios por macrófagos con
inclusiones PAS positivas (OPCIÓN 4 CORRECTA). Parece ser que el defecto radica en la
incapacidad de los macrófagos para erradicar la bacteria. Recuerda que una apariencia
similar de los macrófagos pueden verse en las infecciones intestinales por Mycobacterium
avium-intracellulare, aunque en este caso la tinción del Ziehl-Neelsen es positiva. Sin
tratamiento, es una enfermedad fatal, pero con antibióticos (de elección el cotrimoxazol), la
mayoría de los pacientes mejoran; se considera el antibiótico de elección el cotrimoxazol,
que se debe dar por tiempo prolongado, habitualmente un año.
La fibrosis quística es la enfermedad autosomica recesiva mortal más prevalente, debida a

mutaciones del gen CRTF. Provoca afectación pulmonar, digestiva y genitourinaria
(fundamentalmente). A nivel respiratorio, provoca con mayor frecuencia bronquiolitis, >
bronquitis > bronquiectasias > bullas. En los primeros 10 años de vida suele provocar tos
productiva y sibilancias, y colonización bacteriana. En los siguientes años aparecen
atelectasias, hemoptisis, neumotorax, hipertensión pulmonar, e insuficiencia respiratoria con
cor pulmonale. La colonización bacteriana más precoz es por Staph. aureus, la más
frecuente es por Pseudomonas aeruginosa, serovariedad mucoide, y la de peor pronóstico
por Burkholderia cepacea. A nivel ORL, puede asociar sinusitis y poliposis nasal. La
afectación digestiva puede ser congenita, con ileo meconial o prolapso rectal. También
puede provocar una hepatitis neonatal. Sin embargo, lo más frecuente es la maldigestión por
insuficiencia pancreatica exocrina. En la segunda decada aparece DM por insuficiencia
pancreatica endocrina. La afectación digestiva es menos frecuente que la pulmonar en los
primeros años de vida. A nivel genitourinario, provoca esterilidad por azoospermia
obstructiva. Es interesante el diagnóstico diferencial de la triada de sinusitis, bronquiectasias
y esterilidad entre la FQ, el sindrome de Young, y el sindrome de Kartagener. Puedes
c o n s u l t a r l o e n n u e s t r o f o r o :
http://foroamir.com/viewtopic.php?f=20&t=848&p=2465&hilit=kartagener#p2465
El feocromocitoma es una causa poco frecuente pero grave de hipertensión, responsable de

uno de cada 1000 casos. El 80% de los feocromocitomas son únicos y unilaterales, pero un
10% son bilaterales, un 10% extrasuprarrenales, un 10% son malignos, y un 10% son
familiares (puede ser parte de un síndrome MEN). En niños (sólo un 10% de los
feocromocitomas son infantiles) es más frecuente la bilateralidad y localización
extrasuprarrenal, aproximadamente el 25% de los casos. Provoca clínica hiperadrenérgica
(hipercatabolismo, diaforesis, hiperglucemia) y es causa de HTA, de forma crónica o con
paroxismos hipertensivos (con clínica vascular asociada, con sofocos y cefalea); el
feocromocitoma vesical (raro) cursa típicamente con paroxismos hipertensivos durante la
micción. Puede dar clínica anginosa por aumento de la demanda de oxígeno. Cursa además
con nerviosismo, distermia, sudoración, midriasis y estreñimiento (lo que lo diferencia del
hipertiroidismo). Se acompaña de hipercalcemia y de colelitiasis. El diagnóstico de
feocromocitoma se realiza con la determinación de metanefrinas en orina; numerosos
fármacos interfieren en esta determinación, y también otras sustancias como la vainilla.
Hecho el diagnóstico, es precisa la localización del tumor con CT abdominal o RMN, y si no
se objetiva lesión suprarrenal, gammagrafía con metaiodobencilguanidina.El 90% de las
lesiones secretoras de catecolaminas, ya sean adrenales o extradrenales (paragangliomas)
se encuentran en el abdomen (respuesta 3 incorrecta).
En el contexto de síndrome MEN, el feocromocitoma se asocia a carcinoma medular de
tiroides, y a hiperparatiroidismo primario (MEN2A) o ganglioneuromatosis cutanea (MEN2B).
La mutación por SDHB (succinato deshidrogenasa B ) condiciona riesgo de paragangliomas
recurrentes y malignos abdominales.
La trombocitemia esencial (TE) es un síndrome mieloproliferativo crónico caracterizado por

