ACTUALIZACIÓN

Tratamiento empírico antibiótico de los

síndromes infecciosos más prevalentes
A. Ramos Martínez* y E. Múñez Rubio
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Infecciones adquiridas Introducción. La prescripción del tratamiento antibiótico empírico (antes de conocer los resultados mi-
en la comunidad crobiológicos), debe basarse en la etiología más probable de la infección.
- Sepsis Principales síndromes infecciosos. La escala quick-SOFA facilita la identificación temprana de los pa-
- Tratamiento antibiótico cientes con sepsis y la instauración rápida del tratamiento. La presencia de dolor intenso, bullas, gas ti-
empírico sular o edema a tensión en pacientes con infección de la piel y tejidos subcutáneos son sugestivas de
infección necrotizante. El desbridamiento urgente es un elemento fundamental del tratamiento. Las es-
calas PSI y CURB-65 permiten predecir el pronóstico de la neumonía comunitaria y son útiles para deci-
dir el ingreso hospitalario. El tratamiento antimicrobiano recomendado en las infecciones urinarias de-
pende de la localización de la infección y la afectación estructural de la vía urinaria. El régimen antimi-
crobiano en infecciones intraabdominales debe basarse en la existencia de factores de mal pronóstico
y/o infección por bacterias resistentes.

Keywords: Abstract
- Community acquired Empiric antibiotic therapy of most prevalent infectious syndromes
infections Introduction. The prescription of empiric antibiotic treatment (before knowing the microbiological
- Sepsis results) should be based on the most probable etiology of the infection.
- Empiric antibiotic treatment Main infectious syndromes. The quick-SOFA scale facilitates the early identification of patients with
sepsis and rapid treatment initiation. The presence of severe pain, bullae, tissue gas or tension edema in
patients with skin and subcutaneous tissue infection are suggestive of necrotizing infection. Urgent
debridement is a key element of treatment. The PSI and CURB-65 scales allow predicting the prognosis
of community-acquired pneumonia and are useful for deciding whether to enter the hospital. The
recommended antimicrobial treatment in urinary tract infections depends on the location of the infection
and the structural involvement of the urinary tract. The antimicrobial regimen in intra-abdominal
infections should be based on the existence of factors of poor prognosis and/or infection by resistant
bacteria.

Introducción en la etiología y la sensibilidad antimicrobiana más proba-

La prescripción antimicrobiana adecuada constituye un ele-
mento clave para mejorar el pronóstico del paciente infecta-
do. El tratamiento antibiótico empírico se prescribe antes de
conocer los resultados microbiológicos y debe estar basado
*Correspondencia
Correo electrónico: aramos220@gmail.com
ble en cada tipo de infección1,2. El lugar de adquisición es una
característica fundamental de la infección, dada la mayor tasa
de resistencias bacterianas que están presentes en el entorno
nosocomial3. A pesar de ello, es conveniente señalar que du-
rante los últimos años las diferencias etiológicas entre infec-
ciones comunitarias y nosocomiales se están difuminando, en
cierta medida, por el incremento de las infecciones relacio-
nadas con los cuidados sanitarios. En este grupo de pacientes
se incluyen los que residen en centros socionanitarios y aque-

Medicine. 2016;12(23):1317-23 1317

ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)
TABLA 1
Recomendaciones para el uso adecuado de antimicrobianos
11. Usar antimicrobianos solo si existe sospecha de infección relevante
12. Evitar tratar colonizaciones y bacteriuria asintomática
13. Inicio rápido del tratamiento tras la obtención de pruebas microbiológicas
14. Emplear dosis y vía de administración adecuada
15. Ajustar o retirar el tratamiento antimicrobiano según la evolución clínica
y los resultados microbiológicos
16. Valorar cambio a vía oral tras la mejoría del paciente
17. Evitar prolongar el tratamiento (duración habitual 5-7 días)
18. Considerar toxicidad farmacológica
19. Emplear antimicrobianos que induzcan resistencias en menor medida
10. Emplear antimicrobiano de menor coste económico
llos tratados en unidades de hemodiálisis, hospitales de día,
consultas de heridas crónicas y hospitalización domiciliaria4.
