CIUDADANO:

NOTARIO PÚBLICO
SU DESPACHO. -
Yo, venezolana, mayor de edad, de este domicilio y titular de la Cédula
de Identidad No. V--------., ante usted respetuosamente ocurro y
expongo: Para fines legales que me interesan, solicito de usted que,
previas las formalidades legales, se sirva interrogar a los testigos que
oportunamente presentare, a fin de que declaren sobre los particulares
siguientes: PRIMERO: Si me conocen de vista, trato y comunicación
desde hace varios años e igualmente conocer a mi hermana  -----------,
titular de la Cedula de Identidad No.
V------..--------------------------------------------
SEGUNDO: Si por ese conocimiento que de nuestra persona tienen,
saben y les consta que mi hermana se encuentra internada en el
Hospital Dr. ---------, Sala de Psiquiatría, por presentar diagnóstico de
Trastorno Orgánico de Personalidad; Epilepsia de Lóbulo Frontal, lo
que le produce cuadros severos de agitación psicomotriz y
personalidad agresiva verbal y físicamente, lo que le impide valerse
por sí misma.. TERCERO: Si por ese conocimiento que de nuestra
persona tienen, saben y les consta que soy responsable
económicamente de los gastos de manutención de mi hermana.
CUARTO: Si por ese conocimiento que de nuestra persona tienen,
saben y les consta que mi hermana es de Estado Civil
soltera.------------------------------------------------------- Evacuada como sea
la solicitud, solicitamos nos sean devuelto el original con sus resultas.
Caracas, a la fecha de su presentación.-------------