la hiperplasia megacariocítica en médula ósea y el aumento de plaquetas en sangre
periférica (resp. 1 falsa). No suele existir leucopenia (resp. 4 falsa); sino al contrario, puede
haber leucocitosis. El diagnóstico de TE requiere comprobar la ausencia de cromosoma
Philadelphia para realizar el diagnóstico diferencial con la leucemia mieloide crónica. Se
manifiesta fundamentalmente por fenómenos hemorrágicos y trombóticos. Es importante
señalar que no existe una relación directa entre el grado de trombocitosis y el riesgo de
complicaciones hemostáticas. La mayoría de pacientes están asintomáticos. La fuente más
habitual de complicaciones es la oclusión a nivel de la microvasculatura, por lo general
transitoria y sin graves consecuencias. Se presenta como síntomas neurológicos sin
focalidad evidente (afasia, vértigo, inestabilidad, temblores), alteraciones visuales (fotopsias,
visión borrosa, escotomas) y fenómenos isquémicos en manos y pies (eritromelalgia,
parestesias) (resp. 2 verdadera). No se realiza esplenectomía porque aumentaría la
trombocitosis (resp. 3 falsa). En la quimioterapia se emplea hidroxiurea. En pacientes
jóvenes se pueden utilizar otras terapias como anagrelide o interferón-alfa.
En el manejo del EAP debes recordar fundamentalmente las medidas posturales, la morfina,
que además de aliviar la sensación de disnea es un vasodilatador venoso que ayuda a
disminuir el retorno, los nitratos, los diuréticos del asa y el oxígeno a alto flujo para alcanzar
la mayor concentración posible en el aire inspirado por el paciente. Por otra parte, los
fármacos betabloqueantes por su efecto inotropo negativo, no son recomendables en el
momento agudo. Sí, tras la estabilización clínica del paciente, como tratamiento a largo
plazo que ha demostrado aumentar la supervivencia.
Pregunta para repasar algunos conceptos sobre el tétanos. Vayamos ópción por opción: 1.
Incorrecta. IMPORTANTÍSIMO!! El tétanos no afecta al estado de conciencia ni al estado
mental! Sí puede haber disfunción autonómica. 2. Incorrecta. La mortalidad es del 10 % 3.
Incorrecta. No se hace cultivo (el diagnóstico es clínico). Es más, si se cultiva una herida
puede estar colonizada por C. tetani sin tener el paciente la enfermedad. 4. Respuesta
correcta. La toxina tetanospasmina causa, como su nombre indica, espasmos musculares y
rigidez. Recordad que el signo más precoz es el trismus.
Este concepto ha sido preguntado en otras ocasiones y para recordarlo puedes de utilizar la
siguiente regla: En la amiloidosis secundaria el tipo de amiloide es AA, porque al ser
secundaria hay "Algo Antes" (AA). Por lo tanto, la opción 2 no es correcta. La amiloidosis
secundaria aparece en el contexto de otra enfermedad, generalmente del tipo de las
inflamatorias crónicas. La presencia de bandas monoclonales en suero sugiere amiloidosis
primarias, que están íntimamente relacionadas en muchos casos con mieloma u otras
gammapatías monoclonales. Casi siempre el primer síntoma de la amiloidosis es la
proteinuria, traduciendo la afectación que esta entidad tiene sobre el riñón, estructura más
frecuentemente afectada.
Sería una pregunta impugnable.Lo más aceptado es la opción 2 , pero hay publicaciones
que bogan por artroplastia de entrada, aunque en nuestro paciente joven, siempre hay que
intentar síntesis y si fracasa prótesis
La dieta mediterránea se basa en el consumo nuclear de frutas, cereales y verduras, junto a

aceite de oliva, pescados ricos en ácidos grasos omega-3 y pequeñas cantidades de alcohol
(vino). La cantidad de grasas saturadas es baja. Sus beneficios se constatan ya a mediados
del siglo XX en estudios epidemiológicos que correlacionan la dieta y la enfermedad
cardiovascular. A continuación se analizan resumidamente algunos de sus componentes: -
El aceite de oliva, rico en grasas monoinsaturadas (ácido oleico), tiene la propiedad de hacer
descender los niveles de LDLc, sin que se vean afectados de forma importante los de HDLc.
- La fibra, se aconseja en cantidades cercanas a 30 gramos al día. Se diferencia la fibra
soluble (fructooligosacáridos), de gran valor protector para la mucosa colónica al actuar
como prebióticos, y la insoluble (celulosa, lignina), que acelera el tránsito intestinal. No está
demostrado que disminuya la incidencia de cáncer de colon aisladamente, aunque sí aporta
beneficios diversos en relación con la diverticulitis (al modificar la flora bacteriana y el
tránsito), el estreñimiento (aumenta la masa fecal), el control glucémico (disminuye el índice
glucémico), la obesidad (disminuye la absorción de colesterol), etc. - El consumo de frutas y
verduras, supone una elevada aportación vitamínica, que se relaciona con una disminución
de la incidencia de cáncer (pulmón, etc). - El pescado, en especial el rico en ácidos grasos
tipo omega-3 (linolénico, eicosapentaenoico, docosahexaenoico) y 6 (linoleico), ambos
pertenecientes a la llamada grasa poliinsaturada, está considerado como saludable desde el
punto de vista cardiovascular, además de aportar otros beneficios, ya que participan en la
composición de las membranas celulares, tienen efectos sobre el sistema inmune, etc.
El hirsutismo descarta la administración exógena de glucocorticoides (andrógenos