La relación entre la prescripción antibiótica inadecuada
y la aparición de resistencias antibióticas ha generado una
gran inquietud en determinados entornos sanitarios. Un nú-
mero elevado de instituciones sanitarias nacionales e inter-
nacionales ha desarrollado una serie de iniciativas realizadas
para mejorar la utilización racional de los antimicrobianos5.
Entre sus objetivos destaca que los clínicos prescriban la te-
rapia antibiótica empírica tan pronto como sea posible, y que
esta sea revisada a los 2-3 días después de su inicio (tabla 1).
El tratamiento empírico debe ajustarse en ese momento en
función de los microorganismos identificados (tratamiento
dirigido). Además de reducir de forma adecuada el espectro
antibacteriano y de revisar la posología, se deben retirar to-
dos los componentes innecesarios del tratamiento inicial. El
cambio de la vía intravenosa (iv) a la vía oral (vo) debe plan-
tearse tan pronto como sea posible. Esta acción redunda en
una disminución del coste, facilita el alta del paciente y redu-
ce las potenciales complicaciones del acceso intravenoso6,7
(fig. 1). La vo puede seleccionarse desde el principio para las
infecciones menos graves y que pueden tratarse de forma
ambulatoria empleando fármacos con una excelente biodis-
ponibilidad como quinolonas, azitromicina, cotrimoxazol, me-
tronidazol o fluconazol8. En los siguientes apartados aborda-
remos el tratamiento empírico para adultos de los síndromes
infecciosos más frecuentes adquiridos en la comunidad.
Sepsis sin foco
Las infecciones graves se caracterizan por una respuesta in-
flamatoria y fisiopatológica anómala, y pueden estar causadas
por bacterias grampositivas, bacterias gramnegativas y hon-
gos9. Los pacientes con sepsis pueden presentar un espectro
amplio de gravedad, llegando a producir en los casos más
graves shock séptico, fallo multiorgánico y el fallecimiento del
paciente. La disfunción de órganos o sistemas se define como
el incremento de dos o más puntos en el score Sepsis-related
Organ Failure Assessment (SOFA) sobre la puntuación basal
previa10. Esta escala se emplea en pacientes sépticos ingresa-
dos en Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) y está basada
en parámetros como la presión parcial de oxígeno arterial/
fracción de oxígeno inspirado (respiratorio), el recuento de
plaquetas (hematología), la bilirrubina sérica (hígado), la
1318 Medicine. 2016;12(23):1317-23
Síntomas y/o signos de infección
Riesgo de resistencias
antimicrobianas o de
microorganismos infrecuentes
Factores de riesgo
de mal pronóstico
Definir espectro antimicrobiano
Tratamiento empírico
Resultados de microbiología
Tratamiento dirigido
Reducción espectro
Mejoría clínica
Cambio a vía oral
Retirada del antimicrobiano
Fig. 1. Tratamiento antimicrobiano en pacientes que ingresan por infección
comunitaria.
creatinina sérica (renal), la puntuación de coma de Glasgow
(cerebro) y el requerimiento de hipotensión y vasopresor
(circularorio). El shock séptico es de naturaleza distributiva y
se define por la presencia de niveles séricos de lactato supe-
riores a 2 mmol/l, junto a la necesidad de vasopresores para
mantener una presión arterial adecuada, a pesar del suple-
mento adecuado de líquido en un paciente séptico11.
La identificación temprana de los pacientes con sepsis es
un factor determinante para disminuir la mortalidad. Con
esta finalidad se ha diseñado una escala (quickSOFA) que per-
mite identificar fácilmente a los pacientes con riesgo de fa-
llecer por sepsis, y se calcula asignando un punto a las si-
guientes alteraciones clínicas: presión arterial sistólica igual
o menor a 100 mm Hg, frecuencia respiratoria igual o supe-
rior a 22/minuto y confusión mental (escala de Glasgow
igual o menor a 13). Una puntuación de 2 o superior se aso-
cia con un pronóstico vital desfavorable11. Como se ha men-
cionado con anterioridad, el tratamiento antibiótico debe
iniciarse lo antes posible (durante las primeras 6 horas) tras
la obtención de 2-3 hemocultivos12.
