DOCUMENTO SOPORTE EN ADQUISICIONES EFECTUADAS A NO OBLIGADOS A FACTURAR

FECHA DE GENERACIÓN NÚMERO PERÍODO COBRADO

DD MM AAAA DD DD MM AAAA

10 2021 0001 2021

2 del 1 al 31 1

INFORMACIÓN DEL VENDEDOR O PRESTADOR DEL SERVICIO

APELLIDOS Y NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DV

ORIANA SH QASEM GÓMEZ C.C. C.E. NIT OTRO 1018472594

DIRECCIÓN CIUDAD NÚMERO TELEFÓNICO DIRECCIÓN ELECTRÓNICA

CALLE 44 # 14-69 BOGOTÁ 3057936660 oqasem52@gmail.com

INFORMACIÓN DEL ADQUIRIENTE
NOMBRE O RAZÓN SOCIAL NIT NÚMERO DE IDENTIFICACIÓN DV

COMPAÑÍA DE MEDICINA PREPAGADA COLSANITAS S.A. 860078828-7

DIRECCIÓN CIUDAD NÚMERO TELEFÓNICO

CALLE 100 # 11B-67 BOGOTÁ 6466060

FECHA VALOR DE LA OPERACIÓN

CANTIDAD DESCRIPCIÓN ESPECÍFICA DEL BIEN Y/O SERVICIO PRESTADO
DD / MM / AAAA UNITARIO TOTAL

Consulta de primera vez no presencial por medicina general covid 19 -

SUBTOTAL $ 11.687.400
TOTAL $ 11.687.400

TOTAL $ 11.687.400
VENDEDOR RTE FTE ( %)
RTE ICA ( por mil)
Manifiesto bajo la gravedad de juramento que he cumplido con la afiliación y el pago total de los aportes a la Seguridad Social correspondientes a los ingresos
objeto de este documento soporte bajo el número de planilla ________________________________ y que estos aportes no han servido de base para disminuir TOTAL A PAGAR $ 11.687.400
la retención en la fuente en otros cobros.

De igual manera, declaro bajo la gravedad del juramento que cumplo la totalidad de los requisitos para ser considerado un no responsable
del impuesto sobre las ventas - IVA y que, según el artículo 615 del Estatuto Tributario y el artículo 1.6.1.4.3 del Decreto Único
Reglamentario en materia Tributaria, no estoy obligado a expedir factura de venta.

ANEXOS (Marque con una "X")

Aportes ARL Aportes AFC o pensiones voluntarias Aportes pensiones ESPACIO DE USO EXCLUSIVO DEL COMPRADOR
NÚMERO CONSECUTIVO
Aportes salud RUT Certiifcado IBC por presunsión de costos

INFORMACIÓN DE DISMINUCIONES A LA BASE DE RETENCIÓN FECHA DE GRABACIÓN

Concepto Entidad a la que se aporta Base de aporte Valor aportado Fecha pago de aportes
DD MM AAAA DD MM AAAA

Aportes Obligatorios a Salud COMPENSAR 5.287.000 $ 594.800 10 2 2021

Firma del proveedor
Aportes Obligatorios a Pensión PORVENIR 5.287.000 $ 808.900 10 2 2021

Aportes ARL 10 2 2021 Oriana SH Qasem Gómez

Documento de identidad

1018472594

La información aquí consignada se entiende dada bajo la gravedad de juramento de acuerdo con el artículo 442 del Código Penal y en cumplimiento de lo establecido en el artículo 13
de la Ley 1527 de 2012
Original: TESORERÍA - 1ra copia: CONTABILIDAD - 2da copia: TERCERO
OGC-F-01.V.0