suprarrenales indetectables en este contexto; supresión de ACTH lleva a inhibición de la
esteroidogenesis suprarrenal). Cushing ACTH dependiente con supresión >50% son el
microadenoma hipofisario (Enfermedad de Cushing) o el carcinoide (más frecuente
bronquial). Sin embargo, la causa más frecuente es la enfermedad de Cushing hipofisaria
(70%) de los endógenos, mucho más frecuente que el carcinoide. El macroadenoma
hipofisario no suprime durante el liddle fuerte.
El perfil lipídico básico se compone de: - colesterol total (<200) - LDL (<160) - HDL (>40 para
varones, >50 para mujeres) - Triglicéridos (<200) *los valores normales se muestran entre
paréntesis, si bien dichos valores han de ajustarse según el riesgo cardiovascular de cada
individuo. El colesterol LDL y el HDL son factores de riesgo independientes, si bien solo el
HDL cuenta como criterio para las principales definiciones de Síndrome Metabólico. Los
alimentos pueden considerarse "cardiosaludables", cuando modifican favorablemente el
perfil lipídico Un ejemplo de estos serían los frutos secos y el aceite de oliva. Sin embargo,
los aceites de coco y palma son fundamentalmente saturados, y poco recomendables. Otro
grupo que merece especial atención es el de los compuestos de "ácidos grasos trans". Las
mujeres tienen niveles de HDL-colesterol más elevados que los varones, debido sobre todo
a que tienen mayores concentraciones plasmáticas de estrógenos, lo cual les confiere cierta
cardioprotección, al menos hasta la menopausia. No todas las grasas de origen animal son
esencialmente perjudiciales, ya que en este grupo se incluyen las grasas de tipo mono y
poliinsaturadas; de todas formas, conviene aclarar que una dieta adecuada debe
componerse de una cierta cantidad de grasas saturadas (menos del 10% de las Kcal.
totales). Otros aspectos relacionados que conviene tener en cuenta de cara el MIR son: - El
fármaco más potente para elevar los niveles de HDL-colesterol es el ácido nicotínico. - De
forma general, puede considerarse que los niveles elevados de LDL-colesterol se tratan con
estatinas, y los de triglicéridos, con fibratos (la asociación de ambos fármacos puede ser
nociva, ya que puede producir rabdomiolisis, etc). - En general, la intervención terapéutica
debe comenzar con modificaciones dietéticas y del estilo de vida (3-6 meses); los niveles de
LDL elevados son prioritarios sobre una cifra de HDL plasmática disminuida, en principio.
Las pruebas de detección de isquemia miocárdica deben conocerse de cara al MIR. La