Tanto el retraso en su administración como la selección
de un tratamiento inadecuado se asocia con un incremento de
la mortalidad13. En casos de sepsis o shock séptico sin foco
infeccioso identificado y con sospecha baja de infección por
Pseudomonas, el régimen recomendado sería: vancomicina
junto a ceftriaxona o cefepima o betalactámico/inhibidor de
betalactamasa como piperacilina-tazobactam (PT), amoxici-
lina/clavulánico (AC) (tabla 2). En los casos con sospecha de
infección por Pseudomonas se debería indicar: vancomicina
 TRATAMIENTO EMPÍRICO ANTIBIÓTICO DE LOS SÍNDROMES INFECCIOSOS MÁS PREVALENTES

TABLA 2 TABLA 3
Dosis habitual de antimicrobianos administrados por vía intravenosa Dosis habitual de antimicrobianos administrados por vía oral
en pacientes con función renal normal
Amoxicilina 0,5-1 g mg/8 h
Amoxicilina/clavulánico (AC) 1 g/8 h Amoxicilina/clavulánico 500-875/125 mg/8 h
Azitromicina 500 mg/24 h Azitromicina 500 mg/24 h
Aztreonam 1 g /8 h Cefixima 200-400 mg/12-24 h
Cefazolina 1-2 g/8 h Cefuroxima 500 mg/12 h
Cefepima 1-2 g/8-12 h Ciprofloxacino 500 mg/12 h
Cefotaxima 1-2 g/8 h Claritromicina 500 mg/12 h
Ceftazidima 1-2 g/8 h Clindamicina 300 mg/6 h
Ceftriaxona 1-2 g/24 h Cotrimoxazol 800/160 mg/12 h
Cefuroxima 1,5 g/8 h Doxiclina 100 mg/12 h
Ciprofloxacino 400 mg/12 h Fosfomicina 3 g dosis única
Claritromicina 500 mg/12 h Levofloxacino 500-750 mg/24 h
Clindamicina 600-900 mg/8 h Linezolid 600 mg/12 h
Gentamicina 3 mg/kg/24 h Moxifloxacino 400 mg/24 h
Imipenem 0,5-1 g/6 h Norfloxacino 400 mg/12 h
Linezolid 600 mg/12 h Nitrofurantoína 50-100 mg/6 h
Meropemem 1 g/8 h Ofloxacino 200 mg/12 h
Penicilina G 2 millones UI/6 h Penicilina V 500 mg cada 6 horas
Piperacilina-tazobactam (PT) 4 g/6 h
Vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 h
debe ser de 5 días para los pacientes con celulitis sin compli-
caciones. La persistencia de eritema y/o de síntomas sistémi-
junto a dos de los siguientes: ceftazidima, cefepima, aztreo-
cos después de 48-72 horas debe sugerir patógenos resistentes
nam, imipenem, meropenem, PT o gentamicina. Se debe
o diagnósticos alternativos. La prolongación del tratamiento
evitar seleccionar dos agentes betalactámicos para diversifi-
(hasta 14 días) puede justificarse en el contexto de una infec-
car la diana de acción de los antimicrobianos seleccionados y
ción grave y/o una respuesta lenta a la terapia.
mejorar su eficacia. La duración de la terapia suele ser de 7 a
Las infecciones necrotizantes de PTSC incluyen formas
10 días, aunque en pacientes con una respuesta clínica lenta
necrotizantes de celulitis, miositis y fascitis que se caracteri-
o inmunosupresión debería prolongarse12.
