Capítulo 3

ANATOMIA Y FISIOLOGIA DE LA LACTANCIA

La lactancia, o el amamantamiento, es un proceso complejo cuyo principal objetivo es la
supervivencia óptima del lactante.
El conocimiento de la anatomía y de la fisiología de la lactancia es fundamental para
comprender el proceso del amamantamiento y para brindar un eficiente apoyo.
1. Estructura anatómica de la mama (Fig. 3.1)

Células mioepiteliales
Células
secretoras
Conductos

Pezón

Areola
Glándula de
Montgomery
Tejido adiposo Alveolo

La glándula mamaria tiene una disposición arborescente en la que se distinguen los alvéolos y
los conductos (Fig. 3.1). Los alvéolos, formados por células secretoras (productoras de leche)
dispuestas en forma de sacos, están rodeados por células mioepiteliales, que al contraerse
eyectan la leche hacia los conductos. Los conductos son tubos ramificados, entrelazados e
interconectados.
Un grupo de alvéolos constituye un lobulillo y varios lobulillos, un lóbulo. La glándula
mamaria tiene entre 4 y 18 lóbulos (9, en promedio) que drenan la leche a través de igual
número de conductos lactíferos que desembocan en el pezón, pequeña estructura cilíndrica,
rugosa, pigmentada, situada por debajo del centro de la mama.
Alrededor del pezón hay un área circular pigmentada, de tamaño variable, que es la areola,
donde se distinguen los tubérculos de Montgomery, elevaciones de la piel, en las que se abren
conductos de glándulas sebáceas y de pequeñas glándulas mamarias que lubrican, protegen y
le dan un olor peculiar a la areola. El color y el olor de la areola parecen ayudar al bebé a
encontrar el pecho.
Más del 70% del tejido glandular se localiza en un radio de 30 mm a partir del pezón. En
algunas mujeres la glándula mamaria puede extenderse hasta la zona axilar, lo que se
denomina la cola de Spence.
El tejido adiposo da forma y tamaño a la mama, su proporción es variable de mujer a mujer (9
a 54%). La asimetría de ambos pechos es común.
 El tamaño de las mamas se debe a la cantidad de grasa. El volumen de leche que se produce
no depende del tamaño del pecho. Las mujeres con pechos pequeños pueden amamantar
normalmente.
Los pechos pequeños pueden tener menor capacidad de almacenar leche entre mamadas que
los pechos más grandes. Los bebés de madres con pechos pequeños pueden necesitar mamar
más frecuentemente, pero la cantidad de leche producida en un día es igual que en los pechos
más grandes.
Fisiología del pezón
En reposo, los pezones son blandos y poco elevados. Al estímulo táctil, se vuelven más
prominentes y firmes, debido a la contracción de sus fibras musculares, lo que se denomina
protractilidad (Fig. 3.2).
Aunque el bebé forma una tetilla no sólo del pezón sino también del tejido blando
circundante, la protractilidad del pezón facilita el acoplamiento de la boca del niño al pecho
(“agarre”).
Algunas mujeres tienen poca protractilidad del pezón, pero ésta mejora con el transcurso del
embarazo y con la lactancia.
Cuando el pezón, en vez de sobresalir, se retrae al estímulo (pezón plano o invertido), puede
haber alguna dificultad para la lactancia.

Fig. 3.2 PROTRACTILIDAD DEL PEZON

Riordan y Auerbach, 1998.