prueba más empleada es la ergometría, normalmente en un tapiz rodante, que monitoriza al
paciente mediante ECG, tensión arterial y frecuencia cardiaca, y considera además la clínica
que éste nos refiera. Sin embargo, en ocasiones no es posible emplear la ergometría,
debido a que los pacientes son incapaces de realizar esfuerzo físico, o debido a alteraciones
basales en el ECG (que es lo que le ocurre a nuestro paciente, que tiene un bloqueo de
rama izquierda-ver imagen-). (Respuesta 4 INCORRECTA). En estos casos se recurre a
otras técnicas más sensibles, como la gammagrafía de perfusión miocárdica que emplea
Talio, un isótopo que se une a las células sanas, y no se fija a células isquémicas ni
necróticas). Se puede realizar la prueba estimulando con ejercicio físico, o bien mediante
fármacos como dobutamina (inotropo positivo que aumenta la frecuencia y contractilidad
cardiaca) o dipiridamol (vasodilatador con efecto de robo coronario). (Respuesta 1
CORRECTA). El TAC multicorte se emplea para el despistaje de lesiones coronarias en
pacientes con riesgo bajo o intermedio de enfermedad coronaria. También puede usarse
para el despistaje de isquemia previo a cirugía de valvulopatías, y en pacientes que tienen
un by-pass aortocoronario. Pero en este caso ponen TC con protocolo de estudio de arterias
pulmonares, que es el que se utiliza para descartar TEP, no para ver lesiones coronarias
(respuesta 2 INCORRECTA). Por último, la realización de una coronariografía de entrada se
reserva para pacientes con SCASEST de alto riesgo, que no es el caso de nuestro paciente
(respuesta 3 INCORRECTA).
Pregunta de dificultad media. El paciente con colecistitis aguda y 90 años parece inoperable
por lo que lo indicado sería hacer una colecistostomía. El paciente con un cuerpo extraño
debe ser valorado por el endoscopista para tratar de extraer el mismo. El paciente con la
ecografía de colecistitis también tiene 1200 de amilasa y la cirugía de la pancreatitis debe
evitarse, sobre todo en los primeros días del cuadro. Por último un paciente con una
diverticulitis Hinchey IV es un paciente con una peritonitis generalizada y que por lo tanto
tiene indicación de cirugía urgente.
El caso clínico de la pregunta describe un cuadro de insuficiencia cardiaca progresiva hasta

alcanzar una clase funcional IV de la NYHA en donde, dados los antecedentes del paciente,
podemos asumir que se trata de una ICC sistólica secundaria a necrosis antigua. En la rx de
tórax (ver imagen) puedes ver los signos de ICC. Es necesario pautar los fármacos que tras
el IAM han demostrado prolongar la supervivencia, es decir, IECAS, estatinas, AAS y
betabloqueantes en situación de estabilidad, junto a la espironolactona en clases funcionales
avanzadas como es el caso. La digital, a pesar de no aumentar la superviviencia, podría
suponer un beneficio sintomático porque es un inotropo positivo disponible por vía oral. El
diltiazem, es útil como antianginoso, pero en este paciente, dado su efecto inotropo negativo
no se debe administrar pues puede deprimir aún más la FEVI.
Por la clínica de fiebre, dolor e ictericia parece compatible con colangitis aguda secundaria a
una coledocolitiasis (triada de Charcot). La primera técnica diagnóstica es la ecografía
abdominal ya que nos mostrará si tiene coledocolitiasis pero el diagnóstico de la colangitis
es clínico. Si se confirma el diagnóstico, sería necesario realizar una CPRE.
Son factores de mal pronóstico las opciones 1, 2 y 4 además de un primer brote con
síntomas motores y cerebelosos y el presentar un cuadro progresivo desde el inicio. El
recurrente sería de mejor pronóstico (respuesta 3 falsa), como parece lógico (si empieza
directamente como progresiva tendría menos posibilidad de tratamiento modificador de la
enfermedad).

Se trata de una pregunta anulable al no haber una clara respuesta cierta. La opción número
uno no tiene indicación ya que no nos han dicho que exista sospecha de cálculo enclavado
en la vía biliar (ictericia obstructiva, dilatación VB en pruebas de imagen, colangitis
asociada...). La dos no es cierta ya que el desbridamiento quirúrgico debe reservarse como
última opción para tratamiento de la PA necrotizante (siempre que hayan fallado los
antibióticos y métodos de drenaje poco invasivos). La 3 no sería cierta ya que de instaurar
tratamiento AB debería ser empírico inicialmente hasta tener antibiograma (habitualmente en
la PA: Imipenem, Ciprofloxacino, Metronidazol por su buena penetrancia en el tejido
pancreático). La 4 no sería correcta ya que un crecimiento de un BGN en líquido peritoneal
es significativo y probablemente no sea una contaminación.
Se trata de síndrome reno-pulmonar con hemoptisis (disnea, esputos hemoptoicos e

infiltrado alveolar bilateral por el sangrad pulmonar) y síndrome nefrítico (FRA, hematuria
con cilindros hemáticos). Dada la positividad de los anticuerpos antimembrana basal
glomerular, la causa más probable es una enfermedad de Goodpasture. El tratamiento de
las glomerulopatías secundarias a enferemedad inmune sistémica se basa en:
- Tratamiento etiológico con esteroides intravenosos e inmunosupresores de rápida acción y
potencia (ciclofosfamida; en algunos casos se emplea rituximab)
- Plasmaféresis en algunos casos (típicamente en enfermedad de Goodpasture)
- Tratamiento de soporte: transfusión si anemia, diálisis aguda si presentase criterios, control
hemodinámico, etc.
En este caso, lo que no está indicado es fluidoterapia intensiva, puesto que la afectación
renal no es prerrenal, y la sobrecarga de volumen en un paciente con oliguria puede
conducirnos a edema agudo de pulmón y deteriorar aun más la situación respiratoria del
paciente (respuesta 1 falsa, y por tanto CORRECTA)
La tríada cefalea, diplopía y ptosis es muy típica del aneurisma de comunicante posterior.
Además se asocia a enfermedad renal poliquística.
Pese a la frecuencia de las neoplasias malignas, sólo se diagnostican metástasis cardíacas