zan por signos sistémicos de toxicidad, destrucción tisular
fulminante y elevada mortalidad. Los síntomas que deben
sugerir estas infecciones son la afectación del estado general,
Infección de piel y tejidos subcutáneos el dolor intenso, la aparición de bullas o necrosis cutánea, gas
tisular o edema a tensión15. La fascitis necrotizante tipo I sue-
La celulitis y la erisipela son infecciones de la piel y tejidos le estar producida por alguna especie anaerobia (Bacteroides,
subcutáneos (PTSC) que se originan por la entrada de bac- Clostridium o Peptostreptococcus) junto a estreptococos anaeró-
terias a través de una discontinuidad cutánea y se manifies- bicos facultativos y enterobacteria16. Puede evidenciarse cre-
tan como áreas delimitadas de eritema cutáneo, calor, dolor pitación en la exploración física, lo que corresponde a la vi-
y edema14. En los casos de erisipela se afecta la dermis supe- sualización de aire en planos profundos en las pruebas
rior y los linfáticos superficiales, mientras que los pacientes radiológicas (radiología convencional, tomografía computa-
con celulitis tienen afectación de la dermis más profunda y dorizada –TC–). La fascitis necrotizante tipo II suele ser
de la grasa subcutánea. La erisipela suele ser causada por monomicrobiana (SBH y S. aureus, en menor proporción) y
estreptococos beta hemolíticos (SBH) de los grupos A, B, C, se acompaña de shock tóxico en un elevado porcentaje de ca-
G y F y S. aureus, incluyendo cepas resistentes a la meticili- sos17. El tratamiento consiste en una exploración quirúrgica
na (S. aureus resistente a la meticilina –SARM–). Los bacilos temprana para realizar el desbridamiento del tejido necrótico,
gramnegativos están implicados en una minoría de casos junto con antibioterapia de amplio espectro y soporte hemo-
como son los debidos a Pasteurella multocida y Capnocytophaga dinámico. La cirugía urgente está indicada en casos de dolor
canimorsus producidos por mordeduras de animales. intenso, afectación del estado general, fiebre y elevación del
Los casos leves de erisipela pueden ser tratados con pe- nivel sérico de creatina quinasa, con o sin evidencia radiográ-
nicilina V oral (tabla 3). En casos más graves se puede em- fica de aire en tejidos profundos12. La antibioterapia empírica
plear terapia parenteral con penicilina G parenteral, cefazo- debe incluir cobertura frente a grampositivos, gramnegativos
lina, ceftriaxona o AC. En los casos leves de celulitis es y anaerobios, y administrarse por vía intravenosa: imipenem
preferible la formulación oral de AC para obtener una mejor o PT o AC o clindamicina (agente que tiene el efecto adicio-
cobertura empírica. Si se observa exudado purulento, hay nal de inhibir la producción de toxinas bacterianas). Alterna-
que sospechar infección por S. aureus que puede tratarse por tivamente se podría utilizar linezolid junto a meropenem o
vía oral con clindamicina, cotrimoxazol o doxiciclina. Line- PT18. La duración óptima del tratamiento antibiótico no se
zolid debe reservarse para casos con elevada sospecha de ha definido en los ensayos clínicos, pero deben mantenerse
SARM, en los que no resulte conveniente emplear ninguno hasta que el estado hemodinámico del paciente se haya nor-
de los antibióticos mencionados. La duración de la terapia malizado y no sea necesaria la realización de desbridamiento.

Medicine. 2016;12(23):1317-23 1319

ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)
Neumonía
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es una enfer-
medad común y potencialmente grave, especialmente en pa-
cientes con edad avanzada y/o con comorbilidad relevante19.
La NAC puede estar causada por un amplio espectro de
microorganismos. El más prevalente es el neumococo. En
menor proporción estas infecciones son debidas a Haemo-
philus influenzae y parainfluenzae, Legionella pneumophila,
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Coxiella
burnetii, Moraxella catarrhalis, enterobacterias, S. aureus y
P. aeruginosa. La creciente disponibilidad de pruebas mole-
culares ha permitido confirmar que los virus son una causa
común de neumonía en adultos ingresados en el hospital2.
Varios estudios han demostrado que la neumonía en el con-
texto de las infecciones relacionadas con los cuidados sanita-
rios no presenta riesgo elevado de infección por patógenos
resistentes, por lo que debería ser tratada como el resto de las
NAC20. La etiología de los casos de NAC que requieren in-
greso en una UCI suele ser algo diferente a la de otros pa-
cientes. S. pneumoniae es más común, pero hay una mayor
implicación de Legionella, bacilos gramnegativos, S. aureus y
virus de la gripe19. Las infecciones respiratorias comunitarias
por SARM se caracterizan por progresar a neumonía necro-
tizante con elevada mortalidad, por lo que debe ser sospecha-
da al iniciar la terapia antibiótica en los casos oportunos (tras
episodio de gripe, infiltrados difusos con tendencia a la ca-
vitación). Los patógenos aislados con más frecuencia en pa-
cientes tratados de forma ambulatoria son S. pneumoniae,
Mycoplasma, Chlamydia y los virus respiratorios (como influen-
za, parainfluenza y virus respiratorio sincitial). Los episodios
de NAC por Legionella pneumoniae y H. influenzae son menos
comunes.