2. Cómo se produce la leche materna

La primera etapa de producción de leche está bajo un control endocrino.
Dos hormonas – prolactina y oxitocina son importantes para ayudar a la producción y al flujo
de leche, respectivamente (Fig. 3.3).
Prolactina
Producido el parto, la salida de la placenta determina un descenso brusco de las hormonas
placentarias, permitiendo la acción de la prolactina que, por estímulo de la succión del pecho,
se libera del lóbulo anterior de la hipófisis, en forma pulsátil.
La prolactina es alta en las primeras 2 horas después del parto. La prolactina funciona después
que el bebé ha lactado, para producir la leche para la siguiente mamada.
La prolactina actúa uniéndose a receptores específicos en la glándula mamaria, los que
aumentan durante la lactancia precoz y frecuente. Parece haber una precoz “ventana de
oportunidad” para que la succión del pecho estimule los receptores de prolactina. La acción de
la prolactina provoca el aumento rápido de la producción de leche. Las multíparas tendrían
más receptores que las primíparas, lo que explicaría el aumento más rápido de la leche en
ellas, a pesar de tener menores niveles de prolactina.
 Si el bebé succiona precoz y frecuentemente, se producirá más leche.
La mayoría de las mujeres pueden producir más leche de la que sus bebés toman. Si una
madre tiene gemelos y ambos lactan, producirá leche para los dos.
Si el bebé succiona menos, los pechos producen menos leche.
La prolactina es alta durante la noche, de ahí que la lactancia en la noche permite más
producción de leche.
La lactancia nocturna es útil para mantener elevada la producción de leche.
Además, la prolactina:
- tiene un efecto relajante, haciendo que la mujer que da de lactar se sienta calmada y
soñolienta.
- demora el retorno de la ovulación, haciendo de la lactancia un método de
espaciamiento de embarazos.
- está también presente en la leche, donde tendría un rol en el establecimiento y
mantenimiento de la lactancia y en el intercambio intestinal de líquidos y electrolitos
del lactante.

Fig. 3.3 PRODUCCION DE LECHE: Control Endocrino

Prolactina: producción
Oxitocina: eyección

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WHO/CHD/93.4, UNICEF/NUT/93.2

Oxitocina
En respuesta a la succión del pecho, la hipófisis posterior libera oxitocina al torrente
sanguíneo produciendo la contracción de las células mioepiteliales de los alveolos mamarios y
el vaciamiento de estos. Este proceso se llama el reflejo de oxitocina o reflejo de eyección de
la leche o de bajada. Es esencial para que el bebé obtenga leche. Puede ocurrir varias veces
durante una mamada.
Puede desencadenarse al ver, oír, tocar y aún al pensar en el bebé (Fig. 3.4). La liberación de
oxitocina puede inhibirse temporalmente por el miedo y otros sentimientos negativos de la
madre, como dolor intenso, estrés, dudas, vergüenza o ansiedad. La nicotina y el alcohol
pueden inhibir el reflejo.
La forma de hablarle a una madre puede ayudar u obstaculizar el flujo de leche.
 Las sensaciones positivas de la mujer estimulan la liberación de oxitocina y las
negativas la inhiben, por lo que se deben propiciar las primeras y evitar las otras
durante el parto y la lactancia.
La madre puede ayudar a la oxitocina a funcionar:
- Teniendo al bebé cerca, de modo que pueda verlo, olerlo, tocarlo y responder a él,
- Sintiéndose a gusto con su bebé, confiando que su leche es buena, disfrutando la
lactancia,
- Relajándose y poniéndose cómoda para las mamadas,
- Extrayendo un poco de leche y estimulando suavemente el pezón,
- Si es necesario, puede pedir a alguien que le dé masajes en la espalda (Fig. 3.5).
El personal de salud puede ayudar a la oxitocina a funcionar, escuchando a la madre,
reforzando su confianza y brindándole apoyo.

Fig. 3.4 REFLEJO DE OXITOCINA

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La oxitocina produce también contracciones uterinas durante el amamantamiento, lo que

contribuye a la involución uterina en el puerperio y provoca además una conducta maternal en
la mujer.