en el 8,5% de los casos. Los que metastatizan con mayor frecuencia en el corazón son el
melanoma (64%), las leucemias (43%) y los linfomas (35%). Sin embargo, debido a su
mayor incidencia, la mayoría de los tumores cardíacos metastáticos provienen de cánceres
de mama o de pulmón.
El nódulo tiroideo es una patología frecuente, de mayor prevalencia en mujeres. Con la

edad, es natural la aparición de nódulos tiroideos múltiples, sin significado patológico. Se
deben estudiar los nódulos únicos y los nódulos dominantes de un bocio multinodular,
cuando superan el centímetro de diámetro. Hasta hace poco, el manejo inicial partía de la
gammagrafía; los nódulos calientes son casi siempre benignos, y los nódulos fríos son
benignos en un 80%. Hoy día se acepta que el manejo inicial del nódulo tiroideo pasa por la
PAAF. Hay factores que sugieren malignidad ante un nódulo solitario único. Se debe recelar
de un nódulo en varones, en pacientes menores de 16 años o mayores de 45 años, cuando
haya antecedentes de radioterapia cervical o en mediastino, cuando haya antecedentes
familiares de cáncer tiroideo o de síndrome MEN2, y ante determinados datos del nódulo.
Son sospechosos los nódulos grandes (>3 cm), duros, indoloros, adheridos a estructuras
vecinas, de crecimiento rápido, con compresión o invasión de estructuras vecinas, y con
afectación del nervio recurrente laringeo (cambios en el tono de voz). La elevación de
calcitonina es un hallazgo sugerente de carcinoma medular y por tanto también de
malignidad.
Se trata de un paciente, en el que por motivo de se elevado riesgo quirúrgico no se debe de

optar por un tratamiento convencional con doble derivación aortobifemoral. En estos
pacientes se realizan derivaciones extra-anatómicas, de mucho menor riesgo quirúrgico. El
territorio a "by-pasear" es el femoral, por lo que una derivación femoro-poplítea no tiene
ningún sentido.
Pregunta de dificultad alta dada la baja frecuencia de algunas de las patologías

mencionadas en la pregunta. Una de las maneras más sencillas de descartarla es
percatarse de que en el enunciado de la cuarta opción mencionan tratamiento prolongado.
Por un lado, el uso de antibióticos en la enfermedad por arañazo de gato es controvertido y
no siempre se dan, por su carácter autolimitado; por otro lado, cuando se dan, la pauta
antibiótica habitual es azitromicina durante 5 días. Su eficacia en cuanto al acortamiento en
la duración de los síntomas no está completamente demostrada. Recordad que produce una
lesión papular que evoluciona a costra en el lugar de inoculación acompañándose de
linfadenopatías regionales, el cuadro se suele resolver espontáneamente en unas 4
semanas. En inmunodeprimidos puede causar angiomatosis bacilar. Respecto al resto de
las opciones recordad que la fiebre de Oroya está causada por bartonella baciliformis y es la
forma aguda con la que se conoce a la Bartonelosis, cursa con fiebre, bacteriemia y anemia
hemolítica. También es responsable de la llamada verruga peruana.
En la nefropatía lúpica, los parámetros analíticos que mejor se correlacionan con actividad
clínica de la enfermedad son el descenso del complemento y los títulos de anti-DNAds (que
se correlacionan específicamente con la actividad renal del lupus). Como en todo proceso
inflamatorio sistémico, puede detectarse elevación de reactantes de fase aguda
inespecíficos, como la PCR y la VSG (resp. 2 y 4 incorrectas). Recuerda que los ANA son
útiles en el diagnóstico pero no en el seguimiento, ya que los títtulos no tienen correlación
con el curso de la enfermedad (respuesta 1 CORRECTA).
Pregunta sencilla si descartamos mediante razonamiento mírico aquella opción de la que

