2/24/2021 Orden

BREAK POINT V 2.0 R 1.0

AUTORIZACION
APOYO DIAGNOSTICO
Sede: BIENESTAR CALLE 53
Paciente: JUAN PABLO VILLALBA CASTELLANOS ID: 1116792531 EDAD: 11 Años
No : 2020825577
Contrato: BIENESTAR CALLE 53 - PURO Plan: CONTRIBUTIVO Semanas: 54 Rango: 1
Tipo de Usuario: BENEFICIARIO Sede Afiliado: BIENESTAR CALLE 53
Solicitada por: Daniela Henao Vega
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Expedida a: BIENESTAR IPS LIMITADA Telefono: 4873434

Direccion: Cra 14A # 68-31 Diagnóstico: R635
CODIGO PROCEDIMIENTO NOTA ACLARATORIA TARIFA
890203 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL $ 23,000

TOTAL $ 23000

Cobrar COPAGO o CUOTA MODERADORA POR VALOR DE: $ 2,700

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Entregado Por: Daniela Henao Vega Firma del Usuario:

NOTAS: 0

*2020825577*
Válido para reclamar servicios desde:2021-02-24 Hora:10:50:11 Ciudad: BOGOTA D.C
Validez de la Orden: 90 dias. Vence: 2021-05-25
Estos servicios se deben facturar a: BIENESTAR CALLE 53 -
PURO

https://172.4.1.12/aliansalud/break/ordimpgr_hc1.php?ccod_tit=13&ccod_ord=2020825577 1/1