Fig. 3.5 AYUDANDO AL REFLEJO DE OXITOCINA

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Pronto después que nace el bebé, la madre puede presentar signos del reflejo de oxitocina,
tales como:
- contracciones uterinas dolorosas (“entuertos”) a veces con un flujo de sangre,
- sed súbita,
- salida o goteo de leche del pecho opuesto cuando su bebé está succionando,
- sensación de hormigueo en el pecho.
Pero no siempre las madres tienen una sensación física, aunque su reflejo funcione, o el
reflejo puede sentirse diferente, o ser menos notorio con el tiempo.
Cuando la leche se eyecta, el ritmo de succión del bebé cambia, de succiones y degluciones
rápidas, a lentas y profundas (cerca de una succión por segundo).
Factor Inhibidor de Lactancia
Después de más o menos 48 horas, la secreción láctea pasa a un control autocrino, es decir
que depende del vaciamiento del pecho (Fig. 3.6).
Esto es porque la leche contiene una proteína que es un Factor Inhibidor de la Lactancia que
es capaz de disminuir la producción de leche.
Fig. 3.6 PRODUCCION DE LECHE: Control Autocrino
FACTOR INHIBIDOR DE LA LECHE MATERNA (FIL)

Inhibidor Si el pecho permanece

lleno de leche, la
secreción se detiene

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Si no se extrae la leche y el pecho queda lleno, el inhibidor reduce la producción de leche. Si
se extrae la leche del pecho, los niveles del inhibidor caen y la producción de leche aumenta.
La cantidad de leche producida depende de cuánta leche se extrae.
Esto explica por qué, cuando un bebé succiona sólo un pecho, la leche se produce en ese
pecho y el otro deja de producirla, a pesar de que la prolactina llega por el torrente
circulatorio a ambos pechos.
Probablemente el factor inhibidor de la lactancia inhibe la síntesis láctea alterando la
sensibilidad de las células a la prolactina.
Para asegurar una producción abundante de leche, esta debe extraerse del pecho.
La secreción abundante de leche generalmente se inicia al 3er día postparto, lo que se conoce
como la “bajada de la leche”.
Algunas mujeres no experimentan esta “bajada” al 3er día post parto, a pesar de una adecuada
succión del pecho, esto podría deberse a factores externos (cesárea, estrés, analgesia
obstétrica, diabetes tipo I, obesidad, ovario poliquístico, retención de placenta, quistes
luteínicos tecales).
La succión del bebé controla la producción de leche.
Succionando, el bebé controla la producción de prolactina, el reflejo de oxitocina y la
extracción del inhibidor de lactancia. La succión hace que los pechos produzcan leche.
3. Rol del bebé en la transferencia de leche
Contacto piel a piel y primera mamada
Cuando se coloca al recién nacido desnudo, en posición prona, sobre su madre, después del
parto; aproximadamente a los 15 minutos realiza movimientos de la lengua y de la boca
(reflejo de orientación o búsqueda), luego, más o menos a los 30 minutos, se lleva la mano a
la boca y a los 50-60 minutos es capaz de arrastrarse o gatear hacia el pecho materno (reflejos
del Bauer, de la escalera, de la marcha automática, de la reptación), tomar el pezón y la areola
dentro de la boca y succionar espontáneamente (reflejo de succión) a los 60-70 minutos.
Si, de inmediato al parto, se coloca al recién nacido sobre su madre, en contacto piel a piel y
se le permite actuar espontáneamente, sin interrumpirlo, tendrá un agarre correcto del pecho y
una succión eficaz.
La succión espontánea en este periodo, se relaciona con menos problemas de lactancia y un
período de amamantamiento más largo.
Posteriormente, algunas madres pueden tener dificultades para conseguir que el bebé tenga un
buen agarre y necesitan ayuda.
Mientras estén presentes los reflejos del recién nacido (durante, por lo menos, las primeras
seis semanas de vida), puede ocurrir el agarre espontáneo del pecho en el contacto piel a piel
y ayudar a que el bebé aprenda a mamar.
La acción de succionar y extraer la leche
Para que el recién nacido extraiga la leche, requiere un buen “agarre” del pecho.
Para lograrlo, al estimular los labios del lactante con el pezón (o cuando el bebé huele la
leche), se desencadena el reflejo de búsqueda, que produce la apertura de la boca y la