jamás hemos oído hablar, el descenso de la neopterina. Repasemos brevemente aquellas
alteraciones inmunes en la infección por VIH más relevantes de cara al examen MIR. Como
es obvio se produce una disminución de la cifra de linfocitos a expensas de los CD4
(respuesta 3 correcta) y una disminución del cociente CD4/CD8. El recuento de CD4
desciende durante la infección aguda, luego se recupera parcialmente, luego se produce un
lento descenso durante la fase asintomática y finalmente un descenso rápido en la fase final
(SIDA). Otras alteraciones inmunes son el aumento las inmunoglobulinas en suero, la
hipergammaglobulinemia (respuesta 2 correcta), disminución de la concentración de
interleukina 2, disminución de la actividad de los linfocitos NK y disminución de la reacción
cutánea a antígenos de recuerdo
Dentro de las vasculitis, debes recordar aquellas que producen granulomas. Principalmente
son las de grandes vasos (arteritis de células gigantes y Takayasu), granulomatosis con
poliangeítis (Wegener), granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (Churg Strauss) y
enfermedad de Kawasaki.
El diagnóstico de las disecciones de aorta se basa en un alto índice de sospecha clínica,

pero son las técnicas de imagen las que permiten confirmar el diagnóstico. Existen dos
técnicas de imagen que hoy pueden considerarse de elección: ecocardiograma
transesofágico (ETE) y TC de tórax. Esta pregunta en concreto expone las dos técnicas de
imagen y no hay una respuesta clara, ya que cada una tiene ventajas o inconvenientes: -
ETE: su gran resolución espacial y temporal permite apreciar la íntima desprendida y
distinguir por su expansión sistólica la verdadera de la falsa luz. Además, su principal
ventaja estriba en el diagnóstico y cuantificación de la posible insuficiencia aórtica asociada
y la valoración de la función del VI. Su sensibilidad y especificidad se estiman entorno al
99% y 98% respectivamente - TC: su principal ventaja es la posibilidad de observar la
extensión real de la disección, ya que permite explorar toda la aorta. También permite
explorar los troncos supraaórticos para ver si la disección se ha extendido a alguno, lo cual
es muy importante para los cirujanos pues les permite planificar mejor la cirugía. Hoy en día,
es una prueba casi obligada antes de operar a los pacientes. Así, no hay una respuesta
clara. Esta pregunta apareció muy parecida hace unos años en el MIR y la respuesta fue
ETE. Sin embargo, en el MIR 2013 apareció una pregunta similar en la que se debía marcar
como correcta TC; esto es así porque se preguntaba directamente sobre la mejor prueba
para valorar la anatomía, y en este caso está claro que es la TC. Por lo tanto, como existe
una tendencia histórica a que el ETE sea de elección frente a la TC, pero hoy en día en la
práctica es casi obligado el empleo de la TC, la pregunta se anula.
Los aneurismas de la aorta abdominal suelen ser asintomáticos hasta que alcanzan
tamaños relativamente grandes, superiores a los 5 centímetros, que suele ser el margen a
partir del cual las complicaciones (fundamentalmente la ruptura) empiezan a ser frecuentes.
En el caso de aneurismas de menor tamaño que dan síntomas se debe realizar cirugía de
forma urgente, puesto que éstos síntomas, fundamentalmente el dolor, suelen ser
premonitorios de la ruptura del aneurisma.
El tratamiento fundamental inicial del IAM, además de la terapia de reperfusión

correspondiente, incluye la morfina, el oxígeno, los nitratos, si la PA lo permite, y el AAS. Se
deben administrar betabloqueantes, tan pronto como sea posible y si la situación
hemodinamica lo permite, así como IECA y estatinas, que son los fármacos que mejoran la
supervivencia a largo plazo. Si fuera preciso (y nunca como prevención primaria de
arritmias) por entrada en fibrilación auricular, o fibrilación ventricular recurrente, se
administran amiodarona o lidocaína. Los calcioantagonistas no tienen ningún papel en el
infarto agudo, estando formalmente contraindicados por su efecto inotropo negativo.
Un paciente con obstrucción alta puede tener vómitos, y por lo tanto, perdida de HCl. Dicha
perdida justificaría la alcalosis metabólica, la hipocloremia y la pérdida reactiva de potasio
por la orina. El dolor, lógicamente puede existir, tanto por la causa del la obstrucción, como
por la propia distensión abdominal. En principio, en ausencia de fístula, lo que no puede
aparecer son vómitos fecaloideos, ya que estos ocurren cuando la obstrucción es más distal
y ya existen heces formadas.
1. El pH gástrico alto favorece la adquisición de salmonelosis por via oral ( más sencillo que
mueran en pH ácido) Los paciente infectados por VIH tienen (enfermedad diagnóstica de
SIDA) BACTERIEMIAS recidivantes por Salmonella no tífica (destrucción de MALT-GALT)
Osteomileitis por Salmonella no tífica en drepanocitosis, un clásico de las preguntas del MIR.
Las edades extremas en principio favorecen cualquier enfermedad infecciosa. La
valvulopatía no pinta nada aquí, la endocarditis por Salmonella sobre válvula nativa es una
gran rareza. (ojo, que lo que sí son frecuentes son las infecciones sobre aortas
ateromatosas, placas de ateroma en general y dispositivos protésicos endovasculares).
Los pólipos de las poliposis adenomatosa familiar, del síndrome de Gardner y del síndrome
de Turcot son adenomatosos (pueden ser tubulares, vellosos o mixtos). Los pólipos del
síndrome de Peutz-Jeghers, poliposis juvenil y del síndrome de Cowden son
hamartomatosos.
Recuerda que las litiasis radiotransparentes son S I U X( sulfamidas, indinavir,urico y

