AUTORIZACIÓN

PARA EVALUACIÓN PSICOLOGICA

Señora______, Identificada con DNI ____, padre, madre, tutor legal (subrayar lo que
proceda) del niño/a ___________, autorizo al Estudiante de Psicología _____ ___, a
realizar la evaluación psicológica de mi hijo/a, dejando constancia de que los datos
obtenidos en la citada valoración deben tener carácter académico.

Lima…… de…………del 2020

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FIRMA DEL EVALUADOR FIRMA DE LA MADRE
DNI: 75717057 DNI: 09678488

(Padre/Madre/Tutor legal)