ubicación de la lengua en el piso de aquella.
Una vez que el pezón toca el paladar, se produce el reflejo de succión, el niño desplaza la
lengua hacia adelante, por encima de la encía inferior, y comprime la areola contra el paladar
duro por medio de movimientos ondulares de la lengua, produciendo una presión negativa y
extrayendo la leche de los conductos a la región posterior de la boca. Al mismo tiempo, el
reflejo de oxitocina hace que la leche fluya.
La succión estimula la liberación de hormonas intestinales que preparan al bebé para la
digestión del calostro, además de provocar la liberación de prolactina.
Cuando la boca se llena de leche, se desencadena el reflejo de deglución.
Los reflejos de orientación, succión y deglución ocurren automáticamente en un bebé a
término, sano. Un buen agarre del pecho no siempre es completamente automático y el bebé
puede necesitar ayuda.
Un bebé soñoliento debido a medicamentos administrados a su madre durante el parto, un
prematuro o un bebé enfermo necesitan más ayuda para prenderse del pecho en forma eficaz.
Siguientes mamadas
Un bebé sano mostrará ciertas señales cuando esté nuevamente con ganas de lactar:
- Movimientos de succión o de búsqueda
- Sonidos de succión o sonidos suaves o suspiros
- Movimientos de la mano hacia la boca
- Movimientos rápidos de los ojos
- Intranquilidad
- Llanto
Cuando es por hambre, el llanto es un signo tardío y puede interferir con la lactancia.
La madre debe aprender a reconocer las señales del bebé para ponerlo al pecho.
Las mamadas son a libre demanda y su frecuencia es variable. Los bebés con lactancia
materna exclusiva suelen tener 8 a 12 mamadas en 24 horas. El vaciamiento gástrico es más
rápido en los bebés amamantados que en los que toman fórmula.
Tamaño del estómago del recién nacido
El primer día, un recién nacido tiene capacidad gástrica para recibir un volumen de 5 a 7 ml,
aproximadamente, cada vez que se alimenta. No es casualidad que esa sea la cantidad de
calostro que produce el pecho.
Los investigadores reportan que el primer día, el pequeño estómago no puede estirarse como
lo hará después. Esto explica que, cuando se alimenta a los recién nacidos con una onza o dos
(30 a 60 ml) durante el primer día de vida, la mayor parte del volumen es expulsado hacia
afuera.
A medida que el bebé toma mayores cantidades de leche, su estómago se expande y al tercer
día, con la bajada de la leche, alcanza un volumen aproximado de 22 a 27 ml y al décimo día,
45 a 60 ml.
Forzar a un bebé dándole fórmula en volúmenes mayores a los del calostro, creyendo que es
insuficiente, lleva a la sobrealimentación y puede generar hábitos de alimentación no
saludables, que contribuyen a la obesidad infantil.
Chupones y dificultades en la succión
El uso precoz de chupones artificiales, antes del establecimiento de la lactancia, puede causar
dificultades para el bebé que amamanta, ya que al succionar el pecho hay una acción diferente
de la boca. El bebé puede preferir el chupón y encontrar difícil mamar.
 El uso de chupones de entretenimiento puede reducir el tiempo de succión al pecho,
disminuyendo la extracción y la producción de la leche.
Cómo mantener una abundante producción de leche
Enseñe a las madres cómo pueden mantener una abundante producción de leche:
- Ayude al bebé a lactar pronto después del nacimiento.
- Asegúrese de que el bebé esté bien agarrado al pecho y no le dé ningún chupón que
confundiría su succión y reduciría la estimulación del pecho.
- Amamante en forma exclusiva.
- Alimente al bebé frecuentemente, cuantas veces quiera (a libre demanda) y por tanto
tiempo como quiera en cada mamada.
- Deje que el bebé termine el primer pecho antes de ofrecerle el segundo.
- Amamante al bebé de noche, cuando la liberación de prolactina es más alta.
- Si es necesario, haga que el bebé empiece a mamar del pecho con el que terminó la vez
anterior.
- Si el bebé no succiona, la leche debe ser extraída.
Para que una madre produzca la leche que su bebé necesita, su bebé debe succionar con
frecuencia y de la manera correcta.
4. Cómo distinguir si un bebé tiene un buen agarre al pecho y una succión
eficaz
Los 2 cuadros muestran lo que pasa dentro de la boca del bebé, cuando está lactando.