xantinas); las litiasis de cistina son tipicamente radiolucidas El pH es acido en las que son
ACIDO urico o aminoACIDOS (Cistina) La xantinuria se caracteriza por producir calculos
radiotransparentes pero con acido urico BAJO
El cuadro es sugerente de hiperpotasemia: T picuda, acidosis metabólica, astenia,

parestesias, respiración de Kussmaul (compensación ante la acidosis metabólica)...
Recuerda que la hiperpotasemia, la acidosis metabólica y la hiperfosforemia aparecen
cuando el FG es el 25% del normal (respuesta 2 CORRECTA).
Esto es un concepto ya preguntado en el MIR. La profilaxis antes de la cirugía sólo ha

demostrado que disminuye el riesgo de infección de la herida quirúrgica. No mejora otros
parámetros relevantes, como disminuir el riesgo de dehiscencia, de infección del tracto
urinario, peritonitis, etc.
Se trata de un paciente con numerosos factores de riesgo cardiovascular, incluida diabetes

de larga evolución. Los diabéticos son más susceptibles a presentar isquemia silente, esto
es, demostración de isquemia con alguna prueba de detección, sin que se acompañe de
angor. El paciente presenta disnea de reciente aparición, y en la auscultación se objetiva un
tercer tono y taquicardia, signos sugerentes de insuficiencia cardiaca. Parece por tanto
bastante razonable el querer descartar cardiopatía isquémica como causante de disfunción
ventricular e insuficiencia cardiaca asociada. La disnea, la tos nocturna, la auscultación
pulmonar con crepitantes bibasales se puede explicar perfectamente por la existencia de
insuficiencia cardiaca izquierda. El tratamiento de la insuficiencia cardiaca incluye diuréticos,
(en este caso estaría indicado comenzar con administración parenteral para una mayor
rapidez de acción, puesto que es evidente que existe acúmulo de líquido en pulmones; en el
enunciado nos dan tanto datos de exploración como radiológicos) IECAs.. (opción 2
correcta). Los betabloqueantes deverían iniciarse una vez que el paciente fues estabilizado
desde el punto de vista de la insuficiencia cardiaca. Tampoco hay datos que nos hagan
pensar que el paciente presenta EPOC, no expectoración crónica, no disnea
habitual..únicamente que es un fumador importante. Si se nos presentara un caso de EPOC
reagudizado nos mencionarían aumento de tos y expectoración habituales y fiebre
(solamente hablan de algo de tos nocturna, explicable por su ICC izda). (opción 1
incorrecta). El patrón radiológico que se describe no es típico de fibrosis pulmonar idiopática.
(opción 3 incorrecta). Aunque en un ecocardiograma se determine la fracción de eyección y
ésta sea normal, esto no descarta la existencia de insuficiencia cardiaca diastólica, donde lo
que predomina es una alteración de la distensibilidad miocárdica [son causas de ICC
diastólica la hipertrofia ventricular izquierda (etiología más frecuente es la HTA) y la
isquemia miocárdica] (opción 4 incorrecta). De hecho, se calcula que un 40% de las ICC
cursan con fracción de eyección normal.. En la imagen de Rx de tórax puedes observar
datos de congestión como el refuerzo hiliar bilateral, redistribución vascular hacia los ápices
y líneas B de Kerley en las bases (ver círculo en rojo)
Los glucósidos cardiacos (digoxina, digitoxina y metildigoxina) actúan inhibiendo la bomba