La necesidad de ingreso hospitalario en un paciente con
NAC viene determinada por su gravedad y el estado funcio-
nal del paciente, junto a otros factores como capacidad para
mantener la ingesta oral y la adherencia al tratamiento (po-
tencialmente comprometida en casos de deterioro cognitivo,
enfermedad psiquiátrica, drogodependencia e indigencia). El
pronóstico de los pacientes con NAC puede predecirse me-
diante varias escalas. Las más empleadas en los Servicios de
Urgencia son la escala PSI (pneumonia severity index) y la es-
cala CURB-65. La escala PSI está mejor validada en estudios
prospectivos pero es más compleja en su aplicación clíni-
ca20,21. Debido a su baja mortalidad, los pacientes de las cate-
goría I y II de la escala PSI no deberían ingresar en el hospi-
tal, los pacientes de clase III deberían ser tratados en una
unidad de observación o con una breve hospitalización, y los
de clase IV y V requerían hospitalización por el elevado ries-
go de presentar shock séptico e insuficiencia respiratoria21. La
escala CURB-65 utiliza cinco variables pronósticas: confu-
sión (desorientación a persona, lugar o tiempo, o alteración
de la cognición), urea plasmática superior a 40 mg/dl, fre-
cuencia respiratoria superior a 30 respiraciones/minuto, pre-
sión arterial (sistólica inferior a 90 mm Hg o diastólica infe-
rior a 60 mm Hg) y edad superior a 65 años22. Los pacientes
con 0 a 1, suelen ser tratados de forma ambulatoria; aquellos
con una puntuación de 2 deben ser ingresados, y los que tie-
nen una puntuación de 3 o más podrían necesitar ingreso en
1320 Medicine. 2016;12(23):1317-23
una UCI. Los factores de riesgo para infección por S. pneu-
moniae resistente son: edad superior a 65 años, alcoholismo,
comorbilidades médicas, inmunosupresión, contacto con
guarderías o tratamiento con betalactámicos, quinolonas o
macrólidos durante los últimos 3 meses19.
Para tratar a los pacientes con NAC que no requieren in-
greso se dispone de dos opciones: a) levofloxacino o moxi-
floxacino durante 5 días o b) un betalactámico eficaz frente a
S. pneumoniae (amoxicilina, AC o cefuroxima), junto a un ma-
crólido (azitromicina durante 3-5 días o claritromicina duran-
te 5 días). Debe señalarse que tanto los macrólidos como las
fluoroquinolonas pueden causar un intervalo QT prolongado
y deben emplearse con precaución en pacientes con riesgo de
presentar QT prolongado. Para los pacientes hospitalizados
en las salas convencionales, el tratamiento debe consistir en
una de las dos siguientes opciones: a) combinación de cef-
triaxona o cefotaxima más un macrólido (azitromicina o clari-
tromicina) o doxiciclina intravenosa o vía oral o b): monotera-
pia con levofloxacino o moxifloxacino23. En casos de neumonía
por aspiración, es importante considerar la cobertura antibió-
tica a los anaerobios de la cavidad oral mediante AC.
En los pacientes que ingresan en la UCI se recomienda
tratamiento intravenoso con ceftriaxona o cefotaxima junto a
un macrólido o una quinolona (levofloxacino o moxifloxaci-
no). En aquellos pacientes que además presenten riesgo de
infección por microorganismos resistentes o Pseudomonas
(particularmente aquellos con bronquiectasias o enfermedad
pulmonar obstructiva crónica y el uso previo de antimicro-
bianos o glucocorticoides), se recomienda el tratamiento con
quinolonas junto a alguno de los siguientes betalactámicos:
PT, imipenem, meropenem o cefepima23.