1. Buen agarre 2. Mal agarre

• Enel cuadro 1: Buen agarre

- Pezón y areola están estirados para formar una tetilla larga en la boca del bebé.
- Los grandes conductos que yacen bajo la areola están dentro de la boca del bebé.
- La lengua del bebé llega hacia adelante, sobre la encía inferior y puede extraer la leche.
Cuando un bebé toma el pecho dentro de su boca de esta manera, el bebé está bien agarrado y
puede conseguir leche fácilmente.
• En el cuadro 2: Mal agarre
- El pezón y la areola no están estirados para formar una tetilla.
- Los conductos de leche no están dentro de la boca.
- La lengua del bebé está atrás, dentro de la boca y no puede extraer la leche.
Este bebé está mal agarrado. Está succionando sólo el pezón, lo que puede ser muy doloroso
para la madre. El bebé no puede succionar efectivamente ni conseguir leche fácilmente.
 Un bebé no puede obtener leche succionando sólo el pezón.
Cómo distinguir si un bebé está bien o mal agarrado al pecho
Ud. necesita ser capaz de distinguir el agarre del pecho mirando desde fuera.
Los 2 cuadros siguientes muestran lo que Ud. puede ver desde fuera.
1. Buen agarre 2. Mal agarre

• Enel cuadro 1: Buen agarre

- La boca del bebé esta bien abierta.
- El labio inferior está hacia afuera.
- El mentón está tocando el pecho (o casi lo toca).
- Se ve más areola arriba de la boca del bebé que debajo de ella.
Ver mucha areola no es un signo confiable de mal agarre. Algunas madres tienen una
areola muy grande y se puede ver bastante, aún si el bebé tiene un buen agarre. Es
mucho más confiable comparar cuánta areola se ve por encima y cuánta por debajo de la
boca del bebé.
Estos son signos de buen agarre. Si Ud. puede ver todos estos signos, entonces el bebé está
bien agarrado. Cuando el bebé está bien agarrado, la madre se siente cómoda, no siente
dolor y el bebé puede succionar eficazmente.
• Encuadro 2: Mal agarre
- La boca no está bien abierta y hace una especie de pico.
- El labio inferior no está hacia afuera.
- El mentón está lejos del pecho.
- Se ve más areola debajo de la boca del bebé (o se puede ver igual cantidad de areola
encima de la boca que debajo de ella).
Estos son signos de mal agarre. Si Ud. ve cualquiera de estos signos, entonces el bebé está
mal agarrado y no puede succionar bien. Si la madre siente incomodidad o dolor, también
es un signo de mal agarre.
Signos de que el bebé está succionando en forma eficaz
Si un bebé está bien agarrado, es probable que esté succionando bien y obteniendo leche
durante la mamada. Los signos de que el bebé está obteniendo leche fácilmente son:
- tiene succiones lentas y profundas, haciendo a veces pausas cortas;
- se puede ver u oír al bebé deglutir;
- las mejillas del bebé están llenas y no se hunden durante una mamada;
- el bebé termina de mamar, suelta el pecho por sí mismo y luce satisfecho.
Estos signos le dicen a Ud. que el bebé está tomando la leche y tiene una succión eficaz.
Signos de que el bebé NO está succionando en forma eficaz
•Si un bebé
- hace sólo succiones rápidas;
- hace ruidos con la boca;
- tiene las mejillas hundidas;
- está inquieto y parece inestable en el pecho, agarrándolo y soltándolo;
- mama muy frecuentemente - más seguido que cada hora TODOS los días;
- lacta por mucho tiempo - por más de una hora en CADA mamada, a menos que sea de
bajo peso;
- no se muestra satisfecho al final de la mamada,
- la madre siente dolor.
Estos son signos de que la succión es ineficaz y el bebé no está obteniendo la leche
fácilmente. Aunque sea uno solo de estos signos indica que puede haber alguna dificultad.