Na/K ATPasa no pudiendo el Na+ salir de la célula más que por un antiporte con el Ca++,
con lo que éste aumenta su concentración intracelular, dando lugar a una mayor
concentración intracelular de sodio y calcio y disminuyendo la de potasio. Las
concetraciones plasmáticas de la digoxina aumentan por la interacción farmacologica con
amiodarona, ciclosporina, itraconazol y verapamil, ya que inhiben la depuración de la
digoxina.
La poliuria característica de la DI es hipotónica, no hipertónica, por la marcada acuaresis

presentada. La nicturia es característica. Pérdida de peso sugeriría diabetes mellitus. La
mayoría de los pacientes presentan normonatremia dado que su centro de la sed está
constantemente activo buscando agua.
Estamos ante un caso de polimialgia reumática. Recordemos sus principales características:

Enfermedad caracterizada por dolor, rigidez e impotencia funcional en la cintura escapular y
pelviana, acompañada en ocasiones de síntomas generales como astenia, anorexia,
fiebre… pudiendo llegar a ser muy invalidante. A veces aparece asociada a la arteritis de la
temporal (pero en la pregunta faltan datos típicos de esta patología, como la amaurosis
fugax o la inflamación de la propia arteria temporal). Afecta con más frecuencia a mujeres
por encima de los 50 años. Se caracteriza por elevación de VSG (marcador de actividad de
la enfermedad), aumento de fosfatasa alcalinas y anemia de trastornos crónicos. No cursa
con elevación de enzimas musculares. El tratamiento se basa en el uso de AINE y
corticoides a dosis bajas (OPCIÓN 3 CORRECTA), apoyando la mejoría clínica diagnóstico,
ya que suele ser muy marcada.
El cuadro clínico es típico de una oftalmoplejía internuclear, cuya causa más frecuente en
jóvenes es la esclerosis múltiple ( respuesta 3 correcta ). En la trombosis del seno
cavernoso habría oftalmoplejia, ya que afecta a todos los pares craneales oculomotores. En
una lesión del simpático existiría ptosis y miosis ( síndrome de Horner ) y no habría
alteración de la motilidad ocular. La miastenia gravis puede dar cualquier combinación de
parálisis de la musculatura extraocular, pero el nistagmus no tendría por qué aparecer. La
arteritis de la temporal produce una neuropatía óptica típica de mujeres ancianas,
caracterizada por disminución de agudeza visual y DPAR, pero no por alteración de la
motilidad ocular y nistagmus.
Los diverticulos sin signos de diverticulitis no tienen porque dar síntomas, por lo que ante un
paciente con dolor habría que pensar que el dolor no tiene relación con la diverticulosis y
que probablemente sea un síndrome del intestino irritable, aunque habría que confirmarlo.
En pacientes que tienen divertículos se debe recomendar dieta rica en fibra pues de hecho
se relacionan con el esteñimiento.
Tumor no microcítico de pulmón estadio avanzado (T2bN3M1) ALK positivo; está indicado
iniciar primera línea con monoterapia con un inhibidor tyrosin kinasa dirigido contra la ruta
ALK; a saber, crizotinib, alectinib, ceritinib, o brigatinib. El hecho de presentar metástasis
cerebrales nos debe decantar habia el empleo de alectinib o brigatinb, mucho más activos
que crizotinib cuando hay afectación de SNC. Por lo demás, el estadio es un T2bN3M1; una
mediastinoscopia no modificaría significativamente el tratamiento por lo que no estaría
indicada; y como primera línea debe preferirse inhibidroes directos, que tienen buena
eficacia con menos efectos secundarios; la inmunoterapia y la quimioterapia deben
relegarse a segunda línea en este escenario.
Cuadro clínico típico de mononucleosis infecciosa: Adolescente con fiebre, faringitis y

poliadenopatías. Elevación de leucocitos con linfocitosis. La disminución brusca de la
hemoglobina (Hb 8 g/dl) es secundaria a una anemia hemolítica autoinmune por
crioaglutininas/anticuerpos frios. Es frecuente en niños y adultos jóvenes tras un proceso
viral. Está mediada por IgM policlonal (opción 3 incorrecta) que actúa contra los antígenos
del sistema Ii de la membrana del hematíe produciendo una hemólisis intravascular (opción
4 correcta). Recuerda que los esferocitos no son patognomónicos de la esferocitosis
hereditaria y pueden aparecer en anemias inmunohemolíticas (opción 2 correcta). La
elevación de los reticulocitos y la positividad de la prueba de coombs directa son
características propias de las anemias hemolíticas (opción 1 correcta).
Los datos cardinales son la xeroftalmía y la xerostomía. La afección del aparato respiratorio
incluye la presencia de patología pulmonar intersticial, además de las infecciones
frecuentes. El fenómeno de Raynaud se observa en un 20% de los enfermos La afección
renal más frecuente es la acidosis tubular renal distal.

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