La mayoría de los pacientes con NAC comienzan a me-
jorar poco después del inicio del tratamiento manifestado
por la resolución de los síntomas y signos en la exploración
física a las alteraciones analíticas24. La desaparición de la fie-
bre es el factor más importante para considerar el paso de la
medicación a vía oral. La persistencia de la tos o la disnea no
se consideran una indicación para extender el curso de la te-
rapia con antibióticos, siempre que el paciente ha demostrado
cierta respuesta clínica al tratamiento. En todos los pacientes
con NAC hay que comprobar la resolución radiológica de la
infección para descartar una neoplasia subyacente.
Infección urinaria
La infección del tracto urinario (ITU) es debida a la prolife-
ración de microorganismos en el aparato urinario, alcanzan-
do una concentración en orina superior a 105 colonias/ml.
Según el segmento afectado de forma predominante, la ITU
recibe una denominación diferente: pielonefritis (parénqui-
ma y la pelvis renales), cistitis (vejiga), uretritis (uretra) y
prostatitis (glándula prostática). Se considera que una ITU
es no complicada cuando afecta a la vejiga o la uretra en
mujeres jóvenes no embarazadas y sin alteraciones de la vía
urinaria que refieren clínica de cistitis de menos de una se-
mana de evolución. Las infecciones restantes se consideran
ITU complicadas (incluyendo a menores de 5 años, inmuno-
supresión, diabetes mellitus, insuficiencia renal, anormalidad
 TRATAMIENTO EMPÍRICO ANTIBIÓTICO DE LOS SÍNDROMES INFECCIOSOS MÁS PREVALENTES
anatómica, mujeres embarazadas, infección durante el mes
previo, síntomas de más de una semana de duración e infec-
ción por Proteus)25.
Las enterobacterias son la causa más frecuente de ITU.
El agente causal más frecuente es Escherichia coli. Otros mi-
croorganismos comunes son Proteus mirabilis y Klebsiella spp.
Los enterococos se aíslan con frecuencia en sujetos ancianos
con síndrome prostático. En las ITU nosocomiales, además
de E. coli, pueden identificarse Enterobacter, Citrobacter, Pseu-
domona aeruginosa, Serratia, Providencia, Morganella y también
grampositivos como los enterococos. Los pacientes con cate-
terización o instrumentación de la vía urinaria o tratamiento
antibiótico previo presentan mayor riesgo de ITU por Can-
dida25. El aislamiento de S. aureus en orina suele ser debido a
una diseminación hematógena, por lo que resulta necesario
descartar endocarditis concomitante. Conviene recordar que
los episodios de bacteriuria asintomática no deben recibir
tratamiento, lo que evita la selección de cepas resistentes,
efectos adversos potenciales y gasto innecesario. No obstan-
te, se contemplan dos excepciones: las pacientes embarazadas
(por el riesgo de inicio de la mecánica del parto, entre otros)
y los receptores de trasplante renal (aunque esta indicación
no está definitivamente establecida en la literatura). Por otra
parte, los enfermos que se van a someter a procedimientos
genitourinarios traumáticos deben recibir profilaxis antibió-
tica en caso de urocultivo positivo previo debido a la elevada
tasa de bacteriemia26.
Las ITU no complicadas en mujeres no requieren la rea-
lización de cultivo de orina (ni al inicio ni tras superar la
infección) y pueden ser tratadas con una dosis única con fos-
fomicina trometalol o una pauta corta de 3 días con nitrofu-
rantoína, cefixima, AC, norfloxacino o ciprofloxacino. En el
caso de cistitis recurrente en la mujer es necesaria la realiza-
ción de urocultivo y la prescripción de un tratamiento empí-
rico diferente (AC) a la espera del urocultivo. En los casos de
ITU complicada en ausencia de pielonefritis se usan los an-
tibióticos mencionados en la ITU no complicada pero du-
rante más tiempo (7-14 días). En caso de recurrencia está
indicada la exploración del riñón y vía urinaria mediante una
ecografía para descartar malformaciones y otras alteraciones
de la vía urinaria. Si hay riesgo de ITU por enterobacterias
productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE)
y baja sospecha de pielonefritis se puede emplear nitrofuran-
toína o fosfomicina por vía oral27. En los casos en que no sea
recomendable la vía oral se puede emplear una dosis diaria
intravenosa de levofloxacino, ceftriaxona, ertapenem, o gen-
tamicina o tobramicina. La duración del tratamiento para la
cistitis aguda complicada es de 5 a 10 días, dependiendo de
la gravedad de la infección27.
