ACTA DE CONSENTIMIENTO DE APLICACIÓN DEL INSTRUMENTO

Fecha: ____________________________

Yo, ____________________________________________________, identificado (a)

con C.C. N° _____________________________, de ______________________, en
calidad de docente orientadora de la Institución Educativa Consuelo Araujo Noguera,
bajo la autorización de la rectora Margarita Londoño, encarga de la institución, y en uso
de mis facultades legales, físicas y mentales, autorizo a la estudiante dede Valledupar
Cesar para iniciar la aplicación del instrumento EMVN (escala multidimensional de
violencia en el noviazgo) con los estudiantes de los grados 9, 10 y 11, correspondiente
a la recolección de información relativa a las características personales de los
estudiantes mediante la aplicación de una ficha de caracterización y la información
recolectada mediante el instrumento EMN, el cual está basado en los principios éticos
del quehacer profesional del psicólogo, la filosofía y el secreto profesional y certifico
que he recibido y comprendido que la información proporcionada la estudiante
anteriormente mencionada es de carácter confidencial y que la podrán revelar si
durante la aplicación del instrumento anteriormente mencionado, se detecta de manera
clara que hay un evidente daño para alguno de los estudiantes de los grados 9,10 y11
o para terceros.

Soy consciente de éste trabajo, se me ha informado de las características del proceso,

y acepto que sean practicados los métodos y estrategias que los estudiantes
consideren pertinentes a aplicar.

También se me indicó que poseo total libertad para revocar el consentimiento o dar por
terminada en cualquier momento la relación entre la estudiante de psicología
encargada de la investigación y la institución, cuando lo considere pertinente, sin que
ello implique ningún tipo de consecuencia para los estudiantes de los grados 9,10 y 11
y la institución.

Declaro que se me ha leído y explicado en forma amplia en qué consiste este

procedimiento, en el marco de la Ley 1090 del 2006 por la cual se reglamenta el
ejercicio de la profesión de Psicología, se dicta el Código Deontológico y Bioético y
otras disposiciones, relativas al proceso de intervención a implementar.

Una vez leído y comprendido el procedimiento que se seguirá, se firma el presente

consentimiento el día ___ del mes de septiembre del año 2018, en la ciudad de
Valledupar, Cesar.

Docente Orientadora
CC.No.

Firma de la encargada

CC.No.