La ITU en varones menores de 50 años se asocia con una
elevada frecuencia a prostatitis aguda, por lo que se debe
prolongar el tratamiento hasta las 4-6 semanas con cipro-
floxacino o cotrimoxazol. El recambio de la sonda vesical en
pacientes con ITU es un elemento coadyuvante del trata-
miento, dado que elimina las bacterias adheridas a su pared.
En los pacientes sondados es recomendable un tratamiento
de 10-14 días de duración25,27.
Los pacientes con pielonefritis aguda deben ser vigilados
en Urgencias durante 6-12 horas y se les debe administrar
una dosis parenteral de ceftriaxona o gentamicina procedien-
do al alta, en pacientes estables, con medicación por vía oral
(cefixima, ciprofloxacino u ofloxacino). En caso de enferme-
dad grave con fiebre alta, dolor y debilidad marcada, incapa-
cidad para mantener la hidratación oral o tomar medicamen-
tos orales o embarazo es necesario el ingreso hospitalario. En
caso de shock séptico o riesgo de bacterias resistentes se reco-
mienda un tratamiento intravenoso con meropenem aña-
diendo o no gentamicina. Aunque una duración de 14 días de
tratamiento ha sido tradicionalmente recomendada para el
tratamiento de la pielonefritis, se ha demostrado que la ad-
ministración de una quinolona durante 7 días suele ser sufi-
ciente25,28.
Infección intraabdominal
Las infecciones intraabdominales (IAA) son debidas a la infla-
mación o ruptura de una determinada región del tubo digesti-
vo. Suelen ser polimicrobianas y pueden originar un absceso
intraabdominal y peritonitis secundaria que puede ser locali-
zada (flemón) o generalizada. El espectro microbiológico a
considerar depende de la localización de la infección. En in-
fecciones colónicas (apendicitis, diverticulitis, carcinoma del
colon perforado, enfermedad inflamatoria intestinal, cirugía
previa del colon) las infecciones suelen estar causadas por en-
terobacterias (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp. y En-
terobacter spp.), estreptococos, enterococos y bacterias anaero-
bias. Sin embargo, en infecciones originadas en el intestino
delgado proximal o el estómago predominan bacterias gram-
positivas aerobias y anaeróbicas y Candida spp.29,30.
Tanto la terapia antimicrobiana previa como el antece-
dente de contacto con centros sanitarios antes de la infección
se asocian con infecciones por enterococo y patógenos noso-
comiales, como P. aeruginosa31. Las especies de Candida son
también más comunes entre los pacientes con infección ad-
quirida en el hospital, exposición previa a los antibióticos e
inmunosupresión. Las IAA constituyen el prototipo de infec-
ción que requiere control del foco, generalmente mediante
drenaje percutáneo (colecciones infectadas) o intervención
quirúrgica (para cerrar una discontinuidad anatómica y/o
desbridamiento)30. El régimen antimicrobiano recomendado
depende de la existencia de factores de mal pronóstico (edad
superior a 70 años, comorbilidad médica –enfermedad cróni-
ca renal o hepática, neoplasia, inmunosupresión–, desnutri-
ción, hipoalbuminemia, gravedad –puntuación APACHE II
igual o superior a 15–, peritonitis difusa, retraso o incapaci-
dad para el control del foco originario de la infección) y/o de
la sospecha de infecciones por bacterias resistentes (contacto
previo con instituciones sanitarias o cuidados sanitarios, via-
je a áreas con tasas elevadas de resistencias y la colonización
previa por bacterias resistentes)29,30,32.
Las IIA sin factores de riesgo de fracaso del tratamiento
ni de resistencia pueden ser tratadas por vía intravenosa me-
diante monoterapia con PT o ertapenem, o mediante trata-
miento combinado intravenoso con metronidazol junto a
una de las siguientes opciones intravenosas: cefuroxima, cef-
triaxona, cefotaxima, ciprofloxacino o levofloxacino. En in-
fecciones adquiridas en la comunidad, un régimen antimicro-
Medicine. 2016;12(23):1317-23 1321
ACTUALIDAD CLÍNICO-TERAPÉUTICA (I)
biano empírico podría no incluir actividad específica contra
los enterococos29,30,33.
En IAA comunitarias graves o con riesgo de resistencia
antibiótica se emplea una cobertura empírica más amplia,
generalmente con protección frenta P. aeruginosa y entero-
bacterias: monoterapia con imipenem, meropenem, PT o
tratamiento combinado con metronidazol, junto a uno: cefe-
pima, ceftazidima, ciprofloxacino o levofloxacino. Para los
pacientes con infecciones asociadas a la asistencia sanitaria, la
probabilidad de resistencia a los antibióticos es alta. Por ello
recomienda un tratamiento con imipenem, meropenem, PT,
cefepima, ceftazidima junto a metronidazol más ampicilina o
vancomicina29,30,32. Pueden indicarse adiciones o modifica-
ciones en el régimen si existen factores de riesgo para deter-
minadas bacterias resistentes. En España no se recomienda la
cobertura empírica de enterococo resistente a vancomicina
por su baja incidencia.
En pacientes que han experimentado mejoría, toleran
la vía oral y no presentan infección por bacterias resisten-
tes se podría prescribir un tratamiento dirigido por vía oral
con metronidazol (500 mg/8 horas) junto a ciprofloxacino
(500 mg/12 horas) o monoterapia con AC (500/125 mg/
8 horas). La duración del tratamiento cuando se ha logrado
un adecuado control del foco puede ser de cuatro o cinco
días29,30. El tratamiento debe prolongarse en pacientes con
subóptimo control del foco debido al riesgo de evolución
desfavorable. En pacientes con drenaje se mantiente el trata-
miento antibiótico hasta que se comprueba el correcto fun-
cionamiento del catéter29,30.
Meningitis bacteriana
La meningitis bacteriana es una emergencia médica que re-
quiere el inicio precoz del tratamiento y se acompaña de una
alta tasa de fracaso34. Todos los pacientes deben ser ingresa-
dos en el hospital y recibir agentes antimicrobianos por vía
intravenosa. Esta terapia requiere el uso de fármacos bacte-
ricidas eficaces contra el organismo infectante que atraviesen
bien la barrera hematoencefálica34,35. En los pacientes inmu-
nodeprimidos, patología previa del sistema nervioso central,
convulsiones de nueva aparición, papiledema, confusión
mental o déficit neurológico focal se debe realizar una tomo-
grafía computadorizada craneal previa a la obtención de lí-
quido cefalorraquídeo. Si la punción lumbar se va a demorar
más de 20-30 minutos por la realización de esta prueba ra-
diológica, es preferible obtener hemocultivos e iniciar el tra-
tamiento antibiótico de inmediato36. La administración in-
travenosa temprana de glucocorticoides se lleva a cabo en
adultos con sospecha de meningitis neumocócica37.
Las bacterias identificadas con más frecuencia en nuestro
medio son S. pneumoniae, Neisseria meningitidis, Streptococcus
del grupo B y Haemophilus influenzae. Los adultos mayores de
50 años deben recibir un agente antimicrobiano con activi-
dad contra Listeria monocytogenes (ampicilina) como parte del
régimen empírico intravenoso: ceftriaxona 2 g/12 horas o
cefotaxima 2 g/4-6 horas junto a vancomicina15 a 20 mg/kg/
8-12 horas (ajustar para dosis valle de vancomicina de 15 a
20 mcg/ml). En inmunodeprimidos se puede usar este régi-
1322 Medicine. 2016;12(23):1317-23
men pero sustituyendo la cefalosporina de tercera generación
por cefepima 2 g/8 horas por vía intravenosa o meropenem
2 g/8 horas por vía intravenosa. En meningitis nosocomial se
debe emplear vancomicina 15-20 mg/kg/8-12 horas por vía
intravenosa junto a ceftazidima 2 g/8 horas o meropenem
2 g/8 horas por vía intravenosa36,38.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artículo no aparecen datos de
pacientes.
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✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
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